! 1!

EXPLORACIÓN,
ABDOMINAL,

!!!!!Apuntes!de!Ecografía!Clínica!

III!Curso!Básico!de!Ecografía!en!Medicina!de!
emergencias!
S.#Domenech#de#Frutos,#J.S.#Rodríguez#Santana#

Curso!Star!al!Día!29=31!noviembre!2012!!!!!!

!
2! , Principios!Básicos!de!Ecografía!Clínica!
!

!
 ! 3!

Manuales de Ecografía Clínica

Exploración Abdominal Básica

III Curso Básico de Ecografía en Medicina de

Emergencias

Curso Star al Día Madrid 29-31 octubre 2012

S. Domenech de Frutos

J. S. Rodríguez Santana

!
4! , Principios!Básicos!de!Ecografía!Clínica!
!

Principios de ecografía clínica by S. Domenech de Frutos, is licensed

under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-
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!
 ! 5!

Índice
!

CAPÍTULO,1, 8!

LA,EXPLORACIÓN,ABDOMINAL, 8!

Objetivos*del*capítulo* 8!

PRINCIPIOS*DEL*ABORDAJE*DEL*DOLOR*ABDOMINAL*CON*EL*TRANSDUCTOR* 8!
Qué!es!el!barrido!ecográfico!abdominal! 8!
Cómo!se!hace!un!barrido!ecográfico!abdominal! 9!
Definición!de!términos! 9!

1.*PRIMER*TIEMPO*DE*EXPLORACIÓN* 10!
1.1.!Primer!corte!(1CL/LPI/E)!Corte!Longitudinal!sobre!Línea!ParaGEsternal!Izquierda!de!Epigastrio! 10!
1.2.!Segundo!Corte!(2CL/LPD/E):!Corte!Longitudinal!sobre!Línea!Paraesternal!Derecha!en!Epigastrio!10!
1.3.!Tercer!Corte!(3CL/LMC/HD):!Longitudinal!sobre!Línea!Medio!Clavicular!en!Hipocondrio!derecho!11!
1.4.!Cuarto!Corte!(4CL/LAA:LAM/HD):!Longitudinal!entre!Línea!Axilar!Anterior!y!Línea!Axilar!Media!en!
Hipocondrio!Derecho! 11!

2.*SEGUNDO*TIEMPO*DE*EXPLORACIÓN* 12!
2.1.!Quinto!Corte!(5CT/LM/E):!Corte!Transversal!sobre!Línea!Media!de!Epigastrio! 12!
2.2.!Sexto!Corte!(6C/O/HD):!Corte!Oblícuo!sobre!Hipocondrio!Derecho! 12!
2.3.!Séptimo!Corte!(!7C/LMC/HD):!Corte!sobre!Línea!MedioGClavicular!de!Hipocondrio!Derecho! 13!
2.4.!Octavo!Corte!(8C/LAA:LAM/HD):!Corte!entre!Línea!Axilar!Anterior!y!Línea!Axilar!Media!de!
Hipcondrio!Derecho! 13!

3.*TERCER*TIEMPO*DE*EXPLORACIÓN* 14!
3.1.!Noveno!Corte! 14!
3.2.!Décimo!Corte! 15!

4.*CUARTO*TIEMPO*DE*EXPLORACIÓN* 15!
4.1.!Undécimo!y!Duodécimo!Corte! 15!

5.*QUINTO*TIEMPO*DE*EXPLORACIÓN* 16!
5.1.!Décimo!tercer!corte! 16!
5.2.!Décimo!cuarto!corte! 16!
Completado!el!Barrido! 17!

CAPÍTULO,2!

EXPLORACIÓN,HEPÁTICA, 19!

Objetivos*de*este*capítulo:* 19!

Aspectos*clínicos*de*la*patología*hepatoSbiliar*aguda* 20!
Indicaciones!de!la!exploración!ecográfica!enfocada!hepatoGbiliar!en!el!servicio!de!urgencias:! 20!

EL,HÍGADO, 21!

!
6! !
Principios*fundamentales*en*la*exploración*ecográfica*del*hígado*en*el*servicio*de*urgencias* 21!
Recuerdo!anatómico!topográfico!y!descriptivo! 21!
Aspecto!ecográfico!del!hígado! 21!
SonoGanatomía!del!hígado! 22!

SISTEMÁTICA,DE,EXPLORACIÓN,HEPÁTICA, 27!

Sistemática*de*exploración* 27!

Técnica*de*exploración*ecográfica*del*hígado* 28!
Cómo!describir!ecográficamente!al!hígado!en!el!informe!de!la!exploración! 28!

Exploración*ecográfica*de*los*vasos*hepáticos* 29!

Excepciones*a*la*regla*de*ecogenicidad*de*los*vasos*hepáticos* 29!
Cortes!longitudinales!en!exploración!ecográfica!hepática! 29!
Cortes!oblícuos!en!exploración!ecográfica!hepática! 31!
Cortes!transversales!en!exploración!ecográfica!hepática! 32!

CAPÍTULO,3, 35!

SISTEMA,BILIAR,,PÁNCREAS,Y,BAZO, 35!

Objetivos*del*capítulo* 35!
Colelitiasis!y!cólico!biliar! 35!
Objetivos!de!la!exploración!ecográfica!del!paciente!con!dolor!abdominal!sugestivo!de!etiología!biliar! 36!

SonoSanatomía*de*la*vesícula*biliar* 38!

Recomendaciones*para*una*óptima*exploración*ecográfica*de*la*vesícula* 38!

Variantes*de*normalidad* 38!

Dificultades*y*errores*comunes*en*la*exploración*ecográfica*de*la*vesícula*biliar* 38!
Aspecto!de!la!colelitiasis:! 39!
Características!ecográficas!de!la!colelitiasis:! 39!
Errores!comunes!al!explorar!la!vesícula!biliar:! 40!
Hallazgos!sugestivos!de!colecistitis! 41!

3.2,VÍAS,BILIARES, 41!
Vía!!biliar!intraGhepática:! 41!
Vía!biliar!extraGhepática:! 41!
Técnica!de!exploración:! 41!

3.3,EXPLORACIÓN,ECOGRÁFICA,DEL,PÁNCREAS, 43!
Objetivos!de!esta!sección! 43!

Indicaciones*de*la*exploración*ecográfica*del*páncreas* 43!
Breve!reseña!anatómica! 43!
Referencias!anatómicas! 44!
Técnica!de!exploración!ecográfica!del!páncreas! 45!

3.4,EXPLORACIÓN,ECOGRÁFICA,DEL,BAZO, 46!

CAPÍTULO,4, 49!

!
 ! 7!

PROTOCOLO,FAST, 49!

Objetivo*de*este*capítulo* 49!

ASPECTOS*IMPORTANTES* 49!

Espacios*a*explorar*(todos*virtuales)* 50!

METODOLOGÍA*DE*EXPLORACIÓN* 51!

4.1,EXPLORACIÓN,DEL,HIPOCONDRIO,DERECHO, 51!
Técnica!de!exploración! 51!
Qué!hay!que!intentar!detectar?! 52!
Imagen!real!compatible!con!líquido!libre!en!espacio!de!Morrison! 52!
Goteras!paracólicas! 53!
Ejemplo!de!líquido!libre!detectado!en!gotera!paracólica!(en!este!caso!la!izquierda)! 53!

4.2,EXPLORACIÓN,DEL,HIPOCONDRIO,IZQUIERDO, 54!

4.3,EXPLORACIÓN,ECOGRÁFICA,DEL,HIPOGASTRIO, 56!

ERRORES,FRECUENTES,DURANTE,EL,DESARROLLO,DE,LA,,EXPLORACIÓN,BAJO,PROTOCOLO,
FAST, 60!
Falsos!negativos:! 60!
Falsos!positivos:! 60!
El!que!nunca!se!debe!cometer:! 60!

CAPÍTULO,5, 61!

GRANDES,VASOS,ABDOMINALES, 61!
Objetivos!específicos.! 61!

Aspecto*técnico*y*de*procedimiento.* 61!

Anatomía*de*los*vasos*abdominales.* 61!

SISTEMÁTICA*DE*EXPLORACIÓN*DE*LOS*GRANDES*VASOS*ABDOMINALES* 65!

Objetivos*principales.* 65!

SEGMENTO*SUPERIOR* 66!
Descripción!ecográfica!del!corte!parasagital!izquierdo!abdominal! 66!
SonoGanatomía!del!tronco!celiaco! 66!
SonoGanatomía!de!la!arteria!mesentérica!superior! 67!
SonoGanatomía!de!las!arterias!renales! 68!
SonoGanatomía!de!la!arteria!mesentérica!inferior! 69!
SonoGanatomía!de!la!vena!cava!inferior! 69!

!
8! !

Capítulo 1

LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL
Basada en la metodología Segura Cabral
S. Doméneh De Frutos
!
Existe! literatura! orientada! a! la! exploración! rigurosa! y! específica! de! órganos! intra=abdominales,! no!
obstante!dichos!objetivos!escapan!al!interés!y!motivación!del!presente!manual!
!!
Una!vez!culminado!el!entrenamiento!en!el!uso!del!ecógrafo!para!la!detección!de!alteraciones,!existen!
otros! momentos! para! re=explorar! ecográficamente! al! paciente,! y! partiendo! del! hecho! de! que! la!
patología! evoluciona! durante! su! estancia! en! el! servicio! de! urgencias,! se! podrá! re=explorar! cuantas!
veces!se!considere!necesario,!permitiendo!“ver”!lo!que!en!un!primer!momento!no!era!“visible”,!ej:!
inteposición!de!gas,!dolor!durante!las!primeras!exploraciones.!

Objetivos del capítulo

• Aprender!y!practicar!una!sistemática!de!exploración!rápida!y!efectiva!del!abdomen!
• Conocer!los!cortes!básicos!tanto!en!sentido!longitudinal!como!en!sentido!transversal,!para!la!
exploración!ecográfica!del!abdomen!
• Reconocer!las!referencias!anatómicas!estándar!en!los!diferentes!cortes!
• Conocer!y!entender!el!concepto!de!barrido!ecográfico!
!

PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR

ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR
!!
• La!exploración!ecográfica!abdominal!en!el!servicio!de!urgencias!no!debe!superar!los!7!min.!
• El!ecógrafo!es!una!herramienta!más!en!la!exploración,!y!en!ningún!caso!el!“único!instrumento”!
de!utilidad!en!el!abordaje!de!un!paciente!con!patología!abdominal!urgente.!
• El!uso!de!una!sistemática!de!exploración!ordenada!y!metódica,!permitirá!localizar!rápidamente!el!
probable!origen!del!problema,!esto!significa!que!en!esos!primeros!7!min!se!“observará”!dentro!
de!la!cavidad!abdominal,!después!de!haber!inspeccionado,!palpado,!auscultado!y!percutido.!
• Considerando! que! al! colocar! el! transductor! sobre! el! abdomen! se! estarán! realizando! “cortes”!
longitudinales,! transversales! y! oblicuos! a! la! cavidad! abdominal,! la! capacidad! de! orientación,! el!
control! de! la! instrumentación,! la! optimización! de! la! imagen,! y! sobre! todo! los! puntos! de!
referencia,! son! fundamentales! para! una! primera! valoración! rápida! que! en! adelante!
denominaremos!“barrido!ecográfico”.!
!

Qué es el barrido ecográfico abdominal

El! concepto! de! “barrido! ecográfico”! define! el! primer! contacto! ecográfico! con! el! paciente,! y! su!
objetivo!nunca!será!el!detenerse!en!las!zonas!en!las!que!parezca!existir!algún!tipo!de!alteración,!por!
el! contrario,! el! objetivo! primario! es! el! de! “detectar”! la! mayor! parte! de! alteraciones! ecográficas!
posibles! en! el! menor! tiempo! posible! mediante! una! visión! panorámica,! esto! es! lo! que! diferencia! y!
justifica!el!uso!del!ecógrafo!por!parte!de!un!médico!de!urgencias,!intensivista!o!anestesiólogo.!

!
 ! 9!
!!
La!rentabilidad!diagnóstico/terapéutica!del!ecógrafo!en!la!patología!aguda,!depende!de!la!capacidad!
para!administrar!el!tiempo!de!exploración!para!obtener!información!pertinente,!íntegra,!fidedigna!y!
oportuna!durante!el!primer!contacto!con!el!paciente.!
La!patología!aguda!tiene!“momentos”!en!su!desarrollo!y!evolución,!por!lo!que!hay!que!hacer!
girar,!en!torno!al!paciente,!todos!los!recursos!disponibles!de!la!forma!más!eficaz!y!eficiente.!
!! Si!lo!que!se!necesita!es!detectar!rápidamente!la!presencia!o!no!de!líquido!libre,!el!protocolo!
FAST!debe!ser!la!premisa,!y!hay!que!distinguir!ese!protocolo!del!barrido!ecográfico!en!un!paciente!
con!patología!aguda!abdominal.!

Cómo se hace un barrido ecográfico abdominal

La!aproximación!al!paciente!con!el!transductor!debe!estar!dirigida!a!realizar!14!cortes!fundamentales!
y!ordenados!basados!en!la!sistemática!Segura!(en!honor!al!Dr.!José!María!Segura!Cabral).!
!! Esta! sistemática! permitirá! realizar,! de! forma! rápida! y! precisa,! una! primera! valoración! del!
paciente,!por!lo!que!si!se!localiza!la!“zona!de!conflicto”,!en!un!segundo!tiempo!se!podrá!“enfocar”!la!
exploración!hacia!una!sospecha!diagnóstica!que!permita!dirigir!los!esfuerzos!terapéuticos,!a!la!par!de!
completar!una!estrategia!diagnóstica.!

Condiciones iniciales
1.!Paciente!en!decúbito!supino!
2.!Exposición!completa!del!abdomen!
3.!Colocar!gel!en!el!transductor!y!en!puntos!esenciales!del!trayecto!de!exploración!
4.!Orientación!espacial!(usando!el!Locomía!)!

Definición de términos y abreviaturas del capítulo

Tiempos! de! exploración! (TE):! Hace! referencia! a! las! zonas! a! cubrir! sin! separar! el! transductor! del!
abdomen.!
Colocación!del!transductor:!Hace!referencia!a!la!forma!colocar!el!transductor!en!el!paciente:!
Longitudinal!(L),!!Transversal!(T),!Oblícua!(O),!o!combinación!de!inclinación!con!las!2!anteriores,!ej:!!
Longitunal=Oblícua!(LO),!Transversal=Oblícua!(TO)!
Los!cortes!los!denominaremos!por!su!número,!seguido!de!las!siglas!C!(Corte),!Longitudinal!(L)!
o!Transversal!(T)!haciendo!referencia!a!la!colocación!del!transductor,!siglas!anatómicas!de!referencia,!
ej:!LPEI!(Línea!Para!Esternal!Izquierda)!y!terminando!con!la!!letra!de!referencia!a!la!zona!anatómica!
explorada!Ej:!E!de!Epigastrio.!
!! Todas!y!cada!una!de!las!siglas!estarán!separadas!por!una!barra!invertida:!/!

!
10! !

1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIÓN

,Cortes,longitudinales,sobre,epigastrio,e,hipocondrio,derecho,

1.1. Primer corte (1CL/LPI/E) Corte Longitudinal sobre Línea Para-

Esternal Izquierda de Epigastrio
Comenzando! sobre! epigastrio! se! desplaza! el! transductor! (sin! dejar! de! mantener! el! contacto! con! la!
piel! del! paciente),! desde! el! centro! hacia! la! derecha! en! un! primer! tiempo,! mientras! se! solicita! al!
paciente!realizar!una!inspiración!profunda!y!sostenida!durante!5=10!segundos!(recordar!siempre!dar!
la!orden!de!inspiración!y!la!de!descanso!al!paciente)!
!

!
!
!
Primer! corte! longitudinal! en! epigastrio,! sobre! la! línea! paraesternal! izquierda! con! el! paciente! en!!
inspiración!profunda,!colocando!el!transductor!en!posición!longitudinal!y!con!la!marca!apuntando!a!
la!cabeza!del!paciente.!
Referencia!principal:!Aorta!Abdominal!(Ao)!
!!
Estructuras,identificables,(de,superficial,a,profundo):,
!!
Lóbulo!izquierdo!hepático!
Aorta!abdominal!con!la!salida!del!tronco!celíaco!y!la!arteria!mesentérica!superior!

1.2. Segundo Corte (2CL/LPD/E): Corte Longitudinal sobre Línea

Paraesternal Derecha en Epigastrio

!
!
Segundo! corte! longitudinal! en! epigastrio,! sobre! la! línea! para=esternal! derecha,! con! el! paciente! en!
inspiración!profunda,!colocando!el!transductor!en!posición!longitudinal!y!con!la!marca!apuntando!a!
la!cabeza!del!paciente.!
(Referencia!principal:!Vena!Cava!Inferior)!
,,

!
 ! 11!

Estructuras,identificables,(de,superficial,a,profundo):,
● Lóbulo!izquierdo!hepático!
● Vena!Cava!Inferior!

1.3. Tercer Corte (3CL/LMC/HD): Longitudinal sobre Línea Medio

Clavicular en Hipocondrio derecho
!

!
!
Tercer! corte! longitudinal! sobre! hipocondrio! derecho,! y! por! debajo! del! reborde! costal,! apuntando!
discretamente!al!hombro!izquierdo!
(Referencia!principal:!Vesícula!Biliar)!
!
,Estructuras,identificables,(de,superficial,a,profundo):,
● Lóbulo!hepático!derecho!
● Vesícula!biliar!

1.4. Cuarto Corte (4CL/LAA:LAM/HD): Longitudinal entre Línea Axilar

Anterior y Línea Axilar Media en Hipocondrio Derecho
Cuarto!corte!longitudinal!en!hipodondrio!derecho,!colocando!el!transductor!en!posición!longitudinal,!
con!la!marca!hacia!la!cabeza!del!paciente,!y!discretamente!inclinado!hacia!la!camilla,!entre!las!líneas!
axilar!anterior!y!media!(según!el!paciente,!su!estado!post=prandual!o!meteorismoquizá!un!poco!más!
posterior),!!en!hipocondrio!derecho.!!
(Referencia!principal:!Riñón!Derecho)!
Estructuras,identificables,(de,superficial,a,profundo):,
● Lóbulo!derecho!hepático!
● Riñón!derecho!

!
12! !

2. SEGUNDO TIEMPO DE EXPLORACIÓN

Cortes'transversales'sobre'epigastrio'e'hipocondrio'derecho'
Se! retira! el! transductor! del! abdomen! del! paciente,! se! coloca! un! poco! de! gel! sobre! el! cabezal,! y! se!
vuelve!a!colocar!sobre!el!abdomen!del!paciente,!esta!vez!en!posición!transversal!
!!

2.1. Quinto Corte (5CT/LM/E): Corte Transversal sobre Línea Media de

Epigastrio
Transversal!sobre!línea!media!de!Epigastrio!
!

!
!
Con,la,ayuda,de,su,monitor,!coloque!el!transductor!en!posición!transversal,!con!la!marca!apuntando!
hacia!la!derecha!del!paciente!y!perpendicular!sobre!epigastrio,
Referencia!principal:!Vena!Cava!Inferior!(VCI)!a!la!derecha!y!Aorta!Abdominal!a!la!izquierda).!Al!ser!un!
corte! transversal,! los! vasos! se! ven! como! dos! circunferencias,! una! de! ellas! (VCI)! colapsable! a! la!
presión,!debido!a!la!naturaleza!histológica!de!sus!paredes.!

2.2. Sexto Corte (6C/O/HD): Corte Oblícuo sobre Hipocondrio Derecho

Con,la,ayuda,de,su,monitor,!coloque!el!transductor!por!debajo!del!reborde!costal!del!hipocondrio!
derecho,!entre!línea!para=esternal!derecha!y!comienzo!de!reborde,!dirigiendo!el!transductor!hacia!el!
hombro!derecho,!colocándolo!tumbado!y!prácticamente!paralelo!a!la!piel.,
!

!
 ! 13!

!
La! marca! del! transductor! deberá! apuntar! hacia! la! derecha! y! con! dirección! al! hombro! derecho,!
mientras!se!hacen!movimientos!de!inclinación!y!lateralización,!hasta!poder!observar!las!referencias!
anatómicas!del!corte.!
(Referencias!anatómicas:!Vena!Cava!Inferior,!con!la!afluencia!de!las!3!venas!hepáticas).!
NOTA:!No!siempre!es!posible!ver!a!las!tres!venas!hepáticas!en!el!mismo!plano!(a!la!vez).!

2.3. Séptimo Corte ( 7C/LMC/HD): Corte sobre Línea Medio-Clavicular

de Hipocondrio Derecho
Transversal!sobre!línea!medio=clavicular!y!por!debajo!del!reborde!costal!del!hipocondrio!derecho!
!

!
!
!
Séptimo!corte,!transversal!y!girando!discretamente!el!transductor!a!la!derecha,!de!forma!paralela!al!
reborde!costal!derecho,!con!la!marca!hacia!la!derecha,!y!colocando!el!transductor!prácticamente!en!
paralelo!sobre!la!piel!abdominal.!Haremos!movimientos!de!lateralización!e!inclinación!con!el!objeto!
localizar!la!referencia!anatómica!del!corte.!
!
(Referencia!anatómica:!corte!transversal!de!la!vesícula!biliar)!
!

2.4. Octavo Corte (8C/LAA:LAM/HD): Corte entre Línea Axilar Anterior y

Línea Axilar Media de Hipocondrio Derecho
Transversal!y!adaptándose!al!reborde!costal!derecho!
!

!
14! !

!
!
Octavo! corte,! colocando! el! transductor! en! posición! transversal,! con! la! marca! hacia! arriba/derecha,!
desplazándolo!entre!las!líneas!axilar!anterior!y!media,!pidiendo!máxima!inspiración!al!paciente.!
(Referencia!Anatómica:!corte!transversal!del!riñón!derecho)!

3. TERCER TIEMPO DE EXPLORACIÓN

ESTA!ZONA!ANATÓMICA!ABDOMINAL!ES!LA!QUE,!POR!REGLA!GENERAL,!GENERA!MAYOR!DIFICULTAD!
AL!INICIO!DEL!ENTRENAMIENTO!
Exploración!del!Hipocondrio!Izquierdo!primero!con!el!transductor!colocado!de!forma!longitudinal!y!
después!de!forma!transversal!

3.1. Noveno Corte

Con! la! ayuda! de! su! monitor,! coloque! el! transductor! en! sentido! longitudinal,! sobre! hipocondrio!
izquierdo,! entre! línea! axilar! media! y! línea! axilar! posterior,! tocando! la! cama! con! los! nudillos! de! la!
mano! que! sujeta! el! transductor,! con! la! marca! hacia! la! cabeza! del! paciente,! e! inclinando! éste!
discretamente! hacia! arriba! y! dirigiéndolo! hacia! el! hombro! derecho,! mientras! se! solicita!al! paciente!
realizar!una!inspiración!profunda!durante!10!segundos!
(Referencia! Anatómica:! Bazo! y! Riñón! Derecho).! Recordar! que! el! riñón! izquierdo! es! más! alto! y!
posterior!que!el!derecho.!

!
 ! 15!

(Referencias anatómicas de ventral a posterior: bazo y riñón izquierdo)

3.2. Décimo Corte

En!la!misma!localización,!girando!el!transductor!en!contra!de!las!agujas!del!reloj,!se!obtiene!un!corte!
transversal!(Referencia!principal:!Riñón!izquierdo)!

4. CUARTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN

(Flancos)

4.1. Undécimo y Duodécimo Corte

Con!la!ayuda!de!su!monitor!realice!barridos!sobre!los!flancos!derecho!e!izquierdo,!con!el!transductor!
colocado! en! posición! transversal.! En! estos! cortes! se! prestará! atención! a! las! probables! alteraciones!
del! sistema! gastro=intestinal.! No! existen! referencias! anatómicas! en! estos! tiempos,! ya! que! la!
presencia! de! gas! será! preponderante! y! sólo! alteraciones! patológicas! serán! lo! suficientemente!
llamativas.!

!
16! !
!

5. QUINTO TIEMPO DE EXPLORACIÓN

(Hipogastrio)

5.1. Décimo tercer corte

Con!la!ayuda!de!su!monitor!coloque!el!transductor!en!posición!longitudinal,!con!la!marca!apuntando!
cranealmente! sobre! hipogastrio,! e! inclinándolo! en! dirección! caudal! (hacia! los! pies),! se! reliza! un!
barrido!desde!arriba!hacia!abajo!y!luego!retornando.!
!

!
!
Referencia!principal:!vejiga!urinaria!y!próstata!en!el!hombre,!la!vejiga!y!el!útero!en!la!mujer!

5.2. Décimo cuarto corte

!
 ! 17!
Colocando!el!transductor!en!posición!transversal!sobre!hipogastrio,!y!con!la!marca!hacia!la!derecha!
del!paciente,!realizando!un!barrido!de!craneal!a!caudal!y!luego!retornando.!!
!
!

!
!

!
Referencia!principal:!Las!mismas!que!en!el!corte!anterior!

Completado el Barrido
Una! vez! haya! realizado! el! barrido! completo! del! abdomen,! y! mientras! termina! su! periodo! de!
formación! en! ecografía,! es! el! momento! de! solicitar,! si! procede,! un! estudio! ecográfico! reglado! al!
servicio!de!radio=diagnóstico!(urgente,!preferente!o!electivo),!mediante!petición!dirigida!a!descartar!
patologías!específicas.!

!
 Exploración!hepática!! 19!

Capítulo 2

EXPLORACIÓN HEPÁTICA
S. Domenech De Frutos
!!
Partiendo!de!la!base!de!que!en!este!curso!se!tratan!aspectos!básicos!de!la!ecografía,!no!se!pretende!
profundizar! en! toda! la! patología! ecográficamente! detectable,! y! en! todo! caso,! está! enfocado! en!
explicar!las!indicaciones!principales!de!la!ecografía!en!la!patología!hepato=biliar,!y!cómo!realizar!una!
exploración! rápida! con! el! objeto! de! obtener! la! mayor! información! posible! en! el! menor! tiempo!
posible,! con! vistas! a! solicitar! otras! pruebas! de! imagen! complementarias! (incluyendo! ecografía!
reglada!al!servicio!de!radio=diagnóstico)!de!confirmación,!que!permitan!establecer!criterios!de!alta,!
seguimiento!ambulatorio!o!ingreso!hospitalario.!
,
Principios,de,la,exploración,ecográfica,del,hígado,
• No! hay! que! olvidar! que! se! está! realizando! una! exploración! y! eco=palpación,! NO! BUSCANDO!
PATOLOGÍA!ESPECÍFICA!
• Cuando!no!se!pueda!reconocer!lo!que!se!ve!en!la!pantalla,!hay!que!“pedir!ayuda”!
• Hay!que!saber!cuándo!solicitar!un!estudio!ecográfico!reglado!al!servicio!de!radio=diagnóstico!
• El!paciente!“SIEMPRE!ES!y!SERÁ!EL!PROTAGONISTA”!
• Hay!que!utilizar!una!hoja!de!trabajo!“check!list”!que!oriente!sobre!las!zonas!que!se!han!explorado!
y!las!que!faltan!por!explorar!
• Si! el! paciente! está! adolorido,! se! intentará! analgesia! previa,! y! se! comenzará! una! exploración!
intercostal!con!el!paciente!respirando!normalmente!
• Al!colocar!al!paciente!en!supino,!hay!que!asegurarse!de!que!el!paciente!está!cómodo,!elevando!
un!poco!el!cabecero!de!la!cama!y!colocándole!una!almohada!debajo!de!la!cabeza!
• Las!fotografías!se!hacen!al!final!de!la!exploración!
• Hay!que!familiarizarse!con!las!características!y!prestaciones!del!equipo,!esto!permitirá!obtener!la!
máxima!información!en!el!menor!tiempo!posible.!
• Al!detectar!algo!que!impresione!anormal,!se!debe!explorar!con!al!menos!2!cortes!(longitudinal!y!
transversal),!recordar:!“One!View!is!NO!View”.!
• Hay! que! explorar! al! paciente! al! menos! en! 2! posiciones! diferentes! (decúbito! supino! y! lateral),! y!
ponerle!de!pie!cuando!sea!posible.!
• La! combinación! de! exploración! subcostal! e! intercostal! permite! localizar! la! mejor! ventana!
acústica,!y!diferentes!ángulos!de!exposición!
• Se!deben!realizar!movimientos!coherentes!del!transductor,!lentos!y!precisos!

