Cánula versus aguja en la rinoplastia médica. La nariz lo sabe.
Frank Rosengaus1 MD, Andreas Nikolis2,3 MD
1Facial Plastic Surgery, Ultimate Medica, México City, México
2Department of Plastic Surgery, McGill University, Montreal, Canada
3Erevna Innovations Inc., Westmount, Canada
RESUMEN
El uso de rellenos de ácido hialurónico (AH) se ha convertido en una alternativa popular para la
remodelación de la nariz, aunque el escaso conocimiento de la anatomía nasal ha dado lugar a
efectos adversos y ha generado cierta controversia. Entre ellas está la cuestión de dónde y cuándo
utilizar cánulas frente a agujas. A través de disecciones en cadáveres, la experiencia clínica y la
revisión de la literatura médica, los autores concluyen que es preferible el uso de la aguja al de la
cánula, asegurando un plano de inyección correcto que se apoya totalmente en el hueso o el
cartílago. Aunque no tienen filo, las cánulas pueden dificultar la determinación con precisión la
profundidad exacta de colocación del producto, así como contribuir a una mayor disección de las
estructuras adyacentes. El conocimiento exhaustivo de la muy variable anatomía nasal, incluida la
localización de la profundidad de los vasos, es de suma importancia para evitar acontecimientos
adversos. Una buena selección de los pacientes es fundamental, ya que la mayoría de las narices
que se someten a una rinoplastia de aumento, así como algunas candidatas a una rinoplastia de
reducción en la que el objetivo es camuflar la giba dorsal, son aptas para una rinoplastia médica, a
menos que haya una reducción de la elasticidad de la piel de los tejidos blandos nasales o una
distorsión de la anatomía por una cirugía o un traumatismo. La selección adecuada del producto es
importante para obtener resultados eficaces. Los autores sugieren rellenos con baja cohesividad y
alta capacidad de elevación. Finalmente, se sugiere una técnica denominada Rinoescultura basada
en el uso de tres elementos conceptuales elementos conceptuales; el análisis facial, la reflexión de
la luz y el uso de gel de HA como injerto de cartílago, en combinación con la técnica de inyección
detallada presentada en este artículo, que garantiza un resultado de tratamiento más seguro y
satisfactorio resultado.
Introducción
La rinoplastia es un procedimiento habitual en el campo de la estética médica. Aunque la
rinoplastia quirúrgica sigue siendo el método de referencia para la reconstrucción o corrección de
la nariz, los cirujanos recurren cada vez más al uso de rellenos de ácido hialurónico (AH) tanto para
las rinoplastias primarias como para las de revisión, ya que estos métodos son mínimamente
invasivos y proporcionan un resultado inmediato, lo que los convierte en una opción muy atractiva
para los pacientes.
La rinoplastia utilizando rellenos de HA es un procedimiento conocido por esculpir y contornear la
nariz, pero también puede suavizar y camuflar asimetrías e irregularidades nasales. Sin embargo,
el uso de rellenos ha generado cierta controversia debido a la aparición de efectos adversos
graves, especialmente de naturaleza vascular. La mayoría de los efectos adversos asociados a este
procedimiento se deben a un mal conocimiento de la anatomía nasal agravado por la incapacidad
de predecir la ubicación exacta de los vasos sanguíneos. En esta publicación, intentamos atribuir
criterios para la selección de cánulas frente a agujas como parte de las técnicas de rinoplastia
médica que priorizan la seguridad y la eficacia.
Anatomía Nasal
La inyección de rellenos en la nariz sólo puede tener éxito cuando se evalúa adecuadamente el
rostro del paciente y las características de la nariz, incluida la piel nasal, los tejidos blandos, los
cartílagos y la anatomía ósea, se evalúan cuidadosamente.
El tejido blando de la nariz consta de cinco capas por encima del hueso; piel, capa grasa superficial,
capa fibromuscular (SMAS: sistema músculoaponeurótico superficial), capa grasa profunda y el
pericondrio/periostio. En el dorso inferior, las arterias discurren adyacentes a las capas
fibromuscular y grasa profunda. En cambio, las arterias del dorso superior están presentes en la
capa grasa superficial, inmediatamente por encima de la capa fibromuscular. En un estudio
reciente en el que se trazó un mapa de la arteria nasal dorsal, se observó que ésta descendía 20,3
± 3,5 mm desde la línea intercanal, con una rama comunicante que conectaba ambas arterias
nasales dorsales cuando estaban presentes. Dado que el sistema musculoaponeurótico superficial
es rico en vasos sanguíneos, el relleno debe colocarse en el periostio-pericondrio para evitar
lesiones vasculares. La profundidad de los vasos es más crítica que la identificación de la ubicación
exacta de los vasos nasales. Además, cuando el relleno no se inyecta por debajo de la capa SMAS
en el dorso nasal, el relleno puede ser visible, palpable o ambas cosas especialmente en pacientes
de piel fina.
