Auditoría Médica “tienen en común” los siguientes contenidos:

 Necesidad de compromiso del equipo de salud

 Análisis y evaluación de la calidad de la atención médica
 Apego a normas, procedimientos o procesos de atención
 La referencia a estándares (“La mejor evidencia”)
 La neutralidad o independencia del proceso evaluativo
 Base de educación y capacitación continua
El Auditor es un integrante básico del proceso de la atención de la salud.

Se examinan las prácticas y los resultados que son confrontados o comparados con los
estándares y estándares de cuidados basados en la evidencia, sugiriendo la modificación de
las normas que guíen la práctica cuando esté indicado. La Auditoría Clínica debe ser una
parte integral de la práctica clínica. Todos los clínicos desean proporcionar el mejor
cuidado para sus pacientes, y la Auditoría Clínica es una herramienta que puede ayudar a
que esto pueda suceder de una manera sistemática. Puede ser una herramienta de gran
alcance para el cambio positivo, dando mejores resultados para los pacientes. El propósito
de la Auditoría es asegurar que los pacientes en condiciones específicas, estén recibiendo la
ventaja completa de una asistencia médica con el menor número posible de complicaciones.

El responsable de llevar a cabo las acciones de la Auditoría Médica es el Médico Auditor,

quién debe contar con ciertas características o aptitudes básicas de educación, carácter y
personalidad que fortalezcan su capacidad analítica; debe ser un profesional médico que
demuestre un real dominio de la profesión, con experiencia y preparación suficiente para
acreditar el dominio de los procedimientos de la práctica de la Auditoría, criterio del
ejercicio profesional, capacidad de análisis, honestidad incontrovertible y actitud
constructiva, distinguiendo con la simple observación las prestaciones eficientes de las
ineficientes. Un buen auditor necesita por sobre todo experiencia y sentido común.

PERFIL DEL AUDITOR

 Capacidad y experiencia
 Sentido ético
 Mentalidad analítica
 Independencia de criterio
 Capacidad de síntesis
 Aptitud para comunicarse
 Honestidad incontrovertible

CUALIDADES PROFESIONALES

 Formación técnica
  Experiencia en Auditoría
 Criterio y juicio profesional
 Mística y lealtad
 Rectitud y honradez
 Liderazgo
 Constructivo
 Formación humana, madurez, equilibrio y buenas relaciones
interpersonales

PRINCIPIOS

 Independencia, integridad y objetividad

 Competencia y normas técnicas
 Responsabilidad hacia sus colegas
 Confidencialidad
 Cumplimiento de funciones
 Realzar el prestigio del auditado
Su perfil, cualidades y principios llevan hacia nuevos paradigmas de la Auditoría que
confronta la Auditoría Médica tradicional con la que realmente se necesita en los tiempos
que corren, lo que puede observarse en la siguiente tabla:

AUDITORIA ACTUAL VS. LA NECESARIA

La Auditoría genera información confidencial y potencialmente controvertida. Es un
informe formal de errores en la atención de la salud. Puede, incluso, utilizarse contra la
institución para procesos judiciales; es un documento en poder del adversario. Este factor
“conspira” en contra de la institucionalización del procedimiento. Por esto, el auditor
médico, externo o interno, debe actuar siempre con lealtad, sinceridad y buena fe, además
de estar debidamente actualizado.

