UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Barrios Chafloque, Milton
- Guerrero tapia, Larry
- Moran carrasco, Cristian
- Yapapasca palacios yecson
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 19 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

- No refiere antecedentes patológicos.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

❖ 2.d.a.i: Dolor abdominal tipo cólico, de inicio insidioso en epigastrio y zona peri
umbilical y luego se localiza en fosa iliaca derecha y flanco ipsilateral irradiado
a zona lumbar. No molestias urinarias. Nausea y vomito postprandiales.
❖ Al día del ingreso, sensación de alza térmica no cuantificada.
❖ FUNCIONES BIOLOGICAS:
❏ Hiporexia.
❏ Diarrea s/m y s/s en dos oportunidades.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

- No se realizaron.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
LABORATORIO
➔ Hemograma
Leucocitos 18.000 (VN: 4.000 - 10.000)

Neutrófilos 85.8% (VN: 50 – 70%)

Abastonados 10% → (VN: 2 - 5%)

➔ Sedimento urinario
Leucocituria

Bacteriuria

➔ PCR: 35 mg/L
➔ Lactato: 16 mmol/l
➔ Tiempos de coagulación: Normales
➔ Glucosa: 100 mg/dl
➔ Plaquetas: 180 000
➔ pH:7.2
➔ Na: 130 mEq/L
➔ K: 3.2 mEq/L

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
➔ Signos vitales:
◆ T°: 38ºC
◆ FC: 102 x’
◆ PA: 110/70 mmHg
➔ Tórax: buen pasaje de Murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no
rales. Cardiovascular: taquicardia.
➔ Abdomen: ruidos hidroaéreos ausentes, tenso, depresible con dolor a la
palpación abdominal superficial y profunda en fosa iliaca derecha Mac Burney,
(+), Rovsing (+), Psoas (+) con signos de irritación peritoneal. Markle (+),
Dumphy (+), PPL lumbar derecha (+).
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD

1. Varón de 19 años. I. Sindrome doloroso abdominal.

2. Dolor abdominal tipo cólico en
epigastrio y zona periumbilical e II. Sindrome Febril.
irradiado hacia fosa iliaca derecha
y flanco ipsilateral irradiado a III. Sepsis.
zona lumbar.
IV. Hiponatremia leve.
3. Náuseas y vómitos
postprandiales. V. Hipokalemia leve.
4. Sensación de alza térmica.
5. Hiporexia.
6. Diarrea s/m y s/s. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
7. Taquipnea (FR: 28 rpm).
8. Taquicardia (FC: 102 lpm). Apendicitis retrocecal complicada con
9. PA: 110/70 mmHg. peritonitis focal.
10. Fiebre (T°: 38 °C).
11. Abdomen: Ruidos hidroaéreos
ausentes, tenso, depresible con
dolor a la palpación abdominal
superficial y profunda en fosa
iliaca derecha.
12. McBurney (+).
13. Rovsing (+).
14. Psoas (+).
15. Signos de irritación peritoneal.
16. Markle (+).
17. Dumphy (+).
18. PPL Lumbar derecha (+).
19. Leucocitosis con desviación a la
izquierda (Hm: 18000 y Ab: 10%)
20. PCR: 35 mg/dl.
21. Lactato: 16 mmol/l.
22. Sedimento urinario: Leucocitaria
y bacteriuria.
23. pH: 7.2.
24. Na: 130 mEq/l.
25. K: 3.3 mEq/l.

HDx: Apendicitis retrocecal aguda complicada con peritonitis focal.

la apendicitis se debe a obstrucción de la luz apendicular seguida de infección, ya que
el moco se acumula y se convierte en pus por acción bacteriana, lo que aumenta la
presión intraluminal con obstrucción del flujo linfático y desarrollo de edema,
multiplicación bacteriana y úlceras en la mucosa apendicular. Al continuar la secreción,
la presión intraluminal causa obstrucción venosa, aumento del edema, isquemia y
diseminación bacteriana a través de la pared apendicular, con lo que sobreviene la
apendicitis aguda supurativa que involucra al peritoneo parietal y desplaza el dolor
hacia el cuadrante inferior derecho.

Las variaciones de los síntomas son generalmente causadas por una localización
anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra enfermedad. Cuando el
apéndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la punta inflamada
reposa a nivel del uréter el dolor puede ser referido a la región inguinal o testicular y
síntomas urinarios pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis pélvica con la
punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinario.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

● GASTROENTEROCOLITIS
Los hallazgos sugestivos de gastroenteritis son diarrea acuosa profusa, ingestión
de alimentos potencialmente contaminados, agua superficial no tratada o un
irritante digestivo conocido, viaje reciente o contacto con ciertos animales o con
personas que presentan trastornos similares.

