ARTRITIS SEPTICA Y ARTRITIS REACTIVA

EN EL NIÑO
Artritis séptica en el niño

 es una verdadera urgencia ortopédica

 se debe a una infección intraarticular aguda
- Alojamiento y replicación de algún microorganismo dentro de una capsula
articular (sinovial)
- Inoculación bacteriana, rara vez micótica

 inicio agudo con dolor, aumento de temperatura, limitación del movimiento

 es mas común en la infancia que en los adultos
- 4-7 por cada 100mil niños. Varones 1.2:3.7  mas común en hombres

Tipos de artritis séptica:

- Pediátrica
- Del adulto
- Periprotésica  se considera mas como una infección en la protesis que como una
artritis séptica

Etiopatogenia
- Siembra hematógena de microorganismos  la mas común es por vía hematógena
o Foco infeccioso identificable
 Otitis media, sinusitis, inoculación cercada por osteomielitis
o Secundaria a traumatismo, heridas penetrantes
o Artroscopias, inyección intraarticular o medicamentos
- Hay aumento de Las citosinas dentro de la articulación lo que favorecen la
migración leucocitaria
o Metaloproteasas de la matriz extracelular  muy lesivas para tejido
condral
 Daño condral se da en las primeras 8 horas
o Replicación bacteriana y células inflamatorias
o Aumento de la presión intraarticular, colapso vascular
o Riesgo de necrosis a vascular si no se descomprime
- Acumulación de exudado que puede evolucionar a sepsis

Formas en las que se puede inocular alguna bacteria:

- Inoculación hemática  porque el tejido sinovial no tiene membrana nasal
- Foco infeccioso en la piel  celulitis o traumatismo
 - Inoculación por foco de ostiomielitis  por herida penetrante o inyección

La articulación se llena de pus, el cartílago se daña y si esto no se detiene el cartílago

termina por tener una necrosis completa donde se expone hueso subcondral y si se tiene
hueso esponjoso de un lado y hueso esponjoso del otro lado se fusionan y forman una
alquilosis que es la perdida completa del movimiento de la articulación y acortamiento de
la extremidad

 hay una inoculación hemática  porque el tejido sinovial no tiene membrana basal
- Entran las bacterias a la capsula y permite replicación
- Aumento de la presión intracapsular
- Hialuronidasa bacteriana rompe el ac. Hialuronico
o Da una mayor facilidad de diseminación

 hay una producción local de citoquinas

- TNF-a, il-1
 quimiotaxis de neutrófilos
- Estos neutrofilas secretan enzimas proteolíticas y elastasas
o Destrucción de la matriz cartilaginosa

Recomendaciones francesas en el 2020

Principios básicos

 La AS es una emergencia medica

- Por lo que requiere un dx temprano
- Alta morbimortalidad y disfunción estructural asociada
 se debe tratar de aislar el patógeno previo a ATB
 el manejo ideal debe de instaurarse temprano
 Siempre descartar AS en las monoartrritis agudas
Búsqueda intencionada de criterios de severidad SOFA
- EECOTT en búsqueda de vegetaciones
 Es indispensable realizar una punción articular antes de iniciar ATB
- Búsqueda concomitante de cristales
 el tratamiento con ATB debe durar de 4 a 6 semanas
 se debe drenar la articulación con punción, lavado artroscópico o cirugía
se puede inmovilizar para controlar el dolor el menor tiempo posible
- Por que si se inmoviliza por mucho tiempo se puede dejar una artrosis o rigides
residual articular
comenzar de manera temprana la terapia física y rehabilitación

Clínica:
- Locales
o Derrame hipertermia eritema
o Limitación a los rangos de movimiento  por la afeccion de la capsula
articular
o Hipersensibilidad y disfunción física (capacidad de apoyo)
- Sistemática
o Ataque al estado general
o Fiebre o febrícula, astenia, adinamia e irritabilidad
o Datos de sepsis, falla orgánica múltiple  casos mas severos
 Puede llegar hasta la muerte

