Guía Clínica
Retardo Mental
Elaboró
Hernan Dario Mora, MD Psiquiatra, 2009.
Revisó
Claudia Patrícia Marin, MD Psiquiatra 2010.
GUÍA CLÍNICA
RETARDO MENTAL
TABLA DE CONTENIDO
1. Objetivo .………………………………………………………………………………… 3
2. Alcance ………………………………………………………………………………..… 3
3. Definición ………………………………………………………………………………. 3
4. Criterios Clínicos y Sintomatología ……………………………………………. 5
5. Clasificación …………………………………………………………………………….. 8
6. Diagnóstico ……………………………………………………………………………… 9
7. Exámenes paraclínicos ………………………………………………………………. 9
8. Tratamiento integral …………………………………………………………………. 10
A. Farmacológico …………………………………………………………………….. 11
B. Intervenciones psicosociales ………………………………………………… 14
9. Algoritmos o Flujogramas ……………………………………………………….. 19
11. Niveles de Evidencia……………………………………………………………….. 20
10. Pronóstico ……………………………………………………………………………… 22
11. Bibliografía …………………………………………………………………………….. 23
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RETARDO MENTAL
1. OBJETIVO:
La presente guía pretende establecer unas pautas básicas para la atención
desde la consulta psiquiátrica de un grupo especifico de pacientes como son los
que tienen algún tipo de disfunción cognitiva asociada a patología congénita o
no llamado Retardo Mental (DSM IV T.R.).
Se definen a continuación los conceptos básicos para su diagnóstico, además
los subtipos que se pueden encontrar en la práctica clínica y su tratamiento así
como una orientación básica para el manejo de sus principales comorbilidades y
complicaciones.
2. ALCANCE:
El retardo mental constituye un problema mundialmente difundido, pero su
frecuencia e implicaciones son mayores en los países en vías de desarrollo. Se
ha estimado que la prevalencia del retardo mental en los niños es alrededor del
3%, manifestándose antes de los 18 años de edad. En cuanto al retardo mental
grave, se ha visto que afecta al 0,3% de la población general y a casi el 3% de
las personas que poseen un coeficiente intelectual por debajo de 70.
El Retardo Mental, es una patología frecuente en nuestro medio. Se reportan
frecuencias en la población general de aproximadamente el 3%. En un reporte
acerca de los principales motivos de consulta en el servicio de psiquiatría
infantil en el Hospital La Misericordia en Bogotá D.C., de 559 pacientes que
consultaron en el año 2009, 98 eran pacientes con diagnóstico de Retardo
Mental.
Además, estos pacientes tienen una alta comorbilidad, no sólo a nivel
psiquiátrico, sino que además se asocia a un mayor riesgo de cuadros de
agitación psicomotora, episodios psicóticos (que van desde cuadros afectivos
hasta una mayor prevalencia de esquizofrenia o como en el caso de los
pacientes con Síndrome de Down una susceptibilidad individual para desarrollar
tempranamente cuadros de demencia tipo Alzheimer.
Al ser un grupo que consulta frecuentemente, además representa altos costos
para el sistema de salud, porque además requieren supervisión constante por
cuidadores, uso de medicamentos que en ocasiones son de alto costo y
hospitalizaciones largas. Por esta razón, una guía racional para su manejo, debe
responder a estas necesidades planteadas por este grupo de pacientes.
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3. DEFINICIÓN:
El Retardo Mental (RM), es un concepto con varios "sinónimos", los cuales
tienen diferentes orígenes; algunos son del campo científico, otros son
simplemente insultos, (algunos de los insultos de hoy eran los diagnósticos del
pasado).
En algunos países, RM y discapacidad mental se usan en forma equivalente.
Internacionalmente, RM está siendo reemplazado, a pedido de los
autogestores, por discapacidad intelectual o discapacidad cognitiva.
Un concepto tan extenso y nominado desde tantas áreas, nos indica que
ninguna de éstas puede tomar para sí la prerrogativa de brindar una
comprensión única de la problemática.
El retardo mental (RM) es una condición de desarrollo incompleto de la
mente caracterizado por un compromiso de la adquisición de metas,
durante el período del desarrollo, determinando un promedio global de
inteligencia. La medición del nivel intelectual deberá basarse en la
información disponible, incluyendo hallazgos clínicos, comportamiento
adaptativo, juzgado en relación con el respaldo cultural, individual y un
test psicométrico. Algunos individuos pueden mostrar severo
compromiso en un área en particular y tener un buen desempeño en
otras áreas.