Objetivos de este capítulo:

= Comentar!algunos!aspectos!clínicos!de!la!patología!hepato=biliar!
= Sono=anatomía!hepato=biliar!básica!
= Indicación!de!la!ecografía!
= Aprender!a!realizar!una!exploración!ecográfica!rápida!del!hígado!
= Aprender!a!realizar!una!exploración!ecográfica!rápida!de!la!vesícula!y!las!vías!biliares!
= Comentar!brevemente!imágenes!patológicas!(colelitiasis!y!cólico!biliar)!
= Reconocer!imágenes!ecográficas!comunes!
= Comentar!errores!frecuentes!en!la!exploración!ecográfica!de!estas!estructuras!anatómicas!

!
 20! !

Aspectos clínicos de la patología hepato-biliar

aguda
!La! prevalencia! de! la! patología! hepato=biliar! con! presentación! aguda,! es! muy! alta! en! todos! los!
motivos! de! consulta! por! dolor! abdominal! en! cualquier! servicio! de! urgencias,! y! la! exploración!
ecográfica! abdominal! enfocada! a! esta! sospecha! permite! detectar! rápidamente! alteraciones! que!
orientan!a!un!diagnóstico!rápido!y!preciso.!
La! ecografía! es! una! de! las! pruebas! de! imagen! que! se! solicita! con! mayor! frecuencia! en! cualquier!
servicio! de! urgencias,! ante! un! dolor! abdominal.! No! obstante,! si! el! médico! de! urgencias! está! en!
capacidad! de! explorar! ecográficamente! la! zona,! la! rentabilidad! de! un! estudio! ecográfico! reglado!
(realizado! por! el! servicio! de! radio=diagnóstico! en! mejores! condiciones:! ayunas! y! sin! dolor)! será!
mucho!mayor,!!pudiendo!ser!diferido,!al!dar!de!alta!a!un!paciente!que!se!puede!manejar!de!forma!
ambulatoria,!diferir!el!estudio!una!vez!se!ingrese!al!paciente,!o!incluso!permitirá!decantarse!por!otro!
tipo!de!prueba!de!imagen!durante!su!estancia!en!el!servicio!de!urgencias.!

Indicaciones de la exploración ecográfica enfocada hepato-biliar en el

servicio de urgencias:
= Cólico!biliar!
= Sospecha!de!colecistitis!aguda!
= Ictericia!
= Sepsis!con!probable!foco!abdominal!
= Ascitis!
= Enfermedades!hepáticas!agudas!
En!este!nivel!se!abarcará!exclusivamente!el!uso!del!ecógrafo!en!dolor!abdominal!sugestivo!de!cólico!
biliar,!dejando!para!próximas!ediciones!el!resto!de!la!patología!hepato=biliar!aguda.!

!
 ! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 21!

EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL HÍGADO

Principios fundamentales
=!Hay!que!repasar!o!estudiar!anatomía!(TODOS!LOS!!
!!DÍAS)!
=Mantener!el!órden,!metodología!y!sistemática!de!!
!exploración!
=La!exploración!del!hígado!debe!realizarse!en!un!máximo!!
!!de!7!min.!
=!Controlar!los!movimientos!del!transductor!
=!Explorar,!explorar!y!explorar!(HAY!QUE!MOVER!LA!!
!!MANO!!!)!
=!Nadie!se!hace!piloto!por!más!simuladores!de!vuelo!que!!
conozca!y!domine!

Recuerdo anatómico topográfico y descriptivo

Aspecto ecográfico del hígado

Es!homogéneo!y!de!un!gris!suave.!Comparte!ecogenicidad!con!la!corteza!del!riñón!(isoecogénico),!sus!
contornos!son!lisos.!Está!rodeado!por!la!cápsula!de!Glisson,!que!
es! una! fina! capa! hiperecoica,! difícil! de! apreciar! al! menos! que!
esté!rodeado!de!líquido!(ascitis!o!sangre),!aunque!en!personas!
muy!delgadas!y!utilizando!una!sonda!lineal!(de!alta!frecuencia),!
también!podría!visualizarse.!
Su!parénquima!se!verá!interrumpido!por!vasos!y!ligamentos,!y!
proporciona! “la! mejor! ventana! acústica”! para! valorar! el! resto!
de!las!estructuras!del!piso!abdominal!superior.!!
• Homogéneo! (color! gris! suave),! más! ecogénico!
que!la!corteza!renal,!menos!ecogénico!que!el!Bazo.!
• Comparte!ecogenicidad!con!el!riñón,!es!decir!es!
iso=ecogénico!con!este!

!
22! !

• Sus! contornos! son! lisos! y! el! margen! inferior! izquierdo! termina! en! punta! (lóbulo! izquierdo! en!
epigastrio)!
• El!parénquima!tiene!interrupciones!que!responden!a!vasos,!conductos!y!ligamentos!
• Si!el!hígado!se!ve!muy!bien,!es!prácticamente!imposible!que!haya!neumoperitoneo!

Sono-anatomía del hígado

Tamaño del hígado

Es! difícil! cuantificarlo! con! exactitud,! ya! que! depende! no!
sólo! de! patología,! sino! del! tamaño! del! paciente! entre!
otras!cosas!
En!este!nivel!“básico”,!la!hepatomegalia!se!interpretará!de!
forma! subjetiva,! si! cumple! los! siguientes! criterios!
cualitativos:!
a)!Si!el!margen!inferior!del!lóbulo!derecho!no!termina!en!
punta!por!encima!del!polo!superior!!!!
!!!!del!riñón!derecho!
!
b)! Lóbulo! izquierdo! redondeado! y! sin! terminación! en!
punta,!con!lóbulo!caudado!prominente!
!
!

Anatomía de Coineaud
De! forma! general,! y! para! el! interés! de! este! nivel,! se!
comunicará! cualquier! alteración! que! se! detecte! en! La!
exploración! describiendo! su! localización! en! relación! con!
los! lóbulos! derecho! o! izquierdo,! y! utilizando! zonas!
anatómicas!fácilmente!localizables,!ej:!en!lóbulo!derecho!
y! lateral! a! vesícula! biliar,! o! en! lóbulo! izquierdo,! y! en! su! región! anterior,! posterior,! derecha! o!
izquierda.! No! obstante,! existe! un! sistema! anatómico,! propuesto! desde! el! año! 1900! por! Coineaud,!
que! divide! al! hígado! en! 8! segmentos! numerados! en! el! sentido! de! las! agujas! del! reloj,! y! permite!
localizar!lesiones!de!forma!más!precisa.!Este!sistema!se!enseña!en!cursos!de!un!nivel!superior!

LOS LIGAMENTOS HEPÁTICOS

Los!ligamentos!del!hígado!(falciforme,!redondo,!venoso),!
son! estructuras! lineales! hiperecoicas,! que! separan! los!
lóbulos! izquierdo! y! derecho! (falciforme),! rodean! la! vena!
porta! principal! (redondo),! y! separan! el! lóbulo! caudado!
del!resto!del!hígado!(venoso).!
!
El, ligamento, falciforme,! que! separa! ambos! lóbulos,!
rodea! la! porta! principal,! se! ve! en! la! parte! superior! del!
hígado! y! es, el, mismo, ligamento, redondo,! (vestigio!
embrionario!de!la!vena!umbilical!que!llevaba!sangre!de!la!
madre! al! feto),! cuando! desciende! a! la! región! infero=
anterior,!visualizandose!en!cortes!transversales!como!una!estructura!hiperecogénica!que!puede!dar!
lugar!a!una!falsa!interpretación!de!LOE!(lesión!de!ocupación!de!espacio)!hiperecogénica!(con!sombra!
posterior),

!
 ! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 23!

!
!
!
El,ligamento,venoso!
!!!
Separa! el! lóbulo! caudado! del! resto!
del!lóbulo!izquierdo,
!
=! Se! ve! perfectamente! en! el! corte!
longitudinal! que! se! realiza! sobre!
epigastrio! y! selectivo! sobre! línea!
para=esternal!derecha!
=!Es!el!vestigio!embrionario!del!ducto!
venoso!(llevaba!sangre!del!feto!hacia!
la!madre)!
=!No!se!recanaliza!en!adultos!
=!Separa!el!lóbulo!izquierdo!del!lóbulo!
caudado!

LOS VASOS HEPÁTICOS

Los! vasos! hepáticos! se! dividen! en! portales,! venosos! (supra=
hepáticos)!y!arteriales.!
Los! vasos! hepáticos! ecográficamente! visibles! son! los! portales! y!
los!supra=hepáticos.!

Circulación hepática
=!Es!de!naturaleza!centrípeta!y!está!formada!por!el!sistema!porta!
y!la!arteria!hepática!
=!Del!sistema!sistema!porta!proviene!el!70%!del!flujo!sanguíneo!hepático,!que!es!pobre!en!oxígeno!y!
rico!en!nutrientes!
=!La!arteria!hepática!aporta!la!sangre!oxigenada!(30%!del!flujo!sanguíneo!hepático)!

Triada portal
=!Rama!de!la!vena!porta!
=!Rama!de!la!arteria!hepática!
=!Rama!de!la!vía!biliar!

!
24! !

Vasos portales
Los! vasos! portales! traen! sangre! del! intestino! hacia! el! hígado,! están! revestidos! de! paredes! fibrosas!
(espacios!portales),!por!tanto!hiperecoicas,!que!los!hacen!sobresalir!del!resto!del!paréquima.!Cerca!
del! hilio,! y! en! el! espacio! portal,! pueden! verse! también! ramas! de! la! arteria! hepática,! y! ramas! del!
conducto! biliar,! estos! últimos! acompañando! a! los! vasos! portales! por! delante! en! el! hilio,! y!
colocándose!por!detrás!en!la!periferia!(aquí!sólo!visibles!de!haber!un!dilatación!de!la!vía!biliar!intra=
hepática).!
En!el!hilio,!al!visualizar!el!porta=hepatis,!podremos!ver!3!probables!imágenes!que!son!!
típicas:!
El! Mickey! Mouse! (cortando! de! forma! longitudinal! y! apuntando! con! el! transductor! al! hombro!
derecho,! es! la! imagen! del! porta=hepatis*),! y! en! corte! oblículo! y! transversal,! apuntando! al! mismo!
hombro,!la!porta,!el!colédoco,!y!la!arteria!hepática!con!2!posibilidades,!entre!la!porta!y!el!colédoco,!o!
por!delante!del!colédoco.!
!
!
Gb:!Vesícula!biliar!
PV:!Vena!Porta!
Flecha:!Arteria!hepática!
Punta!de!flecha:!Colédoco!
!

!
P:!Vena!porta!
Flecha!grande:!Arteria!hepática!
Flecha!pequeña:!Colédoco!

Vasos hepáticos (supra-

hepáticos)
Son!los!encargados!de!realizar!el!drenaje!hacia!
la! vena! cava! inferior,! y! su! aspecto! es! de!
estructuras! tubulares! anecoicas,! sin! paredes,!
y!en!la!mayoría!de!las!ocasiones!pueden!verse!
las! tres! (derecha,! media! e! izquierda),! aunque!
estas! dos! últimas! suelen! fusionarse! antes! de!
desembocar!en!la!VCI.!

!
 ! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 25!

Sistemas tubulares del hígado

Hay!4!sistemas!de!conductos!dentro!del!hígado:!
=!Sistema!porta!
=!Sistema!arterial!hepático!
=!Vïa!biliar!
=!Los!tres!anteriores!muy!relacionados!a!nivel!del!porta=hepatis!y!se!mantienen!juntos!!
!!durante!todo!su!recorrido!parenquimatoso!
=!El!último!sistema!es!el!supra=hepático!(y!no!van!asociado!a!ninguno!de!los!anteriores)!
!

Aspecto ecográfico de los vasos portales

Vasos! portales:! Por! regla! general,! los! identificaremos! como! estructuras! tubulares! anecoicas! con!
paredes!gruesas!e!hiperecoicas,!con!orientación!horizontal!
!
Por!qué!sus!paredes!son!hiperecoicas?!(razones)!
!
Una!es!la!triada!portal!(porta,!arteria,!conducto!biliar)!
Dos:!Cápsula!de!Glison!
Tres:!Vasos!linfáticos,!nervios!y!tejido!conectivo!

Venas hepáticas (supra-hepáticas)

Venas! hepáticas:! Son! tres,! y! se! identifican! en! un! corte! sub=costal! con! transductor! colocado! en!
transversal,! marca! a! la! derecha,! y!
prácticamente! en! paralelo! sobre! el!
abdomen.! En! muchos! textos! se! les!
hace! referencia! como! “estrella!
hepática”.! Son! estructuras! tubulares!
anecoicas!con!paredes!muy!finas!
Tienen! una! orientación!
fundamentalmente!vertical!
Simulan! en! su! distribución! a! una!
sombrilla,! cuyas! varillas! convergen!
superiormente!en!la!VCI!
Son! divisores! anatómicos! (lóbulos! y!
segmentos)!
!
Las! venas! hepáticas! se! utilizan! como!
divisores!anatómicos!
● Vena! hepática! media:! Divide!
al! hígado! en! lóbulo! derecho! e!
izquierdo!
● Vena!hepática!derecha:!Divide!el!Lóbulo!derecho!en!segmentos!anterior!y!posterior!

!
26! !
● Vena! hepática! izquierda:! Divide! el! lóbulo! izquierdo! en! segmentos! medial! y! lateral!
(cranealmente)!“superior”!

Apuntes finales sobre las venas hepáticas

!
Todas!confluyen!en!la!VCI!
En!la!mayoría!de!las!ocasiones!la!VHD!fluye!dentro!de!la!VCI,!mientras!que!la!VHM!y!VHI!forman!un!
tronco!común!antes!de!entrar!a!la!VCI.!
En!un!15=35%!de!los!casos!la!VHI!y!la!CHM!confluyen!independientemente!en!la!cava.!

!
 ! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 27!

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN HEPÁTICA

Sistemática de exploración
Colocación! del! paciente:! En! decúbito! supino,! colocar! gel! en! paralelo! a! unos! 2! cms! por! debajo! del!
reborde!costal!derecho!(tal!y!como!se!muestra!en!la!foto)!
!

!
!
Con! la! ayuda! de! su! monitor,! establezca! en! el! teclado! del! equipo! la! suficiente! profundidad! que!
permita!delimitar!bien!la!zona!hepática!que!se!desea!explorar.!

!
!
Comparar!ecogenicidades!con!estructuras!aledañas!(la!médula!renal!es!la!zona!menos!ecogénica!del!
piso!abdominal!superior),!la!corteza!renal!es!isoecogénica!con!respecto!al!parénquima!hepático.!

!
!
El!Bazo!es!más!ecogénico!que!el!hígado!
El!Hígado!es!isoecogénico!(en!jóvenes)!e!incluso!hipoecogénico!con!respecto!al!páncreas!
El!páncreas!es!menos!ecogénico!que!el!seno!renal!y!que!la!grasa!del!retroperitoneo!(ej:!la!que!rodea!
a!la!AMS)!
!
(REVISAR!CAPÍTULO!DE!INSTRUMENTACIÓN)!

!
28! !

Técnica de exploración ecográfica del hígado

El!hígado!es!la!ventana!ecográfica!“por!excelencia”!del!abdomen,!la!exploración!se!realizará!de!arriba!
hacia! abajo,! desde! línea! media! hacia! hipocondrio! derecho,! y! con! el! transductor! en! longitudinal! y!
posteriormente! en! transversal! (ZONAS! A! EXPLORAR:! PARTE! DE! HIPOCONDRIO! IZQUIERDO,!
EPIGASTRIO!Y!TODO!EL!HIPOCONDRIO!DERECHO)!
Una! gran! cantidad! de! patología! desconocida! se! descubre! de! forma! incidental! en! la! exploración!
hepática.!!

!
Si!la!interposición!de!gas!es!muy!importante,!se!debe!pedir!al!paciente!que!se!coloque!en!decúbito!
lateral!izquierdo,!y!en!esa!posición!iniciar!la!exploración!por!cara!anterior!del!abdomen,!o!incluso!por!
vía!intercostal.!

Cómo describir ecográficamente al hígado en el informe de la

exploración
Tamaño!
Morfología!(características!“normales”!de!sus!bordes:!bien!definidos,!lisos!y!regulares,!o!anormales!
de!sus!bordes:!irregulares,!granulados,!etc)!
Ecogenicidad!(brillo)!
Estructura!(homogeneidad)!

!
 ! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 29!

Exploración ecográfica de los vasos hepáticos

Regla!de!ecogenicidad!de!los!vasos!hepáticos!
Los! vasos! portales! se! ven! con! paredes! gruesas! e! hiperecogénicas,! mientras! que! los! afluentes! a! las!
venas!hepáticas!son!de!paredes!muy!finas!prácticamente!invisibles!
!

!
Las!arterias!y!la!vía!biliar!intra=hepática!no!son!visibles!al!menos!que!estén!dilatadas!

Excepciones a la regla de ecogenicidad de los vasos

hepáticos
=!Algunas!venas!portales!podrían!no!tener!paredes!ecogénicas,!porque!pueden!discurrir!!
!!paralelas!al!haz!de!ultrasonido!
=!Algunas!venas!supra=hepáticas!pueden!mostrar!paredes!ecogénicas,!al!discurrir!!
!!perpendiculares!al!haz!de!ultrasonido!

Cortes longitudinales en exploración ecográfica hepática

( Se realizarán 4 cortes)

!
!

1. Corte longitudinal sobre lóbulo derecho

Este!corte!debe!incluir!el!riñón!derecho,!y!el!lóbulo!derecho!como!estructura!dominante!

!
30! !

2. Corte longitudinal sobre vesícula biliar

Este!corte!debe!incluir!la!VCI!en!la!parte!posterior,!el!lóbulo!caudado,!la!vena!hepática!izquierda,!la!
rama!izquierda!de!la!vena!porta!

3. Corte sobre epigástrio sobre línea paraesternal

derecha(estructuras a reconocer)
=!Ligamento!venoso!
=!Lóbulo!caudado!
=!Vena!cava!inferior!
!

!
Lóbulo caudado
Caudado!significa:!“COLA”!
Es!la!zona!más!craneal!del!hígado!
Es!un!segmento!autónomo!y!funcional,!casi!siempre!libre!de!enfermedades!hepáticas!

!
 ! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 31!
Tiene! su! propia! irrigación! (de! las! ramas! portales! derecha! e! izquierda),! e! incluso! una! vena! hepática!
propia!que!drena!directamente!en!la!VCI!
!
Límite!anterior:!Ligamento!venoso!
Límite!posterior:!VCI!

4. Corte longitudinal sobre epigastrio (línea para-esternal izquierda)

!
En! este! corte! se! explorará! de! forma! longitudinal! el! lóbulo! izquierdo! hepático,! obsérvese! su!
terminación!afilada,!inmediatamente!por!detrás!se!visualiza!la!aorta!abdominal!con!sus!dos!primeras!
ramas!(tronco!celíaco!y!arteria!mesentérica!superior)!
!
!

Cortes oblícuos en exploración ecográfica hepática

( Se realizarán 2 cortes)

Corte transversal-oblícuo (dirigiéndose hacia hombro derecho), a

través de la confluencia de las venas supra-hepáticas
!

!
32! !
El!segundo!corte,!en!la!misma!localización,!verticalizando!discretamente!el!transductor,!se!obtendrá!
el!siguiente!corte:!
!

!
!
En!el!se!puede!diferenciar!sono=anatómicamente!el!lóbulo!derecho!del!lóbulo!izquierdo,!siempre!que!
se!visualicen!la!vesícula!biliar!y!la!VCI!a!la!vez.!Una!vez!obtenida!la!imagen,!se!congela!y!se!traza!una!
línea!que!úna!ambas!estructuras.!Todo!aquello!que!esté!por!delante!de!la!línea!pertenecerá!al!lóbulo!
izquierdo,!y!todo!aquello!que!se!encuentre!por!detrás!pertenecerá!al!lóbulo!derecho.!

Cortes transversales en exploración ecográfica hepática

( Se realizarán 2 cortes)
Los! marcadores! anatómicos! serán! las! venas! portales! (marcadores! de! altura! intermedia),! y! los!
marcadores!inferiores!(ligamentos!falciforme!y!redondo)!
,
Corte,transversal,a,través,del,Porta,Hepatis,
!
Se!considerará!un!corte!anatómico!coronal,!por!lo!que!divide!al!hígado!en!región!antero=superior!y!
región!postero=inferior!

!
 ! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 33!

!
 Sistema!biliar,!páncreas!y!bazo!! 35!
!

Capítulo 3

SISTEMA BILIAR, PÁNCREAS Y BAZO

S. Domenech de Frutos

Objetivos del capítulo

=!Conocer!la!sono=anatomía!biliar!básica!
=!Indicaciones!de!la!exploración!ecográfica!biliar!
=!Aprender!a!realizar!una!exploración!ecográfica!rápida!de!la!vesícula,!vías!biliares,!páncreas!!
!!!y!bazo!
=!Comentar!aspectos!clínicos!de!la!patologíá!biliar!
=!Conocer!las!imágenes!ecográficas!comunes!
=!Conocer!los!errores!comunes!en!la!exploración!ecográfica!de!estas!estructuras!

Colelitiasis y cólico biliar

!Ejemplo!de!aplicación!práctica!de!la!exploración!de!vesícula!biliar!y!vías!biliares!ante!un!paciente!con!
dolor!abdominal!agudo!de!piso!abdominal!superior!!

!
36! !

Objetivos de la exploración ecográfica del paciente con dolor abdominal

sugestivo de etiología biliar
=!Detectar!litiasis!
=!Detectar!alteraciones!compatibles!con!colecistitis!
=!Detectar!alteraciones!compatibles!con!obstrucción!de!la!!vía!biliar!
=!Diferenciar!cuadros!médicos!de!quiúrgicos!
=!Disminuir!el!tiempo!en!la!toma!de!decisiones!
!
Posición,del,paciente,para,realizar,la,exploración,ecográfica,de,la,vesícula,biliar,
!
Existen! 2! posiciones! estándar! para! su! exploración,! en! decúbito! supino,! y! en! decúbito! lateral!
izquierdo.! Adicionalmente! se! puede! intentar! un! abordaje! intercostal,! utilizando! el! hígado! como!
ventana,! de! esta! forma! y! en! ocasiones,! se! puede! evitar! el! meteorismo,! no! obstante! tiene! como!
desventaja!el!!o!poder!visualizar!la!vesícula!completamente,!y!el!murphy!ecográfico!no!es!explorable.!
!

!
Abordajes! posibles:! LONGITUDINAL! ,! TRANSVERSAL,! LONGITUDINAL/SUBCOSTAL! (apuntando! al!
hombro!derecho),!INTERCOSTAL!
!!
!

!
 ! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 37!

Otro!abordaje!posible!es!el!TRANSVERSAL/OBLÍCUO!como!indicado!en!la!foto,!justo!por!debajo!del!
reborde!costal!y!sobre!línea!medio=clavicular!
!

!
Por!último!hay!que!pedirle!al!paciente!que!se!coloque!en!decúbito!lateral!izquierdo!para!completar!la!
exploración!(cortes!longitudinal!y!transversal)!
RECORDAR! AL! PACIENTE! DURANTE! LA! EXPLORACIÓN,! QUE! DEBE! REALIZAR! UNA! INSPIRACIÓN!!
PROFUNDA,!QUE!NO!SE!DEBE!MANTENER!MÁS!ALLÁ!DE!LOS!7!SEGUNDOS!
!
La! mejor! forma! de! visualizar! adecuadamente! la! vesícula! es! en! ayunas! de! al! menos! 6! horas,! no!
obstante!en!el!contexto!de!un!dolor!abdominal!agudo!en!el!servicio!de!urgencias,!en!la!mayoría!de!
las! ocasiones! esto! no! es! posible! al! menos! que! el! paciente! acuda! en! dicha! condición.

!
 38! !

3.1 EXPLORACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

Sono-anatomía de la vesícula biliar

!!
Si!la!vesícula!está!bien!replecionada,!su!aspecto!es!el!de!una!bolsa!en!forma!de!pera,!con!el!grosor!de!
la!pared!(medida!en!su!eje!longitudinal),!y!colocando!los!calipers!perpendiculares!a!esta,!!menor!a!2!
mm.!
La!causa!de!no!medirla!en!un!corte!transversal,!es!que!en!la!mayoría!de!ocasiones!no!se!realiza!de!
forma!perpendicular!y!se!tiende!a!sobre=estimar!su!grosor.!
La!forma!de!la!vesícula!suele!ser!muy!variable!por!lo!que!tomaremos!una!forma!redondeada,!tensa!y!
dolorosa!a!su!“ecopalpación”!como!patológica!hasta!que!no!se!demuestre!lo!contrario.!

Recomendaciones para una óptima exploración

ecográfica de la vesícula
!!
= Aplicar!la!frecuencia!más!alta!posible!que!permita!el!equipo,!incluso!la!sonda!líneal!si!el!paciente!
es!muy!delgado!
= Disminuir!la!profundidad!para!mantener!a!la!vesícula!como!elemento!principal!en!la!pantalla!
= Colocar!el!foco!a!la!altura!de!lo!que!se!quiere!ver!con!precisión,!Ej:!la!pared,!una!litiasis,!un!pólipo.!
= Hay! que! disminuir! la! ganancia! anterior! (campo! cercano)! utilizando! los! deslizadores! (curva! de!
ganancia),!esto!permitirá!disminuir!reverberaciones!y!artefactos!anteriores!
= Explorar!siempre!en!dos!cortes!(longitudinal!y!transversal)!
= En!el!corte!longitudinal,!se!debería!visualizar!el!cuerpo!y!el!cuello!
= Hacer!barridos!completos!de!lado!a!lado!y!desde!el!cuello!hasta!el!fondo!en!los!dos!cortes!
!!!(longitudinal!y!transversal)!
= Explorar!al!paciente!en!dos!posiciones,!decúbito!supino!y!lateral!izquierdo!
= La!vesícula!suele!estar!plegada!en!forma!de!gorro!frigio!(gorro!de!duende),!por!lo!que!si!altener!el!
paciente! en! decúbito! supino,! se! le! elevaa! ligeramente! el! hemiabdomen! derecho! colocando! una!
almohada!debajo,!o!incluso!colocándole!de!pie,!la!vesícula!se!desplegará!casi!totalmente.!
!!

Variantes de normalidad
● Los! tabiques! en! la! vesícula! son! muy! infrecuentes,! por! lo! que! debe! desplegarse! con! las!
maniobras!indicadas!anteriormente,!antes!de!asumir!que!tiene!tabiques.!
● Una!vesícula!duplicada!por!un!tabique!interno!es!muy!rara!aunque!no!imposible.!
● En!muy!pocas!ocasiones!podría!haber!una!agenesia!de!vesícula!biliar.!
!!

Dificultades y errores comunes en la exploración

ecográfica de la vesícula biliar
Hay! que! preguntar! SIEMPRE! al! paciente! si! está! colecistectomizado,! hoy! en! día! los! portales!
laparoscópicos!pasan!prácticamente!desapercibidos.!
= El!paciente!no!está!en!ayunas!y!la!vesícula!biliar!está!muy!poco!replecionada!
= Puede!existir!una!vesícula!ectópica!(en!pelvis!por!ejemplo),!esto!debido!a!que!el!mesenterio!que!une!
la!vesícula!biliar!con!la!superficie!inferior!del!hígado!es!de!longitud!variable!
= En!pacientes!delgados!o!muy!delgados,!hay!que!disminuir!al!máximo!la!ganancia!del!campo!cercano,!
debido!a!que!múltiples!artefactos!pueden!ocultar!a!la!vesícula.!

