Efectividad de la psicoterapia breve en los centros de

salud mental I: Diseño, tratamientos y procedimiento.

Effectiveness of Brief Psychotherapy in Community Mental Health Centers I: Design,
treatments and procedures.

Javier Fernández Méndez a, Marco A. Luengo Castro b, Juan García Haro c, Andrés Cabero Álva­
rez d, Mª Dolores González Díaz e, Begoña Braña Menéndez f, Marcelino Cuesta Izquierdo g, Pedro
José Caunedo Riesco h.

a
Psicólogo Clínico. CSM II, La Calzada. Area V. Gijón. Servicio de Salud del Principado de Asturias
(S.E.S.P.A.), bPsicólogo Clínico. Unidad de Interconsulta y Enlace. Hospital Universitario Central de As­
turias. Area IV. Oviedo. S.E.S.P.A., cPsicólogo Clínico. CSM I. La Ería. Area IV. Oviedo. S.E.S.P.A., dPsicó­
logo Clínico. CSM II, Teatinos. Area IV. Oviedo. S.E.S.P.A., ePsicóloga Clínica. CSM IV, Pumarín. Area V.
Gijón. S.E.S.P.A., fPsicóloga Clínica. CSM I. Area I. Luarca. S.E.S.P.A., gProfesor Titular de Metodología
de las CC. del Comportamiento. Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo., hPsiquiatra. CSM I. Area
I. Luarca. S.E.S.P.A.

Correspondencia: Javier Fernández Méndez ([email protected])

Recibido: 10/02/2010; aceptado con modificaciones: 29/06/2010

RESUMEN: Introducción. El objetivo de la presente ABSTRACT: Background. The aim of the current
investigación ha sido comparar mediante un ensayo research has been comparing the effectiveness of
clínico la efectividad de una Psicoterapia Breve con a brief psychotherapy with the usual treatment of
el tratamiento habitual de los Trastornos Mentales Common Mental Disorders in Mental Health Cen­
Comunes en los Centros de Salud Mental (CSM) de ters (MHC) of Asturias. The present article descri­
Asturias. En este artículo se describen la justifica­ bes the rationale, design and procedures of the study.
ción, el diseño y los procedimientos de ese estudio. Initial outcome findings are reported by Fernández-
Los primeros resultados se publican en Fernández- Méndez et al (in press).
Méndez y cols. (en prensa). Subjects and method. Two hundred and sixteen pa­
Sujetos y método. Se seleccionaron al azar 216 perso­ tients over the age of 14 were selected at random
nas mayores de 14 años que consultaban por prime­ among those who consulted for the first time in six
ra vez en seis CSM y que fueron diagnosticadas de MHC and were diagnosed of depressive, anxiety or
trastornos depresivos, de ansiedad y/o de adaptación. adjustment disorders. One hundred and forty-one
Ciento cuarenta y una cumplían los criterios de inclu­ fulfilled the inclusion criteria and agreed to take
sión y aceptaron participar en la investigación, siendo part in the study; they were assigned at random into
asignadas al azar a dos grupos: Psicoterapia breve inte­ two groups: brief integrative-eclectic psychothera­
gradora-ecléctica (n = 76) o Tratamiento habitual en los py (n = 76) or usual treatment in the MHC (n = 65).
CSM (n = 65). Se han comparado sus resultados a los 6, Their results have been compared at 6, 12, 24 and
12, 24 y 36 meses en diversos índices de mejoría clíni­ 36 months against diverse indexes of clinical im­
ca, funcionamiento psicosocial e indicadores sanitarios provement, psycho-social functioning and sanitary
indirectos. Los datos se han obtenido del Registro de indirect indicators. Information has been obtained
Casos Psiquiátricos, de la Historia Clínica y del pro­ from the Psychiatric Cases Record, the Clinical
pio paciente. Se han usado los siguientes instrumentos: History and from the patients. The following instru­
Impresión Clínica Global (ICG, Guy, 1976), Inventario ments have been used: the Clinical Global Impres­
de Discapacidad de Sheehan (SDI, Sheehan, 1996) y sion of Improvement scale, the Sheehan Disability
Cuestionario de Satisfacción (Moré y Muñoz, 2000). Inventory and a Satisfaction Survey.
PALABRAS CLAVE: Psicoterapia breve, Psico­ KEY WORDS: Brief Psychotherapy, Short-term
terapia de corta duración, Trastornos mentales co­ Psychotherapy, Common Mental Disorders, Mi­
munes, Trastornos mentales leves, Ensayo clínico, nor Psychiatric Disorders, Clinical trial, Effec­
Efectividad, Centros de Salud Mental, Servicios tiveness, Community Mental Health Centers,
de Salud Mental. Mental Health Services.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2010; 30 (108), 563-580.

