020 SALUD BUCAL

021 PREVENCIÓN DE CARIES

056 CONSULTA EXTERNA (ODONTOLOGÍA)
057 OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL SIMPLE
058 OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL COMPUESTA
059 EXTRACIÓN DENTAL (EXODONCIA)
900 PROTESIS DENTAL REMOVIBLE
 PRESTACIÓN 020
SALUD BUCAL

Personal : Odontólogo

Rango Edades : 0 años a 120 años

Topes : 1/día – 1/mes – 2/año (Enero a diciembre – Año calendario).

Actividades Preventivas : Ninguno.

Gestante : Fecha probable de parto y Edad gestacional

Puérpera : Fecha de parto

Lugar de Atención : Intramural

Extramural
Destino : Citado (Primera Atención)
Alta (Última Atención)
Diagnósticos:

CIE - 10 DIAGNOSTICO OBSERVACIÓN

Z012 Examen Odontoestomatológico (*) Diagnóstico obligatorio
(*) Incluir en la Historia clínica el registro del odontograma según norma técnica
Procedimientos:

CÓDIGO PROCEDIMIENTO OBSERVACIÓN

99255 Examen Bucal Obligatorio los dos
97782 Fisioterapia Odontoestomatológica procedimientos.
Insumos:

CÓDIGO INSUMO OBSERVACIÓN

29448 Guantes descartables
15779 Cepillo Dental niño Registrar solo un
15778 Cepillo Dental Adulto insumo.
29457 Pasta Dental Adulto Registrar solo un
31026 Pasta Dental niño insumo.

Anotaciones: El registro del insumo es obligatorio, considerar en ejecutado “0” si no se cuenta con el insumo.
 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 020 - SALUD BUCAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO EDAD: 0 A 120 AÑOS
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

080 17 2544234 INIC. PRIM.

TOPE:
SEC.
1xdia/ 1x mes/2x año
TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE 2: AFILIACIÓN DIRECTA

EMERGENCIA
E: AFILIACIÓN TEMPORAL
DEL ASEGURADO / USUARIO
9: SIS INDEPENDIENTE
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS R: NRUS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SI ES GESTANTE REATEGUI SIFUENTES
REGISTRA FPP.
SI ES PUERPERAPRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

REGISTRAR FECHA MIA BELEN

DE PARTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1215
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 7 8 15 020 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
PRIMER EXAMEN
Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X ODONTOLÓGICO TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
SEGUNDO EXAMEN
ODONTOLÓGICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN ODONTOESTOMATOLOGICO P D R Z01.2 D R

2 P D R D R

3 Dx. Obligatorio
P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

6 P D R D R

7 P D R D R

8 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43062578 FELIX GARCIA ROJAS 21158
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

ODONTÓLOGO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

29448 Guantes descartables UNID 1 1 1

15779 Cepillo Dental niño UNID 1 1 1

31026 Pasta Dental niño UNID 1 1 1

15778 Cepillo Dental Adulto UNID 1 1 1

29457 Pasta Dental Adulto UNID 1 1 1 Insumos Obligatorios

De no contar con los
insumos considerar "0"
entregado.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
99255 EXAMEN BUCAL 1 1 1
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1
Procedimientos
Obligatorios

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO
ODONTÓLOGO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del

Asegurado o Apoderado
 PRESTACIÓN 021
PREVENCIÓN DE CARIES

Personal : Odontólogo

Rango Edades : Todas las Edades (Edad mínima 6 meses)

Topes : 1/día – 4/mes – 17/año

Lugar de Atención : Intramural

Extramural
Actividades Preventivas: Ninguno.