Localización
- 40-35%  en rodilla
- 35-20  en cadera

Factores de riesgo
- 50% de los casos en menores de 2 años
o Si se presenta en menores de 6 meses es porque son neonatos prematuros
o tuvieron traumatismos perinatales
o Cateterización del cordón umbilical  tienen un punto de diseminación de
las bacterias
o Diestrés respiratorio neonatal, sepsis u oteomielitis
- Genero masculino
- Nivel socioeconómico bajo
Microbiología por edad

Generalmente el principal patógeno es  staphylococcus aureus

- En menores de 2 años  hemophilus influenzae (solo en no vacunados)
- Adultos con vida sexual activa  nisseria gonorhoeae  principal causa de artritis
séptica en el adulto

STAPHILOCOCUS AUREUS  en el primero que se piensa

- Sospechar en toda AS
o CNa: adhesión a la colágena
- Multiresisteencias
o Penicilina 1940 SAPR en 1950
o MEETICILINA 1960 SAMR 1960-68
 Primera penicilina semisintetica
o Gen mecA: proteína fijadora de penicilina
o Resistencia a B- lactamicos y cefalosporinas

STREPTOCOCCUS DEL GRUPO B

- S agalactiee
o Rn a 3 meses de vida
o Septicemia del rn
 Neonatos con traumatismos

Kingella Kingae
- Cocobacilo gram negativo aerobico
 o 6 meses a 4 años
o Miembros de grupo HACEK
o Es difícil de aislar en medios de cultivo
 Utilizar agar-sangre o agar chocolate
o Susceptible a B- lactamicos

Hemophilus influenzae
- Cocobacilo gram negativo aerobico facultativo
- 6 meses a 5 años
- Miembro del grupo hacek
- Disminución en incidencia gracias a la vacunación
o Causaba laringotraqueitis bacteriana o CRUP
o Estar inmunizado no confiere resistencia total
- Suceptible a penicilinasa
o Agregar amoxiclav a pacientes con inmunización incompleta

Streptococcus grupo A
- S pneumoniae
o 3 meses a 2 años
o Bacteriemia, meningitis e IVRS
o Disminución de incidencia gracias al esquema de vacunación heptavalente
- S. pyogenes
o Mayores de 5 a 10 años
o Otitis media e IVRS
o Causante de la fiebre reumática
 Artritis reactiva post-estreptocócica  ya no es tan común solo se
vemos las secuelas como la estenosis mitral
 Criterios de jones
o Sobreinfección tras la varicela
o Síndrome de shock toxico estreptocócico
 87% tendrá afección articular
 Riesgo de síndrome compartimental por extensión miofascial
o Solicitar ASLO – ASLA ante la sospecha

CUADRO CLINICO
- Presentación
o Historia reciente de infección (respiratoria, oído o en vías urinarias) o
traumatismo
o El niño se presenta con  Fiebre, irritabilidad, malestar general,
anorexia e hipo activo
- Síntomas
o Dolor inicial agudo
o Malestar sistémico, apariencia toxica
 o Cojera o resistencia a cargar peso
- Exploración
o Actitudes esterotipadas
 Cadera FABER (Flex, abducción, external rotation)
o Rodilla en semiflexion rotación extrema de la pierna
- Pseiudoparalisis
o Resistencia al apoyo, a la movilización activa y pasiva del miembro afectado
- Ataque al estado general
o Datos de toxemia, fiebre, astenia, adinamia, irritabilidad
- Edema localizado
o Derrame, hipersensibilidad e hipertermia
- En casos graves puede haber afección multifocal
o Datos de bacteremia o sepsis
o Inmunodepresión (pseudomonas o agalactiae)

LABORATORIOS
- Muy útiles. Para diferenciar de sinovitis transitoria
o Criterios de Kocher
 Incapacidad para cargar peso
 Leucos >1, curva a la izquierda
 Fiebre > 38.5ºc
 VSG>40 mmH
 Los cuatro criteriosVPP de 99.6%
o PCR  es el mas importante de los laboratorios
 Puede aumentar desde 6 a 8 horas con la
infección
 Mayor de 2.0 mg es el factor pronostico aislado
mas importante
 Combinado con intolerancia al apoyo da certeza de 74%
- Punción
o Confirma el dx
o Solicitar globulos blancos tinción de gram cultivo niveles de glucosa y
proteínas Criterios de light  útiles
 >50k leucos con > 75% PMN también en derrame
 Glucosa 50mg/dl por debajo del nivel serico pleural para diferenciar
 DHL elevado exudado de trasudado
- Hemocultivo En ambos casos nos
o Durante pico febriles, lo mas seguido que se puedan hablan que hay una
o Se puede solicitar en casos sospechosos replicación bacteriana
o Usualmente no son concluyentes
  Positivo en 20-40%
o Que salga negativo no descarta AS
 Considerarlo en neonatos o patología heematopoyetica

