ACTUALIZACIÓN

Abdomen agudo quirúrgico

M.A. Caínzos Fernández*, E. Domínguez Comesaña, F.J. González Rodríguez, M.N. Blanco Freire, P. Parada González,
L. Lesquereux Martínez y F. Fernández López
Departamento de Cirugía. Servicio de Cirugía General. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Universidad de Santiago de Compostela. Santiago
de Compostela. A Coruña. España.

Palabras Clave: Resumen

- Abdomen agudo El término abdomen agudo engloba una serie de cuadros clínicos que tienen en común el dolor abdomi-
- Apendicitis aguda nal intenso, a menudo de aparición súbita, la alteración del tránsito intestinal y la afectación del estado
general, y que suelen requerir cirugía urgente. Existen enfermedades no quirúrgicas que pueden cursar
- Perforación de víscera hueca con sintomatología parecida; por ello, lo más importante es establecer si es necesaria o no la cirugía y si
- Cáncer de colon obstructivo esta debe ser urgente o diferida. El abdomen agudo quirúrgico puede ser, fundamentalmente, de origen
- Traumatismo abdominal inflamatorio (apendicitis, colecistitis, diverticulitis), perforativo (perforación de úlcera péptica, perfora-
ción intestinal), obstructivo (oclusión de intestino delgado o colon) y hemorrágico (traumatismo, embara-
zo ectópico). En esta actualización se revisan los cuadros más frecuentes de cada tipo (apendicitis, per-
foración de víscera hueca, obstrucción por neoplasia de colon y traumatismo abdominal) y una situación
especial, la de la mujer embarazada que necesita un manejo con ciertas peculiaridades, tanto para el
diagnóstico como para el tratamiento.

Keywords: Abstract
- Acute abdomen Surgical acute abdomen
- Acute appendicitis Acute abdomen refers to several different situations characterized by severe abdominal pain, frequently
- Hollow viscera perforation sudden onset, changes in the intestinal transit and general health impairment; usually urgent surgery is
required. Because other non-surgical diseases with similar symptomatology can occur, it is very
- Obstructive colon cancer important to assess whether the necessity of the surgery as well as its emergency. Usually surgical acute
- Abdominal traumatism abdomen may be caused by inflammation (appendicitis, cholecystitis, and diverticulitis), perforation
(peptic ulcer perforation, intestinal perforation), obstruction (small bowel or colon obstruction), and
hemorrhagic (traumatism, ectopic pregnancy). In this paper the most frequent presentations
(appendicitis, hollow viscera perforation, neoplastic colon obstruction and abdominal traumatism) of
each cause are reviewed, as well as acute abdomen in pregnant women, because it requires a specific
approach in diagnosis and in treatment.

Concepto cientes en los que el dolor persiste más de seis horas, se sue-

le requerir una operación urgente1.
El término «abdomen agudo» define un cuadro clínico en el Pese a todos los avances, el abdomen agudo sigue persis-
que existe dolor abdominal brusco, alteraciones del tránsito tiendo como un constante desafío para médicos y cirujanos2,
intestinal y repercusión mayor o menor del estado general. ya que es una situación clínica muy corriente y una de las
Se caracteriza por dolor intenso, a menudo de aparición sú- causas más frecuentes de hospitalización quirúrgica en los
bita y que suele impedir el movimiento corporal. En los pa- Estados Unidos3, donde la denominada cirugía general
emergente (EGS) se ha incrementado un 28% desde el año
2001, con cerca de 27 millones de admisiones hospitalarias
*Correspondencia por año, representando un 11% de todos los ingresos hospi-
Correo electrónico: [email protected] talarios y el 50% de la mortalidad quirúrgica4.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (X)

Se tiende a usar el término abdomen agudo como sinó- gano afectado; por ejemplo, el dolor de la vesícula es referido
nimo de cirugía inmediata, pero no siempre es así; sin em- a la escápula derecha, en tanto que el dolor pancreático se
bargo, la experiencia ha demostrado que la intervención irradia a la parte media de la espalda.
practicada a tiempo tiene una eficacia considerable en proce-
sos patológicos como la peritonitis, la obstrucción intestinal
o la hemorragia interna. Si se retrasa la operación, la morbi- Etiología del dolor abdominal
mortalidad aumenta considerablemente, de lo que se deduce
que cuando hay indicación quirúrgica hay que establecerla Las causas más frecuentes de dolor abdominal son las si-
precozmente. guientes.
Ante cualquier enfermo, el médico debe diferenciar si se
trata o no de un vientre quirúrgico, es decir, de un proceso Dolor que se origina en el abdomen
abdominal que se debe intervenir de manera urgente; si esto
no es posible porque los datos que le proporciona la explora- Inflamación del peritoneo parietal. Contaminación bacte-
ción física, la analítica o la radiológica no son suficientemen- riana: apéndice perforado, enfermedad inflamatoria pélvica.
te convincentes para sentar la intervención, solo hay un cri- Irritación química: úlcera perforada, pancreatitis, dolor in-
terio posible: hospitalizar al paciente y avisar a un cirujano; termenstrual por rotura folicular.
pero lo que jamás se debe hacer es aplicar un calmante y
decidir ver al enfermo unas horas después o al día siguiente. Obstrucción mecánica de una víscera hueca. Obstrucción
Cuando el dolor sea intenso deben administrarse calmantes, intestinal; obstrucción biliar y obstrucción ureteral.
pero después de que se haya fundamentado un diagnóstico y
se haya decidido la conducta oportuna, y esto quiere decir Procesos vasculares. Embolia o trombosis mesentérica y
que antes lo tiene que ver el cirujano para que no se enmas- ruptura de aneurisma de aorta abdominal.
care el cuadro. Y si en ese momento, el diagnóstico todavía
no está suficientemente claro, el mismo cirujano o el equipo Pared abdominal. Traumatismos o infección muscular.
quirúrgico de guardia debe volver a ver al enfermo entre 3 y
4 horas después5. En opinión de Henry y Thompson2, lo im- Otras causas. Distensión de superficies viscerales (cápsula
portante es clasificar correctamente al paciente en una de las hepática o esplénica) y torsión o tracción del mesenterio.
tres categorías siguientes, teniendo en cuenta los datos clíni-
cos: operación necesaria, operación no necesaria de inmedia- Dolor referido desde localizaciones extraabdominales
to y operación innecesaria. Tórax (neumonía, infarto agudo de miocardio); columna ver-
Denominamos, pues, abdomen agudo a todo cuadro clí- tebral (radiculitis por artritis y traumatismos vertebrales) y
nico que circunscrito a la región del abdomen se presenta torsión de testículo.
bruscamente con algunos o todos los siguientes síntomas o
signos: dolor abdominal; contractura muscular; alteraciones Causas metabólicas
del peristaltismo; afectación del estado general hacia la hipo- Distinguimos entre: exógenas (picadura de insecto o intoxi-
tensión y shock. cación por plomo) y endógenas (uremia, coma diabético,
En principio, toda la patología de cualquier víscera abdo- porfiria, edema angioneurótico y púrpura de Schönlein-He-
minal puede dar origen a este síndrome; sin embargo, hay noch).
múltiples procesos de etiología y localización extraabdomi-
nal que pueden dar el mismo cortejo sintomático e inducir a Causas neurógenas
graves errores de diagnóstico y tratamiento. Pueden ser orgánicas (tabes dorsal, herpes zoster, causalgia)
y funcionales.
Así, es fácil recibir en un Servicio de Urgencias a un en-
Dolor abdominal fermo con acidosis diabética remitido con un diagnóstico de
sospecha de apendicitis o perforación de víscera hueca. No
Hay tres categorías de dolor abdominal: visceral, parietal y debemos tampoco olvidar que una apendicitis puede llevar al
referido. paciente diabético a un estado de acidosis. Las porfirias y las
El dolor visceral se presenta cuando los estímulos noci- llamadas crisis tabéticas cursan con violentas epigastralgias.
vos afectan a una víscera abdominal, suele ser de carácter La distensión brusca de la vejiga urinaria, así como la torsión
sordo y no está bien localizado. No es fácil determinar su testicular, nos pueden crear problemas de diagnóstico dife-
origen, porque la inervación de las vísceras abdominales es rencial. El saturnisno y el edema angioneurótico que pueden
multisegmentaria. Son comunes los síntomas secundarios localizarse en la mucosa intestinal originan también cuadros
como náuseas, vómitos, palidez, diaforesis e inquietud. abdominales agudos que a veces conducen a error y a indicar
El dolor parietal aparece cuando los estímulos nocivos una intervención quirúrgica innecesaria. Especial mención,
irritan el peritoneo parietal, es más intenso, con localización por su frecuencia, merecen los dolores abdominales altos que
más precisa en el sitio de la lesión y tiende a aumentar con la tan a menudo son originados por procesos pleurales o por
tos o el movimiento. procesos isquémicos del miocardio. Es conveniente tener
El dolor referido se percibe en zonas distantes al sitio de presente la enfermedad miocárdica ante cualquier dolor en
la lesión, inervadas por el mismo neurosegmento que el ór- epigastrio e hipocondrios.