El Auditor no es un enemigo de su colega. Su figura se ha ligado con fantasías

persecutorias como un inquisidor en busca de fraudes y negligencias. Por desgracia,
muchos profesionales dedicados a ello son ambiciosos y asfixiantes, pues sólo quieren
castigar o bajar costos. En condiciones ideales es un aliado, el cual contribuirá en forma
importante al mejor desempeño del servicio. Un auditor nunca debe caer en la falta de
compromiso con la institución, negligencia, deshumanización, censura, inflexibilidad o
despotismo. Hay que recordar que la diferencia la hacen las personas, no las instituciones.
El gran aumento de las demandas ha vuelto la práctica de la medicina costosa y con una
actitud francamente defensiva. Un buen sistema de Auditorías debe romper este círculo
vicioso, servir como enlace conciliador, entre el prestador del servicio (médico) y el
paciente o sus familiares. En consecuencia, una atención diligente y oportuna disminuye en
mucho el riesgo de ser susceptibles a una querella judicial o civil. Antes de iniciar el
procedimiento escrutador deben definirse con precisión los niveles de divulgación de la
información, considerando todas las partes involucradas. El área administrativa debe tener
acceso a información adicional y anónima, siempre que se tenga la certeza de que no se
establecen nexos entre las conclusiones del auditor y los pacientes mencionados. Es una
forma de mantener la confidencialidad, sobre todo en unidades pequeñas en que se realizan
proyectos conjuntos. La confidencialidad es el mayor obstáculo que tienen los auditores por
temor, sobre todo cuando hay interrogatorio a pacientes o sobre el desempeño de sus
colegas. En muchas ocasiones, el paciente tiene expectativas irreales y mal fundadas; pero
ante la amenaza de demandas, quejas o mala publicidad, logra presionar a la institución a
ceder ante cuestiones francamente indebidas. Por tanto, es muy importante que todos los
médicos participen y den las facilidades a estos grupos escrutadores. Insistimos el auditor
médico no es enemigo de su colega. El hecho de ser supervisado o evaluado aún no es una
cuestión compatible con el ego del médico. La sensación persecutoria e inquisitiva es una
sombra siempre presente en la percepción de una Auditoría. Si bien es cierto que dicha
situación ha sido coadyuvada por la misma actitud prepotente de los auditores, falta mucho
en nuestra cultura médica para aceptar este tipo de procedimientos como parte integral y
rutinaria de la práctica hospitalaria diaria. Debe desecharse la idea de que una práctica
médica correcta se basa en la pericia y la diligencia propias, asumiendo que sólo los no
capaces cometen errores. La posibilidad de errar y el análisis constante de dicha posibilidad
disminuyen en mucho la frecuencia, magnitud y repercusión de las negligencias. Hacer
revisiones de un evento desagradable, una querella judicial o administrativa por lo general
arroja resultados tardíos y parcialmente inútiles. Debe erradicarse el hábito de escrutar en
retrospectiva, cuando las cosas ya sucedieron, y comúnmente, han repercutido y son
inevitables sus consecuencias. La Auditoría, es el paso que complementa o cierra el círculo
en la administración de una unidad hospitalaria.

Funciones especificas
El siguiente listado lejos está de pretender ser completo. Sólo se enuncia a modo ilustrativo
la multifacética tarea comparativa del auditor entre lo que es y lo que debe ser.

1. Cumplimiento de los contratos

 Autorización de prácticas según normas y su indicación

 Detectar los casos de sub-prestaciones o sobre-prestaciones.
 Intervenir en el análisis y reformulaciones de los contratos con
efectores de servicios
 Hacer cumplir la recepción de la documentación de facturación
dentro de los plazos preestablecidos y en las formas adecuadas, y
devolver aquella que no se ajusta a dichas pautas
 Ser un aliado del afiliado frente a sus preocupaciones
 Incentivar el desarrollo y la mejora continua de procesos,
productos y servicios
 Asesorar permanentemente las áreas económica, jurídica,
administrativa y de dirección

2. Control de las prestaciones

  Auditar todas las carpetas de prestadores, en especial internaciones,
con medicamentos y descartables e Historias Clínicas.
 Vista final y firma de las carpetas para su paso a contabilidad.
 Realizar seguimientos en los consumos de los beneficiarios, muy
especialmente de medicamentos viendo la correspondencia de la
posología con la patología tratada
 Evaluación de las situaciones de excepción.
 Auditoria de las órdenes que entran por atención al público (si así
lo requieren, de acuerdo al Reglamento de Salud).
 A través de las vías de abordaje realizar el seguimiento de las
prestaciones asistenciales, propias o contratadas
 Participar en casos de reclamos o interpretaciones de las normas de
atención
 Control de facturaciones acordes a normas del NN, contrato, y
normas de trabajo
 Control de prácticas homologadas, convenidas con los diversos
prestadores.
 Fiscalizar las facturaciones de diferentes áreas mediante auditorías
inducidas o programadas
 Analizar las estadísticas de las prestaciones y sus costos
 Control de la aplicación de los sistemas prestacionales (prácticas
nomencladas y no nomencladas, módulos, etc.); relación costo-
beneficio.
 Control de facturación de honorarios médicos. Control de contratos
con los financiadores. Control de los convenios con los servicios
médicos propios. Análisis y control de costos de las prestaciones.
Revisión de los circuitos administrativos de los servicios de
Admisión, Enfermería, Farmacia, Historias Clínicas, Quirófano,
Diagnóstico y Tratamiento, Áreas de Alta Complejidad. Aplicación
en los servicios de los indicadores de calidad.
 Auditorías Compartidas con las Auditorías de entidades clientes
(OO SS y EMP)
 Análisis de observaciones a la facturación y a la refacturación

