VLADIMIR SERGIO CANAVIRI CHALLAPA 24955 TEORICO Nº2
Investigar un caso clinico de un paciente que haya sido tratado por
mordedura de araña
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de un paciente de 26 años de edad, quien se percató,
mientras laboraba, que tenía una araña en la pierna izquierda, de manera que al
revisar la piel observó una marca de mordedura en la cara anterior de dicha pierna
Al cabo de las 2 horas comenzó a sentir malestar general y debilidad.
En el hospital básico le inyectaron hidrocortisona (200 mg por vía intravenosa) y
luego de una hora presentó sensación de fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias,
temblor e hipotensión. Previa consulta con el personal que labora en el Centro de
Atención y Asesoramiento Toxicológico, se le indicó tratamiento con hidrocortisona
(100 mg por vía intravenosa cada 6 horas).
Manifestaciones clínicas
Los síntomas locales son mínimos y se reducen a una placa de eritema,
escasamente dolorosa, donde resaltan las señales de la mordedura. Entre 20 y
120 minutos más tarde el paciente desarrolla agitación psicomotora, sudación
profusa, opresión torácica y espasmos de toda la masa muscular, especialmente
lumbar y toracoabdominal. Al cabo de unas horas predomina la rigidez de
músculos abdominales (abdomen en tabla) y torácicos. La cara puede adoptar un
aspecto peculiar de facies latrodectísmica. El marcado aumento de la presión
arterial es de gran valor en el diagnóstico de latrodectismo; como también la
presencia de taquicardia, taquipnea, oliguria y raramente convulsiones. Cuando el
paciente tiene sensación de opresión torácica, puede hacer pensar en un cuadro
coronario agudo. Alrededor del tercer día aparece en pacientes que han
presentado diaforesis intensa, un exantema micropápulo vesiculoso en tórax,
abdomen y muslos, que corresponde a lesiones de sudamina, que termina por
descamarse al transcurrir los días11.
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Se realizaron los primeros exámenes complementarios y los resultados de la
biometría hemática se encontraban normales.
Leucocitos: 9 600/mm3
Neutrófilos: 76,8 %
Hematocrito: 52,2 %
Hemoglobina:17 g/dL
Plaquetas: 445 000/mm3
Glucosa: 96,1 mg/dL
Creatinina: 1 mg/dL
Urea: 53,2 mg/dL
Transaminasa glutámico oxalacética: 26 U/L
Transaminasa glutámico pirúvica: 21 U/L
Fosfatasa alcalina: 229,3 U/L
Al día siguiente, las molestias habían disminuido poco y los resultados de los
exámenes de control reflejaron un descenso del número de plaquetas (46 %).
Leucocitos:13 200/mm3
Neutrófilos: 90,1 %
Hematocrito: 48,1 %
Hemoglobina: 16,1 g/dL
Plaquetas: 240 000/mm3
Glucosa: 107,8 mg/dL
Urea: 40,4 mg/dL
Creatinina: 0,87 mg/dL
Ácido úrico: 4,1 mg/dL
Transaminasa glutámico oxalacética: 24 U/L
Transaminasa glutámico pirúvica: 20 U/L
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Colesterol total: 277 mg/dL
Triglicéridos: 89 mg/dL
En comparación con la primera biometría, al otro día hubo una nueva disminución
del número de plaquetas, de modo que los valores ya estaban en franca
trombocitopenia (29 % de la cifra inicial).
Leucocitos: 15 100/mm3
Neutrófilos: 75,7 %
Hematocrito: 46,1 %
Hemoglobina: 15,3 g/dL
Plaquetas: 131 000/mm3
Glucosa: 87 mg/dL
Urea: 29 mg/dL
Creatinina: 0,69 mg/dL
Bilirrubina total: 0,49 mg/dL
Bilirrubina directa: 0,11 mg/dL
Transaminasa glutámico oxalacética: 26 U/L
Transaminasa glutámico pirúvica: 23 U/L
Por estas razones, el paciente fue remitido a un centro hospitalario de mayor
complejidad, donde continuó con el tratamiento, y al cuarto día las cifras de
plaqueta comenzaron a incrementarse progresivamente:
Leucocitos: 10 880/mm3
Neutrófilos: 77%
Hematocrito: 43 %
Plaquetas 199 000/mm3
Fue dado de alta y ya los valores eran normales:
Leucocitos 10 320/mm3
Neutrófilos: 77 %
Hematocrito: 50 %
Plaquetas: 226 000/mm3
Luego del egreso, se realizaron estos controles de forma ambulatoria y 5 semanas
después los valores de plaquetas habían alcanzado las cifras iniciales.
