IP:190.117.69.

100

Oficina Prinicipal : Av. Huaraz Nro.325 Urb. Bs. As. I Etapa - Nuevo Chimbote
Telefono : (043)-319620 - RPC: 942711315 41981792
Nextel: 51*839*8533 - 51*142*7662 - 51*625*8873
email: [email protected] - [email protected]
website: www.cmocarrion.com

Numero De Ficha: 53194

CERTIFICA QUE EL Sr.(a).

APELLIDOS Y NOMBRES ESPINO CHACALIAZA DANIEL EXAR

Documento de Identidad 41981792 Edad:34 Sexo: M Telefono:969871607

Tipo de Examen Pre-Ocupacional Anual Retiro Reubicación

Empresa OR CONTRATISTAS GENERALES SAC

Puesto al que postula (solo pre ocupacional) ARENADOR

Ocupacion Actual o ultima Ocupacion

EXAMEN DIAGNOSTICO RECOMENDACIONES

EXAMEN CLINICO PACIENTE ESTABLE SIN ALTERACIONES CONTROL PERIODICO

EXAMEN AUDIOMETRIA OD: NORMAL OI: NORMAL CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO

EXAMEN ELECTROCARDIOGRAMA EKG NORMAL CONTROL PERIÓDICO

EXAMEN ESPIROMETRIA NORMAL CONTROL PERIODICO

EXAMEN LABORATORIO NORMAL CONTROL PERIODICO ANUAL

EXAMEN NEUROLOGICO EEG NORMAL CONTROL PERIÓDICO

EMETROPE. TEST DE SHIRMER. OJO SECO
EXAMEN OFTALMOLOGICO CONTROL PERIODICO
NORMAL
EXAMEN PSICOLOGICO APTO SIN RESTRICCIONES EVALUACIÓN PERIÓDICA.

EXAMEN RADIOGRAFIA RX DE TORAX NORMAL CONTROL PERIODICO

APTO
(para el puesto en el que trabaja RESTRICCIONES
o postula)
APTO CON RESTRICCIONES
(para el puesto en el que trabaja
o postula)
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja
o postula)

Nombre: Eusebio Noé Alva de la Cruz

Firma y Sello
de medico que
CERTIFICA

CMP : 26310
Fecha Inicio : 2018-06-06
Fecha Cierre : 2018-06-08
FORM 00AA FICHA MEDICO OCUPACIONAL
VERSION 5 HOJA A
Empresa OR CONTRATISTAS GENERALES SAC Exámen Médico Pre-Ocupacional
Anual
Contratista Retiro
Reubicaciòn
Fecha Examen:2018-06-06 VENDOR DNI:41981792
Apellidos y Nombres: ESPINO CHACALIAZA DANIEL EXAR
Fecha Nacimiento:1983-09-02 Lugar Nacimiento (Distrito - Departamento):ICA - CHINCHA
Edad:35 años Sexo: Masculino Femenino Estado Civil: Soltero Casado Conviviente Viudo Divorciado
DOMICILIO ACTUAL Calle / MZ/ Nº PP. JJ. MIRAFLORES BAJO MZ- 9 LT- 8
Teléfono de Emergencia:969871607 Persona contacto de emergencia (Nombre y Parentesco):
Puesto al que postula ARENADOR Reubicación : SI NO Fecha de Ingreso:0000-00-00
Puesto Actual Tiempo Actual:0
Area Trabajo Equipo que Opera:
Tipo de Operación Superficie Concentradora Subsuelo
Altitud de la Labor Hasta 2500 m 2501 a 3000 m 3001 a 3500 m 3501 a 4000 m 4001 a 4500 m Mas de 4501 msnm
AGENTES PRESENTES EN EL PUESTO AL QUE POSTULA O EN EL PUESTO ACTUAL
SI NO SI NO SI NO SI NO
Ruido Cancerigenos Temperaturas Extremas Manipulaciòn de Cargas
Polvo Mutàgenos Biològicos Movimientos Repetitivos
Vibraciòn Segmentaria Solventes Posturas Forzadas Pantallas de Vizualizaciòn
Otros:
Vibraciòn Total Metales Pesados Turnos Nocturnos

