TCC 4º GRADO Aitziber Laguardia

Curso 2012-2013 UNED

Tema 10: Disfunciones sexuales

1. Introducción
La sexualidad ha sido siempre un aspecto muy relevante en la vida de las personas.
Un punto fundamental en el reconocimiento actual de la sexualidad es el trabajo de Masters y
Johnson, Respuesta Sexual humana (1966), en esta obra exponen que, ante la estimulación
sexual, externa o interna, el cuerpo humano muestra dos respuestas fisiológicas básicas: la
vasoconstricción en distintas áreas corporales, especialmente genitales; y la miotonía o aumento
de la tensión muscular. Estas 2 respuestas progresan hasta el momento del orgasmo, en el que
de forma refleja e involuntaria se libera la tensión acumulada relajándose los músculos y
vaciándose los vasos sanguíneos en las zonas genitales.
El ciclo de la respuesta sexual humana tiene 4 fases: excitación, meseta, orgasmo y
resolución. Las dos primeras están reguladas por la rama parasimpática del SNA, mientras
que la fase del orgasmo supone la descarga nerviosa de su rama simpática. La fase de
resolución conduce al reequilibrio autonómico y al retorno del organismo al estado de reposo.
2. Definición, clasificación y epidemiología
2.1 Clasificación de las disfunciones sexuales
Se consideran disfunciones sexuales a todos aquellos problemas fisiológicos, cognitivo-
afectivos o motores que dificultan a la persona el disfrutar satisfactoriamente de las actividades
sexuales, tales como la atracción, el cortejo, la interacción o el orgasmo.
Hay diferentes sistemas de clasificación; los más adecuados son los que asocian las distintas
disfunciones con la alteración de alguna fase del ciclo de la respuesta sexual: deseo,
excitación/meseta y orgasmo.
La clasificación de la APA (DSM-IV-TR) (Ver Tabla 1 Pág. 565) considera cuatro categorías
principales de disfunciones sexuales: 1) Trastornos del deseo sexual, 2) Trastornos de la
Excitación Sexual; 3) Trastornos del orgasmo; 4) Trastornos sexuales por dolor. A estas
categorías se añaden: Disfunción sexual debida a la condición médica general; disfunción sexual
inducida por sustancias y disfunción sexual no especificada.
Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para las disfunciones sexuales no especifican la
duración o frecuencia mínimas, siendo determinante la presencia de un alto grado de malestar o
dificultades interpersonales asociadas al problema. Cada disfunción puede caracterizarse de
acuerdo a varias dimensiones:
 Permanente/adquirida: según haya estado presente siempre o se haya desarrollado después
de un periodo de funcionamiento normal.
 Generalizada/específica según se presente en todas las situaciones o se limite a determinados
tipos de estimulaciones, situaciones o parejas.
 Total/parcial: según la respuesta sexual esté completamente anulada o haya un periodo de
cierto nivel de respuesta.

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 Si se debe a factores psicológicos o a una combinación de factores psicológicos y médicos o

abuso de sustancias.
Para un diagnóstico es preciso que la disfunción no ocurra durante el curso de otro trastorno
del Eje I y no se deba exclusivamente al efecto directo de sustancias o a condiciones médicas.
Caracterización de las disfunciones sexuales según DSM-IV-TR Tabla 2 Pág. 566. La
clasificación de la OMS, la CIE -10 es bastante similar a la APA, La diferencia importante es la
inclusión de la categoría impulso sexual excesivo. Tabla 3 Pág. 567.

2.2 Consideraciones de las clasificaciones

 Es frecuente la cormobilidad y el solapamiento de los diagnósticos, tanto en la misma persona
como con la pareja habitual, lo que puede complicar las decisiones terapéuticas pues no está
claro qué es primerio y qué es consecuencia.
 Muchas disfunciones sexuales aparecen asociadas a los trastornos del Eje I (Ej.: depresión y
trastorno de la erección) aunque el DSM, excluye expresamente el diagnóstico en estos casos.
 En la mayoría de los trabajos, el diagnóstico se basa casi exclusivamente en los autoinformes
del paciente sobre sus conductas sexuales, con frecuencias descripciones genéticas e
informales; lo que dificulta establecer las directrices generales de actuación terapéutica.
 Suele utilizarse un enfoque reduccionista en el diagnóstico de las disfunciones sexuales,
atendiendo esencialmente a la descripción de conductas sexuales, generales y específicas de
la disfunción. En algunos casos se consideran además algunas respuestas fisiológicas,
asimismo referidas a la actuación en las distintas fases de la respuesta sexual. Sin embargo se
suele dar escasa importancia a los aspectos cognitivos, sociales o interpersonales.

2.3 Epidemiología

En general se considera que un porcentaje elevado de las personas adultas presentan

disfunciones sexuales:
Autores % Más difícil es establecer las
Masters y Jonhson 50% de las parejas heteroxexuales frecuencias por cada disfunción
15% de los hombres específica. Ver Tabla 4 Pág. 569.
Nathan
30% de las mujeres
31% de los hombres Las variaciones más importantes
Laumann
43% de las mujeres en los datos pueden deberse a
Oskoz 43.3% de los hombres diferencias en las muestras,
Hayes 46% de las mujeres criterios diagnósticos, y también a
no tener en cuenta la variable edad,
que parece determinante en algunas disfunciones. Como dato de la realidad de España, se
recogen los datos de las personas que han solicitado ayuda en el Instituto Andaluz de Sexología
y Psicología (IASP), más de las ¾ partes de la demanda se refieren a problemas de erección y
eyaculación precoz. Ver Tabla 5 Pág. 569.

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3. Factores etiológicos de las disfunciones sexuales

Lo más habitual es que las disfunciones sexuales sean resultado de un conjunto variado de
factores, que pueden actuar de forma aislada en momentos muy diferentes o de forma
simultánea, incluso interaccionando y complementándose.
Dada la diversidad de conductas implicadas, así como la variedad de causas que pueden
intervenir en cada caso, es difícil establecer un modelo explicativo para explicarlas.
3.1 Factores biológicos
La importancia de estos factores proviene de su capacidad para provocar la disfunción, como
de sus efectos indirectos, que se refieren a las reacciones de la persona o su pareja ante la
presencia de estos factores y sus consecuencias. Wincze, Bach y Barlow distinguen entre:
 Factores de riesgo directos: provocan una alteración física que llevan a la aparición de una
disfunción sexual
 Factores de riesgo indirectos: afectan de forma indirecta al funcionamiento sexual.
Unas habilidades de afrontamiento adecuadas pueden impedir o mitigar el desarrollo de las
disfunciones sexuales.
 Factores biológicos de riesgo directo: Tabla 6. Pág. 573
o Trastornos vasculares: pueden afectar de dos maneras, dificultando bien la entrada de
sangre arterial, bien la retención de ésta en los genitales. Es decir, pueden dificultar la
respuesta de excitación, tanto en hombres como en mujeres.
o Diabetes: en especial si esta mal controlada, parece incrementar la presencia de
disfunciones sexuales, debido a problemas vasculares y neuropatías. También de forma
indirecta debido al estrés que supone.
o Otros trastornos que afectan al SNC y SN Periférico : como epilepsia, esclerosis múltiple,
trastornos renales, trastornos neurológicos, lesiones o cirugía pélvica, del perineo, de la
medula espinal.
o Niveles hormonales: en especial bajos niveles de testosterona (reducción del deseo) y de
estrógenos (atrofia vaginal).
o Alcoholismo: altos niveles de alcoholismo crónico pueden facilitar dificultades sexuales por
sus efectos sobre la función hipotálamo-hipofisaria, el hígado y procesos neurológicos
centrales y periféricos. También alterar las relaciones interpersonales.
o Fármacos: diferentes medicamentos pueden afectar a las distintas fases de la respuesta
sexual tanto en hombres como en mujeres.
o Otros factores: como malformaciones, atrofias genitales, infecciones, lesiones,
enfermedades de transmisión sexual, etc.
 Factores biológicos de riesgo indirecto:

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o Edad: por si sola no es una causa directa, pero si conlleva un funcionamiento sexual
cualitativamente diferente (menor deseo, mayor necesidad de estimulación, etc.) Estos
cambios, lo mismo que los debidos a la mayor presencia de enfermedades, pueden
contribuir a dificultades sexuales, que se agravarán si la persona no es capaz de aceptarlos
y afrontarlos. Dos aspectos parecen de especial relieve al respecto: la actitud positiva y
disponer de una pareja sexual.
o Fumar: por un lado amplifica otros factores de riesgo como los cardiovasculares, por otro
lado aparece asociado a un mayor número de disfunciones sexuales.
o Otros factores de riesgo indirectos : la presencia de dolor, de enfermedades crónicas o
graves, ataques cardíacos, cambios en la apariencia física. En todos los casos pueden
facilitar el malestar ante las interacciones sexuales o reducir el deseo o excitación.

