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Formulario Guia de Inspeccion de Establecimientos de Centros de Apoyo Clinico y Diagnostico Troncal

Este documento presenta un formulario guía para evaluar centros de apoyo clínico y diagnóstico. Contiene secciones para registrar información sobre la ubicación, dirección, propietario, personal y horario del centro. También evalúa aspectos del centro como condiciones geográficas, edificio, entorno, estacionamiento, acceso, salidas de emergencia, escaleras, techos, paredes, pisos, puertas y ventanas. El objetivo es recopilar datos para evaluar las instalaciones y operaciones del centro médico.

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FORMULARIO GUIA DE EVALUACION DE CENTROS DE APOYO CLINICO Y

DIAGNOSTICO

A- Codigo Coordenadas

X: Y:
Para uso exclusivo de la DHA

B- Nombre del Establecimiento (Escriba el nombre del Centro o Unidad)

C- Dirección (Calle y Número)

D- Barrio o Sector

E- Provincia

F- Municipio

G- Registro de la Oficina Nacional de la Propiedad Industrial (ONAPI)

H- Registro Nacional de Contribuyente (R.N.C.)

I- Teléfonos (colocar dos numeros)

J- Correo Electrónico (Obligatorio para informarle respecto a su Expediente)


K- Tipo de Centro con Internamiento

K.1- Hospital ( ) K.2- Clínica ( ) K.3- Centro Médico ( ) K.4- Otros* ( )

L- Dirección de Salud

L.1- Regional _______________ L.2- Provincia _______________ L.3- Área _____________

Para uso de la DHA

M- Sector del Sistema Nacional de Salud

M.1- Público ( ) M.2- Privado ( )

N- Sector al que pertenece si es Público

N.1- SNS ( ) N.2-MDRD ( ) N.3- PN ( ) N.4- Otros ( ) ____________

O- Sector al que pertenece si es Privado

O.1- Privado Lucrativo ( ) O.2- ONG ( ) O.3- Otros ( ) _______________

P- Horario de Servicio

P.1- 4hrs. ( ) P.2- 8 hrs. ( ) P.3- 12 hrs. ( ) P.4- 24 hrs. ( )

Q- Fecha de Instalación

Escriba la Fecha de Apertura

R- PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO

R.1 Nombre(s)

R.2 Apellido(s)

R.3 Cédula de Ident. y Electoral

R.4 Dirección (Calle y Número)

R.5 Barrio o Sector

R.6 Municipio

R.7 Provincia

R.8 Teléfono(s)

R.9 Celular
R.10 Correo Electrónico

S- DIRECTOR MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO

S.1 Nombre(s)

S.2 Apellido(s)

S.3 Cédula de Identidad y Electoral

S.4 Dirección (Calle y Número)

S.5 Barrio o Sector

S.6 Municipio

S.7 Provincia

S.8 Teléfono(s)

S.9 Fax(es)

S.10 Correo Electrónico

S.11 Título Profesional

S.12 Especialidad

S.13 No. de Exequátur

S.14 Fecha de Expedición

S.15 Horario de Servicio 4 ( ) 6 ( ) 8 ( ) 12 ( ) 24 ( )

T- PERSONAL TÉCNICO Y ADMINISTRATIVO

T.1 Número de Médicos Observaciones

T.2 Número de Licenciadas en Enfermería

T.3 Número de Profesionales con Postgrado

T.4 Número de Auxiliares de Enfermería

T.5 Número personal Administrativo y de apoyo

T.6 Horario de Servicio en horas 4 ( ) 6 ( ) 8 ( )


1. Condicionantes Geográficos

SI NO N/A Observaciones
1.1 Altitud sobre el nivel del mar aceptable
1.2 Protegido contra posibilidades de deslizamientos
Protegido contra Caída de aluviones en estaciones
1.3
lluviosas
1.4 Poca Facilidad de inundación del terreno,

2. Edificio Libre de Contaminación


SI NO N/A Observaciones
2.1 El edificio esta libre de desechos Biológicos
2.2 El Edificio esta libre de Residuos comunes
2.3 El Edificio esta libre de Contaminación sonora
2.4 El edifico esta libre de Contaminacion Atmosférica
2.5 El edificio esta libre de Contaminacion Visual.