!
 ! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 39!
= Si!no!se!logra!visualizar!se!puede!intentar!buscarla!desde!el!hilio!hepático!(porta!hepatis)!en!corte!
transversal!y!hacia!abajo.!
= Una!vesícula!llena!de!litiasis!y!poco!replecionada!puede!ser!muy!difícil!de!identificar!al!no!disponer!de!
líquido!interno!que!nos!permita!un!contraste!adecuado!
= En!ocasiones!la!proximidad!del!duodeno!a!la!pared!posterior!de!la!vesícula!suele!invaginarla!y!puede!
confundir!haciéndo!creer!que!se!está!visializando!!patología!litiásica,!para!paliar!este!efecto,!se!debe!
cambiar!de!posición!al!paciente.!
= Es! posible! confundir! litiasis! con! pólipos,! por! lo! que! la! persistencia! de! las! imágenes! en! la! misma!
localización!con!los!cambios!posturales!!puede!ayudar!a!diferenciarlos!
= Cuando!se!vean!imágenes!milimétricas!que!sugieran!litiasis,!se!colocará!el!foco!justo!sobre!la!pared!
posterior!de!la!vesícula,!esto!permitirá,!en!la!mayoría!de!las!ocasiones,!ver!la!sombra!posterior!que!
proyectan,! explorando! con! la! frecuencia! más! alta! que! permita! el! transductor! y! disminuyendo! la!
ganancia!general!para!evitar!la!saturación!de!ecos!en!la!imagen!
= Existe!la!posibilidad!de!ver!contenido!hiperecogénico!que!inunda!parcialmente!la!vesícula!biliar!y!que!
se!moviliza!con!los!cambios!posturales,!esto!puede!definirse!como!barro!biliar.!
= MUY! IMPORTANTE:! En! caso! de! duda! preguntar! a! otro! explorador! con! más! experiencia,! o! solicitar!
ecografía!reglada!a!servicio!de!radio=diagnóstico!especificando!la!duda.!

Aspecto de la colelitiasis:
Imágenes!hiperecoicas!que!dejan!sombra!posterior,!y!se!movilizan!con!los!cambios!posturales!
!

!
!

Características ecográficas de la colelitiasis:

Puede! ser! única! y! milimétrica,! ocupar! la! vesícula! en! su! totalidad,! o! ser! pequeñas! y! múltiples! estas!
últimas!suelen!producir!sintomatología,!y!son!las!responsables!de!la!mayoría!de!las!obstrucciones!de!
la!vía!biliar.!
!
Ejemplo!de!litiasis!que!ocupa!toda!la!vesícula!biliar!
!

!
40! !
Ejemplo!de!litiasis!múltiples!

!
!
El!barro!biliar!es!muy!común!aunque!inespecífico!para!considerarlo!responsable!de!cualquier!cuadro!
clínico.!
!

Errores comunes al explorar la vesícula biliar:

=!Confundir!gases!con!litiasis!
=! Microlitiasis! que! pasan! desapercibidas! al! no! explorar! “toda! la! vesícula”,! son! estas! las! que! suelen!
atascarse!en!el!conducto!cístico!
=!Interpretar!el!sólo!hecho!de!detectar!litiasis!como!causa!del!dolor!abdominal!

!
 ! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 41!

Hallazgos sugestivos de colecistitis

Aumento!del!calibre!de!la!“pared!anterior!de!la!vesícula”!por!encima!de!4!mm!
Líquido!peri=vesicular!
Diámetro!transversal!>!5!cms!
Murphy!ecográfico!

3.2 EXPLORACIÓN DE LAS VÍAS BILIARES

Las!vía!biliar!se!divide!en!intra=hepática!y!extra=hepática.!!

Vía biliar intra-hepática:

En!condiciones!de!normalidad!no!se!visualiza.!

Vía biliar extra-hepática:

Su!exploración!es!todo!un!reto.!

Técnica de exploración:
Siguiendo!el!cuerpo!de!la!vesícula,!en!un!corte!longitudinal,!se!dirigirá!el!transductor!hacia!el!cuello,!
intentando!localizar!la!porta,!con!movimientos!discretos!de!rotación.!Una!vez!localizada!la!porta,!se!
rota! el! transductor! en! el! sentido! de!
las! agujas! del! reloj,! en! transversal! y!
oblícuo,! dirigiéndolo! discretamente!
al! hombro! derecho.! Una! vez! hecho!
esto! se! podrá! observar! lo! que! se!
conoce! como! el! signo! de! Mickey!
Mouse,!siendo!la!cabeza!la!porta,!la!
oreja!izquierda!la!arteria!hepática,!y!
la!oreja!derecha!el!colédoco.!
!
Una! vez! localizado,! se! vuelve! a!
colocar! la! sonda! en! longitudinal! y!
perpendicular! a! la! zona,! en! ese!
momento! se! podrán! visualizar! 2!
estructuras! tubulares! anecoicas! o!

!
42! !
hipoecoicas,!que!corresponden!con!el!colédoco!(por!delante),!y!la!porta!(por!detrás)!
!

!
!
NOTA:! Hay! que! estar! atento! para! evitar! confundir! la! vesícula! con! estructuras! anatómicas! aledañas!
(VCI),!o!patológicas!(quistes).!
!
!

!
 Sistema!biliar,!páncreas!y!bazo!! 43!

3.3 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PÁNCREAS

Objetivos de esta sección
○ Conocer!la!indicación!y!valor!de!la!exploración!ecográfica!del!páncreas!
○ Recuerdo!anatómico!
○ Conocer!las!referencias!vasculares!
○ Conocer!las!manifestaciones!patológicas!

Indicaciones de la exploración ecográfica del

páncreas
○ Ictericia!(intentando!visualizar!la!cabeza!del!páncreas)!
○ Recordar!que!la!prueba!gold=standard!para!valorar!el!páncreas!es!el!TAC!
○ Situaciones! donde! la! ecografía! es! nuestra! única! opción:! Embarazo,! niños,! alergia! al!
contraste!(Estudio!ecográfico!reglado)!

Breve reseña anatómica

○ Es!un!órgano!retroperitoneal!
○ Localizado!detrás!del!estómago!
○ Constituído!por!cabeza,!cuello,!cuerpo!y!cola!
○ Que!el!paciente!beba!algo!de!agua!puede!ser!útil!(ventana!gástrica)!
○ La!cabeza!está!rodeada!por!la!C!duodenal!
○ El!conocimiento!de!la!anatomía!vascular!de!la!zona!es!fundamental!

!
44! !
Dada! su! localización,! la! interposición! de! gas! es! casi! una! constante,! lo! que! hace! su! exploración!
compleja!y!en!ocasiones!frustrante.!

Referencias anatómicas
Las!más!importantes!son!las!vasculares!
VENAS! ARTERIAS!

Vena!esplénica! Aorta!

Vena!mesentérica!superior! Arteria!mesentérica!superior!

Vena!porta!principal! Tronco!celíaco!

Vena!cava!inferior! Arteria!esplénica!

! Arteria!gastro=duodenal!

!
!

!
!

!
 ! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 45!

V
Vena!Esplénica! Límite!posterior!de!Cuerpo!y!cola!
C
Confluencia!(VMS/VE)! Cabeza,!cuerpo,!proceso!uncinado!
A
Arteria!esplénica! Borde!craneal!del!páncreas!
V
Vena!Porta!Principal! Margen!craneal!de!la!cabeza!!

Técnica de exploración ecográfica del páncreas

El!primer!corte!de!localización!debe!realizarse!de!forma!transversal!sobre!el!epigastrio!!

!
!
En!este!corte!se!podrá!valorar!todas!las!zonas!del!páncreas!(si!el!meteorismo!lo!permite)!

!
46! !

3.4 EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL BAZO

Sono-anatomía
!
○ Aspecto!homogéneo!y!moderadamente!ecogénico!
○ Los!vasos!son!menos!visibles!en!él!que!en!el!hígado!
○ Se!puden!visualizar!pequeños!vasos!penetrando!en!él!
○ En! muchas! ocasiones! puede! tener! localizaciones! errantes! (ectópico),! por! lo! que! es!
suceptible!de!torsión!sobre!su!pedículo!vascular!
!

!
!
!
Tamaño!
!
○ Medirlo!en!su!diámetro!longitudinal,!sólo!medible!si!se!visualiza!el!hilio!(aunque!no!
es!imprescindible!pasar!por!él).!
○ Todo! bazo! con! diámetro! long! >! 13! cms,! >! de! 6! cms! de! grosor,! o! que! de! forma!
cualitativa! sobrepase! en! longitud! al! riñón! izquierdo,! es! una! esplenomegalia! hasta!
que!no!se!demuestre!lo!contrario!

!
 ! ! Sistema!biliar!,!páncreas!y!bazo!! 47!

Bazos accesorios
○ Pequeños,!redondeados,!isoecoicos,!<!3!cms!
○ Cerca!del!hilio!
○ >!10%!de!los!pacientes!
○ Muy!común!verlos!en!esplenomegalias!
○ Usualmente!solitarios!
○ No!deben!confundirse!con!LOEs!

!
!

!
 Protocolo!F.A.S.T.!! 49!

Capítulo 4

PROTOCOLO FAST
FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA
S. Doménech De Frutos

Objetivo de este capítulo

Exploración! ecográfica! de! los! espacios! anatómicos! en! los! que,! ! por! razones! ! que! responden! a! la!
fuerza!de!gravedad!(en!decúbito!supino),!se!localiza!el!líquido!libre!abdominal!(independientemente!
de!su!naturaleza).!
!
Estas! localizaciones! se! deben! fundamentalmente! a! la! lordosis! de! la! columna! lumbar,! por! eso! el!
líquido!libre!abdominal!se!localizará!sobretodo!en!la!pelvis!menor!y!en!la!región!caudal!de!la!cavidad!
peritoneal,!aunque!no!siempre!en!ambas!regiones!simultáneamente.!

ASPECTOS IMPORTANTES
El! protocolo! FAST,! es! una! Sistemática! de! exploración! “rápida”! del! abdomen,! dirigida! a! descartar! la!
presencia!!de!líquido!libre.!
!
=! Aunque! se! ha! protocolizado! como! complemento! fundamental! en! la! evaluación! del! paciente!
politraumatizado,!en!ningún!caso!se!puede!considerar!como!exclusivo!para!este!tipo!de!paciente.!
!
=!Antes!de!que!se!popularizara!este!término!en!los!EEUU!de!América,!el!líquido!libre!(hemático!o!de!
otra!naturaleza)!“siempre”!se!había!buscado!en!los!espacios!anatómicos!a!los!que!se!hará!referencia!
en!este!capítulo!!
=! Lo! único! en! lo! que! se! innovó! fue! en! un! acrónimo! que! ha! servido! para! hacer! referencia! a! la!
“velocidad”! con! la! que! se! puede! descartar! líquido! libre! en! la! cavidad! abdominal,! en! un! paciente!
especialmente!sensible!a!la!precocidad!de!su!atención.!
!
=! No! obstante! se! ha! modificado! este! acrónimo! al! incluir! la! letra! E! de! “extensión”! antes! de! la! de!
enfocada!(Focused),!creando!una!paradoja:!¿“cómo!puede!ser!algo!extendido!y!enfocado!al!mismo!
tiempo”?,! en! fín,! la! loca! carrera! por! crear! aforismos! o! acrónimos! termina! en! ! situaciones! absurdas!
como!esta,!que!lo!único!que!pretende!es!incluir!el!descarte!de!Neumotórax!durante!el!desarrollo!del!
FAST.!
!

!
50! !
=!!Apoyándonos!en!el!refranero!español:!“no!por!levantarse!antes!amanece!más!temprano”,!hemos!
decidido! dejar! las! cosas! como! están,! y! como! fueron! creadas,! para! simplemente! dedicarnos! a! la!
exploración!pleuro=pulmonar!en!un!capítulo!aparte.!
!

Espacios a explorar (todos virtuales)

1.!Espacio!hepato=renal!(fosa!de!Morrison)!
2.!Espacio!pericárdico!
3.!Gotera!paracólica!derecho!
4.!Espacio!espleno=renal!(bolsa!de!Koller)!
5.!Gotera!paracólica!izquierda!
6.!Espacio!vesico=rectal!(hombres),!fondo!de!saco!de!Douglas!(mujeres)!
!

!
Profesor!James!Mateer!con!Dr.!Santiago!Doménech!en!Glug!Coast!Institute.!USA.!

!
 ! ! !! 51!

METODOLOGÍA DE EXPLORACIÓN
La!forma!más!fácil!de!realizarla!es!siguiendo!las!agujas!del!reloj,!esto!es!comenzando!en!hipocondrio!
y!flanco!derecho,!pericardio,!hipocondrio!y!flanco!izquierdo,!terminando!en!hipogastrio.!

4.1 Exploración del hipocondrio derecho

(espacio hepato-renal o fosa de morrison)

!
!
Es!la!zona!“de!mayor!sensibilidad”!para!detectar!líquido!libre!intra=abdominal!

Técnica de exploración
!
Colocar! el! transductor! en! posición! longitudinal,! entre! líneas! axilar!
anterior!y!media,!por!debajo!del!reborde!costal!
!
Observación!en!cuanto!a!la!colocación!del!paciente!
El!paciente!se!colocará!en!decúbito!supino,!y!si!es!posible!elevará!sus!
brazos! por! ecnima! de! su! cabeza,! y! si! además! se! coloca! en! discreto!
tendelemburg,!se!aumentará!la!sensibilidad!de!la!exploración!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

!
52! !
!
Imagen!ecográfica!a!obtener!
!

!
!

Qué hay que intentar detectar?

Imagen real compatible con líquido libre en espacio de Morrison

!

!
!

!
 ! ! !! 53!

Goteras paracólicas
Las! goteras! cólicas! se! ubican! medialmente! al! colon! ascendente! y! descendente,! y! las! paracólicas!
lateralmente.! Corresponden! a! pliegues! de! peritoneo! que! actúan! como! surcos.! La! gotera! cólica!
derecha!es!la!única!que!no!se!comunica!con!la!cavidad!pélvica,!ya!que!está!sellada!por!la!inserción!de!
la!raiz!del!mesenterio.!

Ejemplo de líquido libre detectado en gotera paracólica (en este caso la

izquierda)
Siguiendo! el! polo! inferior! del! riñón! izquierdo,! se! desplaza! la! sonda! en! sentido! longitudinal! y! hacia!
abajo,! de! esta! forma! se! podrá! localiza! por! delante,! la! musculatura! abdominal! lateral,!
inmediatamente!posterior!a!ella,!imagen!correspondiente!con!grasa!abdominal,!seguida!de!la!imagen!
que!corresponde!con!el!músculo!Psoas!abdominal.!En!la!imagen!siguiente!se!aprecia!la!“ocupación!
anecoica”!existente!entre!la!musculatura!de!la!pared!abdominal!y!el!psoas!ilíaco.!

!
54! !

4.2 Exploración del hipocondrio izquierdo

(espacio espleno-renal / bolsa de Koller)
!
Es!el!espacio!vritual!que!existe!entre!el!bazo!y!el!riñón!izquierdo!

!
!
No!siempre!es!fácil,!hay!que!asegurarse!una!exploración!completa!de!esta!zona,!pasando!de!espacio!
intercostal! a! espacio! intercostal! para! visualizar! lo! mejor! posible! tanto! el! bazo! como! el! riñón,! y! no!
conformándose!con!visualizar!el!espacio!que!separa!a!ambos!órganos.!

!
Ejemplo!de!visualización!del!espacio!espleno=renal:!
!

!
 ! ! !! 55!

!
!
En! un! primer! momento,! si! sólo! se! valora! este! espacio,! en! este! caso! se! informaría! como! libre! de!
líquido! libre,! sin! embargo! si! desplazamos! el! transductor,! al! espacio! intercostal! inmediatamente!
superior.! Se! obtendría! esta! imagen,! en! la! que! se! puede! apreciar! un! amplio! espacio! anecoico! por!
encima!del!bazo,!y!que!es!compatible!con!líquido!libre!en!esa!región!

!
!
Incluso!un!espacio!por!encima!de!este,!se!podría!ver!los!siguiente:!

!
56! !

!
En!esta!imagen!no!sólo!se!objetiva!líquido!alrededor!del!bazo,!sino!que!también!se!puede!ver!líquido!
en!el!receso!pleural!izquierdo,!justo!por!encima!del!diafragma.!Sin!embargo!el!especio!espleno=renal!
no!se!aprecia!ocupado.!

4.3 Exploración ecográfica del hipogastrio

Dentro de procolo FAST
!
=!La!parte!más!inferior!de!la!cavidad!peritoneal!es!el!saco!de!Douglas!(cul=de=sac)!en!las!!
!!mujeres!o!el!espacio!retrovesical!en!los!hombres.!
=!La!vejiga!es!la!ventana!acústica!
=!El!primer!corte!lo!haremos!en!longitudinal!para!localizar!la!vejiga!(que!debe!estar!por!!
!!encima!de!la!próstata!o!la!vagina).!Recordad:!Barrer!de!derecha!a!izquierda!y!de!izquierda!!
!!a!derecha.!
=!Inmediatamente!después!giraremos!el!transductor!en!contra!de!las!agujas!del!reloj!unos!!
!!90º,!para!realizar!un!corte!transversal.!Recordad:!Barrer!de!arriba!abajo!y!de!abajo!arriba.!
=!En!la!mujer:!la!sangre!puede!visualizarse!por!delante!o!por!detrás!del!útero!
=!En!el!hombre:!Evitar!confusiones!con!las!vesículas!seminales!o!próstata.!
=!Signo!del!corbatín:!Hace!referencia!a!imágenes!anecoicas!a!ambos!lados!de!la!vejiga.!
=!En!la!exploración!del!hipogastrio!debemos!precisar!la!profundidad!para!valorar!la!vejiga,!lo!!
!!que!está!por!encima,!pero!sobretodo!lo!que!está!por!debajo!de!ella.!
=!Debemos!modificar!el!GAIN!para!evitar!que!el!gran!refuerzo!posterior,!que!genera!una!!
!vejiga!llena,!no!nos!oculte!pequeñas!cantidades!de!líquido!libre.!

!
!

!
 ! ! !! 57!

!
58! !

Recordar:! En! un! corte! transversal! sobre! hipogastrio! femenino,! el! saco! de! Douglas! estará! localizado!
por!detrás!del!útero!
!
Ejemplo!de!líquido!libre!detectado!en!un!corte!longitudinal!de!hipogastrio!femenino!

Observe!el!aspecto!hipoecoico!que!se!aprecia!en!el!fondo!de!saco,!y!que!es!compatible!con!líquido!
!
libre.!
!

!
 ! ! !! 59!
NOTA:!Cierta!cantidad!de!líquido!libre!podría!considerarse!normal!en!una!mujer,!siempre!FUERA!del!
contexto! de! un! trauma! abdominal,! ya! que! si! en! ese! caso,! se! tratará! de! sangre! hasta! que! no! se!
demuestre!lo!contrario.!
!
Ejemplo!de!líquido!libre!detectado!en!un!corte!transversal!de!hipogastrio!femenino!

!
!
!
!

!
60! !

Errores frecuentes durante el desarrollo de la

exploración bajo protocolo FAST
Falsos negativos:
Se!realiza!la!exploración!precozmente,!estando!el!paciente!con!compromiso!hemodinámico.!Una!vez!
que!se!comienza!a!corregir!la!volemia!se!hace!positiva!la!exploración.!
La!exploración!del!cuadrante!superior!izquierdo!abdominal!es!incompleta!
!

Falsos positivos:
Confundir!la!porta!o!cava!inferior!con!líquido!libre!
Confundir!las!vesículas!seminales!con!líquido!libre!
Gran!cojinete!graso!peri=renal!que!puede!confundirse!con!líquido!hipocogénico!
Gran!cojinete!pericárdico,!por!eso!hay!que!buscar!líquido!tanto!por!delante!del!VD!(lugar!frecuente!
de!error),!como!por!detrás!del!VI!
Confundir! ascitis! con! sangre! (siempre! valorar! dentro! del! contexto,! aunque! existen! traumas!
abdominales!en!paciente!cirróticos!patología!cirrótica)!
En!región!hipogástrica!recordar!que!el!líquido!debe!estar!por!encima!de!la!próstata!en!el!varón,!por!
encima!de!la!vagina!en!la!mujer.!
!

El que nunca se debe cometer:

!
En! caso! de! duda,! no! considerar! otros! estudios! de! imagen! tomando! en! cuenta! la! ausencia! de!
repercusión!hemodinámica!en!el!paciente!!

!
 Grandes!vasos!abdominales!! 61!

Capítulo 5

GRANDES VASOS ABDOMINALES

J.S Rodríguez Santana.

, Objetivos!generales:,
● Reconocer!los!grandes!vasos!abdominales!y!sus!troncos!principales.!
● Describir!las!técnicas!de!exploración!ecográfica!de!los!grandes!vasos!abdominales.!
● Identificar! las! características! ecográficas! normales! de! Aorta! (Ao)! abdominal! y! la! Vena! cava!
inferior!(VCI)!

Objetivos específicos.
● Describir! sono=anatómicamente! los! grandes! vasos! abdominales! y! sus! principales! ramas! o!
afluentes.!
● Medir!el!diámetro!de!los!vasos!especialmente!de!la!arteria!aórtica.!

Aspecto técnico y de procedimiento.

,,
● Se!utiliza!un!transductor!de!3=5!Mhz!(sonda!convex)!!

● #
● Se! realizan! cortes! longitudinales! y! transversales! que! incluyan! 3! cortes! (proximal,! medio! y!
distal)!e!imágenes!adicionales!en!caso!de!detectarse!alteraciones.!
● Medición!del!calibre!del!vaso.!
● Posición!ideal!del!paciente:!Decúbito!dorsal!o!supino!
!
● Se!comienza!la!exploración!con!cortes!longitudinales!sobre!la!línea!paraesternal!izquierda,!en!
su!prolongación!a!epigastrio!(parasagital!izquierdo).!
!!

Anatomía de los vasos abdominales.

!!
La!aorta,abdominal!empieza!al!atravesar!el!diafragma!y!en!todo!su!trayecto!en!el!abdomen!lo!realiza!
por! el! lado! izquierdo! de! la! línea! media.! Se! bifurca! aproximadamente! a! la! altura! de! la! 4ª! vértebra!
lumbar!(L4)!(altura!del!ombligo).!El!diámetro!normal!de!la!aorta!es!de!3!centímetros,!pero!a!medida!
que!se!acerca!a!su!bifurcación!se!adelgaza!y!su!diámetro!es!e!1=1,5!centímetros.!!
!
!

!
62! !
!

!
!
!
!
,
,
,

,
,

,
,

!
 ! ! !! 63!

,
,
Corte,transversal,aproximadamente,a,1,cm,por,encima,del,ombligo,
,
,

,
,
Aspecto,ecográfico,de,la,bifurcación,de,la,aorta,abdominal,
,

,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,

!
64! !
,
,
El, Tronco, celiaco., La! aorta! abdominal! aproximadamente! 1!
centímetro! de! atravesar! el! diafragma! en! su! cara! ventral!
aparece!la!primera!rama!importante!que!es!el!Tronco!celiaco!
(TC)! que! se! divide! en! 3! ramas! importantes,! pero! sólo! 2!
tienen! importancia! en! la! ecografía! que! son! a! la! izquierda! la!
arteria! esplénica! y! a! la! derecha! la! arteria! hepática! común!
(AHC),! esta! última! en! un! 15%! de! las! personas! sale!
directamente!de!la!Ao.!,
,
Arteria, mesentérica, superior., Uno! o! dos! centímetros! por!
debajo!del!Tronco!celiaco,!también!en!la!cara!ventral!aparece!
la!Arteria!mesentérica!superior!(AMS)!que!sigue!un!trayecto!paralelo!a!la!Ao.!,

!
!
,
Arterias,renales.,Por!debajo!de!la!arteria!mesentérica!superior!a!ambos!lados!aparecen!las!arterias!
renales,! la! arteria! renal! derecha! es! más! larga! que! la! izquierda! y! pasa! por! detrás! de! la! vena! cava!
inferior,! habitualmente! sale! un! poco! más! baja! que! la! arteria! renal! izquierda.! En! un! 15%! de! las!
personas!las!arterias!renales!están!duplicadas.!(Figura!de!las!AA!RR!saliendo!de!la!Ao).,

!
!
!

!
 ! ! !! 65!
En!la!foto!inferior,!con!la!cabeza!de!la!flecha!se!indica!la!arteria!renal!derecha!pasando!por!detrás!de!
la!vena!cava!inferior!

!
,
La,arteria,mesentérica,inferior!sale!antes!de!la!bifurcación!de!la!arteria!aórtica!en!las!arterias!iliacas!
a!la!altura!de!la!L3=L4.!Habitualmente!la!arteria!mesentérica!inferior!no!se!aprecia!en!las!ecografías!
abdominales.!,
!
Las,arterias,iliacas!son!producto!de!la!bifurcación!de!la!Aorta!abdominal,!tiene!un!diámetro!menor!
de!1!centímetro!cada!una.!(Figura!de!las!arterias!iliacas!bifurcándose!de!la!Ao).,
!!
La,vena,cava,inferior!adquiere!su!gran!calibre!por!la!confluencia!de!las!venas!iliacas!inferiores!a!la!
altura! de! la! L5! discurriendo! a! la! derecha! del! abdomen,! y! recibe! a! las! distintas! venas! del! abdomen!
entre! ellas! las! venas! renales! y! venas! supra! hepáticas,! desembocando! en! la! aurícula! derecha.! Las!
paredes! de! la! vena! cava! inferior! son! mucho! más! delgadas! que! la! de! la! aorta,! al! ser! un! vaso! de!
capacitancia.!,
!!

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN DE LOS

GRANDES VASOS ABDOMINALES

Objetivos principales.
!!
Se!realizan!3,cortes,longitudinales!de!la!arteria!aorta!(corte!parasagital!izquierdo):!
En!el!segmento!superior!se!identifica!el!tronco!celíaco!y!arteria!mesentérica!superior!y!debe!medir!el!
calibre!de!la!arteria!aorta!a!este!nivel!(porción!superior).!
!
Medir,el,calibre,Aórtico,en,3,cortes,trasnversales:,
● En!su!segmento!superior!
● En!su!segmento!medio!!
● En!su!segmento!inferior!!
!!

!
66! !
En!su!segmento!superior!se!identificaran!el!tronco!celialco,!arteria!mesentérica!superior!y!las!arterias!
renales.!
En!el!segmento!medio!(entre!epigastrio!y!ombligo)!
En!el!segmento!distal!de!arteria!aorta!se!identifica!su!bifurcación!en!las!arterias!iliacas.!
!!
Se!realizarán!cortes,adicionales!tanto!longitudinales!como!transversales!para!valorar!los!vasos!iliacos!
o!cualquier!otra!alteración.!
!

SEGMENTO SUPERIOR
Descripción ecográfica del corte parasagital izquierdo abdominal
La!apariencia!ecográfica!de!la!aorta!abdominal!es!la!de!una!estructura!tubular!anecoica!con!paredes!
hiperecoica!(propias!de!los!vasos!arteriales).!En!este!corte!se!ve!la!salida!en!primer!lugar!del!tronco!
celiaco! y! posteriormente! la! arteria! mesentérica! superior! que! discurre! prácticamente! paralela! a! la!
aorta!abdominal.!La!aorta!abdominal!no!se!colapsa!al!presionar!el!transductor.!