564 J. Fernández, M. A. Luengo, J. García, A. Cabero, M. D. González, B. Braña, M. Cuesta, P. J. Caunedo
ORIGINALES Y REVISIONES

En la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (1) se consi­

deran Trastornos Mentales Comunes (en adelante TMC) aquellos que no requieren
habitualmente la intervención de más de un profesional, y que incluyen los tras­
tornos del estado de ánimo (distimia y episodio depresivo mayor unipolar) y los
trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico,
trastornos fóbicos y trastorno por estrés postraumático).
En España, según el European Study of the Epidemiology of Mental Disor­
ders (ESEMED, 2), los trastornos del estado de ánimo y los de ansiedad son los
más frecuentes, con una prevalencia anual de 4.3 y 6.2 respectivamente. Muchas de
estas personas no reciben atención sanitaria (3), pero los TMC tienen una elevada
incidencia y prevalencia tanto en Atención Primaria (AP) como en Especializada
(4). Entre un 18% y un 39% de los problemas atendidos en AP están relacionados
con la salud mental y en ese nivel se atenderían el 90% de los casos de trastorno
mental (1). Pero según diferentes estudios (5-7) los TMC suponen el 52-67% de los
casos nuevos atendidos en los Centros de Salud Mental (CSM). Asimismo, en el
año 2000, el Plan Estratégico para el Desarrollo de los Servicios de Salud Mental
de Asturias (5), ponía de manifiesto que la duración de la atención a los TMC era
demasiado elevada en relación a su curso teórico y en comparación con los trastor­
nos más graves. Básicamente, esto significaría que los TMC demandan una aten­
ción que está desbordando los recursos tanto del nivel primario como del especiali­
zado. Esta situación repercute en una disminución de la calidad de la atención que
se presta tanto a esos problemas como a los trastornos mentales severos (aumento
de carga asistencial, listas de espera, dificultades para aplicar los tratamientos de
forma adecuada, incremento de los gastos sanitarios directos e indirectos); y en
definitiva, disminuye la efectividad y eficiencia de la atención.
Tanto en AP como en los Servicios de Salud Mental la respuesta a los trastor­
nos mentales está siendo mayoritariamente farmacológica (8, 9). En la Encuesta de
Salud para Asturias del 2002 (10) el 14,1% de las personas (7,8% de los hombres
y 19,5% de las mujeres) declaraba haber tomado medicamentos “para los nervios”
en las últimas dos semanas. Y en un estudio sobre la población atendida en los
Centros de AP de Asturias (11) se encontró que el 37.9% de los pacientes (44.6%
en mujeres y 27.4% en varones) había tomado psicofármacos en el último mes.
Así, la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (1) advierte que
la respuesta que se está dando es la sobreutilización de los psicofármacos como
tratamiento en casos no indicados y con consecuencias negativas a medio y largo
plazo (por ejemplo, en el estudio antes citado (11) el 28% de los que tomaban psi­
cofármacos cumplían criterios de dependencia de los mismos).
En cambio, la psicoterapia, que está incluida en el Catálogo de Prestaciones
en materia de Psiquiatría y Salud Mental del Servicio Nacional de Salud (12) tiene
una implantación insuficiente en cantidad (por la escasez de tiempo y de profesio­
Efectividad de la psicoterapia breve en los centros de salud mental I:... 565
ORIGINALES Y REVISIONES

nales capacitados) y en calidad (por las dificultades de aplicación en condiciones

de masificación) (8, 13). Por ejemplo, analizando los datos del Registro de Casos
Psiquiátricos de Vizcaya entre 1991 y 1997, Pereira (14) encuentra un descenso
progresivo de la proporción de consultas de psicoterapia sobre el total de consultas
(del 31.2% en 1991 al 18.9% en 1996 y 18.1% en 1997) paralelo a un incremento
espectacular (del 91%) del total de consultas en esos años. Lo mismo ocurre si se
considera el porcentaje de pacientes que reciben psicoterapia: del 33.2% en 1991
al 24.7% en 1997.
Por otra parte, desde el punto de vista de las pruebas científicas sobre la efi­
cacia de los tratamientos, tenemos que existen tratamientos psicológicos con apoyo
empírico para los TMC (15) y que todas las guías clínicas los recogen como una de
las indicaciones (y en muchas ocasiones como primera elección) de esos trastornos
(16). Así, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 17) reco­
mienda los tratamientos psicológicos como primera elección en los problemas de
depresión y neuróticos: “Las intervenciones psicológicas deben ofertarse a todas
las personas que padezcan trastornos depresivos o de ansiedad, pues si bien su
eficacia a corto plazo es equivalente a la de los fármacos, a largo plazo resulta
más eficaz y con efectos más duraderos”. Es decir, que las psicoterapias con apoyo
empírico pueden ser, a largo plazo, más eficientes que los psicofármacos (18, 19).
Por tanto, la escasa implantación de la psicoterapia en los servicios públicos
es contraria a las evidencias científicas, a los principios que rigen nuestro Sistema
de Salud (por ejemplo, el de Equidad, que exige igualdad de acceso a los diversos
tratamientos efectivos para el conjunto de la población y el de Atención integral,
bio-psico-social a los problemas de salud mental) y a las expectativas de los pa­
cientes, que suelen preferir la terapia psicológica o el counselling frente a la farma­
cológica (20-25).
Dada la elevada demanda y la limitación de recursos, la psicoterapia se presenta
como una alternativa viable en la medida que puede ser un tratamiento breve para un
porcentaje significativo de pacientes. En su revisión de ensayos clínicos aleatoriza­
dos, Hansen, Lambert y Forman (26) encuentran que las psicoterapias en los ensayos
clínicos tienen 12.7 sesiones de media, y que para conseguir una mejoría significativa
en al menos la mitad de los pacientes pueden ser suficientes unas 13-18 sesiones. Por
otro lado, diversas investigaciones indican que las psicoterapias breves (entre 6 y 12
sesiones) de diferentes enfoques teóricos son efectivas en los trastornos depresivos y
de ansiedad (27-33). A lo mismo apuntan las revisiones sobre psicoterapia breve (34).
Por último, existen evidencias empíricas acerca de que los pacientes esperan recibir
pocas sesiones (22, 35), que las mejorías suelen ocurrir en las primeras sesiones (36)
y que la mayoría de los pacientes en contextos reales acuden de hecho a pocas sesio­
nes (una media de 4.3 y una mediana de 3.0 según Hansen y cols., 26). En definitiva,
se puede decir que los tratamientos psicológicos con apoyo empírico suelen ser rela­
566 J. Fernández, M. A. Luengo, J. García, A. Cabero, M. D. González, B. Braña, M. Cuesta, P. J. Caunedo
ORIGINALES Y REVISIONES