Es decir, está siendo cuestionada la idea de que el diagnóstico de
Retardo Mental se asocia exclusivamente a un determinado puntaje en
las pruebas psicométricas. Es más bien, el resultado de discapacidades
adaptativas para las exigencias que el entorno pone a un individuo en
particular. Muchos pacientes por ejemplo con Disfunción Cognitiva leve,
pueden llevar vidas útiles e independientes realizando labores de baja
complejidad y de esta manera no es fácil hacer el diagnóstico de
Retardo Mental cuando su funcionamiento es tan bueno.
Entonces, en los pacientes con Retardo Mental, el comportamiento
adaptativo está siempre comprometido. Pero en ambientes sociales
permeables donde es posible proveer soportes y comprensión, este
compromiso puede no ser tan obvio en sujetos con RM. El retardo
mental no es una enfermedad en sí misma. El pensamiento y la
percepción no están característicamente desorganizados a menos que
exista una comorbilidad con un trastorno psiquiátrico mayor. Los déficit
en solución de problemas, razonamiento abstracto y juicio social, están
relacionados con limitaciones en el funcionamiento intelectual más bien
que con trastornos en los procesos del pensamiento.
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4. CRITERIOS CLINICOS Y SINTOMATOLOGIA:
Criterios Diagnósticos DSM – IV TR.
El diagnostico es hecho siempre y cuando los criterios diagnósticos se
encuentren, incluso en presencia de otro trastorno del DSM IV TR.
A. Cociente intelectual significativamente inferior al promedio: CI de 70
o inferior en un test administrado individualmente (en niños pequeños a
juicio clínico).
B. Compromiso en el funcionamiento adaptativo según estándares
esperados para su edad y para su grupo cultural en al menos dos de las
siguientes áreas: comunicación, autocuidado, vida de hogar, destrezas
sociales, autodirección, destrezas académicas, trabajo, recreación, salud
y seguridad.
C. Comienzo antes de los 18 años. El RM comienza durante la infancia
Si se diagnostica un IQ menor de 70 en un individuo mayor de 18 años
y se evidencia que ha existido disminución en el funcionamiento
intelectual (como deterioro de la memoria u otros déficits cognitivos con
un estado previo de funcionamiento intelectual superior), entonces
puede diagnosticarse demencia.
Con el sistema multiaxial del DSM IV TR el diagnóstico de retardo
mental según el grado de severidad es situado en el Eje II.
Criterios Diagnósticos de la AAMR (American Association On Mental
Retardation)
Los tres criterios básicos para el diagnóstico, son coincidentes con los del DSM-
IV TR. Sin embargo, la AAMR sostiene que el RM es producto de la interrelación
entre la capacidad del individuo, el medio ambiente, y el funcionamiento que
tiene en los diversos ámbitos.
La diferencia fundamental radica en la subclasificación. Se toman en cuenta las
diez áreas adaptativas mencionadas con anterioridad y de cada una de ellas se
determina el nivel de apoyos que la persona necesita. La valoración considera
lo que la persona sí puede hacer y sus dificultades no son tomadas como
déficits sino como requerimientos de apoyo.
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Como la AAMR propone cuatro niveles de apoyo (intermitente, limitado, extenso
y pervasivo), cada persona es descrita con diez ítems de una lista de cuarenta,
lo que permite una discriminación clínica más sutil, con cientos de posibles
perfiles. Con el sistema clásico, la descripción posible toma un parámetro con
cuatro opciones.
Sintomatología
Los individuos con retardo mental pueden experimentar cualquier
diagnóstico del eje I en psiquiatría (es decir, no están exentos de tener
otros diagnósticos como Esquizofrenia o Trastorno Bipolar), por lo tanto,
utilizar diagnósticos como “Psicosis Asociada a Retardo Mental”, no es
una forma correcta de atender al paciente y clasificar su enfermedad.
La prevalencia de otros trastornos mentales es al menos 3 a 4 veces
más grande en esta población que en la general. La severidad de la
sicopatología aumenta también con la severidad del compromiso
intelectual; niños y adultos con RM moderado y grave, tienen una mayor
frecuencia de epilepsia (por citar una patología física) y de Trastornos
Graves del Comportamiento.
Síntomas psiquiátricos: Los motivos de consulta, en orden decreciente de
frecuencia son: trastornos de conducta; agresividad; impulsividad, síntomas
ansiosos, alteraciones del sueño, conductas auto lesivas, cuadros psicóticos y
síntomas de la esfera afectiva.
Phillips mantiene que la conducta trastornada que muestra la mayoría de los
retrasados mentales no se debe a un déficit intelectual, sino que deriva más
bien de un retraso del desarrollo de las funciones de la personalidad y de las
relaciones interpersonales alteradas. Tampoco acepta la idea de la especificidad
psicopatológica de los retrasados mentales.