● COLECISTITIS AGUDA
En niños y pacientes jóvenes el dolor estará más probablemente causado por
apendicitits mientras que en el anciano es más probable la colecistitis. En la edad
madura, el dolor difuso puede ser de más dificil diagnostico:

* Intentar aclarar el lugar preciso del dolor espontáneo y del provocado por la
palpación: Bajo el ombligo es propio de la apendicitis, por encima, de la
colecistitis. Si quedan dudas, en pacientes adultos es más probable la colecistitis.

* Si el dolor aumenta más con los movimientos es más probable la apendicitis,

cuando aumenta con la inspiración profunda puede ser una colecistitis.

* La ictericia orienta hacia la patología biliar.

* Los antecedentes de episodios de dolor similares son propios de la colecistitis.

 ● PANCREATITIS AGUDA (AL INICIO DE LA ENFERMEDAD)
El dolor se localiza en epigastrio, de características continuas, con irradiación
"en barra" o "en cinturón" en dirección a hipocondrio izquierdo y espalda.
Puede llegar a ser muy intenso, aumentando con los movimientos, (20%) y
confundirnos con una perforación. Otras veces es cólico o intermitente. El dolor
suele asociarse a vómitos reiterados y en ocasiones a antecedentes de cólicos
biliares.

En la exploración abdominal destaca en contraposición con la perforación, la

ausencia de contractura, rebote o inmovilidad con la respiración. El
peristaltismo suele ser normal; en un tercio de casos se encuentra disminuido.

● ENFERMEDAD DE CROHN

La enfermedad de Crohn limitada al apéndice es una entidad clínica poco

frecuente que se asemeja a un cuadro de apendicitis aguda. Afecta
principalmente a individuos jóvenes, y el diagnóstico definitivo es
anatomopatológico
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● No realizar la anamnesis, examen físico completo

● Omitir datos relevantes de la HC
● No Realizar estudios pertinentes para evaluar sepsis
● Preguntar cómo era el dolor del paciente y el contenido del vómito.
● Peritonitis (signo de rebote positivo).

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

PROBLEMAS DE SALUD
Sindrome doloroso abdominal.
Sindrome Febril.
Sepsis.
Hiponatremia leve.
Hipokalemia leve.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Apendicitis retrocecal complicada con peritonitis focal.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
 LABORATORIO:

● Hemograma completo
● Urea y creatinina
● Examen de Orina
● Glucosa: Hemoglobina glicosilada
● Perfil hepático: GTP, GOT

IMÁGENES:

- TAC: si no se cuenta con ese recurso realizar ecografía abdominal:

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

MANEJO PREOPERATORIO:
● NPO
● Control de signos vitales
● Hidratación IV NaCl 0.9% 30 gt/min
● Ciprofloxacino (750 mg) + Metronidazol (500 mg) IV
● Solicitar consentimiento informado (PARA UNA APENDICEPTOMIA)
(LAPAROTOMIA EXPLORATORIA)

OPERATORIO:
Apendicetomía laparoscópica
1. Revisión de:
 Colon derecho.
 Ileon terminal.
 Colecciones intraabdominales.
2. Exposición del apéndice y mesoapéndice mediante pinza atraumática.
3. En casos de plastrón, despegar epiplon y asas de íleon adheridas.
4. Visualización y sección de vasos de mesoapéndice con hook (hemorragia se
controla con bipolar).
5. Ligadura de la base apendicular: Varios (2-3) lazos de sutura reabsorbible lenta.
6. Sección del apéndice entre las ligaduras.
7. Exteriorización del apéndice:
 Bolsa.
 Aposición de dos trócares.
8. Bolsa de tabaco (facultativo).
9. Lavado exhaustivo de cavidad peritoneal, principalmente:
 Fondo de saco de Douglas.
 Espacio parieto-cólico derecho.
 Región subhepática.
10. Revisión de cavidad peritoneal.
11. Cierre por planos de las puertas de entrada.

MANEJO POST OPERATORIO:

● NPO las primeras 6 horas después de salir de sala y luego realizar prueba de
tolerancia oral.
● Ketorolaco 60 mg EV c/8h
● Ciprofloxacino 1g IV C/12h + Metronidazol (500 mg) IV

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

● El manejo de la paciente se realiza de acuerdo a la confirmación del cuadro que
presenta, en este caso se trataba de una apendicitis.
● Adicional a eso, se inicia de forma empírica antibioticoterapia ya que tenemos
un foco infeccioso abdominal.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Para este caso nos regimos según la bibliografía dada y tomando en cuenta el cuadro
clínico del paciente, además por hemos tenido en cuenta la situación del paciente ya
que se encuentra con una peritonitis el cual puede complicarse, por tal motivo se
accedió a este tratamiento primero con la Apendicetomía laparoscópica.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
 PACIENTE VARÓN 19 AÑOS