tivamente breves, que las psicoterapias autodenominadas breves son efectivas y los
pacientes suelen preferir tratamientos breves (35).
La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (1) sugiere que
las Comunidades Autónomas incorporen los nuevos avances en los tratamientos y
que se desarrollen procesos de investigación sanitaria para adaptar los tratamientos
que han demostrado su eficacia en condiciones ideales al contexto de la Sanidad Pú­
blica española y sus Servicios de Salud Mental. Y es que, como explican Fdez. Liria y
Rodríguez Vega (37), la clínica en el sector público impone una serie de condiciones,
entre ellas, la obligación de atender el espectro completo de trastornos que se produ­
cen en la comunidad a la que da cobertura el servicio y la imposibilidad de seleccio­
nar pacientes. La generalizabilidad no puede darse por sentada. Por ejemplo, entre
los problemas en este sentido de los ensayos clínicos aleatorizados sobre psicoterapia
estarían las altas tasas de sujetos excluidos de la investigación. En investigaciones
sobre depresión, ansiedad generalizada y pánico (38), 2/3 (70%) de las personas con
síntomas del trastorno investigado son excluidas; y muchas lo son por presentar co­
morbilidad, cuando ésta es muy frecuente en la práctica real (1, 38). Lo mismo cabe
decir de los ECA con psicofármacos. Esto cuestiona la generalización de los resul­
tados a la práctica clínica real, en la que no se pueden seleccionar los pacientes. En
España se han realizado pocos estudios en los servicios públicos sobre tratamientos
psicológicos. Aquí mencionaríamos por un lado referidos a terapias cognitivo-con­
ductuales (por ejemplo, 39-41), en general de alta calidad y que demuestran que son
tratamientos breves y efectivos; y por otro, ensayos no controlados que sugieren la
utilidad de la terapia sistémica (42, 43) y la psicodinámica (44, 45).
En nuestro estudio no se ha intentado implantar sin más una serie de pro­
tocolos de psicoterapia con apoyo empírico, sino un modelo ecléctico adaptado
específicamente para ajustarse a la variedad e inespecificidad de las demandas y
la heterogeneidad de los terapeutas en nuestros Servicios de Salud Mental. Lo que
nos proponíamos era comprobar la utilidad de una intervención psicoterapéutica
mínima que fuera viable en nuestros Servicios y accesible a la mayoría de las per­
sonas con Trastornos Mentales Comunes.
El modelo de referencia que hemos tratado de implementar ha sido el Progra­
ma de Terapia Breve Zeelandés (46). Se trata de un modelo integrador, basado en
los factores comunes a distintas psicoterapias (47) y que combina técnicas de dis­
tintos enfoques (Terapia Sistémica, Conductual, Interpersonal, etc.), privilegiando
una perspectiva contextual y de acción. Se aplica en los Países Bajos desde los años
80 y se estima que en el 60% de las demandas de los servicios especializados la
terapia breve (menos de 10 sesiones) puede ser una atención efectiva y suficiente.
Así pues, parece razonable esperar que un porcentaje significativo de las per­
sonas que actualmente demandan atención en los Centros de Salud Mental pueda
beneficiarse de un tratamiento psicoterapéutico breve complementado con psico­
Efectividad de la psicoterapia breve en los centros de salud mental I:... 567
ORIGINALES Y REVISIONES

fármacos cuando así se requiera. Si tal tratamiento resulta viable, efectivo y efi­
ciente (teniendo en cuenta la limitación de recursos de los Servicios de Salud Men­
tal) permitiría además una redistribución de recursos que mejore la atención que se
presta a los trastornos más severos (que requieren tratamientos más complejos o al
menos muchas más sesiones de psicoterapia para obtener resultados). Nótese, en
cualquier caso, que lo primero es demostrar la efectividad. Sólo a partir de lograrlo
cabe hablar de costes diferenciales. Igualmente, la brevedad no es un objetivo en
sí mismo, sino la efectividad; sólo gracias a ella el tratamiento resultará de hecho
breve. Es decir, nuestra propuesta no consiste simplemente en ahorrar recursos,
sino en hacerlo proporcionando una atención de calidad.
Así, la presente investigación ha tenido como objetivos generales mejorar la
calidad de la atención en los CSM, aumentar el acceso de los usuarios a los trata­
mientos psicológicos e integrar la investigación sanitaria con la práctica clínica. Y
concretamente, evaluar la viabilidad y efectividad de un Programa de Psicoterapia
Breve en comparación con los métodos de tratamiento habituales en los CSM del
Principado de Asturias. Partimos de las siguientes hipótesis: que la psicoterapia es
al menos tan efectiva como las intervenciones habituales y que puede ser un trata­
miento breve y suficiente para una parte importante de los pacientes de los CSM.
En el presente artículo se describe el diseño y los procedimientos del estudio;
en un informe posterior (48) se presentan los resultados y conclusiones iniciales.