Sono-anatomía del tronco celiaco

Tronco,celiaco:,Es!la!primera!rama!que!sale!en!la!aorta!abdominal,!aproximadamente!1!centímetro!
por!debajo!del!diafragma!y!del!apófisis!xifoides.!Se!divide!rápidamente!en!3!ramas,!2!son!evidentes!
ecográficamente,!la!arteria!hepática!común!a!la!derecha!y!a!la!arteria!esplénica!a!la!izquierda.!En!un!
15%!de!las!personas!la!arteria!hepática!común!sale!directamente!de!la!arteria!aorta.,
!
En!corte!longitundinal!se!le!ve!saliendo!como!primera!rama!de!la!Aorta!inmediatamente!por!debajo!
del!diafragma!!
!
En!el!corte!transversal!a!nivel!de!epigastrio,!justo!por!debajo!de!la!apófisis!xifoides!se!aprecia!la!salida!
de!la!arteria!hepática!común!y!la!arteria!esplénica!formando!el!SIGNO!DE!LA!GAVIOTA.!!
!

Resumen gráfico de la exploración ecográfica del tronco celíaco

!
 ! ! !! 67!

!
!En!un!15%!de!las!personas!la!arteria!hepática!común!puede!salir!directamente!de!la!arteria!aorta,!
justo!por!debajo!de!la!salida!de!la!arteria!esplénica,!en!estos!casos!no!se!vería!el!signo!de!la!gaviota.!
(Figura!o!ecografía!si!se!tiene!de!la!salida!directa!de!la!AHC!desde!la!aorta).!

Sono-anatomía de la arteria mesentérica superior

Arteria,Mesentérica,Superior:,Sale!aproximadamente!a!1!centímetro!por!debajo!del!tronco!celíaco,!y!
discurre!paralela!a!la!aorta.!Esta!arteria!irriga!al!intestino!delgado!y!el!colon!derecho.!Es!importante!
ecográficamente!ya!que!si!el!equipo!de!ecografía!dispone!de!doppler!se!puede!diagnosticar!isquemia!
intestinal.,

!
!
En!el!corte!longitudinal!sale!1!centímetro!por!debajo!del!Tronco!Celiaco!y!discurre!paralela!a!la!aorta.!
En!el!corte!transversal,!1!centímetro,!por!debajo!de!la!visualización!de!la!arteria!hepática!común!y!la!
arteria!esplénica!que!forma!el!signo!de!la!gaviota!se!aprecia!un!refuerzo!ecográfico!hiperecoico!que!
rodea!a!una!zona!anecoica!que!corresponde!a!la!arteria!mesentérica!superior!y!que!el!!Dr.!Doménech!
denomina!OJO!DE!OSIRIS.!
!

!
68! !

!
!
Por!encima!de!la!arteria!mesentérica!superior!se!puede!aprecia!la!cabeza,!cuerpo!y!cola!del!páncreas.!
(Figura!o!esquema!de!la!arteria!mesentérica!inferior!y!sus!relaciones!anatómicas).!También!se!puede!
apreciar!su!relación!con!la!arteria!aorta,!vena!esplénica,!vena!cava!inferior!y!vena!renal!izquierda.!

Sono-anatomía de las arterias renales

Arterias, Renales:, Salen! ! aproximadamente! 1! centímetro! por! debajo! de! la! arteria! mesentérica!
superior.!La!arteria!renal!izquierda!normalmente!es!más!corta!que!la!derecha!y!sale!por!encima!de!
esta.!La!arteria!renal!derecha!“característicamente”!es!mas!larga!y!pasa!por!detrás!de!la!vena!cava!
inferior.!En!un!15%!de!la!población!las!arterias!renales!están!duplicadas.,
En!corte!transversal!se!aprecia!1!centímetro!por!debajo!de!la!arteria!mesentérica!superior.!
En!ocasiones!se!aprecia!a!la!misma!altura!que!la!salida!de!esta!arteria.!La!arteria!renal!izquierda!se!
encuentra!entre!la!arteria!mesentérica!superior!y!la!aorta.!La!arteria!renal!derecha!se!sitúa!por!detrás!
de!la!vena!cava!inferior.!!
!

!
!
!

!
 ! ! !! 69!

! !

Sono-anatomía de la arteria mesentérica inferior

Arteria,Mesentérica,Inferior:,Sale!de!la!cara!anterior!de!la!aorta!a!nivel!de!la!lumbares!3ª!y!4ª,!justo!
antes!de!la!bifurcación!de!la!aorta!en!las!arterias!iliacas.,
!
Es! difícil! de! visualizar,! ya! que! sale! justo! ante! de! la! bifurcación! de! la! arteria! aorta! en! las! iliacas! y! se!
puede!observar!si!existe!una!oclusión!de!la!aorta.!!
!

Sono-anatomía de la vena cava inferior

Vena, Cava, Inferior., La! vena! cava! inferior! es! la! gran! vena! que! recoge! la! sangre! de! retorno! de! los!
miembros!inferiores,!de!los!órganos!del!abdomen!y!de!la!pelvis!y!las!lleva!a!la!aurícula!derecha.!Se!
sitúa!a!la!derecha!de!la!aorta!y!de!la!columna!lumbar.,

!
!!
El! corte! longitudinal! se! obtiene! colocando! el! transductor! en! la! línea! paraesternal! derecha! que! se!
sitúa!a!la!derecha!del!epigastrio.!!
!

!
70! !

!
!
,
!
Se!puede!visualizar!la!arteria!renal!derecha!por!detrás!de!la!vena!cava!inferior,!si!se!dispone!de!buena!
ventana.!!

!
!
!
Punta!de!flecha!indicando!la!arteria!renal!derecha!
En! el! capítulo! de! exploración! ecocardiográfica! se! estudiará! con! mayor! profundidad! la! venca! cava!
inferior.!

!
 ! 1!

ACCESOS&VENOSOS&
ECOGUIADOS&

!!!!!Apuntes!de!Ecografía!Clínica!

III!Curso!Básico!de!Ecografía!en!Medicina!de!
emergencias!
A.#Gironés#Muriel,#P.#Morillas#Sendín#

Curso!Star!al!Día!29?31!noviembre!2012!!!!!!

!
2! !

!
 ! 3!

Manuales de Ecografía Clínica

Accesos venosos y arteriales ecoguiados

A. Gironés Muriel

P. Morillas Sendín

!
4! !

Usted es libre de:

• copiar, distribuir y comunicar públicamente la obra

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como por ejemplo derechos de imagen o de privacidad.
• Aviso — Al reutilizar o distribuir la obra, tiene que dejar bien claro los términos de la
licencia de esta ob

!
 ! 5!

Índice
!

ACCESOS&VASCULARES&ECOGUIADOS& 7!

INTRODUCCIÓN* 7!
COSTE'!BENEFICIO! 7!
Complicaciones!de!la!canalización!venosa! 7!
Información!aportada!por!la!ecografía! 8!

ESTERILIDAD* 9!
Desinfección!de!la!sonda! 9!
LOCALIZACIÓN!ESTRUCTURAS! 9!
Ver!primera!parte.!Orientación!espacial!e!imágenes!fundamentales.! 9!

Precauciones*generales:* 11!
Tipos!de!catéteres:! 12!
CANALIZACIÓN!DE!LA!YUGULAR!INTERNA! 14!
CANALIZACIÓN!DE!LA!SUBCLAVIA! 17!
CANALIZACIÓN!DE!LA!VENA!FEMORAL! 18!

!
 ! 7!

ACCESOS VASCULARES ECOGUIADOS

A.Gironés Muriel, P. Morillas Sendín
!

INTRODUCCIÓN
Los!procedimientos!para!el!acceso!venoso!tanto!central!como!de!venas!profundas!principales!
son! innumerables[i].! Existen! multitud! de! catéteres! para! distintos! tipos! de! funciones! que! son!
insertados! para! antibioterapia,! quimioterapia,! monitorización! de! constantes! hemodinámicas,!
nutrición!parenteral!,!manejo!agresivo!de!líquidos!y!hemoterapia!entre!los!más!importantes.!

Dichos! procedimientos! son! realizados! en! un! rango! de! localización! muy! amplio! tanto! intra!
como!extrahospitalario,!y!se!realiza!por!distintas!especialidades!médicas.!

Anteriormente! el! acceso! venoso! central! se! ha! realizado! bajo! el! método! de! las! referencias!
anatómicas! como! medio! para! localización! de! dicho! acceso.! Actualmente! la! canalización! de! los!
accesos! venosos! por! control! ecográfico! nos! da! una! serie! de! ventajas! respecto! a! la! técnica! clásica,!
hablaremos! de! las! ventajas,! los! inconvenientes! y! el! coste! real! que! supone! añadir! esta! práctica! a!
nuestra!práctica!asistencial!habitual.!

COSTE- BENEFICIO
Hay! múltiples! estudios! que! avalan! implantar! la! ecografía! a! esta! técnica! como! un! método!
efectivo!en!cuanto!a!coste?beneficio.!Entre!ellos!Calbert!et!al[ii].!Calcularon!un!ahorro!de!2000!libras!
por!cada!1000!procedimientos,!dicho!cálculo!incorpora!el!costo!de!los!aparatos!y!el!entrenamiento!
de! los! usuarios! y! justifica! dicho! ahorro! en! la! menor! tasa! de! complicaciones,! en! la! menor! tasa! de!
fracasos!y!en!el!menor!tiempo!teórico!usado!en!dicha!técnica.!

Por! si! fuera! poco! diferentes! entidades! internacionales! incorporan! a! sus! protocolos! de!!
canalización! venosa! el! uso! de! la! ecografía,! lo! que! da! pie! a! un! interesante! debate! sobre! las!
repercusiones!legales!de!las!posibles!complicaciones!que!pudiéramos!tener!si!se!demuestra!que!no!
hemos!usado!la!ecografía!para!la!canalización!de!un!acceso!venoso!central[iii].!

Complicaciones de la canalización venosa

Redundando! en! lo! comentado! anteriormente,! distintas! entidades,! como! las! guías! NICE! de!
2002,!aconsejan!la!utilización!de!la!ecografía!en!la!canalización!de!las!vías!centrales!pues!disminuye!la!
complicaciones! de! la! técnica! (gracias! a! la! localización! de! la! estructura! a! puncionar! y! a! la! de! las!
estructuras! adyacentes! a! evitar),! sus! fracasos! (visualización! directa! del! avance! de! la! aguja)y!
disminuye!el!tiempo!de!realización!(tras!un!período!de!aprendizaje!nada!desdeñable).!

La!canalización!venosa!central,!si!bien!presenta!una!mortalidad!muy!baja,!presenta!unos!
riesgos!y!complicaciones!que,!a!su!vez!provocan!una!incomodidad!para!el!paciente!y!un!consumo!de!
recursos!hospitalarios!que!pueden!ser!altísimos[iv].!

!
8! !

Complicación! Riesgo&de&complicación&en&el&sitio! ! !

! Yugular&int.! Subclavia! Femoral!

Neumotórax! <0.1!a!0.2! 1.5!a!3.1! No!aplica!

Hemotórax! No!aplica! 0.4!a!0.6! No!aplica!

Infección!(1000cat/d)! 8.6! 4! 15.3!

Trombosis!(1000!cat/d)! 1.2!a!3! 0!a!13! 8!a!34!

Perforación!arterial! 3! 0,5! 6,25!

Mala!colocación! Riesgo!Bajo! Riesgo!Elevado! Riesgo!Bajo!

Estas!complicaciones!están!aumentadas!en!recién!nacidos,!en!obesos,!deshidratados!y!pacientes!con!
la!coagulación!alterada.!Es!en!estas!situaciones,!donde!a!mi!entender,!la!ecografía!cobra!más!fuerza!
como!herramienta!útil!e!indispensable!para!realizar!dicha!técnica.!

Por! otro! lado! el! fracaso! de! la! técnica! se! basa! principalmente! en! una! variabilidad! anatómica! del!
paciente! o! en! una! alteración! del! flujo! en! dicha! vena,! ya! sea! total,! con! obstrucción! total! por! una!
trombosis,! o! ! bien! parcial,! con! venas! colapsadas! que! dificultan! el! avance! de! la! guía! y! el! catéter!
posterior.!

La!incidencia!de!estas!dos!situaciones!(fracasos!y!complicaciones)!puede!disminuirse!con!el!uso!de!la!
ecografía.!Esta!técnica!nos!brinda!una!información!previa!a!la!canalización!que!con!la!técnica!clásica!
de!referencias!anatómicas!no!se!nos!daba.!La!visión!en!2D!sumada!a!la!visión!doppler!puede!darnos!
suficientes!indicios!para!predecir!el!éxito!o!fracaso!de!la!canalización.!!

Información aportada por la ecografía

● Localización!exacta!de!la!estructura!vascular.!
● Variabilidad!anatómica!
● Valoración!del!flujo,!el!nivel!de!colapso!
● Visualización!de!estructuras!adyacentes!que!debemos!evitar!al!realizar!la!punción!(arterias!
cercanas!a!venas,!pleura,!nervios,!etc)!
● Valoración!de!la!hidratación!previa!a!la!canalización!de!una!vía!venosa!central!al!
encontramos!un!colapso!fácil!de!dicha!vena!en!la!primera!aproximación!ecográfica.!
● La!visión!de!un!trombo!que!impida!una!canalización!!es!muy!fácil,!evitando!al!paciente!
sufrimientos!innecesarios.!
!
!

!
 ! 9!

ESTERILIDAD
La!esterilidad!puede!estar!comprometida!por!el!hecho!de!contar!con!un!nuevo!instrumento!dentro!
del!campo!quirúrgico.!Existen!diferentes!métodos!para!evitar!tanto!romper!la!esterilidad!de!dicha!
técnica,!como!evitar!el!contagio!de!distintas!enfermedades!vía!cutánea.!!

Por!ello!los!autores!recomiendan!siempre,!aunque!se!vaya!a!realizar!una!simple!exploración!
ecográfica!seguir!unas!mínimas!pautas!de!esterilidad!o!asepsia!entre!exploración!y!exploración!

Desinfección de la sonda
Siempre!es!conveniente!aplicar!algún!producto!desinfectante!previa!!y!posteriormente!a!cada!
exploración!o!técnica!de!canalización.!Sin!embargo!no!parece!suficiente!para!evitar!un!innecesario!
traspaso!de!material!contaminante!de!un!paciente!a!otro.!Mucho!más!efectivo!resulta!la!colocación!
de!algún!material!barrera,!al!menos!aséptico,!entre!el!transductor!y!la!piel!del!paciente.!Para!existen!
las!fundas!de!látex!que!se!colocan!en!las!sondas!intracavitarias!o!bien!adhesivos!transparentes!como!
los!Tegaderm!colocados!en!las!sondas!lineales.!!!

Así!mismo!el!uso!de!gel!estéril,!o!el!uso!de!cremas!antisepticas!como!el!!betadine,!usados!como!
medios!conductores!son!de!gran!ayuda!para!conseguir!dicho!propósito.!Tenemos!por!tanto!unas!
serie!de!elementos!que!pueden!ser!de!gran!ayuda!para!conseguir!una!adecuada!asepsia!que!serán!
explicados!en!el!curso.!

1!Tegaderm!

2!!Un!guante!esteril!

3!Fundas!de!cámara!para!laparoscopia!

4!Fundas!específicas!para!la!sonda!ecográfica!

LOCALIZACIÓN ESTRUCTURAS

Ver primera parte. Orientación espacial e imágenes fundamentales.

Cuando!vamos!a!identificar!estructuras!
vasculares!debemos!familiarizarnos!con!las!
imágenes!ecogénicas:!anecoicas,!hipoecoicas!
e!hiperecoicas!ya!vistas!en!los!primeros!
capítulos.!

Entre! los! Artefactos,! el! que! nos! permite!

identificar! una! estructura! vascular! es! el!
llamado! Refuerzo! posterior.! Cuidado! con! el!
artefacto!de!la!Refracción,!puesto!que!es!una!
artefacto!de!localización.!

!
10! !

En! términos! generales,! se! deben! buscar! las! estructuras! venosas! o! arteriales! mediante! un! corte!
transversal!y!confirmarlas!mediante!un!corte!longitudinal.!

Por! tanto! si! dicho! haz! lo! dirigimos! de! manera! longitudinal! o! bien! transversal! a! las! estructuras! el!
resultado!será!dos!imágenes!totalmente!distintas.!

La!manera!más!sencilla!de!discernir!la!estructura!venosa!con!la!arterial!es!que!la!vena!se!colapsa!al!
hacer!presión!sobre!ella!con!la!sonda!ecográfica,!y!la!arteria!late.!Si!bien,!algunas!arterias!(sobre!todo!
cuanto!menos!calibre!tenga)!pueden!colapsarse!también.!

El! Doppler! Color,! el! Power!

Doppler! y! sobre! el! Doppler! Pulsado! nos! permiten! la! identificación! de! las! estructuras! venosas! y!
arteriales.!Éstas!se!deben!identificar!tanto!en!un!corte!transversal!como!en!uno!longitudinal.!

El! Doppler! Color! registra! la! dirección! del!

flujo! sanguíneo:! azul! cuando! el! flujo! se!
aleja,!y!rojo!cuando!se!acerca.!

Depende!de!la!orientación!de!la!sonda!(si!la!
sonda!está!perpendicular!al!vaso,!puede!no!
detectar!flujo).!

Una! vez! localizada! y! tras! un! entrenamiento! adecuado,! la! localización! y! punción! de! la!
estructuras!arteriales/venosas!se!consigue!mediante!la!visión!directa!de!la!punta!de!la!aguja.!Esto!es!
fundamental!para!impedir!lesiones!en!estructuras!adyacentes.!

!
 ! 11!

Para!ello!es!necesario!recordar!que!el!haz!ultrasónico!es!muy!fino,!por!lo!que!es!posible!confundir!
en! la! pantalla! del! ecógrafo! una! sección! de! la! aguja! que! no! corresponde! con! la! punta.! Por! ello! es!
recomendable!utilizar!agujas!especiales!más!ecogénicas!con!refuerzo!en!dicha!punta,!ya!disponibles!
en!el!mercado.!

Una!vez!identificadas!las!estructuras,!podremos!realizar!la!punción!venosa!con!un!corte!transversal!y!
técnica! de! punción! “fuera! de! plano”! (en! la! que! sólo! veremos! la! punta! de! la! aguja)! o! un! corte!
longitudinal!y!técnica!de!punción!“en!plano”!(en!la!que!veremos!todo!el!recorrido!de!la!aguja,!con!
mejor!visualización!para!evitar!punciones!de!estructuras!adyacentes).!

Existen!2!maneras!de!realizar!la!punción:!de!forma!directa!(visualización!directa!del!avance!de!la!
aguja,!bien!sea!en!plano!o!fuera!de!plano)!o!de!forma!indirecta!(identifico,!localizo,!marco!la!zona!de!
punción!en!la!piel,!y!realizo!la!punción!sin!el!ecógrafo).!

Técnica&de&Seldinger&
Tras! localizar! el! vaso! se! procede! a! la!
punción!(subclavia,!yugular!o!femoral)!con!
una! aguja,! introduciendo! a! continuación!
una!guía!metálica!flexible:!

?! Localizar! el! vaso! deseado!

percutaneamente! con! una! aguja! montada!
en! una! jeringa! con! suero,! aspirando! hasta!
obtener!sangre.!

?!Introducir!la!guía!metálica!a!través!de!la!aguja!por!su!extremo!más!flexible!(el!extremo!curvo!si!lo!
tiene!la!guía!en!cuestión),!avanzando!1/4!a!1/3!de!su!longitud.!

?!Retirar!la!aguja!sujetando!la!guía!

?! Tras! pasar! el! dilatador,! insertar! el! catéter! a! través! de! la! guía,! asegurándose! de! que! la! misma!
aparece!por!el!extremo!distal!del!catéter!antes!de!introducirlo!en!el!vaso,!hasta!la!posición!deseada!.!
En!ocasiones!habrá!que!ampliar!con!una!hoja!de!bisturí!la!incisión!en!piel!para!permitir!la!progresión!
del!dilatador!catéter!a!través!de!la!misma!(D).!Puede!favorecer!la!introducción!del!catéter!el!girarlo!
en!un!sentido!y!en!otro!mientras!se!introduce.!

?!Retirar!la!guía!metálica!y!conectar!un!prolongador!al!catéter!

Precauciones generales:
1.?!Es!obligada!la!técnica!estéril,!porque!la!sepsis!es!la!complicación!más!común.!

2.?!La!introducción!del!catéter!debe!realizarse!en!un!área!donde!la!esterilidad!esté!asegurada.!

!
12! !

3.?!El!sistema!de!catéter!venoso!central,!no!debe!ser!usado!para!alimentación!parenteral,!mientras!
se!esté!monitorizando!la!P.V.C.!

4.?!Si!el!catéter!es!usado!para!alimentación!parenteral!debería:!

?!No!usarse!para!otro!propósito!(medicación!o!productos!sanguíneos).!

?!No!conectar!a!llave!de!tres!pasos.!

Tipos de catéteres:
1.?!Silastic!(polímero!de!silicona).!

?!Ventajas:!

*!Se!suministra!estéril!

*!Es!radiopaco!

2.?! Catéter# infantil# Broviac.! Va! embutido! en! un! catéter! de! dacrón,! hasta! 16! cm.! de! la! conexión.!
Volumen!interno!0,3!ml.!

?!Ventajas:!la!cubierta!de!dacrón!permite!la!fijación!en!el!tejido!celular!subcutáneo!y!puede!reducir!la!
incidencia!de!infección.!El!catéter!se!fija!a!piel,!sólo!en!el!punto!de!salida!de!la!misma!y!es!fácil!de!
limpiar.!

?!Inconvenientes:!

*! El! diámetro! relativamente! grande! del! catéter! más! pequeño! disponible,! lo! que! reduce! las!
posibilidades!de!inserción!en!los!prematuros!<!900!g.!

*!Es!mínimamente!radiopaco.!

3.?# Catéteres# de# poliuretano# o# de# teflón.! Han! sustituido! a! los! P.V.C.! (polivinilo),! por! tener! menor!
tendencia!al!endurecimiento!con!el!tiempo!y!por!tanto!a!la!rotura.!

?!Ventajas:!

*!Son!más!rígidos!que!los!de!silicona,!lo!que!facilita!su!introducción!percutánea.!

*!Son!radioopacos.!

*!Se!suministran!estériles.!

*!Son!más!fáciles!de!fijar!a!piel.!

?!Inconvenientes:!

*!Aumento!de!complicaciones!trombóticas.!

!
 ! 13!

&

ALGORITMO&DE&KUMAR&Y&CHUAN&PARA&LOS&ACCESOS&VASCULARES&GUIADOS&
POR&ECOGRAFÍA&

1.!Localizar!el!vaso!en!su!eje!corto!(corte!transversal).!

2.!Centrar!el!vaso!en!la!pantalla!del!ecógrafo.!

3.!Identificar!venas!y!arterias:!excluir!trombosis!o!estenosis.!Comprobar!compresibilidad,!pulsatilidad,!
respuesta!al!Valsalva.!Usar!Doppler!Color!y!Doppler!Pulsado.!

4.!Rotar!la!sonda!para!obtener!el!vaso!en!su!eje!largo!(longitudinal).!

5.!Centrar!el!vaso!en!la!pantalla!del!ecógrafo.!

6.!Re?confirmar!identificación!de!venas!y!arterias:!excluir!trombosis!o!estenosis.!Comprobar!
compresibilidad,!pulsatilidad,!respuesta!al!Valsalva.!Usar!Doppler!Color!y!Doppler!Pulsado.!

7.!Si!se!utiliza!técnica!indirecta!de!punción!ecográfica:!marcar!la!trayectoria!del!vaso!a!puncionar.!

8.!SI!se!utiliza!técnica!directa!de!punción!ecográfica:!insertar!la!aguja!y!guiarse!mediante!las!imágenes!
ecográficas!para!punción!del!vaso!diana.!

9.!Comprobar!correcta!canulación!del!vaso!con!el!ecógrafo.!

De!manera!esquemática!explicaremos!los!principales!accesos!venosos!usados!comúnmente!usados.!

1.!! YUGULAR!INTERNA!

2.!! SUBCLAVIA!

3.!! BASÍLICA!

4.!! FEMORAL!

Y!LA!CANALIZACIÓN!DE!LA!ARTERIA!RADIAL.!

!
14! !

CANALIZACIÓN DE LA YUGULAR INTERNA

Esta! es! la! canalización! preferida! por! los! anestesiólogos,! principalmente! por! su! menor! tasa! de!
complicaciones.! Su! principal! inconveniente! es! que! la! arteria! carótida! suele! situarse! en! las!
inmediaciones,!y!sin!una!visión!clara!o!un!entrenamiento!adecuado,!la!punción!de!dicha!arteria!no!es!
infrecuente,!lo!cual!en!situaciones!de!alteraciones!de!la!coagulación!puede!ser!un!problema.!Por!otro!
lado!es!el!acceso!con!menor!tasa!de!fracasos,!de!infecciones!y!con!casi!nula!posibilidad!de!provocar!
un!neumotórax.!

Utilizamos!en!este!caso!una!sonda!lineal!de!alta!frecuencia.!

Estructuras!adyacentes!pero!difíciles!de!alcanzar!(aunque!no!imposible)!son!el!nervio!vago,!el!nervio!
frénico,!incluso!penetrar!en!el!líquido!cefalorraquídeo!en!pacientes!delgados.!

Por!la!mejor!facilidad!de!manejo!y!su!efectividad,!preferimos!un!corte!transversal!de!la!arteria!
carótida!y!su!acompañante,!la!vena!yugular!interna.!

Tras!identificación!de!la!vena!yugular!
interna,!y!confirmación!(siguiendo!el!
algoritmo!de!Kumar!y!Chuan),!procedemos!
a!realizar!la!punción!“fuera!de!plano”.!

!
 ! 15!

Punción!mediante!
visualización!directa!del!
avance!de!la!aguja!
(imagen!superior).!

Visualización!del!
“needle!tip”:!la!punta!
de!la!aguja!se!
encuentra!dentro!de!la!
! vena,!la!sangre!refluye!
(imagénes!inferiores).!

Confirmación!de!la!localización!del!pelo!dentro!de!
la!vena,!confirmar!con!el!Doppler!Color!que!
efectivamente!es!la!vena.!

!
16! !

También!se!puede!canalizar!con!la!
sonda!en!el!eje!longitudinal.!

!
!

!
 ! 17!

CANALIZACIÓN DE LA SUBCLAVIA
De!la!misma!manera!que!en!el!anterior!apartado,!dirigimos!mediante!sonda!lineal!con!apoyo!en!la!
sombra!clavicular!buscando!estructuras!vasculares.!

La!complicación!más!frecuente!es!el!neumotórax,!de!predominio!izquierdo,!lo!que!ocurre!cuando!no!
visualizamos! correctamente! la! aguja.! Es! prioritario! localizar! la! pleura! mediante! ecografía! para! así!
evitar!su!punción.!!se!recomienda!realizar!la!punción!bajo!visualización!directa.!También!el!índice!de!
fracasos! es! mayor! pues! no! siempre! se! consigue! visualizar! correctamente! la! salida! de! la! vena!
subclavia.!

El!brazo!debe!colocarse!pegarse!al!
cuerpo,!ya!que!en!adducción!la!
vena!se!colapsa.!

!
18! !

CANALIZACIÓN DE LA VENA FEMORAL

De!uso!común!en!el!campo!de!los!cuidados!intensivos!y!para!catéteres!de!diálisis,!es!una!vía!de!fácil!
infección!,!mayor!trombosis!y!que!requiere!por!tanto!más!cuidados.!Su!técnica!es!similar!a!las!
anteriores!con!una!fácil!localización!utilizando!la!ecografía.!

Localizaremos!las!estructuras!vasculares!colocando!la!sonda!transversal!en!el!pliegue!inguinal.!

! !

La!vena!femoral!se!localiza!medial!a!la!arteria!femoral.!El!nervio!femoral!es!la!estructura!hiperecoica!
lateral!a!la!arteria.!La!vena!se!colapsa!al!hacer!compresión!con!la!sonda.!

