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Cultura, enfermedad y cuidado: lecciones clínicas de

la investigación antropológica y transcultural

Artículo en Annals of Internal Medicine · Marzo de 1978

DOI: 10.1176 / foc.4.1.140 · Fuente: PubMed

CITACIONES LEE

1.419 582

3 autores, incluyendo:

Arthur Kleinman Byron J Bueno

Universidad Harvard Universidad Harvard

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 Arthur Kleinman, MD, MA
Leon Eisenberg, MD
Byron bueno
Cultura, Enfermedad,
y cuidado:
Lecciones clínicas de
Investigación antropológica y transcultural
Abstracto: Los principales problemas de atención de la salud, como la insatisfacción de los pacientes, la desigualdad en el acceso a la

atención y la escalada de costos, ya no parecen ser compatibles con las soluciones biomédicas tradicionales. Los conceptos derivados de

la investigación antropológica y transcultural pueden proporcionar un marco alternativo para identificar problemas que requieren

resolución. Se describe e ilustra un conjunto limitado de tales conceptos, incluida una distinción fundamental entre enfermedad y

enfermedad, y la noción de construcción cultural de la realidad clínica. Estos conceptos de ciencias sociales se pueden desarrollar en

estrategias clínicas con aplicación directa en la práctica y la enseñanza. Una de esas estrategias se describe como un ejemplo deciencias

sociales clínicas capaz de traducir conceptos de la antropología cultural al lenguaje clínico para su aplicación práctica. La

implementación de este enfoque en la enseñanza y la práctica de la medicina requiere más apoyo, tanto curricular como financiero.

(Reproducido con permiso de Annals of Internal Medicine 1978; 88: 251-258)

La percepción pública de una crisis en el cuidado de la se consulta a la comunidad ya los

salud se compone de una serie de componentes costos profesionales "marginales". Esta secuencia
intolerables ($ 2188 por familia en 1975); inaccesibilidad puede incluir o no el registro dentro del
de la atención médica debido a la mala distribución por sistema de salud legitimado.
localidad y especialidad; e insatisfacción con la “calidad” Se estima que entre el 70% y el 90% de todos los episodios de
del encuentro médico cuando ocurre (1). enfermedad auto-reconocidos se manejan exclusivamente fuera
Paradójicamente, esto llega en un momento en que la del perímetro del sistema de salud formal (5). En todos los casos de
medicina biotecnológica ha aumentado enormemente su enfermedad, los sectores “popular” y “folk” (autotratamiento,
potencial para marcar una diferencia decisiva en los cuidado familiar, grupos de autoayuda, practicantes religiosos,
encuentros individuales de pacientes (2). curanderos heterodoxos, etc.) brindan una proporción sustancial
Sin negar la importancia clave de continuar la investigación de atención de salud. Una vez que se pone de relieve este hecho,
biomédica, sostenemos que los enfoques de investigación se hace evidente que el sistema de atención médica profesional no
tradicionales a menudo son irrelevantes para las soluciones puede ni debe ampliarse para hacerse cargo de esta área más
de los problemas descritos anteriormente (3). Solo si somos amplia de gestión. De hecho, un pequeño cambio en la frontera
capaces de conceptualizar esos problemas en términos entre los casos gestionados únicamente en el sector popular y los
apropiados para su análisis, es probable que avancemos hacia atendidos profesionalmente podría abrumar a las instituciones
su resolución. En este esfuerzo, los estudios transculturales de profesionales. (Si, por ejemplo, el 90% de todos los episodios de
las prácticas de salud y los estudios antropológicos de la enfermedad se tratan sin recurrir a profesionales, un cambio del
cultura de la salud estadounidense pueden hacer 10% de estos casos podría duplicar la demanda en las instituciones
contribuciones significativas. Al liberarnos de las visiones médicas). Claramente, necesitamos saber más sobre la naturaleza
etnocéntricas y “medicocéntricas”, podemos comenzar a y la eficacia de la terapéutica y la toma de decisiones en el sector
reconocer cuestiones importantes que hasta ahora han sido de la atención médica popular. Y los cambios en la interrelación
sistemáticamente ignoradas (4). El encuentro médico no es entre la atención profesional y la atención popular tienen el
más que un paso en una secuencia más inclusiva. El potencial de tener efectos mucho mayores en el costo, el acceso y
proceso de la enfermedad comienza con la conciencia la satisfacción que los cambios en la atención profesional por sí
personal de un cambio en los sentimientos corporales y solos.
continúa con el etiquetado de la víctima por la familia o por sí
mismo como "enfermo". Se emprenden acciones personales y La práctica médica contemporánea se ha vuelto cada
familiares para lograr la recuperación, se solicita el consejo de vez más discordante con las expectativas de los laicos. Los
los miembros de la familia extendida o médicos modernos diagnostican y tratanenfermedades