Beck y col. (1987), Linter (1987), Matson y col. (1988), Mc Cracker y Diamond
(1988) y otros han demostrado que los desórdenes afectivos son más comunes
entre los individuos con retraso mental no institucionalizados, con una
frecuencia varias veces mayor que en la población general.
Trastornos del afecto (Ej.: T.A.B, y Episodio depresivo mayor) ocurren
comúnmente y son responsables de un significativo grado de morbilidad
del 2 al 10%.
La esquizofrenia ocurre hasta 2 a 3 veces más que la reportada en la
población general.
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Entre aquellos con RM profundo encontramos un perfil de enfermedad
neuropsiquiátrica un poco más diferente:
Depresión: El diagnóstico de depresión en personas con RM grave y profundo
puede ser bastante difícil dada la esperable dificultad en comunicar su
subjetividad con palabras o con gestos. Se ha propuesto, para este subgrupo,
una tríada sintomática: conducta auto y heteroagresiva y desinterés marcado
de las actividades sociales. Estos síntomas son evaluables y permiten el
diagnóstico de depresión con mayor eficacia que los criterios clásicos del DSM-
IV.
Epilepsia - La población con RM grave y profundo tiene convulsiones de algún
tipo en casi un 50 % de los casos. Ese subgrupo tiene conductas desadaptadas
en un porcentaje elevado de los casos. Se debe remarcar que ésta es la
situación de las personas con RM grave y profundo, que corresponden al 15%
de las personas con RM.
Ocurren también agresión, autoagresión, automutilación y estereotipias.
El comportamiento estereotipado (aleteo, balanceo, etcétera) aparece en
el 20% de los retrasos mentales severos, mientras que el
comportamiento autoagresivo (golpes de cabeza) aparece en más del
10%. Hasta en un 4 a 8% de los niños con RM se encuentran criterios
para Autismo infantil, 10 a 20 veces más que en la población general.
Evaluación de la Severidad
La evaluación adecuada del niño o del adulto con RM debe incluir la anamnesis
con el familiar acompañante.
Utilización de tests de inteligencia estandarizados e individualizados
aplicados por personal entrenado. El CI debe obtenerse por medio de
pruebas de inteligencia adaptadas al idioma y a la cultura del individuo,
procesando los resultados con tablas estandarizadas con poblaciones locales.
Si el sujeto no habla o tiene dificultades motrices de relevancia, hay
disponibles tests que no están basados en el vocabulario, o que no requieren
motricidad fina o en los cuales el peso de la escolaridad es mínimo
El WAIS y el WISC son los preferidos para evaluar a la población general.
La escala de Stanford-Binet, la de Terman-Merril (que es un derivado de la
primera), son otros tests diseñados para la detección de limitaciones cognitivas
Desarrollo del lenguaje: Un indicador precoz de las limitaciones cognitivas es
el retraso en el desarrollo del lenguaje.
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Funciones pragmáticas: Se estructuran alrededor del año de vida; no son
"conductas típicas", sino expresión precoz de la estructuración del lenguaje.
Comprensión de vocabulario: Se basa en que el niño señale o tome con su
mano objetos conocidos frente al requerimiento del entrevistador, o que
obedezca consignas verbales simples del entrevistador.
Capacidad de juego: podemos identificar 3 tipos de actividad lúdica, ligados a
la adquisición de habilidades en el uso y la construcción del lenguaje
1) exploratorio: agita, toca, muerde, golpea los objetos con los que toma
contacto.
2) combinatorio: relaciona objetos (construye torres, cadenas; agrupa los
juguetes, aunque no sea evidente la existencia de un criterio o un propósito).
3) simbólico: los objetos representan roles, tienen vínculos entre sí, son
personajes de historias.
La constitución del lenguaje y la estructuración del psiquismo están
íntimamente relacionadas. El lenguaje, no sólo el lingüístico, es la herramienta
básica del pensamiento. Un lenguaje escaso en vocabulario, en matices, en
capacidad de simbolización va de la mano de un psiquismo que no puede
planificar las acciones, dar a conocer sus deseos, constituirse como unidad
frente al otro.
5. CLASIFICACION:
Una vez que se realiza el diagnóstico, se clasifica a los pacientes en cuatro
niveles, basados en el CI (leve, moderado, grave y profundo). La
diferenciación de RM leve del funcionamiento intelectual limítrofe de IQ
71-84 requiere una observación cuidadosa de los datos disponibles.