3. Entorno y Seguridad
SI NO N/A Observaciones
El establecimiento se encuentra alejado de
3.1
edificaciones que desarrollan actividades peligrosas
El establecimiento se encuentra alejado de
3.2
Edificaciones deterioradas
El establecimiento no tiene Condiciones de
3.3
Hacinamiento
3.4 El establecimiento se encuentra alejado de Escuelas

El establecimiento se encuentra alejado de


3.5
Vertederos
El establecimiento se encuentra alejado de
3.6
Mataderos
El establecimiento se encuentra alejado de
3.7
Cementerios
El establecimiento se encuentra alejado de Mercados
3.8
públicos
3.9 El establecimiento se encuentra alejado de Industrias
El establecimiento se encuentra a mas de 100 mts de
3.10 los linderos de Estaciones de servicios y depositos de
combustibles
3.11 El establecimiento se encuentra alejado de Ferias
4. Estacionamiento
SI NO N/A Observaciones

4.1 Un Estacionamiento por cada 25 m² de area Imágenes

Un Estacionamiento por cada 25 m² de area


4.2
Laboratorio.
4.3 a) Señalizados
4.4 b) Delimitados
4.5 c) Iluminados
4.6 d) Limpios
4.7 e) En buen estado

5. Acceso al Centro
SI NO N/A Observaciones
5.1 Áreas de flujo peatonal permiten el paso seguro
5.2 No deben presentar roturas
5.3 No deben presentar Zanjas
5.4 Esta libre de obstáculos
5.5 Estan correctamente señalizadas.
Cuenta con rampas construidas de acuerdo a las
5.6
normativas nacionales vigentes.
5.7 La rampa es de alto transito
Cuenta con estacionamientos para embarazadas y
5.8
personas con movilidad reducida
5.9 Posee Pavimento
5.10 Posee Contén
5.11 Posee Señalización vertical
5.12 Posee símbolo de accesibilidad.

6. Salidas de Emergencia/Ruta de Evacuacion


SI NO N/A Observaciones
6.1 Las salidas de emergencia son suficientes
Las salidas de emergencia estan adecuadas a la
6.2
capacidad de la edificación
Las rutas de evacuación estan correctamente
6.3
señalizadas.
Las puertas interiores y exteriores que comprenden la
ruta de evacuación estan situadas de forma que abran
6.4
completamente en el sentido de la evacuación (hacia
el exterior), sin que haya obstáculos que lo impidan.
Posee una (01 )Salida de emergencia minimo por
6.5
unidad.
6.6 Estan protegidos contra el fuego
La ruta de evacuacion conduce al exterior lo más
6.7
directamente posible
El establecimiento cuenta con Indicaciones visibles de
6.8
las salidas.

7. Escaleras

SI NO N/A Observaciones
7.1 Poseen cinta anti-deslizante en las huellas
7.2 Poseen cinta reflectiva en las contra huellas.
7.3 Escaleras se encuentran Ventiladas
7.4 Escaleras se encuentran Iluminadas
7.5 Las escaleras no poseen escalones en los descansos.
Las escaleras de emergencia no son en espiral
7.6
(caracol)
7.7 Las escaleras son rectas (en un solo tramo)
Estarán protegidas en sus laterales a una altura
7.8
mínima de 1.50 m para impedir el pánico
Las escaleras estan construidas en metal u hormigón
7.9
armado
Poseen barandas de protección con pasamanos de
7.10
ambos lados

8. Techo, Pared y Pisos


8.1 La Planta Fisica
SI NO N/A Observaciones
8.1 No presenta Filtraciones
8.2 No presenta Roturas
8.3 No presenta Fisuras
8.4 Se encuentra Limpia
8.5 Buenas condiciones de higiene
8.6 Buenas condiciones de mantenimiento.

8.2 Techos en Areas Clínicas


SI NO N/A Observaciones
8.7 Materiales no porosos
8.8 Fácil limpieza
8.9 Facil desinfección
8.10 Pintura Epoxica
8.3 Paredes y Revestimiento
SI NO N/A Observaciones
8.11 Materiales lavables
8.12 Materiales no porosos
8.13 Fácil limpieza
8.14 Se encuentran limpias
8.15 Pintura Epoxica

8.4 Pisos
SI NO N/A Observaciones
8.16 Baldosas
8.17 Sin levantamiento del piso cerca de una junta
Resistente al agua y productos detergentes para la
8.18
higiene hospitalaria
8.19 Fabricado en Material antideslizante
8.20 Lavables
8.21 Porcelanato de alto transito

9. Puertas y Ventanas
9. 1 Puertas
SI NO N/A Observaciones
Las puertas interiores y exteriores que comprendan la
9.1
ruta de evacuación abren hacia el exterior
9.2 Son lisas
9.3 Poseen Cerraduras tipo palanca
Las puertas de los baños de usuarios externos abren
9.4
hacia afuera.
Las puertas de los baños de usuarios internos abren
9.5
hacia afuera.