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SEGUNDO CASO
Presentación del caso
Paciente de 47 años de edad, natural y residente en Cochabamba, estuvo
hospitalizado entre las fechas 8 a 16 de febrero de 2008, en el Servicio de
Emergencias de la Clínica Belga. Presentó un cuadro clínico de aproximadamente
8 horas de evolución por picadura de arácnido en el dorso de la mano derecha;
posteriormente, el dolor fue de tipo pungitivo, asociado a parestesias y
contracciones brusca. Por tal motivo es llevado en primera instancia al Hospital
Viedma donde le aplicaron hidrocortisona y ranitidina endovenosa, además de
gluconato de calcio. Sin mejoría del cuadro es llevado al Centro Medico Quirúrgico
Boliviano Belga (CMQBB), donde se le administra gluconato de calcio y fentanil,
con mejoría importante por lo que la familia rechaza la hospitalización. Cuatro
horas más tarde vuelve al CMQBB con dolores intensos pungitivos parestesias y
contracciones severas, por tal motivo se decide su hospitalización con el
diagnóstico de picadura por araña (viuda negra).
Por la severidad del cuadro es trasladado a Unidad de Cuidados Intensivos con
saturación de oxígeno de 60% aire ambiente, en mal estado general; febril, con
dolor intenso en zona de picadura. TA 150/85 mmHg, FC 64/min, FR 38/min, T
37.5 °C. Mucosas ligeramente secas y rosadas. Cuello sin yugulares ingurgitadas,
carótidas con pulsos simétricos. Corazón con ruidos regulares. Pulmones con
murmullo vesicular conservado. Abdomen blando depresible no doloroso a la
palpación, peristaltismo hiperactivo. Extremidades: en región de dedo pulgar de
mano derecha dos pequeñas lesiones eritematosas dolorosa, con parestesia y
contracciones intensas. Posteriormente irradiada a extremidades inferiores muslos
y piernas. Porción distal de las cuatro extremidades frías con cianosis, periférica y
signos de mala perfusion (Fig. 1
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Laboratorio: Hb 13.6, Htc 43, GB 11.300 (N 89, E 0, L 9, M2), glicemia 77, Na
132, K 3.9, Ca 1.4, CPK total 300, CRP menor a 6, PT 100, INR 1.
Electrocardiograma: Bradicardia sinusal. Transtornos secundarios de la
repolarización.
Tratamiento: Se inició tratamiento con dieta líquida, solución fisiológica, más
reposición de potasio, fentanil por flex a 20cc hora, ranitidina, clorferinamina,
paracetamol y diazepam endovenosa. Clonacepam, amlodipino y losartan
potásico.
La evolución fue favorable, con buena tolerancia oral, disminución del dolor.
Motivo por el cual se decide traslado a salas generales, donde se continua
tratamiento con solución fisiológica más cuatro ampollas de gluconato de calcio,
complejo B endovenoso, paracetamol endovenoso, clonacepam y fentanil por flex
a 1.5 cc hora, disminuyendo la dosis paulatinamente a 0.5 cc hasta suspender la
medicación.
Fue dado de alta en fecha Febrero. 16.08, con leve dolor en región de mano
derecha y muslos. PA 128/75, FC 64/min. FR 22/min. T 36.1°C. Resto del examen
sin cambios significativos. El tratamiento de alta consistió en 1) Dieta corriente, 2)
Líquidos orales 2000 cc día, 3) Klosidol® una tableta TID, 4) Quetorol® 1 tableta
BID, 5) Complejo B una cápsula cada día y 6) Neuryl® 2mg a hrs. 22:00
Discusión
El latrodectismo se caracteriza por una placa de eritema escasamente dolorosa,
en el lugar de la mordedura, agitación psicomotora, diaforesis, opresión torácica y
espasmos de toda la masa muscular, especialmente lumbar y toracoabdominal, la
cara puede adoptar un aspecto peculiar (facies latrodectísmica que expresa
intenso dolor) y se puede objetivar hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea,
oliguria y raramente convulsiones.
El paciente presentó dolor tipo pungitivo en el lugar de la picadura, asociado a
lesiones eritematosas, parestesias y contracciones intensas en las extremidades y
además cianosis periférica. Se encontraba febril y con hipertensión. Los exámenes
de laboratorio demostraron leucocitosis y un CPK total de 300. Su evolución fue
favorable, sin ser necesaria la administración del antídoto, ya que respondió al
tratamiento sintomático. Sin embargo, es necesario el seguimiento
intrahospitalario de pacientes de este tipo, ya que, pueden presentar recidivas
luego de una mejoría inicial, como en éste caso.
Es importante identificar el agente causal, para dar un adecuado tratamiento ya
que el diagnóstico del latrodectismo puede ser difícil en ausencia de un
antecedente claro de mordedura, o si el médico no está familiarizado con el
síndrome.
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Opinamos que el latrodectismo se debe incluir en el diagnóstico diferencial del
abdomen agudo. Otras enfermedades que se prestan a confusión son el infarto
agudo de miocardio, el cólico renal, el tétanos, el envenenamiento por estricnina,
la intoxicación por insecticidas organofosforados, la porfiria aguda intermitente, el
cólico saturnino y la crisis tabética.