El!Doppler!Color!y!el!Power!Doppler!nos!
permiten!identificar!las!estructuras!
vasculares.!

En!la!foto!del!Power!Doppler!identificamos!
2!estructuras!arteriales:!la!arteria!femoral!
superficial!y!la!profunda.!La!vena!femoral!
se!identifica!a!la!izquierda!de!dichas!
estructuras.!

&

&

!
 ! 19!

CANALIZACIÓN&DE&LA&ARTERIA&RADIAL&
Se!identifica!la!arteria!radial!con!la!sonda!transversal!y!siempre!usando!el!Doppler!Color!o!el!Power!
Doppler.!Se!gira!la!sonda!para!buscar!la!arteria!en!su!eje!largo!(sonda!longitudinal).!La!punción!se!
realizará!en!este!eje,!mediante!visualización!directa.!

!
 ! 21!

[i]!Elliot!TSJ,!Faroqui!MH,!Armstrong!RF,!Hanson!GC.!Guidelines!for!good!practice!in!central!venous!catheterization.!J!Hosp!Infect!1994;28:!
163?76. !
!

[ii]! Calvert! N,! Hind! D,! McWilliams! RG,! Thomas! SM,! Beverley! C,! Davidson! A.! The! effectiveness! and! cost?effectiveness! of! ultrasound!
locating!devices!for!central!venous!access:!a!systematic!review.!Health!Technol!Assess!2003:7(12).!

[iii]!.!!Randolph!AG,!Cook!DJ,!Gonzales!CA,!Pribble!CG.!Ultrasound!guidance!for!placement!of!central!venous!catheters:!a!meta?analysis!of!
the!literature.!Crit!Care!Med!1996;24:!2053?8.!

National!Institute!for!Clinical!Excellence.!Guidance!on!the!use!of!ultrasound!locating!devices!for!placing!central!venous!catheters.!
London:!NICE,!2002.![NICE!Technology!Appraisal!No!49.]!

[iv]!Callum!KG,!Whimster!F.!Interventional!vascular!radiology!and!interventional!neurovascular!radiology:!a!report!of!the!National!
Confidential!Enquiry!into!Perioperative!Deaths.!Data!collection!period!1!Apr!1998!to!31!Mar!1999.!London,!NCEPOD,!2000.!

Trottier!SJ,!Veremakis!C,!O'Brien!J,!Auer!AI.!Femoral!deep!vein!thrombosis!associated!with!central!venous!catheterization:!
results!from!a!prospective,!randomized!trial.!Crit!Care!Med!1995;23:!52?9.!

OTRAS!REFERENCIAS!
!

National! Institute! for! Clinical! Excellence.! NICE! technology! appraisal! guidance! No! 49:! ultrasound!
locating! devices! for! placing! central! venous! catheters.! Proposal! to! move! guidance! to! the! static! list.!
London:!NICE,!2005.!Available!from!www.nice.org.uk/pdf/ta049reviewproposal.pdf!

National!Institute!for!Clinical!Excellence.!NICE!technology!appraisal!guidance!No!49:!Guidance!on!the!
use!of!ultrasound!locating!devices!for!placing!central!venous!catheters.!London:!NICE,!2002.!Available!
from!www.nice.org.uk/pdf/ultrasound_49_GUIDANCE.pdf!

Bodenham!AR.!Ultrasound!imaging!by!anaesthetists:!training!and!accreditation!issues.!Br!J!Anaesth!
2006;!96:!414–17.!

Mcgregor! M,! Rashid! A,! Sable! N,! Kurian! J.! Impact! of! NICE! guidance! on! the! provision! of! ultrasound!
machines!for!central!venous!catheterization.!Br!J!Anaesth!2006;!97(1):!117?118.!

Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety. Best Pract Res
Clin Anaesthesiol 2009; 23(3): 299-311.

!
22! !

!
 EXPLORACIÓN,
CARDIOCIRCULATORIA,

Manual&de&Ecografía&Clínica&
IIIManuales&de&Ecografía&Clínica&
III"Curso"Básico"de"Ecografía"en"Medicina"de"
Emergencias"
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 " 3"

Manuales de Ecografía Clínica

Exploración cardiovascular

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III Curso Básico de Ecografía en Medicina de Emergencias

S. Domenech de Frutos

"
4" "

Manuales de Ecografía Clínica. Exploración abdominal by S. Domenech de

Frutos, is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-
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• Derechos que pueden ostentar otras personas sobre la propia obra o su uso,
como por ejemplo derechos de imagen o de privacidad.
• Aviso — Al reutilizar o distribuir la obra, tiene que dejar bien claro los términos de la
licencia de esta obra

"
 " 5"

ÍNDICE

"
 " 7"

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA EN URGENCIAS

S. Doménech De Frutos

El concepto de exploración ecográfica urgente

La"exploración"ecográfica"trans<torácica"del"corazón,"es"una"exploración"realizada"por"un"médico"de"
urgencias,"intensivos"o"anestesia,"con"el"objeto"de"responder"dudas"clínicas"específicas."
<"Tiene"un"carácter"descriptivo"
<"Presenta"una"valoración"cualitativa"rápida"
<"Es"una"técnica"no"invasiva"
<"Se"obtienen"resultados"inmediatos"

Otros aspectos
El"entrenamiento"previo"es"fundamental"
Su"uso"frecuente"y"continuado"(experiencia)"aportará"valor"a"los"resultados"
La"exploración"persigue"fundamentalmente"una"valoración"cualitativa"y"no"cuantitativa"

Qué NO hace una exploración ecocardiográfica en urgencias y emergencias

Reemplazar"la"clínica"
Constituir"un"estudio"ecocardiográfico"reglado"(realizado"por"Cardiólogos"entrenados)"

Escenarios clínicos
○ Trauma"torácico"
○ Shock"hipotensivo"
○ Dolor"torácico"
○ Disnea"
○ Actividad"eléctrica"sin"pulso"

Objetivos específicos
○ Detección"de"derrame"pericárdico"
○ Evaluación"de"la"función"sistólica"global"
○ Evaluación"del"volumen"intra<vascular"
○ Guía"para"pericardiocentesis"
○ Confirmación"de"localización"del"cable"del"marcapasos"

No evalúa una exploración ecográfica urgente:

○ Valvulopatías"
○ Masas"intra<cardíacas"
○ Trombos"en"VI"
○ Anormalidades"selectivas"en"el"movimiento"de"paredes"
○ Disección"Aórtica"
○ Endocarditis"
Como"regla"general,"recomendamos"revisar"el"documento"publicado"por"WINFOUS"en"el"que"se"hace"
alusión"a"los"niveles"de"entrenamiento"con"su"cuerpo"de"conocimiento"específico,"y"que"permitirá"en"
un"futuro"no"muy"lejano,"comunicarnos"adecuadamente"entre"distintas"especialidades,"considerando"
los"límites"de"cada"explorador"y"de"cada"exploración."De"nuevo"expresamos"nuestra"premisa,"en"toda"

"
8" "
exploración" o" estudio" ecográfico," sea" quien" sea" el" que" la" realice," el" protagonista" siempre" será:" “EL"
PACIENTE”."
Durante"el"proceso"de"entrenamiento"y"aprendizaje"de"la"ecocardiografía,"compartimos"y"seguimos"
el"planteamiento"de"la"organización"WINFOCUS,"cuya"pirámide"de"conocimiento"adjuntamos"

(World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound)

RESUMEN DE RESULTADOS VALIOSOS DE UNA EXPLORACIÓN

ECOCARDIOGRÁFICA REALIZADA EN URGENCIAS
● Contractilidad"global"(cualitativa)"
● Tamaño"de"las"cámaras"cardíacas"(cualitativo)"
● Derrame"/"Taponamiento"cardíaco"
● Acumulación"de"coágulos"en"cámaras"

Aporte de la valoración de la función del VI

Utilidad:"
<"Hipotensión"de"etiología"desconocida"
<"Disnea"
<"Dolor"torácico"
<"Pobre"contractilidad"en"VI"
<"Aporte"del"tamaño"de"las"cámaras"
<"Por"ejemplo"en"trombo<embolismo"pulmonar

"
"

"
 " 9"
Obsérvese"en"la"imagen"el"aumento"de"tamaño"evidente"del"VD"(RV),"al"compararlo"con"el"VI"(LV)"

Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:

,
○ Conocer"los"fundamentos"de"la"ecocardiografía"
○ Conocer"y"explorar"los"cortes"básicos"para"interrogar"ecográficamente"al"corazón"
○ Conocer"el"protocolo"FATE"
○ Realizar"una"exploración"ecocardiográfica"cualitativa"

"
10" "

PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIÓN
El"tipo"de"transductor"“preferido”"en"la"exploración"cardiológica"debe"disponer"de"una"frecuencia"
entre"1<5"MHz,"y"de"una"pequeña"huella"ecográfica"(phased"array).

"
<"La"colocación"y"manejo"del"transductor"difiere"según"la"anatomía"del"paciente"y"la"
posición"del"corazón"en"el"tórax"(Ej:"Pacientes"con"patología"crónica"respiratoria""""""
suelen"tener"el"corazón"más"verticalizado)"
<"La"alineación"y"rotación"en"los"cortes"debe"hacerse"con"movimientos"sutiles"y"precisos"
<"NUNCA"realizar"más"de"un"movimiento"a"la"vez"
<"Pequeños"cambios"en"la"manipulación"del"transductor"generarán"grandes"cambios"en"la"imagen"
<"NUNCA"separar"la"mirada"de"la"pantalla"
<"Aplicar"suficiente"gel"sobre"el"transductor,"recordar"que"la"superficie"de"contacto"""es"pequeña"y"nos"
quedaremos"sin"gel"rápidamente"en"el"aprendizaje,"es"preferible"limpiar"primero"el"tórax"del"paciente"
y"luego"volver"a"colocar"gel"en"el"transductor."
<"Siempre"tener"en"cuenta"dónde"se"encuentra"el"marcador"de"orientación"en"la"pantalla,"en"nuestra"
metodología"siempre"estará"a"la"IZQUIERDA"del"paciente,"a"la"DERECHA"en"la"pantalla"

Movimientos del transductor en exploración ecocardiográfica

(Explicados en el capítulo 4 )

Alineación
colocando"el"transductor"según"las"referencias"para"el"corte"deseado"
Este"movimiento"tiene"como"objetivo"nuestra"orientación"anatómica"

Rotación

"
 " 11"

en sentido de las agujas o en contra de las agujas del reloj)

Este" movimiento" tiene" como" objetivo" optimizar" la" imagen" para" interrogar"
diferentes"zonas"cardíacas"

Inclinación
"
De"arriba"abajo,"o"de"lado"a"lado"
Este" movimiento" permite" tanto" la" optimización" de" la" imagen," como" la"
interrogación"de"diferentes"estructuras"anatómicas"

Desplazamiento
Se"realiza"sin"despegar"el"transductor"del"tórax"
Este" movimiento" tiene" como" objetivo" fundamental" cambiar" la" zona" de" abordaje" de" un" espacio"

intercostal"a"otro. "

Colocación del paciente

<"Decúbito"supino"para"explorar"ventana"subcostal"
<"Si"es"posible,"colocarlo"en"decúbito"lateral"izquierdo"para"explorar"ventanas"supraesternal"y"apical,"
si"no"es"posible,"podríamos"colocar"2"almohadas"debajo"de"su"hombro"derecho"
<" Si" podemos" levantar" el" brazo" izquierdo" y" colocarlo" flexionado" detrás" del" cuello" del" paciente"
abriremos"aún"más"los"espacios"intercostales"(para"valoración"de"ventana"apical)"

"
12" "

LAS VENTANAS DE EXPLORACIÓN

Sonoanatomía cardiaca en el paciente urgente
"
Las" ventanas" ecográficas" hacen" " referencia" a" las" “vistas”" ecográficas" del" corazón," que" permiten"
ciertas"regiones"anatómicas"del"tórax."
1."""Ventana"sub<costal"o"sub<xifoidea"
2."""Ventana"para<esternal"("que"permite"visualizar"2"ejes"longitudinales:"largo"y"corto)"
3."""Ventana"Apical"(en"este"curso"aprenderemos"a"visualizar"y"valorar"los"cortes"de"4"y"5"cámaras)"

"

"
 " 13"

1 LA VENTANA SUB-XIFOIDEA
ES"UN"CORTE"IMPRESCINDIBLE"POR"SU"RÁPIDO"ACCESO,"PARA"DESCARTAR"DERRAME"PERICÁRDICO."
● El"lóbulo"izquierdo"es"la"ventana"acústica"
● Hay" que" tumbar" el" transductor" sobre" la" región" sub<xifoidea," procurando" que" no" quede"
ningún"dedo"entre"este"y"la"piel"
● La" marca" del" transductor" apuntará" hacia" la" izquierda

"

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN
Colocar"el"transductor"2<3"cms"debajo"del"apéndice"xifoides"
<"Apuntar"con"el"transductor"hacia"la"clavícula"izquierda"
<"La"marca"del"transductor"a"las"3:00"hrs"
<"Coloque"la"palma"de"la"mano"“sobre"el"transductor”"
<"La"profundidad"será"de"16<24"cms"
<"Si"es"posible,"pídale"al"paciente"que"flexione"sus"rodillas"(esto"permitirá"relajar"la"musculatura"

"abdominal) "

"

SONOANATOMÍA DE LA VENTANA SUBXIFOIDEA

Hígado:"Lo"veremos"en"la"parte"superior"de"la"imagen"(anterior)."Es"la"ventana"ecográfica"ya"que"su"
estructura"transmite"muy"bien"los"ultrasonidos."
"
<Diafragma:" Es" la" línea" hiperecoica" que" separa" el" hígado" de" las" cavidades" derechas" del" corazón." La"
veremos"desplazarse"con"los"movimientos"respiratorios."

"
14" "
"
<VD:" Descansa" sobre" el" diafragma." La" ventana" subcostal" de" 4" cámaras" también" permite" estimar" el"
tamaño"del"VD"y"compararlo"con"el"tamaño"del"izquierdo."
"
<VT:" Localizado" entre" el" VD" y" la" AD." Si" se" utiliza" el" Doppler" Color" se" podrá" descartar" regurgitación"
tricuspídea" e" incluso" la" presión" sistólica" del" ventrículo" derecho" (Esto" excede" los" objetivos" del"
presente"curso)."
"
<"SIV:"Muy"bien"visualizado"en"esta"ventana"
"
<VI:"Se"puede"ver"la"pared"lateral,"con"esto"y"el"SIV"podemos"hacernos"una"idea"de"la"función"del"VI"

"
 " 15"

2 LA VENTANA PARAESTERNAL
2.1 EJE PARAESTERNAL LARGO
<"Colocar"el"transductor"entre"el"3"y"4"espacio"intercostal"izquierdo"
<"La"marca"del"transductor"deberá"apuntar"hacia"el"hombro"derecho"del"paciente"(10:00"hrs)"
<"La"profundidad"hay"que"ajustarla"entre"12"y"16"cms"
<"Si"la"intención"es"descartar"derrame"pericárdico,"la"profundidad"hay"que"ajustarla"entre"20"y"24"
cm."

"
"

"

SONOANATOMÍA DEL EJE PARAESTERNAL LARGO

,
VD:"El"ventrículo"derecho"está"en"la"parte"superior"de"la"imagen,"es"decir,"prácticamente"se"toca"con"
el" transductor." Se" puede" valorar" cualitativamente" el" diámetro" del" VD," si" este" es" mayor" a" 2/3" del"
diámetro"del"VI"se"puede"sospechar"una"dilatación"del"VD."También"sirve"para"hacerse""una"idea"de"la"
contractilidad"del"VD."
Ventrículo"izquierdo"("VI"")Es"la"mejor"vista"para"medir"el"tamaño"y"grosor"de"las"paredes"del"VI."
"
VM:"Esta"es"la"mejor"imagen"para"ver"la"estructura"de"la"válvula"mitral."Se"puede"ver"la"valva"anterior"
en"la"parte"superior"de"la"imagen"y"la"valva"posterior"en"la"parte"inferior"de"la"imagen."Si"se"utiliza"el"
doppler"color"se"podría"interrogar"a"la"válvula"para"descartar"regurgitación"mitral."
"
16" "
Ao:" Se" puede" ver" la" apertura" de" las" valvas" aórticas." Se" puede" sospechar" de" estenosis" aórtica" en"
presencia"de"calcificaciones"en"las"valvas"(cuando"se"aprecian"gruesas"e"hiperecoicas),"o"si"se"aprecia"
restricción" en" su" apertura." Con" el" doppler" color" se" puede" interrogar" la" VAo" para" descartar"
regurgitación"aórtica."
SIV"y"PP:"Ayudará"a"valorar"su"grosor"y"contractilidad."
Ao:" Se" puede" valorar" la" raíz" aórtica," medir" el" anillo" aórtico," y" la" dimensión" de" la" raíz" aórtica." Las"
paredes"aórticas"deben"ser"paralelas."
AI:""Debe"tener"prácticamente"el"mismo"diámetro"que"la"raíz"aórtica."
Ao"descendente:"Esta"imagen"nos"ayudará"a"distinguir"un"derrame"pericárdico"de"uno"pleural."
Pericardio:"En"esta"vista"es"la"estructura"más"hiperecoica."Esta"es"la"mejor"imagen"para"distinguir"un"
derrame"pericádico"de"uno"pleural."

Resumen del eje paraesternal larg

VENTRICULO"IZQUIERDO"(VI)" Valorar"tamaño"y"contractilidad"

VENTRÍCULO"DERECHO"(VD)" Valorar"su"tamaño"y"contractilidad"

PARED"POSTERIOR"(PP)" Grosor"y"movimiento"

SEPTUM"INTER<VENTRICULAR"(SIV)" Grosor"y"movimiento"

AORTA"DESCENDENTE"(Ao)" Calibre"

VÁLVULA"AÓRTICA"(VA)" Movimiento,"apertura"y"calcificaciones"

VÁLVULA"MITRAL"(VM)" Movimiento,"apertura"y"calcificaciones"

"

2.2 EJE PARAESTERNAL CORTO

Cómo mover el transductor para obtener este corte

Desde"el"eje"largo"paraesternal,"rote"el"transductor"90º"en"el"sentido"de"las"
agujas"del"reloj":"
La" marca" del" transductor" apuntará" al" hombro" izquierdo" del" paciente" ("
14:00"hrs)"
Barremos"en"abanico"de"arriba"hacia"abajo,"para"interrogar"3"zonas:"
<"Aórtica"
<"Mitral"
<"Papilar"
"

2.2.1 Primer Corte del eje paraesternal corto (sobre

válvula Aórtica)
La"marca"apunta"al"hombro"izquierdo"del"paciente"(14:00"hrs)"

"
 " 17"
La"visión"que"tendremos"será"la"siguiente:"
"

"
"
<Debemos"inclinar"el"transductor"en"dirección"al"hombro"derecho"del"paciente"(recordar"que"la"marca"
debe"estar"apuntando"al"hombro"izquierdo"del"paciente)"
<"Profundidad"(Depht)"ideal:"12<16"cms."

2.2.2 Segundo corte del eje corto paraesternal (sobre válvula mitral)
<"Manteniendo"el"transductor"en"el"primer"corte,"inclínelo"ligeramente"hacia"abajo,"hasta"visualizar"la"
válvula"mitral"(esta"imagen"es"conocida"como"boca"de"pez"o"fish<mouth)"
<"El"transductor"estará"completamente"perpendicular"al"tórax"
<" Profundidad" ideal:" 12<16" cms

"

Resumen de lo que hay que valorar en el eje corto paraesternal sobre válvula
mitral
VENTÍCULO"DERECHO" Tamaño"y"contractilidad"

SEPTO"INTRVENT." Aspecto"en"sístole"y"en"díastole"

VENTRÍCULO"IZQUIERDO" Contractilidad"

VÁLVULO"MITRAL" Apertura"y"calcificaciones"

2.2.3 Tercer corte en eje corto paraesternal (músculos papilares)

"
18" "
<"Partiendo"desde"el"corte"anterior"(VM),"incline"levemente"el"transductor"
""hacia"el"flanco"izquierdo"del"""paciente"
<"Profundidad"ideal:"12<16"cms"

"
"
Qué"podemos"valorar"en"este"corte:"
"

VD" Tamaño"y"función"

SIV" Silueta"en"sístole"y"en"diástole"

VI" Tamaño"y"función"

"

Resumen gráfico de los cortes en eje corto para-esternal

"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"

3 LA VENTANA APICAL
"
 " 19"

Se"coloca"el"transductor"en"el"apex"(localizándolo"primero"por"palpación)"
<"La"marca"del"transductor"apuntará"a"las"03:00"hrs"
<"La"profundidad"será"de"14<18"cms"
<"Se"harán"2"cortes:"

3.1 Corte para visualizar 4 camaras

!
Qué"podemos"valorar"en"este"corte?"
Tamaño" y" características" de" las" 4" cámaras," las" válvulas" aurículo<ventriculares," la" movilidad" del"
septum"interventricular"y"de"la"pared"lateral."

3.2 Corte para visualizar 5 cámaras

<"Partiendo"del"corte"de"4"cámaras,"

"
20" "
incline"el"transductor"hacia"arriba,"hasta"que"la"válvula"aórtica"(Va),"aparezca"en"la"imagen"
<"La"marca"del"transductor"sigue"orientada"a"las"3:00hrs"

<Profundidad"ideal:"14<18"cms "
"
Resumen"de"lo"que"se"puede"valorar"en"el"corte"de"5"cámaras"
"

VAo" Movilidad"y"regurgitación"(con"doppler)"

VI" Acortamiento"

VD" Acortamiento"

AI" Aspecto"

AD" Aspecto"

"

"
 " 21"

ASPECTOS CLÍNICOS DE LA EXPLORACIÓN

ECOGRÁFICA CARDIOCIRCULATORIA EN
URGENCIAS
"

1. ESTIMACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL A TRAVÉS DE

LA VENA CAVA INFERIOR
La"visión"ecográfica"de"la"vena"cava""puede"dar"al"clínico"una""visión"rápida"del"estado"hemodinámico"
de"un"enfermo""pues"nos"aporta"parámetros"indirectos"de"su"presión"venosa.""
La"visión"ecográfica"de"la"vena"cava"podemos"encontrarla""desde"la"ventana"subcostal"y"con"la"vista"
de"4"cámaras"(sub<xifoidea):"
1. Buscamos"la"ventana"subxifoidea"
2. Rotamos"el"transductor"90º"en"contra"del"sentido"de"las"agujas"del"reloj"
3. La"marca"del"transductor"apuntará"ahora"a"las"12:00"hrs"
4. La"profundidad"ideal:"16<24"cms"

"
Es"fundamental"ver"entrar"la"vena"cava"inferior"(VI")"al"ventrículo"derecho""esto"confirmará"que"no"
estamos"confundiéndola"con"la"aorta"abdominal"

" "
El"diámetro"de"la"VCI"hay"qye"medirlo"a"20<30"mm"antes"de"su"entrada"a"la"aurícula"derecha"

Qué valorar
Cambio"del"calibre"de"la"VCI"con"los"movimientos"respiratorios,"la"variación"del"calibre"en"condiciones"
normales"debe"ser">"50%"durante"la"inspiración."

"
22" "
Recuerdo gráfico fisiológico de la bomba torácica

"
"

Valoración del calibre de la vena cava inferior en modo M

También"podemos"valorar"su"calibre"con"el"Modo"M:"
Siguiendo"el"ciclo"respiratorio"y"comparando"el"menor"con"el"mayor"de"los"diámetros"(Hay"que"ser"
muy"cuidadosos"para"mantener"la"VCI"en"el"plano"antes"de"interrogarla"en"modo"M,"además"de"que"
lo"hagamos"a"20<30"mm"de"su"entrada"a"la"aurícula"
En" la" imagen," podemos" ver" la" variación" del" calibre" en" condiciones" normales" (>" 50%" durante" la"
inspiración)"

"
"

Utilidad clínica
Para"obtener"una"evaluación"indirecta"de"la"presión"venosa"central"
"
● Diámetro"<"12"mm""PVC"<"10"mmHg"
● Diámetro"12<20"mm"PVC"10"<"15"mmHg"
● Diámetro">"20"mmHg"PVC">"15"mmHg"
"
"
"

"
 " 23"

2. VALORACIÓN DEL PERICARDIO

Es"la"estructura"MÁS"importante"que"debemos"saber"reconocer"nada"más"colocar"el"transductor"en"el"
tórax" del" paciente," por" lo" que" es" FUNDAMENTAL" y" REQUISITO" INDISPENSABLE" aprender" a"

reconocerlo "
Histológicamente," el" pericardio" es" un" estructura" en" forma" de" saco," que" rodea" al" corazón" y" está"
constituído" por" un" pericardio" fibroso" y" otro" seroso," este" último" a" su" vez" constituído" por" una" capa"
parietal"externa"(unida"al"pericardio"fibroso),"y"otra"capa"visceral"interna"(unida"al"epicardio)"
Ecográficamente" se" ve" como" una" estructura" hiperecogénica" que" rodea" toda" la" silueta" cardíaca,"
siendo"el"espacio"pericárdico"virtual,"en"ocasiones"puede"objetivarse"líquido"pericárdico"(fisiológico"<"
50" ml)" que" permitirá" visualizar" claramente" el" pericardio," como" cualquier" líquido," ecográficamente"
tiene"un"aspecto"anecogénico,"esto"ayuda"a"diferenciar"el"pericardio"visceral"del"pericardio"parietal."
No" obstante," cualquier" imagen" anecoica" que" rodee" al" corazón" debe" ser" considerada" suceptible" de"
derrame"pericárdico"hasta"que"no"se"demuestre"lo"contrario,"se"realice"un"ecocardiograma"reglado,"o"
se" disponga" de" la" suficiente" experiencia" para," de" forma" cualitativa," interpretar" la" imagen" como" NO"
significativa."
En" la" visualización" de" un" derrame" pericárdico," hay" que" cerciorarse" de" que" la" imagen" anecoica" está"
presente"no"sólo"por"delante"del"corazón,"sino"también"por"detrás"de"este,"es"decir"que"lo"rodea,"en"
caso"contrario"podrá"confundirse"con"un"cojinete"graso"amplio."

Aspecto ecográfico de un derrame pericárdico:

En"eje"para<esternal"largo "

"
24" "

En"vista"sub<xifoidea "
En"ventana"apical"

Cómo diferenciar el derrame pericárdico de un derrame pleural

En" el" siguiente" esquema" de" corte" paraesternal," se" puede" observar" como" toda" aquella" imagen"
anecogénica" que" se" encuentre" por" delante" de" la" aorta" ascendente," se" considerará" dependiente" de"
espacio" pericárdico," mientras" que" toda" aquella" que" se" encuentre" por" detrás" se" considerará"
dependiente"de"espacio"pleural."

"

3. VALORACIÓN DEL TAPONAMIENTO CARDIACO

Es"un"concepto"clínico,"por"tanto,"derrame"pericárdico"NO"significa"taponamiento"cardíaco"

Qué resultados de la exploración ecocardiográfica puede sostener la sospecha

clínica de taponamiento cardíaco
1."Colapso"de"cámaras"derechas"
2."Movimiento"paradójico"del"septum"
3."VCI"llena"y"rígida"(sin"cambios"con"movimientos"respiratorios)"

"
 " 25"

"
"
"
"
"
"
"

"
 " 27"

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN FATE

(Focus Assessed Transthoracic Echography)
"
En" este" curso" utilizaremos" el" protocolo" de" exploración" diseñado" por" el" Dr." Sloth´s" ," que" por" su"
simplicidad" permitirá," de" una" forma" rápida" y" precisa," explorar" ecográficamente" el" corazón" de" un"
paciente"con"patología"aguda."