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(anomalías en la estructura y función de los órganos y sistemas del inadaptación o mala adaptación de los procesos biológicos y
cuerpo), mientras que los pacientes sufren enfermedades psicofisiológicos en el individuo; mientras que la enfermedad
(experiencias de cambios desvalorizados en los estados representa reacciones personales, interpersonales y culturales
del ser y en la función social; la experiencia humana de la a una enfermedad o malestar. La enfermedad está
enfermedad) (6–8). Enfermedad y enfermedad, así determinada por factores culturales que gobiernan la
definidas, no están en una relación uno a uno. Grados percepción, el etiquetado, la explicación y la valoración de la
similares de patología orgánica pueden generar informes experiencia incómoda (16), procesos integrados en un nexo
bastante diferentes de dolor y angustia (9, 10). La familiar, social y cultural complejo (17). Debido a que la
enfermedad puede ocurrir en ausencia de enfermedad (el experiencia de la enfermedad es una parte íntima de los
50% de las visitas al médico son por quejas sin una base sistemas sociales de significado y las reglas de
biológica comprobable); y el curso de una enfermedad es comportamiento, está fuertemente influenciada por la cultura:
distinto de la trayectoria de la enfermedad acompañante como veremos, está construida culturalmente.
(11). Además, los remedios recetados por los médicos La enfermedad se configura culturalmente en el sentido de
pueden no curar la enfermedad, a pesar de la acción que la forma en que percibimos, experimentamos y
farmacológica eficaz, cuando los pacientes no cumplen enfrentamos la enfermedad se basa en nuestras explicaciones
con el régimen médico porque no comprenden (o no de la enfermedad, explicaciones específicas de las posiciones
están de acuerdo) con la justificación declarada por los sociales que ocupamos y los sistemas de significado que
médicos para sus acciones (12). ). empleamos (18). Se ha demostrado que estos influyen en
Para muchos problemas médicos crónicos, la nuestras expectativas y percepciones de los síntomas (19), la
mejoría informada por los pacientes puede ser mayor forma en que les asignamos etiquetas específicas de
después de los encuentros con médicos marginales o enfermedad (20) y las valoraciones y respuestas que se
populares que con médicos modernos (13). En parte, derivan de esas etiquetas (20). Cómo nos comunicamos sobre
puede atribuirse a una diferencia de clase social más nuestros problemas de salud, la manera en que presentamos
pequeña entre el paciente y el médico, un mayor nuestros síntomas, cuándo y a quién acudimos para recibir
énfasis en la "explicación" y una mayor concordancia atención, cuánto tiempo permanecemos en la atención y
entre los sistemas explicativos del curandero y el cómo evaluamos que la atención se ve afectada por creencias
paciente. Los temas anteriores tienen importantes culturales (18). La conducta de enfermedad es una experiencia
implicaciones para las decisiones de política sanitaria y normativa regida por reglas culturales: aprendemos formas
la formación de los profesionales. Simplemente “aprobadas” de estar enfermo. No es de extrañar entonces,
manipular el sistema de atención primaria sin abordar que puede haber una marcada variación intercultural e
los problemas fundamentales dentro del sector de la histórica en cómo se definen y abordan los trastornos (16, 22).
medicina popular tendrá efectos marginales, en el La variación puede ser igualmente grande a través de los
mejor de los casos, sobre la crisis percibida. La

INFLUENCIAL
PUBLICACIÓN
límites étnicos, de clase y familiares en nuestra propia
incorporación de la "ciencia social clínica" es esencial sociedad (23). Y las explicaciones y actividades de los médicos,
para que los médicos comprendan, respondan, como las de sus pacientes, son específicas de la cultura (24).
Ni la enfermedad ni la enfermedad deben considerarse
En este artículo, examinaremos las perspectivas entidades. Ambos conceptos son modelos explicativos que
antropológicas y transculturales sobre estos temas. reflejan relaciones multinivel entre aspectos separados de un
Intentamos traducir varios conceptos, que surgen de estos fenómeno total, fluido y complejo: la enfermedad.
campos, en estrategias que los médicos puedan aplicar (25). Derivan y ayudan a construir las formas especiales de
directamente a la atención del paciente. Indicamos cómo se la realidad clínica que consideramos a continuación. La
pueden utilizar estas estrategias para enseñar habilidades interacción dinámica entre los niveles biológicos,
clínicas. Y señalamos varias preguntas clave que surgen de psicológicos y socioculturales de la enfermedad requiere
nuestro análisis que requieren una mayor investigación tanto que se desarrolle un nuevo marco para comprender y
por parte de médicos como de antropólogos. tratar la enfermedad (7, 26). La distinción enfermedad /
enfermedad es un medio conceptual para cumplir con
este requisito.
CMODELO ULTURAL DE ENFERMEDAD Y
Para los pacientes, los problemas de enfermedad (las
CUIDADO
dificultades para vivir que resultan de la enfermedad)
generalmente se consideran como parte del trastorno completo

DISEASE/ENFERMEDAD (27, 28). Por el contrario, los médicos a menudo ignoran los
problemas de enfermedad porque consideran la enfermedad
Los estudios antropológicos y sociológicos justifican la como el trastorno. Ambas opiniones son insuficientes.
distinción conceptual que hacemos entre enfermedad Los estudios antropológicos médicos muestran que la curación
y enfermedad (15). Esa distinción sostiene que la enfermedad en el tradicional en las sociedades en desarrollo y la atención de la salud
paradigma médico occidental es un mal funcionamiento. popular en la nuestra se preocupan principalmente