COMENTARIOS
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (ver adjunto Hoja Historica)
ANTECEDENTES MEDICOS OCUPACIONALES SUBRAYADOS : Antecedentes de importancia para determinar aptitud de trabajo en altura fisica.
RECORDATORIO: EL PACIENTE RECORDATORIO: EL PACIENTE
PATOLOGIA PRESENTA UNO O MAS DE LOS NO SI PATOLOGIA PRESENTA UNO O MAS DE LOS NO SI
SIGUIENTES DIAGNOSTICOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
OCULARES Glaucona,Retinopatias,Ametropia,Pterigion ENDOCR-MET Obesidad, Diabetes, Gola, Hipertiroidismo
Otitis, Trauma Acustico, Hipoacusia, perf.
AUDITIVOS COLAGENO AR,LES,Polimiosit,Espondilit Anq.
Timpan
RESPIRATORIO EPOC, Asma, Bronquit, Sinusit,Rintis, faringitis GENERALES Cáncer, Adenopatias
Trombosis, angina, IMA,ACV, valvulopatia ICC, Hepatitis, TBC, Tifoidea, Brucelosis, HIV,
CARD-VASCUL INFECCIONES
marcapasos, cardiopat, hipert obs, HTA Parasitosis
Ulcera, Gastritis, ERGE,
DIGESTIVOS GINECOLOGIA Embarazo,Menorragia,Cesaréa, Dismenorrea
Hemorroides,Estreñimiento
HEMATOLOGICAS Anemia, Coagulopatias, Policitemia, otras DERMATOLOGICAS Psoriasis, Vitiligo, onicomicosis, tiñas
Enf. Renal, ITU, Cistisis, Anomalias
URINARIOS ALERGIAS Medicamentos, Alimentos
Anotomicas.
GENITALES ITS, Contactos de riesgo ACCIDENTES DE TRABAJO (Con tempo perdido, con secuela)
Epilepsia, VERTIGO, Apnea, DCV, Migraña,
S. NERVIOSO ACCIDENTES PARTICULARES
neurocisticercosis, TEC.
PSICOSIS, TRASTORNO, ESQUIZOIDE,
PSIQUIATRICOS MEDICAMENTOS
DEPRESION, ANSIEDAD, FOBIAS

OSTEOMUSCUL Lumbalgia, Fractura, Artralgias, Miopatias. DEPORTES futbol

CX.mayor, Hernirratia, Apendicectomia, OTRAS
QUIRURGICOS
Colecistectomia. ACTIVIDADES
P
Mujeres: FUR 0000-00-00 RC: G: A: : C: ULTIMO PAP 0000-00-00 RESULTADO M.A.C

DETALLAR AGENTES MÈDICOS POSITIVOS.

FECHA DIAGNOSTICO LUGAR DE TRATAMIENTO COMENTARIO

ANTECEDENTES FAMILIARES NO SI HIJOS SI HABITOS

Padre N° Vivos 1 TABACO ALCOHOL DROGAS
Madre N° Muertos Nada
Hermanos Poco
Habitual
Exclusivo

SINTOMAS A LA FECHA NO SI
Detallar :

Confirmo que todo lo declarado por mi persona es

verdadero . Autorizo al area medica de mi empresa
acceder a esta informacion. Contiene todos los
requisitos estipulados en los anexos 7C y 7D FIRMA DEL TRABAJADOR
del DS 055-2010-EM. DNI : 41214976