Código Denominación Código Rangos CI
CIE-10 CIE-9 MC (DSM-IV-TR)
F70.9 R. M. Leve [317] Entre 50-55 y 70
F71.9 R .M. moderado [318.0] Entre 35-40 y 50-55
F72.9 R. M. grave [318.1] Entre 20-25 y 35-40
F73.9 R. M. profundo [318.2] Inferior a 20 ó 25
R. M. de
F79.9 gravedad no [319]
especificada*
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6. DIAGNÓSTICO:
La etiología más frecuente en RM es la desconocida. El 50 % de las personas
con RM no tienen un diagnóstico etiológico. Por otro lado, una clasificación
etiológica del RM no es predictiva del nivel de desempeño ni del tipo de
tratamiento que vaya a requerir una persona. A medida que la persona crece en
edad, deberíamos interesarnos más por su nivel de funcionamiento, por los
modos de interacción con su ambiente, que por la causa de su retraso mental.
El diagnóstico etiológico es fundamental para:
- Obtener información epidemiológica, desarrollar investigaciones científicas y
programas de prevención de etiologías específicas
- Instrumentar los tratamientos adecuados en las patologías que lo ameriten
- Elaborar un pronóstico desde el punto de vista médico para algún caso
particular
Hay que incluir dentro de las etiologías a los factores sociales, educativos, y
conductuales; no sólo las causas orgánicas pueden contribuir a producir RM.
7. EXAMENES PARACLÍNICOS:
Se justifica el uso de estudios complementarios cuando permitan optimizar los
apoyos que le brindamos a una persona, o agreguen información que habilita a
la familia y a los profesionales a pensar en la singularidad del caso y en el
contexto en el cual están insertos.
La pertinencia de pruebas paraclínicas están sujetas a criterio del clínico en
psiquiatría. Esto no suele ser tarea del psiquiatra, sino de las diferentes
especialidades pediátricas, medicina interna o neurología. No cabe duda que
muchas patologías metabólicas, genéticas o degenerativas pasan
subdiagnosticadas y, ya en la edad adulta, su determinación pierde
trascendencia. Por otro lado, es durante la infancia cuando la ecuación costo-
beneficio de la identificación de posibles etiologías cobra más relevancia.
Entre estas pruebas se pueden incluir: perfil endocrinológico, perfil metabólico,
electroencefalograma o imagenología.
Por lo general, en los adultos con RM, no existen tratamientos etiológicos para
hacer. Durante la infancia, la identificación del hipotiroidismo, de la hidrocefalia
o de las diversas alteraciones metabólicas pueden influir en forma definitiva en
la evolución del individuo.
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8. TRATAMIENTO INTEGRAL
Debe ser congruente con la red de factores etiológicos y con la
psicopatología subyacente en esa población. El reconocimiento de la
alta prevalencia de trastornos psiquiátricos en esa población ha llevado
a un mejoramiento en el tratamiento, a una reducción en la morbilidad
y a unos patrones más flexibles de integración comunitaria.
La intervención del psiquiatra en el diagnóstico y tratamiento de la
psicopatología es de particular relevancia ya que la integración exitosa
depende más de una estabilidad emocional y comportamental que de
una competencia intelectual.
El rango completo de estrategias de tratamiento desarrollado para la
población general son aplicables también a aquellos con retardo mental,
incluyendo tanto el mejoramiento de las condiciones ambientales como
la psicofarmacología.
El tratamiento del RM sigue los usos y costumbres de la psicofarmacología
general. Conviene tener en cuenta la presencia frecuente de alteraciones
cerebrales orgánicas y de convulsiones, a fin de evitar o monitorear posibles
efectos adversos.
Las intervenciones psicofarmacológicas más habituales consisten en el uso de
neurolépticos incisivos a bajas dosis, benzodiacepinas y anticonvulsivantes.
Debemos insistir en un control medico frecuente; limitar el uso de la medicación
al tiempo y las dosis mínimas necesarias y disminuirla en cuanto sea posible y
seguro.
No deberíamos usar las medicaciones como un instrumento de control
conductual, ni obturar con la medicación problemas vinculares o emocionales
que en otro tipo de paciente motivarían intervenciones, no exclusivamente
farmacológicas.
Las limitaciones comunicativas de las personas con RM atañen también a su
dificultad para referir las acciones adversas de los medicamentos en forma
precoz y clara. Los familiares no suelen ser del todo confiables para identificar
los problemas potenciales, y un exceso de sedación o inhibición puede ser bien
tolerado e interpretado por familiares e instituciones como signo de buena
evolución.