DATOS PROBLEMA EXÁMENES

BÁSICOS S DE SALUD COMPLEMENTARI
OS
Sindrome doloroso abdominal. 1. Ecografía
1. Varón de 19 años. Sindrome Febril. 2. TAC
2. Dolor abdominal tipo cólico en Sepsis.
epigastrio y zona periumbilical e Hiponatremia leve.
irradiado hacia fosa iliaca Hipokalemia leve.
derecha y flanco ipsilateral
irradiado a zona lumbar.
3. Náuseas y vómitos
postprandiales.
4. Sensación de alza térmica.
5. Hiporexia.
6. Diarrea s/m y s/s.
7. Taquipnea (FR: 28 rpm).
8. Taquicardia FC: 102 lpm).
9. PA: 110/70 mmHg. HIPÓTESIS
10. T°: 38 °C DIAGNÓSTICA
11. Abdomen: Ruidos hidroaéreos
ausentes, tenso, depresible con Apendicitis retrocecal
dolor a la palpación abdominal complicada con peritonitis
superficial y profunda en fosa focal.
iliaca derecha.
12. McBurney (+).
13. Rovsing (+). TRATAMIENTO
14. Psoas (+).
15. Signos de irritación peritoneal.
16. Markle (+).
17. Dumphy (+). APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
18. PPL Lumbar derecha (+).
19. Leucocitosis con desviación a la
izquierda (Hm: 18000 y Ab:
10%)
20. PCR: 35 mg/dl.
21. Lactato: 16 mmol/l.
22. Sedimento urinario:
Leucocitaria y bacteriuria.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
23. pH: 7.2.
24. Na: 130(celular
mEq/l. y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
25. K: 3.3 mEq/l.
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
 clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

ETIOLOGIA

Obstrucción de luz
Destrucción Reducción
apendicular

Hiperplasia de folículos
linfoides (60%) Mucosa secundaria a Irrigación del tejido
ulceración linfoide apendicular

Fecalitos (38%)

Cuerpos extraños (5%)

Tumores o estenosis (1%)

FISIOPATOLOGIA

APENDICITIS: COMPLICACIONES
COMPLICACIONES COMPLICACIONES
PREQUIRUGICAS POSTQUIRUGICAS

Plastrón ISO
apendicular Abscesos
Peritonitis intraadominales
generalizada Obstrucción
Sepsis intestinal por
bridas
Sepsis
Muerte

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

❖ Primaria: Identificar etiología, factores predisponentes

❖ Secundaria: Diagnostico oportuno para un tratamiento adecuado.
❖ Terciaria: Seguimiento del paciente para evitar complicaciones.
❖ Cuaternaria: Controles del paciente con evaluación de secuelas.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública?

Realice un mapa conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los
aspectos preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y
cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en
evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.
Prevención Prevención Secundaria Prevención Terciaria Pre
Primaria Cua
Fomentar los  Exploración física: palpación  Intervención quirúrgica Realiz
buenos habitos abdominal (Fosa iliaca derecha). (apendicetomía) contr
alimenticios. Realización de ecografía abdominal para  Estado general del paciente (ecog
observar el apéndice inflamado. previo a la administración del abdom
 Exámenes de sangre tratamiento.
 Exámenes de orina.
 Radiografía

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
No, ya que el hecho de que no aparezca el nombre del paciente nos hace pensar que
no ha habido problemas de confidencialidad.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

El caso no da detalles de una firma de consentimiento informado. Pero en caso se

llegara a necesitar:

1. Estar bien informado e informarles a los familiares directos con palabras

entendibles.

2. Asegurarse que sean los familiares directos de los pacientes.

3. Asegurarse que la información dada haya sido comprendida por los familiares.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

- No hubo consideraciones ética/médico-legales.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
 Paciente varón de 19 años con diagnóstico de: APENDICITIS RETROCECAL
COMPLICADA CON PERITONITIS FOCAL.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Bhattacharjee P, Edelson DP, Churpek MM: Identifying patients with sepsis on

the hospital wards (Identificación de pacientes con sepsis en las salas del hospital).
Chest 151:898–907, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2016.06.020

2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving
Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and
septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013; 39(2):165-228.

3. Marik P, Bellomo R. A rational approach to fluid therapy in sepsis. Br J Anaesth.

2016; 116(3):339-349.

4. L. Jiménez Murillo, M.J. Clemente Millán, S. Palenzuela Martín, L. Llamas

Quiñones y F.J. Montero Pérez. Emergencia hipertensiva. Medicina de urgencias y
emergencias, 2018. Capítulo 32, 232-234

5. Dr. Jaime Pablo Ortega-García, Dra. Angélica Yanine López-RamírezManejo de

líquidos en el perioperatorio: principios generales. Rev Mex Anestesiol, 2019; 42 (4)