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 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

Contractura abdominal clínica detallada que permita encuadrar el proceso dentro de

una de las variantes etiológicas, así como la exploración física
que incluirá los siguientes apartados.
Puede ser generalizada a todos los músculos de la pared ab-
dominal, como ocurre en ocasiones en los peritonismos ex-
tensos provocados por perforación gástrica, originando así el
Inspección
llamado «vientre en tabla». Sin embargo, la contractura o
defensa suele ser regional en la zona enferma y se manifiesta
A veces ella sola da la clave del diagnóstico, como puede ser
como una respuesta involuntaria ante las maniobras explora-
el caso de una hernia inguinal estrangulada. Hemos de fijar-
torias del médico. Es muy importante tener en cuenta que el
nos en la distensión abdominal, las cicatrices de laparotomías
dolor y la defensa pueden estar muy disminuidos e incluso
previas y el hiperperistaltismo. También nos fijaremos en si
abolidos en pacientes de avanzada edad. Contractura o de-
la mecánica ventilatoria es eficiente y si hay alguna otra ma-
fensa abdominal son manifestaciones de irritación peritoneal nifestación como circulación colateral, inflamación, edema
e imponen el acto quirúrgico. de la pared, pigmentación o hemorragias (como la periumbi-
lical de Cullen o en los flancos de Turner típicos de las pan-
creatitis agudas graves)6.
Alteraciones del peristaltismo
El peristaltismo puede estar aumentado en procesos vascula- Auscultación
res como la isquemia mesentérica, antes de que se establezca
la trombosis definitiva con diarrea sanguinolenta. En los El hiperperistaltismo puede sugerir obstrucción y su ausen-
cuadros obstructivos, es factible palpar los movimientos de cia durante más de cinco minutos sugiere peritonitis. Los
lucha intestinales si la pared abdominal es lo suficientemente soplos pueden sugerir aneurisma.
delgada. El íleo paralítico es la manifestación acompañante
de la extensa irritación química del peritoneo como ocurre
en la perforación gástrica o en la pancreatitis aguda grave. La Percusión
mejor forma de explorar el peristaltismo es con la ausculta-
ción del abdomen; el silencio abdominal será la expresión del El timpanismo indica aire intraluminar o aire libre en la ca-
íleo paralítico. La auscultación debe ser paciente y a veces vidad abdominal. El dolor con la percusión sirve para locali-
ayudada de maniobras manuales en forma de masaje que des- zar el proceso patológico en el abdomen.
encadena la aparición de movimientos peristálticos.

Palpación
Alteración del estado general
Debe ser cuidadosa, sin maniobras que molesten innecesa-
Hay manifestaciones generales que suelen acompañar al ab- riamente al enfermo. Comenzaremos a explorar por un sitio
domen agudo. Las más frecuentes son: distante de la zona dolorosa. Nos dará datos acerca de la
1. Hipotensión: suele ser consecuencia de una hipertonía existencia o no de contractura, del crecimiento de órganos
vagal, de una hemorragia o de una secreción intestinal exten- como el hígado y el bazo, así como de la existencia de masas
sa que deshidrata al enfermo. abdominales o de movimientos peristálticos. El detenimien-
2. Modificaciones del pulso: la taquicardia puede intentar to de la inspiración durante la palpación suave del hipocon-
compensar la hipotensión, pero no es nada infrecuente en- drio derecho es el llamado signo de Murphy y aparece en la
contrar bradicardia como acompañante de la hipertonía va- colecistitis aguda. Así, el dolor localizado nos debe sugerir
gal. una peritonitis circunscrita, como puede ser la apendicitis, la
3. Shock con todo su cortejo sintomático como sudora- colecistitis o la diverticulitis.
ción, palidez, frialdad, hipotensión, etc.
4. Manifestaciones psíquicas en forma de intranquilidad,
agitación o bien en forma de mutismo y aislamiento. Pruebas de laboratorio
5. Manifestaciones sintomáticas como fiebre ictericia y
otras que pueden derivarse del proceso que ha ocasionado el El estado general del paciente y la localización del dolor de-
abdomen agudo. terminan las pruebas complementarias necesarias. Se debe
hacer un análisis sistemático de sangre. El hemograma tiene
importancia por la posible existencia de anemia y por la
Estudio clínico de un paciente leucocitosis, que nos orienta hacia un proceso inflamatorio
con un cuadro de abdomen agudo (colecistitis, apendicitis, etc.); sin embargo, la ausencia de
leucocitosis no descarta la patología abdominal aguda, espe-
Ante todo, hemos de indagar si se requiere reanimación he- cialmente durante las primeras fases. La hiperamilasemia su-
modinámica inmediata o laparotomía urgente por un hemo- giere pancreatitis, aunque esta enzima no es tan específica de
peritoneo. Si el paciente está estable, es precisa una historia pancreatitis como la lipasa. Los incrementos de los valores

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de las enzimas hepáticas sugieren causas hepatobiliares del TABLA 1

Causas de abdomen agudo quirúrgico
dolor. Los incrementos de bilirrubina directa de más de
3 mg/dl sugieren estasis biliar. Estos datos pueden ser impor- Hemorrágico Ulcus péptico hemorrágico
tantes, sobre todo en pacientes de edad avanzada en los cua- Traumatismo abdominal
les los síntomas y signos de enfermedad biliar no son siempre Embarazo ectópico
claros, lo que contribuye a dificultar el diagnóstico. En cual- Tumores vasculares
quier caso, es necesario tener en cuenta las limitaciones de la Perforativo Ulcus péptico perforado
analítica y que tanto los vómitos como la diarrea pueden al- Traumatismo abdominal
terar las cifras de electrolitos con descenso del potasio. Tumores de intestino delgado y grueso
Diverticulitis perforada
Vascular Rotura o fisura de aneurisma de aorta
abdominal
Técnicas de imagen Fístula aortoentérica
Angiodisplasia
La radiología simple de tórax y abdomen es imprescindible y Isquemia aguda mesentérica
puede ayudar a diagnosticar una obstrucción intestinal o una
perforación de víscera hueca. En ocasiones puede sugerir li- Obstructivo Hernias
tiasis vesicular o renal e incluso masas abdominales. Adherencias o bridas posquirúrgicas
La ecografía abdominal es rápida y no invasiva, y se pue- Neoplasias
de realizar en la cabecera del enfermo. Tiene algunas limita- Invaginación intestinal
ciones en personas muy obesas o cuando hay mucho gas ab- Vólvulo intestinal
dominal. Es una prueba excelente para valorar la vesícula Íleo biliar
biliar y la vía biliar intra- y extrahepática, así como hígado, Estenosis hipertrófica de píloro (lactantes)
riñones, páncreas e incluso el apéndice cecal. Inflamatorio Apendicitis aguda
La tomografía computarizada (TC) del abdomen pro- Colecistitis aguda
porciona una visión detallada de la anatomía. Es costosa y Colangitis aguda
requiere el traslado del paciente a la sala de radiología. Por Diverticulitis aguda de colon

lo general, se requiere contraste oral e intravenoso. Consti- Diverticulitis de Meckel

tuye el mejor estudio para valorar el páncreas y los trauma-

tismos abdominales con estabilidad hemodinámica. ción comunes que permitirán mantenerlo en las mejores
Así pues, en el momento actual podemos realizar un condiciones posibles mientras se determina el diagnóstico
diagnóstico más eficaz gracias a las técnicas diagnósticas tales exacto y la terapéutica apropiada. Estas medidas van encami-
como la ecografía, la TC, las arteriografías selectivas, la co- nadas esencialmente a mantener una estabilidad hemodiná-
langiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la mica y, para ello se debe canalizar una vía venosa para admi-
prueba de lavado peritoneal (PLP), la urografía intravenosa nistrar coloides y cristaloides, así como la medicación que se
o la laparoscopia. Esta última puede tener valor diagnóstico considere oportuna. El paciente debe estar a dieta absoluta y,
y terapéutico, como en casos de apendicitis o de úlceras pép- en algunos casos, es necesaria la colocación de una sonda
ticas perforadas. Puede tener un gran valor en caso de dudas nasogástrica (SNG) con aspiración suave y continua para
diagnósticas, especialmente en mujeres. También es muy útil descomprimir el tubo digestivo. Si el paciente se encuentra
para distinguir entre una apendicitis o una salpingitis o un inestable hemodinámicamente, es conveniente la colocación
quiste de ovario con rotura o una torsión. de una sonda urinaria para controlar la diuresis horaria y una
vía venosa central para poder medir la presión venosa cen-
tral. Si el paciente presenta una gran inestabilidad hemodi-
Abdomen agudo quirúrgico námica que no permite la realización de las pruebas diagnós-
ticas convencionales, como puede ocurrir en un traumatismo
Fundamentalmente, el abdomen agudo quirúrgico se divide abdominal grave con un paciente en shock hipovolémico, no
en cinco secciones: hemorrágico, perforativo, obstructivo, se debe demorar la intervención quirúrgica. Sin embargo,
vascular e inflamatorio, y a estos se deben añadir el abdomen esta no suele ser una situación frecuente y, generalmente,
agudo retroperitoneal y el neoplásico (tabla 1). Se puede disponemos de tiempo suficiente para hacer un diagnóstico
aceptar el concepto de que los dolores abdominales de apa- basado tanto en la historia clínica como en las pruebas analí-
rición brusca e intensa que se presentan en pacientes que ticas y radiológicas básicas.
hasta ese momento gozaban de un buen estado de salud y Schein et al.7 han propuesto la siguiente clasificación te-
que duran más de 6 horas suelen estar causados por afeccio- rapéutica para el paciente que presenta un cuadro de abdo-
nes tributarias de tratamiento quirúrgico. men agudo:
1. Operación inmediata: realizada «ahora mismo».
2. Operación emergente: realizada dentro de las 2 o
Actitud terapéutica 3 horas.
3. Operación urgente: se dispone de un cierto tiempo
Ante todo paciente con un abdomen agudo, independiente- que permite recuperar las constantes vitales del paciente y
mente de su causa, deberemos seguir unas pautas de actua- operar «mañana por la mañana».

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 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

Algunos pacientes podrán tratarse con un tratamiento no Anamnesis y exploración física

invasivo quirúrgicamente como la embolización de un vaso o
el drenaje de un absceso intraabdominal con guía radiológi-
Debe hacerse un exhaustivo interrogatorio de los datos clíni-
ca, reduciéndose la morbimortalidad asociada a la cirugía,
cos gineco-obstétricos, así como una valoración del estado
sobre todo en pacientes ancianos.
de la gestación, habida cuenta de que esta patología debe ser
Una vez indicada la intervención quirúrgica, es siempre
la primera en descartarse. Mucha sintomatología asociada a
necesaria la administración profiláctica de antibióticos
un abdomen agudo es muy frecuente en un embarazo de cur-
preoperatoriamente, que en algunos casos se administrarán
so normal: náuseas, vómitos, reflujo, estreñimiento, moles-
como una única dosis y, en otros, en función de los hallazgos
tias abdomino-pélvicas, dolor cólico por contracciones de
intraoperatorios, se continuarán en forma de tratamiento du-
Braxton-Hicks11. El crecimiento uterino y los cambios en la
rante varios días. Una vez en el quirófano, la técnica quirúr- pared abdominal condicionados por la distensión y los cam-
gica se ajustará a la causa específica del abdomen agudo bios hormonales pueden alterar los hallazgos exploratorios
como se expondrá en los apartados correspondientes. típicos del abdomen agudo: cambios en la localización del
En la opinión de Schein et al., el mejor manejo quirúrgi- dolor, mayor dificultad para apreciar defensa muscular abdo-
co del abdomen agudo pasa «por operar solo cuando es ne- minal y signos de irritación peritoneal. Así, pueden malinter-
cesario y hacer lo mínimo posible. No retrasar la operación pretarse unos hallazgos de peritonismo poco significativos
cuando es necesaria y hacer lo máximo desde el punto de cuando en realidad la patología está ya evolucionada9,12.
vista quirúrgico cuando está indicado»8.