El tratamiento del RM, entendido como lo definen el DSM-IV y a American
Association on Mental Retardation, comporta tomar en consideración las
medidas que van orientadas a los siguientes objetivos: mejorar la calidad de
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vida del paciente y la familia; favorecer la integración social; desarrollar
habilidades útiles y prevenir el deterioro cognitivo.
Para alcanzar tales objetivos, Towbin propone el siguiente orden jerárquico de
prioridades:
– Síntomas relacionados con la integridad física del paciente y de las personas
próximas.
– Síntomas que generan un malestar subjetivo en el paciente.
– Síntomas que generan un malestar familiar.
– Síntomas que impiden el progreso educacional.
A. Farmacológico
Los medicamentos psicotrópicos son eficaces en reducir la
sintomatología asociada a un número grande de trastornos psiquiátricos
que afectan a esta población.
El tratamiento psicofarmacológico para RM se ve seriamente restringido
por la escasez de estudios metodológicamente concluidos y que
empleen controles apropiados.
Neurolépticos
Los neurolépticos continúan siendo los medicamentos más ampliamente
prescritos superando incluso a los Anticonvulsivantes.
Es importante recordar que los pacientes con retardo mental tienen un
riesgo más alto de desarrollar, síndrome extrapiramidal y disquinesia
tardía que la población general. Por esta razón, es necesario usarlos en
dosis terapéuticas que eviten sus efectos secundarios o en caso
necesario utilizar antipsicóticos atípicos, que son una buena alternativa
en esta población por su mejor tolerancia y su menor riesgo de inducir
disquinesia tardía.
Se ha implicado una hipersensibilidad del receptor tipo 1 de dopamina
en la etiología de alguna forma de comportamiento autoagresivo. Estos
datos indican que el comportamiento autoagresivo puede ser
exitosamente tratado con medicamentos que reducen la transmisión
dopaminérgica. Su uso deberá ser sopesado en contra de la
potencialidad de efectos adversos.
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Las investigaciones implican el compromiso de los sistemas
dopaminérgicos como hipersensibilidad dopaminérgica postsináptica en
la etiología de algunas formas de estereotipias. Este comportamiento
puede ser bloqueado con la adición de antagonistas dopaminérgicos.
Los Antipsicóticos pueden ser eficaces en suprimir los comportamientos
estereotipados en personas con R.M.
Se deben monitorizar los efectos secundarios indeseables mediante un
tratamiento a dosis terapéuticas y durante un tiempo adecuado.
Dentro de los antipsicóticos recomendados están: haloperidol (en dosis
variables que pueden ir de 5 a 15 mg día, preferiblemente en una sola
dosis diaria, ya que su vida media es de 24 horas, y esto disminuye las
dificultades de la familia para suministrarla). Levomepromazina, que se
ha utilizado principalmente por sus efectos sedantes (dosis de 25 a 100
mg o dependiendo del paciente a criterio clínico).
Clozapina en dosis de 100 a 300 mg (tener cuidado con el riesgo en
epilépticos y los controles que se deben hacer a nivel hematológico por
el riesgo de agranulocitosis). Y otros antipsicóticos atípicos como la
risperidona, olanzapina, quetiapina entre otros.
Anticonvulsivantes
La evidencia sugiere que así como en la población general algunos
anticonvulsivantes pueden mejorar trastornos cíclicos del ánimo como
también comportamiento impulsivo y agresivo.
Carbamazepina: Indicada en el tratamiento de niños y adolescentes
con agresión severa, especialmente cuando esta es impulsiva y
acompañada por afecto explosivo y pobre autocontrol.
También si existe el antecedente de epilepsia asociada a crisis severas
de agresividad; esta será la droga de elección. Será deseable
hemoleucograma con recuento diferencial de leucocitos previo al inicio
del tratamiento, así como pruebas del funcionamiento hepático. Estos
semanalmente por 4 semanas, mensualmente por 4 meses y
trimestralmente en lo sucesivo (de manera ideal, aunque no
obligatoria).
Los niños eliminan la CBZ mas rápido que los adultos por esto los
niveles plasmáticos periódicos son cruciales.
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La dosificación es gradual guiada por niveles plasmáticos hasta un
rango usual de 8 a 12 microgramos/ml, la autoinducción enzimática
hepática puede llevar a disminución de la concentración plasmática en
las primeras 6 semanas requiriendo incrementos periódicos de la dosis.
Si el recuento de neutrófilos cae por debajo de 1.000/mm u ocurre
hepatitis; la droga debe suspenderse. Como efectos secundarios
tenemos: somnolencia, nauseas, eritema, vértigo, ataxia, discrasias
sanguíneas, hepatotoxicidad y reacciones cutáneas severas, leucopenia
relacionada a la dosis y reversible.