9.2 Las puertas de los armarios


SI NO N/A Observaciones
9.6 Deben tener cerraduras eficaces
9.7 Las repisas estan provistos de un borde de seguridad

9.8 Las bandejas estan provistos de un borde de seguridad

Los cajones un sistema de bloqueo o de puertas con


9.9
cerradura automática
Gavetas un sistema de bloqueo o de puertas con
9.10
cerradura automática
9.3 Equipamiento no médico
SI NO N/A Observaciones
Depósitos: Los muebles estan firmemente fijados y
9.11
estabilizados, y las puertas permanecen cerradas

Almacén: Los muebles estan firmemente fijados y


9.12
estabilizados, y las puertas permanecen cerradas

Stock de Medicamentos : Los muebles estan


9.13 firmemente fijados y estabilizados, y las puertas
permanecen cerradas

9.4 Ventanas
SI NO N/A Observaciones
9.14 Las ventanas son fijas, proyectadas o de correderas
9.15 Con cierre a presión
Poseen Vidrio transparente templado o vidrio
9.16
laminado de seguridad
9.17 Poseen marco de Metal esmaltado.
Las ventanas exteriores son resistentes a las fuerzas
9.18
del viento y a las fuertes lluvias

10. Areas de Circulacion (Externas y Internas)

10.1 Areas de Circulacion Externa


SI NO N/A Observaciones
10.1 Ingresos y salidas independientes ,
10.2 Personal medico y Administrativo
10.3 Materiales y Servicios

10.2 Areas de Circulación interna


SI NO N/A Observaciones
10.4 Libre de obstáculos
10.5 Evita los cruces de elementos sucios y limpios.
Carros para desechos contaminantes debidamente
10.6
cerrados

11. Los Sistemas e Instalaciones

SI NO N/A Observaciones
Contar con manuales y procedimientos para
11.1 mantenimiento y supervisión, en idioma español o
traducción al español

Cuartos eléctricos estan ubicados a 15 metros de


11.2 distancia de áreas comunes y cuenta con dispositivos
de protección de humedad constante y permanente

Los Desechos estan ubicados a 15 metros de distancia


11.3
de áreas comunes
Areas técnicas en general estan ubicados a 15 metros
11.4
de distancia de áreas comunes
11.5 Sistemas e instalacion Señalizados
Sistemas e instalacion con Letreros en material
11.6
Acrílico, plástico, o adhesivo
11.7 Señalizacion En lugares visibles.

12. Instalaciones eléctricas


SI NO N/A Observaciones
Todas las instalaciones eléctricas deben tener un cierre
12.1
de seguridad
12.2 Deben ser funcionales
12.3 Los tomacorrientes sin deterioros físicos visibles
12.4 Interruptores sin deterioros físicos visibles
12.5 Sistemas de iluminación sin deterioros físicos visibles
12.6 Fácil acceso
No estan colocados en zonas que generen un riesgo a
12.7
la seguridad de los usuarios.

12.1 Instalacion Electrica Especificas


SI NO N/A Observaciones
12.8 Doble alimentación
12.9 Circuito permanente
12.10 Circuito emergente ante la falla del primero.
12.11 Con dispositivos de protección

13. Redes de Abastecimiento de Agua Potable en Establecimientos de Salud.

SI NO N/A Observaciones
13.1 Cuentan con reserva de agua
13.2 La reserva se ubica en las cisternas
Localizada en lo posible a las estructuras en las
13.3
cercanías de los lugares donde el agua será usada
13.1 Depositos de Agua

SI NO N/A Observaciones
13.4 No se ubican en garajes

13.5 No se ubican en talleres

13.2 Cisterna

SI NO N/A Observaciones
13.6 Las cisternas estan alejadas de depósitos de basura
Las cisternas estan alejadas de letrinas y/o fosos
13.7
septicos