La técnica de inyección depende además de la forma nasal. Para una nariz plana, el plano de
inyección del relleno cuando se utiliza una cánula debe estar a nivel de la capa supraperiocondrial
y supraperióstica, y el punto de entrada de la cánula debe estar en el lóbulo de la punta inferior
(Figura 1, fotografía de cadáver). En el caso de la nariz en forma de gancho, se recomienda la
técnica de inyección doble con cánula y aguja. Según Moon et al. la capa más segura para la
inyección de relleno en la nariz es la capa grasa profunda, que se encuentra entre el SMAS y el
pericondrio o periostio. Los autores subrayan que la única manera de estar seguros de que los
inyectores están colocando el relleno en esta capa, es inyectar directamente sobre el hueso y/o el
cartílago, dado que el espesor de la capa grasa profunda es mínimo.
Anatomía vascular
Como se ha mencionado anteriormente, cualquier procedimiento cosmético en la nariz, ya sea
quirúrgico o con inyecciones, requiere un conocimiento profundo de la anatomía nasal para evitar
acontecimientos adversos. La anatomía vascular nasal de la nariz externa tiende a ser muy variable
entre los pacientes y suele ser asimétrica. La complicación más grave de las inyecciones nasales es
el desarrollo de embolias vasculares que pueden provocar necrosis de la piel nasal e incluso
ceguera. Según Bertossi et al. las zonas de mayor peligro son las áreas de confluencia de las
arterias carótidas internas y externas. Dos troncos principales irrigan la nariz externa: la arteria
facial y la arteria oftálmica. La arteria oftálmica es una rama de la arteria carótida interna;
suministra sangre al dorso nasal inferior a través de la arteria nasal dorsal, una de sus ramas
terminales. La arteria facial es una rama de la arteria carótida externa; las arterias angular y labial
superior derivan de la arteria facial, y suministran sangre a la parte inferior de la nariz. La arteria
angular da origen a la arteria lateral y se dirige en dirección craneal y en el surco naso-óptico se
bifurca en varias ramas a lo largo del dorso nasal y la mejilla, donde puede comunicarse con una
rama de la arteria infraorbitaria. La arteria labial superior da origen a la arteria columelar que
irriga la columela y la punta nasal y se comunica con la arteria angular. Según Rohrich et al, la
mayor parte de la irrigación vascular de la punta nasal procede de la arteria nasal lateral. La arteria
columelar fue muy variable, estando presente de forma bilateral en el 9% de los casos, de forma
unilateral en el 68% y ausente en el 23%.
Eventos adversos
El riesgo de un evento adverso existe en todos los casos. Los acontecimientos adversos
relacionados con el relleno incluyen errores técnicos en cuanto al volumen y/o la profundidad de
la inyección y la selección del producto. Además, la rinoplastia previa puede suponer un mayor
riesgo de complicaciones vasculares, dado que la anatomía puede estar significativamente
modificad por la cicatrización/fibrosis y el reposicionamiento de los tejidos y los vasos.
Selección de pacientes
La mayoría de las narices con un dorso bajo son susceptibles de ser sometidas a una rinoplastia
médica, así como algunos candidatos a la rinoplastia de reducción de donde el objetivo es
camuflar la giba dorsal, en general limitada por el ángulo nasofrontal, raramente más obtuso que
aproximadamente 135°. Las razones del tejido local para excluir a los pacientes de la rinoplastia de
aumento incluyen la reducción de la elasticidad de la piel de los tejidos blandos nasales por
procedimientos anteriores que conducen a la fibrosis y/o a la nariz de tensión.
Rellenos inyectables
El ácido hialurónico (AH) es un material adecuado para utilizar en la nariz porque, como disacárido
glicosaminoglicano natural que se encuentra en la piel, también es biodegradable y biocompatible.