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con la enfermedad, es decir, con el tratamiento de la experiencia pérdida de peso e insomnio de 6 meses de duración.
humana de la enfermedad (18, 29, 30). Los curanderos buscan Negó cualquier queja emocional. El historial médico
proporcionar una explicación significativa de la enfermedad y anterior no fue contributivo. El examen médico no
responder a los problemas personales, familiares y comunitarios fue revelador, excepto que el paciente parecía
que rodean la enfermedad (27, 30). ansioso y deprimido. Sin embargo, se negó a
Por otro lado, la biomedicina se interesa reconocerlo. Inicialmente rechazó la psicoterapia,
principalmente en el reconocimiento y tratamiento de afirmando que la psicoterapia no lo ayudaría.
enfermedades (curación). Esta orientación es tan Finalmente aceptó la atención psiquiátrica solo
primordial que la formación profesional de los médicos después de que se acordó que le administrarían
tiende a ignorar la enfermedad y su tratamiento. La medicamentos. Durante el curso de su atención, el
biomedicina ha desterrado cada vez más la experiencia de paciente nunca aceptó la idea de que padecía una
la enfermedad como un objeto legítimo de preocupación enfermedad mental. Describió su problema, al igual
clínica. Llevada al extremo, esta orientación, tan acertada que su familia, como debido al "viento" (fung) y "no
en generar intervenciones tecnológicas, conduce a una hay suficiente sangre" (mkaù-huèt).
práctica veterinaria de la medicina.
Esta falta de atención sistemática a la enfermedad es en El paciente nació en una familia de agricultores y
parte responsable del incumplimiento del paciente, la maestros educados en una aldea de la provincia de
insatisfacción del paciente y la familia con la atención médica Kwangtung. Él y su familia se mudaron a Canton
profesional y la atención clínica inadecuada (12, 18, 31-35). cuando él era un niño pequeño. Su padre murió
También puede ser un factor determinante en las demandas durante la guerra con Japón y el paciente recordó
médico-legales, el creciente recurso a sistemas de curación sentimientos recurrentes de dolor y soledad a lo
alternativos y las crecientes críticas de los consumidores largo de su infancia y adolescencia. A los 10 años
dirigidas a la medicina. La ciencia clínica debe investigar tanto acompañó a su familia a Hong Kong; 10 años
la enfermedad como la enfermedad; y la atención clínica debe después se trasladaron a la
dirigirse a ambos. Aunque se ha argumentado que estas dos EE. UU. El paciente negó tener antecedentes familiares
funciones clínicas, curar y curar, podrían separarse para ser de enfermedad mental. Informó que su problema de
practicadas por diferentes tipos de profesionales (36), debe salud comenzó 2 años antes cuando regresó a Hong
quedar claro que hacerlo conlleva el riesgo de distorsionar y Kong para buscar esposa. Él adquirió la enfermedad
empobrecer aún más la práctica clínica. (1). Es posible que del "viento", cree en retrospectiva, después de haber
pueda cegar a los médicos a las importantes influencias que tenido relaciones sexuales con prostitutas, lo que
los factores sociales y culturales tienen sobre la enfermedad y resultó en la pérdida dehuèt-hèi
su tratamiento, y reducir el efecto sobre la enfermedad (sangre y aliento vital) haciéndole sufrir de "frío" (leang) y
producido por la atención de la enfermedad. Además, haría "no hay suficiente sangre". Sus síntomas empeoraron
que la medicina fuera irrelevante para el tratamiento de los después del segundo aborto espontáneo de su esposa
muchos pacientes sin enfermedades de base biológica que (no tienen hijos) y poco después perdió la mayoría de sus
acuden a los médicos para curar sus enfermedades (11). ahorros. Sin embargo, negó sentirse deprimido en ese
momento, aunque admitió estar ansioso, temeroso,
Para salir de una estrecha orientación medicocéntrica, es irritable y preocupado por su situación financiera. Estos
útil examinar ilustraciones de casos de un proyecto de sentimientos también los atribuyó a "no tener suficiente
investigación transcultural. El siguiente caso muestra el sangre".
impacto que las creencias culturales pueden tener en el El paciente primero comenzó a tratarse a sí
paciente.y explicaciones de los médicos sobre la enfermedad, mismo para sus síntomas con hierbas tradicionales
metas para el manejo clínico y evaluaciones de la eficacia chinas y terapia dietética. Esto implicó tanto el uso de
terapéutica. Muestra cómo los modelos explicativos tónicos para "aumentar la sangre" (po-huèt) y
divergentes, basados en diferentes perspectivas culturales y tratamiento con simbólicamente "caliente" (eso)
roles sociales, pueden producir problemas en la atención comida para corregir su estado subyacente de
clínica. El contexto chino de este caso ilustra dramáticamente desequilibrio humoral. Hizo esto solo después de
los fenómenos que ocurren en la práctica clínica diaria en la buscar el consejo de su familia y amigos en el barrio
corriente principal de la cultura estadounidense. chino de Boston. Coincidieron en que padecía un
trastorno de "viento" y "frío". Le recetaron otras
Caso 1: Un hombre chino de 33 años (de habla medicinas a base de hierbas cuando no mejoró.
cantonés) llegó a la clínica médica del Hospital Sugirieron que regresara a Hong Kong para
General de Massachusetts con cansancio, mareos, consultar a los practicantes chinos tradicionales allí.
debilidad general, dolores en la parte superior de la Mientras que el paciente fue visto en la clínica
espalda descritos como reumatismo, sensación de médica del Hospital General de Massachusetts,
pesadez en los pies, 9.07 -kg (20 libras) continuó usando drogas chinas y

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Busque consultas y consejos de amigos, vecinos y La cultura china, el conocimiento de las categorías de
"expertos" reconocidos en la comunidad china enfermedades chinas hizo que sus acciones fueran
local. Con frecuencia se le decía que la medicina comprensibles y nos permitió negociar con él un terreno
occidental no podía solucionar su problema. En el común que proporcionaba un tratamiento adecuado tanto
momento de recibir atención psiquiátrica, el para su enfermedad (síndrome depresivo) como para su
paciente también planeaba visitar a un conocido enfermedad (un tipo de somatización específico de la cultura).
médico chino tradicional en el barrio chino de
Nueva York, y también estaba considerando el
LESSONS DE UN ESTUDIO DE
tratamiento de acupuntura a nivel local. Continuó
SANADORES INDÍGENAS
tomando drogas chinas durante toda su
enfermedad y nunca le dijo a su familia o amigos La evidencia que respalda la distinción que estamos
sobre recibir atención psiquiátrica. Sin embargo, haciendo entre enfermedad y enfermedad proviene de un
expresó su gratitud porque el psiquiatra escuchó estudio que uno de nosotros (AK) realizó con curanderos
sus opiniones sobre su problema y le explicó en indígenas en Taiwán (13, 38). De 100 pacientes tratados por
detalle las ideas psiquiátricas sobre la depresión. una serie de curanderos indígenas, se descubrió que 89
Recordó sentirse mal por la atención que recibió padecían trastornos que pertenecían a uno de los siguientes
en la clínica médica, donde después de un largo tres grupos: [1] enfermedades mínimas autolimitadas; [2]
examen, no se le explicó casi nada y no se le dio enfermedades crónicas que no ponen en peligro la vida en las
ningún medicamento. que el tratamiento de los problemas psicológicos y sociales
relacionados con la enfermedad eran las principales
El paciente respondió a un curso de preocupaciones del tratamiento clínico; y [3] somatización. La
medicación antidepresiva con remisión completa última categoría representó el 50% de los casos.
de todos los síntomas. Agradeció al psiquiatra Se siguió a diecinueve pacientes consecutivos tratados
por su ayuda, pero le confió que (1) seguía en un santuario durante un período de 3 noches. Cuatro
confiando en que no padecía una enfermedad se mudaron y tres se negaron a ser entrevistados. De los
mental, (2) la psicoterapia no había sido de ayuda, 12 casos restantes, 10 informaron que su tratamiento fue
(3) los antidepresivos tal vez fueron efectivos contra los efectivo, solo dos como fracasos. Sin embargo, de los 10
trastornos del "viento", y (4) debido a que había tomado que calificaron su tratamiento como efectivo, dos habían
al mismo tiempo varias hierbas chinas tradicionales, no experimentado solo una mínima mejoría sintomática; uno
estaba claro qué había sido efectivo, y tal vez la no había experimentado ningún cambio en los síntomas;
combinación de drogas tanto tradicionales chinas como y uno había experimentado un empeoramiento
occidentales había sido eficaz. responsable de su significativo de los síntomas. Los cuatro de estos

