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3 Óptica Clínica
Última revisión importante 2018–2019

2020-2021
BCSC
Básico y Clínico
Curso de Ciencias™

Publicado después de una

revisión en colaboración con el
subcomité de la Junta Europea de Oftalmología
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La Academia Estadounidense de Oftalmología está acreditada por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica
Continua (ACCME) para brindar educación médica continua a los médicos.

La Academia Estadounidense de Oftalmología designa este material duradero para un máximo de 15 AMA PRA Categoría
1 Credits™. Los médicos deben reclamar solo el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.

Fecha de vencimiento de CME: 1 de junio de 2021. Los Créditos de categoría 1 de AMA PRA™ pueden reclamarse solo una
vez entre el 1 de junio de 2018 y la fecha de vencimiento.

Los volúmenes de BCSC® están diseñados para aumentar el conocimiento oftálmico del médico a través del estudio y la
revisión. Se alienta a los usuarios de esta actividad a leer el texto y luego responder las preguntas de estudio que se encuentran
al final del libro.

Para reclamar AMA PRA Categoría 1 Credits™ al completar esta actividad, los alumnos deben demostrar un conocimiento y
una participación adecuados en la actividad realizando la prueba posterior de la Sección 3 y logrando una puntuación del 80 %
o superior. Para obtener más detalles, consulte las instrucciones para solicitar crédito CME al final del libro.

La Academia proporciona este material únicamente con fines educativos. No pretende representar el único o el mejor método o
procedimiento en cada caso, ni reemplazar el propio juicio de un médico ni dar consejos específicos para el manejo de casos.
La inclusión de todas las indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y agentes alternativos para cada fármaco o
tratamiento está fuera del alcance de este material. Toda la información y recomendaciones deben verificarse, antes de su uso,
con la información actual incluida en los prospectos del fabricante u otras fuentes independientes, y considerarse a la luz de la
condición y el historial del paciente. La referencia a ciertos medicamentos, instrumentos y otros productos en este curso se hace
solo con fines ilustrativos y no pretende constituir una aprobación de los mismos. Algunos materiales pueden incluir información
sobre aplicaciones que no se consideran estándar de la comunidad, que reflejan indicaciones no incluidas en el etiquetado
aprobado por la FDA o que están aprobadas para su uso solo en entornos de investigación restringidos. La FDA ha declarado
que es responsabilidad del médico determinar el estado FDA de cada fármaco o dispositivo que desee utilizar, y
utilizarlos con el consentimiento informado y adecuado del paciente de conformidad con la ley aplicable. La Academia
renuncia específicamente a cualquier y toda responsabilidad por lesiones u otros daños de cualquier tipo, por negligencia o de
otro tipo, por todos y cada uno de los reclamos que puedan surgir del uso de cualquier recomendación u otra información
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Estadounidense de Oftalmología (AAO), ya sea que estén registrados o no, son propiedad de la AAO y están protegidos por las
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AMERICANA DE OFTALMOLOGÍA; CURSO DE CIENCIAS BÁSICAS Y CLÍNICAS; BCSC; OJAL; EYEWIKI; PUNTOS

FOCALES; FOCUS DESIGN (logotipo mostrado en la portada); IRIS; ISRS; OKAP; UNA RED; OFTALMOLOGÍA;
OFTALMOLOGÍA GLAUCOMA; OFTALMOLOGIA RETINA; PATRÓN DE PRÁCTICA PREFERIDA; PROTEGER LA VISTA.
EMPODERANDO VIDAS; y LA RED DE NOTICIAS Y EDUCACIÓN OFTALMICA.

Imagen de portada: de la Sección 4 de BCSC, Patología oftálmica y tumores intraoculares. Microfotografía que muestra el
carcinoma quístico adenoide de la glándula lagrimal. (Cortesía de Vivian Lee, MD.)

Copyright © 2020 Academia Americana de Oftalmología. Reservados todos los derechos. Ninguna
parte de esta publicación puede ser reproducida sin permiso por escrito.

