Capítulo 3: El deterioro cognitivo y las demencias

1. Perfiles de deterioro

 De tipo cortical: alteraciones que comprometen a la corteza cerebral  afasia, agnosia, apraxia,
alteraciones visuoespaciales y visuoconstructivas, alteraciones en la abstracción y
empobrecimiento del juicio, trastornos mnesicos.

El prototipo de este perfil cortical es la Demencia tipo Alzheimer.

 De tipo subcortical: enlentecimiento cognitivo general, dificultad en emplear estrategias cognitivas

necesarias para abordar problemas, olvidos frecuentes, alteraciones mnesicas relacionadas con los
procesos de evocación, alteración del estado de ánimo.

El prototipo de este perfil es la Enfermedad de Hungtington (DH):

 Alteraciones en la atención.
 Disfunción moderada de la memoria.
 Déficits visuoperceptuales y constructivos.
 Déficit en la resolución de problemas.
 Déficits aritméticos.

 Perfil mixto: combinación de rasgos corticales y subcorticales.

La Demencia Vascular reúne ambos, generalmente se observa un predominio de rasgos

subcorticales: lentitud psicomotora, déficit en las funciones ejecutivas y alteración en el estado de
ánimo.

2. Trastornos de memoria de tipo funcional

Pseudodemencia

Esta patología es particularmente frecuente en la vejez aunque no se reduzca a esta porción etaria.

Actualmente se ha tendido a reducir esta patología a los términos de Depresión Mayor. Reducir un
término como Pseudodemencia al de Depresión Mayor supone inferir una base etiológica común no
demostrada. Otro de los términos con el que el DSM IV lo denomina es Trastorno Facticio, el cual implica
suponer una especie de farsa o teatralización diseñada de un modo consciente, sin tener en cuenta los
propósitos inconscientes que la determinan.

DEMENCIA PSEUDODEMENCIA
A menudo la familia no se da La familia se da cuenta
cuenta del déficit rápidamente del déficit

Inicio vago e impreciso Inicio preciso en el tiempo

Poca demora ante la primera

Larga demora ante la primera consulta médica
EVOLUCIÓN HISTÓRICA consulta médica

Progreso lento e irreversible Progreso rápido y reversible

 Rara vez existen antecedentes Tiene antecedentes psiquiátricos
psiquiátricos frecuentes, particularmente
depresión
Prácticamente no hay quejas de Se queja mucho de sus déficits
sus déficits, y cuando hay son cognitivos en forma detallada
muy vagas

Minimiza sus trastornos Amplifica sus trastornos

Predomina el optimismo Predomina el pesimismo

Se satisface con éxitos banales Pone en relevancia sus fracasos

Parece indiferente a su estado Comunica cierta angustia

Hace esfuerzos, toma nota, Pone poco empeño para realizar

COMPORTAMIENTO CLÍNICO consulta el almanaque, la agenda tareas simples y situarse en
Y QUEJAS DEL PACIENTE tiempo y espacio

Afecto lábil Afecto estable y todo el cuadro

está coloreado por la tristeza

Conserva los signos de urbanidad Ha perdido o le da poca

importancia a las normas de
urbanidad

Comportamiento tan Comportamiento discordante con

desorganizado como severas son la severidad de las alteraciones
las alteraciones cognitivas cognitivas

Es frecuente la acentuación Es rata la acentuación nocturna

nocturna de los síntomas de los síntomas
Está afectada la orientación Orientación temporo-espacial
temporo-espacial buena

Atención y concentración Se conserva la atención y

altamente disminuidas concentración

Tendencia a contestar con cierta Son frecuentes las respuestas del

seguridad y a menudo la tipo “yo no sé”
respuesta es equívoca

Confunde lo familiar con lo no Ante los test de orientación dice

familiar que “no sabe”

OTROS DETALLES CLÍNICOS Memoria reciente más afectada Daño de la memoria reciente es
que la del pasado igual al daño de la memoria
pasada

Tales lagunas en la memoria son Lagunas de memoria en torno a

rarísimas periodos o acontecimientos
precisos
 Se mantiene la misma Hay variaciones de performance
performance para una misma para una misma tarea
tarea

Nivel intelectual desparejo

(puede mostrarse impedido de
realizar gran parte de act aunque
puede hacer otras de mayor
requerimiento intelectual)

Lenguaje  desorganización
temática (frases inconexas). Uso e
interpretación es correcto.