En el transcurso de la última década, el AH y la hidroxiapatita de calcio (CaHA), los dos rellenos
inyectables más comunes de la nariz, se han aplicado para corregir las deformidades de la punta,
el dorso y la columela. Es importante destacar que la hialuronidasa, una enzima que descompone
la HA, hace que las inyecciones de la nariz sean fácilmente reversibles con un bajo riesgo de
reacciones alérgicas. La silicona debe evitarse en las inyecciones nasales debido a un mayor riesgo
de efectos adversos, como la formación de granulomas e infecciones.
Un aspecto importante a tener en cuenta cuando se utilizan rellenos de HA son las propiedades
reológicas, su capacidad de elevación o G' (los materiales con un G' más alto son más resistentes a
la deformación que los que tienen un G'12 más bajo), y su cohesividad (la capacidad del producto
para integrarse en el tejido circundante). En el caso de la rinoplastia de aumento, se desea una
menor cohesividad del relleno para evitar la integración de los productos en el tejido circundante,
lo que disminuiría la altura inicial conseguida con la colocación del producto. Esta integración
conducirá a un ensanchamiento del dorso nasal a medida que la altura vertical disminuye. Los
rellenos de ácido hialurónico con bajos niveles de cohesividad lograron y mantuvieron una mejor
definición y proyección de la nariz. Los médicos estéticos también deben tener en cuenta que la
adición de lidocaína con epinefrina provoca una vasoconstricción y, por tanto, puede impedir la
detección temprana del blanqueo debido a una lesión vascular mientras se realizan los
procedimientos.
Cánula frente a inyección con aguja
Ha habido un prolongado debate entre los profesionales de la estética sobre su preferencia de
utilizar cánulas o agujas en la rinoplastia nasal. Como se ha señalado anteriormente, uno de los
autores principales (FR) prefiere el uso de la aguja, ya que permite al operador inyectar HA con
mayor precisión y exactitud. Cuando el relleno se inyecta con una cánula, no se puede asegurar un
plano supraperióstico, especialmente con un único punto de entrada distal. En un estudio
realizado por los autores en especímenes cadavéricos se observó que al inyectar HA en la pirámide
ósea con una cánula, el HA se encontraba repetidamente en la capa grasa superficial (datos en el
archivo). Es difícil e improbable maniobrar la cánula hasta el nivel del periostio utilizando un punto
de entrada distal, ya que la punta de la cánula no puede deslizarse sobre la joroba proximal para
alcanzar el periostio y, en consecuencia, se curva alejándose del hueso. Esto ha llevado a algunos a
afirmar erróneamente que es una técnica más precisa. Además, cuando se inyectó HA con una
cánula en la infratipia nasal, se encontró repetidamente por debajo del cartílago, mientras que la
proyección de la punta requiere que el AH se deposite por encima del cartílago. Esta última técnica
se ve dificultada por la concavidad de la zona del radix del hueso nasal, que a su vez puede ser una
causa importante de eventos vasculares adversos. Cabe señalar que en otros estudios con
cadáveres, aunque se pensaba que el relleno se inyectaba en una capa supraperióstica, en realidad
se depositaba en las capas superficiales o fibromusculares, dada la incapacidad de reorientar una
cánula hacia el periostio cuando se utiliza una técnica de inyección de distal a proximal.
Por otro lado, el uso de la cánula podría dar lugar a menos hematomas. Véase la Figura 2-. Figura 4
para ver ejemplos de uso de cánulas y agujas (fotografías de cadáveres). Es necesario explicar la
seguridad asociada al uso de la cánula. Aunque su naturaleza es roma, las cánulas de gran calibre
pueden disecar los tejidos más que una aguja, lo que provoca la destrucción del tejido conectivo
que cuando está intacto sirve de pared para contener el producto. Además, la distancia desde el
punto de entrada hasta deposición del producto conduce a una disección innecesaria de varios
centímetros de tejido nasal. Esto además conduce a un elemento de distorsión mientras está
dentro de la nariz, dificultando la deposición precisa del producto. Dependiendo de la profundidad
de colocación de la cánula y del ángel de entrada, la punta de la cánula a veces no es palpable,
modificando de nuevo el plano deseado de colocación del producto. Además, las cánulas de
menor calibre pueden entrar en los vasos.
Elementos conceptuales de la rinoescultura
Los tres elementos principales que conducen a la mejora de la rinoplastia aumentada con rellenos
de HA son:
1) Ángulos, relaciones y proporciones (análisis facial)
2) Reflexión de la luz
3) Consideración del relleno de HA como gel de cartílago y sustituto de un injerto de cartílago.