INFLUENCIAL
PUBLICACIÓN
curación. pacientes informaron sentirse mejorincluso en ausencia
de mejoría significativa en los síntomas físicos. Los dos
Este paciente y su familia creían que su enfermedad era pacientes que calificaron su tratamiento como infructuoso
un trastorno físico, y lo etiquetaron en términos médicos fueron los únicos que experimentaron trastornos médicos
tradicionales chinos. En los entornos culturales chinos, y psiquiátricos agudos graves (pielonefritis aguda y
donde las enfermedades mentales están muy síndrome depresivo en toda regla, respectivamente).
estigmatizadas, los problemas psiquiátricos menores se
manifiestan con mayor frecuencia somatizando Interpretamos estos hallazgos en el sentido de que los
(centrándose en síntomas físicos en lugar de psicológicos) problemas de enfermedad predominaban en la mayoría de los
y se manejan proporcionando un rol médico enfermo pacientes que visitaban a estos curanderos indígenas. Los
socialmente sancionado (37, 38). La categoría cultural que pacientes que evaluaron su tratamiento como exitoso
utilizó el paciente no solo ejerció una influencia notable experimentaron un tratamiento satisfactorio para su enfermedad.
en la percepción y el etiquetado de sus síntomas, sino que Aquellos que evaluaron su tratamiento como infructuoso no
también moldeó sus expectativas de tratamiento, la lógica habían recibido un tratamiento efectivo (cura) para sus
de la trayectoria de su enfermedad a través de su sistema enfermedades. Desde la perspectiva médica, solo dos casos
de atención y la evaluación del tratamiento que recibió. padecían enfermedades que podían curarse en términos
Las discrepancias entre sus expectativas de tratamiento biomédicos, y ambos calificaron el tratamiento indígena como un
con patrones culturales y las de sus médicos casi lo fracaso porque no logró curar la enfermedad.
llevaron a abandonar la atención profesional (como Casi el 50% de los pacientes tratados por médicos modernos en
suelen hacer los miembros de minorías étnicas (39-41)), lo los EE. UU. (11) así como en Taiwán (13) vienen principalmente para
que le habría impedido recibir un agente terapéutico el tratamiento de problemas de enfermedad. La insatisfacción del
relativamente específico. Mientras que su paciente actual con la práctica clínica moderna sugiere que los
comportamiento parecía idiosincrásico e irracional para médicos tratan la enfermedad de manera inadecuada (3, 12, 42,
aquellos que no estaban familiarizados con su 43); esta función clínica aparece

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para que lo realicen mejor los practicantes indígenas (13, problemas en el manejo clínico. En este caso, la
38, 42-45). Las implicaciones de esta discrepancia se obtención del modelo del paciente seguida de una
detallarán a continuación. negociación adecuada fue "terapéutica". Aunque el
caso es extremo, el fenómeno que ilustra es común.

CCONSTRUCCIÓN ULTURAL DE REALIDAD CLÍNICA

Caso 2: La paciente era una abuela protestante
Los estudios del contexto social de la asistencia blanca de 60 años que se recuperaba de un edema
sanitaria revelan tres dominios estructurales de la pulmonar secundario a enfermedad cardiovascular
asistencia sanitaria en la sociedad: profesional; popular aterosclerótica e insuficiencia cardíaca congestiva
(familia, red social, comunidad); y folk (curanderos no crónica en una de las salas médicas del Hospital
profesionales) (4). La gran mayoría de la atención de la General de Massachusetts. Su comportamiento en la
salud tiene lugar en el dominio popular: del 70% al 90% (5, fase de recuperación de su enfermedad fue descrito
46). La mayoría de los episodios de enfermedad nunca como extraño por el personal de la casa y las
entran en el ámbito profesional o popular (46). Cuando lo enfermeras. Aunque su estado cardíaco mejoró
hacen, las decisiones sobre dónde y cuándo buscar mucho y se volvió prácticamente asintomática,
atención, cuánto tiempo permanecer en la atención y provocó el vómito y orinó con frecuencia en su cama.
cómo evaluar el tratamiento también ocurren en el Se enojó cuando le dijeron que se detuviera. Se
dominio popular, más comúnmente en el contexto de la solicitó consulta psiquiátrica.
familia (5, 17, 24). Cada dominio posee sus propios La revisión del extenso historial médico no
sistemas explicativos, roles sociales, entornos de mostró nada en cuanto al significado personal del
interacción e instituciones (18). Por ejemplo, un paciente comportamiento del paciente. Cuando se le pidió que
es un familiar o amigo enfermo en el dominio popular, un explicara por qué lo estaba haciendo y qué
tipo específico de paciente en el dominio profesional, y un significado tenía para ella, la respuesta de la paciente
cliente de un tipo u otro en el dominio popular. Estos fue muy reveladora. Al describirse a sí misma como
roles pueden ser bastante distintos. esposa e hija de plomeros, la paciente señaló que el
Para episodios particulares de enfermedad, diferentes equipo médico responsable de su cuidado le informó
dominios producen modelos explicativos que se utilizan que tenía “agua en los pulmones”. Su concepto de la
clínicamente para determinar qué está mal en el paciente y anatomía del cuerpo humano tenía el pecho
qué se debe hacer. A través de actividades de diagnóstico y conectado a dos conductos que conducían a la boca y
etiquetado, los proveedores de atención médica negocian con la uretra. La paciente explicó que había estado
los pacientes las “realidades” médicas que se convierten en tratando de eliminar la mayor cantidad de agua
objeto de atención médica y terapéutica. Nos referiremos a posible de su pecho a través de vómitos
este proceso como la construcción cultural de la realidad autoinducidos y micción frecuente. Ella comparó esto
clínica (49). Es fundamental reconocer que las interacciones último con el trabajo de las “píldoras de agua” que
médico-paciente son transacciones entre modelos estaba tomando, las cuales le habían dicho que
explicativos, transacciones que a menudo implican grandes estaban eliminando el agua de su pecho. Ella
discrepancias en el contenido cognitivo, así como en los concluyó: "No puedo entender por qué la gente está
valores, expectativas y objetivos terapéuticos (47, 48). Por enojada conmigo". Después de las explicaciones
tanto, las realidades clínicas están constituidas culturalmente apropiadas, junto con los diagramas, reconoció que
y varían entre culturas y entre los dominios de la atención de la "plomería" del cuerpo es notable y muy diferente
la salud en la misma sociedad. Los factores sociales y de lo que había creído. Su comportamiento inusual
económicos influyen en la realidad clínica, pero aquí nos terminó en ese momento.
centramos en sus determinantes culturales. Las diferentes
orientaciones hacia la enfermedad / dolencia y la realidad El siguiente ejemplo de caso ilustra cómo las creencias
clínica afectan la atención al paciente. Los antropólogos han culturales dan forma al modelo explicativo de la paciente, que
demostrado cómo funciona esto entre pacientes de minorías luego influye fuertemente en su percepción de la realidad
étnicas, donde el resultado es más sorprendente (40, 41). clínica y el comportamiento que evoca la percepción. La
Sugerimos que esto ocurra en mayor o menor grado entodos obtención de la visión de la realidad clínica de este paciente
transacciones clínicas. Ilustraremos estos conceptos con fue esencial para una atención eficaz.
ejemplos de casos tomados de un estudio comparativo de las
relaciones médico-paciente en los EE. UU. Y Taiwán. Caso 3: Una mujer guatemalteca de 26 años
que había residido en los EE. UU. Durante 10
Primero, presentamos una ilustración de caso de cómo años y que estaba siendo tratada por enteritis
el modelo explicativo de un paciente y la visión de la regional grave con hiperalimentación intravenosa
realidad clínica pueden ser bastante discordantes con el y restricción de toda la ingesta oral se había
modelo médico profesional, produciendo malentendidos y enojado, retraído y no cooperaba. Ella creyó

