Secretaría del Trabajo y Previsión Social
Aviso de accidentes de trabajo
Homoclave del formato Fecha de publicación en el DOF
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Este documento deberá llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas después de ocurrido el accidente de la Dirección General de
Investigación y Estadísticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, México D.F., o en el interior de
la República Mexicana, en la Delegación, Subdelegación u Oficina Federal del Trabajo más cercana. De no ser así, se aplicarán las sanciones
correspondientes de acuerdo con las disposiciones legales vigentes.
I. Identificación de la empresa
Registro Federal de Contribuyentes (RFC) Nombre, denominación o razón social
Código postal Calle No. exterior No. interior
Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa
No. de trabajadores de la empresa Giro o actividad Registro patronal del IMSS
Teléfono (con clave lada) Correo electrónico
Datos del centro de trabajo
Nombre del centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, etc.) No. de trabajadores en el centro de trabajo
Código postal Calle No. exterior No. interior
De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
[email protected]
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Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa
Registro patronal del IMSS Teléfono (con clave lada) Correo electrónico
II. Datos generales del accidentado
RFC CURP
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido
Código postal Calle No. exterior No. interior
Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa
Sexo Edad Teléfono (con clave lada)
Hombre Mujer
Situación conyugal
Casado Soltero Divorciado Viudo Unión libre Sociedad de convivencia No especificado
Nivel máximo de estudios Número de personas que dependen económicamente del trabajador
Antigüedad en el puesto (años, meses) Antigüedad en la empresa (años, meses)
Ocupación o puesto habitual del accidentado
Ocupación o puesto que desempeñaba durante el accidente
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Sitio, área o departamento en que ocurrió el accidente
Clase de trabajador
Planta Eventual Confianza Honorarios Subcontrato No especificado
Institución de seguridad social a la que está afiliado
IMSS ISSSTE PEMEX Seguros estatales y/o municipales Seguro Privado Ninguno
Número de afiliación Salario diario (pesos)
III. Lugar y tiempo del accidente
Entidad Federativa Municipio o delegación
Lugar del accidente
Lugar habitual del trabajo Otro lugar dentro del centro de trabajo En otro centro de trabajo Otro
En viaje o traslado por En trayecto del trabajo
En trayecto del domicilio al trabajo No especificado
motivo de trabajo al domicilio
Fecha en que ocurrió el accidente Hora exacta en que ocurrió el accidente (hh:mm)
DD | MM | AAAA
Turno durante el cual ocurrió el accidente Horas continuas de trabajo antes del accidente
No
Diurno Nocturno Mixto
especificado
Lugar donde recibió atención médica el accidentado (especifique el nombre de la clínica, hospital u otro)
Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)
1.
2.
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Distrito Federal, CP. 06030
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IV. Características del accidente
Tipo de riesgo
Accidente de trabajo Accidente de trayecto Enfermedad de trabajo
Causa del accidente
Acto inseguro
Condiciones inseguras
Factor personal de inseguridad
Actitud Falta de
Defectos orgánicos o psíquicos Ninguno No especificado
Inapropiada conocimientos
Estado en el que se encontraba el accidentado
Normal Enfermo Ebrio Drogado Cansado No especificado
Equipo de protección que usaba el trabajador al momento del accidente
Completo Parcial No llevaba No especificado
Describa la forma en que ocurrió el accidente
V. Daño del accidente
Tipo de incapacidad o consecuencia
Parcial
Temporal Total permanente Muerte Sin incapacidad No especificado
permanente
Importe de daños materiales en el centro de trabajo (pesos)
Naturaleza de la lesión
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Días de incapacidad a consecuencia del accidente Importe estimado de la curación (pesos)
Importe de salarios recibidos por el accidentado durante los días que dejo de trabajar (pesos)
Aplica en el caso de incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte
Indemnización pagada por Importe de indemnización (pesos)
La empresa El seguro No especificado
Beneficiarios de la indemnización (en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)
1.
2.
Importe de los servicios funerarios (pesos)
Datos del responsable del aviso
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido
Cargo o puesto
Fecha de elaboración
DD | MM | AAAA
Firma
Contacto:
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Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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