Método.

Sujetos.
La muestra se seleccionó entre los casos derivados a seis Centros de Salud
Mental de tres áreas sanitarias (Oviedo, Gijón y Luarca) de acuerdo con los si­
guientes criterios de inclusión: Ser mayor de 14 años; acudir por primera vez a
ese CSM (aunque podían tener antecedentes de tratamiento en otros CSM); no ser
diagnosticado según la CIE-10 de Trastornos mentales orgánicos, Adicciones, Psi­
cosis, Trast. de alimentación, Deficiencia mental, Trast. del desarrollo psicológico
o Trast. graves de personalidad (Paranoide, Esquizoide, Disocial, de Inestabilidad
Emocional y Mixto); no haber tenido un intento autolítico grave en los seis meses
anteriores a la evaluación; requerir atención especializada (se excluyeron aquellos
casos que no recibieron ningún tipo de tratamiento en el CSM); acudir al menos
a una consulta en el CSM; y aceptar participar en la investigación. Como puede
verse los criterios de inclusión han sido deliberadamente amplios, con el objeto de
recoger la mayor parte de la demanda nueva en los CSM y excluir solo los casos
teóricamente severos (al menos desde el punto de vista diagnóstico).
568 J. Fernández, M. A. Luengo, J. García, A. Cabero, M. D. González, B. Braña, M. Cuesta, P. J. Caunedo
ORIGINALES Y REVISIONES

Medidas de evaluación.
Las principales variables dependientes o de resultado han sido las siguientes:
• Resultado clínico: Describe el estatus del paciente respecto al tratamiento
en el CSM. Esta información se ha obtenido a los 6, 12, 24 y 36 meses del inicio
del tratamiento tomándola del sistema de Registro Acumulado de Casos Psiquiá­
tricos del Principado de Asturias y de la Historia Clínica de Salud Mental. Esta
variable consta de las siguientes categorías:
- Continúa a tratamiento con el terapeuta inicial.
- Alta: El paciente ha sido dado de alta por su terapeuta de referencia,
lo que implica que según su juicio no requiere más atención por parte del CSM
(aunque luego puede continuar o no en AP o con tratamiento psicofarmacológico).
Dado que hemos excluido de esta investigación a aquellos sujetos cuyo terapeuta
consideró que no requerían ningún tratamiento, las altas deben interpretarse como
señales de mejoría suficiente o al menos de que más tratamiento no produciría me­
jores resultados, siempre a juicio del terapeuta.
- Abandono: El paciente interrumpe el tratamiento contra la opinión del
terapeuta o sin haberlo consultado con este. Para que un caso se considere abando­
no, deben haber transcurrido 4 meses desde la última consulta programada a la que
acudió, no asistiendo a una cita posterior, sin haber sido dado de alta ni teniendo
otra cita programada.
- Existen y se han registrado otros motivos por los que un sujeto puede no
continuar el tratamiento con su terapeuta: por solicitar cambio de terapeuta, cam­
biar de CSM, fallecimiento, suicidio y derivación a otro servicio de salud mental.
Pero sólo en un sujeto del grupo control, que cambió de CSM, se dió alguna de esas
circunstancias, por lo que están excluidas de los análisis.
- Retorno: Caso que vuelve a solicitar consulta en CSM tras haber sido
dado de alta o haber cumplido criterios de abandono.
• Estado Clínico según el paciente: Evaluado con la Escala de cambio o me­
joría de la Impresión Clínica Global (Clinical Global Impression, CGI-GI, 49, 50)
aplicada al paciente en entrevista telefónica realizada al mes, a los 6 meses y a
los 12 meses de ser alta o abandono o, si el paciente seguía a tratamiento en el
CSM, a los 6, 12 y 24 meses de la primera consulta. Posteriormente se agrupó
esta información según se tomara en el primer semestre, el segundo semestre y el
cuarto semestre desde el inicio del tratamiento. Consta de un único ítem en el que
se le pregunta al paciente cómo ha cambiado su estado con relación al inicio del
tratamiento, ofreciéndole 7 alternativas de respuesta, puntuables de 1 a 7 (mucho
mejor, bastante mejor, algo mejor, sin cambios, algo peor, bastante peor, mucho
peor). Para el análisis y presentación de resultados hemos agrupado los valores
de la siguiente manera: “Mucho o bastante mejor” (1 ó 2); “algo mejor” (3), “sin
cambios” (4), “peor” (5, 6 o 7).
Efectividad de la psicoterapia breve en los centros de salud mental I:... 569
ORIGINALES Y REVISIONES