13.3 Colocacion de tinacos

SI NO N/A Observaciones
13.8 Tinacos sobre una base de hormigón
13.9 Anclados
13.10 Cerrados con su tapa
13.11 Con flota funcional
13.12 Sin corrosión
13.13 Protegidas

14. Equipos propios de climatizacion


SI NO N/A Observaciones
14.1 Equipos de climatizacion Sin deterioro
14.2 Equipos de climatizacion Funcionales
Equipo de climatizacion Centrales, tipo split o de
14.3
ventana
14.4 Abanicos convencionales exceptuando áreas criticas
14.5 Las tuberías se encuentran en buenas condiciones
Cableado de los equipos de climatizacion no estan
14.6
visibles
14.7 Tuberias sin liqueo
14.8 Mantenimiento de forma continua y verificable

15. Sistema de iluminación


SI NO N/A Observaciones
15.1 Cuenta con sistemas de iluminación
Sistema de iluminacion adecuados según las
15.2
necesidades de las áreas y ambientes
15.3 En buenas condiciones de presentación
15.4 En buenas condiciones de mantenimiento

15.5 Luminarias fijadas de forma que se evite el balanceo

16. Instalaciones Sanitarias


SI NO N/A Observaciones
16.1 Baños acorde a la capacidad del establecimiento
16.2 En buenas condiciones de presentación
16.3 Mantenimiento adecuado
16.4 Baño para usuarios internos
16.5 Baño para usuarios Externos
cuenta con barras para personas con discapacidad O
16.6
movilidad reducida

16.1 - Baños
SI NO N/A Observaciones
16.7 Cuentan con Baños
16.8 Con Inodoro de cerámica vitrificada.
16.9 Con Lavamanos de cerámica vitrificada.
16.10 Cuenta con drenajes
16.11 Cuenta con las tapas
16.12 Cuenta con las rejillas.
Dispensador de toallas de papel desechables o secador
16.13
de manos
16.14 Dispensador de jabón líquido
16.15 Porta rollo de papel higiénico
16.16 Papelera metálica para desechos biológicos.
16.17 a) Con tapa
16.18 b) De Accionado de pie
16.19 Espejo.

16.20 El recubrimiento de pared debe ser porcelanato brillo

16.21 Piso No resbaladizo


16.22 Piso De color claro
Los baños no deben ser utilizados para otros fines que
16.23 no sean sanitarios, tales como almacenamiento o área
de apoyo de algún tipo de servicio.

17. Sistema de Señalizacion

17.1 Señaletica
SI NO N/A Observaciones
17.1 Posee un Sistema de señalización
17.2 Señalizacion clara
17.3 Señalizacion de Todas las áreas de servicio
17.4 Señalizacion clara de áreas administrativas,
Sistema de señalización y rutas de evacuación segura
17.5
en caso de emergencias y desastres
17.6 Señalización inequívoca de las salidas
Señalizacion establecida de la ruta de evacuación de
17.7
los desechos hospitalarios,

17.2 Cartera de Servicios


SI NO N/A Observaciones
17.8 Contiene Indicaciones útiles para los usuarios.
17.9 Visible
17.10 Elaborada con material en Plástico o Acrilico
17.11 Pegada a la pared
17.12 Tiene el logo del establecimiento

17.3 Informaciones de los derechos de los usuarios


SI NO N/A Observaciones
17.12 Visible
17.13 Elaborada con material en Plástico o Acrilico
17.14 Pegada a la pared
17.15 Tiene el logo del establecimiento

17.4 Informaciones de los deberes de los usuarios


SI NO N/A Observaciones
17.15 Visible
17.16 Elaborada con material en Plástico o Acrilico
17.17 Pegada a la pared
17.18 Tiene el logo del establecimiento

18. Ambiente

18.1 Area de recepción


SI NO N/A Observaciones
El área de recepción e información al usuario esta en
18.1
buenas condiciones de presentación y mantenimiento

Contar con materiales informativos, instructivos y de


18.2
promoción de la salud y prevención de enfermedades.

18.2 Sala de espera


SI NO N/A Observaciones
18.3 Cuenta con sala de esperas
Espacio responde a la cantidad de consultorios y
18.4
servicios ofertados
18.5 Espacio responde a flujo esperado de usuarios.
18.6
Sala de espera ubicada en un espacio ventilado o
climatizado
18.7 Sala de esperas iluminada
18.8 Sala de esperas accesible a los usuarios
18.9 Disponibilidad de agua potable
18.10 Servicios sanitarios, durante el horario de servicios.