Abdomen agudo quirúrgico, Exploraciones complementarias

no obstétrico, en la paciente gestante Pruebas de laboratorio
El propio embarazo condiciona cambios fisiológicos que al-
Introducción teran los resultados analíticos, de forma que alteraciones
analíticas que típicamente se observan en pacientes con ab-
Aunque el embarazo es una condición fisiológica, la altera- domen agudo pueden ser completamente normales en una
ción patológica de su curso normal obliga al médico que la paciente embarazada11,12 (tabla 2).
aborda a un especial cuidado en la toma de decisiones, puesto
que cualquier acto médico que se realice tendrá consecuen- Pruebas de imagen
cias no solo en un paciente sino en dos, la madre y el feto9,10.
Ecografía. Debe ser siempre la primera prueba de imagen a
realizar, puesto que en la mayoría de los casos no solo permi-
Epidemiología te descartar la patología gineco-obstétrica como causa del
cuadro, sino que, además, permite comprobar el estado
Aproximadamente, una de cada 500-600 mujeres gestantes del feto. Es de primera elección en las dos principales causas
necesitan cirugía por causas no obstétricas a lo largo de su de abdomen agudo, apendicitis y patología biliar, siendo muy
embarazo11,12. Los avances en el manejo anestésico y la mo- útil además en la patología nefrourológica y en el trau-
nitorización fetal, el abordaje multidisciplinar de estas pato- ma9,11,13.
logías, el aumento en la precisión diagnóstica de las pruebas
complementarias que llevan a un diagnóstico precoz y, sobre Resonancia magnética. Después de la ecografía, la reso-
todo, la irrupción de las técnicas mínimamente invasivas en nancia magnética se ha impuesto como prueba de imagen de
el abordaje quirúrgico han conseguido reducir la morbimor- segunda opción, por su elevada precisión anatómica y por
talidad maternofetal, aun así, la mortalidad fetal va desde un evitar las radiaciones ionizantes, aunque se ha prevenido so-
1,5% en apendicitis no complicadas hasta un 20% en obs- bre un posible daño por ruido11-13. Los contrastes paramag-
trucción intestinal11. néticos intravenosos atraviesan la barrera hematoplacentaria,
La causa más frecuente de abdomen agudo durante el
embarazo es la patología obstétrica tanto precoz (primer tri-
mestre): aborto, embarazo ectópico, coriamnionitis, como TABLA 2
tardía (segundo y tercer trimestre): parto prematuro, co- Valores analíticos durante el embarazo
riamnnionitis, placenta percreta, hígado graso agudo, sín- Parámetro Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre
drome de HELPP, rotura uterina, hematoma subplacenta- Leucocitos /mm3 3100-15300 6300-16100 5000-16600
rio. La patología ginecológica también puede causar Hemoglobina g/dl 11,7-13,7 9,7-11,5 9,8-12,3
indicación de cirugía urgente: torsión anexial, rotura de quis- Fosfatasa alcalina Sin cambios X 2-15 X 2-15
tes, complicación de miomas uterinos. Las patologías no Creatinina Descendida Descendida Descendida
gineco-obstétricas que más frecuentemente precisan cirugía Urea Descendida Descendida Descendida
son: apendicitis aguda (1:500 a 1:3000 gestantes), colecistitis Lipasa Descendida Normal Normal
(1:1000), obstrucción intestinal (1:1500 a 1:16000) y trauma- VSG Muy alta Muy alta Muy alta
tismo, por orden decreciente de frecuencia11,12. VSG: velocidad de sedimentación globular.

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por lo que su seguridad para el feto no ha sido completamen- Profilaxis antitrombótica

te establecida y su uso no debe ser rutinario, debiendo limi- El embarazo condiciona fisiológicamente un estado «pro-
tarse a casos especiales12. trombótico» por aumento de los factores de coagulación sé-
ricos y disminución de la proteína S. Este efecto es benefi-
Radiaciones ionizantes. Dada su potencial peligrosidad cioso para prevenir fenómenos hemorrágicos durante el
para el embrión y el feto, siempre se ha prevenido, cuando embarazo, parto y puerperio, pero condiciona un aumento
no proscrito, su uso en el embarazo. La dosis máxima de ra- de la posibilidad de fenómenos tromboembólicos peropera-
diación ionizante tolerable para el producto de la concepción torios11,18. Se recomienda el uso de dispositivos de compre-
es de 50-100 mGy. Una radiografía simple solo aporta de 1 a sión neumática en todas las mujeres embarazadas sometidas
3  mGy, pero una TC abdominal puede aportar entre 10 y a cirugía. La necesidad de tromboprofilaxis farmacológica
50 mGy11-13. Sin embargo, debe evaluarse siempre el coste- con heparina de bajo peso molecular debe determinarse caso
beneficio y no debe obviarse una prueba de imagen con ra- por caso, teniendo en cuenta el procedimiento y los factores
diación ionizante, por lo que el uso de la TC, incluso con de riesgo de la paciente12,13,18.
contraste iodado, no debe descartarse, especialmente en el
último trimestre, cuando no está disponible la RM o el esta- Profilaxis antibiótica
do de la paciente es tan grave que no admite demora, siem- Deben seguirse los mismos protocolos que en las pacientes
pre disminuyendo el riesgo tanto como sea posible (principio no gestantes, pero con antibióticos seguros para el embrión
ALARA, as low as reasonably achievable)11,13. o feto. Los antibióticos con buen perfil de seguridad en mu-
jeres embarazadas incluyen cefalosporinas, penicilinas, eri-
Laparoscopia exploradora tromicina (excepto el estolato), azitromicina y clindamicina.
Cuando ninguna de las pruebas complementarias descritas Los aminoglucósidos son relativamente seguros, pero con-
previamente ha llegado a una conclusión diagnóstica, espe- llevan un riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad fetal y ma-
cialmente cuando la sospecha es apendicitis, este método terna.
puede ser útil a pesar de ser invasivo. Además, puede servir
como método terapéutico de confirmarse una patología qui- Glucocorticoides preoperatorios
rúrgica. Un retraso en el diagnóstico y su correspondiente Si la cirugía es demorable entre 24 y 48 horas, la administra-
intervención terapéutica son más peligrosos para la madre y ción de glucocorticoides entre las 24 y 34 semanas de ges-
el feto que una operación injustificada por una indicación tación puede reducir la morbimortalidad perinatal si se pro-
incorrecta13. duce un parto prematuro. Sin embargo, los glucocorticoides
prenatales en el contexto de una sepsis intraabdominal pue-
den afectar la capacidad de respuesta inmunológica a la in-
Enfoque terapéutico fección11,15, por lo que la decisión de administrarlos depende
de la estimación del riesgo de parto prematuro debido a la
La indicación de cirugía urgente en la paciente gestante debe enfermedad subyacente o la cirugía prevista.
tomarse siempre en un contexto multidisciplinar, siendo el
actor principal de esta decisión el obstetra, que es el que tie- Tocolisis
ne el mejor conocimiento del estado de salud de la madre y En general, no está indicada la inhibición farmacológica
el feto14,15. profiláctica de la actividad uterina ante la necesidad de ci-
rugía abdominal urgente y los tocolíticos solo estarían indi-
Monitorización maternofetal cados si se provoca el trabajo de parto prematuro. En este
La frecuencia cardíaca fetal debe documentarse antes y des- sentido, minimizar la manipulación uterina puede reducir
pués de la operación, independientemente de la edad gesta- el riesgo de desarrollar contracciones uterinas y parto pre-
cional. El American College of Obstetricians and Gynecologists maturo11-13.
preconiza que la decisión de utilizar la monitorización fetal
intraoperatoria intermitente o continua debe ser individuali-
zada, en función de factores como la edad gestacional, el tipo
Abordaje quirúrgico. Laparoscopia
de cirugía y los recursos disponibles14,16. En general, para
intervenciones de menos de dos  horas se suele preferir un
y embarazo
registro cardiotocográfico y una ecografía obstétrica antes y
después de la intervención11,13,15. Las indicaciones para el abordaje laparoscópico son las mis-
mas que en las mujeres no embarazadas, y se ha demostrado
Optimización de la paciente seguridad y eficacia en cualquier trimestre del embarazo13.
Debe asegurarse el suministro de oxígeno uteroplacentario Las ventajas de la laparoscopia incluyen una reducción en
y el flujo sanguíneo, minimizando la compresión aortocava y requerimientos analgésicos, estancia hospitalaria, compli-
manteniendo la hiperoxia materna y la normocapnia me- cación de la herida, hipoventilación posoperatoria, irritabi-
diante ajuste de la fracción de oxígeno inspirado y ventila- lidad uterina e incidencia de trombosis venosa profunda. Si
ción adecuada16. Es mandatorio corregir la hipovolemia y la se practica laparotomía, el tipo de incisión debe basarse en
hipotensión, si está presente, mediante fluidoterapia, hemo- la patología a abordar y en la edad gestacional. A la hora de
derivados y/o vasopresores17. realizar un abordaje laparoscópico en la paciente grávida