Gestante : Fecha probable de parto y edad gestacional

Puérpera : Fecha de parto

Destino : Citado, Alta

Diagnósticos:

CIE - 10 DIAGNOSTICO OBSERVACIÓN

Z298 Otras medidas profilácticas Diagnóstico obligatorio
Procedimientos:

CÓDIGO PROCEDIMIENTO CONCENTRACIÓN PERIOCIDAD

D1120 Profilaxis dental niños

1/mes - 2/año Desde los 2 años a más.
D1110 Profilaxis dental adultos
Desde los 6 meses hasta los 5 años
Mayor o igual a 6 años riesgo
D1225 Aplicación de barniz fluorado 3 al año
estomatológico (todas las etapas de
vida)
TJ001 Destartraje 2 al año Desde los 12 años
IN001 Inactivación con ionómero 4 al año Niño/a y adulto mayor
D1201 Aplicación de flúor gel niños Desde los 6 año a más, con riesgo
2 al año
D1204 Aplicación de Flúor gel adultos estomatológico leve y moderado.
D1351 Aplicación de sellantes 4 al año Desde los 2 años a más.
Prat
D9110 (practica de restauración 4 al año Desde los 2 años a más.
atraumática)
 A DEL
BL I C PE
PU R
E

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R
M in is te r io
PER Ú Seguro Integral de Salud 021 - PREVENCIÓN DE CARIES
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUATOPE: 1 DÍA , 4 AL MES , 17 AL AÑO

NÚMERO DE FORMATO EDAD: Todas laEDUCATIVA
INSTITUCIÓN Edades (Edad mínima 6 meses)
CÓDIGO

080 17 2544234 INIC. PRIM. SEC. TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE 2: AFILIACIÓN DIRECTA

EMERGENCIA
E: AFILIACIÓN TEMPORAL
9: SIS
DEL ASEGURADO INDEPENDIENTE
/ USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS R: NRUS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SI ES GESTANTE REATEGUI SIFUENTES

REGISTRA FPP. PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
SI ES PUERPERA
REGISTRAR FECHA MIA BELEN
SEXO DE PARTO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1215
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 7 8 15 021
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z29.8 D R

2 P D R D R

3
Dx. Obligatorio P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

6 P D R D R

7 P D R D R

8 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43062578 FELIZ GARCIA ROJAS 21158
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

ODONTÓLOGO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

D1120 PROFILAXIS DENTAL NIÑOS 1 1 1

TOPE: 1/mes - 2 al año / desde los 2 años en adelante
D1110 PROFILAXIS DENTAL ADULTOS 1 1 1

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO TOPE: 3 al año / desde los 61 meses hasta
1 los1 5 años
TJ001 DESTARTRAJE TOPE: 2 al año / desde
1 los 112 años 1
IN001 INACTIVACIÓN CON IONÓMERO TOPE: 4 al año / niño/a
1 y adulto
1 mayor
1

D1201 APLICACIÓN DE FLUOR GEL NIÑOS 1 1 1

TOPE: 2 al año / desde los 6 años
D1204 APLICACIÓN DE FLUOR GEL ADULTOS 1 1 1

D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE TOPE: 4 al año / desde

1 los 12 años a1 más.
PRAT TOPE: 4 al año / desde los 2
D9110 1 1 años a 1más.
(PRACTICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA)
OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO
ODONTÓLOGO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del

Asegurado o Apoderado
 PRESTACIÓN 056
CONSULTA EXTERNA (ODONTOLOGÍA)

Personal : Médico u Odontólogo

Rango Edades : 0 días a 120 años

Topes : 1/día

Lugar de Atención : Intramural

Actividades Preventivas: Peso, Talla, PA (≥ 18años)

Gestante : Fecha probable de parto, edad gestacional

Puérpera : Fecha de parto

Destino : Citado, Alta, Referido, Contrarreferido

Diagnósticos : Diagnostico Patológico según CIE10

Ejem:

CIE 10 DIAGNOSTICO
K040 Pulpitis
K041 Necrosis de la pulpa dentaria
K047 Absceso periapical
Otro Diagnostico Patológico CIE10

Anotaciones:

 Toda atención debe llevar medicamento y/o procedimiento

 A DEL
BL I C PE
PU R
E

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R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 056 - CONSULTA EXTERNA (ODONTOLOGÍA)
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
EDAD: DE 0 A 120 AÑOS
080 17 2544234 INIC. PRIM. TOPE:
SEC. 1 X DÍA TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE 2: AFILIACIÓN DIRECTA