• Grado de discapacidad según el paciente: Se ha evaluado mediante el In­

ventario de Discapacidad de Sheehan (Sheehan Disability Inventory, SDI, 51, 50)
pasado al paciente en entrevista telefónica. Evalúa el grado de discapacidad en
el momento de la evaluación, con tres ítems (trabajo, vida social y vida familiar)
puntuables de 0 a 10, cuya suma proporciona un índice de discapacidad global. Se
ha recogido en los mismos momentos temporales que la ICG.
• Satisfacción del usuario respecto al tratamiento, evaluada mediante deter­
minadas preguntas de un Cuestionario de Satisfacción (52), aplicado al paciente
en entrevista telefónica realizada en la primera evaluación de seguimiento (al mes
del alta o abandono o a los 6 meses si seguía a tratamiento) o posteriormente si la
persona no participó en aquella.
• Índice de Recuperación. Se ha construido a partir de una combinación de
datos obtenidos de la Historia Clínica de Salud Mental y la de AP, destacando los
que serían indicadores objetivos de uso de servicios y tratamientos. Así, serían ca­
sos recuperados aquellos que no siguen a tratamiento en el CSM, no toman fárma­
cos, no han tenido más de una consulta en AP en los últimos 6 – 12 meses y no han
tenido ni un solo día de baja por problemas de salud mental en los últimos 6 – 12
meses.
Las entrevistas telefónicas y la recogida de información del Registro de Ca­
sos y de las historias clínicas fueron realizadas por una becaria contratada por los
Servicios de Salud Mental y ajena al equipo de investigación.
Como puede verse, nuestras variables de resultado implican tres tipos de cri­
terios o fuentes de valoración: el del terapeuta (resultado clínico), el del paciente
(estado clínico, discapacidad, satisfacción) y el derivado del uso efectivo de servi­
cios y tratamientos (recuperación).
Tratamientos.
Los participantes recibieron dos tipos de tratamiento: Los asignados al grupo
control, el tratamiento habitual en los CSM. Serían las intervenciones que se uti­
lizan habitualmente en los CSM del Principado de Asturias. La descripción más
exacta de estas intervenciones se realizó a posteriori, una vez registradas de facto
las variables que describen el tipo de intervención. Y los asignados al grupo ex­
perimental recibieron psicoterapia breve combinada en la mitad de los casos con
fármacos.
La psicoterapia breve es el componente principal de un programa asisten­
cial específico (Programa de Terapia Breve) implantado en los Países Bajos desde
los años 80. Como programa es más que un tipo de tratamiento, es un modelo de
atención entre cuyas características destacan la asistencia por pasos (inicialmente
se ofrece una asistencia mínima que se considera suficiente para la mayoría de los
casos y, si no funciona, se pasa a otra modalidad más compleja y costosa para el
sistema y para el paciente), la existencia de un subequipo específico responsable
570 J. Fernández, M. A. Luengo, J. García, A. Cabero, M. D. González, B. Braña, M. Cuesta, P. J. Caunedo
ORIGINALES Y REVISIONES

del programa (al que se asigna la mitad de la demanda, en la que estaría indicada
psicoterapia breve como primera opción), y la coordinación estrecha con AP. Aun­
que el programa como tal incluiría tanto la psicoterapia como la farmacoterapia, el
peso fundamental recae en aquélla. Nosotros no hemos implantado tal programa
sino que nos limitamos a contrastar la viabilidad y efectividad de una psicoterapia
breve combinada o no con fármacos.
La psicoterapia se ha aplicado siguiendo una guía de tratamiento que des­
cribe las tareas generales a llevar a cabo (definición del problema y los objetivos,
planteamiento de estrategias, etc.) y su formato temporal según tres fases (ver tabla
1). No se establece con antelación el número de sesiones, nos adscribimos al lema
“las menos posibles y tantas como sean necesarias” (53). Esta guía no prescribe
técnicas de intervención concretas (éstas dependen de las características del caso y
del criterio del terapeuta) sino que es un guión general en el que cabe la utilización
de técnicas de diferentes modelos teóricos, funcionando como un marco general
al que un terapeuta de prácticamente cualquier orientación teórica podría ajustar­
se. Para ello, los terapeutas que lo apliquen deben tener una formación sólida en
algún modelo específico de psicoterapia. En nuestra investigación en concreto y
dado que la mayoría de los terapeutas tenían formación y orientación sistémica, la
psicoterapia ha seguido principalmente las técnicas de la Terapia Sistémica Breve
(54, 55) complementadas con técnicas cognitivo-conductuales. En definitiva, la
psicoterapia se ha aplicado con un formato previsiblemente viable en los servicios
públicos (en particular ajustándose a la heterogeneidad de pacientes y terapeutas)
y siguiendo un modelo ecléctico (como de hecho hacen la mayoría de los psico­
terapeutas en contextos aplicados). Al mismo tiempo, el uso de una guía general
supone una definición y estructuración del tratamiento psicoterapéutico que consi­
deramos útil y necesaria de cara a la definición de prestaciones y organización de
servicios, dada la indefinición y variedad de las psicoterapias. Es decir, se trata de
un modelo de trabajo práctico: sin demasiada generalidad que lo hiciera indefinido
y sin demasiada concreción que lo hiciera poco realista.
Efectividad de la psicoterapia breve en los centros de salud mental I:... 571
ORIGINALES Y REVISIONES