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 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

deben tenerse en cuenta algunas particularidades. La posi- Apendicitis aguda

ción de la paciente, a partir de las 18-20 semanas de ges-
tación, debe permitir una inclinación lateral izquierda de 15 Introducción
grados para reducir la compresión aortocava y el compro-
miso cardiovascular, inclinando la mesa de operaciones la-
Es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo y una
teralmente hacia la izquierda o colocando una cuña eleva-
de las indicaciones más frecuentes de cirugía urgente en todo
dora debajo de la cadera derecha de la paciente (fig. 1). Si
el mundo. Generalmente se presenta en pacientes jóvenes.
la cirugía planeada lo permite (colecistectomía) puede colo-
En el anciano, el diagnóstico se hace a menudo en una fase
carse a la paciente en decúbito lateral izquierdo comple-
muy tardía de la enfermedad, con una incidencia de perfora-
to13,16. El neumoperitoneo debe practicarse en los límites
ción entre el 40 y 80%. Las razones para la hospitalización
del espacio disponible, dependiendo de la altura del fundus
tardía incluyen el curso atípico, la reducción de la sensibili-
uterino, la palpación del reborde costal y la localización de
dad frente al dolor en los ancianos y las dificultades para la
la patología objeto de la intervención. Puede lograrse tanto
con una técnica abierta (Hasson) como con aguja de Veress comunicación. Es muy importante establecer un diagnóstico
o trocar óptico10,11. Los autores son partidarios de la técnica oportuno para reducir la morbimortalidad en este grupo de
abierta mediante visión directa a través de una miniincisión. pacientes19.
Debe intervenirse con la mínima presión de CO2 posible
(en todo caso no mayor de 10-12 mmHg), aunque se han
usado presiones de hasta 15 mmHg sin daño fetal10,13. La Etiopatogenia
prevención de la acidosis fetal por hipercapnia por difusión
del CO2 se consigue con una monitorización exhaustiva de Se cree que la obstrucción del apéndice provoca su inflama-
la capnografía de la paciente y ajustando los parámetros ción, pero no siempre se puede demostrar. El mecanismo de
ventilatorios para mantener la alcalosis respiratoria crónica obstrucción luminal depende de la edad, en los jóvenes la
fisiológica del embarazo, para permitir una mayor difusión hiperplasia folicular linfoide debida a una infección suele ser
del CO2 y mantener la PaCO2 en torno a 30 mmHg13,16. La la causa principal; en los ancianos suele ser consecuencia de
ulterior colocación de los trocares de trabajo debe realizar- una fibrosis, fecalitos o una neoplasia. Como consecuencia
se siempre a demanda, en función de los hallazgos intrao- de la obstrucción, el lumen apendicular se rellena de moco y
peratorios una vez colocado el trocar óptico para asegurar, se distiende, aumentando la presión intraluminal e intramu-
por una parte, el adecuado acceso al foco quirúrgico a in- ral, ocluyendo y trombosando los pequeños vasos sanguíneos
tervenir con una buena visión y triangulación de trabajo y, de la pared y produciendo estasis del flujo linfático, lo que
por otra, evitar o minimizar la manipulación uterina10,13 desencadena isquemia, necrosis y sobrecrecimiento bacteria-
(fig. 1). no en la pared del apéndice. Las bacterias aisladas con mayor
frecuencia son Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides
fragilis y Pseudomonas species. La infección bacteriana provoca
un exudado neutrofílico y una reacción fibropurulenta en la
serosa apendicular, lo que provoca la estimulación de los
nervios del peritoneo parietal y, por lo tanto, dolor e irrita-
ción peritoneal19,20.

Diagnóstico
Manifestaciones clínicas
El dolor localizado en fosa ilíaca derecha, la anorexia, las
náuseas y los vómitos son los síntomas guía en la práctica
totalidad de los pacientes con apendicitis aguda. El dolor
suele ser el primer síntoma, generalmente de inicio perium-
bilical y con posterior irradiación a la fosa ilíaca derecha. La
localización del apéndice modifica la sintomatología, por
ejemplo, si es retrocecal el dolor es mucho más sordo y con
una menor repercusión peritoneal; si es pélvica, el dolor ten-
drá una localización suprapúbica y se asociará a sintomatolo-
gía urinaria (disuria, polaquiuria) y rectal (tenesmo, diarrea).
En el anciano, el dolor tiene un umbral más elevado y ad-
quiere una menor expresividad clínica. Es frecuente que los
vómitos, como expresión de insuficiencia muscular y de de-
presión de las actividades reflejas, sean sustituidos por náu-
seas. Los escalofríos y la fiebre, generalmente frecuentes en
Fig. 1. Colocación de trocares a demanda (colecistectomía). algunas formas de abdomen agudo, suelen ser poco intensos

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o pueden no producirse en los ancianos. Clínicamente, el rior a 6 mm con oclusión de su luz; engrosamiento de la pared
cuadro clásico de apendicitis aguda aparece solo en una cuar- apendicular superior a 2 mm; engrosamiento de la grasa pe-
ta parte de los pacientes. Muchas veces la clínica es atípica: riapendicular y apendicolito.
dolor de comienzo, topografía e intensidad muy variables,
aunque frecuentemente el dolor termina localizándose en la
fosa ilíaca derecha después de un período evolutivo mayor Diagnóstico diferencial
que en los jóvenes. Son infrecuentes los vómitos y la fiebre;
los hallazgos del examen físico son también variables: disten- Existe una gran cantidad de procesos inflamatorio-infecciosos
sión abdominal, signos de irritación peritoneal, silencio ab- localizados en fosa ilíaca derecha que pueden simular una
dominal durante la auscultación, masa palpable en cuadrante apendicitis aguda24.
inferior derecho del abdomen, etc. En general, el cuadro
clínico tiene un comienzo más larvado, con síntomas atenua- Diverticulitis de ciego
dos, por lo que los errores diagnósticos son frecuentes, no La sintomatología es idéntica a la de la apendicitis aguda, y
solo por el cuadro clínico atípico, sino también porque no únicamente la tomografía computarizada (TC) abdominal
siempre se piensa que una apendicitis aguda es la responsable permite su diagnóstico.
del cuadro clínico de abdomen agudo en los ancianos21.
Diverticulitis de Meckel
Exploración física El divertículo de Meckel es un remanente congénito del
En una apendicitis aguda no evolucionada, la exploración fí- conducto onfalomesentérico y se localiza a nivel del íleon
sica puede ser anodina debido a la ausencia de signos de irri- terminal. Generalmente se trata de un hallazgo intraopera-
tación peritoneal. A medida que pasa el tiempo, el paciente torio, salvo que se haya hecho una TC abdominal previa a la
suele presentar febrícula y dolor con la palpación con defen- cirugía.
sa localizada en la fosa ilíaca derecha. En el anciano, la con-
tractura muscular refleja también suele ser menos marcada Ileítis aguda
que en el adulto y en el niño e, incluso, puede faltar en pre- Es una infección de intestino delgado provocada general-
sencia de peritonitis. Esto se explica por la frecuente flacidez mente por Yersinia, las manifestaciones clínicas son similares
de la pared abdominal en los pacientes de edad avanzada22. a las de la apendicitis aguda (dolor en fosa ilíaca derecha,
Existen una serie de hallazgos en la exploración física náuseas, vómitos, febrícula), la diarrea es prominente y ello
que, aunque no son concluyentes, pueden facilitar su diag- permite la realización del diagnóstico diferencial.
nóstico:
1. Signo de Rovsing: dolor en fosa ilíaca derecha con la Enfermedad de Crohn
palpación de la fosa ilíaca izquierda. Una exacerbación aguda de una enfermedad de Crohn puede
2. Punto de MacBurney: lugar de máximo dolor y defen- simular una apendicitis aguda y ser indistinguible por la clí-
sa durante la palpación en un paciente con apendicitis aguda. nica y por las pruebas de imagen.
Punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la
espina ilíaca anterosuperior derecha, en la línea que une a Absceso tubo-ovárico
esta con el ombligo. Es una complicación de una enfermedad inflamatoria pélvica
3. Signo del psoas: en los pacientes con apendicitis retro- y se caracteriza por la presencia de una masa inflamatoria
cecal, la extensión pasiva de la cadera derecha provoca dolor que engloba al ovario, la trompa de Falopio y con cierta fre-
localizado en la fosa ilíaca derecha. cuencia otros órganos pélvicos adyacentes (intestino, vejiga,
4. Signo del obturador: en los pacientes con apendicitis etc.) Suele afectar a mujeres jóvenes y se caracterizan por una
pélvica, la flexión de la cadera y la rodilla derecha, seguida de clínica de fiebre, dolor abdominal bajo y aumento de flujo
la rotación interna de la cadera derecha provoca dolor loca- vaginal.
lizado en fosa ilíaca derecha.
Rotura de un quiste de ovario
Pruebas complementarias Se caracteriza por la aparición brusca de dolor suprapúbico y
en la parte más inferior de la fosa ilíaca derecha, acompañado
Laboratorio. La mayoría de los pacientes presenta una leu- de una hemorragia vaginal leve como consecuencia de una
cocitosis moderada, neutrofilia y desviación izquierda. En el liberación de hormonas ováricas que provoca el desprendi-
caso de que se produzca la progresión de la enfermedad miento endometrial.
(gangrena, perforación, peritonitis), el recuento leucocitario,
la neutrofilia y las formas inmaduras aumentarán. Mittelschmerz
Dolor abdominal que se produce a mitad del ciclo en una
Pruebas de imagen. Ecografía abdominal. El hallazgo más mujer fértil como consecuencia de la rotura folicular produ-
sensible para el diagnóstico de apendicitis es un diámetro cida por la ovulación.
apendicular superior a 6 mm.
Endometriosis
Tomografía computarizada abdominal. Los siguientes ha- Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial en una
llazgos sugieren el diagnóstico23: diámetro apendicular supe- localización extrauterina, generalmente en la pelvis, pero los

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implantes pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo. Etiopatogenia

