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SG-SST-FR-0 Formato de Autoreporte Condiciones de Seguridad

Este documento es un formato de autoreporte de seguridad en el trabajo. Solicita información básica del trabajador como nombre, edad, cargo y exposición a riesgos físicos, químicos, biológicos, biomecánicos, psicosociales y de seguridad. También pregunta sobre el uso de elementos de protección personal y es revisado y aprobado por supervisores.

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Martha Lucia Solano Rangel
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Formato Autoreporte de seguridad en el CÓDIGO:SG-SST- VERSIÓN: 01

trabajo FR-0

CIUDAD: FECHA 20 9 2021

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE TRABAJO

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR


PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES IDENTIFICACIÓN

SEXO F M EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado Soltero Unión Libre Separado
AFP ARL
EPS
Cargo Area

Señale con una X si esta expuesto a alguno de estos riesgos :

PELIGRO SI NO FUENTES DEL PELIGRO OBSERVACIONES

(temperaturas extremas)
Ruido ( de impacto, intermitente y continuo)
Iluminación (Luz visible por exceso o deficiencia)
Vibración ( cuerpo entero o segmentaria)
FÍSICO
Presion atmosferica ( normal y ajustada)
Radiaciones ionizantes ( Rayos X, gamma, Beta y
Alfa)
Radiaciones No ionizantes (laser, ultravioleta,
infrarojos, microondas)
Material particulado
Fibras
Gases y vapores
QUÍMICO
Polvos orgánicos, inorgánicos
Líquidos ( nieblas y rocios)
Humos metálicos y no metálicos
Virus
Hongos
Parasitos
Mordeduras
BIOLÓGICO
Bacterias
Ricketsias
Picaduras
Fluidos o excrementos
Manipulación manual de cargas
Movimientos repetitivos

BIOMECANICO Esfuerzo
Postura (prolongada, mantenida, forzada,
antigravitacionales)
Esfuerzo vocal
Eléctrico (alta y baja tensión, estática)
Mecánico (elementos de máquinas, herramientas,
piezas a trabajar, materiales proyectados sólidos o
líquidos)
Locativo (sistemas y medios de almacenamiento)
superficies de trabajo (irregularidades, deslizantes,
con diferencia del nivel), condiciones de orden y
DE SEGURIDAD aseo (caídas de objeto)
Tecnólogico (derrame, fuga, explosión o incendio)
Accidentes de transito
DE SEGURIDAD

Público ( robos, atracos, atentados, de orden


público)
Trabajo en alturas
Espacios confinados
Gestión organizacional (estilo de mando, pago,
contratación, participación, inducción y
capacitación, bienestar social, evaluación del
desempeño, manejo de cambios)
Caracterización de la Organización del trabajo
(comunicación, tecnología, organización del
trabajo, demandas cualitativas y cuantitativas de la
labor)
Condiciones de la tarea (carga mental, contenido
de la tarea, demandas emocionales, sistemas de
PSICOSOCIAL control, definición de roles)
Características del grupo social del trabajo
(relaciones, cohesión, calidad de interacciones,
trabajo en equipo)
Interfase persona tarea (conocimientos,
habilidades con relación a la demanda de la tarea,
iniciativa, autonomía y reconocimiento,
identificación de la persona con la tarea y la
organización)
Jornada de trabajo (pausas, trabajo nocturno,
rotación, horas extras, descansos)
Usa elementos de protección personal SI ___ NO ___ Cuales?:

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:


NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA: FECHA:

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