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Formato Historia Clínica Veterinaria 2019

Este documento presenta un formato estándar para una historia clínica veterinaria. Contiene 16 secciones que recopilan información sobre el propietario, el paciente, la anamnesis, el examen físico, el abordaje diagnóstico, los diagnósticos presuntivo y definitivo, el plan terapéutico, el pronóstico y la evolución del paciente. El formato asegura que todos los datos relevantes se registren de manera ordenada y completa para cada caso clínico.

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HISTORIA CLINICA

VETERINARIA
1. Información de la Institución: nombre, dirección,
logo etc.
2. Ide ntificación de la Historia clínica
HC # (número consecutivo)

Fecha: Hora:

3. Datos del propietario

Propietario: Responsable
Nombre: Apellidos:
Documento de identificación: Tipo Número
Dirección de residencia:
Teléfono fijo: Teléfono celular:
Correo electrónico:

4. Reseña
Nombre paciente: Especie:
Raza: Sexo:
Fecha de nacimiento: Peso (gr.):
Color y tipo de pelaje: Chip #
Otra identificación/
señales particulares:
Fin zootécnico: Origen/procedencia:

i
5. Anamnesis
Dieta:
Esterilizado: No de partos:
Enfermedades previas:
Sí No
Cirugías previas: 2207
Esquema vacunal:
Última desparasitación y
producto:
Tratamientos recientes:

¿Vive con otros animales? ¿Cuáles?


Viajes recientes:
Sí No

Comportamiento del animal


(escriba la información como la
describe el propietario):

Motivo de consulta: escribir la información como lo menciona el propietario

i
6. Examen físico general
Condición corporal: 1 2 3 4 5

T (0C): FC (L/min):
FR (R/min): TLLC (seg):
TRPC (seg): Pulso:
Mucosas: Porcentaje deshidratación:
Órganos de los sentidos:

Piel y pelaje:

Ganglios linfáticos:

Sistema digestivo:

Sistema respiratorio:

Sistema endocrino:

Sistema músculo esquelético:


Sistema nervioso:

Sistema urinario:

Sistema reproductivo:

Palpación rectal:

Otros:

i
7. Abordaje diagnóstico

Lista de Problemas Lista maestra Diagnósticos diferenciales

8. Exámenes complementarios y resultados

Fecha
Examen Resultado
orden
s
prueba

i
9. Diagnóstico presuntivo justificado

10. Diagnóstico definitivo

11. Plan terapéutico

12. Pronóstico

i
13. Evolución

Fecha/hora Observaciones

14. Observaciones

15. Anexos (Consentimientos informados, resultados de pruebas paraclínicas,


informes de anestesia, remisiones a otras clínicas, recomendaciones de egreso, etc.)

16. Nombre y firma del profesional, número de


matrícula profesional

Nombre y firma MV o MVZ tratante


Matricula profesional

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