Los síntomas más frecuentes son el dolor pélvico, la disme- Dependiendo de la causa, las perforaciones esofágicas se cla-
norrea, la dispareunia y las alteraciones menstruales. sifican en tres grupos, traumáticas, espontáneas y patoló-
gicas.
Cólico renal
Se caracteriza por la presencia de episodios repetidos de do- Traumáticas. Están causadas por un agente agresor externo
lor lumbar de tipo cólico y de gran intensidad como conse- y representan la causa más frecuente.
cuencia de la obstrucción ureteral por litiasis.
Instrumentales. Son las más frecuentes. Su incidencia en la
endoscopia diagnóstica ha disminuido con la endoscopia
Tratamiento flexible a un 0,03%, pero el aumento en el número de explo-
raciones realizadas y el uso cada vez más frecuente de la en-
El tratamiento de elección es la apendicectomía una vez doscopia terapéutica (200 veces más riesgo) conduce a un
diagnosticado el paciente. La técnica empleada (laparoscopia aumento de las lesiones asociadas. El riesgo es mayor en de-
o laparotomía) dependerá de la experiencia y de las preferen- terminadas situaciones como estenosis por radiación o
cias del cirujano; en la actualidad, el abordaje laparoscópico cáusticas, tumores, osteofitos, divertículos, etc. También pue-
es el empleado con mayor frecuencia debido a que se produ- den producirse durante la colocación de SNG, ecocardiogra-
ce una menor tasa de infección de herida quirúrgica, menor fía transesofágica o intubación esofágica inadvertida durante
dolor posoperatorio y una estancia hospitalaria más corta25. una intubación endotraqueal.
En los pacientes con apendicitis aguda no complicada, la ad-
ministración de una dosis de antibiótico es suficiente. Si la Quirúrgicas. Producidas durante una intervención (mioto-
apendicitis aguda está complicada, la duración del tratamien- mía, vagotomía, cirugía antirreflujo, neumonectomía,
to antibiótico oscilará entre 3 y 5 días y dependerá de la evo- tiroidectomía y cirugía de raquis) o como consecuencia de
lución clínica del paciente26. dehiscencia anastomótica.

Por impactación de cuerpo extraño. La mayoría de las im-

Perforación de víscera hueca (esófago pactaciones se resuelven de modo espontáneo o con retirada
y estómago) del agente por endoscopia, pero en algunos casos hay
perforación de todas las capas por el cuerpo extraño o indu-
Perforación esofágica cida por la presión al retirar el mismo. Los lugares más fre-
cuentes de impactación son a nivel del esfínter esofágico
superior, en la unión esofagogástrica o en lugares de esteno-
Introducción sis previas.
Supone un reto diagnóstico por la variedad en la presentación
clínica y porque puede amenazar la vida del paciente. El Por traumatismo externo. Son excepcionales y se asocian a
diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno son las llaves lesiones cardiopulmonares o de la vía aérea con riesgo inme-
del éxito final. Por ello es importante identificar a los pacien- diato para la vida.
tes en riesgo de sufrirla como aquellos a los que se les ha
realizado un procedimiento endoscópico reciente o han pre- Espontáneas. Se denominan síndrome de Boerhaave y se
sentado vómitos violentos. Constituye también un reto para producen por un aumento rápido de la presión intraabdo-
el cirujano por la difícil decisión terapéutica, la falta de expe- minal y la ausencia de relajación del esfínter esofágico supe-
riencia asociada a una patología poco frecuente, la dificultad rior que ocasionan hiperpresión intraluminal brusca con
técnica en el acceso al esófago y la proximidad a estructuras distensión forzada del esófago. Suele ocurrir como conse-
vitales. Todo ello hace que sean frecuentes los errores cuencia de los esfuerzos del vómito, pero se ha descrito
diagnósticos, que se realicen pruebas complementarias inco- también en relación con crisis de tos, esfuerzos de parto o
rrectas y que el manejo del enfermo sea inadecuado. defecación, maniobras de Valsalva, crisis epiléptica o manio-
bras de Heimlich. La lesión esofágica consiste en un desga-
Definición rro longitudinal de 3 a 8 cm que afecta a todas las capas y
Se define como una solución de continuidad de todas las ca- suele producirse en la parte posterolateral izquierda del
pas de la pared esofágica, que supone el contacto del conte- tercio inferior del esófago, por encima de la unión esofago-
nido esofágico con los tejidos periesofágicos, ocasionando gástrica.
infección cervical, mediastinitis o peritonitis dependiendo
del nivel al que se produzca la perforación. Es poco frecuen- Patológicas. Se producen sobre un esófago patológico. La
te, pero conlleva una alta morbimortalidad (10-40%), sobre patología de base más frecuente es la esofagitis cáustica gra-
todo si el diagnóstico no se hace antes de que aparezcan los ve, pero también se han descrito en cáncer avanzado
signos sistémicos de sepsis27-29. Topográficamente, se puede esofágico o bronquial, úlcera péptica, divertículos esofágicos,
producir a los tres niveles del esófago. Las más graves son las aneurismas de aorta, empiemas pleurales y esofagitis por
que se producen a nivel torácico. Las menos frecuentes son cándida, virus herpes y virus de la inmunodeficiencia huma-
las abdominales. na (VIH).

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Manifestaciones clínicas
Dependen de la causa y localización de la perforación y del
tiempo transcurrido desde la lesión. La mayoría de las yatro-
génicas son reconocidas inmediatamente o, por lo menos,
existe un alto índice de sospecha. En contraste, en las
espontáneas la presentación puede ser larvada y más del
20% de los casos ya muestran datos de sepsis en el momen-
to del ingreso29. El dolor es el síntoma más frecuente
(70-90% de los pacientes) y es diferente según el sitio de la
perforación. En las cervicales puede haber dolor y contrac-
tura cervicales, disfagia, odinofagia, disfonía y enfisema
subcutáneo. En las torácicas el dolor puede ser epigástrico,
retroesternal, lateralizado hacia el lado de la perforación,
transfixiante hacia la espalda o irradiado a cuello u hombro
izquierdo. En las perforaciones abdominales puede haber Fig. 2. Tomografía computarizada de una perforación por síndrome de Boerhaave,
epigastralgia, dolor irradiado al dorso u hombro izquierdo o se observa extravasación de contraste oral a nivel de esófago supradiafragmá-
tico con colección paraesofágica izquierda y rotura de pleura derecha.
dolor difuso y signos de irritación peritoneal27,28,30. Los efec-
tos sistémicos son menos frecuentes y más tardíos en las per-
foraciones cervicales y más graves en las torácicas. En estas
pronto aparece disnea, hipotensión y taquicardia por la hi-
povolemia, así como taquipnea y cianosis por la hipoven-
tilación e hidroneumotórax si se rompe la pleura mediastíni-
ca, en 24-48 horas se desarrolla insuficiencia cardiopulmonar
como consecuencia de la mediastinitis y el shock. En las per-
foraciones espontáneas se ha descrito la tríada de Mackler
(dolor torácico brusco e intenso, vómitos y enfisema subcu-
táneo), pero aparece en menos del 20% de los casos, por lo
que lo habitual es que el diagnóstico se retrase más allá de
12 horas.

Diagnóstico
La radiología simple puede mostrar enfisema subcutáneo,
neumomediastino, hidroneumotórax o ensanchamiento
Fig. 3. Tomografía computarizada que muestra cuerpo extraño (hueso) enclavado
mediastínico, pero en los estadios iniciales puede ser nor- en tercio inferior de esófago con hidroneumomediastino y derrame pleural.
mal.
Un esofagograma con contraste hidrosoluble localiza la
perforación, el tamaño y el grado de filtración. no operatorio se ha convertido en el estándar en algunos
La TC con contraste oral e intravenoso verifica el casos de perforación yatrogénica, con contaminación limi-
diagnóstico, precisa la localización, la extensión de la rotura tada y diagnóstico precoz. Se han desarrollado técnicas
y las complicaciones asociadas y ayuda a planificar la vía de endoscópicas novedosas como colocación de stents, cierre de
abordaje (fig. 2). En las perforaciones por cuerpo extraño la perforación con clips y esponjas aspirativas, pero su uso
radioopaco permite visualizar este (fig. 3). La mayoría de las es controvertido31. La decisión entre las distintas modalida-
perforaciones están asociadas con la endoscopia, por lo que des terapéuticas pone a veces a prueba al cirujano más ex-
muchas son diagnosticadas durante la misma, pero si ha pa- perto; los aspectos que más influyen se enumeran en la tabla
sado desapercibida, debe evitarse repetirla porque puede 3. Los criterios y condiciones para un tratamiento no ope-
incrementar el tamaño de la rotura. La toracocentesis pue- ratorio se resumen en la tabla 4. El manejo conservador
de obtener un líquido seroso, sucio, contenido digestivo consiste en la colocación de SNG, dieta absoluta, antibióticos
rico en amilasa o purulento, dependiendo del momento y antifúngicos, inhibidores de la bomba de protones (IBP),
evolutivo y de la integridad de las pleuras. Los colorantes nutrición parenteral o enteral (por sonda nasoyeyunal o
como el azul de metileno o la leche pueden ser útiles en el yeyunostomía de alimentación), profilaxis tromboembólica
campo operatorio cuando hay dificultad para localizar la y drenaje mediastínico o pleural dirigido. Se reconsiderará
perforación. la cirugía si no se consiguen drenar adecuadamente las co-
lecciones o no se produce evolución satisfactoria. Todos los
Tratamiento pacientes que no cumplen criterios de tratamiento conser-
Sus objetivos son detener la fuga de contenido esofágico, vador deben ser operados. Las perforaciones del esófago
controlar la sepsis, evitar la desnutrición y restaurar la con- cervical con mínima repercusión clínica pueden curar con
tinuidad del tracto digestivo. La cirugía es imprescindible un tratamiento conservador En los demás casos, se realiza
cuando la contaminación es importante y mandatoria en una exploración quirúrgica, con sutura primaria del defecto,
la perforación espontánea. Sin embargo, el tratamiento desbridamiento, lavado y drenaje de la zona periesofágica.