Impreso en China.
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Curso de Ciencias Básicas y Clínicas

Christopher J. Rapuano, MD, Filadelfia, Pensilvania Secretario

principal de Educación Clínica

J. Timothy Stout, MD, PhD, MBA, Houston, Texas Secretario

de Evaluación y Aprendizaje Permanente

Colin A. McCannel, MD, Los Ángeles, California

Presidente del curso BCSC

Seccion 3

Facultad para la revisión mayor

Scott E. Brodie, MD, PhD

Thomas F. Mauger, MD
Presidente
Columbus, Ohio
Nueva York, Nueva York

Pankaj C. Gupta, MD Leon Strauss, MD, PhD

Cleveland, Ohio Baltimore, Maryland

Dra. Kristina Irsch

Edmond H. Thall, MD
Baltimore, Maryland y
Highland Heights, Ohio
París, Francia

María Lou Jackson, MD Joshua A. Young, MD

Vancouver, Canada Nueva York, Nueva York
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La Academia desea agradecer a los siguientes comités por la revisión de esta edición:

Comité de rehabilitación de la vista: Joseph L. Fontenot, MD, Mobile, Alabama

Comité Asesor para la Educación de Oftalmólogos en Ejercicio: Bradley D. Fouraker, MD, Revisor
Principal, Tampa, Florida; Edward K. Isbey III, MD, Presidente, Asheville, Carolina del Norte; Alice
Bashinsky, MD, Asheville, Carolina del Norte; David J. Browning, MD, PhD, Charlotte, Carolina del
Norte; Steven J. Grosser, MD, Golden Valley, Minnesota; esteban r
Klapper, MD, Carmelo, Indiana; James A. Savage, MD, Menfis, Tennessee; michelle s
Ying, MD, Ladson, Carolina del Sur

Junta Europea de Oftalmología: Tero T. Kivelä, MD, Presidente de EBO, Helsinki, Finlandia; Peter J.
Ringens, MD, PhD, Enlace EBO, Maastricht, Países Bajos; Jorge L. Alio, MD, PhD, Alicante, España;
Vytautas Jasinskas, MD, Kaunas, Lituania; Eija T. Vesti, MD, Turku, Finlandia

Divulgaciones financieras

Los miembros del personal de la academia que contribuyeron al desarrollo de este producto declaran
que dentro de los 12 meses anteriores a sus contribuciones a esta actividad de CME y durante la
duración del desarrollo, no han tenido ningún interés financiero ni ninguna otra relación con ninguna
entidad discutida en este curso. que produzca, comercialice, revenda o distribuya bienes o servicios
para el cuidado de la salud oftálmica consumidos o utilizados en pacientes, o con cualquier producto
o servicio comercial de la competencia.

Los autores y revisores declaran que dentro de los 12 meses anteriores a sus contribuciones a esta
actividad de CME y durante la duración del desarrollo, han tenido las siguientes relaciones financieras:*

Dr. Alio: Akkolens (C, S), Bloss Group (L), Bluegreen Medical (O), Carevision (C, S), Carl Zeiss
Meditec (S), CSO Costruzione Strumenti Oftalmici (C), Dompé (S), Hanita Lentes (C), Consultoría
internacional de oftalmología (O), Jaypee Brothers (P), KeraMed (C, S), Magrabi Hospital (C),
Mediphacos (C), Novagali Pharmaceuticals (S), Oculentis (C, S), Oftalcare Nutravision (O), Omeros
(C), OPHTEC (L), Presbia (C), Schwind Eye Tech Solutions (L, S), Tekia (P), Topcon (C)

Dr. Brodie: Sanofi (izquierda);

Dr. Browning: Aerpio Therapeutics (S), Alcon Laboratories (S), Alimera Sciences (C),
Genentech (S), Novartis Pharmaceuticals (S), Ohr Pharmaceuticals (S), Pfizer (S), Regen eron
Pharmaceuticals (S), Zeiss (O)

Dr. Fouraker: Tecnología de adición (C, L), Laboratorios Alcon (C, L), KeraVision (C, L),
Médico OASIS (C, L)

Dr. Grosser: Injectsense (O), Ivantis (O)

Dr. Isbey: Laboratorios Alcon (C), Allscripts (C), Bausch + Lomb (C), Medflow (C), Oculos
Investigación clínica (S)
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Dr. Jackson: tecnología celular avanzada (C), Astellas (C), Novartis Pharmaceuticals (C, L),
Toda la tecnología (C)

Dra. Jasinskas: Laboratorios Alcon (C)

Dra. Vesti: Allergan (izquierda), Santen (izquierda), Thea (izquierda)

Los otros autores y revisores afirman que dentro de los últimos 12 meses anteriores a sus contribuciones a esta
actividad de CME y durante la duración del desarrollo, no han tenido ningún interés financiero u otra relación con
ninguna entidad discutida en este curso que produce, comercializa , revende o distribuye productos o servicios para
el cuidado de la salud oftálmica consumidos o utilizados en pacientes, o con cualquier producto o servicio comercial
de la competencia.