3. Uso racional de los recursos

 Auditoria de Alta Complejidad en su totalidad y para todos los

casos, mediante autorizaciones previas
  Auditoria de traslados en ambulancia, u otro medio
 Elaborar informes en los casos de consumos excesivos o indebidos.
 Verificar presupuestos de medicamentos, prótesis, ortesis o todo
aquello que lo requiera, en cuanto a lo que corresponda desde el
punto de vista médico.
 Control de planes preventivos, crónicos, etc. según diagnósticos y
medicación correspondiente.
 Corroborar la custodia patrimonial de los bienes de cada
Institución
 Resolver los conflictos por necesidad y no por demanda
 Evitar favorecer decisiones que pueden parecer las más
beneficiosas para la OS y luego no lo son tanto, ya que muchos
amparos surgen de un mal o incompleto asesoramiento o informe
de auditoría
 Sustento desde los registros médicos de la validación o reclamo de
los débitos aplicados a la facturación y a la refacturación de
prestaciones del Hospital por parte de las distintas Auditorías post
utilización de las Entidades Clientes

4. Análisis de los procesos

 Verificar el funcionamiento de Programas que lleven a cabo

políticas establecidas por las autoridades de la Institución, y
evaluar sus resultados, haciendo las recomendaciones para el
cumplimiento de las pautas fijadas
 Llevar a cabo tareas de relevamiento y verificación por propia
iniciativa o por requerimiento de la Dirección
 Evaluar el correcto funcionamiento de la admisión, derivación y
registro de pacientes
 Revisión crítica de casos a través de los registros médicos

5. Evaluación de la Calidad

 Considerar a la satisfacción como objetivo principal de la OS

 Relevamiento y análisis de registros médicos en las Historias
Clínicas facturables con detección de observaciones de
permanencia de pacientes internados, de falta de documentación y
de calidad y Verificación de corrección de las observaciones.
 Monitoreo de áreas cerradas. (terapia Intensiva y cuidados
especiales)
 Análisis de internaciones prolongadas.
 Revisión concurrente del proceso de internación de casos
centinelas.
 Evaluación focalizada de Entidades Clientes diferenciadas por el
Riesgo
 Detección y seguimiento de conflictos y de reclamos planteados
por Clientes internos y externos, disminuyendo el impacto
económico de débitos en este tipo de situaciones.
 Aplicación de acciones preventivas en casos de alto consumo a
través de un patrón de seguimiento de grupos de pacientes con
eventos críticos de alto costo (ej. Trasplantes complicados)
 Control del cumplimiento de guías clínicas
 Optimización de tiempos de estancia de pacientes internados y
facilitación de circuitos en la tarea de altas programadas y de altas
oportunas.
 Realización de estudios estadísticos y confección del Tablero de
Comando de la Auditoría Médica de Terreno mediante el uso
racional y selectivo de indicadores de calidad y de riesgo
económico de acuerdo con la magnitud y la gravedad de la falla
detectada en los Registros Médicos, que permiten la confección de
un score que posiciona a los Servicios auditados en tres niveles de
gravedad, lo cual orienta la tarea a desarrollar (cantidad de
Historias Clínicas a evaluar por servicio) en el terreno de acuerdo
con el valor muestral obtenido.
 Confección de estadísticas de las prestaciones y evaluarlas en
función de indicadores preestablecidos (de utilización, económico-
financieros y de rendimiento)
 Medir el uso racional de los recursos, su mantenimiento y
conservación de las estructuras y demás elementos necesarios para
una eficiente asistencia
 Mantener datos estadísticos con registros concernientes a las
prestaciones realizadas mensualmente por cada profesional
(perfilamiento)
 Auditorías en terreno de la calidad de las estructuras acorde a las
normas vigentes, considerando habilitaciones, certificación,
 instalaciones, aparatología, listado de profesionales, enfermería
disponible, mucamas, etc.
 Supervisión indirecta de las áreas administrativas de la Auditoría
Médica que tienen contacto directo con los registros médicos
(Archivo Central de Historias Clínicas, Unidad de Registros
Médicos).
 Participar en el diseño y supervisión de la estructura de los
registros médicos.
 Analizar los registros médicos y control del cumplimiento de las
normas para la confección de la Historia Clínica.