3.2 Factores psicológicos (personales)

Se incluyen todos aquellos aspectos referentes a una inadecuada educación, formación o
experiencia sexual:
 Falta de información y educación sexual , lo que supone errores conceptuales respecto a la
sexualidad, a falta de habilidades y conductas de interacción, o al desarrollo de pensamientos y
actitudes negativas sobre la sexualidad, errores, atribuciones de fracasos, etc.
 Presencia de problemas o trastornos psicológicos : en especial depresión, consumo de
sustancias psicotrópicas y trastornos de la conducta alimentaria.
 Problemas de miedo y ansiedad que pueden alterar el ciclo de la respuesta sexual , bloque de
deseo, excitación, orgasmo.
 Presencia de otras emociones negativas: ira, resentimientos, inseguridad, falta de autoestima,
etc.
 Experiencias sexuales traumáticas: en la infancia, en la adolescencia o en etapas posteriores.
3.3 Factores de la relación
 Problemas en la relación de pareja: si es mala, en especial si hay maltrato psicológico o físico.
 Problemas de comunicación, bien generales, bien específicos con respecto a la sexualidad.
 Falta de atracción física: imprescindible un nivel de atracción para una adecuada realización
sexual. Es importante una valoración positiva tanto del atractivo físico de la pareja como el
propio.
 Un repertorio de conductas sexuales restringido : es frecuente igualar sexo con coito. No se
exploran otras formas de intimidad. Tanto la presión por hacer lo único, como la monotonía,
suelen facilitar la aparición de problemas sexuales.
3.4 Factores sociales y culturales
 Muchas prácticas sexuales, así como concepciones al respecto, tienen que ver con la
sociedad o cultura en que se ha desarrollado la persona. De especial importancia suelen ser
las directrices religiosas.

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 Aprendizaje y educación infantil sobre sexualidad . En esta etapa de especial importancia a la

exploración de las sensaciones, las actitudes negativas respecto a un área como la
sexualidad puede producir sentimientos de malestar, culpa o sensación de inadecuación al
respecto.
 La doble norma sexual habitual en nuestra sociedad que establece expectativas diferentes
para hombres y para mujeres (sexualidad restrictiva).
 La presión por la realización, se ha desarrollado una presión social, una obligación por
practicar mucho la sexualidad. De forma que en ocasiones ha pasado de ser una actividad
placentera a una actividad obligatoria, con el consiguiente efecto de reducir el disfrute y
aumentar la ansiedad.
3.5 Consideraciones a los factores etiológicos
La realidad clínica es más compleja y es difícil una división tan clara entre distintos tipos de
factores. Lo normal es que haya una importante interacción entre ellos. Al igual que todos esos
factores, es igual de importante la forma en que la persona y su pareja reaccionan ante la
disfunción, ya que en estos casos, puede condicionar su ejecución y su satisfacción sexual. En
algunos casos que se otorga una relevancia exclusivamente psicológica a factores psicológicos,
puede deberse a no haber explorado adecuadamente ostros factores como la presión social,
valores culturales o inicio de una anomalía orgásmica. Por eso, una adecuada actuación clínica
deberá considerar siempre un enfoque bio-psico-sociocultural.
Existe una disposición de los factores, según el momento de actuación, que suele ser de
ayuda para entender el origen, desarrollo y sobre todo mantenimiento actual del problema. Al
respecto, se recoge la respuesta de Hawton, a la que habría que añadir los factores biológicos:
 Factores predisponentes: colaboran de forma previa a la aparición de la disfunción sexual,
creando las condiciones, para que si se dan determinados eventos aparezca la disfunción
sexual:
o Inadecuada información sexual (mitos).
o Educación moral y religiosa restrictiva.
o Exposición a modelo paternos con relaciones problemáticas o deterioradas.
o Experiencias sexuales traumáticas durante la infancia.
o Inseguridad en el propio género o papel psicosexual.
o Castigo o descalificación de conductas sexuales iniciales (adolescencia).
o Expectativas inadecuadas respecto a la sexualidad.
 Factores precipitantes: actúan de forma más directa en su aparición (Ej.: sufrir una violación).
o Inadecuadas experiencias sexuales, insatisfactorias o traumáticas (sobre todo en los
primeros aprendizajes).
o Problemas generales de relación de pareja.
o Comportamientos inadecuados en la interacción sexual ("conducta del espectador" o
tiempo insuficiente de preparación).
o Presencia de una disfunción sexual establecida en el otro miembro de la pareja.
o Reacción a un trastorno transitorio, fármacos o drogas, cansancio, etc.

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o Condicionantes psico-biológicos del embarazo y/o parto.

o Falta de adaptación psicológica al cambio biológico consecuencia de la edad.
o Aparición de trastornos comportamentales: depresión, alcoholismo, ansiedad.
o Otras circunstancias adversas de tipo familiar, social, laboral, económico.
 Factores de mantenimiento: actúan una vez que se ha desarrollado la disfunción sexual,
facilitando su mantenimiento.
o Información sexual inadecuada, tanto general como específica de la disfunción.
o Desarrollo de respuestas de ansiedad.
o Anticipación de fallos o fracasos, en la esfera sexual o personal.
o Sentimiento de culpabilidad o responsabilidad por la disfunción.
o Problemas en la relación de pareja (comunicación y atracción).
o Otros trastornos generales: depresión, alcoholismo, anorexia o ansiedad.

4. Evaluación de las disfunciones sexuales

4.1 Consideraciones a la evaluación de las disfunciones sexuales
La evaluación sigue los pasos habituales de toda evaluación psicológica, pero con algunas
características específicas. Entre ellas:
 La dificultad de abordar el problema con los pacientes, pues deben aportar información muy
íntima. Se hace necesario normalizar la situación y avanzar de forma progresiva de lo más
fácil de comunicar a lo más complicado.
 Los términos a utilizar para describir las conductas sexuales. Se deben ir asociando los
términos técnicos a los vulgares para que el paciente aprenda a entenderlos y usarlos.
 Es importante explicar por qué y para qué es imprescindible a la evaluación, antes de
proceder a la intervención.
 A lo largo de la evaluación se dará ocasión de proporcionar psicoeducación a la pareja, de
forma que se completen sus conocimientos o puedan modificarse falsas creencias u
opiniones. Esto supondrá cambios importantes y motivará a continuar con el tratamiento.
 Aunque la evaluación y el tratamiento pueden llevarse a cabo de forma individual, lo habitual y
recomendado es realizarlo en pareja y hacer ver a la pareja la importancia y responsabilidad
de ambos. Esta evaluación debe implicar tanto evaluación individual con cada uno de los
miembros, como conjunta.
4.2 Objetivos de la evaluación
Siguiendo a Wincze y Carey se pueden establecer los siguientes objetivos:
 Entender y caracterizar con precisión el problema. Implica establecer si el problema principal
es una disfunción sexual, o ésta se deriva de otro más relevante. Si es una disfunción,
identificar sus características actuales, historia, etc.
 Identificar los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores (sean biológicos,
psicológicos, de relación o sociales y culturales).

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 Establecer la línea base del funcionamiento sexual de la pareja, de forma que pueda medirse
el progreso del tratamiento; identificar qué tipo de intervención terapéutica es la más indicada;
y proporcionar al cliente y su pareja, una explicación del problema y de las directrices de la
intervención.