* C = honorarios de consultores, consejos asesores pagados o honorarios por asistir a una reunión; E = empleado o
recibido un W2 de una empresa comercial; L = honorarios por conferencias u honorarios, gastos de viaje o
reembolsos al hablar por invitación de una empresa comercial; O = propiedad de acciones/opciones sobre acciones
en empresas que cotizan en bolsa o en forma privada, excluyendo fondos mutuos; P = patentes y/o regalías por
propiedad intelectual; S = otorgar apoyo u otro apoyo financiero al investigador de todas las fuentes, incluido el
apoyo a la investigación de agencias gubernamentales, fundaciones, fabricantes de dispositivos y/o compañías farmacéutica

Profesorado pasado reciente

Dr. Dimitri T. Azar

Dra. Nathalie F. Azar
Dr. Kenneth J. Hoffer
Dr. Tommy S. Korn

Además, la Academia reconoce con gratitud las contribuciones de numerosos profesores anteriores y miembros del
comité asesor que han desempeñado un papel importante en el desarrollo de ediciones anteriores del Curso de
Ciencias Básicas y Clínicas.

Personal de la Academia Estadounidense de Oftalmología

Dale E. Fajardo, EdD, MBA, Vicepresidente, Educación

Beth Wilson, Directora, Desarrollo Profesional Continuo
Ann McGuire, Gerente de Adquisiciones y Desarrollo
Stephanie Tanaka, directora de publicaciones
Teri Bell, directora de producción
Susan Malloy, editora de adquisiciones y directora de programas
Jasmine Chen, gerente de aprendizaje electrónico
Beth Collins, editora médica

Eric Gerdes, diseñador interactivo

Naomi Ruiz, Especialista en Publicaciones

Academia Americana de Oftalmología

Calle de la playa 655
Casilla 7424
San Francisco, CA 94120-7424
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Contenido

Introducción general . . . ... . . . . . . . . ... . . . . . . . XV

objetivos _ . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . .. 1

Introducción: Guía de inicio rápido sobre

óptica y cómo refractar. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ..3
Parte 1: Óptica introductoria. . . . . . . . ... . . . . . . ... . .3
Reflejos . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . ..3
glosario . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . ....3
Introducción . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . .. 4
El cuento de la cámara oscura. . . ..... . . . . . . .... 4
Lentes convexas. . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . ..8
Combinación de lentes. . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . ..9
Imágenes de objetos cercanos: vergencia y la ecuación
de vergencia . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . ..9
Lentes cóncavas. ..... . . . . . . ..... . . . . . . . 11
Resumen hasta ahora. . . . . . . . . ..... . . . . . . ... 11
Imágenes en medios más densos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Un modelo de ojo muy simplificado. . . . ..... . . . . . . . 12
astigmatismo. . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 15
Errores refractivos astigmáticos. . . . . . . . . ..... . . . . . 19
Parte 2: Cómo refractar. . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 20
Reflejos . . ..... . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 20
glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Introducción . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . 21
Paso 1: Realiza las preliminares. . . ..... . . . . . . ... 22
Paso 2: ocluya 1 ojo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Paso 3: Obtenga la estimación inicial del error de refracción. . . . . . . . 27
Paso 4: Perfeccione el eje y la potencia del cilindro. . . . . . .. . . . . . . 29
Paso 5: refinar el poder de la esfera. . . . . . . . . . . .. . . . . . . 33
Paso 6: Ocluir el Ojo Derecho—Refractar el Ojo Izquierdo. . . . . . . . . 33
Paso 7: Control acomodativo y equilibrio binocular. . . . . . . 34
Paso 8: Refracción en Near . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Observaciones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

1 Óptica Geométrica . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 39

Reflejos . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 39
glosario . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 39
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 43

vienes
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Contenido

Índice de refracción . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . 43

Superficies refractarias planas—Ley de Snell . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
prismas . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 45
Prisma de energía. . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 45
Prismas de Fresnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Ángulo crítico; Reflexión interna total . . . . ..... . . . . . 50
Refracción por una sola superficie curva. . . . . . . ..... . . . . . 51
Lentes de dos caras. . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 54
Principal Planes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Profundidad de foco y profundidad de campo. . . . . . . . . . . . . . . . 57
Sistemas Generales de Refracción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Óptica Gaussiana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Objetos e imágenes reales y virtuales. . . . . . . . . . . . . . . 60
Ampliación transversal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Ampliación axial (longitudinal) . . . . . . ..... . . . . . 63
Puntos conjugados. . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 64
Trazado de rayos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Puntos nodales. . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 66
El Sistema Óptico Reducido o Equivalente. . . . . . . . ... . . . 67
aberraciones . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . 69
Función de dispersión de puntos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Teoría del frente de onda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Aberración cromática . ..... . . . . . . ..... . . . . . 74
astigmatismo. . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . 74
El conoide de Sturm. . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 76
El equivalente esférico. . . . . . ..... . . . . . . . . . 76
La Cruz del Poder. . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 77
Gráfico de potencia versus meridiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Cilindro cruzado Jackson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
espejos . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 80
telescopios . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 83
Apéndice 1.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Derivación de la ecuación de vergencia y las
.....
ecuaciones de Lensmaker a partir de la ley de Snell. . . . . . . . 85
Apéndice 1.2. . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 86
Principio de Fermat. . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 86
Apéndice 1.3. . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 88
Derivación de la Ecuación de Vergencia para Espejos. . . . . . . . . . 88