Laboratorios según guía francesa  BH, ES, TP y TPT, VSG, PCR y procalcitonina
- Criterios de Kocher (1999)
o Diseñados para la cadera
o Fiebre es el parámetro mas importante >38.5ºc
o No son tan fiables en baja virulencia (Kingella)
- PCR  criterio diagnostico aislado mas importante
o >2 mg/dl
o Modificación. De criterios de kocher para incluir PCR
- Procalcitonina >0.5 ng/ml
o Mayor elevación en liquido sinovial

Liquido sinovial  normalmente es amarillo claro

- Aspecto macroscópico
o Turbio con sedimentación en punción séptica
o Coloración amarillo-achocolatada
- Examen microscópico
o Presencia de neutrófilos
o Búsqueda de cristales
o Tinción de gramm
- Aislamiento del patógeno casual

Preparar una artrocentesis 

Usualmente se punciona en el borde supero lateral de la rotula
- Se localiza el polo superior de la rotula
- Se avanza 1 cm superior y 1 cm lateral

Cuando el paciente siente o le molesta la aguja se retira es el

momento de terminar la punción

Liquido sinovial séptico se ve

muy espeso que no permite
el paso de la luz, se batalla al
sacar de la jeringa. Porque
hay mucha fibrina
Imagenologia
- Ultrasonido
o Útil en articulaciones de difícil acceso (cadera pubis)
o No útil en rodilla
o Gold estándar
o se ve imagen de doble riel  por reforzamiento positivo

- Gamagrama oseo
o Útil en la comprobación de actividad en una articulación
o Útil en la enfermedad de focos múltiples
o Pero su costo y accesibilidad dificultan su uso
- TC
o Evidenciar extensión al hueso o erosión ósea u osteomielitis
- RMI
o Casos de baja sospecha donde se busca descartar otra patología
- Radiografías
o Cadera  AP de pelvis y ancas de rana
o Rodilla  AP y lateral de rodillas, comparativas
 Usualmente son normales
 Se puede descartar alguna fractura cuando el antecedente fue
traumático
 Puede haber datos sutiles
 Aumento del espacio articular
 Subluxación
 Lesiones óseas
 Ligero reforzamiento positivo en los tejidos blandos por la
inflamación que se esta presentando
Tratamiento
- Drenaje urgente de la articulación, irrigación y debridacion y empezar con
antibióticos IV
o Tratamiento estandarizado
o Es mejor drenar, aunque exista la duda de ser séptica o no
o Sobretodo en la cadera es mas urgente
 Remover las enzimas condroliticas
 Drenar el exudado acumulado
 Mejorar la isquemia de la epífisis
o Antibióticos deberán empezar tras la toma de cultivos
 Si se retrasa mucho el tratamiento quirúrgico, empezar los
antibióticos antes de 8 horas de evolución
 Deberán continuar por 3 a 4 semanas en niños y en adultos se
prolonga hasta las 6 semanas
 Suspender al normalizarse la VSG y PCR

Antibióticos
- Niño con infección por Staphilococcus aureus estable (sin datos de septicimia o
ataque al estado general
o Clindamicina
- Niños con riesgo de kingella kingae < 3años o inmunización incompleta o riesgo de
steptococcus pneumoniae
o Vancomicina + ceftriaxona

Punción de cadera
- Se localiza el tendón de psoas
- Nos metemos por abajo y
llegamos a la articulación

Tratamiento quirúrgico  artrotomía

con abordaje de Smith-Petersen

- Pero la vanguardia es hacer una

artroscopia y drenar el liquido
 o Se ha demostrado que ya es mejor hacer lavados artroscópicos que los
abiertos
o Es el gold estándar a nivel internacional para el tto quirúrgico (aunque en
nuestro medio aun no esta muy disponible)