3. Demencia

Deterioro global, progresivo e irreductible de las funciones intelectuales, debiendo evidenciar un

trastorno tal que impida el sujeto cumplir con sus actividades cotidianas. (DSM IV)

 Global: porque involucra todas las funciones: memoria, pensamiento abstracto, juicio,
funciones corticales superiores y produce cambios en la personalidad (retracción del sujeto,
alteraciones a nivel de la sexualidad, desinhibición, falta de cuidado en el aspecto personal e
higiene, violencia).
 Progresivo: porque a partir de su comienzo insidioso progresa atravesando estadios con mayor
o menor rapidez hasta su desenlace.
 Irreductible: porque no se ha encontrado aun la forma de frenar su progreso ni de revertirlo,
aunque es posible retrasar el avance del deterioro y mejor la calidad de vida del sujeto y su
entorno.

Aspectos clínicos de las demencias

1. Síntomas psicológicos

Delirios

Los tipos más comunes son los persecutorios favoreciendo la agresión física, muchas veces dirigida
hacia el cuidador.

Cinco temas delirantes prototípicos de las demencias en pacientes con Alzheimer son:

a) Personas roban cosas (favorecido por el hecho de que el sujeto no recuerda la ubicación habitual
de los objetos o el lugar en que los dejo).

b) Mi casa no es mi casa (dificultad para reconocer su propia casa)

c) El cónyuge o cuidador es un impostor (falso reconocimiento).

d) Abandono. El paciente cree haber sido abandonado o que existe un complot para abandonarlo o
institucionalizarlo.

e) Infidelidad por parte del cónyuge u otro cuidador.

Alucinaciones

Las alucinaciones más frecuentes son las visuales y las auditivas. Las alucinaciones visuales en los
pacientes con demencia tipo Alzheimer no son comunes, manifestándose en un 20% de los casos y previo a
los momentos finales de la enfermedad.

Desorientación temporo-espacial

Falsos reconocimientos

 Creencia de que hay otras personas en el hogar

 Incapacidad para reconocerse a sí mismo o a otros

 Convicción de que los eventos que suceden en la televisión ocurren en la realidad del individuo
(interactúa con los personajes de tv)

Ansiedad

En las primeras etapas de la enfermedad la ansiedad puede ser comprendida como la reacción del
paciente al advertir su declinación cognitiva, pero en periodos posteriores la presencia de este síntoma ya
no puede ser explicada por este mecanismo.

Una de las expresiones de ansiedad más habituales es el Síndrome de Godot, que se refiere a la
ansiedad vinculada con los eventos que vendrán y que se manifiesta por preguntas incesantes, por parte
del paciente, sobre que esta por suceder y que tiene que hacer.

Otro síntoma característico es el temor a quedarse solo, que deriva en el seguimiento continuo del
cuidador.

Ánimo depresivo

Aisladamente o configurando un desorden depresivo.

Apatía

Se manifiesta por la disminución de las interacciones sociales, de la reactividad emocional y de la

expresión facial, la perdida de la iniciativa y del interés por las actividades de la vida diaria y por el cuidado
personal.

2. Síntomas del comportamiento

Vagabundeo

 Actividades de control constante, de donde o que está haciendo el cuidador, incluso persiguiéndolo

 Deambulación constante (nocturnas)

 Fugas
Agitación

Actividades motoras, verbales o vocales inapropiadas.

Reacciones catastróficas

Reacciones de agresión física, verbal o explosiones de ira. Pueden desencadenarse por falsos
reconocimientos, delirios y/o alucinaciones, medicamentos.

Quejas y acusaciones

Quejas repetidas y acusaciones en general dirigidas a los cuidadores.

Desinhibición

Impulsividad, incapacidad para mantener los niveles previos en los comportamientos sociales,
llanto, desinhibición sexual, conductas autodestructivas, etc.

Negativismo

Rechazo a hacer cosas; esto ocurre, a veces, cuando el paciente no comprende que se le está
pidiendo. La resistencia a los cuidados es un problema bastante común en estos pacientes.