2 Óptica Física . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 91

Reflejos . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 91
glosario . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 91
Introducción . . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . 92
¿Qué es la luz? . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 93
Luz visible . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 93
¿Onda o Partícula? . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 94
Machine Translated by Google Contenido ix

Electrodinámica cuántica: teoría unificadora de la luz. . . . . . .

. . . 96
Refracción y Reflexión. . . . . . . . . . ..... . .
. . . 96
Dispersión . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . .
. . . 97
Fenómenos de la Luz. . . . . . . . . . . . . . . . ... . .
. . . 98
polarización. . . ..... . . . . . . ..... . . . .
. . . 98
Coherencia e Interferencia. . . ..... . . . . . . . .
. . . 99
difracción . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
. . . 104
Medidas de Luz. . . . . . . . . . . ..... . . . . . .
. . . 106
Radiometría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . 107
Fotometría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . 108
Conversión entre salidas radiométricas y fotométricas. .
. . . 110
Fuentes de luz: Láseres. . . . . . . . . . ..... . . . . . .
. . . 110
Fundamentos . . . . . . . . . . ..... . . . . . .
. . . 110
Interacciones terapéuticas láser-tejido . . . . . . . . . . . .
. . . 112
Peligros ligeros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . 118
Apéndice 2.1. . ..... . . . . . . ..... . . . . . .
. . . 119
Reconciliación de la Óptica Geométrica y la Óptica Física. . . . . . . 119
Ejercicios del capítulo. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 120
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 120
respuestas . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 120

3 Óptica del Ojo Humano . . . .

. . ..... . . . . . . 123
Reflejos . . . . ..... . . . . . .
..... . . . . . . . . . 123
glosario . . . . ..... . . . . . .
..... . . . . . . . . . 123
Introducción . . . . . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . . 125
Ojos esquemáticos. . . . . . . . . . . . .
..... . . . . . . . . . 125
Ejes importantes del ojo. . . . . . . .
..... . . . . . . . . . 128
Tamaño de la pupila y su efecto en la resolución visual. . . . . . . . . . . . . 129
Agudeza visual . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 131
Sensibilidad al contraste y función de sensibilidad al contraste. . . . . . . . 134
Estados refractivos de los ojos. . . . . . . . . ..... . . . . . . . 136
Estados binoculares de los ojos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Acomodación y Presbicia. . . . . ..... . . . . . . . . . 140
Epidemiología de los errores de refracción. . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Miopía del desarrollo. . ..... . . . . . . ..... . . . . . 142
Hipermetropía del desarrollo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Prevención de errores de refracción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Ejercicios del capítulo. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 144
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 144
respuestas . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 145

4 Refracción clínica . . . . . . . .
. . ... . . . . . . . . 147
Reflejos . . . . . . . . . . . . . . .
..... . . . . . . . . . 147
glosario . . . . . . . . . . . . . . .
..... . . . . . . . . . 147
Introducción . . . . . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . . 148
Terminología de cilindro negativo y cilindro positivo. . . . . . . . . . . . 148
Longitud de la sala de examen. . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 149
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Contenido

