HISTORIA CLINICA PARA AURICULOTERAPEUTAS
FECHA __/___/___ NUMERO_____________
1. Identificación
Nombre ___________________________________Edad______ Sexo ____ E. Civil ______
Ocupación _________________ Origen _______________ Dirección__________________
Religión _____________ Persona Responsable _____________________________
2. Antecedentes
a) Heredo Familiares:________________________________________________________
b) Personales Patológicos:____________________________________________________
c) Personales cosmetologicos y/o quirúrgicos:____________________________________
c) Personales No patológicos
Cigarrillo ___Alcohol ____Toxicomanías _________________ Deportes_______________
Alimentación _____________ Inmunizaciones _____________ alergias _______________
Medicamentos_____________________________________________________________
d) Gineco – obstétricos
Menarquía ______ FUR _______VM_____ Gestas _____ Partos _____Abortos ____
Cesáreas ____ PAP ______ Método Anticonceptivo ____________
3. Enfermedad Actual:
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4. Signos Vitales
1. FC: 2. TA: 3. FR: 5. T: 4. Peso: Talla:
5. Exploración general
1. Evaluación Auricular:
Inspección (manchas, vascularización, escamas y alteraciones morfológicas)
Palpación (cambios morfológicos, reacción al dolor, depresiones, edema y descamación)
2. Cabeza y Cuello:
3. Cardiopulmonar:
4. Abdomen:
5. Extremidades:
6. Genitales
7. Piel:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
En la fecha, el/la Terapeuta ____________________________________me ha explicado en mi lengua natal
y en términos sencillos que he entendido en su totalidad la afección que padezco denominada
_________________________ y los riesgos que puedo correr en el futuro, tales
como___________________________________________________. También me ha explicado y yo he
entendido que para tratarla deberé ser sometido al tratamiento de ___________________
______________para lo cual presto mi total consentimiento.
Igualmente, se me ha explicado detalladamente y he comprendido que el tratamiento al cual habré de
someterme presenta ciertos inconvenientes y riesgos, tales como___________________
_____________________________________________________________________________
Asimismo, se me informo que además del tratamiento sugerido, existen otras alternativas que poseen
resultados aceptables para la afección que presento, tales como_____________________
______________________________________________________pero que por razones ______
_____________no han sido indicadas. Por tal motivo, acepto la indicación que se me ha realizado y por lo
tanto autorizo al/el Terapeuta ____________________________para que realice el tratamiento tal cual me
fue informado.
______________________________ _______________________
Firma del Paciente o Representante Firma del Terapeuta
Diagnósticos anteriores:
Terapéutica empleada anteriormente:
Comentarios:
Imp. Diagnóstica:
Pronóstico:
Tratamiento:
_________________________________
Firma medico