Algunas notas características del modelo de psicoterapia aplicado serían las

siguientes:
• Define y explica los problemas con hipótesis globales, sencillas, no inva­
lidantes y prácticas (entendidas como construcciones plausibles y orientadas a la
solución y no como explicaciones objetivas), basadas en conceptos generales como
vulnerabilidad, competencia, circunstancias ambientales y funcionamiento perso­
nal. Enfatiza una perspectiva interaccional y contextual.
• Entiende que las quejas y las demandas de ayuda aparecen cuando las per­
sonas se sienten incapaces de gestionar sus vidas, pierden la perspectiva y se des­
moralizan en el sentido de Frank.
• Trabaja con objetivos limitados, alcanzables y concretos. A corto plazo,
superar un estancamiento o estado desmoralización o recuperar la sensación de
autoeficacia. En algunos casos también a largo plazo, tratando de reducir la vulne­
rabilidad personal (trabajo con el estilo de funcionamiento).
• Promueve la colaboración activa del paciente y el terapeuta en un trabajo
conjunto y de negociación (acerca del problema, de los objetivos y de las estrate­
gias de solución).
• Enfatiza las posibilidades de desarrollo y las competencias de los pacientes.
• El terapeuta se muestra activo (reactiva los recursos o competencias, co-
construye el problema); directivo (organiza el proceso, propone tareas para casa);
didáctico (da explicaciones, hace reencuadres); y en general se atiene a las reglas
generales de la relación terapéutica (mostrar empatía, proporcionar seguridad y
apoyo, etc.).
• Destaca más la acción y la experiencia que el insight: es el paciente el que
debe trabajar, entre sesiones, para afrontar los problemas.
• En fin, se entiende la psicoterapia como una tarea de resolución conjunta
de problemas en el contexto de una relación personal y no, por ejemplo, como un
conjunto de técnicas que se aplican a los pacientes según su diagnóstico.
Empíricamente, la terapia breve tuvo las siguientes características (tabla 2):
• Hemos considerado que recibieron psicoterapia los que cumplieron un cri­
terio mínimo: asistir a 3 sesiones o menos si fueron dados de alta, pues entendemos
que la intervención hecha en una sola consulta puede ser útil y suficiente (53, 56).
Así, el 81.6% de los casos recibieron psicoterapia, con 5.9 sesiones de media. El
36.8% del grupo recibió solo psicoterapia, el 44.7% también psicofármacos y el
11.8% sólo tuvo tratamiento farmacológico. Así, el 56.6% tomó fármacos al inicio
del tratamiento en el CSM (en 21 casos pautados por psiquiatra y en 22 por pauta
previa del médico de Atención Primaria, MAP). Tres sujetos tuvieron también se­
siones de relajación con enfermera (DUE).
• Los pacientes de este grupo tuvieron unas seis sesiones con su terapeuta
de referencia. La mayoría sólo fue atendido por su terapeuta de referencia, pero el
572 J. Fernández, M. A. Luengo, J. García, A. Cabero, M. D. González, B. Braña, M. Cuesta, P. J. Caunedo
ORIGINALES Y REVISIONES

10.5% de los casos tuvo al menos una sesión con otro facultativo del CSM, siendo
el número de sesiones total con cualquier facultativo del CSM de seis (rango 1-26),
con un intervalo medio entre ellas de un mes. El 75% asistió a siete sesiones o me­
nos. El 23.7% de los casos tuvo además más de una consulta con MAP en el primer
semestre.
Efectividad de la psicoterapia breve en los centros de salud mental I:... 573
ORIGINALES Y REVISIONES

• La duración del tratamiento (a tres años) estuvo entre 4.0 (mediana) y 6.2
(media) meses. En el 75% de los casos duró menos de ocho meses.
Y el tratamiento habitual consistió en lo siguiente (tabla 2):
• Recibió psicoterapia el 21.5% de los casos, con una media de 7.21 sesiones;
el 3.1% recibió sólo psicoterapia, el 67.7% sólo fármacos y el 18.5% tratamiento
combinado. El 86.2% tomó fármacos al inicio, casi todos pautados por psiquiatra.
Y tres casos (4.6%) hicieron también entrenamiento en relajación.
• Tuvieron entre cinco y seis sesiones con su terapeuta de referencia. El 9.2%
tuvo además consulta con otros facultativos del CSM y el 52.3% al menos dos se­
siones con MAP. El número de sesiones total con cualquier facultativo estuvo entre
seis y siete (rango 1-29), con un intervalo medio entre ellas de más de dos meses.
El 75% recibieron 9 sesiones o menos.
• La duración del tratamiento (a tres años) estuvo entre 9.4 (mediana) y 13.6
(media) meses. En el 75% de los casos duró 21.4 meses o menos.