HUELLA DIGITAL
FORM 00AA FICHA MEDICO OCUPACIONAL
VERSION 5 HOJA B

PA:120/880mmHg FC: 66 xmin FR: 14 xmin Sat02: 98% TALLA: 1.70 m PESO: 84.0 Kg
CINTURA: 97 cm ICC: 0.87 mmHg %GRASA(Metodo de Pliegues o Impedanciometro) % IMC: 29.07 Kg/m2
Marque un aspa en N si es normal, A si es Anormal y NR si no se realizo:En caso de ser anormal detalle en observaciones
VISION OCULAR
OJOS USA LENTES SI NO VISION DE COLORES (Test de Ishihara) N A NR
OCULARES SIN CORREGIR CORREGIDA Reconocimiento permanente del rojo, amarillo y
OD OI OD OI SI NO NR
verde
VISION DE CERCA 20/0.50 20/0.50 20/ 20/ VISION DE PROFUNDIDAD N A NR
REFLEJO PUPILAR N A NR
VISION DE LEJOS 20/20 20/25 20/ 20/
FONDO DE OJO N A NR
PRESION INTRAOCULAR(mmHg) No se Hizo OD: OI:
INFORMACION ODONTOLOGICA INFORMACION MEDICA
INFORMACION MEDICA / NEUROLOGICO
BOCA, FARINGE N A NR TORAX Y PULMONES N A NR
MOV. VOLUNTARIO Y
Por Odontólogo ABDOMEN N A NR N A NR
DENTADURA FUERZA MUSCULAR
Médico ANILLOS INGUINALES N A NR
TONO MUSCULAR N A NR
CANT. PIEZAS EN MAL ESTADO: HERNIAS SI NO MOV. INVOLUNTARIOS N A NR
CANT. PIEZAS QUE FALTAN: ORGANOS GENITALES N A NR EQUI/POST/COORDINA N A NR
INFORMACION MEDICA TACTO RECTAL N A NR REFLEJOS N A NR
NARIZ N A NR MIEMBROS SUPERIORES N A NR SENSIBILIDAD N A NR
OTOSCOPIA OIDO DERECHO N A NR MIEMBROS INFERIORES N A NR SENSIBILIDAD SI NO
OTOSCOPIA OIDO IZQUIERDO N A NR COLUMNA N A NR SOLO PARA TRABAJADORES QUE
CUELLO N A NR APTITUD DE ESPALDA.
0 LABORAN SOBRE 1.8 M
GANGLIOS N A NR Puntaje ROMBERG SENSIBILIZADO N A NR
CARDIOVASCULAR N A NR RANGOS DE HOMBRO.
0 TEST DE BABINSKY N A NR
VARICES SI NO Puntaje
EX.PSICOLOGICO : Lenguaje,atención,memoria,orientación,inteligencia,efectividad: Normal Observado
EXAMENES AUXILIARES:
RADIOGRAFIA OIT (Marcado con un aspa) ELECTROCARDIOGRAMA N A NR
SIN NEUM NEUMOCONIOSIS LABORATORIO
0/- , 0/0, 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C HEMOGLOBINA
HEMOGRAMA N A NR
1 2 3 4 COD RX: GRUPO SANGUINEO O A B AB NR
CALIDAD
FACTOR RH POSITIVO NEGATIVO
CAMPOS PULM N A
GLUCOSA N A NR mg/dl
HILOS N A
GLUCOSA N A NR mg/dl
SENOS N A
COLESTEROL TOTAL N A NR mg/dl
MEDIASTINOS N A
HDL COLESTEROL N A NR mg/dl
SILUETA CARDIACA N A
TRIGLICERIDOS N A NR mg/dl
AUDIOMETRIA N A NR
INDICE DE RIESGO CORONARIO (CT / HDL)
FRECUENCIA KHZ 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
ACIDO URICO N A NR mg/dl
O. DERECHO 20 15 15 10 25 20 25 15 ORINA N A NR mg/dl
AEREA
O. IZQUIERDO 20 20 10 15 20 20 25 10 SERROLOGÍA LUES (RPR) NEGATIVO POSITIVO NR
O. DERECHO DROGAS EN ORINA NEGATIVO POSITIVO NR
OSEA
O. IZQUIERDO REALIZA LABOR DE MANIPULACIÓN
SI NO
DETERIODO MONOAURAL O.D.0.00 % O.I.0.00 % DE ALIMENTOS
DETERIODO BINAURAL 0.00% IMPEDIMENTO GBL0 % COPROCULTIVO N A NR mg/dl
FVC: 104 VEF1: 100 VEF1/FVC: vef1 PARASITOLÓGICO SERIADO N A NR mg/dl
ESPIROMETRIA
FEF 25-75%: 80 N A NR ISOPADO FARINGEO N A NR mg/dl

EXAMEN DIAGNOSTICO RECOMENDACIÒN

EXAMEN CLINICO paciente estable sin alteraciones CONTROL PERIODICO
EXAMEN AUDIOMETRIA OD: NORMAL OI: NORMAL CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
EXAMEN ELECTROCARDIOGRAMA EKG NORMAL CONTROL PERIÓDICO
EXAMEN ESPIROMETRIA NORMAL CONTROL PERIODICO
EXAMEN LABORATORIO NORMAL CONTROL PERIODICO ANUAL
EXAMEN OFTALMOLOGICO EMETROPE. TEST DE SHIRMER. OJO SECO NORMAL CONTROL PERIODICO
EXAMEN PSICOLOGICO APTO SIN RESTRICCIONES Evaluación Periódica.
EXAMEN RADIOGRAFIA RX DE TORAX NORMAL CONTROL PERIODICO
RESTRICCIONES:
APTITUD PARA EL PUESTO Apto No Apto Apto con Restricciones

Nombre de Mèdido:
CMP:
Dr.