3. Síntomas referidos al lenguaje

En las demencias hay un lenguaje que le es propio que se va conformando con el tiempo de la patología, es
lo que se denomina los trastornos afásicos en la demencia.

Perdida de la representación de palabra

Se darán sobre las palabras más raras y abstracciones o términos más recientemente adquiridos.
Son mantenidas durante más tiempo las más antiguas y las de uso frecuente.

Dislogias

Narraciones que fueron relatadas, muy difícilmente puedan ser traídas a la memoria y relacionadas con
pensamientos o reflexiones actuales.

Automatismo

Uso de los mismos términos.

Ecolalia

Repetir fragmentos del discurso del interlocutor o reproducciones de aquello que el sujeto vaya
percibiendo o de frases referidas a hechos de su pasado.

Palabras Passe-Partout

Utiliza palabras vagas como “cosa” o “eso”, generan un discurso impreciso. Uso de frases hechas
tales como “A mal tiempo buena cara” que responden ante cierta variables temporales y dan la impresión
de coherencia.
Sustitución de palabras

Dar a un objeto un nombre que no le corresponde. Primando la homofonía (similitud de sonido) en

la sustitución de la palabra.

Neologismos

Uso de palabras desprovistas de sentido puestas en el lugar de la palabra faltante, generan en el

sujeto la ilusión de una continuidad.

Disgresiones y Perseveraciones

Descripciones inútiles, comentarios inadecuados, disgresiones (parte del discurso que no tiene
relación con lo que se está tratando), perseveraciones.

Persistencia de palabras altamente significativas

Recuerdos que fueron más fuertemente investidos.

Supervivencia de las palabras de ligazón

Las palabras que ligan son más resistentes que las otras. Son empleadas a modo de compensación
de los déficits para dar una cierta continuidad a su discurso, generando un discurso pseudo lógico.

Etiología de las demencias

1. Enfermedades que se presentan como demencias puras: enfermedades primarias del S.N.C
(degenerativas)
a. Enfermedad de Alzheimer
b. Enfermedad de Pick
c. Enfermedad por Cuerpos de Lewy, etc
2. Demencia asociada a Enfermedades Cerebrovasculares
a. Demencia Vascular, etc
3. Demencia asociada a Enfermedades infecciosas. Ej: VIH
4. Demencia asociada a Enfermedades inflamatorias y autoinmunes. Ej: Lupus.
5. Demencia asociada a factores tóxicos, metabólicos y nutricionales. Ej: Demencias alcohólicas.

Las demencias comienzan afectando determinados sistemas neurales y van avanzando en un

correlato clínico-anatomopatológico.

Revisión Crítica

Hay una lectura sesgada por lo biológico. Este prejuicio biologicista que recae sobre las
demencias genera la dificultad por una pregunta sobre la subjetividad de los padecientes, así como niega
cualquier tipo de causalidad psíquica en el origen de la misma.

No debemos dejar de considerar que haya una instancia subjetiva que siga estando
presente, generando o intensificando la patología y también es importante señalar que en gran cantidad de
casos en los que hubo sintomatología demencial no había daño orgánico, así como en otros que si lo había
no se habían detectado síntomas.
 Demencia tipo Alzheimer

Se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Patología más frecuente del
deterioro cognitivo en la tercera edad, aparece con mayor frecuencia después de los 65 años, siendo más
frecuente observarlo en mujeres.

Ocho dominios cognitivos que con más frecuencia se dañan en el Alzheimer: memoria, lenguaje,
percepción, atención, habilidades constructivas y de orientación, resolución de problemas, capacidades
funcionales.

1. Estadios iniciales de la enfermedad: trastornos en la memoria a corto plazo, desorientación

temporo-espacial, trastornos en la concentración, dificultad en hallar la palabra adecuada y
progresiva fatiga mental. El enfermo comienza a tener problemas en su trabajo y en las tareas
cotidianas, notando que ya no es capaz de realizarlas con la rapidez y facilidad a que estaba
acostumbrado, lo que genera síntomas depresivos, ansiedad e irritabilidad.

2. Estadio intermedio de demencia moderada: se evidencia el compromiso de todos los aspectos de

memoria.