18.3 Mobiliario
SI NO N/A Observaciones
18.11 Cuenta con Mobiliario funcional
18.12 Mobiliario limpio
18.13 Mobiliario organizado.

18.4 Area de Manejo de Residuos Hospitalarios


SI NO N/A Observaciones
18.14 Cuenta con acceso restringido
18.15 Esta debidamente señalizado
18.16 Cuenta con protección en caso de lluvia
18.17 Ventilado adecuadamente
18.18 Tiene paredes lisas de fácil limpieza
Cuenta con elementos de barrera impidan el acceso
18.19
de vectores y roedores.

18.5 Clasificacion y Segregacion de los Residuos Solidos y Desechos Hospitalarios


SI NO N/A Observaciones
Residuos Hospitalarios se encuentran clasificados y
18.20
segregados
a) Área para Residuos Infecciosos: Cultivos y muestras,
18.21 anatómicos infecciosos, sangre y productos derivados, corto-
punzantes, animales, biosanitarios.
b) Área para Residuos Comunes: Reciclables, biodegradables no
18.22
infecciosos.
C) Area para Residuos Radioactivos: Residuos de Rayos X y
18.23
tratamiento y diagnóstico radiológico.

19. Condiciones de Equipamiento y Mobiliario


SI NO N/A Observaciones
El equipamiento y mobiliario se corresponde en
19.1 cantidad y especificaciones con el nivel de complejidad
y capacidad resolutiva del establecimiento.
19.2 Se encuentra en buenas condiciones de presentación

19.3 Esta en buenas condiciones de mantenimiento


19.4 Los equipos y mobiliarios son seguros
Equipamiento y mobiliario cuenta con la proteccion
19.5
adecuada

19.1 Telefonos
SI NO N/A Observaciones
19.6 Cuenta con comunicación telefonica
Comunicación telefonica en areas administrativas de
19.7
forma permanente
Comunicación telefonica en areas tecnicas de forma
19.8
permanente

19.2 Red de datos


SI NO N/A Observaciones
Se facilitan terminales de toma de datos o sisteme de
19.9 conexión a innternet via inalambrica en todos los
areas administrativas.
19.10 Se facilitan terminales de toma de datos en áreas de
atención
19.11
Se facilitan terminales de toma de datos en áreas
tecnológicas médicas

19.3 Armarios, estanterias y archivadores


SI NO N/A Observaciones
Se encuentran sólidamente fijado a la estructura del
19.12
edificio (piso, paredes)

19.4 Mantenimiento de equipos biomedicos


SI NO N/A Observaciones
19.13 Manuales de mantenimientos de equipos

19.14 Manuales de mantenimientos de equipos en español

19.15 Procedimientos de supervisión equipos biomédicos

20. Sistema Contra Incendios

SI NO N/A Observaciones
Cuentan con extintores o mangueras o aspersores
20.1
aereos
20.2 Extintores con su tarjeta de vida útil vigente (Bitácora)
Los extintores y demás equipos contra incendios
20.3 deben mantenerse en perfecto estado de
conservación y funcionamiento
20.4 Extintores con carga segun amerite el ambiente
Personal entrenado sobre manejo y uso de los
20.5
extintores
20.6 cuenta con 1 extintor por cada 200m
20.7 Señales de seguridad contra incendio

21. Del Manejo del Centro

21.1 Caracteristicas de Identificacion de los Residuos


SI NO N/A Observaciones
21.1 Bolsas o fundas de color rojo
Recipiente rigido para objetos corto-punzantes
21.2
desechados

21.2 Residuos y/o Desechos Comunes


SI NO N/A Observaciones
21.3 bolsas o fundas de color negras
21.4 bolsas o fundas de color negras areas de oficina
Contrato con empresa debidamente autorizada por el
Ministerio de Salud Publica y el ayuntamiento
21.5
correspondiente para el transporte de residuos
sólidos y desechos hospitalarios infecciosos.

21.3 - Equipo e Instrumentos de Limpieza

SI NO N/A Observaciones
21.6 Cuentan con equipos e instrumentos de limpieza
Los equipos e instrumentos de limpieza estan
21.7
clasificados e identificados por areas
Los equipos e instrumentos de limpieza de zonas de
21.8
alto riesgo poseen un deposito exclusivo
los equipos e intrumentos de limpieza son
21.9
desinfectados de forma continua

22. Buzon de quejas y sugerencias


SI NO N/A Observaciones
22.1 cuenta con buzon de quejas y sugerencias
el buzon de quejas y sujerencias en lugar visible y
22.2
accesibles al publico
conta con silla de ruedas para los pacientes que lo
22.3
requieran.