FIRMA
 CERTIFICADO DE TRABAJO EN ALTURA ESTRUCTURAL
(≥ 1,8 metros)
CENTRO MÉDICO: CLINICA MÉDICO OCUPACIONAL CARRION S.A.C.
EDAD: 34
EMPRESA: OR CONTRATISTAS GENERALES SAC
Años
APELLIDOS Y NOMBRES: ESPINO CHACALIAZA DANIEL EXAR

ACTIVIDAD A REALIZAR: ARENADOR

ÁREA:

FC:66 PA:120/880 FR:14 IMC:29.07 SAT.02:

El/Ella declara respecto a los siguientes antecedentes, los que podrian ser una contraindicación para trabajar a mas de 1.8
metros de altura.

PRESENTA:

NO SI

1 - Enfermedaddes Neurológicas.

2 - Enfermedades Metabólicas.

3 - Epilepsia.

4 - Obesidad (IMC≥ 30)

5 - Bajo Peso(IMC≤18.5)

6 - Trastornos del Equilibrio

7 - Alcoholismo

8 - Enfermedades Psiquiátricas

9 - Otra condición médica importante

- Uso de Medicación Actual

Resultados de exámenes auxiliares dentro de lo normal: SI NO

Por el presente certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO - NO APTO para ralizar trabajos a mas de 1.8 metros de altura.

Observaciones:

MEDICO EVALUADOR

APELLIDOS Y NOMBRES: NOE ALVA DE LA CRUZ CMP: 26310

DIRECCION: CALLE LOS PESCADORES MZ. P LT.1 URB. BUENOS AIRES 2DA ETAPA
- NVO. CHIMBOTE

FIRMA Y SELLO
 INFORME MÚSCULO ESQUELÉTICO

DATOS GENERALES
FECHA DE EVALUACIÓN: 2018-06-06

APELLIDOS Y NOMBRES: ESPINO CHACALIAZA DANIEL EXAR EDAD: 34 Años

EMPRESA: OR CONTRATISTAS GENERALES SAC PUESTO DE TRABAJO: ARENADOR

Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre:4 Ptos Observación

Flexibilidad
/
1
Fuerza
ABDOMEN

CADERA 1

MUSLO 1

ABDOMEN
1
LATERAL

Total: 4

Dolor Contra
RANGOS ARTICULARES Optimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos.
Resistencia(SI / NO)

Abduccion de
1
Hombro(Normal 0° - 180°)

Abduccion de
1
Hombro(Normal 0° - 60°)

Rotación Externa(Normal 0° -
1
180°)

Rotación Externa de
1
Hombro(Interna)

Total: 4

* En puntos Colocar el grado que corresponde a la cantidad del paciente.

** Repetir cada contra resistencia leve moderada y evaluar fortaleza y presencia de dolor.

Firma y Sello del MÉDICO EVALUADOR

 INFORME AUDIOMETRIA
NOMBRE: ESPINO CHACALIAZA DANIEL EXAR FECHA ESTUDIO: 2018-06-06
EDAD: 34 DNI: 41981792
SEXO: Masculino TIPO EXÁMEN: Pre-Ocupacional
TALLA (m.): 1.70 EMPRESA: OR CONTRATISTAS GENERALES SAC
Antecedendes Relacionados SI NO Sintomas Actuales SI NO
Consumo de Tabaco Disminución de la audición
Servicio Militar Dolor de oídos
Hobbies con exposición a ruido Zumbido
Exposición laboral a químicos Mareos
Infección al Oído Infección al oído
Uso de Ototoxicos Otros

Oido Derecho Oido Izquierdo

O.D O.I
250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K
Aereo O X
Aereo 20 15 15 10 25 20 25 15 20 20 10 15 20 20 25 10
Oseo < >
Oseo