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TABLA 3 Perforación gastroduodenal

Aspectos que influyen en la decisión terapéutica en la perforación
esofágica

Localización de la lesión
Introducción
Estado general del paciente y grado de respuesta inflamatoria sistémica La perforación gástrica es una patología de incidencia decre-
Etiología de la lesión ciente, dada la mejoría en la terapéutica de la patología ulce-
Existencia de patología esofágica previa rosa con el advenimiento del tratamiento de Helicobacter pylo-
Extensión del daño (viabilidad del esófago, grado de contaminación del mediastino ri y los fármacos IBP. No obstante, continúa representando
y cavidad pleural) una causa importante de abdomen agudo. Su diagnóstico y
Tiempo transcurrido desde la lesión hasta el diagnóstico
tratamiento precoz pueden condicionar en muchos casos el
tipo de intervención a realizar y el pronóstico, de ahí la im-
TABLA 4 portancia de saber reconocer la sintomatología y realizar un
Criterios para el manejo no operatorio en la perforación esofágica manejo ágil del paciente35,36. Conceptualmente, supone la
pérdida de solución de continuidad de la pared del estómago,
Retraso en el manejo Precoz: menos de 24 horas
con la consiguiente comunicación entre la luz gástrica y la
Presentación clínica Ausencia de síntomas y signos de sepsis
Criterios radiológicos Localización cervical o torácica de la perforación
cavidad abdominal que habitualmente se traduce en el desa-
Perforación contenida por los tejidos periesofágicos
rrollo de pneumoperitoneo y la aparición de líquido libre
– Intramural intraperitoneal con la consiguiente peritonitis.
– Mínima extravasación de contraste con drenaje
del mismo hacia el esófago Etiopatogenia
– Ausencia de contaminación pleural masiva La etiología de la perforación gástrica es variada y, depen-
Características del esófago Sin enfermedad esofágica preexistente diendo de la causa, los mecanismos fisiopatológicos serán
Otros Posibilidad de vigilancia estrecha por un equipo
experto también diferentes. Las distintas causas se pueden clasificar
Disponibilidad de radiología y quirófano 24 horas en los siguientes grupos:
1. Patología ulcerosa: continúa siendo la causa más fre-
cuente de perforación gástrica.
En pacientes con perforación yatrogénica o síndrome de 2. Cuerpos extraños: es la segunda causa más frecuente.
Boerhaave es apropiada la reparación mediante sutura pri- El mecanismo de perforación de la pared del estómago pue-
maria, desbridamiento, lavado y drenaje adecuado del me- de ser directo (huesos, espinas de pescado, palillos) o por
diastino, incluso más allá de las 24 horas27,32,33. Se aconseja decúbito sobre la pared gástrica en caso de cuerpos extraños
reforzar la línea de sutura con pedículo de diafragma, pleu- que quedan retenidos sin pasar el píloro.
ra, pericardio, músculo intercostal, fundus gástrico o epi- 3. Yatrogenia: producidas durante la ejecución de proce-
plón. Dependiendo del nivel de la perforación, el abordaje dimientos endoscópicos complejos (mucosectomías, técnicas
será por toracotomía derecha, izquierda o laparotomía y de disección submucosa)37 o la colocación de dispositivos
también se puede realizar un abordaje mínimamente invasi- como el balón intragástrico38. También se ha descrito tras
vo por toracoscopia o laparoscopia en las perforaciones maniobras de reanimación cardiopulmonar.
próximas a la unión esofagogástrica33. Si hay tejido desvita- 4. Traumática: puede ser por traumatismos abiertos o
lizado o mediastinitis evolucionada, se han propuesto varias cerrados39 (trauma por el cinturón de seguridad, golpes de
técnicas. La más utilizada es la exclusión esofágica con su- alta energía sobre el hemiabdomen superior, etc.).
tura proximal y distal a la perforación, desbridamiento y 5. Espontánea: poco frecuente.
drenaje del mediastino, esofagostomía cervical con cierre 6. Tumoral: los tumores más frecuentemente relaciona-
distal y yeyunostomía de alimentación. Si el paciente sobre- dos con la perforación son el carcinoma gástrico y el linfoma.
vive, en un segundo tiempo se realizaría una reconstrucción 7. Isquémica: debido a la rica vascularización del estóma-
con gastroplastia o coloplastia retroesternal. Las perfora- go es muy infrecuente.
ciones a nivel abdominal se tratan con cierre primario y re- 8. Química: por ingesta de cáusticos, habitualmente lejía
fuerzo con un parche de fundus gástrico. El manejo de las o sosa cáustica.
perforaciones instrumentales es muy variable, dependiendo
de la existencia o no de patología subyacente, extensión de Manifestaciones clínicas
la rotura y momento del diagnóstico. Se han comunicado El cuadro clínico típico consiste en aparición de dolor brusco
porcentajes de éxito en la reparación endoluminal endoscó- y súbito que a menudo el paciente describe «como una pu-
pica mediante clips del 92%. Algunos autores33 afirman en ñalada» en el epigastrio. Es habitual que los enfermos sepan
una revisión reciente que el tratamiento de las perforacio- decir con exactitud el momento en que comenzó la clínica.
nes esofágicas mediante stent intraluminal es superior a la Presentan con frecuencia un rictus característico: permane-
reparación quirúrgica (porcentaje de éxito 88% y mortali- cen absolutamente quietos (ya que los movimientos exacer-
dad 7,5%, frente a éxito 83% y mortalidad 17%). En lo que ban el dolor) con una respiración superficial y aspecto sudo-
parece haber cada vez más consenso es en recurrir a la pró- roso. Durante la exploración, el signo más característico es el
tesis cuando tras una reparación quirúrgica intratorácica se «vientre en tabla» que traduce la existencia de una peritoni-
produce un fallo de la reparación y el espacio mediastínico tis: con un abdomen no depresible, doloroso con la palpa-
está bien drenado34. ción generalizada, con defensa y peritonismo. Si la perfora-

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ción se mantiene «encubierta» por estructuras vecinas, la Las roturas gástricas traumáticas no suelen presentarse
clínica es más silente, más prolongada en el tiempo y con como lesiones aisladas, y por tanto el tipo de tratamiento a
molestias localizadas hacia la región epigástrica. realizar dependerá también del resto de lesiones que presen-
te el paciente. En estos casos, el abordaje habitualmente será
Diagnóstico por laparotomía media para tratar la perforación y explorar
el resto de cavidad abdominal.
Criterios diagnósticos. Se debe hacer una correcta historia Si hay enfermedad tumoral, el tratamiento quirúrgico
clínica, incidiendo sobre antecedentes de patología ulcerosa dependerá del tipo de tumor. Si se trata de un linfoma, se
o clínica de dolor abdominal recurrente previo al episodio hará una resección gástrica atípica incluyendo la lesión tu-
agudo, hábitos tóxicos, medicaciones, especialmente antiin- moral. Sin embargo, si se trata de un carcinoma, se hará una
flamatorios no esteroideos (AINE), corticoides o anticoagu- gastrectomía total o subtotal dependiendo de su localización.
lantes orales y, por supuesto, antecedentes de endoscopias, Una situación especialmente dramática es la perforación
cirugías o cualquier otro tipo de instrumentación. En cuanto gástrica en el contexto de una causticación. La resolución
a la exploración física, lo habitual es que el paciente presente quirúrgica en estos casos puede ser francamente compleja,
dolor generalizado con defensa y signos de irritación perito- teniendo además en cuenta que estos pacientes suelen aso-
neal. ciar lesión del esófago, por lo que puede estar indicada la
esofagogastrectomía con esofagostomía cervical y yeyunos-
Exploraciones complementarias. Analítica de sangre. Ha- tomía de alimentación para una reconstrucción mediante
bitualmente muestra leucocitosis con desviación izquierda. coloplastia retroesternal en un segundo tiempo si el paciente
Dependiendo del grado de sepsis puede haber alteración de sobrevive.
la coagulación o trombocitosis/trombopenia.
Pronóstico
Radiografía de tórax. Es la prueba diagnóstica fundamental. Depende de factores relacionados con el estado basal del pa-
Se hace en bipedestación o en decúbito lateral izquierdo con ciente (edad, comorbilidades), de la etiología de la perfora-
rayo horizontal. El hallazgo típico es la existencia de pneu- ción, del tiempo de evolución de la misma y del grado de
moperitoneo por debajo de las cúpulas diafragmáticas. sepsis. El retraso en el diagnóstico y el tratamiento puede
dificultar la resolución quirúrgica, obligando en ocasiones a
Tomografía computarizada abdominal. Orienta acerca de la realizar cirugías más complejas y aumentando la morbimor-
etiología de la perforación y la localización de la misma y talidad de los pacientes.
puede mostrar una lesión gástrica de base tumoral o ulcerosa,
o un cuerpo extraño.
Obstrucción secundaria a cáncer
Estudio radiológico con contraste oral. No es una prueba ha- colorrectal
bitual, pero a veces puede ser útil, por ejemplo, en caso de
sospecha de perforación tumoral para demostrar o no extra-
Introducción
vasación del contraste oral hacia la cavidad abdominal. Ade-
más, al igual que la TC, puede orientar sobre la etiología
responsable del cuadro. El cáncer colorrectal (CCR) es el tumor maligno diagnosti-
cado con más frecuencia en España en ambos sexos. En mu-
Diagnóstico diferencial jeres ocupa el segundo lugar, tras el cáncer de mama, y en
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras causas de varones el tercero, después del de próstata y pulmón41. Apro-
abdomen agudo, fundamentalmente apendicitis aguda com- ximadamente, el 20% de los pacientes con cáncer de colon
plicada, colecistitis aguda, diverticulitis aguda, isquemia me- comienzan como un abdomen agudo en forma de perforación,
sentérica, perforación intestinal a otro nivel y pancreatitis hemorragia u obstrucción intestinal, siendo esta última la
aguda. complicación más frecuente. Entre un 7 y 29% de los pa-
cientes con CCR tendrán como primer síntoma un cuadro
Tratamiento de obstrucción intestinal que precisará tratamiento urgen-
Las primeras medidas deben ir orientadas a la estabilización te42. La obstrucción intestinal por cáncer de colon se presen-
del paciente. Se debe instaurar una dieta absoluta con aspira- ta con mayor frecuencia en estadios más avanzados de la
ción nasogástrica e iniciar tratamiento con antibioticoterapia enfermedad, en pacientes ancianos. La localización más fre-
intravenosa40. El tratamiento casi siempre será quirúrgico. cuente es el colon sigmoide, si bien más del 75% de las lesio-
Únicamente se puede optar por un tratamiento médico con- nes neoplásicas, cuyo primer síntoma es la obstrucción intes-
servador en aquellos casos de perforaciones encubiertas, en tinal, se encuentran distales a la flexura esplénica del colon43.
ausencia de sepsis, pero es poco habitual. La cirugía debe ser
lo menos agresiva posible y suele ser suficiente la sutura de
la perforación. Cada vez son más los grupos que utilizan el Síntomas clínicos
abordaje laparoscópico, con muy buenos resultados y con las
ventajas que ofrece frente a un abordaje abierto conven- La sintomatología es similar a otras causas de obstrucción
cional. intestinal (tabla 5). Dolor abdominal tipo cólico sin una lo-