Oxcarbazepina: Es igualmente efectiva en el tratamiento del
comportamiento agresivo, carbamazepina y oxcarbazepina potencian el
efecto de las drogas serotoninergicas. Su efecto antiagresivo se
relaciona con el incremento que produce en la actividad serotoninérgica
en el SNC.
Lamotrigina: Los reportes sugieren que la lamotrigina puede ser útil
en reducir comportamientos autoagresivos y estereotipados. Se implica
en esto una acción antagonista del glutamato reduciendo su liberación.
Estabilizadores del Ánimo
Los estabilizadores de ánimo están indicados en RM + TAB.
Pacientes con alteraciones cíclicas del ánimo y con comportamiento
severamente agresivo, responden al use del litio.
Litio: Puede reducir el comportamiento auto y heteroagresivo. La
disfunción serotoninérgica ha sido hipotetizada como subyacente a
alguna forma de comportamiento destructivo, esto podría estar
relacionado con la habilidad de la serotonina para ejercer un efecto
inhibitorio en el sistema dopaminérgico.
Las drogas que incrementan la transmisión serotoninérgica entre ellas
el litio y otras como la buspirona, el trazodone y la fluoxetina tienen
utilidad en el tratamiento.
Es necesario tener presente, que los pacientes con RM tienen mayor
riesgo de presentar el síndrome de neurotoxicidad irreversible causada
por litio (SILENT) el cual, agrupa un conjunto de complicaciones
neurológicas que persisten más allá de 2 meses después de haber
cesado el tratamiento con litio. Desconocemos la base etiopatogénica
de dicho cuadro y, por tanto, el tratamiento utilizado en la actualidad es
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meramente sintomático. Esto no quiere decir que no pueda utilizarse
pero se recomienda un uso racional.
Además es importante evaluar las fluctuaciones en niveles
hidroelectrolíticos principalmente en pacientes con RM grave y
profundo, lo que también aumenta el riesgo de toxicidad.
Antidepresivos
El use de antidepresivos Tricíclicos implica el riesgo de alteración del
umbral convulsivo y además efectos cardiovasculares adversos. Se han
descrito reacciones como desinhibición y locuacidad can el uso de
antidepresivos tanto Tricíclicos como ISRS.
Los ISRS son medicamentos comúnmente usados tanto en depresivos
como en comportamientos autolesivos y TOC, ya que los estudios
muestran que el comportamiento agresivo se asocia con disfunción del
sistema serotoninérgico.
Ansiolíticos
Benzodiacepinas: Se ha sugerido que la disfunción en el sistema
GABA juega un papel en los comportamientos destructivos. Los
medicamentos que afectan el funcionamiento del GABA, como las
benzodiacepinas tienen utilidad en el manejo del comportamiento
destructivo en algunos individuos con RM
Efectos paradójicos indeseables con el uso de Benzodiazepinas son,
interferencia cognitiva, inestabilidad motora y excitación paradójica. Su
indicación principal sería en el manejo de ansiedad:
• Clonazepam • Alprazolam • Lorazepam
Estimulantes
Existe gran controversia acerca del uso de estimulantes como el
metilfenidato en pacientes con Retardo Mental. Estos pacientes, pueden
tener dificultades comportamentales asociados al retardo mental, y se
dificulta
B. Intervenciones Psicosociales
Cuando los fracasos o el estrés social de una persona con retraso mental se
acentúan, pueden aparecer síntomas de retraimiento, de aislamiento o
conductas desadaptadas. Esto suele suceder durante la adolescencia o al
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término de la escolaridad o al tomar conciencia de la discriminación o la
exclusión social por causa de su diferencia.
El psiquiatra puede ser convocado para lidiar con esa situación. Podemos
pensar en una hipótesis orgánica cuando la conducta es constante, rítmica, sin
direccionalidad ni significación posible. Pero si tiene valor significante, si ocurre
sólo en algunos ámbitos y en otros no, si calma o varía en respuesta a algún
evento, esto tiene un valor de producción subjetiva a la que debo escuchar
como tal, y, en caso de indicar una medicación, será en todo caso para permitir
otros modos de intervención.
La consideración de los síntomas y las cuestiones planteadas en la consulta al
psiquiatra puede resultar oscura, ya que podemos no saber a ciencia cierta si
los síntomas que nos relatan representan características estables del paciente,
si son una apreciación del Acudiente, o si son expresión de una situación
vincular entre ambos. El psiquiatra debe postergar su intervención hasta tanto
pueda esclarecer la naturaleza de los mismos.