OD CIE-10 OI CIE-10
DIAGNOSTICO KLOCKHOFF MODIFICADO
NORMAL Z01.1 NORMAL Z01.1
KLOCKHOFF ADAPTADA SEGÚN GEMO 003
RECOMENDACIÓN: CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
RESTRICCIÓN: NINGUNA
Nombre del profesional que realiza la audiometría:
 INFORME LABORATORIO
NROFICHA: 53194
FECHA DE EXAMEN: 2018-06-06
TIPO DE EXAMEN: INGRESO
APELLIDOS Y NOMBRES: ESPINO CHACALIAZA DANIEL EXAR
EMPRESA: OR CONTRATISTAS GENERALES SAC

MEDICINA LABORATORIO

ORINA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
COLOR AMARILLO CLARO [AMARILLO CLARO ]
ASPECTO TRANSPARENTE [TRANSPARENTE ]
PROTEINAS NEGATIVO [NEGATIVO ]
NITRITOS NEGATIVO [NEGATIVO ]
GLUCOSA NEGATIVO [NEGATIVO ]
SANGRE NEGATIVO [NEGATIVO ]
PH 6.0 [4,6 - 8 ]
DENSIDAD 1.015 [1000 - 1030 ]
LEUCOCITOS 3 [0 - 5 ]
HEMATIES 2 [0 - 4 ]
BIOQUIMICA SANGUINEA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
GLICEMIA 70 mg/dl [60 - 110 mg/dl mg/dl]
COLESTEROL 150 mg/dl [hasta 200 mg/dl mg/dl]
TRIGLICERIDOS 69 mg/dl [ 35 - 165 mg/dl]
UREA 29 mg/dl [12 - 50 mg/dl]
CREATININA 0.8 mg/dl [0.5 - 1.3 mg/dl]
TGO 21 U/L [hasta 46 U/L]
TGP 24 U/L [hasta 50 U/L]
FOSFATASA ALCALINA 126 U/L [< 280 U/L]
HEMOGRAMA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
HEMATOCRITO HOMBRES 44 % [37 - 53 %]
HEMOGLOBINA HOMBRES 14.4 gr/dl [12 - 17,5 gr/dl]
LEUCOCITOS 7100 mil/mm3 [4500 - 10000 mil/mm3]
ABASTONADOS 0% [0 - 4 %]
SEGMENTADOS 64 % [ 55 - 70 %]
EOSINOFILOS 0% [0 - 5 %]
BASOFILOS 0% [0 - 1 %]
MONOCITOS 0% [0 - 8 %]
LINFOCITOS 36 % [20 - 40 %]
HEMATOLOGIA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
GRUPO SANGUINEO: O POSITIVO []

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

 INFORME OFTALMOLÒGICO

NOMBRES Y APELLIDOS: ESPINO CHACALIAZA DANIEL EXAR Edad: 34 años

EMPRESA:
D.N.I: 41981792 SEXO: M
OR CONTRATISTAS GENERALES SAC

Visión de Cerca Visión de Lejos

AGUDEZA VISUAL SIN CORREGIR O.D: 20/0.50 O.I: 20/0.50 SIN CORREGIR O.D: 20/20 O.I: 20/25

CORREGIDA O.D: 20/ O.I: 20/ CORREGIDA O.D: 20/ O.I: 20/

Normal
BIOMICROSCOPIA SEGMENTO ANTERIOR No se Realizo
Anormal

TONOMETRIA O.D O.I

REFRACTROMETRIA O.D O.I

O.D.
EXCAVACION DEl DISCO OPTICO
FONDO DE OJO O.I.

Normal
MACULA Anormal
No se Realizo
Normal
Anormal
TEST DE COLORES
No se Realizo

IMPRESION
EMETROPE. TEST DE SHIRMER. OJO SECO NORMAL
DIAGNOSTICA

RECOMENDACIONES CONTROL PERIODICO

FECHA DE EVALUACIÒN 2018-06-06

FIRMA
 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

FECHA DE EVALUACIÓN: 06/06/2018

DATO GENERALES

APELLIDO Y NOMBRES: ESPINO CHACALIAZA DANIEL EXAR EDAD: 34 Años

Grado de Instrucción: SECUNDARIA INCOMPLETA

OR CONTRATISTAS GENERALES SAC Puesto:ARENADOR

Evaluador(a): Lic. MELANY TELLO PALUZ

MOTIVO DE EVALUACIÓN

Evaluación Psicológica: PRE-OCUPACIONAL

OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

PRESENTACIÓN: ADECUADA POSTURA: ERGUIDA

DISCURSO Ritmo: FLUIDO Tono: MODERADO Articulación: SIN DIFICULTAD

ORIENTACIÓN Tiempo: ORIENTADO Espacio: ORIENTADO Persona: ORIENTADO

ACTITUD HACIA LA EVALUACIÓN: Se muestra Colaborador, no pone resistencia.