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 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

TABLA 5 sante en el recto inferior como responsable del cuadro

Causas de obstrucción de colon
obstructivo.
Causas comunes
Cáncer colorrectal
Vólvulo Pruebas complementarias
Diverticulitis
Pseudoobstrución síndrome de Ogilvie Laboratorio
Estenosis de anastomosis Permite estimar la repercusión que tiene la obstrucción in-
testinal en el organismo como causa de secuestro de líquidos
Causas poco frecuentes
y electrolitos, y cómo este disbalance afecta a otros órganos
Intususcepción
Impactación fecal
y sistemas. Puede haber cifras de hemoglobina y hematocrito
Estenosis (ocasionada por)
bajos si se han producido pérdidas hemáticas prolongadas en
Enfermedad inflamatoria intestinal
el tiempo a causa de la lesión tumoral. El sobrecrecimiento
Endometriosis bacteriano en los tramos proximales a la obstrucción puede
Radioterapia ser motivo de traslación causando leucocitosis, evolucionan-
Isquemia do a una situación clínica de sepsis. Puede haber una eleva-
Cuerpos extraños ción de la urea y de la creatinina como reflejo de la insufi-
Compresión extrínseca ciencia renal aguda, tanto por la presencia de vómitos
Pseudoquiste pancreático incoercibles, como por la retención de líquidos proximal-
Hematoma mente al nivel de la obstrucción intestinal.
Metástasis
Radiología

calización precisa, distensión abdominal acompañada de Radiografía simple de abdomen. En el luminograma intes-
náuseas y vómitos con ausencia de emisión de gases y heces tinal, llama la atención la dilatación intestinal y la presencia
en las últimas horas es la sintomatología típica44. En la explo- de niveles hidroaéreos. Si la válvula ileocecal es competente,
ración se apreciará un abdomen distendido, con timpanismo el gas se acumula fundamentalmente en el colon, en especial
generalizado. La palpación abdominal puede identificar la en el polo cecal. Por encima de 10 cm de diámetro mayor en
presencia de masas o tumoraciones. La auscultación abdomi- el ciego aumenta el riesgo de lesiones diastásicas de la pared
nal revelará una exacerbación del peristaltismo intestinal que del colon y por consiguiente de perforación.
trata de vencer la obstrucción, lo que se denomina «peristal-
tismo de lucha», que puede estar ausente en las fases más Tomografía computarizada abdominopélvica. Tiene una
tardías en las que ya nos encontramos con un «intestino ven- sensibilidad y especificidad del 90% para diagnosticar
cido» incapaz de contraerse. Ante la sospecha clínica de un una obstrucción intestinal y darnos su localización anatómi-
cuadro de obstrucción intestinal, resulta inexcusable la reali- ca45 (fig. 4). Permite conocer si existen datos radiológicos
zación de un tacto rectal. Con ese gesto exploratorio, es po- de sufrimiento vascular de la pared del colon, presencia de
sible descartar o confirmar la presencia de una lesión esteno- líquido libre o neumoperitoneo.

Fig. 4. Tomografía computarizada abdominal en 3 proyecciones (coronal, axial y sagital), en la que se aprecia una tumoración en el sigma, causante de una obstrucción
intestinal con una importante distensión del ciego.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (X)

Tratamiento La colostomía derivativa sin resección es una opción

válida únicamente para pacientes en los que la lesión es
irresecable por infiltración de estructuras vitales y no es
Manejo preoperatorio
posible colocar un stent, o en el caso de pacientes con una
Descartada una complicación local (perforación, isquemia, comorbilidad asociada tan grave que hacer una resección
etc.) que ocasione un compromiso vital del paciente, es ne- intestinal en ese contexto supondría un riesgo vital in-
cesario corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos presen- aceptable. La colocación de un stent (fig. 5) resuelve la
tes, reponiendo volumen intravascular y optimizando la fun- obstrucción y permite corregir las alteraciones fisiológi-
ción renal. Es necesario conocer, desde un punto de vista cas que causó, optimizar comorbilidades, realizar una pre-
local, la localización anatómica del tumor y, desde el punto paración mecánica del colon y un mayor número de anas-
de vista oncológico, si se trata de una lesión potencialmente tomosis, evitando la realización de estomas. Además,
curable o se encuentra en un estadio avanzado con enferme- facilitaría las condiciones para llevar a cabo la interven-
dad metastásica, ya que estos aspectos son fundamentales a la ción por vía laparoscópica. Las prótesis autoexpandibles
hora de establecer la estrategia quirúrgica. Llegado el mo- tienen algunos inconvenientes que no conviene olvidar.
mento, debe hacerse profilaxis antibiótica preoperatoria Se trata de un procedimiento técnicamente demandante,
frente a bacilos Gram negativos y anaerobios que debe ser con un porcentaje de éxito técnico entre un 85-90% de las
administrada durante la inducción anestésica. ocasiones. Es necesario contar con un equipo endoscópi-
co y radiológico que no está disponible todas las horas ni
Tratamiento quirúrgico todos los días del año. Por último, pero no menos impor-
El objetivo es hacer una intervención con intención curativa tante, se carece de estudios que garanticen su seguridad
desde el punto de vista oncológico y restaurar la continuidad oncológica a largo plazo. Una indicación aceptada para el
intestinal, siempre que no exista una contraindicación para empleo de prótesis autoexpandible es el contexto clínico
ello. Actualmente existe un consenso internacional46 en di- de un tratamiento con intención paliativa, únicamente
ferenciar el tratamiento quirúrgico según la localiza- para el alivio de los síntomas48. Se trata de pacientes en
ción de la lesión estenosante sea distal o proximal a la estadio IV, con presencia de metástasis a distancia, en los
flexura esplénica. que la esperanza de vida sea inferior a 6 meses, o con tu-
mores irresecables por infiltración de estructuras vecinas.
Obstrucción de colon derecho. En los tumores proxi- La resección con colostomía tipo Hartmann es la in-
males a la flexura esplénica, una hemicolectomía derecha tervención empleada con más frecuencia en la obstruc-
ampliada o no a la rama izquierda de la arteria cólica ción intestinal por un tumor de colon izquierdo. Sin em-
media, con anastomosis ileocólica primaria, es una op- bargo, hoy en día, existe evidencia que demuestra que la
ción aceptable. Aunque la tasa de dehiscencia anastomó- resección con anastomosis primaria en un colon no pre-
tica en la colectomía derecha se sitúe en el 8%47, existen parado es posible sin incrementar las tasas de dehiscencia
razones técnicas como la tensión en la línea anastomóti- anastomótica en relación con las que se obtiene en cirugía
ca o la perfusión de los segmentos intestinales que son no urgente49. Además, es una intervención asociada a una
aspectos cruciales. La movilidad del íleon terminal y la nada despreciable morbimortalidad50 (complicaciones
buena perfusión de este segmento vascularizado por ra- médicas, infección de la herida quirúrgica y complicacio-
mas subsidiarias de la mesentérica superior son aspectos
que facilitan la anastomosis. Por otro lado, la alternativa
sería la creación de una ileostomía. Debe valorarse bien
el balance riesgos/beneficios de esta opción, ya que se
trata de un estoma no exento de pocas complicaciones,
con necesidades hidroelectrolíticas y nutricionales espe-
ciales.

Obstrucción del colon izquierdo. Para las lesiones dista-

les a la flexura esplénica, la toma de decisiones es más
compleja, porque hay más posibilidades terapéuticas:
1. Estrategia en 3 tiempos: colostomía derivativa, pos-
teriormente resección y anastomosis, dejando un estoma
de protección y finalmente cierre del estoma reconstru-
yendo el tránsito digestivo.
2. Resección tipo Hartmann. Resección de la tumora-
ción y colostomía terminal que podrá ser cerrada en un
segundo tiempo.
3. Resección y anastomosis primaria.
4. Colocación de un stent o prótesis de colon como
puente a cirugía programada en un plazo de 2 a 3 se-
manas. Fig. 5. Aspecto de una prótesis en la luz del colon.

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 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

nes relacionadas con el estoma). También hay que tener cerrados se producen por contusión, mientras que en los
en cuenta que aproximadamente el 35-40% de los pacien- penetrantes hay perforación de la pared abdominal. Hasta un
tes no se someterán a una segunda intervención para re- 80% de los traumatismos abdominales son cerrados y la ma-
construir el tránsito, y los que lo hagan presentarán una yoría de ellos (75%) están causados por accidentes de tráfico.
tasa de complicaciones y de dehiscencia anastomótica
propias de esta intervención.
Etiopatogenia
Obstrucción secundaria a un tumor de recto. Desde el
punto de vista oncológico, se hace necesaria una estrate- Traumatismos cerrados
gia específica y diferenciada del cáncer de colon. Lo indi- Las lesiones de órganos intraabdominales pueden producirse
cado es la realización de una colostomía urgente en el por compresión, por deceleración, por aumento brusco de la
colon transverso que descomprima el tubo digestivo y presión intraabdominal o por la acción de las costillas o hue-
resuelva el cuadro obstructivo para poder hacer de forma sos pélvicos fracturados.
diferida los estudios de estadificación local y a distancia
(TC, RM pélvica), planificando el tratamiento óptimo en Traumatismos penetrantes
función de los resultados. El stent está contraindicado Generalmente son producidos por armas blancas o de fuego,
en estos casos, ya que, por un lado, podría comprometer pero pueden ser causados por cualquier objeto punzante. La
el margen de sección distal durante la intervención y, por lesión de los órganos depende de la localización del punto de
otro lado, causa un dolor y tenesmo insoportables. En la entrada y de la profundidad del trayecto del objeto. La ex-
figura 6 se muestra un algoritmo de tratamiento de la obs- tensión de las lesiones causadas por armas de fuego depende
trucción por CCR. de la distancia a la que se produce el disparo y de la velocidad
del proyectil.