6. Generación y registro de información

 Utilización del Tablero de Comando para corregir información y la

razonabilidad de los fondos destinados a cada unidad o sector
asistencial
 Convocar a profesionales del sector contable o del área de
comercialización para su apoyo si el caso lo requiere
 Apoyo técnico a los Departamentos de Facturación, Cuentas
Corrientes y la Gerencia Comercial, como a cualquier otra área
administrativa o asistencial del hospital que así lo requiera, tal
como el Departamento de Riesgo.
 Auditoría Basada en la Evidencia: Análisis y apoyatura del
reclamo de los débitos médicos y resolución de conflictos con
bibliografía nacional e internacional, utilizando el modelo PICOT
y accediendo a distintas Fuentes de Información Biomédica para su
respuesta: MEDLINE, uso de Interfaz PUBMED: búsqueda básica
con palabras clave y distintas herramientas de búsqueda avanzada,
MESH DATABASE con vocabulario controlado, búsqueda en la
Biblioteca Virtual de Salud (LILACS y Cochrane), en buscadores y
Portales de Salud, Google (búsqueda básica, avanzada y experta), y
en motores de búsqueda académicos (Google Scholar y Scirus).
 Volcar en las H.C. para archivar, cualquier comentario de la
auditoria, para su seguimiento.
 Comunicación de los resultados de sus acciones a la jefatura de la
Auditoría Médica para facilitar la toma de decisiones.

7. Elaboración de normas
  Elaborar sus propias normas de trabajo y el manual operativo de la
Auditoría Médica, acorde a la misión y funciones del área
 Asesorar otras áreas operativas para elaborar sus normas y verificar
su cumplimiento en terreno, confeccionando sugerencias (más de
una) al detectar desvíos proponiendo medidas correctivas y/o
docentes
 Ingerencia en las normas para la confección de historias clínicas de
pacientes internados en el Hospital y en los delineamientos de un
programa diseñado a tal fin para su control, teniendo presente:

1. Falta de registros
2. Registros incompletos o insuficientes
3. Calidad de los registros
4. Formalidad de los registros
5. Demora en los registros y en las tomas de decisiones diagnóstica -
terapéuticas
En el contenido de la historia clínica se deberá evaluar a la:

1. Pertinencia de todo lo actuado

2. Justificación de la Internación y motivos de permanencia.
3. Justificación de estudios solicitados.
4. Justificación del tratamiento realizado.
El principal objetivo es el control de los registros médicos “in situ” para mejorarlos en
tiempos reales a fin de tener una historia clínica completa con un contenido de real calidad.

8. Coordinación de tareas específicas

 Coordinar todas las acciones del sector técnico-administrativo

 Integrar comités de trabajo a requerimiento de la Dirección
 Fomentar la creación de un equipo de trabajo que generalmente
conduce.
 Favorecer el desarrollo de conocimientos, habilidades y destrezas
en su equipo de trabajo
 Mantener un compromiso con la mejora constante
 Participar en el diseño, ejecución y evaluación de programas que
orienten a la prevención y a la atención médica de calidad
 Actitud pro-activa hacia una constante búsqueda de oportunidades
  Ejecutar las cuestiones específicas que hacen a la relación de la OS
con otras organizaciones tales como el Ministerio de Salud, APE,
Superintendencia de Servicios de Salud, etc

9. Elaboración de informes y dictámenes

 Informar y evaluar los pre-ingreso de beneficiarios

 Evaluar la incorporación de nuevas prestaciones en base a la
evidencia científica
 Dictaminar sobre solicitudes especiales de reintegros en base a la
evidencia científica
 Informar a la Dirección las conclusiones de cada auditoria, quien
decidirá si informa a cada sector auditado
 Elevar a la Dirección un Balance anual con todas las actividades
desarrolladas por la Auditoría Médica
 Elevar recomendaciones para garantizar la custodia patrimonial
mediante la optimización de los flujos de información en las
organizaciones
 Informar a la Dirección sobre los desvíos o sesgos detectados
 Asesoramiento permanente a la conducción, sin perder de vista que
lo que se pretende es lo mejor para el afiliado
 Cortes estadísticos especiales a pedido de la Dirección
 Orientar las decisiones con ecuanimidad y basados en la ciencia
médica, sin irse al extremo del “miedo a todo: reclamo, queja,
denuncia, amparo”.
 Preveer e informar sobre situaciones a la que deberemos afrontar
en el futuro cercano (obesidad, fertilidad, tratamientos
innovadores, nuevas tecnologías, etc.)