EMERGENCIA
E: AFILIACIÓN TEMPORAL
DEL ASEGURADO
9:/SIS
USUARIO
INDEPENDIENTE
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS R: NRUS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SI ES GESTANTEREATEGUI SIFUENTES
REGISTRA FPP.
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
SI ES PUERPERA
REGISTRAR FECHA MIA BELEN
DE PARTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
8 15 056 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Mayor de 18
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 PULPITIS P D R K04.0 D R

2 NECROSIS DE LA PULPA DENTARIA P D R K04.1 D R

3 ABSCESO PERIAPICAL P D R K04.7 D R

4 P D R D R

5
Diagnosticos según P D R D R
criterio del Odontólogo.
6 P D R D R

7 P D R D R

8 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43062578 FELIZ GARCIA ROJAS 21158
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO
ODONTÓLOGO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX

SE PUEDE INDICAR MEDICACIÓN

POR DIAGNOSTICO SEGUN
CRITERIO MEDICO.

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

FARMACIA APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
 PRESTACIÓN 057
OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL SIMPLE

Personal : Odontólogo

Rango Edades : 0 años a 120 años

Topes : 1/día

Lugar de Atención : Intramural

Actividades Preventivas: Ninguna
Gestante : Registrar Fecha Probable de Parto y Edad Gestacional

Puérpera : Registrar Fecha de Parto

Destino : Alta, Citado

Diagnósticos:

CIE - 10 DIAGNOSTICO
K020 Caries de esmalte
K021 Caries de la dentina

Medicamentos

CÓDIGO MEDICAMENTO OBSERVACIÓN

Se registra si fuera
04394 Lidocaina clorhidrato + Epinefrina
necesario.

Procedimientos:

CÓDIGO PROCEDIMIENTO OBSERVACIÓN

Procedimiento
41720 Tratamiento Restaurador
obligatorio
Insumos:

CÓDIGO INSUMO OBSERVACIÓN

29448 Guantes descartables
16570 Guantes Quirúrgico
20606 Amalgama Se registra según criterio
11768 Resina profesional.
26414 Ionomero
15047 Aguja Dental Larga
30818 Aguja Dental Corta
 A DEL
BL I C PE
PU R
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M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 057 - OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL SIMPLE
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO EDAD: DE 0 A 120 AÑOSCÓDIGO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA

080 17 2544234 INIC. PRIM. SEC.

TOPE: 1 X DÍA TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE 2: AFILIACIÓN DIRECTA

EMERGENCIA
E: AFILIACIÓN TEMPORAL
DEL ASEGURADO / USUARIO
9: SIS INDEPENDIENTE
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS R: NRUS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SI ES GESTANTEREATEGUI SIFUENTES
REGISTRA FPP.
SI ES PUERPERAPRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

REGISTRAR FECHA MIA BELEN

DE PARTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1215
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 7 8 0 057 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CARIES DE ESMALTE P D R K02.0 D R

2 CARIES DE LA DENTINA P D R K02.1 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

6 P D R D R

7 P D R D R

8 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43062578 FELIX GARCIA ROJAS 21158
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

ODONTÓLOGO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI

Se registra si
fuera necesario

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

29448 Guantes descartables UNID 1 1 1

16570 Guantes Quirúrgico UNID 1 1 1

20606 Amalgama P 1 1 1 Se registra según

11768 Resina P 1 1 1 criterio profesional.
26414 Ionomero P 1 1 1
15047 Aguja Dental Larga UNID 1 1 1
30818 Aguja Dental Corta UNID 1 1 1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR 1 1 1

Registro
Obligatorio
OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO
ODONTÓLOGO Y
APODERADO
FARMACIA

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio

DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del

Asegurado o Apoderado
 PRESTACIÓN 058
OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL COMPUESTA

Personal : Odontólogo

Rango Edades : 0 años a 120 años

Topes : 1/día

Lugar de Atención : Intramural

Actividades Preventivas: Ninguna
Gestante : Registrar Fecha Probable de Parto y Edad Gestacional

Puérpera : Registrar Fecha de Parto

Destino : Citado - Alta

Diagnósticos:

CIE - 10 DIAGNOSTICO
K020 Caries de esmalte
K021 Caries de la dentina

Procedimientos:

CÓDIGO PROCEDIMIENTO OBSERVACIÓN

41720 Tratamiento Restaurador Procedimiento obligatorio

Insumos:

CÓDIGO INSUMO OBSERVACIÓN

29448 Guantes descartables
16570 Guantes Quirúrgico
20606 Amalgama Se registra según
11768 Resina criterio profesional.
26414 Ionomero
15047 Aguja Dental Larga
30818 Aguja Dental Corta
Medicamentos

CÓDIGO MEDICAMENTO OBSERVACIÓN

Se registra si fuera
04394 Lidocaína clorhidrato + Epinefrina
necesario.
 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 058 - OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL COMPUESTA
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO EDAD: DE 0 A 120 AÑOS CÓDIGO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA

080 17 2544234 INIC. PRIM.

TOPE: 1 X DÍA
SEC. TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE 2: AFILIACIÓN DIRECTA

EMERGENCIA
E: AFILIACIÓN TEMPORAL
9: SIS
DEL ASEGURADO INDEPENDIENTE
/ USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS R: NRUS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SI ES GESTANTE REATEGUI SIFUENTES

REGISTRA FPP. PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
SI ES PUERPERA
REGISTRAR FECHA MIA BELEN
SEXO DE PARTO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
1215
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 1 2 0 1 7 8 50 058 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CARIES DE ESMALTE P D R K02.0 D R

2 CARIES DE LA DENTINA P D R K02.1 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

6 P D R D R

7 P D R D R

8 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43062578 FELIX GARCIA ROJAS 21158
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

ODONTÓLOGO APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI

Se registra si
fuera necesario

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

29448 Guantes descartables UNID 1 1 1

16570 Guantes Quirúrgico UNID 1 1 1

20606 Amalgama P 1 1 1 Se registra según
11768 Resina P 1 1 1
26414 Ionomero P 1 1 1
criterio profesional.
15047 Aguja Dental Larga UNID 1 1 1
30818 Aguja Dental Corta UNID 1 1 1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR 1 1 1

Registro
Obligatorio

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO
ODONTÓLOGO Y APODERADO
FARMACIA

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio

DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del

Asegurado o Apoderado
 PRESTACIÓN 059
EXTRACCIÓN DENTAL (EXODONCIA)

Personal : Odontólogo

Rango Edades : 0 años a 120 años

Lugar de Atención : Intramural

Topes : 1/día

Actividades Preventivas: Ninguna

Gestante : Registrar fecha probable de parto y edad gestacional

Puérpera : Registrar Fecha de Parto

Destino : Citado, Alta

Diagnósticos:

CIE - 10 DIAGNOSTICO OBSERVACIÓN

K041 Necrosis de la pulpa dentaria
K006 Alteraciones en la erupción dentaria
K083 Raíz dental retenida A criterio del
profesional
Otros diagnósticos

Procedimientos:

CÓDIGO PROCEDIMIENTO OBSERVACIÓN

41708 Extracción Dental Procedimiento obligatorio

Insumos:

CÓDIGO INSUMO OBSERVACIÓN

16570 Guantes Quirúrgico Insumo obligatorio
15047 Aguja Dental Larga Insumo obligatorio
30818 Aguja Dental Corta cualquiera de ellos
Medicamentos:

CÓDIGO MEDICAMENTO OBSERVACIÓN

04394 Anestesia dental Medicamento obligatorio
TAB 4034
Ibuprofeno
JBE 4024
TAB 5335 Registrar algún medicamento
Paracetamol
JBE 5309 obligatorio según criterio
TAB 8008 profesional
Amoxicilina*
JBE 794
Otros Medicamentos
*Tratamiento con Antibiótico debe ser completo (mayor o igual a 5 días)
 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
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M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 059 - EXTRACCIÓN DENTAL (EXODONCIA)
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA
EDAD: DE 0 A 120 AÑOS CÓDIGO

080 17 2544234 INIC. PRIM.