RESULTADOS DE EVALUACIÓN

Área Cognitiva: Durante la evaluación presenta habilidad intelectual Normal, muestra tener capacidad de análisis, de
razonamiento lógico y de deducción a nivel adecuado, es capaz de seguir instrucciones sin estar bajo supervisión constante,
se encuentra lúcido y consciente de sus actos.
Área de Personalidad: En el momento de la evaluación la persona percibe poca presión de su medio, usa mecanismos de
defensa, se enfrenta a las dificultades, tiene energía vital, relaciones interpersonales adecuadas, es dependiente, su autoestima
es a nivel promedio, ligeramente ansioso, controla sus impulsos, en ocasiones se siente presionado por su medio y se enfrenta
al mundo.

Área Afeactiva: En el momento de la evaluación la persona evidencia búsqueda de aprobación social para sentirse parte del
grupo.

CONCLUSIÓN

CLASIFICACIÓN LABORAL
APTO SIN APTO CON
NO APTO
RESTRICCIONES RESTRICCIOCNES

RECOMENDACIONES FIRMA

Evaluación Periódica.
 Oficina Prinicipal: Av. Huaraz Nro.325 Urb. Bs. As. I Etapa - Nuevo Chimbote
Telefono: (043)-319620 - RPC: 942711315
Nextel: 51*839*8533 - 51*142*7662 - 51*625*8873
email: [email protected] - [email protected]
website: www.cmocarrion.com
INFORME RADIOGRAFIA DE TORAX
PLACA N HCL PLACA N Fecha:2018-06-06
APELLIDOS Y NOMBRES: ESPINO CHACALIAZA DANIEL EXAR Edad:34

1.- Buena 1.- Sopreexposición 5.-Escapulas

I. Calidad 2.-Aceptable 2.-Subexposición 6.-Artefacto
Causas
Radiografica 3.-Baja Calidad 3.-Posición Centrado 7.- Otros
4.-Inaceptable 4.- Inspiración Insuficiente
Comentarios sobre defectos tecnicos

II.- Anormalidades Parenquimatosas

2.2 Profusion(opacidades
2.3 Forma y Tamaño (Consulte las 2.4 Opacidades Grandes
2.1 Zonas Afectada(marque TODAS pequeñas)(escala de 12 puntos) (consulte
radiografias estandar se requiere dos (Marque 0 si no hay ninguna o
las zonas afectadas) las radiografias estandar marque la
simbolos marque un primario y secundario marque A,B o C)
Der. Izq. subcategoria de profusion.)
Primaria Secundaria O
Superior 0/ - 0/0 0/1
p p p p A
Medio 1/0 1/1 1/2
q q q q B
Inferior 2/1 2/2 2/3
r r r r C
3/2 3/3 3/+

III.-Anormalidades Pleurales SI No
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna,D=Hemitorax Derecho, I=Hemitoraz Izquierdo)
1.- Pared Toroxica de perfil 2.- De frente Extension (pared toraxica combinada para placas de
3.- Diafragma 4.- Otros sitios Ancho (opcional) (ancho minimo exigido:3mm)
perfil y de frente)
a.- de 3 a 5 mm
1.- 1/4 de la pared lateral del torax.
b.- de 5 a 10 mm
2.- Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del torax.
c. Mayor a 10 mm
Sitio Calcificación 3.- 1/2 de la pared lateral del torax.

1= 0 D I 0 D I D I D I
0 0
2= 0 D I 0 D I
3= D I D I 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
0 0
4= 0 D I 0 D I Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna, D=Hemitorax Derecho, I=Hemitorax Izquierdo)

Pared Toraxica Calcificación Extensión Ancho

Perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
Frente 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c

IV.-Simbolos SI NO
(Rodee con un circulo la respuesta adecuadas, si rodea od,escriba a continuación la conclusión)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id lh kl me pa pb pi px ra rp tb

Conclusiones: RX TORAX NORMAL

Firma y Sello
del Médico

Recomendaciones: NINGUNA