4.3 Áreas de evaluación

Se debe considerar la información proveniente de 4 áreas fundamentales:
 Área biológica: hay que identificar la posible existencia de malformaciones, enfermedades
relacionadas, anomalías físicas y fisiológicas o efectos transitorios y permanentes debido al
consumo de sustancias. Esta evaluación la debe realizar el médico especialista, pero el
psicólogo debe conocer las causas y efectos orgánicos en la respuesta sexual para orientar el
tratamiento.
 Área psicológica se debe evaluar la existencia de otros trastornos psicológicos de mayor
entidad, como depresión, hipocondría, obsesiones, alucinaciones, autoimagen deteriorada o
baja autoestima. Habrá que determinar si deben abordarse de forma prioritaria a la disfunción
sexual de estos problemas.
 Área sexual constituye el eje central de la evaluación. Deben evaluarse entre otros aspectos:
información y educación sexual, actitudes respecto a la sexualidad, conocimientos sobre el
funcionamiento sexual propio y de la pareja, expectativas acerca de la relación actual.
También sus conductas sexuales: repertorio de conductas sexuales pasado y presente,
evolución y desarrollo de estas, experiencias. Un aspecto esencial es evaluar la aparición y
desarrollo de la disfunción sexual, las conductas implicadas, factores determinantes,
estrategias de afrontamiento, percepción del problema y actuación de ambos miembros.
 Área de la pareja, donde se debe analizar la comunicación, la forma de expresión del afecto,
las relaciones personales en general, la estabilidad de la pareja y sus posibles conflictos. Si
no existe una pareja estable, es importante evaluar los repertorios de la interacción social
dirigidos a posibles parejas.
Tabla 7 Consideraciones previas a la evaluación de las disfunciones sexuales.
Supuestos útiles para la realciación de la evaluación sexual
* Los participantes suelen estar en situación embarazosa y con dificultades para comentar aspectos sexuales propios, el
terapeuta debe normalizar la situación.
* Muchos pacientes no entienden los términos técnicos, asociar éstos a los términos vulgares para que se entienda y pueda
usarlos posteriormente.
* Incluso los pacientes con altos niveles educativos suelen estar mal informados sobre el funcionamiento sexual
* Con frecuencia ambos miembros de la pareja no han aborrdado ni discutido direcamente sobre aspectos sexuales entre ellos
* Um miembro de la pareja puede estar evitando las interacciones sexuales por el malestar o angustia que le produce.
* El terapeuta no debe asumir de entrada que el problema del paciente es una disfunción sexual, sin descartar previamente otras
alternativas.

4.4 Técnicas y procedimientos

 Entrevista:

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La entrevista es la técnica más importante de la evaluación y la forma de articular el proceso

de intervención entero. Dadas las consideraciones del tratamiento en pareja, lo lógico es usar la
entrevista con ambos miembros de la pareja. La propuesta de Wincze y colbs, establece que la
primera entrevista se haga con el supuesto paciente solo, la segunda, al otro miembro de la
pareja, y la tercera a ambos. Los objetivos de la entrevista son:
 Establecer una adecuada relación terapéutica, con especial atención a las dificultades
debidas al tema a abordar.
 Recoger información personal general,
 Obtener la descripción del problema, evolución y determinantes,
 Evaluar la historia psicosexual del paciente,
 Evaluar el funcionamiento psicológico general,
 Descartar los determinantes biológicos,
 Identificar la calidad de la relación de pareja.
Lo más adecuado es seguir una pauta semiestructurada, que asegure que obtiene toda la
información deseada.
Tabla 8. Propuesta de áreas a evaluar durante la entrevista
1. El problema sexual: descripción inicial y objetivos iniciales
2. Información y educación sexual: aspectos biológicos, afectivos y cogntivos (actitudes, fantasias…)
3. Desarrollo sexual y experiencias: el comienzo del interés sexual, primeras experiencias sexuales, otras experiencias,
masturbación, experiencias sexuales traumáticas.
4. Conductas sexuales en la actualidad: cognitivas, fisiológicas y motoras
5.Aparición: desarrollo y efectos del problema sexual
6. Relación con la pareja: ajuste sexual actual y previo, atracción personal, relación general, métodos anticonceptivos,
relaciones extrapareja.
7. Historia médica: problemas, medicación, drogas, alcohol,… y examen orgánico (si procede)
8. Historial psicológico

 Autoinformes:

Los cuestionarios, inventarios y escalas permiten completar la información de la entrevista de

forma estructurada y rápida sobre las distintas áreas de evaluación. Su validación permite
comparar los datos de los pacientes con valores de referencia generales, y servir de criterio para
valorar el progreso del tratamiento. Ver Tabla 9. Pág. 580 Instrumentos de autoinforme.
 Observación y autoobservación:

La observación directa es un procedimiento muy poco empleado, ya que la mayoría de las

personas muestran una alta reactividad en su conducta sexual ante la presencia de un
observador.
La autoobservación y el registro por parte del propio paciente es muy útil, no sólo referido a
las conductas estrictamente sexuales, sino a las de índole motora y cognitiva. Sin embargo hay
que tener precaución de que el procedimiento no facilite la adopción del "rol del espectador".
 Evaluación psicofisiológica:

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Es una evaluación poco utilizada en la clínica habitual. Se le pueden considerar dos objetivos
principales:
 Identificar si hay capacidad de respuesta sexual
 Identificar la capacidad de determinados estímulos o situaciones para provocar respuestas de
activación sexual.
Además de las respuestas fisiológicas generales para medir la activación (repuesta
dermoeléctrica, tasa cardíaca o tensión muscular) se han utilizado respuestas sexuales más
específicas, como cambios en longitud, circunferencia del pene, temperatura en glande o labios
menores, nivel de vasocongestión y de lubricación vaginal. El procedimiento habitual es
presentar imágenes o pedir al sujeto que recupere alguna fantasía o recuerdo y medir como
afecta a sus respuestas.
 Evaluación médica:
Su objetivo es identificar si hay problemas orgánicos que pueden estar provocando o
facilitando el problema. Carnwath y Miller señalan que este tipo de evaluación resulta
especialmente indicada en las siguientes circunstancias:
 Síntomas físicos persistentes.
 Dolor o incomodidad persistente durante la actividad sexual.
 Disminución del interés sexual sin causa aparente.
 Ausencia de erección, especialmente al despertar.
 Pacientes varones mayores de 50 años.
 Mujeres en la menopausia o cerca de ella.
 Mujeres con problemas menstruales persistentes.
 Historia de problemas en la pubertad (endocrinos).
 Ansiedad persistente ante la propia imagen.
 Convencimiento de que existe una base física para los problemas.
Este tipo de evaluación queda fuera del campo del psicólogo clínico. Hawton propone el
siguiente protocolo: 1) examen físico de rutina, 2) examen morfológico de órganos genitales, 3)
evaluación neurológica, 4) examen del sistema vascular, y 5) evaluación de la respuesta
hormonal.
4.5 Formulación del problema y devolución de la información
Tras la recogida de información, ésta debe organizarse e integrarse para establecer la
formulación del caso, cuyo punto central es, establecer los objetivos precios y conseguir y los
procedimientos y técnicas para lograrlo.
A continuación debe procederse a le devolución de la información al paciente y su pareja,
exponiendo de forma breve y precisa, los aspectos más relevantes, en términos que sean
fácilmente inteligibles y que permitan una adecuada comprensión y colaboración en el
tratamiento. Los objetivos principales son:
 Facilitar a la pareja un mejor entendimiento de su problema

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 Introducir la sensación de optimismo respecto a los resultados de la terapia

 Comprobar que la información obtenida en la evaluación se interpretado correctamente.
 Proporcionar una base racional para el abordaje terapéutico
 Mejorar la comunicación y participación activa
 Establecer un marco y directrices de la intervención.
Una propuesta de formulación y devolución en la Tabla 11 Pág. 583

5. Tratamiento de las disfunciones sexuales

El punto de partida fue la publicación de la obra de Masters y Johnson Incompatibilidad
Sexual Humana. En esta obra delimitaron y analizaron las causas de las disfunciones sexuales y
propusieron un programa de intervención de corta duración (2-3 semanas) dirigido a ambos
miembros de la pareja y centrado exclusivamente en el tratamiento del problema sexual. Los
resultados fueron espectaculares: éxito en el 80% de los problemas tratados.
5.1 Consideraciones previas al tratamiento
 Conceptos erróneos acerca de la sexualidad:
En muchos casos los pacientes suelen presentar concepciones inadecuadas o erróneas
acerca de la sexualidad. Wincze y Carey señalan:
o Concepto estrecho acerca del comportamiento sexual, exclusivamente reducido al coito.
o Consideración de que los logros sexuales son un índice de éxito personas y social.
o Concepción estereotipada acerca de los papeles masculino y femenino (activo/pasivo,
director/seguidor).
o No considerar factores de tipo situacional (lugar y momento apropiado).
o Desarrollo de un patrón de actuación habitual de evitación de las interacciones sexuales.
o Considerar que la terapia sexual enseña técnicas sexuales.