TOPE:
SEC.
1 X DÍA TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE 2: AFILIACIÓN DIRECTA

EMERGENCIA
E: AFILIACIÓN TEMPORAL
DEL ASEGURADO / USUARIO
9: SIS INDEPENDIENTE
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS R: NRUS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SI ES GESTANTEREATEGUI SIFUENTES
REGISTRA FPP.
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
SI ES PUERPERA
REGISTRAR FECHA MIA BELEN
DE PARTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1215
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 0 1 2 0 1 7 8 10 059 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 NECROSIS DE LA PULPA DENTARIA P D R K04.1 D R

2 ALTERACIONES EN LA ERUPCIÓN DENTARIA P D R K00.6 D R

3 RAIZ DENTAL RETENIDA P D R K08.3 D R

4 OTROS DIAGNOSTICOS CIE10 P D R D R

5 Diagnosticos P según
D R D R

6 criterio del Odontólogo.

P D R D R

7 P D R D R

8 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43062578 FELIX GARCIA ROJAS 21158
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

ODONTÓLOGO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
Medicamento
04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI obligatorio
IBUPROFENO

PARACETAMOL Regsitras medicamentos según

Amoxicilina* criterio del profesional.

Otros medicannetos

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
Insumo obligatorio
16570 Guantes Quirurgico UNID 1 1 1
15047 Aguja Dental Larga UNID 1 1 1 Insumo obligatorio,
30818 Aguja Dental Corta UNID 1 1 1 cualquiera de ellos.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 1 1 1

Registro
Obligatorio
OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO
ODONTÓLOGO Y
APODERADO
FARMACIA

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio

DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del

Asegurado o Apoderado
 PRESTACIÓN 900
PRÓTESIS DENTAL REMOVIBLE

Personal : Cirujano dentista

Rango Edades : 60 años a 120 años

Topes : 1 al día/ 2 cada 5 años

Actividades Preventivas: Peso, Talla, PA

Lugar : Intramural

Destino : Citado, Alta

Diagnósticos:

CIE 10 DIAGNOSTICO OBSERVACIÓN

K000 Anodoncia
Exfoliación de los dientes debido a causas
K080
sistémicas
Trastorno no especificado de la encía y de Diagnóstico
K069
la zona edéntula según criterio
Pérdida de dientes debida a accidente, odontológico
K081
extracción o enfermedad periodontal local
Trastorno de los dientes y de sus
K089
estructuras de sostén, no especificado

Procedimientos:

CÓDIGO PROCEDIMIENTO OBSERVACIÓN

D5110 Prótesis dental maxilar completa

Prótesis maxilar parcial con base de
D5211
acrílico Registrar solo una de
Prótesis dental ellas por día.
D5120
mandibular completa
Prótesis mandibular parcial con
D5212
base de acrílico
 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 900 - PRÓTESIS DENTAL REMOVIBLE
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO EDAD:
INSTITUCIÓNDE 60 A 120 AÑOS
EDUCATIVA CÓDIGO

080 17 2544234 TOPE: 1/día - 2 cada 5 años

INIC. PRIM. SEC. TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE 2: AFILIACIÓN DIRECTA

EMERGENCIA
E: AFILIACIÓN TEMPORAL
9: SIS
DEL ASEGURADO INDEPENDIENTE
/ USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS R: NRUS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

1 12457862 80 2 12457862 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REATEGUI RAMOS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLA CELESTE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE 723
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 7 0 5 1 9 5 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 1 2 0 1 7 8 50 900 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA
x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
Diagnostico según criterio
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO del Odontólogo. EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 Anodoncia P D R K000 D R

2 Exfoliacion de los dientes debido a causas sistémicas P D R K080 D R

3 Trastorno no especificado de la encía y de la zona edéntula P D R K069 D R

Pérdida de dientes debida a accidente, extracción o

4 P D R K081 D R
enfermedad periodontal local

Trastorno de los dientes y de sus estructuras de sostén, no

5 P D R K089 D R
especificado
6 P D R D R

7 P D R D R

8 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43062578 GARY GIANCARLO GARCIA DEXTRE 21158
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

CIRUJANO APODERADO

DENTISTA APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

D5110 Prótesis dental maxilar completa

1 1
D5211 Prótesis maxilar parcial con base de acrílico
1 1 Registrar solo una de
D5120 Prótesis dental mandibular completa
1 1
ellas por día.
D5212 Prótesis mandibular parcial con base de acrílico
1 1

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

CIRUJANO APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del

Asegurado o Apoderado