En conjunto, el uso de estos elementos conceptuales más la técnica de inyección detallada es lo
que los autores denominan Rinoescultura.
Ángulos, relaciones y proporciones (análisis facial)
El análisis facial individualizado puede llevarse a cabo dividiendo el rostro en tercios horizontales y
quintos verticales. La nariz representa el tercio medio en la división horizontal y una quinta parte
de la división vertical. La línea de la punta de la ceja dicta la forma ideal de la nariz y ayuda al
operador a detectar irregularidades del contorno, como una concavidad o convexidad dorsal.
Además, la base alar debe tener la anchura de la distancia intercanal.
El ángulo nasofrontal debe ser de 130o-138° y abarca la glabela y el radix, con el nasión
representando la parte más profunda del ángulo. La longitud ideal del radix es de 9-14 mm, donde
un radix bajo da la apariencia de una nariz corta y una pseudo joroba dorsal. La vista basal de la
nariz también se divide en tercios, con una relación 2:1 entre la columela y el lóbulo. También hay
que tener en cuenta que los ángulos y las proporciones anteriores pueden variar en los distintos
grupos étnicos. Antes de tratar la nariz de forma quirúrgica o con rellenos, hay que abordar bien
dos conceptos. Estos son la proyección de la punta y la rotación de la punta, y cada uno de ellos es
necesario para lograr una buena definición de la punta. Según Kridel, la proyección de la punta se
refiere a la distancia de la punta de posterior a anterior que se extiende desde el plano facial en el
pliegue alar, mientras que la rotación de la punta se define como un movimiento de la punta que
la extiende hacia arriba o hacia abajo en relación con el ángulo nasolabial, cambiando la longitud
nasal y la inclinación de la columela.
Reflexión de la luz
La reflexión de la luz es protagonista en esta técnica y ayudará a identificar los lobulillos de la
punta; cuando la luz cuando la luz no se refleja, la punta nasal es plana y cuando la luz se refleja
indica que la punta nasal está bien definida. La luz puede reflejarse en un lóbulo en detrimento del
otro, lo que significa asimetría. Por último, si la luz pierde su continuidad hay una deformidad
nasal, por ejemplo, en una nariz en forma de silla de montar. Además, las superficies convexas
reflejan la luz, mientras que las cóncavas la retienen. Por lo tanto, es importante tener en cuenta
al cambiar la superficie de una forma cóncava a una convexa, ésta reflejará la luz.
Consideración del relleno de HA como gel de cartílago y sustituto de un injerto de cartílago
A nivel conceptual, vemos la HA como un gel similar al cartílago en lugar de injertos de cartílago
reales. Con esta consideración del HA como gel de cartílago, estamos aplicando conceptos
quirúrgicos que se han utilizado en la rinoplastia desde hace más de cien años.
De ahí que el apartado anterior de las proporciones y ángulos de la nariz tenga tanta importancia.
El inyector debe evaluar, por ejemplo, si la punta necesita apoyo, entonces el HA debe ser
colocado como un puntal de cartílago, o si la punta requiere más definición entonces el HA se
utiliza como un escudo de cartílago, etc. Para estos fines es primordial utilizar un HA con alta
capacidad de elevación y baja integración tisular. Dos consideraciones clave para el uso de HA
como injerto de cartílago son:
1. La capa en la que se inyecta el producto; en todos los casos la capa debe ser profunda,
encima del periostio en la bóveda ósea y lo más cerca posible del pericondrio en el resto
de la nariz.
2. El inyector debe crear una pared envolvente que puede hacerse con los dedos colocados
en paralelos al eje largo de la nariz con el producto inyectado lentamente dentro de ese
espacio. La mano más importante es la que encierra el producto.
Técnica de inyección
Las diferentes técnicas de rinoplastia de inyección de relleno de HA son el roscado lineal y la
punción en serie. Aquí presentamos la técnica del FR, que se basa en su experiencia clínica y ha
sido probada en especímenes cadavéricos.
La dificultad inherente a la rinoplastia de relleno no se debe al hecho de que el producto deba
aplicarse en las diferentes capas de la nariz, sino por lo que hay debajo de las capas, es decir,
hueso, cartílago o mucosa. Así, si el operador inyecta HA en la capa por encima del periostio es
relativamente fácil, pero inyectar en las capas por encima del pericondrio presenta retos
adicionales.