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su problema fue causado por la brujería de la Caso 5: Un exconductor de ferrocarril

hermana de su prometido. También creía que italoamericano de 56 años, que se recuperaba de un
debido a que ya no estaba recibiendo infarto agudo de miocardio en la unidad de cuidados
alimentos por vía oral, y especialmente coronarios del Hospital General de Massachusetts,
porque ya no podía regular su equilibrio de había sido evaluado en la misma instalación 2 años
nutrientes frío / calor, la base de la creencia antes por dolor en el pecho. En ese momento, su
tradicional de salud del sistema médico cardiólogo le dio una explicación completa de la
popular en el que creció, había sido etiología, fisiopatología y curso de la enfermedad
descartado por sus médicos como poco cardiovascular aterosclerótica. Durante la
probable que viva. Su comportamiento se hospitalización más reciente, el paciente informó de
derivó directamente de esta creencia errónea. un modelo bastante diferente de su problema. Nunca
No podía hablar de sus ideas por miedo a la le había contado a su cardiólogo sobre este modelo,
burla y sus médicos desconocían por completo a pesar de que era su principal creencia sobre su
este problema, salvo que se manifestaba en su enfermedad y lo había sido desde el momento de su
comportamiento difícil. Cuando el psiquiatra última admisión. En su opinión y en la de su familia,
animó a la paciente a expresar sus propias hay dos enfermedades cardíacas importantes: la
ideas sobre la enfermedad, se sintió angina de pecho y la trombosis coronaria. El primero
visiblemente aliviada al ver que sus ideas eran es leve y autolimitado. Creía que el primero y el
tratadas con respeto, aunque el médico indicó último sonmutuamente excluyentes, de modo que
que no las compartía. sufrir el más leve es tener la suerte de no tener que
preocuparse por experimentar el más grave y
peligroso. Así, justificó su casi total incumplimiento
de su régimen médico por motivos lógicos,
La siguiente viñeta de caso muestra la comprendidos y apoyados por su familia, que había
importancia de negociar entre los modelos compartido su negación de una enfermedad grave.
explicativos discrepantes del paciente y el médico.

Caso 4: Un profesor universitario de 38 Estos ejemplos muestran cómo el médico y el paciente ven la realidad clínica de

años con dolor en el pecho fue diagnosticado manera diferente. Las discrepancias entre estos puntos de vista afectan fuertemente el

en una clínica de cardiología con angina por manejo clínico y conducen a una atención inadecuada o deficiente. En un estudio

enfermedad de las arterias coronarias, pero se reciente, se demostró que los cirujanos y los pacientes mantenían criterios separados,

negó a aceptar el diagnóstico. Insistió en que y en ocasiones opuestos, para evaluar la cirugía exitosa de la úlcera péptica (50). En

el cardiólogo reconociera que tenía una

INFLUENCIAL
PUBLICACIÓN
otro, los pacientes evaluaron a los quiroprácticos como proveedores de tratamiento

embolia pulmonar. El consultor psiquiátrico para el dolor lumbar más satisfactorios que los médicos porque, en parte, estaban más

descubrió no una fobia a la enfermedad, sino interesados y eran más hábiles para manejar problemas de enfermedades y

un modelo explicativo popular: la creencia, proporcionar modelos explicativos que se ajustaban a la creencia popular (42). Los

compartida por su esposa y amiga, de que el pacientes y sus familias saben qué esperar de los diferentes tipos de médicos y tienen

desarrollo de la angina de pecho señala el final alguna noción de lo que se espera de ellos (24, 47). Por ejemplo, en Taiwán (38) los

de un estilo de vida activo y la aparición de la pacientes esperan que los médicos de estilo occidental les proporcionen inyecciones,

invalidez. Este paciente estaba tratando de pero no dedicar mucho tiempo a explicaciones y respuestas a sus preguntas. Se espera