 Condiciones que dificultan la terapia sexual :

o El espejismo de la medicación: Hay que precisarles en qué consiste una terapia sexual y la
forma de trabajar, señalando que es un procedimiento largo e implica trabajo por su parte.
o El autodiagnóstico: Muchas veces vienen con diagnóstico que ellos mismos han hecho, que
puede no corresponder con su problema, en especial en lo referente a las causas del mismo.
o La simplicidad en las explicaciones : consideran que las causas de su problema sexual son
simples o directas, casi siempre de tipo orgánico.
o No realizar las tareas para casa: estas tareas son imprescindibles, ya que no pueden
realizarse en otras condiciones. Si no se llevan a cabo no tiene sentido la terapia sexual.
o Limitaciones culturales y religiosas : algunas conductas pueden estar mal vistas o incluso
prohibidas en determinados ambientes.

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o Relaciones extrapareja: si uno de los miembros tiene una relación afectiva alternativa, habrá
que evaluar si esta puede afectar a la terapia (lo más habitual), en cuyo caso no seria
adecuado proceder o continuar con la terapia.

 Orientaciones generales para el tratamiento:

oUna disfunción sexual es un problema que afecta a una pareja concreta, y no a cada uno de
sus miembros separadamente. Por lo que el objetivo es modificar las conductas de la pareja.
oComo requisito previo a cualquier intervención, es necesario proporcionar una información y
educación sexual adecuadas a ambos miembros de la pareja (a veces, puede ser suficiente
para superar la disfunción).
oEn la mayoría de los casos es necesario disminuir la ansiedad, enseñando técnicas y
habilidades que permitan controlarla (relajación, técnicas de exposición e inoculación del
estrés).
oEl aumento de comunicación y la mejora de las relaciones generales de la pareja es
determinante.
oLos tratamientos deben incluir una parte práctica de entrenamiento de nuevas conductas
sexuales (cómo y cuándo acariciar, posturas más indicadas), y en conductas de relación
social (cómo comunicar interés y afecto).
 Objetivos de la terapia sexual:

El objetivo principal es restablecer el bienestar y la satisfacción sexual de ambos miembros de

la pareja. Este bienestar no depende de una conducta concreta, sino de un estado personal en el
que es muy importante la forma en que la persona percibe y valora su actividad sexual.
Sólo después se persiguen objetivos más específicos atendiendo a las siguientes
consideraciones:
 Fijar objetivos de acuerdo con la pareja (consenso)
 Fijar los objetivos de forma escalonada o secuencial (qué antes y qué después)
 Establecer objetivos señalando las conductas a realizar, en lugar de atendiendo a logros o
resultados, como conseguir una erección o lograr el orgasmo.
 Estructura de la terapia sexual:
o Fase I: "Evaluación y diagnóstico de la disfunción". Identificar el problema y las posibles
causas o determinantes de su aparición y mantenimiento, se establecen las conductas
sexuales adecuadas y a modificar, así como los objetivos de la intervención y el programa
de tratamiento.
o Fase II: "Información y educación sexual". Discutir ideas erróneas o modificar creencias y
actitudes son algunas tareas a abordar en esta fase.
o Fase III: “Tratamiento general”: En casi todos los casos de disfunciones sexuales es
importante comenzar con un programa general de mejora de la sexualidad. El cual suele
implicar focalización sensorial y sexual, esta dirigido a cambiar la forma de acceder a las
interacciones sexuales, primando el disfrute y relajación, sobre los miedos, obligaciones y

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necesidad de logros sexuales. Este cambio en la forma de abordar la sexualidad es

necesario para progresar a la fase siguiente.
o Fase IV: "Tratamiento específico": técnicas y procedimientos específicamente orientados
a los aspectos más específicos de la disfunción sexual: técnicas para aumentar la excitación
y facilitar el orgasmo, procedimientos para mejorar las respuestas de erección, técnicas para
el control del espasmo vaginal o el reflejo eyaculatorio, etc.
o Fase IV: "Valoración y seguimiento": trata de evaluar los resultados, establecer
procedimientos para facilitar su mantenimiento, e indicar formas de prevenir posibles
reapariciones del problema.

 Conceptos básicos de las terapias sexuales :

Prácticamente en todos los programas pueden encontrarse los siguientes componentes
básicos: educación sexual, preparación del ambiente, focalización sensorial y sexual,
entrenamiento en comunicación y reorganización cognitiva.
o Educación Sexual: implica por una parte desarrollar la adquisición de información
específica sobre la sexualidad, y por otra modificar sus expectativas, concepciones y
actitudes erróneas al respecto. Lo primero, sin duda, centrar el objetivo principal: disfrutar de
la sexualidad en la interacción con una pareja, con independencia de logros y realizaciones
concretas.
Puede resultar muy útil seleccionar y recomendar a los pacientes la lectura de algunas obras
como las siguientes: Enciclopedia de la sexualidad (Labrador), Como vencer la pereza
sexual (Costa y López); Para alcanzar el orgasmo (Heiman) y La sexualidad humana
(Masters y Johnson). En todos los casos es importante abordar y comentar estos contenidos
con los pacientes, lo que permite identificar desconocimientos, errores, actitudes o
concepciones inadecuadas.
o Preparación de las condiciones: La idea de que la interacción sexual debe ser algo
espontáneo y no programado, se traduce con frecuencia en una relación sexual apresurada,
o en momentos poco adecuados bien por las condiciones ambientales, bien por las
condiciones personales. Es importante que la pareja acepte la importancia de preparar las
condiciones que faciliten una relación satisfactoria y placentera, en un ambiente relajado y
agradable, lo que facilitará la expresión de intimidad y las respuestas sexuales. En resumen,
preparar las condiciones personales y del ambiente que faciliten la aparición de las
conductas sexuales deseadas.
Para su puesta en práctica puede ser útil pedir a cada miembro que haga una lista con las
condiciones o factores que más le ayudan a desarrollar sus respuestas sexuales, en
especial deseo y excitación. También con las que les resultan desagradables o de escaso

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valor. Luego ambos pueden preparar las condiciones para maximizar la presencia de los
primeros y reducir los segundos.
o Focalización sensorial y sexual: es un eje central de la terapia sexual que debe aplicarse
en la práctica totalidad de los casos.
- Focalización sensorial: su cometido, entre otros, es crear un ambiente adecuado para el
desarrollo de la intimidad, reducir la presión de los logros sexuales y las conductas de
observador, facilitar la comunicación en la pareja, centrar la atención en identificar y
tomar conciencia de sensaciones corporales propias y de la pareja, asi como forma de
producirlas, todo ello sin atender a los aspectos más estrictamente genitales.
El objetivo es que las personas aprendan a desarrollar la propia sensibilidad en una
relación con la pareja, mediante episodios de exploración alternada del cuerpo y caricias
mutuas. Es importante que cada uno se concentre en identificar y disfrutar de la
estimulación que le produce su pareja. Este procedimiento es útil para reducir la
ansiedad ante la interacción sexual, mejorando la intimidad y la comunicación de la
pareja.
- Focalización sexual: ha de desarrollarse sólo una vez realizada la focalización sensorial,
tiene como cometido principal, facilitar la respuesta de excitación sexual en ambos
miembros de la pareja. Para ello es adecuado mantener unas adecuadas condiciones,
incrementar la comunicación, evitar la presión de realización y progresar con el tipo de
caricias de forma que ahora incluyan también las zonas genitales.
o Entrenamiento en comunicación: Un objetivo ha de ser conseguir que mejore la
comunicación de la pareja para que, en lugar de obstaculizar la actividad sexual, colabore a
mejorar la vida sexual y a solucionar los posibles problemas. Deben abordarse aspectos
generales, facilitando el aprendizaje de nuevos modos de informar, recibir y dar información,
expresar emociones y sentimientos, a aspectos más específicamente sexuales, como el
desarrollo de conductas de intimidad, formas de acariciar, etc.
o Reorganización cognitiva: Una parte importante en el desarrollo de una disfunción sexual
tiene que ver con la presencia de concepciones, actitudes o pensamientos erróneos con
respecto a la sexualidad. Modificar estos pensamientos o pensamientos se hace
imprescindible. En algunos casos puede ser suficiente aportar nueva información. En otros
casos al ser más resistentes hay que proceder a una restructuración cognitiva. Diferentes
estrategias pueden utilizarse para este objetivo como normalizar la presencia de la
disfunción sexual y reducir los sentimientos de culpa.

