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SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD

ACTIVIDAD EVALUATIVA EJE 4

PLAN DE AUDITORÍA

JULIETH ALVAREZ PINEDO

CINDY ANGELICA PEÑA HERNANDEZ
DORA CATTERINE PEREZ CORDOBA
JENNIFER ROJAS LONDOÑO

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y EL DEPORTE

AUDITORIA EN SALUD

MÓDULO AUDITORIA DE LA CALIDAD 1

TUTOR: JORGE ENRIQUE AYALA HERNÁNDEZ

29 NOVIEMBRE DE 2021
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SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD

INTRODUCCIÓN

Siendo El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS) el conjunto de

instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos del sector

salud para generar, mantener y mejorar la calidad de servicios de salud del país, es importante

entender la auditoría como una herramienta de gestión de esta Calidad, que permite a las

instituciones conocer los elementos y requisitos del componente del mejoramiento continuo que

deben tener las entidades de salud, buscando claro está, el bienestar y satisfacción de todos sus

clientes tanto internos como externos; identificando permanentemente aspectos del proceso que

resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar

las expectativas de dichos clientes.

A través de este trabajo se pretende proponer un plan de auditoría aplicable a una Entidad

Promotora de Salud teniendo en cuenta el aprendizaje adquirido en el módulo de Auditoría de la

Calidad I.
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1. Funciones que debe cumplir una EPS frente al Sistema Obligatorio de Garantía de la

Calidad en Salud:

Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le
garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin
que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona
con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de
coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías

basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir
un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la
mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios
son menores que los beneficios potenciales.

Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante
una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.
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PLAN DE AUDITORÍA

2. Nombre de la EPS: Alianza para la Salud

3. Plan de Auditoría:

a) Lugar y fecha de la auditoria: Bogotá, 5,6 ,7/11/2021

b) Objetivo general de la visita de auditoría: Verificar el cumplimiento de las funciones

de la EPS Alianza para la Salud, frente al Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.

c) Objetivos específicos de la visita de auditoría:

● Verificar las acciones de auditoría implementadas de la EPS Alianza para la Salud en

la Autoevaluación de su Red de prestadores.

● Verificar los mecanismos establecidos en la EPS Alianza para la Salud para evaluar la

satisfacción del cliente en los procesos de atención en salud.

● Verificar los procesos de auditoría externa de la EPS Alianza para la Salud sobre sus

prestadores de servicios de salud.

d) Aspectos a verificar en la visita de auditoría (de acuerdo a las funciones de la EPS

frente al Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad):

● Autoevaluación de la red de prestadores: La EPS Alianza para la Salud deberá

tener definidas, desarrolladas y evaluadas las acciones de auditoría en los niveles

de autocontrol y auditoría interna y las acciones preventivas, de seguimiento y

coyunturales que permitan a la organización conocer su desempeño y contribuir al

cumplimiento de calidad esperada para el sistema en relación con:

✔ La suficiencia de la red de prestadores de servicios de salud

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¿Cómo se planea la red?

¿Cuáles son los criterios de calidad utilizados para la contratación de la red?

¿Cómo la institución hace seguimiento a los cambios de la demanda para generar las

acciones que les permita dar oportunidad en los servicios requeridos?

¿Cómo se analiza y genera acciones por cambio del perfil epidemiológico de la población

afiliada?

✔ El sistema de referencia y contrarreferencia

Mecanismos utilizados para asegurar a sus afiliados un sistema de referencia y

contrarreferencia que garanticen acceso, oportunidad, pertinencia, seguridad a sus usuario

y continuidad en la atención.

✔ El estado de habilitación de las IPS y profesionales independientes que

integran la red

Mecanismo que garantice a sus usuarios que las instituciones y profesionales con que

contrata como mínimo cumplen con el Sistema Único de Habilitación.

● Atención al Usuario: La EPS Alianza para la Salud deberá contar con un

mecanismo para evaluar la satisfacción del cliente con los procesos de atención en

salud, tanto retrospectivos como presentes, que permitan conocer las necesidades

y expectativas de los usuarios frente a los servicios a recibir:

✔ Acceso

¿Cómo es el sistema de quejas y reclamos?

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¿Cuáles entrevistas y encuestas de satisfacción para conocer la percepción del usuario

posterior a recibir el servicio se tienen implementadas?

✔ Oportunidad

Oportunidad de atención para los diferentes servicios que demande el usuario.

✔ Pago de prestaciones económicas

✔ Adherencia y fidelización del cliente externo

Mecanismos para medir la adherencia y permanencia del cliente externo

● Procesos de Auditoría Externa de las Entidades Administradoras de Planes

de Beneficios sobre los Prestadores de Servicios de Salud: La EPS Alianza

para la Salud deberá contar con un modelo de control externo al sistema de

auditoría de su institución, deberá tener definido con sus IPS los diferentes

indicadores de calidad de las dos partes con el fin de retroalimentarse y tener

definidos los procesos específicos de auditoría:

✔ Calidad deseada claramente definida

✔ Metodologías de evaluación de la calidad concertadas

✔ Sistema de monitorización a seguir.

✔ Indicadores y eventos trazadores que se evaluarán.

e) Soportes documentales iniciales, necesarios para la visita de auditoría. Documentos

que debe alistar la EPS para la auditoría:

● Modelo de Red de Prestadores de servicios contratados

● Manual de referencia y contrarreferencia

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● Informe de Habilitación de la Red de Prestadores de servicios contratados

● Manual de atención al usuario

● Plan de Auditoría Externa de la EPS sobre los prestadores de servicios de

salud
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f) Plan de Actividades
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CONCLUSIONES

1. Esta actividad nos permitió afianzar los conocimientos frente a las funciones que deben cumplir las EPS en el Sistema

Obligatorio de Garantía de la Calidad y definir un plan de Auditoría para verificar el cumplimiento de las mismas.

2. Resaltamos la importancia de la Auditoría de la Calidad en la atención de salud, pues a través de ésta, es posible verificar los

estándares y requisitos de Calidad de los procesos de atención en salud, que se brinda a los usuarios, siendo estos la razón de

ser de las IPS y las EPS.

3. Es fundamental planear y estructurar una visita de auditoría previo al desarrollo, fijar los objetivos de la misma, los aspectos a

verificar, los documentos a evaluar, los responsables de atender la visita. Así se muestra empoderamiento frente a la entidad

auditada.

4. Siendo las Entidades Promotoras de Salud quienes ejercen control directo sobre las Instituciones Prestadores de Servicios de

Salud, deben tener definido el sistema de auditoría frente a estos, tener definidos y acordados los indicadores de calidad de

ambas partes, para poder retroalimentarse y encaminarse siempre frente al mejoramiento continuo, lo cual al final conlleva a

tener clientes internos y externos satisfechos con los procesos de atención.

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5. El éxito de las auditorias de salud se ven influenciadas de manera fundamental por el auditor mismo, puesto que el

conocimiento, habilidad, destreza, apropiación de las normas aplicadas en los aspectos verificados; juegan un papel importante

en el desarrollo de la visita, en la manera como se lleve a cabo la auditoría y en la forma de respuesta de la entidad auditada.

BIBLIOGRAFÍA
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Galán, R. (2006). Garantía de la Calidad en Salud. Sistema de Garantía en Salud. Sistema de garantía en Salud. Segunda

edición, Editorial Médica Panamericana. Bogotá D.C.Disponible en:

http://www.convergenciacnoa.org/images/Documentospdf/legislacion/Resolucion