demostrar que su cardiólogo había cometido que los médicos al estilo chino receten hierbas y limiten sus comentarios a discutir

un error y que lo habían etiquetado los síntomas y la dieta. Sin embargo, a diferencia de los médicos de estilo occidental, se

incorrectamente. Lamentablemente, su espera que respondan a las preguntas. Se cree que los practicantes populares están

cardiólogo no apreció este modelo explicativo más interesados en los problemas de sus pacientes y se espera que dediquen más

oculto y, por tanto, no pudo intentar corregirlo tiempo a los pacientes y respondan a los problemas personales y sociales. Los

ni negociar con él. Después de obtener el pacientes saben que estos tres tipos de profesionales utilizan conceptos diferentes y

modelo del paciente e informar al cardiólogo muchos pacientes pueden traducir Se cree que los practicantes populares están más

sobre sus temores de la etiqueta de angina, interesados en los problemas de sus pacientes y se espera que dediquen más tiempo

a los pacientes y respondan a los problemas personales y sociales. Los pacientes saben

que estos tres tipos de profesionales utilizan conceptos diferentes y muchos pacientes

Un último caso muestra cómo los pacientes traducen pueden traducir Se cree que los practicantes populares están más interesados en los

los modelos médicos en términos de sus visiones de la problemas de sus pacientes y se espera que dediquen más tiempo a los pacientes y

realidad clínica. Esta traducción ocurre con mayor respondan a los problemas personales y sociales. Los pacientes saben que estos tres

frecuencia fuera del conocimiento del médico y puede tipos de profesionales utilizan conceptos diferentes y muchos pacientes pueden

resultar en una marcada distorsión del modelo explicativo traducir

del médico y del régimen de tratamiento prescrito.

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Invierno de 2006, vol. IV, N ° 1
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sus quejas en los términos apropiados para cada uno de estos Las ciencias sociales en las facultades de medicina sólo han
entornos médicos. Recurrir a médicos es lógico: la gente tenido un efecto limitado en la práctica porque no se han
acude a médicos de estilo occidental y chino para obtener centrado en su uso en la práctica clínica real. Por lo tanto,
tipos específicos de tratamiento tecnológico. Acuden a los argumentamos la necesidad de una ciencia social clínica.
practicantes populares y, a veces, a los médicos de estilo Intentaremos mostrar cómo los conceptos que hemos
chino, para obtener explicaciones personales y culturalmente esbozado —la dicotomía enfermedad / enfermedad y la
significativas. Dado este patrón, es de notar que en Taiwán, construcción cultural de la realidad clínica— pueden utilizarse
los médicos de estilo occidental son demandados con en la clínica. En primer lugar, enumeraremos algunas
bastante frecuencia, los médicos de estilo chino son hipótesis generadas por estos conceptos que merecen ser
demandados con mucha menos frecuencia y los practicantes investigadas tanto por clínicos como por antropólogos,
populares casi nunca son demandados (38). porque pueden iluminar aspectos fundamentales de la
No es de sorprender que los médicos usualmente sean práctica actual. A continuación, esbozaremos una estrategia
conscientes de las expectativas y patrones de para utilizar estos conceptos en la enseñanza y la práctica de
comportamiento de los pacientes, y actúen en la atención primaria.
correspondencia con ellos. La interacción entre las
expectativas del paciente y el médico da forma a la
CHIPÓTESIS LÍNICAS GENERADAS POR
realidad clínica que se negocia en la práctica médica,
ANTROPOLÓGICOS Y
como se ha documentado en varias sociedades, incluida la
CRUZ-ESTUDIOS CULTURALES
nuestra (18, 51-55). Como resultado, la realidad clínica
varía según el entorno social y el tipo de médico. [1] Cuando solo se trata una enfermedad, la atención será menos
La visión biomédica de la realidad clínica, sostenida por los satisfactoria para el paciente y menos eficaz desde el punto
profesionales de la salud modernos en los países desarrollados y de vista clínico que cuando la enfermedad y la enfermedad
en desarrollo, asume que las preocupaciones biológicas son más se tratan juntas.
básicas, “reales”, clínicamente significativas e interesantes que las [2] Los problemas médicos legales, el cumplimiento deficiente, la
cuestiones psicológicas y socioculturales. La enfermedad, no la atención clínica deficiente y los problemas de manejo clínico
enfermedad, es la principal preocupación: curar, no curar, es el especiales suelen ser el resultado de discrepancias ocultas
objetivo principal. El tratamiento orientado dentro de este punto en las visiones de la realidad clínica.
de vista enfatiza una "solución" técnica en lugar de una gestión [3] Los practicantes populares generalmente tratan la enfermedad de

psicosocial. Está menos preocupado por el "significado" que otras manera efectiva, pero no reconocen ni tratan la enfermedad de

formas de atención clínica. Trata al paciente como una máquina. manera sistemática. A veces pueden afectar la enfermedad, ya

Contrariamente a la creencia habitual de los profesionales de la sea directamente (cuando existen remedios caseros eficaces

salud, este punto de vista biomédico es tanto específico de la como la rauwolfia) o mediante el tratamiento de la enfermedad.

cultura como cargado de valores: se basa en modelos explicativos Solo los profesionales de la salud modernos estánpotencialmente

occidentales particulares y orientaciones de valores, que a su vez capaz de tratar enfermedades y dolencias.
proporcionan un paradigma muy especial de cómo los pacientes [4] La capacitación de los profesionales de la salud modernos para
son considerados y tratados. (6, 7). tratar enfermedades y dolencias de manera rutinaria y para
descubrir puntos de vista discrepantes de la realidad clínica
La crisis contemporánea surge en parte porque los dará como resultado una mejora medible en la gestión y el
pacientes y los legos generalmente han encontrado esta cumplimiento, la satisfacción del paciente y los resultados
orientación inadecuada (3). Gran parte de la crítica de los del tratamiento.
consumidores a la atención médica profesional en los EE. UU. [5] Debido a que la ciencia biomédica tiende a cegar a los
Se dirige a la versión biomédica de la realidad clínica y las profesionales de la salud a cuestiones de enfermedad y
actitudes y comportamientos profesionales de quienes están diferentes versiones de la realidad clínica, la enseñanza
capacitados en ella. de las ciencias sociales es necesaria para capacitar a los
Sin embargo, la mayoría de los intentos de cambiar los profesionales para tratar de manera competente estos
aspectos contraproducentes de la visión profesional de la aspectos esenciales, pero no biomédicos, de la práctica
realidad clínica, tanto dentro como fuera de la profesión, han clínica. Para ser conceptualizada adecuadamente, la
fracasado. Los estudios antropológicos y sociológicos de la ciencia clínica debe considerarse como una ciencia tanto
práctica clínica podrían ayudar a introducir este cambio tan biomédica como social.
necesario, porque muestran cómo la cultura da forma a la [6] Los planificadores de la atención de la salud, tanto en las sociedades