Terapeutas.
Las características de los terapeutas se detallan en la tabla 2. Los terapeutas
del grupo de terapia breve fueron seis psicólogos clínicos y un psiquiatra (dos mu­
jeres y cinco varones). De los 76 casos de este grupo, 63 (82.9%) tuvieron psicó­
logo clínico como terapeuta de referencia y 13 (17.1%), psiquiatra. Los terapeutas
tuvieron una edad media de 37.5 años, con 13 años de experiencia y una media de
777 horas de formación en psicoterapia. El 72.4% fueron varones y el 27.6% muje­
res. La orientación teórica predominante es sistémica-ecléctica. Antes de iniciarse
la investigación se formó a los terapeutas-investigadores en el guión de psicotera­
pia a través de seminarios y sesiones de supervisión de casos (en total 45 horas).
Los casos del grupo control fueron atendidos por todos los terapeutas de los
CSM donde se realizó la investigación. En total fueron 6 psicólogos clínicos y
20 psiquiatras (cuatro de los psicólogos y uno de los psiquiatras también fueron
terapeutas en el grupo experimental). Trece casos (20.0%) tuvieron a un psicólogo
clínico como terapeuta de referencia y 52 (80.0%), psiquiatra. No disponemos de
datos suficientes sobre otras características de los terapeutas, es posible que en ge­
neral tuvieran mayor edad y experiencia clínica y menor formación en psicoterapia
que los del grupo experimental.

Procedimiento.
Antes de iniciarse el estudio se contó con las autorizaciones oportunas de
los responsables de Servicios de Salud Mental implicados y del Comité Ético de
Investigación Clínica de Asturias.
Los sujetos se seleccionaron de entre los derivados al Centro de Salud Mental
por los cauces habituales. De los casos derivados desde AP en determinado período
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ORIGINALES Y REVISIONES

temporal (variable en cada CSM, pero en todo caso entre octubre de 2004 y julio
de 2005), se seleccionó una muestra al azar que se asignó también al azar al grupo
experimental o al grupo control (si un caso no cumplía criterios de inclusión era
reemplazado por otro). La selección y asignación de casos fue realizada por per­
sonal de los CSM ajeno al equipo de investigación (ASEP, DUE o trabajadoras
sociales).
A continuación, y con la información disponible en el informe de derivación
del médico de AP, de la entrevista de recogida de datos básicos y de las primeras
consultas en el CSM se descartaba a los sujetos que cumplían criterios de exclu­
sión. A los asignados al grupo experimental se les pidió su consentimiento antes de
iniciar el tratamiento y luego se les dio cita con un terapeuta predeterminado; los
del grupo control fueron asignados a los terapeutas por el procedimiento normal en
ese CSM (pudiendo ser asignados o no al terapeuta que participa en la investiga­
ción). En el grupo control se intentó que ni el terapeuta ni el paciente supieran que
iban a participar en la investigación (doble ciego), cumpliéndose de esta manera el
requisito de que se aplicara el “tratamiento habitual” sin introducir modificaciones.
A los participantes del grupo control se les pidió consentimiento en la primera eva­
luación de seguimiento. Ambos grupos fueron evaluados sólo en el postratamiento
en diferentes momentos temporales. Estas evaluaciones, así como la recogida del
resto de datos para la investigación fueron realizadas por una psicóloga, becaria
dependiente de la Unidad de Coordinación de Salud Mental de Asturias. En algu­
nos casos del grupo experimental la psicoterapia no resultó aplicable, pero se han
mantenido igualmente en el grupo asignado (por “intención de tratamiento”, no por
seguir el tratamiento completo).
Como puede verse en la tabla 3, se seleccionaron inicialmente y se asignaron
a los grupos 216 casos. Se tuvieron que seleccionar más casos para el grupo con­
trol (112) que para el experimental (104) porque se observó una mayor pérdida de
casos en aquél. De ellos, 36 cumplían criterios de exclusión: 18 por diagnóstico, 5
porque el facultativo que los evaluó consideró que no requerían tratamiento y 13
porque no acudieron a ninguna consulta en el CSM (aunque fueron derivados por
su M.AP e hicieron demanda de atención, no acudieron a la primera consulta con
su terapeuta en el CSM).
Los diagnósticos excluidos fueron los siguientes: Demencia senil (3 casos),
Trast. psicótico (4), trastornos graves de personalidad (3: mixto, paranoide y de
inestabilidad emocional), Trast. orgánico (1), Trast. de la conducta alimentaria (2),
Deficiencia mental (1), Trast. Bipolar (1) y Adicciones (1). Además, otros dos su­
jetos se excluyeron por intento autolítico previo.
Por tanto, 180 pacientes (83.3% de los seleccionados) cumplieron criterios de
inclusión: 95 del grupo control y 85 del grupo experimental. De esos 180 incluidos
inicialmente, 39 no participaron de hecho en la investigación: 23 por negarse ex­
Efectividad de la psicoterapia breve en los centros de salud mental I:... 575
ORIGINALES Y REVISIONES

plícitamente a participar en la misma (18 del control y 5 del experimental), 9 por

no haberse podido recabar su consentimiento (6 del control y 3 del experimental)
y 7 por motivos desconocidos (1 del experimental y 6 del control). La pérdida de
casos, la mayoría por no aceptar participar, fue mucho mayor en el grupo control
que en el experimental, lo que obligó a seleccionar más casos para aquel.