5.2 Programas generales de tratamiento

 El programa de Masters y Johnson:

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Constituye el modelo básico de intervención aplicada a la pareja para modificar las

disfunciones sexuales. Está dirigido a modificar las conductas de una pareja en el seno de la
cual hay una o más disfunciones sexuales. La aplicación de este programa supone asumir las
siguientes consideraciones.
a) Consideraciones básicas
 La sexualidad es una función natura, controlada en parte por respuestas reflejas, por lo que
el objetivo será facilitar que aparezcan esas respuestas impidiendo las condiciones que las
inhiben.
 Rechazar la suposición de que la disfunción es resultado de algún trastorno psíquico.
 La mayor parte de las disfunciones son conductas aprendidas (por educación o experiencias
previas).
 Se prohíbe imputar "culpas" o responsabilidad sobre la disfunción al otro miembro de la
pareja.
 Insistir en que la sexualidad es un aspecto más de la relación, no el único, de la relación de
convivencia de la pareja.
b) Consideraciones específicas
 Evaluar de forma individualizada a cada pareja, no siendo suficiente clasificarlas en una
determinada categoría. Hay que llevar a cabo una terapia específica para cada pareja.
 El tratamiento no va dirigido a una persona sino a una relación de pareja (es la interacción lo
inadecuado).
 El programa requiere que ambos miembros de la pareja participen y se impliquen.
 La terapia ha de realizarse por una pareja de terapeutas de distinto sexo para facilitar la
expresión de contenidos íntimos.
 Integrar en el tratamiento los datos psicológicos y sociales, así como los estrictamente
biológicos o físicos. Debe adoptarse un enfoque bio-psico-social.
 Establecer un enfoque terapéutico rápido e intensivo. Durante 15 días se aplica el
tratamiento en régimen interno de forma que se produzca un corte drástico del ritmo de vida
habitual y la pareja se dedique sólo a superar el problema.
El programa supone un cambio fundamental en la forma de vida del sujeto, por lo que debe
llevarse a cabo en un periodo en que los pacientes estén libres de responsabilidades y puedan
dedicarse a ello de forma intensiva, en régimen residencial. El programa se estructura en tres
bloques:
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Abarca los 3 primeros días y se centra en la evaluación del problema. Se realiza un examen
exhaustivo por medio de entrevistas individuales y cruzadas, así como una exploración médica.
La evaluación no se centra sólo en aspectos de la vida sexual más directamente relacionados
con el problema, sino que establece un marco más general (sistema de vida, creencias y
valores, etc.). Finalizada la etapa de evaluación, se concluye con una sesión en común de
ambas parejas (terapeutas y pacientes).

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Durante esta fase también se desarrollan los aspectos educativos y formativos necesarios.
Asimismo se indica a la pareja que no lleve a cabo ninguna relación sexual que no haya sido
autorizada, pues el objetivo es romper con la ansiedad que produce, el “tener que cumplir”.
FOCALIZACIÓN SENSORIAL Y SEXUAL
Los objetivos fundamentales de esta fase se centran en conseguir: (a) disfrutar de una
situación de intimidad, sin presiones de realización, que ayude a mejorar la comunicación de la
pareja, y facilite la expresión de aspectos tales como la ternura, afecto o deseo. (b) el
conocimiento y localización precisa de las zonas corporales (no genitales) y formas de
estimulación más agradable para cada uno y para su pareja. Se indica a la pareja que escojan 2
momentos del día, sin presiones ni prisas, en los que se dediquen a acariciarse (desnudos y por
turno, acariciar y recorrer el cuerpo del otro según las preferencias que expresó anteriormente).
El objetivo no es excitar o excitarse, sino reconocer el cuerpo de la pareja y establecer
sensaciones táctiles agradables. Se prohíbe tocar zonas genitales o pechos de la mujer. Al cabo
de 2 días (4-6 episodios) se progresa a la segunda fase de la focalización sensorial, cuyo
objetivo es reconocer e identificar las formas de estimulación más agradables para ambos, y
favorecer la comunicación y la intimidad. Aquí ya pueden acariciarse las zonas genitales y
pechos de la mujer, con lo que podrían aparecer respuestas sexuales como la erección o la
lubricación vaginal.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
Eyaculación precoz. Tras las sesiones de focalización sensorial, la mujer estimulará
manualmente el pene hasta que el hombre consiga una erección completa. La estimulación
continuará hasta que el hombre informe de la mínima sensación premonitoria de eyaculación,
momento en el que la mujer aplicará la técnica de compresión. La respuesta del hombre será la
pérdida inmediata de la urgencia de eyacular así como disminución de la erección en un 10-30%.
La mujer permitirá un intervalo de 15 a 30 seg después de liberar la presión para volver a
estimular. Alternando periodos de descanso y estimulación, se consigue que tras unos 20
minutos el hombre consiga mantener la erección sin eyacular.
Posteriormente, la mujer se coloca en posición superior e introduce el pene en dirección a la
vagina. Cuando el hombre siente necesidad de eyacular, la mujer lo retirará y ejercerá la
compresión. Así el hombre conseguirá ir aumentando el tiempo entre la erección y la
eyaculación.
Una técnica alternativa es el apretón basilar, que consiste en comprimir la base del pene
durante unos 4 seg. Produce efectos similares que la anterior técnica y puede hacerlo la mujer o
el hombre sin necesidad de retirar el pene de la vagina. Esta técnica se aconseja en momentos
más avanzados del tratamiento.
Disfunción eréctil: Ya en la fase final de la focalización sensorial habrán empezado a
aparecer erecciones. Se instruirá a la pareja para que ni las fomente ni las altere centrándose en
ellas. Se seguirá con la estimulación sensorial señalando el hombre la que le resulta más
agradable. Posteriormente, se llevará a cabo de forma conjunta (no por turnos). A continuación

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se encaminarán los ejercicios hacia el coito. Se recomienda la mujer en posición superior,

estimulando el pene frotándolo con sus genitales y, si aparece la erección, se puede iniciar una
ligera introducción, pero no el coito (el objetivo es el desarrollo de la capacidad sensorial y de
excitación).
Aquí suele incluirse una técnica para facilitar la respuesta de erección refleja: se indica a la
pareja que se estimule hasta que aparezca la erección, en este momento se abandona la
estimulación, lo que conllevar la perdida de la erección. Después se reinicia la estimulación,
repitiéndose el ejercicio varias veces seguidas hasta que el hombre constate como, en
condiciones adecuadas, la erección puede perderse y recuperarse dentro de un mismo
encuentro sexual.
Después se puede proceder al desarrollo del coito (mujer en posición superior y ayudando a
introducir el pene en su vagina). En los primeros intentos se descansará permitiendo la pérdida
de erección. Posteriormente se continuará con los pasos que implican el inicio de los
movimientos pélvicos por parte de la mujer tras la penetración, para concluir con movimientos
por parte de ambos miembros de la pareja.
Inhibición o retraso de la eyaculación. Tras la fase de focalización sensorial, hay que
intentar conseguir que el hombre progrese en una secuencia de eyaculación escalonada que
implica los siguientes pasos: a) eyaculación a solas mediante masturbación, b) eyaculación
mediante masturbación en presencia de la pareja, c) eyaculación mediante estimulación manual
por parte de la pareja, y d) estimulación vigorosa de pene por la pareja hasta llegar a la
inevitabilidad de la eyaculación, momento en el que se insertará el pene para eyacular en la
vagina.
Con las primeras eyaculaciones intravaginales suelen desaparecer los temores que
provocaban la inhibición eyaculatoria. Si falla este procedimiento, puede intentarse que el
hombre, mediante estimulación manual por la pareja, eyacule sobre la vagina de la mujer.
Vaginismo. Inicialmente hay que explicar que el vaginismo es una respuesta refleja e
involuntaria, así como llevar a cabo un entrenamiento para relajar los músculos que rodean a la
vagina (que la mujer tense los músculos intensamente, dejando que se relajen
espontáneamente). Después se podrá ir introduciendo dilatadores de plástico aumentando el
grosor paulatinamente has que se consiga la introducción del último dilatador, de dimensiones
similares a las del pene en erección. Posteriormente se enseña a la mujer a hacerlo ella misma
con la ayuda de lubricantes durante 10-15 minutos cada vez. Cuando se ha conseguido extinguir
la repuesta refleja de contracción, se implantará gradualmente el proceso desde la estimulación
sensorial hasta el coito.
Anorgasmia. Las técnicas son diferentes según la mujer no haya tenido nunca orgasmo o
que consiga tenerlos por estimulación alternativa. Deberán tenerse muy presentes los factores
determinantes de la disfunción. Algunos aspectos importantes a considerar son:
a) animar a la mujer a que observe su cuerpo desnudo, explorando y estimulando sus
genitales,
b) enseñarle cómo afrontar la ansiedad y como modificar la adopción del "rol del espectador",