visión biomédica de la realidad clínica. Pueden mostrar a los desarrolladas como en desarrollo, tienden a construir sistemas de

estudiantes y profesionales que existen formas alternativas de atención de la salud con solo la enfermedad y la versión

interpretar la enfermedad y su tratamiento. Además, la biomédica de la realidad clínica en mente. Esto conduce a

información antropológica y sociológica a nivel clínico puede deficiencias predecibles en la atención de la salud, que solo

moldear directamente el comportamiento médico. La mayoría pueden corregirse prestando atención a la enfermedad y a las

de los esfuerzos en la enseñanza del comportamiento y versiones populares de la transacción clínica.

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A ESTRATEGIA CLÍNICA PARA APLICAR ting, pero sugerimos el siguiente conjunto de preguntas
CONCEPTOS DE CIENCIAS SOCIALES para obtener el modelo explicativo del paciente. Los
pacientes a menudo dudan en revelar sus modelos a los
Un tema central en el encuentro clínico es una transacción médicos. Los médicos deben ser persistentes para
entre los modelos explicativos del paciente y el médico. Los mostrar a los pacientes que sus ideas son de genuino
modelos de pacientes, y las explicaciones populares en interés e importancia para el tratamiento clínico. [1] ¿Qué
general, tratan con uno o más de los mismos cinco problemas crees que ha causado tu problema? [2] ¿Por qué crees que
descritos en los modelos de los médicos: [1] etiología; comenzó cuando lo hizo? [3] ¿Qué crees que te hace tu
[2] aparición de síntomas; [3] fisiopatología; [4] curso de la enfermedad? ¿Como funciona?
enfermedad (incluido el tipo de función del enfermo (agudo, [4] ¿Qué tan grave es tu enfermedad? ¿Tendrá un
crónico, deteriorado) y la gravedad del trastorno): y curso corto o largo? [5] ¿Qué tipo de tratamiento
[5] tratamiento. En general, los modelos explicativos del cree que debería recibir?
paciente por lo general no están completamente articulados, Varias otras preguntas sacarán a la luz los objetivos
tienden a ser menos abstractos, pueden ser inconsistentes e terapéuticos del paciente y el significado psicosocial y
incluso contradictorios, y pueden basarse en una evaluación cultural de su enfermedad, si estas cuestiones aún no
errónea de la evidencia. No obstante, son comparables a los se han incorporado en sus respuestas: [6] ¿Cuáles son
modelos clínicos (también a menudo tácitos) como intentos de los resultados más importantes que espera recibir de
explicar los fenómenos clínicos. Los modelos explicativos del este tratamiento? [7] ¿Cuáles son los principales
paciente y la familia pueden diferir. Tales modelos reflejan la problemas que le ha causado su enfermedad? [8]
clase social, las creencias culturales, la educación, la ¿Qué es lo que más temes de tu enfermedad?
ocupación, la afiliación religiosa y la experiencia pasada con la Si seguimos el modelo de Lipowski (28), la enfermedad
enfermedad y la atención médica (18, 56–58). tiene uno de cuatro significados psicosociales: amenaza,
Obtener el modelo del paciente le da al médico pérdida, sin importancia, ganancia. Todo menos la ganancia
conocimiento de las creencias que el paciente tiene sobre se puede evaluar a través de las dos últimas preguntas. La
su enfermedad, el significado personal y social que le da a ganancia psicosocial puede no ser consciente y, por lo tanto,
su trastorno, sus expectativas sobre lo que le sucederá y no expresarse abiertamente. Por lo tanto, debe evaluarse a
lo que hará el médico, y sus propios objetivos partir de información colateral e inferencias del
terapéuticos. La comparación del modelo del paciente con comportamiento del papel de enfermo del paciente.
el modelo del médico permite al médico identificar las Las respuestas deben registrarse en el registro del paciente
principales discrepancias que pueden causar problemas como problemas de enfermedad junto a la lista de problemas
para el manejo clínico. Estas comparaciones también de enfermedades. Intervenciones por enfermedad,
ayudan al médico a saber qué aspectos de su modelo principalmente de naturaleza psicosocial, debe formularse y

INFLUENCIAL
PUBLICACIÓN
explicativo necesitan una exposición más clara a los aplicarse junto con intervenciones de enfermedades. La
pacientes (y sus familias), y qué tipo de educación del eficacia de ambos debe evaluarse explícitamente en notas de
paciente es la más apropiada. Y aclaran conflictos no progreso, disponibles para los consultores, incluido el
relacionados con diferentes niveles de conocimiento sino consultor de ciencias sociales clínicas. La evaluación del
con diferentes valores e intereses. Parte del proceso desempeño clínico de los estudiantes y los funcionarios
clínico implica negociaciones entre estos modelos internos debe incluir una evaluación de rutina de cómo
explicativos, una vez que se han hecho explícitos. realizan estas funciones clínicas básicas.
Todo esto se puede lograr de manera sistemática y rápida
capacitando a los médicos para obtener el modelo del
DOCTOR'MODELO S
paciente con algunas preguntas simples y directas; formular y
comunicar el modelo del médico en términos que los La obtención del modelo del paciente ayudará al clínico
pacientes puedan comprender y que aborden explícitamente a abordar cuestiones relacionadas con creencias y
los cinco problemas clínicos de mayor preocupación sistemas de valores en conflicto. Parte de la práctica
enumerados anteriormente; comparar modelos abiertamente clínica sistemática debe ser un intento de articular el
para identificar contradicciones y diferencias conceptuales; y modelo del médico en términos simples y directos para
ayudar al paciente y al médico a entablar una negociación cada uno de los cinco temas principales de interés clínico.
hacia modelos compartidos, especialmente en lo que se Se debe enseñar a los estudiantes cómo comunicar el
refiere a expectativas y objetivos terapéuticos. Las siguientes modelo médico a los pacientes (59).
son sugerencias para poner en práctica este sistema.