"
"
Existe"un"tríptico"patrocinado"por"la"empresa"GE"que"se"entrega"durante"el"desarrollo"del"curso"

"
28" "

"
 " 29"

PROTOCOLO F.E.E.L Y F.E.E.R

Focused Echocardiography Evaluation in Life Support) y FEER Focoused Echocardiography
Evaluation in Ressucitation

S. Doménech De Frutos
"

INTRODUCCIÓN
Este"capítulo"está"basado"en"el"trabajo"de"Breitkreutz,"Walcher,"Florian"y"Seeger"en"la"unión"de"los"
departamentos" de:" " Anestesiología," Cuidados" Intensivos," Cirugía" del" Trauma" y" Cardiología," del"
Hospital"Universitario"de"Johann<Wolfgang<Goethe."Frankfurt"am"Main,"Alemania"
Estos"protocolos"hacen"referencia"a"una"sistemática"de"exploración"dirigida"a"pacientes"en"situación"
de"parada"cardio<respiratoria""("el"FEEL)"y"peri<parada"("el"FEER)."
No" obstante," en" muchas" publicaciones" y" textos" encontraremos" al" protocolo" FEER" como" una"
formalización"de"aplicación"específica"del"protocolo"FEEL."
Las"situaciones"específicas"para"las"que"se"han"probado"son"las"siguientes:"

FEEL,(Situaciones,periparada,cardio? FEER,ante,PCR,(Situaciones,de,parada,cardio?
respiratoria)" respiratoria)"

Trauma"penetrante"o"cerrado" Actividad"Eléctrica"Sin"Pulso"(AESP)"

Situaciones"post<quirúrgicas"cardíacas" Sospecha"de"taponamiento"cardíaco"

Shock"de"origen"desconocido" Detección" temprana" de" Retorno" Espontáneo" de"

Circulación"(REC)"

Paciente"inconsciente"y"sin"respuesta" Asistolia"

Disnea"aguda"severa"(síncope"y"TVP)" Eficaciona"de"la"RCP"

Infarto"Agudo"de"Miocardio" Efectividad"de"las"compresiones"torácicas"

Patología"de"grandes"vasos" "

Inicio" y" adaptación" al" tratamiento" vaso< "

presor"

"
Llegados"a"este"punto,"en"este"capítulo"desarrollaremos"el"procolo"FEER"como"resultado"final"del"uso"
y"aplicación"específica"del"ecógrafo"durante"una"de"las"situaciones"más"extremas"y"difíciles"a"las"que"
se" debe" enfrentar" cualquier" médico" que" tenga" dentro" de" sus" funciones" la" atención" del" paciente"
crítico,"la"Parada"Cardio<Respiratoria,"y"dejaremos"el"resto"de"situaciones"(expuestas"en"la"columna"
del" FEEL)," para" un" capítulo" posterior," en" el" que" abordaremos" el" uso" del" ecógrafo" en" el" BOX" de"
críticos."

Características del ecógrafo ideal para situaciones de Parada o Peri-parada

cardio-respiratoria

"
30" "

,
El" ecógrafo" que" se" va" a" utilizar" en" un" box" de" críticos" debe" reunir" al" menos" la" siguientes"
características:"
1."Encendido"rápido"
2."Sonda"sectorial"con"footprint"pequeño"(ecocardio)""con"frecuencia"de"trabajo"entre"2<6"MHz"
3."Pequeño"tamaño"
4."Pantalla"con"alta"resolución"
5."Capacidad"de"grabación"de"imágenes"en"tiempo"real"
6."Fácilmente"movilizable"
7."De"limpieza"fácil"y"rápida"
8."Robusto"

Utilidad del ecógrafo en una Parada Cardio-Respiratoria (PCR)

La" principal" utilidad" del" ecógrafo" en" una" situación" tan" compleja" y" estresante" como" una" PCR," está"
dirigida"a"responder"dos"preguntas,"una"con"carácter"diagnóstico:"¿existe"actividad"cardíaca?,"y"otra"
con" carácter" pronóstico:" ¿se" puede" tratar" la" causa" de" la" PCR?," para" esta" última" es" indispensable"
recordar"las"principales"causas"por"las"que"una"RCP"no"haya"conseguido"la"recuperación"del"pulso"a"
pesar"de"estar"haciendo"todo"correctamente"(recordar"las"6"H"y"las"6"T)."
Venga"va,"una"ayudita"

LAS,6,H" LAS,6,T"

Hipovolemia" Taponamiento"

Hipoxia" Tóxicos"

Hidrogeniones"(acidosis)" Tensión"Neumotórax"

Hiper"/"Hipo"potasemia" Trombosis"(coronaria)"

Hipotermia" Tromboembolistmo"(pulmonar)"

Hiper"/"Hipoglucemia" Trauma"

"
Ante"una"PCR,"el"tiempo"es"ORO,"por"lo"que"la"evaluación"ecocardiográfica"deberá"concordar"con"las"
interrupciones"que"necesariamente"se"realizarán"cada"2"minutos,"que"coincida"con"comprobación"del"
pulso,"y"con"una"interrupción"que"en"ningún"caso"debe"superar"los"10"segundos"

"
 " 31"
SE* DEBE* EVITAR* * LA* INTERRUPCIÓN* DEL* MASAJE* CARDÍACO* POR* EL* HECHO* DE* REALIZAR* UNA*
EXPLORACIÓN* ECOCARDIOGRÁFICA,* “HAY* QUE* PRIORIZAR* Y* MANTENER* LO* QUE* SE* SABE* QUE*
FUNCIONA”*

PROTOCOLO FEER
(sistemática, metodología y orden en la exploración ecocardiográfica ante una PCR)
Se"consideran"10"escalones"para"completar"la"sistemática"de"exploración,"en"estricto"orden:"
1."Ante"una"PCR,"deberán"cumplirse"al"menos"5"ciclos"(o"2"minutos)"de"RCP"de"alta"calidad,"antes"de"
realizar"una"interrupción"del"masaje"cardíaco."

"
"
2."Tener"preparado"el"ecógrafo,"esto"implica,"tenerlo"encendido"con"el"transductor"adecuado,"y"una"
profundidad"de"20"cms."

"
"
"
3." Adecuarse" a" la" situación" y" contexto" de" la" PCR," la" exposición" adecuada" de" la" ventana" de"
exploración,"colocarse"en"el"lugar"más"accesible"al"paciente,"con"un"fácil"acceso"al"panel"de"control"
del"equipo,"y"una"retirada"inmediata"que"permita"el"reinicio"de"las"maniobras"de"RCP."

"
32" "

"
"
4."Advertir"al"equipo:"“Estoy"preparado"para"ecocardio”,"mientras"se"sujeta"el"transductor"con"gel"en"
su"cabezal."
5."Colocar"el"transductor"sobre"la"región"subxifoidea"

"
6." El" líder" del" equipo" ordenará" la" detención" de" las" maniobras" de" RCP" para" realizar" la" exploración"
ecocardiográfica" mediante" una" cuenta" regresiva" diciendo:" “Interrumpiremos" la" RCP" para"

comprobación"de"pulso"y"ecocardio"en"10,"9,"8,"7,"etc"hasta"llegar"a"0."
7."Al"tener"colocado"el"transductor,"existen"2"escenarios"posibles"condicionados"a"la"disposición"de:"
<"3"segundos"para"localizar"y"visualizar"el"corazón,"si"esto"no"es"posible"en"esos"3"segundos,"se"
deberá"reiniciar"la"RCP"durante"otros"5"cilcos"(o"2"minutos),"para"poder"volver"a"detener"las"
maniobras,"utilizando"en"esa"ocasión"una"ventana"diferente."
<" Si" durante" los" anteriores" 3" segundos" se" localiza" y" visualiza" el" corazón," se" dispondrá" de" 7"
segundos"más"“como"máximo”,"para"interpretar,"grabar"e"imprimir"lo"que"se"está""

visualizando. "
"
"
"

"
 " 33"
8."Una"vez"iniciada"la"interrupción"del"masaje"cardíaco,"y"mientras"se"está"realizando"la"exploración"
ecocardiográfica,"un"componente"del"equipo"de"reanimación"(previamente"escogido"y"aleccionado"al"
respecto),"siguiendo"un"reloj"contará"en"voz"alta"hasta"10"segundos"mientras"toma"el"pulso"central"
simultáneamente."
(Recordar:* No* se* debe* interrumpir* el* masaje* cardíaco* más* de* 10* segundos* para* la*
comprobación* del* pulso,* por* lo* que* se* dispone* de* dicho* tiempo* para* realizar* la* exploración*
ecocardiográfica)*

9."Reiniciar"la"RCP*

"
10." Se" comunicarán" los" hallazgos" al" equipo" de" reanimación" y" se" asumirán" los" cambios" del" manejo"
terapéutico,"si"los"hallazgos"son"considerados"relevantes"o"específicos,"considerándose"estos"como:"
<"Movimiento"cardíaco"presente"o"ausente"
<"Derrame"pericárdico"
<"Sospecha"de"TEP"
<"Hallazgos"no"concluyentes"o"imagen"deficiente"
<"Necesidad"de"repetir"la"exploració"

¿Cuándo se debe repetir la exploración?

<"Intento"anterior"fallido"
<"Imagen"de"baja"calidad"
<"Seguimiento"de"intervenciones"realizadas"después"de"hallazgo"en"exploración"
"ecocardiográfica"anterior"
<"Valoración"del"pronóstico"de"la"RCP"
<"Únicamente"cuando"se"considere"necesario"
"
"
34" "

Resumen analítico de los escalones del protocolo FEER

,
" F
Fases" Avisar,,Ordenar,,Actuar,,Comunicar,

1)" Inicio" inmediato" de" RCP" según" el" protocolo" habitual" asegurando" 5"
ciclos"de"RCP"
R
2)"AVISAR"al"equipo"de"RCP:""“Me"estoy"preparando"para"hacer"la"ECO”"
RCP,de,alta,calidad,,
preparación,e,información, 3)"Preparar"el"ecógrafo"y"probarlo"
del,equipo" 4)"Ubicarse"y"colocar"el"equipo"en"la"posición"más"cercana,"exponer"la"
zona"del"paciente"en"la"que"se"realizará"la"exploración"ecocardiográfica,""
y"que"permita"“el"menor"estorbo"posible”)"

5)" Avisar" al" equipo" de" RCP" que," cuando" estén" listos," comience" una"
cuenta" regresiva" de" 10" segundos" para" realizar" la" exploración"
ecocardiográfica,"aprovechando"para"tomar"el"pulso"
6)"ORDEN:"“Interrumpimos"al"final"de"este"ciclo"para"ecocardiografía”"
E
Ejecución,de,la,exploración, 7)" Colocar" el" transductor" sobre" la" región" suxifoidea" mientras" se"
ecocardiográfica,y, administran"las"últimas"compresiones"del"ciclo"
obtención,de,imagen"
8)"Realizar"una"exploración"por"dicha"ventana"lo"antes"posible."Si"no"se"
logra" ver" el" corazón" en" 3" segundos," reanudar" la" RCP" durante" 5" ciclos"
más,"después"de"los"cuales"se"hará"un"nuevo"intento"por"dicha"ventana"
o"por"la"paraesternal"

9)" Si" se" logra" visualizar" el" corazón" en" los" primeros" 3" segundos,"
R
disponemos"de"7"segundos"más"para"grabar"lo"que"se"ve"en"la"pantalla"
Reanudación,de,la,RCP"
del"ecógrafo,"después"de"lo"cual"se"dará"la"ORDEN:"“Reanudar"la"RCP”"

10)" Comunicar" los" hallazgos" al" equipo" de" RCP" mientras" continúan" las"
maniobras:" movimiento" de" las" paredes,"I función" de" bomba," parada"
Interpretación,y,toma,de, cardíaca," derrame" pericárdico" masivo," hallazgos" no" concluyentes,"
decisiones" sospecha"de"TEP,""sospecha"de"hipovolemia,"toma"de"decisiones"según"
hallazgos"

"
"
"
"

"
 " 35"

Valor de los hallazgos de la exploración ecocardiográfica en situaciones de

peri-parada cardio-respiratoria o PCR
,
Hallazgos,posibles, Impresiones,diagnósticas,(cualitativas),

Movimientos"de"las"paredes:"
o"hay"movimiento:" Circulación"presente"vs"PCR"confirmada"
Asistolia,"AESP,"otras"arritmias)"

Función"de"bomba"disminuída" Insuficiencia"miocárdica"

Paredes"hiperdinámicas"(kissing):"
disminución"de"llenado"de"cámaras" Hipovolemia"
derechas"por"taquicardia."

VD"aumentado"de"tamaño" Sospecha"de"TEP"

Derrame"pericárdico"(pequeño"o"
Con"o"sin"taponamiento"
masivo)"

Hallazgos"no"concluyentes" Ningún"diagnóstico"

Resumen del capítulo

<"Las"compresiones"son"una"de"las"pocas"intervenciones"con"sólida"evidencia"de"eficacia"en"
"PCR,"por"lo"que"minimizar"sus"interrupciones"debe"ser"nuestra"divisa."
<"El"ecógrafo"tiene"aplicaciones"específicas"durante"el"manejo"de"las"situaciones"peri<PCR,"o"
"durante"la"PCR"

Al terminar este capítulo, el alumno estará en capacidad de:

1."Conocer"los"fundamentos"de"la"aplicación"del"protocolo"FEER"
2."Saber"cómo"y"cuándo"utilizar"el"ecógrafo"ante"un"paciente"crítico,"en"situación"de"PCR"o"
"""peri<PCR"
3."Reconocer"lo"imprescindible"de"conocer"el"protocolo"de"Soporte"Vital"Avanzado,"para"que"
"""el" uso" del" ecógrafo" tenga" sentido

"
 " 37"

UTILIDAD DEL ECÓGRAFO ANTE EL PACIENTE EN

SHOCK o hipotensión sin etiología clara (protocolo
RUSH y CAUSE exam)
S. Doménech De Frutos
"
Aunque"esté"muy"lejos"de"los"objetivos"de"este"manual,"el"entrar"en"mecanismos"fisiopatológicos"o"
recomendar" guías" diagnóstico/terapéuticas," es" inevitable" partir" de" unas" premisas" que" permitan"
introducir" una" nueva" herramienta" en" el" manejo" de" un" paciente" especialmente" frágil" e" inestable."
Entendemos" la" situación" crítica" como" aquel" paciente" que" presenta" una" enfermedad" aguda" con"
compromiso"vital,"pero"con"posibilidades"de"recuperación."Por"regla"general"e"independientemente"
de"la"etiología,"la"situación"que"define"a"un"paciente"como"crítico,"es"el"compromiso"hemodinámico,"
que" puede" ser" su" carta" de" presentación" o" simplemente" producto" del" fracaso" de" los" mecanismos"
compensadores"(SHOCK),"o"de"los"esfuerzos"terapéuticos"(acertados"o"no)."En"el"presente"capítulo,"
partiendo"del"carácter"“básico”"de"este"manual,"se"comentan"diferentes"protocolos"que,"aunque"con"
poco" recorrido," han" demostrado" la" utilidad" y" potencialidad" del" uso" del" ecógrafo" en" situaciones" tan"
desconcertantes"e"impredecibles"como"el"shock"o"la"hipotensión"de"origen"desconocido."

El protocolo RUSH (Rapid Ultrasound for Shock / Hypotension)

Weingat," Duque," Nelson" (médicos" ecografistas)" MD" RDMS" (Registerd" Diagnostic" Medical"
Sonograppher)"acreditación"de"la"ARDMS"(American"Registry"for"Diagnostic"Medical"Sonography)"
"
RUSH" es" el" resultado" del" esfuerzo" por" unir" diferentes" técnicas" y" protocolos" utilizados" en" la" última"
década"por"médicos"NO"radiólogos,"y"su"diseño"está"fundamentado"en"el"uso"de"ecógrafos"portátiles"
a"pie"de"cama"del"paciente."

Objetivo principal del RUSH

Evaluar"y"ayudar"a"clasificar"los"distintos"tipos"de"SHOCK."

Qué evalúa el RUSH

<"Corazón"
<"VCI"
<"FAST"
<"Pleuro<pulmonar"
<"Aorta"
La"nemotecnia"que"se"utiliza"en"inglés"es:"HI<MAP"(Heart,"IVC,"Morrison,"Ao,"Pneumotórax)"

Elementos hemodinámicos que evalúa

<"Capacidad"de"la"bomba"cardíaca"
<"Tanque"
<"Tuberías"(grandes"vasos)"
La"Bomba"(Corazón)"
Se" debe" explorar" por" 3" ventanas" (paraesternal" corto" y" largo," apical" y" sub<xifoidea)," evaluando"
cualitativamente"la"contractilidad"del"ventrículo"izquierdo"(VI),"esto"permitirá"“rápidamente”"conocer"
el"estado"o"la""función"real"de"la"bomba"cardíaca."Se"deja"claro"que"no"se"trata"de"“cuantificar”,"sino"
"
38" "
de"“caracterizar”"mediante"la"interpretación"de"la"dinámica"cardíaca."También"permite"“caracterizar”"
el"tamaño"del"VD."

"

Objetivos:
1)" Evaluar" la" capacidad" del" corazón" para" manejar" los" líquidos" que" se" administren," y" cuándo"
procedería"iniciar"la"infusión"de"vasopresores"
2)"Descartar"derrame"pericárdico,"recordando"que"derrame"pericárdico"NO"ES"IGUAL"a"taponamiento"
cardíaco." Si" clínicamente" se" establece" " que" el" paciente" está" taponado," esta" exploración" tendrá"
carácter"diagnóstico/terapéutico,"al"servir"para"realizar"una"pericardiocentesis"eco<dirigida"
3)"Evaluar"el"ventrículo"derecho"(VD),"asumiendo"aumento"de"presión"si"su"tamaño"es"mayor"al"del"
VI."

"
 " 39"

Aspecto ecográfico de las 4 condiciones que con mayor rapidez se pueden valorar
por ventana apical

"

El tanque (medición indirecta de presión venosa central)

La" exploración" de" la" VCI" (ver" capítulo" de" exploración" ecográfica" del" corazón)," hace" referencia" a" la"
capacitancia"del"sistema"venoso"(presión"venosa"central)"

Objetivos:
<"Evaluar"la"vena"cava"inferior"en"su"entrada"al"VD"
<"Determinar"sus"cambios"de"calibre"en"relación"con"los"movimientos"respiratorios"
<"Una"VCI"con"un"calibre"disminuído"(<"2"cms),"y"que"se"colapse"más"de"un"50%"con"una"inspiración"
rápida"y"corta"(como"al"esnifar),"se"relacionará"con"una"PVC"disminuída"(<10"cms"de"agua)"
<" Una" VCI" con" calibre" aumentado" (>" 2" cms)" que" se" colapse" menos" de" un" 50%" con" la" inspiración"
descrita"anteriormente,"se"interpretará"como"una"PVC"aumentada"(>"10"cms"de"agua)"
<"Otra"forma"de"valorar"“indirectamente”"la"PVC"es"evaluar"la"vena"yugular"interna"en"el"cuello"del"
paciente," a" unos" 30º" de" elevación," y" utilizando" una" sonda" lineal" (con" la" misma" metodología" de"
esnifar)."

"
40" "

"
"
Las"imágenes"muestran"en"modo"B"y"posteriormente"en"modo"M,"el"mínimo"diámetro"normal"de"la"
VCI"durante"la"inspiración"
"
"
"
"
"
"
"
"

"
 " 41"

"
"
Las"imágenes"muestran"el"diámetro"máximo"normal"de"la"VCI"durante"la"espiración,"se"debe"medir"en"
modo"B"primero,"y"luego"en"modo"M,"teniendo"la"precaución"en"el"segundo"caso,"de"hacerlo"en"la"
zona"de"mayor"calibre"(en"la"imagen"lo"medido"por"los"calipers"A)."
"
NOTA:"A"pesar"de"que"el"nivel"de"este"curso"es"“básico”,"se"hace"la"siguiente"observación"para"casos"
de"pacientes"intubados:"
En"este"tipo"de"pacientes,"el"calibre"varía"de"forma"inversa"al"generarse"presión"intratorácica"negativa"
durante" la" espiración." También" hay" que" considerar" que" en" pacientes" que" estén" recibiendo" o" se" les"
haya"administrado"previamente"diuréticos"o"nitratos,"la"VCI"presentará"un"calibre"disminuído,"por"lo"
que"la"exploración"pleuropulmonar"ES"OBLIGADA"con"el"objeto"de"detectar"líneas"B,"esto"permitirá"
orientar"hacia"un"edema"agudo"de"pulmón"(VER"CAPÍTULO"DE"EXPLORACIÓN"ECOGRÁFICA"PLEURO<
PULMONAR)."

"

"

"

"
42" "

Ejemplo de la exploración de la VCI en pacientes con compromiso

hemodinámico
,
Con"depleción"de"volumen,"la"VCI"puede"ser"difícil"de"visualizar"y"mucho"más"medir"

"
"
Con"sobrecarga"de"volumen,"la"VCI"se"verá"de"gran"calibre"(>"2"cms),"y"lo"más"importante,"este"calibre"
no"variará"con"los"movimientos"respiratorios"

"
"
"

"
 " 43"

PRECAUCIONES ANTE DIFICULTADES FRECUENTES

1." Hay" que" estar" seguro" de" que" lo" que" se" está" explorando" es" la" VCI" y" no" la" aorta." Esto" es" fácil" de"
distinguir"recordando"la"colocación"del"transductor"sobre"o"cerca"de"la"línea"paraesternal"derecha,"y"
asegurándose" de" que" se" ve" entrar" la" la" VCI" en" la" AD." La" aorta" es" más" gruesa" y" con" paredes"
hiperecoicas,"además"de"localizarse"más"a"la"izquierda."
2." El" gas" intestinal" puede" obstaculizar" la" ventana" sub<xifoidea," por" lo" que" si" esto" ocurre" habrá" que"
comprimir" gradualmente" con" el" transductor," en" la" mayoría" de" las" ocasiones" esto" mejora" de" forma"
sustancial"la"imagen."
3."La"clínica"“MANDA"SIEMPRE”,"por"lo"que"hay"que"considerar"el"escenario"en"general,"ya"que"una"
VCI"repleta"puede"responder"a"otras"razones"que"a"la"de"una"sobrecarga"de"volumen,"por"ejemplo"un"
taponamiento"cardíaco,"regurgitación"mitral"o"una"estenosis"aórtica."
4." En" pacientes" intubados" recibiendo" ventilación" positiva" presentarán" cambios" ecográficos" inversos"
durante" los" movimientos" respiratorios," así" el" diámetro" de" la" VCI" será" máximo" con" la" inspiración" y"
mínimo"con"la"espiración"
5."En"pacientes"pediátricos,"el"diámetro"absoluto"de"la"VCI"puede"variar,"por"lo"que"compararlo"con"el"
calibre"de"la"aorta"puede"ser"muy"útil."

Qué otras dificultades pueden comprometer la capacitancia venosa

(TANQUE) y detectarse ecográficamente?
1."La"exploración"que"sigue"en"orden"en"el"presente"protocolo,"es"la"relativa"al"pulmón."Mediante"la"
exploración"ecográfica"pleuro<pulmonar"deberá"descartarse"un"neumotórax"(compromiso"de"retorno"
venoso),"y"el"edema"pulmonar"(detectando"líneas"B)"ambas"causas"de"sobrecarga"
2."Descartar"“fisuras"en"el"tanque”,"valorando"la"integridad"del"sistema"vascular"con"la"exploración"de"
las"cavidaedes"tóracica"y"abdominal,"para"esto"se"debe"realizar"un"FAST"con"estricta"visualización"de"
los"recesos"costo<frénicos."

Evaluación de las tuberías (Vasos)

Esta"exploración"debe"realizarse"de"forma"rápida"y"metódica"según"la"figura:"

"
A. Ventana supraesternal
B. Ventana Paraesternal
C: Aorta epigástrica
D: Aorta supraumbilical
E: Descartar TVP Femoral
F: Descartar TVP Poplítea

"
44" "
"
Esta"parte"final"del"protocolo"es"complementaria"a"todo"lo"anterior,"ya"que"permite"la"detección"de"
alteraciones" aórticas" (disección," aneurisma)," y" la" exploración" de" vasos" venosos" profundos" como" la"
vena" femoral" o" la" poplítea," con" lo" que" se" podría" descartar" patología" trombótica" profunda" como"
etiología"de"un"probable"trombo<embolismo"pulmonar."

Exploración rápida de la Aorta (ver capítulo de exploración

ecográfica de grandes vasos)
Debe"ser"metódica,"ordenada"y"rápid"(no"debe"superar"los"2"minutos),"modalidad"preferida"es"la"de"
exploración" con" transductor" colocado" para" cortes" transversos," desde" el" apéndice" xifoides" hasta" el"
ombligo," se" debe" explorar" a" 4" niveles," justo" po" debajo" del" corazón," supra<renal," infra<renal" y" justo"
antes"de"la"bifurcación"ilíaca"(recordar"presión"controlada"para"apartar"gas,"o"simple"“batido”"con"el"
transductor"antes"de"aumentar"la"presión)."Si"la"aorta"presenta"un"calibre">"a"5"cms"a"cualquier"nivel"
y"el"paciente"está"en"shock,"el"diagnóstico"será"ruptura"de"aneurisma"aórtico"abdominal"(AAAA)"hasta"
que"no"se"demuestre"lo"contrario."
Imagen"típica"de"una"rotura"de"AAA"

"
"
Exploración"de"vasos"profundos"(femoral"y"poplítea)"ver"capítulo"de"exploración"de"vasos"periféricos"
profundos"en"miembro"inferior."
"
De"forma"esquemática"y"a"manera"de"recordatorio"se"adjuntan"las"siguientes"figuras"e"imagen"

"
 " 45"

"
"
"

"
"
46" "

Resumen del protocolo RUSH

CAUSE EXAM
,
Para"rizar"el"rizo,"presentamos"un"algoritmo"elaborado"por"Hernández"et"al"(Mont"Sinai"New"York"en"
el"año"2007),"en"el"que"plantean"un"flujograma"de"trabajo"en"caso"de"que"el"paciente"crítico"presente"
una" parada<cardiorrespiratoria." Se" decide" incluir" en" este" nivel" porque" parece" muy" interesante" con"
vistas" a" disponer" de" un" algoritmo" que," visible" en" la" sala" de" críticos," puede" recordar" la" utilidad" del"
ecógrafo"en"una"situación"que"por"regla"general"necesita"de"reflejos"e"ideas"rápidas,"constructivas"y"
complementarias."

"
 " 47"

"

Al terminar este capítulo el alumno será capaz de responder las

siguientes preguntas:
1)"Cuál"es"el"objetivo"del"protocolo"RUSH"?"
2)"Conozco"la"sistemática"de"exploración"del"RUSH"?"
3)"Cuál"es"el"paciente"target"para"este"protocolo?"
4)"Es"útil"este"protocolo"en"la"valoración"de"ese"tipo"de"pacientes?""

"
 EXPLORACIÓN,
OCULAR,Y,TIROIDES,

"""""Apuntes"de"Ecografía"Clínica"

III"Curso"Básico"de"Ecografía"en"Medicina"de"
Emergencias""
!!!!!Dr!J.!Cuevas!González,!Dr.!Domenech!de!Frutos!

Curso"Star"al"Día"29>31"noviembre"2012""""""
EXPLORACION ECOGRAFICA DEL OJO EN
URGENCIAS
J.L. Cuevas González

Introducción: La patología ocular es uno de los motivos de consulta más frecuente en los de
urgencias de los EEUU y cada año aproximadamente 1 millón de pacientes acuden por
lesiones oculares [1]. Estas lesiones van desde alteraciones de la visión sin una causa clara,
hasta traumatismos penetrantes del globo ocular. Desafortunadamente muchos centros a los
que acuden estos pacientes, no cuentan con la presencia de oftalmólogo de guardia, por lo
servicios que estas patologías cada vez son más asumidas inicialmente por los médicos de
urgencias. Aún cuando no es frecuente su uso, la ultrasonografía ocular está cada vez más
disponible como método de exploración en los servicios de urgencias, pudiendo detectar
rápidamente algunas de las patologías oculares más importantes [2]. Es por esto que el médico
de urgencias debe estar a la vanguardia, abierto al entrenamiento, conocimiento y manejo
adecuado de esta importante herramienta.