23. Medicamentos e Insumos Medicos


SI NO N/A Observaciones
la administrecion lleva los registros de todos los
23.1
medicamentos adminisrados en el establecimiento
los registros deben incluir el principio activo, forma
farmacéutica, concentración, lote, fecha de
23.2 vencimiento, presentación comercial, unidad de
medida y registro sanitario vigente expedido por el
Ministerio de Salud.

Los medicamentos deben estar clasificados según


23.3 especialidad y disponibles en cantidades suficientes de
acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento.

24. Materiales Médico-Quirúrgico Descartables


SI NO N/A Observaciones
cuentan con Materiales Medico-Quirurgico
24.1
Descartables
24.2 gasas
24.3 jeringas
24.4 apósitos

25. Mantenimiento de equipos e instalaciones


SI NO N/A Observaciones
Todos los equipos deben tener manual de usuario en
25.1
español
25.2 registro de control de mantenimiento correctivo
25.3 registro de control de mantenimiento preventivo
evidenci de disponibilidad de soporte tecnico o
25.4
proveeedor externo calificado
El manual de usuario debe estar disponible
25.5 siempre en el mismo espacio físico donde esté
instalado el equipo.

26. Equipos emisores de radiación ionizante


SI NO N/A Observaciones
Los equipos emisores de radiación ionizante de tipo
26.1 médico tienen certificación Comision Nacional de
Energia
Los equipos emisores de radiación ionizante
26.2
conectados e instalados correctamente
Los equipos y dispositivos que lo requieran, cuentan
con la autorización de la Dirección General de
26.3
Medicamentos, Alimentos y Productos Sanitarios del
Ministerio de Salud.
La administración del establecimiento dispone de los
26.4 avales de calificación o certificaciones del proveedor
para realizacion de los servicios de mantenimiento.

27. Personal Técnico y Profesional en Salud.

27.1 Personal Técnico y Profesional en Salud.


SI NO Observaciones
27.1 Cuenta con una Direecion Medica
la Direccion Medica esta representada por un
27.2
Profesional de la Salud
constancia de vacunacion periodica en los expedientes
27.3 de todo el personal de acuerdo a la funcion
desempeñada

27.2 Personal Administrativo


SI NO N/A Observaciones
El personal administrativo de un establecimiento de
27.4
salud esta debidamente identificado y uniformado
el area administrativa se encuentra equipada y
27.5
organizada
el area administrativa cuenta con todas las
27.6
documentaciones requeridas

28. Sistema de Información


SI NO N/A Observaciones
Los establecimientos de salud establece y documenta los
mecanismos de coordinación con la Dirección Provincial de
Salud correspondiente, conforme a lo establecido por la
28.1
Dirección General de Epidemiologia a fin de garantizar la
notificación oportuna de los eventos de notificación
obligatoria.
29. Analisis Microbiologico de Zonas de Riesgo
SI NO N/A Observaciones
Resultados de los Analisis Microbiologicos realizados a
29.1 las zonas de Muy Alto riesgo realizado en el ultimo mes (
Hemodialisis)
Resultados de los Analisis Microbiologicos realizados a
29.2 las zonas de Alto riesgo realizado en el ultimo trimestre (
Servicio de Patologia)

Resultados de los Analisis Microbiologicos realizados a


29.3
las zonas de Mediano riesgo realizado en el ultimo semestre (
Laboratorio Clinico, Imagenes, Banco de Sangre y Servicio de
Transfusion)

Resultados de los Analisis Microbiologicos realizados a


29.4 las zonas de Bajo riesgo realizado en el ultimo año (Area
administrativa, pasillos, biblioteca, informacion al usuario)

Estos analisis provienen de un laboratorio habilitado


29.5
por la DHA
Con mi Nombre y Firma, Declaro que toda la Información que se ha Suministrado es Verídica

Nombre del Director Médico Firma del Director Médico

Nombre del Inspector/a y/o Supervisor Firma del Inspector/a y/o Supervisor

Fecha: Hora de Inspección:

Para uso exclusivo de la DHA

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