COMPARISON DE MODELOS
PAGATIENT'MODELO S
En una etapa temprana del tratamiento, el médico debe
La redacción de las preguntas variará según las comparar abiertamente los modelos de paciente y médico,
características del paciente, el problema y el entorno. señalando las discrepancias en las dos visiones de la clínica.

focus.psychiatryonline.org ATENCIÓN 147

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realidad ical. Luego, puede intentar educar al paciente si análisis del impacto de los factores sociales y culturales
cree que el modelo del paciente interferirá con la atención sobre la enfermedad, el paciente y la familia.
adecuada. Y puede darle al paciente la oportunidad de Ofrecemos este esquema como un enfoque que trata
hacer preguntas sobre las discrepancias entre los sistemáticamente la enfermedad y compara puntos de vista
modelos. Las preguntas formuladas en esta etapa pueden de la realidad clínica. El modelo es provisional y necesita más
revelar el quid de los problemas desde la perspectiva del ensayos clínicos. Hemos encontrado que el enfoque es útil en
paciente. Se pondrán de relieve los principales problemas la investigación y la práctica, y uno de nosotros (BG) está
de enfermedad. La comparación entre los modelos utilizando el enfoque como base para la enseñanza en una
explicativos del paciente y el médico debe centrarse en los pasantía de atención primaria.
puntos cruciales que requieren la educación del paciente,
una explicación clínica clara o una negociación franca.
TLA IDEA DE UNA CIENCIA SOCIAL CLÍNICA:
Donde hay grandes diferencias en la clase social y
IMPLICACIÓN PARA LA EDUCACIÓN Y LA
creencias culturales, estas comparaciones deben buscar
PRÁCTICA CLÍNICA
sistemáticamente conflictos tácitos en expectativas y
metas. Proponemos que las ciencias sociales se desarrollen
como disciplina clínica en las facultades de medicina y los
hospitales universitarios. Un departamento de ciencias
norteEGOCIACIÓN DE MODELOS COMPARTIDOS
sociales clínicas estaría integrado tanto por médicos con
Aquí el clínico media entre diferentes orientaciones formación en antropología o sociología como por
cognitivas y de valores. Negocia activamente con el antropólogos o sociólogos con formación en un entorno
paciente,como aliado terapéutico, sobre el médico. Se esperaría que el profesorado enseñara a partir
tratamiento y los resultados esperados. Ningún de casos, como lo hacen otros médicos; aplicar sus
esquema simple es suficiente en esta etapa, porque la conocimientos directamente a la atención del paciente; y
negociación entre modelos explicativos depende de realizar investigaciones.
dónde se encuentran las discrepancias y si afectan la En nuestra experiencia, los estudios transculturales
atención. Por ejemplo, si el paciente acepta el uso de son particularmente útiles en la enseñanza clínica
antibióticos pero cree que también es necesario (60-64). La antropología médica se centra en
quemar incienso o llevar un amuleto o una consulta cuestiones clínicas básicas en mayor grado que otras
con un adivino, el médico debe comprender esta ciencias sociales. Permite al estudiante y al practicante
creencia, pero no debe intentar cambiarla. Sin salir de un marco profesional etnocéntrico y reconocer
embargo, si el paciente considera que la penicilina es la realidad clínica como culturalmente construida y
un remedio "caliente" inapropiado para una pluralista. Los relatos de creencias y prácticas
enfermedad "caliente" (40) y, por lo tanto, no está curativas en otras culturas alertarán a los
dispuesto a tomarlo, se pueden negociar formas de profesionales de la salud sobre las opiniones del
"neutralizar" la penicilina o se debe intentar persuadir paciente y la familia sobre la realidad clínica y
al paciente de la incorrección de su creencia, una tarea fomentarán la comprensión de esas opiniones (65).
sumamente difícil. Para lograr estos fines, las ciencias sociales clínicas
La negociación puede requerir una mediación entre las requieren apoyo administrativo, tiempo del plan de
explicaciones del paciente y la familia cuando hay estudios y asignaciones presupuestarias tanto para el
discrepancias. De hecho, el modelo de familia debería profesorado como para la investigación. Para ser
obtenerse de forma rutinaria para detectar tales problemas. efectivos, los programas deben integrarse con los
Este proceso de negociación puede ser el paso más departamentos de medicina interna y cirugía, así
importante para lograr la confianza del paciente, como con los de psiquiatría. Las primeras empresas
prevenir discrepancias importantes en la evaluación de este tipo están en marcha con la creación de
del resultado terapéutico, promover el cumplimiento y divisiones universitarias de antropología médica. Sin
reducir la insatisfacción del paciente. embargo, persiste el peligro del aislamiento
Esta estrategia clínica debe proporcionar acceso a los pedagógico. La práctica médica se beneficiará de las
datos personales, familiares, sociales y culturales que ciencias sociales solo en la medida en que las ciencias
pertenecen directamente a la enfermedad de un paciente. sociales se conviertan en una disciplina clínica y se
Aplicado sistemáticamente por el médico de atención enseñen en el contexto de la atención al paciente. La
primaria, este enfoque puede evitar la necesidad de enseñanza de las ciencias sociales clínicas no es un
consultar a psiquiatras, trabajadores sociales y camino real ni el camino exclusivo hacia la
psicólogos, que actualmente funcionan como sustitutos competencia en el tratamiento de enfermedades tanto
para el diagnóstico y tratamiento de problemas de como las dolencias. Muchos médicos, sin un
enfermedad. Para problemas de gestión difíciles, este conocimiento explícito de estos conceptos, tratan a
enfoque proporciona al consultor un marco analítico para ambos magníficamente.

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