Traumatismo abdominal
Manifestaciones clínicas
Concepto y clasificación
Van desde las quejas menores hasta el shock grave. En el trau-
Los traumatismos abdominales son lesiones de la cavidad ab- matismo cerrado, los signos físicos que se asocian con más
dominal y/o su contenido, producidas por algún tipo de vio- frecuencia con la presencia de lesión intraabdominal son el
lencia externa. Se clasifican en cerrados o penetrantes. Los signo del cinturón de seguridad, la hipotensión, los signos de

Obstrucción intestinal
secundaria a cáncer colorrectal

Cáncer de recto Cáncer de colon proximal Cáncer de colon distal

extraperitoneal a la flexura esplénica a la flexura esplénica

Colostomía de
descarga Paciente Paciente
estable estable
Sí Sí

Estadificación Colectomía derecha No Intención curativa No

del tumor o colectomía subtotal
con anastomosis ileocólica No Sí

Considerar tratamiento Colostomía derecha Colostomía *Colectomía Colostomía

neoadyuvante preparatorio e ileostomía terminal o con derivativa
Cirugía oncológica diferida stent anastomosis
*Stent puente
a cirugía
*Hartmann

Fig. 6. Algoritmo terapéutico del tratamiento de la obstrucción intestinal secundaria a cáncer colorrectal.

Medicine. 2020;13(10):523-40 537

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (X)

irritación peritoneal, la distensión abdominal y la presencia Radiografías simples portátiles. Útiles en pacientes inesta-
de fractura de fémur. La ausencia de dolor o sensibilidad bles en los que no hay tiempo para hacer una TC. Permiten
abdominal no excluye una lesión intraabdominal significati- detectar lesiones cervicales, torácicas y pélvicas que poten-
va. En los penetrantes, habrá una o más heridas en la pared cialmente ponen en peligro la vida. En los traumatismos pe-
abdominal, a veces con evisceración de epiplón o intestino. netrantes, permiten detectar cuerpos extraños.

Ecografía FAST (focused assessment with sonography for

Estrategia de diagnóstico trauma). Llevada a cabo en la sala de urgencias es especial-
mente útil en pacientes inestables, ya que permite detectar de
Evaluación inicial forma rápida la presencia de hemopericardio, hemotórax y
El traumatismo abdominal se asocia con frecuencia con otras hemoperitoneo y puede ayudar a establecer prioridades.
lesiones graves, por ello, hay que hacer una evaluación global
siguiendo los pasos recomendados por el Advanced Trauma Tomografía computarizada con contraste intravenoso.
Life Support (ATLS): Es la prueba más útil en pacientes con traumatismo abdomi-
1. Valoración y protección de la vía aérea. nal en los que no hay indicación para hacer una laparotomía
2. Valoración de la respiración y ventilación. inmediata. Tiene una sensibilidad y una especificidad supe-
3. Valoración del estado hemodinámico. riores al 95% para detectar lesiones intraabdominales que
4. Evaluación neurológica básica. requieran cirugía y ayuda a seleccionar pacientes susceptibles
de tratamiento no quirúrgico52.
Posteriormente, debe hacerse una exploración completa
y, si el traumatismo es penetrante, deben buscarse evidencias Prueba de lavado peritoneal. Puede ser útil en pacientes
de más de una herida. También se deben hacer pruebas com- inestables con traumatismo cerrado en los que no se pueda
plementarias para excluir lesiones no evidentes en la evalua- hacer ecografía FAST. La aspiración de 10 ml de sangre in-
ción inicial. dica hemorragia significativa.

Estudios diagnósticos
Exploración del trayecto de la herida en traumatismos
Los pacientes sin indicación de laparotomía inmediata pue-
penetrantes. Requiere anestesia local y puede llevarse a
den ser evaluados por una o más de las siguientes técnicas
cabo con seguridad en pacientes estables con heridas por
(tabla 6).
arma blanca en la pared abdominal anterior para determinar
si la fascia posterior está o no íntegra.
Pruebas de laboratorio. Deben hacerse en base a una sos-
pecha clínica, limitándose a las que puedan modificar el ma-
Laparoscopia diagnóstica. Permite evaluar la penetración
nejo del paciente (prueba de embarazo en mujeres en edad
del peritoneo e inspeccionar la mayor parte del diafragma y
fértil, pruebas cruzadas, etc.)51.
es especialmente útil en pacientes con heridas localizadas en
la parte baja del tórax o en la parte alta del abdomen53.

TABLA 6
Evaluación del paciente con traumatismo abdominal en función Actitud terapéutica
de su situación clínica

Situación clínica Evaluación propuesta Al hacer la evaluación inicial del paciente, se debe tratar cual-
Traumatismo cerrado FAST. Si no está disponible o los quier problema detectado antes de pasar al siguiente paso.
resultados son equívocos, LPD
Hemodinámicamente inestable Con respecto al traumatismo abdominal, el tratamiento de-
Traumatismo cerrado TC pende de su mecanismo de producción y de la gravedad de
Hemodinámicamente estable las lesiones, y va desde la observación hasta la laparotomía
Traumatismo abdominal penetrante, con FAST para confirmar si la hipotensión es urgente.
múltiples heridas en tronco y/o causada por hemotórax, hemopericardio
extremidades o hemoperitoneo. Control de
hemorragias externas por las
Hemodinámicamente inestable extremidades Traumatismo cerrado
Traumatismo penetrante en el área FAST. Si es negativo para
toracoabdominala hemoperitoneo, TC. Valorar laparoscopia
diagnóstica Paciente hemodinámicamente inestable. La clave es de-
Hemodinámicamente estable
terminar si existe o no hemorragia intraperitoneal, con una
Traumatismo penetrante abdominal Exploración local de la herida: si hay
anteriorb por arma blanca penetración de la fascia posterior: TC ecografía rápida o con PLP. Si existe, está indicada la laparo-
Hemodinámicamente estable tomía urgente. Si el paciente puede ser estabilizado, está in-
Traumatismo penetrante en flancoc TC dicada la TC con contraste endovenoso, y si se detectan per-
o espaldad
foraciones de víscera hueca o hemorragia activa no
FAST: focused assessment with sonography for trauma; LPD: lavado peritoneal diagnóstico;
TC: tomografía computarizada. aÁrea comprendida entre los pezones y el reborde costal controlable con embolización también estará indicada la la-
inferior, desde la línea axilar anterior a la línea axilar media. bÁrea comprendida entre las parotomía inmediata. Si la ecografía, la PLP y la TC son
líneas axilares anteriores, desde los rebordes costales a los ligamentos inguinales. cÁrea
comprendida entre el sexto espacio intercostal y la cresta ilíaca, desde la línea axilar negativas, se debe buscar una hemorragia extraabdominal o
anterior a la línea axilar posterior. dÁrea posterior a la línea axilar posterior entre las puntas
de la escápula y las crestas ilíacas posteriores. causas de shock no hemorrágico.

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 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

Paciente hemodinámicamente estable. En general, está Tratamiento no quirúrgico

indicado hacer una TC. Si es negativa, el riesgo de lesión Muchos de los pacientes hemodinámicamente estables en los
significativa es muy bajo, por lo que puede ser suficiente un que no hay indicación de laparotomía urgente pueden ser
período de observación de 9  horas54. Sin embargo, si hay manejados sin cirugía. Esto es válido tanto para los trauma-
dolor abdominal persistente o sensibilidad con la palpación, tismos cerrados como para los penetrantes, incluso los cau-
el paciente debe ser ingresado. Si la TC muestra signos de sados por armas de fuego. El manejo no operatorio de los
perforación de víscera hueca, lesiones de órganos sólidos no pacientes incluye las medidas de soporte, la observación es-
susceptibles de tratamiento no operatorio o hemorragia ac- tricta, con exploración física y analíticas seriadas, y la embo-
tiva no susceptible de embolización está indicada la laparo- lización (por arteriografía) de puntos de hemorragia identifi-
tomía. cados en la TC.

Traumatismo penetrante por arma blanca

La laparotomía urgente está indicada en caso de inestabili- Responsabilidades éticas
dad hemodinámica, peritonitis, arma u objeto punzante en-
clavado, evisceración o presencia franca de sangre en la Protección de personas y animales. Los autores declaran
SNG o en el examen rectal. En el resto de los pacientes, que para esta investigación no se han realizado experimentos
la decisión de operar depende, en gran medida, de si se pro- en seres humanos ni en animales.
dujo o no penetración en la cavidad peritoneal o en el retro-
peritoneo. En las heridas anteriores, esto se puede determi- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
nar por la exploración local de la herida. Si no hay penetración este artículo no aparecen datos de pacientes.
de la fascia anterior, el paciente puede ser dado de alta. Los
pacientes en los que no se puede establecer con claridad Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
la ausencia de penetración y los pacientes con heridas en la autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
espalda, flanco y área toracoabdominal deben ser evaluados pacientes.
con TC y/o laparoscopia y, si no hay evidencia de lesión
significativa, es suficiente un período de observación de 12 a
24 horas. En ausencia de perforación de víscera hueca o le- Conflicto de intereses
sión diafragmática, muchos pacientes con lesión de un órga-
no sólido pueden ser tratados de forma conservadora, sin Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
cirugía55.

Traumatismo penetrante por arma de fuego Bibliografía

Las indicaciones de laparotomía urgente incluyen la presen-
cia de signos de peritonitis, la inestabilidad hemodinámica, la • Importante •• Muy importante
evisceración de contenido intraabdominal y la presencia de ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
hemorragia digestiva. En ausencia de indicación de laparoto-
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
mía inmediata, se debe hacer una TC; si hay lesión significa-
tiva se debe operar al paciente. En algunos casos, las lesiones
✔ Epidemiología
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Descargado para Ronald Eduardo Lozano Acosta ([email protected]) en Cayetano Heredia Pervuvian University de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 08,
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