Complicaciones y secuelas:
- Destrucción de la cabeza del femoral
o Necrosis avascular y colapso articular
- Deformidad
- Contractura capsular
- Luxación de la cadera
- Afección del centro de crecimiento, discrepancia de extremidades
- Anormalidades de la marcha
- Osteonecrosis
- Riesgo de infección protésica de por vida

Estas radiografías muestran que es lo que pasa después de una artritis séptica que no se
trata, en la izquierda se ve una necrosis completa del núcleo de crecimiento del fémur, y
en la derecha por lo tanto vemos una cadera que nunca se formo por lo que el paciente va
quedar con una limitación severa de por vida.

Tratamiento definitivo
consiste en:
- Erradicación de la inoculación
- Antibioticoterrapia de sostén
El diagnostico debe ser temprano y su manejo oportuno, ya que:
- La muerte del 40% de los condrocitos afectados será en las primeras 40 hrs
- En los niños el daño irreversible se presenta < 8hrs

Se debe de hacer todo lo posible por no dar tratamiento empírico sin haber tomado las
muestras

Antibioticoterapia empírica:
- Debera de cubrrirr al SAMS ( stafilococo aureus meticilino sencible)
o Cefalosporrina de 1ª o 2ª generracion  cefalozina, cefuroxima
o Penicilina anti estafilococo
o Cefalosporina de 3ª generacion  cefotaxima, ceftriaxona
- En zonas endémicas de SAAMR (prevalencia 10-15%)
o Clindamicina
o Rifampicina
o B-lactámico anti estafilococo

Tratamiento quirurrgico
- Puncion seriada para el drenaje
o Solo se considera aceptable en niños con buena respuesta inicial
- Artrotomia parcial o total
o Abordaje abierto a la capsula articular
- Artroscopia para lavado
o Lavado minimo invasivo con sistema de irrigacion

EL lavado mecanico  es parte del tratamiento indispensable

- Representa la evacuacion por arrastre de patogenos y detritos celulares
- Alivio del dolor y la contractura secundaria a la irritación capsular
- Se debe de dejar un derenaje postquirúrgico (abierto o cerrado )

Abordaje abierto vs artrroscopico

- Abierto
o Se puede hacer abordaje contenido o extenso
o Ofrece una exposición completa del cartilago Contenido
o Permite realizar tallado con gasas
o Revisar el tejido infectado y debridarlo
- Artroscópico
o Minimizar el trauma  abordaje minimo invasivo
para revisar y lavar la articulacion
Extenso
 o Instilació de grandes cantidades de líquido para arrastre
o Revisión de sinovial afectada y resección
o Minimizar el trauma a los tejidos blandos
o Mejora el pronostico funcional y la movilidad postquirurgica

Manejo postquirúrgico
- Evaluacion del gasto por el drenaje
- Valorar necesidad de reintervención
o Ausencia de mejoría
o Clínica persistente de AS
- Inmovilización solo en caso de dolor intenso
o Tiempos cortos
- Inicio temprano de movilización activa y fisioterapia
- Antibioticoterapia específica por 4 a 7 semanas
o Apoyo MI / infectología

PUNTOS IMPORTANTES DE AS
- Cualquier monoartritis aguda  sospechar de AS
- Solicitar laboratorios completos
o BCH, QS, TP / TPT, ES, VSG, PCR
o Procalcitonina
- Realizar. Puncion temprana
o Para hacer un cultivo de liquido sinovial
- Despues preparar para quirrofano
o Se le hace lavado profuso artroscópico
o Considerrar lavados seriados
- Tratamiento especifico
o Adultos 4-6 semanas
o Niñoss 2-3

Lo que no es recomendable:
- Solicitar estudioss complementarios
o USG  a menos de que sea de cadera
o TC, RMI
o Hemocultivos
- Iniciar tto empírico sin punción
o Excepto SOFA >2pts  escala en adultos
- Realizar lavados conservadores
o Realizar punciones seriadas  solo si es necesario valorando respuesta en
niños
- Inmovilizaar por tiempo prolongado