Consideraciones iniciales: El ojo es un órgano perfecto para la exploración ecográfica,

debido a que presenta una constitución anatómica muy afín a los ultrasonidos, estos pueden
desplazarse fácilmente a través de él y reproducir fielmente en el monitor tanto las estructuras
que lo componen, como también detectar alteraciones en su anatomía y la presencia de
cuerpos extraños. Es por esto la importancia de tener fresco el recuento anatómico de este
órgano.

Existen lesiones oculares que están ocultas a la exploración simple u oftalmoscopia.

La exploración del ojo puede estar dificultada por situaciones como la inconsciencia o en
pacientes poco colaboradores.

La ultrasonografía del ojo puede aportar datos que orienten al diagnóstico de presión
intracraneal elevada al medir la vaina del nervio óptico.
Indicaciones: Traumatismo ocular, Cambios agudos de la agudeza visual, signos clínicos de
elevación en la presión intracraneal.

Patologías que pueden ser detectadas: Desprendimiento de retina, hemorragia intraocular,

presencia de cuerpos extraños intraoculares, luxación del cristalino, Trombosis de la arteria o
vena central de la retina, desprendimiento del vítreo, traumatismo penetrante del globo ocular,
Hematoma retrobulbar, signos de elevación de la presión intracraneal

Contraindicaciones Absolutas: No existen, sin embargo la ultrasonografía ocular no debe

retrasar la interconsulta con el oftalmólogo u otras medidas diagnósticas que podrían estar
indicadas como por ejemplo el TC.

Contraindicaciones relativas: Potencial rotura ocular, hematoma retrobulbar, traumatismo

ocular abierto, Heridas de la órbita.

Instrumentación: Equipo portátil de ultrasonido de alta frecuencia y resolución, de 7-14 MHZ,

sonda lineal y gel conductor de ultrasonidos con base de agua.

Preparación: El paciente puede ser explorado en casi cualquier posición, pero la posición
decúbito supino es la más cómoda y la que mejor facilita la exploración ecográfica.

Técnica: Colocar el equipo junto a la cama, cerca de la cabeza del paciente para permitir un
fácil acceso.

Comience con el transductor lineal en una frecuencia de entre 7,5 y 10 MHz. Las estructuras
del ojo son superficiales, lo que permite el uso de esta sonda de alta frecuencia.

Posicione al paciente en decúbito supino y despeje el área de examen.

Indique al paciente que cierre sus ojos y luego aplique una cantidad abundante de gel de
ultrasonido sobre los párpados del ojo a explorar.

Instruya al paciente para fijar sus ojos en un punto con el fin de limitar la cantidad de
movimiento de los ojos durante el examen.

Posicione la sonda en una orientación transversal, con el marcador de la sonda apuntando a la

izquierda del explorador, teniendo especial cuidado de no hacer presión sobre el globo ocular.

Ajuste la posición de la sonda hasta que la cámara anterior y el cristalino sean visibles.
Sutilmente escanee el globo ocular en sentido céfalo-caudal, hasta que haya sido visualizada
por completo la anatomía del ojo.

Gire la sonda hacia la derecha 90° para posicionarla en el plano longitudinal y realice un
escaneo del globo ocular en sentido lateral-medial, asegurándose de que todos los aspectos
anatómicos del ojo han sido visualizados e identificados.

Figura

Sonda en posición longitudinal Sonda en posición transversal

Hallazgos e interpretación de la exploración ecográfica del ojo en urgencias

Hallazgos Normales El ojo normal se muestra como un círculo anecogénico, bien definido.
Anteriormente una córnea convexa, seguida de el cristalino que tiene ecogenicidad variable,
pero con una característica sombra biconvexa, posteriormente se encuentra la retina que es
contínua y que por lo general no se ve a menos que se esté desprendida. Las cámaras anterior
y posterior son anecoicas, por lo que se ven negras en el monitor. El nervio óptico se visualiza
como una línea hipoecogénica que se origina desde la parte posterior del globo ocular.

Hallazgos patológicos

Cuerpos extraños pueden ser detectados en el globo ocular, pero su visualización depende en
gran medida la ecogenicidad intrínseca de los mismos. Los objetos metálicos son
especialmente visibles, mientras que materiales como la madera son más difíciles de
visualizar. En algunos casos, la hemorragia también puede estar presente.
Hemorragias puede ser intrabulbar o retrobulbar. Un hematoma retrobulbar aparece como un
predominantemente como un espacio hipoecoico posterior a la retina. Una hemorragia
intrabulbar aparece como una o varias manchas ecogénicas dentro del globo que pueden en
algunos casos llenarlo completamente.

Desprendimiento de retina Aparece como un borde hiperecoico o aleta que se ha separado

de la zona posterior del globo. El desprendimiento de retina debe distinguirse del
desprendimiento del vítreo posterior, que es más delgado y está unido a la retina. Existen datos
que avalan un elevado valor predictivo negativo del ultrasonido ocular para la detección del
desprendimiento de retina [9]

Luxación del cristalino puede estar presente con un cristalino parcial o totalmente luxado de
su posición normal. La lente puede encontrarse desplazada hacia la zona posterior del globo
ocular, cercano a la retina o colgando de las fibras de la Zónula y aún conectado a estas. La
lente se distingue fácilmente por su forma y ecogenicidad característica antes mencionada, así
como de una diplopía monocular.

Rotura del globo ocular Se evidencia un globo ocular más pequeño que el contralateral. La
forma normal y la curvatura del ojo también pueden estar distorsionadas y frecuentemente
están relacionadas las hemorragias secundarias.

Signos de elevación de la presión intracraneal La presión intracraneal elevada, puede

causar edema e inflamación de la vaina de nervio óptico y esto puede ser medido a través de la
ultrasonografía del globo ocular. Tanto en el niño como en el adulto, un valor de 5 mm o
superior, se ha asociado con el aumento de la presión intracraneal, aún cuando ha generado
mucha discusión [6]. La medición debe realizarse 3 mm por debajo límite que se encuentra
entre el final de la anecogenicidad del globo ocular y el inicio de la sombra acústica posterior de
la misma en el eje coronal [7] Con la sonda colocada en el canto lateral de la órbita del ojo y el
rayo dirigido de arriba hacia abajo, perpendicular al diámetro de la vaina de nervio óptico, a una
distancia de 3 mm por detrás de la globo ocular [8]

Recomendaciones
Explorar el globo ocular con los ojos cerrados, de esta manera el paciente estará más relajado
y facilitará su colaboración.

Aplicar un adhesivo sonoluscente como el Tegaderm disminuye el riesgo de infección

conjuntival.
Aplicar abundante gel permite al examinador minimizar la presión ejercida sobre el ojo durante
la exploración ecográfica.

Complicaciones En pacientes con sospecha de rotura del globo ocular, la cantidad de presión
ejercida sobre el ojo debe ser limitada para evitar más daños.

http://emedicine.medscape.com/article/1401982-overview#a15

Referencias bibliográficas

1- McGwin G Jr, Xie A, Owsley C. Rate of eye injury in the United States. Arch Ophthalmol. Jul
2005;123(7):970-6. [Medline].

2- Blaivas M. Bedside emergency department ultrasonography in the evaluation of ocular pathology.

Acad Emerg Med. Aug 2000;7(8):947-50. [Medline].

6- Tayal VS, Neulander M, Norton HJ, Foster T, Saunders T, Blaivas M. Emergency department
sonographic measurement of optic nerve sheath diameter to detect findings of increased intracranial
pressure in adult head injury patients. Ann Emerg Med. Apr 2007;49(4):508-14. [Medline].

7- Blehar DJ, Gaspari RJ, Montoya A, Calderon R. Correlation of visual axis and coronal axis
measurements of the optic nerve sheath diameter. J Ultrasound Med. Mar 2008;27(3):407-11. [Medline].

8- Babineau MR, Sanchez LD. Ophthalmologic procedures in the emergency department. Emerg Med
Clin North Am. Feb 2008;26(1):17-34, v-vi. [Medline].

9- Yoonessi R, Hussain A, Jang TB. Bedside ocular ultrasound for the detection of retinal detachment in
the emergency department. Acad Emerg Med. Sep 2010;17(9):913-7. [Medline].

10- Kimberly HH, Shah S, Marill K, et al. Correlation of optic nerve sheath diameter with direct
measurement of intracranial pressure. Acad Emerg Med. Feb 2008;15(2):201-4. [Medline].
 Exploración ecográfica del tiroides en
urgencias
S. Doménech De Frutos

Dada la situación de esta glándula, su exploración ecográfica en

urgencias es fácil e ideal.
Requisitos técnicos
Es imprescindible el uso de la sonda lineal (7-5 MHz), ya que es una
estructura muy superficial

Breve reseña anatómica

Está situada en la región antero-inferior del cuello, en el
compartimiento infra-hioideo, por delante de los primeros anillos

traqueales, y abrazando la tráquea.

Está constituída por dos lóbulos laterales y un delgado istmo central
que los une, a nivel de su ⅓ superior y su ⅓ inferior. También existe
un lóbulo o apéndice piramidad, que suele partir desde el centro del
istmo, y que es muy difícil de visualizar ecográficamente

En su cara posterior se localizan las 4 glándulas paratiroideas,

también difícil de visualizar ecográficamente, a menos que presenten
patología
Sonoanatomía de la tiroides
Aspecto sono-anatómico NORMAL de la glándula
tiroides:
1) Su tamaño abordable desde cualquier corte
2) Su aspecto es homogéneo
3) Ecogenicidad: Como se explicó en el primer capítulo, la transmisión
del sonido y el reflejo de los ecos depende de forma muy importante
del medio. Cuanto mayor sea su contenido en líquido mejor será su
transmisión. Hay por tanto una escala de densidad ecogénica o
ecogenicidad y esta escala es aplicable a la ecografía tiroidea. La
ecogenicidad del tiroides puedes ser Normal o puede ser Baja. Otros
matices en una exploración ecográfica no tienen sentido.

Ecogenicidad Normal del tiroides ( Tiroides "Gris" )

Cuando se habla de ecogenicidad no es posible establecer valores

cuantitativos, por este motivo es necesario establecer valores
comparativos. La ecogenicidad del tiroides normal puede ser similar a
las de las estructuras musculares. El esternocleidomastoideo es un
músculo próximo. En cualquier caso, la ganancia del equipo hay que
adaptarla a la forma en que resulte más confortable para el
explorador, ya que es un elemento que puede alterar la percepción
entre exploradores. No obstante, se entenderá como:

Ecogenicidad Baja ( Tiroides "Negro")

La presencia de un aumento del contenido en agua del tejido. En el

caso del tiroides la baja ecogenicidad generalmente es debida a la
existencia de un aumento de vascularización y de una hiperemia, no
obstante, la forma correcta de establecer esta conclusión es mediante
el uso del Doppler Color (cosa que excede los límites de este curso).
Cortes y vistas fundamentales en una exploración
ecográfica del tiroides en urgencias

Primer Corte
El primer corte debe ser transversal (marca a la derecha del
paciente), e incluir toda la tiroides, de esta forma se obtiene una
visión panorámica de la glándula
ECM: Esterno-cleido-mastoideo TR: Tráquea
ET: Esterno-Tiroideo LTI: Lóbulo Tiroideo Izquierdo
EH- Esterno-Hioideo MLC: Músculo Largo de la Cabeza
VYI: Vena Yugular Interna ES: Esófago
CC: Carótida Común CC: Cuerpo Vertebral
LTD: Lóbulo Tiroideo Derecho
Segundo corte

El segundo corte será longitudinal sobre ambos lóbulos, recordar que

la marca del transductor en todo corte longitudinal debe apuntar a
craneal, de esta forma siempre se sabrá qué está arriba y qué abajo.

Tercer corte
Corte transversal sobre lóbulos tiroideos.

Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo

Desarrollo de destrezas en exploración ecográfica
tiroidea
Objetivos:

- Conocer la colocación ideal del paciente para la exploración

- Conocer el tipo de sonda ideal para realizar esta exploración
- Conocer los errores comunes durante la realización de la
exploración
- Realizar los cortes básicos para una exploración rápida y completa
- Resumen de hallazgos de una exploración básica: Tamaño
cualitativo, ecoestructura y ecogenicidad de la glándula,
probables lesiones de ocupación de espacio (sólidas, líquidas
o mixtas)
- Conocer la utilidad (que NO indicación) de una exploración
ecográfica de urgencias

Colocación del paciente

Decúbito supino con hiper-extensión del cuello. Esto último se puede

facilitar simplemente pidiéndole al paciente que deje colgadas las
piernas al finalizar la camilla (si el paciente puede y la camilla lo
permite)

Sonda ideal: Lineal

Técnica de exploración

1) Barido ecográfico panorámico de la glándula en corte transversal.

Esto permitirá de una forma rápida orientar sobre el tamaño y detectar
probables anormalidades.

Recordar, de arriba-abajo y de abajo-arriba (con la marca del

transductor hacia la derecha del paciente)

Observe los límites laterales (ambas carótidas)

2) Corte longitudinal del lóbulo derecho (recordar: SIEMPRE colocar

el body-mark)
Recuerde realizar un barrrido de derecha a izquierda, y de izquierda a
derecha, asegurándose que pasa por todo el lóbulo.

3) Corte transversal del lóbulo derecho (recordar: SIEMPRE colocar el

body-mark)

Observe los límites laterales de dicho corte (carótida interna a la

derecha, tráquea a la izquierda).
4) Corte longitudinal del lóbulo izquierdo

5) Corte transversal sobre lóbulo izquierdo

LA MEDICIÓN DE LA GLÁNDULA EXCEDE EL INTERÉS DE ESTE

CURSO.

Hallazgos comunes durante una exploración ecográfica rápida:

Tiroides “impresiona de tamaño normal”:

Se describirá el tiroides como de tamaño normal, en todos los casos

en los que la visualización total de la glándula sea posible en todos
los cortes básico

Ejemplo de glándula tiroides que “impresiona aumentada de tamaño”,

en corte transversal y visión panorámica:

Observe el tamaño del istmo, también el hecho de que no se pueden

visualizar las carótidas en el plano.
En corte transversal, el lóbulo sobrepasa a la carótida, y la vena
yuglar interna está prácticamente fuera de la pantalla

Observe la ecoestructura inhomogénea y ecogenicidad brillante

Aspecto ecográfico de un tiroides no homogéneo

Visión panorámica y específica de un lóbulo en corte longitudinal
(ambas pertenecientes a un tiroides de aspecto inhomogéneo)

Aspecto de imágenes de ocupación de espacio en

exploración tiroidea en urgencias
Imagen de aspecto isoecoico (medidas correspondientes a la imagen)

Imagen de aspecto anecoico en corte transversal de lóbulo ??? (se

puede intuir que izquierdo dada la localización de lo que impresiona
como tráquea del lado derecho). Recordar: colocar body-mark

Imagen de aspecto eco-mixto en corte longitudinal de lóbulo que en la

foto no se puede asegurar dado que no se indica con body-mark
RELACIÓN SONO-ANATÓMICA IMPORTANTE
El esófago estará (si se puede visualizar), siempre por detrás del
lóbulo izquierdo en un corte transversal, y tiene forma de diana (como
fiel representante sono-anatómico del sistema digestivo).

Una forma de asegurarse de que se trata del esófago, es indicarle al

paciente que trague.
Errores comunes en una exploración ecográfica del
tiroides realizada en urgencias:
1) No conocer las propias limitaciones (tiempo disponible, contexto,
formación)
2) Comentar la naturaleza de los hallazgos con el paciente
3) Hablar de “lesión” en lugar de “imagen”
4) Confundir el esófago con paratiroides izquierda o imagen
patológica

Utilidad de la exploración ecográfica de tiroides en

urgencias:
Se enumeran a continuación las principales indicaciones de una
exploración ecográfica de tiroides:

1) Masas en cuello de etiología imprecisa (simplemente para orientar

sobre si dependen o no de tiroides)
2) Realización de técnicas cruentas rápidas y de alto riesgo
(cricotomía)
3) Aumento del conocimiento de la sono-anatomía de la zona con
vistas a realizar técnicas invasivas de permeabilización de vías
centrales en cuello.
 EXPLORACIÓN
PLEURO-PULMONAR

!!!!!Apuntes!de!Ecografía!Clínica!

III Curso Básico de Ecografía en Medicina de

emergencias
D. Curtelin

Curso Star al Día 29-31 noviembre 2012

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ECOGRAFÍA PLEURO- PULMONAR.

(BASADO EN LA METODOLOGÍA CEURF1 Y
WINFOCUS2)
Caso Clínico.
Varón de 78 años, sin alergias medicamentosas conocidas y antecedentes patológicos de
hipertensión arterial, diabetes no insulino- dependiente dislipémia, insuficiencia venosa y fumador
de 1 cajetilla día que presenta en el domicilio disnea súbita en reposo, simultáneamente con un
dolo pleurítico paraesternal izquierdo. La primera valoración por parte del la Unidad de Soporte
Vital Básico en el domicilio revela, un paciente consciente y orientado, sudoroso e intranquilo,
taquipneico y taquicardico. La frecuencia cardíaca es de 128 latidos por minuto, la tensión arterial
de 154/98 y la saturación de oxígeno por pulsioximetría de 83%. Se inicia oxigenoterapia con
mascarilla de efecto venturi al 50% de oxígeno y se traslada al Centro de Salud, donde el paciente
presenta una pulsioximetría de 88%, una frecuencia cardíaca de 120 lpm y una tensión arterial de
143/96. Se realiza un electrocardiograma muy artefactado por la sudoración y el movimiento que
evidencia taquicardia sinusal de complejo estrecho, sin alteraciones del segmento ST, ni patrón
S1Q3T3. Instauran oxigenoterapia con mascarilla Monaghan a 15 litros por minuto y realizan una
petición al servicio de emergencias médicas para traslado en Soporte Vital Avanzado al Hospital.

A la llegada de esta unidad, el paciente continúa consciente y orientado, disneico y combativo.

Los signos vitales siguen alterados pero en los mismos rangos, salvo la saturación de pulso que
es de 95%. Sin embargo, la mascarilla con reservorio no satisface los requerimientos de aire del
paciente por lo que trata de quitársela continuamente. Se reinstaura oxigenoterapia con venturi
que permite mayores flujos aunque la fracción de oxígeno sea menor. La auscultación pulmonar
evidencia murmullo vesicular presente en todos los campos de ambos hemitórax aunque
enmascarado por la gran presencia de sibilancias inspiratorias y espiratorias. Los ruidos cardíacos
son rítmicos y rápidos. No se observan lesiones cutáneas, salvo los signos en ambas piernas de
insuficiencia venosa.

El diagnóstico diferencial se plantea entre asma, el cual el paciente no padece, exacerbación de

un EPOC que tampoco padece el paciente y broncoespasmo secundario a algún alérgeno,
aunque el paciente no ha estado en contacto con ninguna sustancia no habitual ni padece de
alergia de ningún tipo. Además no presenta otros signos de anafilaxia. También se valora la
posibilidad de neumotórax, aunque la auscultación inicial parece descartar tal posibilidad por
presencia de ruidos respiratorios tanto fisiológicos como patológicos en todos los campos
pulmonares y tromboembolismo pulmonar, más teniendo en cuenta el antecedente de
insuficiencia venosa en las piernas.

Antes de instaurar tratamiento y como adjunto a la exploración física se realiza una exploración
ecográfica mediante la técnica del BLUE Protocol, donde en los Blue Points superior e inferior
izquierdos se observa un perfil A con alguna línea B dispersa y en el lado derecho se observa
igualmente un perfil A, sin deslizamiento pleural en el punto superior, ni líneas B. Se realiza
ecografía en modo M que confirma mediante el signo de la estratosfera la ausencia de
deslizamiento pleural. Ampliando la exploración se encuentra el punto pulmón, lo que confirma la
presencia definitiva de neumotórax derecho, que se procede a drenar mediante tubo torácico
derecho, tras lo cual el paciente presenta gran mejoría clínica.

1
Cercle des Échografistes d’Urgences Francophones. Círculo de Ecografistas de Urgencias Francófonos.
2
World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound. Red mundial interactiva focalizada en la ecografía crítica.
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Introducción

Los 7 principios de la Ecografía Pleuro- pulmonar

Primer Principio. Un ecógrafo sencillo es suficiente.

La ecografía pleuro- pulmonar se basa mayoritariamente, como se decribirá a lo largo de este

capítulo en artefactos producidos por las interfases que el ultarsonido encuentra a lo largo de su
trayecto. Los modernos aparatos con filtros de corrección de los artefactos, no aportan, por tanto
ninguna ventaja a nuestra exploración. Por supuesto, pueden ser usados, pero la configuración
sin filtros debe ser la elegida. Igualmente, no son necesarios, para una eficaz y eficiente
valoración ecográfica pulmonar recursos especiales como el doppler color, los armónicos o el 3D.

Por otro lado, la ecografía pleuro- pulmonar puede realizarse con cualquier transductor, aunque
los más adecuados son las sondas convex y las microconvex. Los transductores sectoriales
usados en ecocardiografía, aunque utilizables, no ofrecen buena calidad de imagen y dificultan
enormemente la obtención de la imagen de murciélago que se utiliza como referencia y que será
descrita a lo largo del presente capítulo.

Segundo Principio. Comprender el ratio aire/ agua y respetar el eje cielo/ tierra.

Aire y agua coexisten en el pulmón en un equilibrio fundamental para el correcto funcionamiento

de su actividad de intercambio de gases. Cualquier desequilibrio en este ratio entre ambas
sustancias condicionará una patología y de por tanto una imagen ecográfica característica. En la
tabla 1 puede observarse, sin entrar en números los aspectos ecográficos de diversas patologías.
La ecografía pleuro- pulmonar presentar imágenes que demuestran una composición de liquido
exclusivamente (derrame pleural) hasta únicamente aire (neumotórax), con una extensa gama de
proporciones aire/ agua intermedias.

Aspecto ecográfico Patología

Sólo líquido Derrame pleural

Mayoritariamente líquido Consolidación alveolar (Atelectasias)

Líquido con trazas de aire Neumonía

Aire con algo de líquido Síndrome intesticial (Edema Pulmonar)

Tabla 1. Aspecto ecográfico atendiendo al ratio aire agua en relación a la patología.

Discretamente húmedo Pulmón normal

Sólo aire Neumotórax

El alto gradiente de impedancia acústica en la interfase aire,- que actúa como barrera acústica-, y
agua,- que se comporta como un excelente conductor de los ultrasonidos, genera una serie de
imágenes irreales, artefactos, que convenientemente interpretados indican la composición de la
estructura estudiada.
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El aire asciende y el líquido desciende. Este fenómeno, fácilmente comprensible por la gravedad
determina una importante lección en la interpretación de la ultrasonografía torácica pulmonar. La
posición del paciente, la relación del tórax con el eje cielo/ tierra determinará la distribución del
aire y del agua en el pulmón y su variación puede en algunas ocasiones determinar el área de
colocación del transductor por lo que el explorador debe tener siempre presente la relación del
paciente con este eje. Así se determina que un gran neumotórax va a ser visible
independientemente de la posición del paciente, mientras que el derrame pleural es
completamente dependiente de esta posición para su localización, el síndrome intersticial es
usualmente independiente y la consolidación alveolar usualmente dependiente.

Patología Relación con la posición del paciente

Tabla 2: Relación de dependencia entre la patología y la posición del paciente

Neumotórax Independiente

Síndrome intersticial Usualmente Independiente

Consolidación alveolar Usualmente Dependiente

Derrame Pleural Totalmente Dependiente

Tercer Principio. Definir las áreas de exploración del pulmón.

Los pulmones se proyectan sobre un 17% de la superficie corporal. Son el órgano más grande del
cuerpo humano con una una área de superficie de 1500 cm2. Realizar una exploración de toda su
superficie resulta inviable en una situación de emergencia.

BLUE Points.

Los BLUE Points son 4 puntos situados en la cara anterior del

tórax (el paciente crítico generalmente está en decúbito supino)
que permiten, con una somera exploración, descartar o
confirmar la presencia de los trastornos más frecuentes que
producen insuficiencia respiratoria. Se localizan fácilmente
utilizando las manos del explorador. En realidad las que
determinan los BLUE Points son las manos del propio paciente,
pero en un adulto de entre 1,65m y 1,85m, las diferencias son
despreciables. Los BLUE Points son válidos a cualquier edad y
tamaño siempre y cuando se use la relación con la mano del Fig. 1: Colocación de los BLUE Hands para
paciente. definir los 4 puntos de exploración del tórax
anterior. Tomado de “Whole Body
Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A.
La primera mano se coloca Lichtenstein. Springer.
sobre el tórax del paciente con
el dedo meñique junto al borde
inferior de la clavícula y los dedos, estirados cubriendo la mitad
más cercana a nosotros del esternón. La segunda mano se
coloca junto a la primera, índice contra índica (los pulgares no se
utilizan), con los dedos igualmente sobre el esternón. El BLUE
Point superior se localiza en la zona entre las articulaciones
matacarpofalángicas del tercer y cuarto dedo de la mano

Fig. 2: Línea frénica. Tomado de “Whole Body Ultrasonography superior mientras que BLUE Point inferior se
in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.
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encuentra en el centro de la palma de la mano inferior. En el hemitórax contralateral los puntos
serán simétricos.

El meñique o quinto dedo que queda de borde libre inferior,

determina la línea frénica anterior, o lo que es lo mismo el
borde inferior del pulmón, mientras que generalmente la
muñeca queda a la altura de la línea axilar anterior. Esta
técnica evitará errores comunes de localización que se
producen cuando se utiliza el pezón como guía, ya que su
posición varía según la edad o el tamaño de las mamas.
Estos cuatro puntos evalúan la pared anterior y
frecuentemente son suficientes en el paciente crítico.

Para evaluar la pared lateral, una vez localizada la línea

Fig. 3: PLAPS. Tomado de “Whole Body frénica (borde del 5º dedo inferior) se continúa lateralmente
Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. hasta la línea axilar media. En la intersección de ambas
Lichtenstein. Springer.
líneas debe apoyarse el transductor, perpendicular a la piel
y paralelo generalmente a la cama.

El PLAPS Point (acrónimo de Síndrome Pleural y/o Alveolar PosteroLateral por sus siglas en
inglés), resulta difícil de conseguir con sondas excesivamente grandes. Agarrando el transductor,
de la menor talla posible dentro del puño, y protegiendo el cabezal entre el índice y el pulgar, se
continúa lateralmente y hacia posterior, el BLUE Point
inferior, tan lejos bajo el paciente como este y la cama
permitan lo permitan, siempre manteniendo el
transductor lo más perpendicular posible al tórax
del paciente. Extendiendo el PLAPS Point
uno o dos espacios intercostales hacia los pies
pueden obtenerse datos que acerquen la sensibilidad
de la prueba a niveles cercanos al del TAC. Cuándo
usar este punto en un paciente crítico será objeto de
análisis más adelante en este capítulo.

El paciente con SDRA con insuficiencia respiratoria

grave, se sitúa ocasionalmente en decúbito
prono como maniobra de reclutamiento alveolar. En
Fig. 4: BLUE Points en el paciente en decúbito
estos casos los BLUE prono. Tomado de “Whole Body Ultrasonography Points se sitúan a la mitad del
borde medial de la in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer. escápula e inmediatamente
inferior al vértice caudal de la misma respectivamente.

Fig. 5: División del hemitórax en 4 cuadrantes.

Tomado de International evidence-based
recomendations for point-of-care in lung
ultrasound. Int Car Med (2012) 38:577-591 DOI
10.1007/s00134-012-2513-4
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Exploración de 8 regiones.