Dadas las dificultades de comunicación con las personas con RM, el
aceleramiento de las costumbres ciudadanas y el escaso tiempo que los
médicos pueden dedicar a cada uno de sus pacientes, es mucho más fácil
indicar una medicación, inhibir la conducta, desproblematizar el ambiente y que
el psiquiatra se aliene con el acudiente
Modificaciones Comportamentales
En años recientes éstas han recibido creciente atención y en muchos
casos han resultado en una mejoría en la calidad de vida y en una
reducción de síntomas.
Sería deseable ofrecer oportunidad para la integración en la comunidad
con respecto a convivencia, aprendizaje y trabajo a todos aquellos con
R.M. que pudieran beneficiarse.
Estos requieren un análisis funcional de comportamiento, antecedentes
y circunstancias asociadas con estados afectivos y con comportamientos
adaptativos y maladaptativos.
Una vez identificados los factores ambientales podrán ser alterados
para conseguir un funcionamiento adaptativo en el paciente. Aunque
muchos de estos cambios parecen simples y obvios a menudo son
pasados por alto, quizás a causa del pesimismo por el pronóstico, la
inercia familiar, la desmoralización de los miembros del equipo, etc.
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Psicoterapia
Indicada en el tratamiento de trastornos emocionales y
comportamentales exhibidos por los niños con grados leves de retardo
mental.
Las personas con R.M. están expuestas a una variedad de
circunstancias psicosociales que predisponen a conflictos internalizados
y a funcionamientos maladaptativos.
El niño con retardo mental leve es un buen candidato a la psicoterapia,
generalmente están altamente motivados a establecer relaciones
interpersonales y a menudo demuestran un fuerte deseo por mejorar su
competencia personal, aumentar su autoimagen y mejorar su
autoestima. Esta se sugiere de tipo individual, familiar y de grupo,
haciendo algunos ajustes a las técnicas tradicionales tales como tener
en cuenta el grado de compromiso cognitivo, tomar un papel más
participativo como terapeutas y hacer sesiones más cortas y frecuentes.
Si el profesional ofrece y se toma el tiempo necesario para hablar con las
personas con RM, verá que es perfectamente posible y pertinente realizar
psicoterapias breves; entrevistas de esclarecimiento e intervenciones vinculares.
Se puede iniciar un proceso en el cual, la persona con RM, entienda que sus
palabras y sus pensamientos tienen valor y que pueden ser escuchados. Estas
psicoterapias, tienen claramente una orientación de tipo conductual debido a su
compromiso cognitivo, pero en personas con poco compromiso de su estado
mental, algunas elaboraciones como la visualización de consecuencias puede
ser útil.
Apoyos Ambientales
Apoyo es un recurso y/o estrategia que cumple con 3 funciones:
a) promueve los intereses y metas de las personas con o sin discapacidades
b) posibilita el acceso a recursos, información y relaciones propias de ambientes
de trabajo y de vivienda integrados
c) da lugar a un incremento de su independencia, su productividad laboral, su
integración comunitaria y su satisfacción subjetiva.
La naturaleza de los apoyos puede ser individual, institucional, tecnológica o de
servicios.
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El origen de los apoyos también es variable. En primera instancia, los apoyos
deben provenir de la familia y los amigos (los apoyos naturales); luego de los
servicios generales y gratuitos; y, en última instancia, de los servicios
especializados. Sin embargo, lo que comúnmente vemos es que, una vez
identificada la persona con RM, se centran los apoyos en los servicios
especializados; colateralmente se recurre a los servicios genéricos y se
desperdician los apoyos naturales.
Las cuatro intensidades de los apoyos son:
·Intermitente: provisión esporádica, a corto plazo, a demanda de la persona o
ante imprevistos, de baja complejidad técnica.
·Limitado: provisión de apoyos con regularidad, durante breves períodos o con
escasa frecuencia, que requieren bajo costo en dinero y en recursos humanos y
una capacitación simple.
·Extenso: apoyos que duran años, de frecuencia semanal, que requieren
participación profesional directa o su supervisión frecuente, que suelen exceder
las posibilidades de las fuentes naturales.
·Pervasivo: apoyos de por vida, que requieren un alto grado de entrenamiento
específico, que requieren altos costos o una cantidad importante de personal
altamente capacitado.