3. Estadios más avanzados: se halla afectada la memoria para hábitos motores o memoria
procedural. Aparecen trastornos del lenguaje. El juicio, pensamiento abstracto y cálculo
matemático se hallan también comprometidos. Dificultades para reconocer a la persona que lo
asiste e incluso a su propia imagen en el espejo. Se observa un adelgazamiento progresivo a pesar
de un apetito voraz.

4. Estadio terminal de demencia severa: todas las funciones intelectuales están afectadas. Los
trastornos del lenguaje se hacen más severos: aparece la palilalia (repetición de la misma palabra o
sílaba), la ecolalia (repetición de palabra/frase que otro enunció), la emisión de sonidos guturales o
el mutismo.

Demencia debida a enfermedad de Pick

Su inicio es entre los 40 y 60 años, aunque hay casos de jóvenes de 21 años. Se caracteriza por la
presencia de atrofia del lóbulo temporal y/o frontal.

1. Estadio inicial: dominan los trastornos de la personalidad, conductas antisociales y de

desinhibición.

2. Estadio moderado: aparecen trastornos del lenguaje con anomias (incapacidad/dificultad para
recordar nombres de cosas), estereotipias (voces repetitivas) y alteraciones en la comprensión. La
memoria, el cálculo y orientación visuoespacial comienzan a deteriorarse.

3. Estadio final: observamos un severo deterioro cognitivo global y pérdida del lenguaje. El paciente
muere de complicaciones infecciosas.
 Demencia por inclusión de cuerpos de Lewy

Más frecuente en hombres que en mujeres. La edad promedio de inicio es 68 años.

Los cuerpos de Lewy son inclusiones intraneuronales (acumulación de proteínas en determinadas zonas
del cerebro que causan la muerte neuronal).

Síntomas: alucinaciones visuales recurrentes, delirios sistematizados, parkinsonismo, caídas frecuentes,

función cognitiva fluctuante, pérdida transitoria de conciencia, alteraciones de memoria y alteración en la
función visuoespacial.

Este tipo de demencia corresponde a la segunda causa en frecuencia de todas las demencias
degenerativas, después de la E.A.

4. Patologías con síntomas similares a las demencias

Síndrome Confusional Agudo (SCA)

El síndrome confusional agudo no es una demencia aunque comparte similitudes en la presentación de

los síntomas.

El SCA es un trastorno cognitivo de comienzo brusco, que se debe a patologías clínicas, neurológicas o
toxicas agudas tratables. Por lo que el cuadro es reversible.

Predominan los trastornos de:

 Atención
 Percepción
 Psicomotricidad

Sintomatología:

1. Reducción de la capacidad para mantener la atención

2. Pensamiento desorganizado manifestado en un lenguaje vago, irrelevante e incoherente
3. Reducción del nivel de conciencia
4. Alucinaciones, sobre todo visuales
5. Alteración en el ciclo sueño-vigilia.
6. Desorientación en el tiempo y en el espacio
7. Dificultad en el reconocimiento de las personas
8. Deterioro de la memoria
9. Son frecuentes las pesadillas y los sueños de apariencia real.
10. Alteración de la actividad psicomotora
11. Trastornos emocionales (ansiedad, miedo, depresión, irritabilidad, ira, euforia y apatía).

La evolución tiende a la curación sin secuelas, aunque la evolución hacia la muerte o la demencia no es
infrecuente.

Causas más frecuentes: infecciones, insuficiencia respiratoria, renal, cardiaca, diabetes

descompensada, traumatismos severos con fracturas, etc.
 5. Las demencias desde el Psicoanálisis

Ferenczi desarrollo un trabajo sobre la Parálisis General que era la antigua nominación para algunos de
estos cuadros.

Ferenczi infiere un proceso en esta patología: el extrañamiento del yo. Es segregado el yo y las
identificaciones que lo constituyen, generando con el extrañamiento una regresión a etapas anteriores del
desarrollo del mismo.