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c) facilitar la comunicación sexual, de forma que la mujer indique lo que le resulta más
agradable,
d) reducir las inhibiciones que limitan la capacidad de excitación o bloquean el orgasmo
(establecer una serie de "permisos").
Posteriormente, orientar la interacción sexual hacia el coito. Inicialmente, la mujer intentará
conseguir el orgasmo mediante la estimulación manual del clítoris por el hombre. Posteriormente
se tratará de conseguir el orgasmo durante el coito empleando la técnica del apuntalamiento,
que consiste en la estimulación del clítoris manualmente durante el coito acompañándose de
intensos movimientos de empuje.
LIMITACIONES DEL PROGRAMA DE MASTERS Y JOHNSON
No abarcan todas las disfunciones sexuales; exige tratamiento en pareja y por una pareja de
terapeutas; supone un alto coste económico; exige la ruptura con el ritmo de vida y actividad
habitual del sujeto, lo que puede dificultar la generalización del éxito obtenido al ambiente natural
de los pacientes. Tabla 12 Pág. 598 Resultados del programa.
 Programa de Hawton:

Se basa en los siguientes principios generales: 1) proporcionar un enfoque estructurado que

permita a la pareja reconstruir gradualmente sus relaciones sexuales, 2) ayudar a la pareja y al
clínico a identificar los factores que mantienen la disfunción sexual, y 3) proveer a la pareja de
técnicas específicas para tratar su problema concreto.
El procedimiento básico es aplicable a la mayoría de las parejas (salvo cuando existen
problemas iniciales muy específicos y más individualizados). Consiste en la programación de
ejercicios a realizar en casa. La frecuencia de sesiones con el clínico será de 1 semanal de 1
hora en la que se analizarán los avances obtenidos. Consta de 4 fases.
FASE 1. FOCALIZACIÓN SENSORIAL NO GENITAL al igual que la de Masters y Johnson, se indica
la restricción de la estimulación únicamente a zonas no genitales. Uno de los miembros,
generalmente el que presente mayores dificultades, invitará al otro a realizar los ejercicios en
casa. Posteriormente se establecerá un turno de invitaciones. Las indicaciones para llevar a
cabo la tarea son: a) preparar lugar y momento que reúnan las condiciones mínimas de
tranquilidad e intimidad; b) explorar y acariciar el cuerpo del otro, atendiendo a las caricias que
resultan más gratas y placenteras para ambos, mejorando así la proximidad y confianza en la
pareja, c) si aparece un elevado nivel de excitación y la persona lo desea está permitido
masturbarse en solitario.
Las sesiones clínicas consisten en la revisión de las tareas indicadas para realizar en casa en
la sesión anterior, analizando las reacciones positivas y negativas de la pareja. Si ha habido
problemas o errores, se analizan y se programan tareas complementarias. Si ambos han
conseguido disfrutar de varias sesiones de focalización se pasara a la siguiente fase. Esta tarea
de focalización ha de llevarse a cabo al menos 3 veces por semana para progresar de forma
adecuada.

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FASE 2. FOCALIZACIÓN SENSORIAL GENITAL pueden acariciarse las zonas genitales. Es

importante la utilización de una posición "no demandante" y prestar especial atención al placer
del otro. Hay que finalizar cada sesión con caricias simultáneas por ambos miembros de la
pareja.
FASE 3. CONTENCIÓN VAGINAL se orienta al acercamiento progresivo y gradual hacia el coito
facilitando la disminución de la ansiedad asociada frecuentemente a muchas disfunciones
(vaginismo, impotencia, eyaculación precoz etc.). Para ello, hay que seguir las siguientes
indicaciones:
 El intento del coito solo se realizará si la pareja ha alcanzado un nivel de excitación suficiente
mediante las técnicas anteriores.
 En los primeros intentos se aconseja la posición de la mujer sobre el hombre o ambos de
lado, se desaconseja el hombre sobre la mujer.
 La mujer debe guiar e introducir el pene del hombre en su vagina
 Tras la introducción ambos miembros permanecerán inmóviles atendiendo a sus sensaciones
de placer. Si el hombre percibe menor erección se puede mover ligeramente.
 Este ejercicio de penetración-contención deberá realizarse 2-3 veces en cada encuentro
sexual. Posteriormente se intentará incrementar la duración de la contención.
 El objetivo no es alcanzar el orgasmo. Si aparece eyaculará extravaginalmente.
FASE 4. CONTENCIÓN VAGINAL CON MOVIMIENTO pretende la penetración con movimiento y el
logro del orgasmo por ambos miembros de la pareja. Las indicaciones son:
 Inicio del movimiento por parte de la mujer, después, ambos.
 El movimiento inicial será muy lento, después más vigoroso.
 Indicar posiciones de coito específicas, según el trastorno u objetivo.
 Establecer alguna fuente de estimulación adicional (estimulación manual del clítoris).
Tabla 13. Elementos que contraindican una terapia sexual
Factores individuales
* Patología orgánica
* Trastorno psíquico
* Baja motivación
Factores de relación
* Bajo nivel de compromiso en la relación
* Déficit severo de habilidades de comunicación
* Alto nivel de hostilidad/resentimiento
Factores situacionales
* Relaciones extramaritales actuales
* Situación de estrés intenso: problems laborales, defunciones, mudanza, etc.
* Embarazo

 Acercamientos médicos:

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En el momento actual son de especial importancia los fármacos inhibidores de la

fosfodiesterasa – 5 (IPDE-5) y la posibilidad de integración con los tratamientos psicológicos.
Cabe señalar que los acercamientos médicos se centran en las disfunciones masculinas y en
especial en la disfunción eréctil. Para los demás apenas hay tratamientos específicos.
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: Cabello, señala que hay tres niveles de acción escalonados:
Primer Nivel
(a) Inhibidores de la PDE-5 (IPDE-5) . Son fármacos que facilitan la respuesta de erección
ante la presencia de excitación sexual producida por estimulación. Ver Tabla 14 Pág. 602.
Son fármacos eficaces, bastante seguros y con escasos efectos secundarios, que actúan
sólo cuando hay excitación sexual. No obstante tienen contraindicaciones, entre ellas:
insuficiencia hepática grave, hipotensión, historia reciente de infarto de miocardio o
accidente isquémico cerebral, tratamiento con nitratos, pacientes con disminución primaria
de deseo.
(b) Otros fármacos. Apomorfina, Yohimbina, Fentolamina o Doxazosina, todos ellos de
ingesta oral, con principios activos y mecanismo de acción muy variados, presentan
eficacias inferiores de la IPDE-5.
(c) Dispositivo de vacío. Consiste en una máquina que colocada sobre el pene, al provocar un
vacío, hace que la sangre de las zonas genitales se acumule en el pene, en este momento
se coloca una anilla en su base para bloquear la salida de sangre y mantener la erección
durante cierto tiempo.
Segundo Nivel
Inyecciones intravenosas de Prostaglandina E1 (PGE1), con niveles de eficacia interesantes,
en especial para los hombres que la IPDE-5 no funciona. Los pacientes presentan grandes
tasas de abandono (40% a los 3 meses) debido a lo artificial de la situación (tienen que
pincharse en el pene cuando se prevé una posible interacción, ya que la erección se mantiene
con independencia del deseo o excitación.)
Tercer Nivel
Intervenciones quirúrgicas. Solo deben contemplarse si ha fracasado las alternativas
anteriores. Lo más frecuente es la implantación de prótesis en el pene, hay de 2 tipos:
(a) Prótesis inflable: se sustituyen los cuerpos cavernosos por cilindros que pueden inflarse o
desinflarse a voluntad utilizando la bomba y el depósito implantado en el sujeto (la más
aconsejable)
(b) Prótesis semirrígida: implica la sustitución de los cuerpos cavernosos por unos cilindros
que dejan al pene en una semierección permanente, lo que puede saltar al dar un
pequeño golpe.
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: La mayoría de los fármacos utilizado no son específicos sino que tienen
otras indicaciones terapéuticas y como efectos laterales producen un retardo en la