La determinación precisa de los niveles de apoyo requiere la consideración de
varios factores que influyen en la intensidad de los mismos
Si uno combina las funciones, las naturalezas, los orígenes y las intensidades de
los apoyos, puede lograr que:
1. las limitaciones funcionales no se traduzcan en una discapacidad o una
minusvalía, sino que sean rasgos diferentes
2. se amplíe el rango y el nivel de las habilidades adaptativas y las capacidades
funcionales
3. la calidad de vida resulte incrementada gracias al fomento de sus 8
componentes centrales (bienestar emocional, relaciones interpersonales,
bienestar material, desarrollo personal, bienestar físico, autodeterminación,
inclusión social y derechos)
El paradigma de los apoyos es sustancialmente distinto al del déficit porque
trata de brindar las ayudas que necesitan para tener las vidas que ellos quieran
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tener y puedan sostener. Pensar en apoyos nos permite identificar a estas
personas no sólo con aquello de lo que carecen sino con lo que pueden,
pudieron y podrán, (sin juzgarlo cuantitativamente y rotularlo: "deficiente"), y
no intervenir para suplir una falta, sino para brindar desde el entorno, la ayuda
que necesiten para vivir, como sucede en la vida de los convencionales.
Si uno piensa en apoyos y en niveles de apoyos deja de pensar en una persona
dependiente de por vida en todos los aspectos. Y pasa a pensar que esta
persona requiere algunas ayudas en algunos campos por algún tiempo. Una
determinada patología puede durar toda la vida; la discapacidad no tiene
porqué durar tanto.
Los apoyos no deben ser retirados bruscamente; para que su eficacia sea
evidente, su instalación, su desarrollo y su suspensión requieren tiempo. Su
naturaleza y su origen deben variar en sintonía con los diferentes momentos
vitales de la persona, lo cual implica que deben revisarse, replantearse
periódicamente.
Algunas áreas de apoyo típicas son: las relaciones humanas; la planificación
económica; la ayuda laboral; el apoyo conductual; la ayuda en el hogar; el
acceso y la utilización de la comunidad.
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9. ALGORITMO O FLUJOGRAMAS:
ÁRBOL DE DECISIONES
1ª Fase SOSPECHA DIAGNÓSTICO
COMPROBAR
JUICIO CLÍNICO PSICOMETRÍA
TRATAMIENTO
SIN COMORBILIDAD CON
COMORBILIDAD
SÍNTOMAS QUE
AMERITAN
MEDICACIÓN
NEUROLÉPTICOS
ANTICONVULSIVOS
BENZODIAZEPINAS
MODULADORES
AFECTIVOS
REHABILITACIÓN
(TERAPIA OCUPACIONAL)
TERAPIA FÍSICA
TERAPIA DEL LENGUAJE
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10. RECOMENDACIIONES SEGÚN NIVEL DE EVIDENCIA en Trastorno
Mental Grave (TMG).
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11. PRONÓSTICO:
Los resultados están relacionados con la pertinencia del tratamiento ya que al
igual que con las demencias, existen formas de retardo mental modificables
(por ejemplo, asociadas a déficit vitamínicos, pobre estimulación en entornos
deprivados, etcétera), el soporte familiar y social con el que cuente el paciente,
la oportunidad de atención en el sistema de salud y las condiciones asociadas.
Muchas personas tienen vidas productivas mientras se desenvuelven de forma
independiente y otras necesitan un ambiente estructurado para lograr tener
éxito. Por esto, el pronóstico depende básicamente del manejo de las
comorbilidades y de su oportuna atención en cuanto a rehabilitación para
potenciar las capacidades del individuo y lograr una mayor autonomía e
independencia.
Además, el uso racional de medicamentos puede evitar que una intervención
farmacológica pueda generar deterioro en la calidad de vida del paciente. Es
decir, el uso de neurolépticos de manera indiscriminada podría empeorar las
limitaciones del paciente y evitar su independencia.
Complicaciones
Las complicaciones varían y pueden incluir:
· Aislamiento social
· Incapacidad para cuidar de sí mismo
· Incapacidad para interactuar con otras personas adecuadamente
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11. BIBLIOGRAFÍA:
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Classification and Systems of Supports. 9th edition. Washington; American
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4. Asociación Americana de Retardación Mental; Retardación Mental. Definición,
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5. Burt, D. B. Y otros; "Dementia in Adults with Down Syndrome: Diagnostic
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6. Chicoine, B. y McGuire, D.; "Longevity of a Woman With Down Syndrome: A
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7. Cole, K. N.; Dale, P. S. & Thal, D. J.; Assessment of Communication and
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Journal on Mental Retardation; 1999, Vol 103 (2); 193-197
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11. Dykens, W. M., Cassidy, S. B. Y King, B.H.; "Maladaptive Behavior
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