Hemos comparado al grupo que participó en la investigación (n = 141) con

aquellos que cumpliendo criterios de inclusión no participaron (n = 24, pues no
disponemos de los datos de 15) en las variables pretratamiento (sociodemográ­
ficas y clínicas). De 14 variables sólo encontramos diferencias estadísticamente
significativas (p < 0.05) entre ambos grupos en dos: Medio de residencia (urbano
en el 53.2% de los participantes y en el 83.3% de los perdidos) y tipo de consulta
(ordinaria en el 90.1% de los participantes y en el 64.3% de los perdidos). Además,
aunque no sea estadísticamente significativo, hay relativamente más trastornos de­
presivos entre los participantes (31.2%) que entre los perdidos (20.8%), siendo las
tasas de los otros grupos diagnósticos iguales en ambos grupos.
Así, aceptaron participar e iniciaron de hecho los tratamientos, 141 personas
(78.3% de los que cumplían criterios inclusión), 76 en el grupo experimental y 65
en el control. Constituyen la muestra de intención de tratamiento cuyas caracterís­
ticas se detallarán en el siguiente informe (48).
576 J. Fernández, M. A. Luengo, J. García, A. Cabero, M. D. González, B. Braña, M. Cuesta, P. J. Caunedo
ORIGINALES Y REVISIONES

Análisis de los que completaron el tratamiento.

En las investigaciones de eficacia de los tratamientos psicológicos se suele

analizar por separado la muestra de intención de tratamiento (los que iniciaron los
tratamientos) y la de los sujetos que completaron el tratamiento (los que asistieron
a un número mínimo de sesiones). En nuestros Servicios de Salud Mental los tra­
tamientos no tienen una duración predeterminada, sino que continúan hasta que el
facultativo da el alta o el paciente abandona. El tratamiento psicológico usado en la
presente investigación tampoco tiene un número de sesiones predeterminado. Por
ello, hemos considerado que lo completaron los sujetos que asistieron al menos
a tres consultas en el CSM con un facultativo (el de referencia u otro) o a menos
si el terapeuta les dio el alta (lo que implica que consideró que no requerían más
tratamiento en el CSM). Es decir, que no lo completaron los que abandonaron tras
la primera o segunda sesión. Se aplicó el mismo criterio a ambos grupos. Así se
podrán comparar los resultados de ambos grupos en la muestra de intención de
tratamiento y en la de los que los completaron.

Perdidos en las evaluaciones de seguimiento.

Para algunas medidas de resultado (resultado clínico, satisfacción, consumo

de psicofármacos, consultas con el MAP, días de baja) se dispone prácticamente
de la totalidad de los participantes en los diferentes puntos temporales. Para otras
(ICG, SDI) solo de una parte, distinta en cada momento temporal. Así, en la entre­
vista telefónica a los 6 meses participaron 84 sujetos, al año, 50, y a los dos años,
52 (tabla 3).
Hemos investigado si existen diferencias significativas (p < 0.05) entre los
sujetos que participaron en esas evaluaciones y los que no participaron pero cum­
plían criterios de inclusión (n = 81, 115 y 113) en 31 variables en cada momento
temporal. De siete variables socio-demográficas, sólo hay una diferencia significa­
tiva en una, el medio de residencia, en la que está relativamente aumentado el en­
torno rural vs. urbano en los participantes a los 6 meses y al año. De ocho variables
clínicas no encontramos diferencias significativas en ninguna en los tres momentos
temporales. En variables relacionadas con el tratamiento recibido encontramos que
a los seis meses predominan los participantes del grupo experimental (y por tanto
los que recibieron psicoterapia y los que no recibieron fármacos), siendo la pauta
inversa a los dos años y no habiendo diferencias en la evaluación al año. En cuanto
a las variables de resultado (alta, abandono, seguir a tratamiento, satisfacción y los
índices de recuperación), sólo encontramos una diferencia significativa a los seis
Efectividad de la psicoterapia breve en los centros de salud mental I:... 577
ORIGINALES Y REVISIONES

meses: hay más abandonos entre los perdidos que entre los participantes. En defi­
nitiva, aunque la excesiva pérdida de casos en los seguimientos disminuye lógica­
mente la validez de los resultados no se puede decir que la muestra evaluada no sea
representativa de la muestra sobre la que pretendemos sacar conclusiones. Sí existe
un sesgo a los seis meses y a los dos años en el porcentaje relativo de sujetos de los
dos grupos que participan (aunque desconocemos en qué sentido puede afectar ese
sesgo a los resultados).

Análisis estadísticos.

Se emplearon pruebas descriptivas con el fin de caracterizar las muestras es­

tudiadas y técnicas de tipo inferencial (Chi-cuadrado, T, ANOVA) para realizar la
comparación de los dos grupos en diferentes variables de interés. Todos los análisis
se realizaron empleando el programa estadístico SPSS.

AGRADECIMIENTO.

Esta investigación ha sido financiada por los Servicios de Salud Mental del Principado de Asturias.

Los autores desean agradecer la colaboración de la Unidad de Coordinación de Salud Mental, de los
coordinadores y compañeros de los Centros de Salud Mental (especialmente las profesionales encargadas
de gestionar las demandas), de la Biblioteca Rodríguez Lafora de Salud Mental y de los pacientes que
aceptaron participar.

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