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eyaculación. Su eficacia se mantiene sólo mientras se toma la medicación, volviendo a la

eyaculación precoz una vez que se descontinúa. Por eso en todos los casos esta indicada su
utilización junto a terapia sexual.
Los más estudiados señalan efectos de retardar hasta 10 vecs y más el tiempo para la
eyaculación están:
(a) Antidepresivos tricíclicos: clorimipramina
(b) ISRS: fluoxetina, paroxetina o citalopram, escitaplopram y sertralina
También se han utilizado anestésicos locales como la lidocaína y la prilocaína, sólo o en
combinación con la fluoxetina, o incluso con la IPDE-5, pero su efecto es cuestionable dado
que por definición producen una disminución sexual.
Actualmente la Dapoxetina (inhibidor del transporte de serotonina) es desarrollado
específicamente para la eyaculación precoz, y si ingesta se hace de forma episódica (a
demanda situacional, su pico máximo se alcanza a la hora y media) Se indica que puede
retrasar la eyaculación hasta 3.5 minutos y no parece prestar importantes efectos
secundarios.
DESEO SEXUAL FEMENINO: No hay ningún fármaco específico para la falta de deseo, pero se
han utilizado algunos:
(a) Fármacos dirigidos a aumentar la excitabilidad, aumentando el riego vaginal, la lubricación
y la erección del clítoris: efedrina, sildenafilo, fentolamina, PGE-1… En general las mujeres
señalan no percibir cambios en la excitabilidad aunque mejore la lubricación.
(b) Terapia de sustitución de testosterona: indicada en los casos de niveles bajos de
andrógenos (tras la menopausia), no están claros los efectos en otros casos.
Para el deseo sexual hipoactivo masculino, disfunción orgásmica masculina y femenina, no hay
ningún tratamiento médico.
 Otros procedmimientos específicos:
Se consideran brevemente dos programas específicos.

DISFUNCIÓN ORGÁSMICA EN LA MUJER: Tiene 2 fases 1) obtener el orgasmo en solitario

(autoestimulación): y 2) generalizar esta habilidad en la interacción con la pareja (ver el
programa de Graber y Graber, Pág. 605). Ver Tablas 15 y 16 Págs. 504 y 606

DISFUNCIÓN ORGÁSMICA EN LA MUJER: Según Kaplan, la ansiedad en el momento de la

interacción sexual es la causa del fallo de la erección en el hombre. El objetivo es disminuir la
ansiedad o impedir su aparición mediante tareas sexuales específicas:
(a)Dar y recibir placer sin exigencias : durante los primeros días se suele prohibir el coito y la
eyaculación, pidiendo a la pareja que se centre el dar y recibir placer.
(b)Eliminación del temor al fracaso: se realizan secuencias repetidas de estimulación hasta la
erección y cese de la estimulación para comprobar que la erección puede recuperarse
varias veces durante la relación.

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(c)Eliminación de los pensamientos obsesivos : utilizando técnicas específicas, desarrollando

fantasías eróticas para procedimientos para redirigir la atención.
(d)Permiso para ser egoísta: el hombre debe centrarse en su propio placer y no estar siempre
pendiente de su compañera para no convertirse en "espectador" de la relación.
(e)Establecimiento del coito: sólo cuando se haya alcanzado la mayor excitación y la menor
ansiedad posibles.

5.3 Proceso general de intervención

Ver Tabla 17 Pág. 607 y Tabla 18 Pág. 608 Esquema general de la intervención para
trastornos masculinos y femeninos respectivamente.
6. Programa de tratamiento
Este programa está basado en el de Masters y Johnson y en el de Hawton. Está organizado
en fases de aplicación ambulatoria. Está indicado para pacientes heterosexuales con una pareja
sexual estable, aunque hay diversas pautas de tratamiento individualizado.

6.1 Aspectos prácticos del proceso

No implica necesariamente la intervención de una pareja de clínicos, aunque puede ser útil al
menos en alguna de las etapas. Se recomienda una sesión clínica por semana con duración de
30-60 minutos para que dispongan de tiempo para ejecutar los ejercicios indicados. El clínico
deberá seguir las siguientes indicaciones:
 Proporcionar instrucciones claras y comprobar que se han comprendido.
 Discutir con la pareja las reacciones y dificultades que pueden presentarse.
 Evaluar en cada sesión las tareas realizadas y los avances obtenidos.
 Analizar los fallos y errores cometidos durante la tarea.
 No aplicar la siguiente fase si no se ha superado la anterior.
 No permitir la realización de "tareas prohibidas".
 Efectuar una predicción acerca del resultado probable de cada tarea.
 Efectuar sesiones dedicadas sólo a la evaluación de los avances anteriores.
Antes de su aplicación, el clínico deberá presentar el programa de tratamiento, de forma
resumida, indicando las tareas a realizar en las distintas fases, el grado de participación de cada
miembro, los requisitos y condiciones de realización, el tiempo aproximado de duración del
tratamiento, y una apreciación de los resultados que razonablemente pueden conseguirse. En
este sentido, es importante que el clínico exponga a la pareja los siguientes aspectos
específicos:
 El programa se adaptará a sus necesidades y a su ritmo de progreso, sin existir "presión de
rendimiento" en ninguno de los 2 sentidos.
 La pareja debe iniciar el programa con la idea de "partir de cero" o de empezar de nuevo.
 El programa puede suponer una reestructuración importante se sus actividades cotidianas
individuales, deben dedicar tiempo a solucionar el problema.

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 Deben esperarse fallos, errores y retrocesos.

 La pareja debe abandonar el papel de "pacientes" pasivos. Se pretende lograr una
"adherencia" al tratamiento, no el simple cumplimiento de indicaciones.
 Debe aclararse que los pacientes no tendrán que realizar ninguna actividad sexual en
presencia de otras personas.
 El clínico deberá estar atento a guardar la confidencialidad de la información recibida,
garantizando el más absoluto secreto profesional.
Los requisitos básicos para la aplicación del programa son:
 El problema no obedece a una causa orgánica específica, o si una etiología orgánica
colabora, que quepa un margen de actuación para implantar la terapia sexual.
 No existen problemas psicopatológicos graves que condicionen la disfunción.
 Si existen problemas concomitantes en la pareja, éstos no deberán ser causa básica de la
disfunción. En su caso podrá estar indicada una "terapia de pareja" previa.
 Elaboración de una hipótesis que incluya factores del mantenimiento actual de la disfunción, y
si es posible de factores de aparición y desarrollo.
 La pareja se encuentra suficientemente motivada y dispone de los recursos personales y
ambientales necesarios para el tratamiento.
El patrón típico en cada sesión clínica con la pareja se estructura en 2 etapas: 1) análisis y
evaluación de la tarea realizada durante la semana anterior, y 2) indicación de variaciones y
modificaciones en la tarea, si han existido dificultades, o, si se ha progresado adecuadamente,
proporcionar instrucciones específicas para pasar a la siguiente fase de tratamiento. Si la pareja
obtiene avances satisfactorios, las sesiones se pueden espaciar a 2 semanas (sólo se
recomienda en las últimas etapas de tratamiento).
La última sesión con la pareja servirá para dar por finalizado el tratamiento, y deberá cumplir 2
objetivos: 1) valorar la efectividad final del tratamiento aplicado y 2) proporcionar instrucciones
de afrontamiento ante posibles reapariciones del problema.
La valoración de los resultados finales deberá incluir 1) una estimación acerca del cambio en
el problema concreto inicial, 2) el grado de satisfacción de la pareja respecto a su relación sexual
actual, y el grado de ajuste general en su relación. Para ello se pueden emplear escalas simples
de valoración cuantitativa, similares a la propuesta por Hawton:
(a) El problema motivo de consulta se ha solucionado completamente.
(b) EL problema está prácticamente resulto, aunque persisten dificultades leves.
(c) Se ha producido alguna mejoría, pero el problema continúa prácticamente sin resolver.
(d) No se ha apreciado ningún cambio en el problema
(e) Se ha producido un empeoramiento en el problema que motivó la consulta.
Una comprobación más precisa de los efectos del tratamiento requiere la cumplimentación de
cuestionarios antes y después del tratamiento. Es recomendable el Inventario de Interacción
Sexual, y para valorar la relación general de la pareja el Cuestionario Marital de Maudsley.
Como medida preventiva se aconseja seguir incluyendo las técnicas aprendidas en las
relaciones sexuales posteriores (etapas de estimulación sensual y genital), intentando integrarlas

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de forma natural. También hay que advertirles de no intentar el coito sin haber alcanzado una
adecuada excitación mutua.
Asimismo, en la última sesión de tratamiento, debe indicarse la conveniencia de realizar en el
futuro una o dos sesiones clínicas de seguimiento, aunque no aparezcan problemas posteriores,
para valorar la permanencia, estabilidad y generalización de los resultados. Se suelen aconsejar
dos visitas de seguimiento, a los 3 y 6 meses, a partir de la finalización del tratamiento.