Los autores han descubierto que una buena manera de aumentar la probabilidad de que el
producto esté en la capa correcta es compensar el biselado de la aguja para que quede lo más
plana posible contra el hueso (o el cartílago) posible. En el caso del producto utilizado por los
autores, la aguja suministrada en el embalaje original es un calibre 29 con un bisel de 15 grados.
Por lo tanto, la aguja debe estar en un ángulo bastante cercano al paralelo a la piel. Esto evitará
teóricamente el "reflujo" del producto a otras capas y la fijación de una arteria al hueso.
Además, estamos de acuerdo con los siguientes puntos de consenso para la seguridad de las
inyecciones:
1. Evaluar la movilidad de la piel seguida de una técnica de inyección lenta con baja presión
de extrusión.
2. Las cánulas no se consideran más seguras para la inyección nasal.
3. Las microbolas deben inyectarse en pequeñas alícuotas (<0,1 ml).
4. Mueva la aguja en el plano elegido en todo momento al entregar los microbolos, aunque
sea con movimientos de pequeña amplitud.
El operador puede manipular el nasión superior o inferiormente con el relleno, lo que lleva a
una nariz más corta o más larga, respectivamente. Una vez establecido el ángulo fronto-nasal,
el operador puede continuar con el camuflaje de la joroba. Se selecciona un primer punto para
aumentar la altura del dorso. Este punto convexo creará una concavidad y una sombra por
debajo de ella. El siguiente paso es convertir esta concavidad en una convexidad y así
sucesivamente hasta que las inyecciones lleguen a la zona de la suprapunta. La joroba
normalmente no es inyectada. De nuevo, se prefiere un producto de alta G y baja cohesividad.
Para confirmar la uniformidad y la para confirmar la uniformidad y la simetría, deben verse
dos líneas rectas de reflexión de la luz a cada lado del dorso en continuidad.
Una vez establecida la altura del dorso, se puede ajustar la rotación y la proyección de la
punta. La rotación de la punta se consigue corrigiendo el ángulo naso-labial. La colocación de
relleno de HA en la parte superior de la espina nasal aumentará el ángulo. Los últimos pasos
están dirigidos a ajustar la proyección de la punta de la siguiente manera:
1. El producto se coloca bajo los pies de la crura medial.
2. Como se ha comentado anteriormente, el HA se utiliza como puntal cartilaginoso entre
ambas cruras mediales.
3. Dependiendo de la necesidad de proyección y/o definición de la punta, el HA se aplica como
injerto de escudo, injerto de superposición o ambos.
Los pequeños injertos en la capa adecuada pueden tener un efecto profundo en el contorno.
Recomendamos la colocación precisa del producto como injerto en la punta, puntal de
cartílago en la columela o directamente en el dorso de la nariz. Véase la figura 5 para ver los
resultados
CONCLUSIÓN
La técnica de inyección para la rinoplastia afectará directamente tanto al resultado estético
como a la seguridad. Tras una cuidadosa evaluación del paciente, la comprensión de la
anatomía nasal y la creación de objetivos de tratamiento permiten obtener resultados
satisfactorios. Las inyecciones deben realizarse lentamente utilizando pequeños volúmenes
con una aguja para una colocación precisa en la capa correcta. El inyector debe estar bien
instruido en la anatomía nasal y en las características del producto de los rellenos de HA,
buscando una baja cohesividad y una alta capacidad de elevación, e incorporando un análisis
facial exhaustivo de los ángulos, las relaciones y las proporciones, utilizando la reflexión de la
luz para confirmar la uniformidad del gel de HA como injerto de cartílago. Respetando las
particularidades de la anatomía nasal, la elección es clara en selección de la técnica.
Figuras y leyendas
Figura 1 Punto de entrada de la cánula
Punto de entrada de la cánula más utilizado en el lóbulo infratibial. Tenga en cuenta que será
difícil saber exactamente por encima de qué capa estamos entrando.
Figura 2A
Colocación de la cánula en presencia de joroba dorsal
Figura 2B
Colocación correcta de la cánula para abordar el nasión.
Figura 3A
Colocación incorrecta del producto en la parte dorsal del SMAS y cerca de las arterias
superficiales cuando se utiliza una cánula
Figura 3B
Colocación correcta del producto con la aguja.
Figura 4
Colocación correcta del relleno en la parte superior de las cúpulas nasales (pericondrio) para
lograr la proyección de la punta nasal mediante una aguja.
Figura 5
Resultados de Rhinosculpt en una paciente de 25 años con joroba dorsal y falta de apoyo en la
punta.
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