Cada hemitórax en su parte anterior puede dividirse en 4 cuadrantes situados entre la línea
paraesternal medialmente y la línea axilar posterior lateralmente. La línea axilar anterior permite
establecer la áreas 1 y 2, por un lado y 3 y 4 por otro, ya sea entre la paraesterna y la axilar
anterior o esta y la axilar osterior, respectivamente, tal y como se muestra en la figura.

Exploración de los 28 espacios intercostales.

Alternativamente y si el estado del paciente lo permite puede realizarse la exploración de cada

espacio intercostal de ambos hemitórax en toda su extensión.

Cuarto principio. Definir la línea pleural

Toda la semiología ecográfica pulmonar parte de la línea pleural. Por ello se convierte en
fundamental definirla adecuadamente y sin ambigüedades. Con el transductor situado
perpendicular a la pared tóracica, siempre en logitudinal, deben identificarse en primer lugar las
estructuras en hiperecoicas en forma de arco, que generan los ultrasonidos a rebotar contra el
reborde costal. Se genera inmediatamente posterior una sombra acústica que impide la
visualización de lo que se sitúa posterior a la costilla. Idealmente conviene identificar dos de estas
estructuras, que corresponden con la costilla superior y la costilla inferior del espacio intercostal
que se está examinando. El espacio intercostal mide generalmente, en el adulto unos dos
centímetros. Por ello, las sondas sectoriales de ecocardiografía, con huellas muy pequeñas que
abren en abanico dificultan enormemente la obtención de dicha imagen, aunque no por ello no
pueden ser utilizadas.

Fig. 5: División del hemitórax en 4 cuadrantes.

Tomado de International evidence-based
recomendations for point-of-care in lung
ultrasound. Int Car Med (2012) 38:577-591 DOI
10.1007/s00134-012-2513-4
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Trazando una línea virtual Fig. Fig. 5:
4: BLUE
DivisiónPoints
del hemitórax
en el paciente
en 4 en
cuadrantes.
decúbito del borde superior de la
Tomado
prono. Tomado de deInternational
“Whole Body Ultrasonography
evidence-based
costilla superior hasta la recomendations
in the critically Ill. Daniel
for A. Lichtenstein. Springer.
point-of-care in lung
inferior se obtiene una línea
imaginaria denominada ultrasound. Int Car Med (2012) 38:577-591 DOI línea de las costillas. No
debe confundirse con la 10.1007/s00134-012-2513-4 línea pleural que se
encuentra situada en adultos aproximadamente
medio centímetro debajo de la primera y que se identifica como una línea hiperecoica en arco
invertido respecto a las costillas (con sonda convex o microconvex). Identificar estas estructuras,
que conforman lo que se ha denominado el signo del murciélago (bat sign) constituye la base de
una correcta exploración pleuro- pulmonar, pues todos los artefactos que generan las alteraciones
pulmonares, se originan o son dependientes de la línea pleural. Por poner un ejemplo, el enfisema
subcutáneo podría plantear dudas diagnósticas con un síndrome intersticial pues se generan, al
igual que en dicho síndrome, líneas hiperecoicas longitudinales. Sin embargo, en la imagen
provocada por el enfisema, no se identifican las estructuras del signo del murciélago, por lo que se
puede asegurar que no se está realizando una ecografía pleuro- pulmonar propiamente dicha.
(Imagen de la línea pleural y signo del murciélago)

Resulta fundamental reconocer la línea pleural mediante sus referencias anatómicas y no gracias
a otros signos que podrían confundir al explorador en caso de laguna patología.

Quinto Fig. 6: Línea Pleural. Indentificada con la flecha. A ambos lado se observan
sombra posterior de las mismas
las líneas de las costillas y la

Princip
io. Las
líneas A definen el pulmón normal.

Las líneas A, corresponden a artefactos producidos por la reverberación de la línea pleural debido
a la barrera acústica que constituye el aire. Se trata de líneas hiperecoicas, paralelas a la línea
pleural, por tanto horizontales, y equidistantes entre sí. Esta distancia entre líneas corresponde al
espacio entre el transductor, pegado a la piel y la original y verdadera línea pleural.

Aunque definan la imagen del pulmón sano, mayoritariamente aire, deben ser valoradas junto a
otros signos ecográficos, ya que la presencia de aire, debido, por ejemplo, a un neumotórax,
puede igualmente producir estas líneas.

Sexto Principio. El deslizamiento pleural constituye la característica dinámica del pulmón

sano.
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El pulmón es un órgano vital y como tal es dinámico. La expansión y relajación de la caja torácica
determina que las hojas parietal y visceral de la pleura se deslicen la una sobre la otra en sentido
fundamentalmente craneocaudal. Esta es otra de
las razones por las que se recomienda realizar la
exploración torácica siempre con el transductor
colocado longitudinalmente. Una vez en su
posición, sin moverlo más debe fijarse la mirada
en la línea pleural, donde se observará que la
línea pleural sana no es estática. Diversos autores
comparan el deslizamiento pleural (lung sliding en
inglés) con un camino de hormigas.

Es importante ser capaces de identificar este

movimiento mediante ecografía 2-D, dinámica,
pero el explorador posee una herramienta de
importante valor en la ecografía en modo- M. Fig. 7: Líneas A, señaladas con las flechas blancas. Las
Efectivamente, una vez situado el transductor e Flechas rojas demuestran como siempre se mantiene la
identificado el signo del murciélago, activando el misma distancia entre la piel y la línea pleural y luego las
líneas A.
modo- M, centrando la línea de exploración en el
centro de la imagen se puede observar lo que se
denomina el signo del borde de mar (seashore sign en inglés o signe du bord de mer, para los
románticos- este signo se describió originalmente en francés). Dos son las ventajas del modo- M.
Por un lado permite realizar una fotografía para insertarla en la historia clínica y por otro permiten
comprender mejor al explorador novato, la naturaleza del deslizamiento pleural. Las líneas de
diferentes ecogenicidades entre el transductor y la línea pleural (olas del mar) corresponden con
estructuras fijas, inmóviles cuando se estudian en un punto tan restringido (piel, tejido subcutáneo,
musculatura, etc). A partir de una línea pleural móvil se genera un punteado borroso (arena de la
playa), que corresponde la movimiento de dicha estructura y de sus artefactos milímetro a
milímetro. La desaparición de este signo, constituye una imagen patológica que será descrita en
un apartado posterior.
Séptimo Principio. Las alteraciones agudas se localizan o expresan en la superficie.

El séptimo principio explica porqué la ecografía pulmonar no sólo es posible, sino útil en la
valoración clínica urgente del paciente crítico. El neumotórax y el derrame pleural simpre se
encuentran en contacto con la línea pleural, la mayoría de las consolidaciones, aunque no todas,
también lo hacen, mientras que los trastornos intersticiales afectan tanto al pulmón profundo como
al superficial o subpleural.

Semiología ecográfica pulmonar. Los artefactos que

hacen posible la interpretación

Fig. 8: Deslizamiento pleural e imagen del signo del borde mar.

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Bat sign. El signo del murciélago es el signo principal que debe buscarse para asegurar que se
está realizando una ecografía pleuropulmonar. Consta del espacio visible entre dos costillas y
delimita el espacio a explorar buscando los signos ecográficos de normalidad o patología.

Líneas A. Líneas horizontales generadas a partir de la línea pleural y paralelas a esta. Indican
aire, ya sea fisiológico o patológico (neumotórax)

Lung Sliding. El deslizamiento pleural es un signo de la funcionalidad del sistema ventilatorio.

Refleja el deslizamiento vertical de la pleura visceral respecto de la parietal. La presencia de dicho
signo descarta neumotórax en ese lugar.

Quad sign. El signo de la almohadilla o cuadradillo (#)

se genera cuando algún elemento líquido se interpone
entre ambas pleuras, es decir, existe derrame pleural,
sea del tipo que sea. Se trata de un signo estático. Tal y
como se observa en la imagen, el derrame pleural
puede delimitarse por cuadro líneas, una que sigue la
pleura visceral, por la parte ata de la imagen, otra
delimitando por el inferior el espacio del derrame,
generado por la pleura visceral, siempre casi paralelo a
la línea pleural y regular, y de la que partirían en este Fig. 9: Bat sign. Nótese como la cabeza y el curpo lo
conforman la línea pleural y las alasla sombra acústica
momento otros artefactos que generalmente se buscan posterior generada por las costillas superior e inferior.
a partir de la línea pleural y dos líneas a cada lado
generadas por la sombra acústica de las costillas.

Signo sinusoidal. Se trata de la representación dinámica en

Modo M del quad sign en un pulmón que sigue su mecánica
ventilatoria. El sinusoide es generado por el ascenso y
descenso de la línea pulmón (pleura pulmonar).Tanto el
signo sinusidal como el quad, son universales para el
derrame pleural, independientemente de la ecogenicidad de
dicho derrame y diagnostican tal situación con un 97% de
especificidad. Ambos signos son de extraordinaria utilidad
para cuantificación del derrame así como para la realización
de punciones. El signo sinusoidal, convierte en más segura
la elección del abordaje de la toracocentesis. Fig. 10. Signo de la almohadilla. Quad sign.

Signo de hepatización pulmonar. También denominado

tissue like sign o pattern. Se trata de una imagen ecográfica en la que el territorio pulmonar imita
la apariencia de tejido sólidos como el hígado. Suele deberse a composiciones líquidas que se
comportan ecográficamente como sólidas (ecogénicas). Generalmente se trata de imágenes de
consolidación pulmonar.

Fig. 10. Imagen en Modo M, signo

sinusoidal. Implica el movimiento
del parénquima pulmonar flotando
en el derrame pleural durante el
ciclo respiratorio. La imagen de la
izquierda permite observar cómo
el parénquima se acerca más a la
pared torácica que la imagen de
la derecha durante la fase
inspiratoria que en la imagen de
la derecha.
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Shred sign. La traducción de este signo

es quizás complicada. Hace
referencia a irregularidad a rotura de
la uniformidad, al rasgado de la línea
pleural. En el Fig. 11. Imagen de hepatización pulmonar. Se observa cómo síndrome alveolar
cuando existe una el pulmón presenta una ecogenicidad similar a la del hígado. consolidación
generalmente purulenta intrapulmonar y
que siguiendo el séptimo principio alcanza la pared
pulmonar, se borra la interfase pleural (puede ser la línea
pulmonar en caso de derrame asociado) sustituyéndose
esta por la interfase generada por el líquido purulento y el
aire del tejido pulmonar normal. Esto genera una línea
hiperecogénica irregular denominada shred sign. Se trata
de la misma alteración anterior (tissue like pattern) pero
existe un reborde libre profundo que genera dicha interfase.

Línea C. Shred sign pequeño producido por una

consolidación pulmonar pequeña. Su aspecto es el de una
imagen curvilínea, de pocos centímetros a partir de la línea
pleural.
Fig. 12: Shred sign. Línea C grande.

Signo de la estratosfera. El signo de la estratosfera es la

representación dinámica de la inexistencia de tejido pulmonar y su reemplazo por aire
(neumotórax), aunque puede reproducirse
con un pulmós estático en un paciente si latido cardíaco. Se trata de una imagen modo M de
líneas de diferentes ecogenicidades horizontales y paralelas entre sí. La existencia de pulmón en
movimiento convertiría este patrón en un signo del borde de mar, y la existencia de pulmón

Fig. 13: Izquierda. Imagen de estratosfera. No existe deslizamiento pleural y generalmente no hay pulmón. Derecha. Signo del pulso
pulmonar. No existe deslizamiento pulmonar, pero existe unión entre ambas pleuras por lo que el movimiento cardíaco transmitido
interrumpe la líneas estratosféricas.
12
estático en un paciente con ritmo cardíaco produce un patrón característico en el que se alternan
ambos signos y que traduce el denominado lung pulse o pulso pulmonar.

Signe du bord de mer. El sigo del borde de mar constituye la representación dinámica en modo
M del movimiento respiratorio. La imagen presenta en su zona superior líneas horizontales de
diferentes ecogenicidades hasta el punto marcado por la línea pleural, donde en virtud de su
movimiento estas líneas perfectas se desdibuja otorgando un patrón difuminado y punteado que
representa la arena de la playa.

Punto pulmón. Lung Point en la literatura, consiste en la imagen que genera el parénquima
pulmonar cuando, secundario al movimiento de vaivén respiratorio y la existencia de un
neumotórax, irrumpe en el campo del ultrasonido. Su imagen es definitiva para la existencia de
neumotórax, marca, en virtud del eje cielo tierra el volumen del mismo y permite el drenaje
torácico con seguridad.

Líneas B. La líneas B constituyen una imagen de gran importancia para la ecografía pleuro-
pulmonar. Existen multitud de líneas similares a las líneas B, pero sólo estas cumplen los siete
siguientes principios:

1.Artefactos en forma de cola de cometa.

2.Parte siempre de la línea pleural.
3.Son líneas hiperecoicas.
4.Bien definidas, aparentan rayos láser.
5.Son largas, no se diluyen y llegan de un lado a otro de la pantalla.
6.Borran las líneas A.
7.Se mueven con la línea pleural.
Las líneas B se correlacionan estrechamente con el síndrome intersticial (focal o global), pero no
exclusivas, cuando se encuentran en un número superior o igual a 3 (lung rockets) en una
imagen estática, aunque pueden encontrarse aisladas en algunos casos (ej: fisura pulmonar

Fig. 14: Líneas B. Lung Rockets. COmprobar cómo Fig. 15: Líneas emulando líneas. Sin embargo no cumplen todos
cumplen los principios para ser líneas B. los principios. Imagen generada por enfisema subcutáneo.

normal). Son patológicas en la pared anterior del tórax, pero pueden ser normales en número
reducido en las zonas declives (PLAPS Points en el paciente en decúbito supino). Se producen
por el refuerzo posterior que general el ultrasonido al atravesar líquido. La líneas B expresan
presencia de líquido intersticial por lo que identifican, en función del número el síndrome
intersticial. Sin embargo, su presencia también descarta la posibilidad de neumotórax, el menos
en esa localización. El número y distribución de líneas B determina nomenclaturas específicas
pero su descripción excede con mucho los objetivos de este capítulo. Así mismo, existen otros
artefactos tipo cola de cometa, pero que no son líneas B por no cumplir los siete principios o bien
no corresponden a la ecografía pulmonar. Para más información se recomienda la lectura del
libro Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill de Daniel A. Lichtenstein como punto de
partida.
 13

Patología pleuro- pulmonar. Representación ecográfica

de las enfermedades pulmonares.
Neumotórax.

El neumotórax puede explorarse con casi cualquier sonda ecográfica aunque debido a la mayor
Deslizamiento Ausente
Pleural

Líneas
Ausente
B

Presente
Punto
Presente
Pulmón

Ausencia de Neumotórax Presente Neumotórax

Ausente

Pulso
Presente Ausente
Pulmonar

Fig. 15: Algoritmo diagnóstico de neumotórax mediante ecografía. Adaptado de International evidence-based recommendations for point-of-care
lung ultrasound. Intensive Care Medicine (2012) 38:577-591

facilidad para si colocación entre los espacios intercostales, la sonda microconvex se considera la
más adecuada. Se requiere de exploración ecográfica cuando en urgencias y emergencias el
neumotórax es uno de los posibles diagnósticos diferenciales, ya que es más sensible (100%) y
específica (91%) que la radiografía AP de tórax. Frente al TAC torácico, los hallazgos se
correlacionan bien, pero con la ventaja de no irradiar al paciente ni tener que desplazarlo, en un
contexto de patología crítica.

Cuatro signos ecográficos indican la presencia de un neumotórax.

1. Abolición del deslizamiento pleural (Modo 2D). Al estar ambas pleuras separadas, no puede
existir deslizamiento entre ellas, por lo que ademas en Modo M, aparecerá el sino de la
estratosfera.
2.Inexistencia de líneas B y presencia exclusiva de líneas A. La línea pleural, en presencia de aire
genera artefactos paralelos a ella y equidistantes denominados líneas A. Su presencia indica
existencia de aire. La aparición de una sola línea B descartaría el diagnóstico de neumotórax
inmediatamente pues implicaría presencia de parénquima pulmonar además de aire.
3. Ausencia de pulso pulmonar (lung pulse). La aparición de la imagen característica del lung
pulse descarta la existencia de neumotórax debido a que es generada por la transmisión del latido
cardíaco a una línea pleural estática y por tanto a un pulmón en contacto con la pared torácica.
4.Localización del punto pulmón. Los signos anteriores permiten en el contexto clínico adecuado
sospechar o descartar la presencia de neumotórax. Ante esta sospecha es conveniente tratar de
14
localizar el punto pulmón, que corroborará el diagnóstico de forma fehaciente. La localización del
punto pulmón permite valorar el volumen del neumotórax.

Para explorar un paciente con sospecha de neumotórax, debe inicialmente situarse el transductor
en el área gravitacionalmente menos dependiente, lo que corresponde en el paciente en decúbito
supino a la pared anterior, acercándose al ápex y desplazarse lateralmente progresivamente en
busca del punto pulmón. Pueden utilizarse aunque no son necesarias técnicas como el Doppler o
el Modo- M.

Síndrome intersticial

El síndrome intersticial (diferenciar del síndrome alveolo- intersticial de origen radiológico y no

ultrasónico) se caracteriza por la presencia de un patrón B, que se define como múltiples (3 o
más) líneas B en la exploración sonográfica de un sólo espacio intercostal. Idealmente deben de
explorarse 8 regiones, aunque en el contexto de la emergencia por insuficiencia respiratoria la
utilización de los BLUE Points anteriores puede ser suficiente.

Cuando se localizan dos o más regiones positivas bilateralmente puede determinarse la existencia
al 100% de síndrome interstical y mejor que con la radiografía y su ausencia descarta igualmente
la presencia de síndrome intersticial. Es posible su semicuantificación, pero excede los fines de
este capítulo introductorio.

El patrón B de síndrome intersticial puede ser causado por:

• Edema Pulmonar, secundario a varias causas.

• Neumonía intersticial o neumonitis.
• Enfermedad difusa del parénquima pulmonar (fibrosis pulmonar).

Las líneas B múltiples pero localizadas en un espacio intercostal o una región delimitada, pueden
presentarse en el pulmón normal, sobre todo en los puntos PLAPS del paciente en decúbito
supino o en presencia de alguna de las siguientes patologías.

• Neumonía o neumonitis. (Es factible diferenciar entre síndrome intersticial, presencia de

cohetes pulmonares y el alveolar que presenta el shred sign o línea fractal)
• Atelectasias.
• Contusión pulmonar.
• Infarto pulmonar.
• Enfermedades de la pleura.
• Neoplasias.

Consolidación pulmonar.

La consolidación pulmonar viene definida principalmente por la imagen de hepatización pulmonar

que se ha descrito anteriormente como tissue like pattern o bien por una zona pobre de ecos. Sus
causas pueden ser muy variadas, infeccinoes, tumores, atelectasias, hemorragias
intraparenquimatosas, embolismos pulmonares. Es posible mediante signos adicionales
determinar o al menos encaminar el diagnostico etiológico de dicha consolidación, sobre todo
diferenciando en la emergencia entre embolismo, atelectasias y neumonía.

Atendiendo al séptimo principio, pueden detectarse una gran mayoría de consolidaciones, pero
debe tenerse en cuenta que el ultrasonido no será capaz de detectar aquellas que no alcancen la
línea pleural.

La exploración debe comenzar por las áreas de interés, fundamentalmente sobre el área de dolor
pleurítico, pero una exploración sistemática de cada espacio intercostal disminuirá las
probabilidades de que una consolidación pase desapercibida, aumentando su sensibilidad hasta
el 90%. La especificidad de esta exploración alcanza el 95%.
 15

Derrame pleural.

El derrame pleural es una patología totalmente dependiente de la posición del paciente.

Esto quiere decir que en un paciente en decúbito supino, el líquido del derrame se situará
en las zonas más declives y será por tanto mejor visible en los puntos más posteriores. Si
el paciente se encuentra en decúbito prono el líquido se desplazaría entre ambas pleuras
y se situaría en la cara anterior del tórax. Esto es importante, y debe tenerse en cuenta
tanto para la localización como para la cuantificación de los derrames pleurales. Sin
embargo, el lugar más adecuado para la búsqueda de un derrame pleural es en la línea
axilar posterior, justo por encima del diafragma en derrames no loculados. La ecografía es
en este caso más sensible que la radiografía y tanto como el escáner. La literatura
demuestra sensibilidades del 97% y especificcidades del 95%.

En prácticamente todos los tipos de derrame pueden una imagen, habitualmente anecoica
(aunque depende fundamentalmente de la composición y tiempo de evolución del
derrame) que separa ambas pleuras denominado Quad sign o signo del cuadradillo. Esta
imagen presenta un cierto movimiento asociado a la mecánica respiratoria, que evaluado
en Modo M revela un patrón dinámico sinusoidal a lo largo de la línea temporal, muy útil
para determinar el lugar adecuado para realizar la toracocentésis.

Como cualquier patología pulmonar puede estudiarse casi con cualquier sonda, aunque
como ya se ha revelado la sonda que mayores ventajas ofrece en la exploración
pleuropulmonar es la sonda microconvex.

Ecografía pleuro-pulmonar en el diagnóstico de la

insuficiencia respiratoria grave. El BLUE Protocol.
La orientación diagnóstica de un paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave
puede suponer un reto significativo para el clínico. En el contexto de la emergencia
respiratoria, no hay tiempo para pruebas especiales y en otras ocasiones como en los
servicios de emergencias pre y extrahospitalarias, no se dispone de ellas. El clínico debe
basar su terapéutica en los datos obtenidos a partir de la Historia Clínica y de la
Exploración Física. El BLUE Protocol ha sido diseñado como un sencillo protocolo de
exploración pulmonar, y en ocasiones de las venas, que permite a pie de cama, asistir,
complementar y acelerar el diagnóstico diferencial de las cinco patologías más frecuentes
(97%) de fallo respiratorio agudo a pie de cama.

El BLUE Protocol, usado convenientemente, permite disminuir la necesidad de estudios

más complejos, como el TAC o la ecocardiografía especializada, o bien pruebas
dolorosas (gasometría arterial) o que conlleven carga de radiación en casos particulares
(embarazo, pediatría), así como mejorar el nivel de atención en áreas de recursos
limitados.

Debe considerarse como una herramienta complementaria para el diagnóstico básica

junto a pruebas tales como el ECG y los análisis de sangre. La información obtenida a
partir de la Historia Clínica, la Exploración Física, las pruebas básicas y una exploración
ecocardiográfica sencilla, junto con los datos del BLUE Protocol, multiplicará
16
sensiblemente la seguridad diagnóstica fundamentalmente en los contextos de
emergencias vitales.

Su efectividad se basa simplemente en el análisis de:

1-. Deslizamiento pleural.

2-. Líneas B en la pared anterior.
3-. Síndrome alveolar o pleural en la pared posterior o lateral (PLAPS Points)
4-. Análisis venoso (Será tratado en el capítulo correspondiente.

Sistemática del BLUE Protocol.

Ante un paciente con dificultad y probable insuficiencia respiratoria se exploran los BLUE Points
como complemento a la historia clínica y exploración física, determinándose la presencia o
ausencia de deslizamiento pleural y/o de líneas B. La exploración bilateral puede mostrar hasta
siete perfiles diferentes:

1-. Si predominan las líneas A y existe deslizamiento pleural se etiqueta como Perfil A.
2-. Cuando el mismo perfil se asocia a ausencia de deslizamiento pleural se denominará
Perfil A’.
3-. El Perfil B designa la presencia de múltiples y dominantes líneas B asociadas a
deslizamiento pleural.
4-. El mismo perfil con abolición del movimiento pleural se denominará Perfil B’.
5-. Cuando un hemitórax presenta un Perfil A mientras que el contrario presenta un Perfil
B, el perfil general del BLUE Protocol se denominará Perfil A/B.
6-. La presencia de signos de consolidación en la exploración anterior determinará el Perfil
C.

Un Perfil A, en un paciente con evidentes signos de distress respiratorio obliga a la realización de

una ecografía venosa en busca de signos de trombosis. (Este aspecto se tratará en el capítulo
correspondiente).

Descartado signos de trombosis venosa profunda, se realiza la evaluación PLAPS, o lo que es lo

mismo, la búsqueda en la pared lateral y posterior de síndrome alveolar o pleural.

Finalmente en caso de Perfil A’ debe considerarse la búsqueda del Punto Pulmón que
confirmaría la presencia indiscutible de un neumotórax. A este respecto, es importante
recordar que el neumotórax a tensión es una emergencia médica de diagnóstico clínico y
no radiográfico ni ecográfico. La ecografía puede ayudar a confirmar la causa del
deterioro hemodinámico debido a su sencillez, rapidez y realización a pie de cama, pero
los hallazgos clínicos típicos, como la abolición de ruidos en un hemitórax inmóvil e
hiperinsuflado junto con desviación o no de la tráquea al lado contralateral en presencia
de considerable insuficiencia respiratoria, disminución de la saturación, hipotensión
arterial y taquicardia son suficientes para realizar un toracocentésis de emergencia con
aguja.
 El BLUE- Protocol 17

Deslizamiento Pleural
Análisis de los BLUE Points superior e inferior

Presente Cualquiera Ausente

Perfil B Perfil A Perfil A, B o C Perfil B’ Perfil A’

EDEMA Ecografía venosa Punto

NEUMONÍA NEUMONÍA Pulmón
PULMONAR

Trombosis No Trombosis Presente Ausente

Precisa de
Evaluación
TEP NEUMOTÓRAX otros medios
Puntos PLAPS
diagnósticos

PLAPS No PLAPS

EPOC/ ASMA
NEUMONÍA

Fig 16. Modificado de Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure- The BLUE Protocol. Daniel A. Lichtenstein et all. CHEST
2008; 144:117-125

Ecografía pleuro-pulmonar en pediatría y neonatología.

Vistos los beneficios de la ecografía pleuro- pulmonar, no existen razones para pensar que esta
no se pueda aplicar de la misma manera a niños, lactantes y neonatos. Dejando a un lado las
diferencias anatómicas evidentes entre ambos tipos de pacientes (los niños no son adultos en
miniatura), puede afirmarse que la mayor parte de los signos semiográficos observados en el
adulto se repiten en los más pequeños.
18

Los signos de normalidad, el deslizamiento pleural y las líneas A se presentan en el

neonato igual que en el adulto. El signo sinusoidal y el del cuadradillo determinan también
los derrames pleurales y las líneas B definen el patrón de síndrome intersticial. Las
consolidaciones puede observarse siguiendo la misma dinámica que en el adulto y el
algoritmo diagnóstico del neumotórax es igualmente aplicable en estas franjas de edad.
Es evidente que en pacientes donde debe limitarse la exposición a radiaciones ionizantes,
la ecografía se convierte en una importante arma diagnóstica.

Sin embargo, a pesar de que los signos sean iguales o similares, deben tenerse en
cuanta una serie de aspectos. Debido al menor grosor de la pared torácica, las
frecuencias del haz ultrasónico a utilizar deben ser mayores que en los adultos. Sondas
de 8 a 12 MHz permitirán obtener imágenes mejor definidas.

Otro aspecto a tener en cuenta es el tamaño del espacio intercostal y la localización de

los puntos de exploración. Los cuadrantes y espacios se determinan igual que en el
adulto, así como los BLUE Points, pero recordando que las BLUE Hands que permiten
identificar estos puntos son las del paciente, por tanto, la del neonato o del niño.

En muchos pacientes pediátricos la presencia de un timo hipertrófico puede interponerse

en la ventana acústica, ofreciendo una imagen tisular que dificulte la visión de elementos
posteriores a ella. El resto de aspectos que dificultan la exploración en adultos son
perfectamente aplicables a
los niños y neonatos.

Finalmente, y en virtud de lo
comentado, la ecografía
pleuro- pulmonar
puede ser de gran utilidad
en patologías como el
síndrome de distrés
respiratorio neonatal,
taquipnea transitoria del
neonato, neumonía y
otras patología
pleurales o pulmonares.

Fig. 17: BLUE Hand Neonatales.