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OMINT - Presupuesto

Este documento es un formulario para presentar un presupuesto de prestaciones ambulatorias individuales. Contiene secciones para incluir datos del paciente, detalles de la prestación como especialidad, período, monto por sesión y monto mensual, datos del prestador como nombre, domicilio, teléfono, CUIT y CBU, y un cronograma de asistencia con los horarios. El prestador debe firmar y sellar el formulario.

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Este documento es un formulario para presentar un presupuesto de prestaciones ambulatorias individuales. Contiene secciones para incluir datos del paciente, detalles de la prestación como especialidad, período, monto por sesión y monto mensual, datos del prestador como nombre, domicilio, teléfono, CUIT y CBU, y un cronograma de asistencia con los horarios. El prestador debe firmar y sellar el formulario.

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Presupuesto de prestaciones ambulatorias para profesionales individuales

(Completar todos los campos del formulario)


Lugar de emisión Fecha

Datos del paciente


Nombre y Apellido Nº de DNI Nº CUIL

Datos de la prestación
Prestación / Especialidad

Período
Desde Hasta Año
Cantidad de sesiones semanales y mensuales Monto por Sesión Monto Mensual
$ $

Datos del prestador


Nombre y Apellido / Razón Social

Domicilio REAL donde se brindará la prestación Localidad Provincia

Teléfono Email
( )
CUIT Nº CBU (adjuntar comprobante bancario)

Nº de Cuenta Corriente o Caja de Ahorros Banco

Condición frente a: Número


IVA: Inscripto Monotributo Exento
Ing. Brutos: Inscripto Conv. Multilat. Exento
Tomo conocimiento de que la falta de alguno de los datos aquí requeridos imposibilitan mi alta
como prestador y la emisión de la correspondiente autorización.

Cronograma de Asistencia
Días
Horarios Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
Desde
Hasta

Firma y sello del Profesional Aclaración


FOR SER ENF 044

El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés
legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley N° 25.326. La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de
Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.

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