6.2 Desarrollo del programa

El tratamiento propuesto se estructura alrededor de un programa básico que incluye las

siguientes fases: Educación, Focalización Sensual, Focalización genital, Penetración y coito.
Sobre el programa básico se aplicarán otros programas y técnicas específicas para el
tratamiento de diversas funciones: Ver Tablas 19 -28 Pág. 613 -622
7. Consideraciones y conclusiones
Tal y como resumían, Labrador y Crespo, en su revisión la eficacia de las terapias sexuales:
“… en la actualidad se cuenta con tratamientos de probada eficacia para trastornos como la
disfunción eréctil, la eyaculación precoz, el trastorno orgásmico femenino o el vaginismo,
mientras que para otros (inhibición eyaculatoria o deseo sexual hipoactivo en la mujer) tan sólo
se cuenta con tratamientos probablemente eficaces o en fase experimental. Existen, además,
tratamientos farmacológicos eficaces para los principales trastornos masculinos (eyaculación
precoz y disfunción eréctil) pero no así para los femeninos”.
Aunque se tienen tratamientos eficaces y efectivos, debe señalarse la escasez de trabajos
con adecuado control metodológico que permiten apoyar esta consideración. Es más, se
constata una importante reducción en el número de trabajos de investigación sobre tratamientos
psicológicos de las disfunciones sexuales que están apareciendo en los últimos 20 años.
Por otro lado, los esfuerzos dedicados al desarrollo de tratamientos eficaces han sido muy
dispares. Los esfuerzos más importantes se han dirigido a la solución de las disfunciones
masculinas, en especial los problemas de erección.
En los últimos años, en especial desde la aparición de la IPDE-5, se observa una creciente
medicalización de estos problemas, aunque dirigida por el momento fundamentalmente a las
disfunciones sexuales masculinas, en especial disfunciones eréctiles, y desde una perspectiva
excesivamente reduccionista, conseguir buenas y mantenidas erecciones.
Este reduccionismo no sólo es típico de los tratamientos médicos, con frecuencia es
observable también en las terapias sexuales, y se pone de manifiesto en la importancia que se
da a los aspectos biológicos y a las conductas estrictamente sexuales, tanto en la evaluación
como en la intervención. De forma que con frecuencia se aproxima a la concepción de
sexualidad satisfactoria a un buen funcionamiento de la mecánica. Este tipo de orientación sin
duda, colabora al desarrollo y mantenimiento de los mitos sexuales que tan negativas
consecuencias tienen sobre la sexualidad.

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El tratamiento médico va en contra de las directrices generales de Masters y Jonhson. Frente

a la concepción como un problema de pareja, el tratamiento farmacológico o quirúrgico señala
quien es el culpable y que basta con modificar una respuesta biológica para solucionar todo el
problema. Mejorar la erección o el tiempo de eyacular no es suficiente, en muchos casos se
hace necesario la intervención por medio de terapias sexuales, aunque estas puedan verse
ayudadas, en algunos casos por ayudas médicas. Es evidente que las disfunciones sexuales
pueden estar interrelacionadas con muchos otros problemas, en concreto problemas personales
y en especial problemas de pareja. De hecho en algunos trabajos se señala que el éxito del
tratamiento depende en gran medida de cómo lo acepta lo colabora la pareja, más que de qué
haga la persona con disfunción.
Quizá uno de los puntos más problemáticos es la escasez de modelos explicativos de las
disfunciones. Se dispone de tratamientos que se han mostrado eficaces, pero se desconoce el
proceso o los factores determinantes de esta eficacia. Esta falta de modelos explicativos puede
ser en parte responsable de que los tratamientos de las disfunciones sexuales, sean estándares
por disfunción, sin establecerse apenas diferencias en función de su etiología, salvo quizá la de
mayor o menor base orgánica.
Por otro lado se echa de menos un trabajo más completo sobre aspectos que se consideran
determinantes en el desarrollo de las disfunciones sexuales, como el papel de la ansiedad, el
valor de los aspectos cognitivos o de la relación de pareja, además de los factores sociales y
culturales.
7.1 Consideraciones a las terapias sexuales
El programa terapéutico de Master y Johnson es el tratamiento básico de referencia. En
general, existe un común acuerdo en que un tratamiento adecuado debe ser breve, centrado en
los síntomas más relevantes y dirigido esencialmente a modificar conductas específicas
relacionadas con la sexualidad.
También parece claro, que el tratamiento debe realizarse en pareja, en especial con la pareja
habitual, sin embargo existen una serie de aspectos básicos en el programa de Masters y
Johnson, cuya relevancia no parece estar bien establecida, por lo que han aparecido variaciones
como:
 Que el tratamiento sea realizado por un solo terapeuta,
 Que pueda ser aplicado a una persona sola, sin pareja
 Que pueda ser desarrollado en grupo, al menos en algunas sesiones
 Realizado en régimen ambulatorio
 Con una periodicidad mayor (una sesión semanal o bisemanal, etc.)
Masters y Johnson, señalan ventajas importantes para emplear una pareja de terapeutas,
como lograr una mejor comunicación de cada miembro con el terapeuta del mismo sexo y el que
ningún miembro de la pareja se encuentre en inferioridad respecto al otro: La mayoría de los
estudios no han encontrado una superioridad en los resultadlos de tratamiento empleando dos
terapeutas frente a un solo terapeuta.

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Se ha cuestionado lo adecuado de un programa residencial. Se ha propuesto, como

alternativa, tratamiento ambulatorio, con sesiones semanales, quincenales e incluso más
especiadas, argumentando que este tratamiento se lleva a cambo en condiciones más similares
a la vida cotidiana facilitando una mayor generalización de las mejoras conseguidas. Los
resultados de los estudios apuntan hacia mejores resultado cuando se han realizado sesiones
semanales que cuando se han utilizado sesiones diarias, incluso en algunos casos,
especialmente varones, se han obtenido mejores resultados con sesiones mensuales.

7.2 Los tratamientos de autoayuda

Para reducir el tiempo de intervención y su coste, así como para dotar a las personas de un
sentimiento positivo de autoeficacia, se han desarrollado programas de autoayuda muy variados,
sobre todo libros y folletos explicativos así como películas ilustrativas de las tareas a realizar. En
general, la eficacia con estos materiales ha sido inferior a la obtenida en el tratamiento directo
con el terapeuta. Son más eficaces en problemas sencillos (eyaculación precoz o anorgasmia
primaria), no complicados con otros problemas mayores de la pareja. Sin embargo, no se suelen
emplear como única estrategia.

7.3 Intervención en otras poblaciones

Actualmente se ha producido un cambio en las poblaciones que acuden a los profesionales
para ser atendidos por problemas de disfunciones sexuales. Cada vez resulta más raro
encontrar "casos puros" de disfunción sexual (acuden con otros problemas psicopatológicos
concomitantes). También se aplica el tratamiento a sujetos hospitalizados por problemas
psicopatológicos como depresión, manía o alcoholismo. También se ha incrementado el número
de parejas homosexuales. Se ha cuestionado que sea "natural" el descenso de las relaciones
con la edad, por lo que cada vez más acuden personas mayores.

7.4 Enfoque multidisciplinar

Se señala la necesidad de llevar a cabo la intervención en estrecha colaboración
interdisciplinar con otros profesionales de la salud, concretamente médicos especialistas en
urología, andrología, ginecólogos, endocrinos y psiquiatras. Esta colaboración es necesaria para
descartar posibles causas orgánicas, aplicación de medicación externa para otros trastornos o
necesidad de fármacos específicos para la ayuda al tratamiento sexual. La investigación futura
deberá contemplar este enfoque bio-psico-social.

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