Psicoanalista Le Goues ha desarrollado esta temática siguiendo algunos de los lineamientos de

Ferenczi. Describe tres efectos clínicos:

 La depresión frente a la afrenta narcisista que supone la pérdida de sus facultades psíquicas
 La regresión en la que el sujeto se ubica como más incapaz de lo que realmente es, intentando
hallar con esto un modo de reconquistar un placer ya perdido
 El deterioro en relación a la imagen positiva o negativa que la familia posea del paciente, la
cual determinara en gran medida las posibilidades de mejoría del mismo.

Presupuestos acerca de la etiología psíquica de las demencias

Bianchi: supone en la demencia un retorno en las relaciones de objeto, al objeto materno primario,
contenedor de peligros y traiciones.

Pedinielli: hace un paralelo entre las demencias y las psicosis por el repliegue de las investiduras sobre
el mundo exterior, la denegación de la realidad, la fallida prueba de realidad y las tentativas de
reconstrucción del mundo.

Vignat: demencia como una descompensación psicopatológica al decurso de un acontecimiento

reciente, siempre asociado con la pérdida.

Le Goues: ante una perdida puede producirse una descompensación ya que resultan muy dependientes
de los objetos reales. La entrada en la demencia podría corresponder a la pérdida de un objeto real
primordial, frente al cual el duelo es imposible de realizar. Se asiste por lo tanto a la desestructuración del
yo, a través de una regresión como un intento de recuperar cierto placer, generando una infantilización y
un grado de dependencia tal que agravan la sintomatología. Retorno a demandas que en otro tiempo
proveyeron de satisfacción pero que actualizadas generan trastornos de comportamiento en los diversos
tipos de relación que establecen.

Thome: el origen de la enfermedad puede surgir después de una situación estresante, una pérdida o un
dolor intolerable que no puede ser elaborado por el sufrimiento depresivo.

Peruchon: la demencia aparecería frente a acontecimientos traumáticos, con el objetivo de absorber la

sobrecarga afectiva no mentalizada. En la psicosomática la escisión bloquea el acceso psíquico a toda
representación dolorosa para transferirla al cuerpo. El sujeto queda integro, escapando de la muerte
psíquica, al deterioro y la locura. La demencia en cuanto tal habría fracasado en la elaboración de una tal
escisión que cuide al sujeto. La demencia seria una defensa ineficaz contra el dolor psíquico.

Tratamientos y cuidados

Las dificultades que enfrentan estos pacientes para manejar su entorno son tan complejas que
requieren el apoyo de ambientes posibilitadores, cuidadores que no demanden excesivamente y cierta
estabilidad del entorno ya que los cambios bruscos pueden desencadenar hasta la muerte. Razón por la
cual se deberá atender especialmente:

 Las interacciones del paciente con su cuidador y con otros pacientes

 El ambiente físico: sonidos, temperatura, colores de las paredes.
 La organización y los recursos para el cuidado.

El rol de los cuidadores con pacientes dementes

El estrés del cuidador es un predictor importante de institucionalización del enfermo, aumentando

el número de visitas y prescripciones médicas, afectando la calidad de vida del paciente.

Características del cuidador que pueden desencadenar muchas veces reacciones catastróficas:

 Demandas al paciente que exceden sus capacidades

 Ser demasiado crítico con el paciente
 Ignorar sus necesidades
 Exasperarse con el paciente
 Ser excesivamente rígido o controlador con el paciente
 Enojarse o ser agresivo con el paciente
 Crear cambios repentinos e inesperados en su rutina o entorno
 Insistir con preguntas dirigidas a que recuerde algo

Actitudes del cuidador que mejoran o alivian:

 Esfuerzos del cuidador por comprender el origen y significado detrás de una conducta
 Flexibilidad, capacidad para aceptar cambios
 Actitud empática, cuidadosa y cálida hacia el paciente
 Tolerancia con los problemas del comportamiento
 Ausencia de la necesidad de ocultar la enfermedad a otros o de vergüenza por tener un ser
querido enfermo
 Respeto por el paciente como persona
 Capacidad para resolver problemas

Consecuencias que sobre su salud tiene el hecho de ser cuidador:

 Depresión en el cuidador, mayor incidencia de ansiedad y de maltrato físico o psicológico

dirigido hacia el paciente.
 Si bien el hecho de ser cuidador no desencadena una enfermedad por sí mismo, en muchos
casos se agravan vulnerabilidades preexistentes.