Técnica de Refracción Objetiva: Retinoscopía. ..... . . . . . . . 150

Posicionamiento y Alineación. . . . . . . . . .... . . . . . . . 151
Fijación y Nebulización. . . . . . . . . . . .... . . . . . . . 152
El Reflejo Retiniano. . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 152
La lente correctora. . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 153
En busca de la neutralidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Retinoscopía de Astigmatismo Regular. . . . . . . . . . . . . . . 155
Aberraciones del Reflejo Retinoscópico. . . . . . . . . . . . . . 159
Pseudoneutralización. . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 159
Técnicas de Refracción Subjetiva. . . . . . . . . ..... . . . . . 160
Técnica de marcación astigmática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Técnica de hendidura estenopeica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Técnica de cilindros cruzados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Refinando la Esfera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Equilibrio binocular. . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 167
Refracción ciclopléjica y no ciclopléjica. ... . . . . ..... . 168
Sobrerrefracción. . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 169
Corrección Espectacular de Ametropías. . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Lentes correctoras esféricas y el concepto de punto lejano. . . . . . . 170
La importancia de la distancia de los vértices. . . . . . . . . . . . . . . . 170
Lentes correctoras cilíndricas y el concepto de punto lejano. . . . . . 173
Prescripción para niños. . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 174
miopía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Hipermetropía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Anisometropía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Problemas de acomodación clínica. . . . . . ..... . . . . . . . 175
Presbicia. . ..... . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 175
Insuficiencia acomodativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Exceso acomodativo. . . . . . . ..... . . . . . . . . . 176
Relación de convergencia acomodativa/acomodación. . . . . . . . 177
Efecto de la corrección de anteojos y lentes de contacto
sobre la acomodación y la convergencia. . . . . . . . . . . . . . . 178
Prescripción de lentes multifocales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Determinación de la potencia añadida de una lente bifocal. . . . . . . . . . . 178
Tipos de lentes bifocales. . . . . . . . . . . . . ... . . . . . 180
Lentes Trifocales. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 180
Lentes de adición progresiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
La regla de Prentice y el diseño de lentes bifocales. . . . . . . . . . . . . 184
Segmento de Ocupación y Bifocales. . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Prescripción de lentes especiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Lentes afáquicos. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 191
Lentes absorbentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Materiales de lentes especiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Uso Terapéutico de Prismas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Manejo de la Anisometropía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Solución de problemas de usuarios de gafas insatisfechos. . . . . . . . . . . 198
Ejercicios del capítulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 199
respuestas . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 201
Machine Translated by Google Contenido xi

5 lentes de contacto . . . .. . . . . . . . ... . . . . . . . . 205

Reflejos . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 205
glosario . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 205
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 206
Óptica de lentes de contacto. . . . . . . ..... . . . . . . ... . . . 206
Anisometropía y Tamaño de Imagen. . . . ..... . . . . . . . . . 206
Alojamiento . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 208
Corrección del astigmatismo. . . . . . . . . . . ..... . . . . . 211
Materiales para lentes de contacto. . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 212
Historial y examen del paciente. . . . . . . ..... . . . . . . . 214
Selección de lentes de contacto. . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 214
Adaptación de lentes de contacto. . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 215
Lentes de contacto blandas. . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 216
Lentes de contacto rígidas permeables al gas. . . . . . . . . . . . . . . 218
Lentes de contacto blandas tóricas. . . . . . . . . . . . ..... . . . 222
Lentes de contacto para la presbicia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Queratocono y la Córnea Anormal. . ..... . . . . . . . 225
Lentes de contacto esclerales permeables al gas. . . . . . . . . . . . . . . 226
Sobrerrefracción de lentes de contacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Uso Terapéutico de Lentes de Contacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Ortoqueratología y Remodelación Corneal. . . . . . . . . . . . . . . 228
Lentes de contacto personalizados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Soluciones y cuidado de lentes de contacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Problemas y complicaciones relacionados con los lentes de contacto . . . . . . . . . . . 230
infecciones . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 230
Problemas hipóxicos/metabólicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
toxicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Problemas mecánicos . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 232
Inflamación. . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 233
Ojo seco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Lentes de contacto de venta libre. . . . ..... . . . . . . . 235
Ley Federal y Lentes de Contacto. . . . . . . ..... . . . . . . . 235
Ejercicios del capítulo. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 235
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
respuestas . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 236

6 Lentes Intraoculares . . . . . . .
. . ..... . . . . .
. . 239
Reflejos . . . . . . . . . . . . . ..... . .
. . . . . .
. . . 239
glosario . . . . . . . . . . . . . ..... . .
. . . . . .
. . . 239
Introducción . . . . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . .
. . . 240
Consideraciones ópticas para lentes intraoculares. . . . . . . ... . . . 243
Cálculo de potencia de lente intraocular. . . . . . ..... . . . . . 243
Lentes Intraoculares Piggyback y Suplementarias. . . . . . . . . . 251
Cálculo del poder de la lente intraocular después de la
cirugía refractiva corneal.. . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 251
Error del instrumento. . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 251
Índice de error de refracción. . . . . . . . ..... . . . . . . . 252
Machine Translated by Google xii
Contenido

Error de fórmula. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 252

Métodos de cálculo de potencia para el ojo post-procedimiento
queratorefractivo. ..... . . . . . . ..... . . . . . . . 252
Consideración especial: sorpresa refractiva posoperatoria
en pacientes que se han sometido a una corrección
queratorefractiva miópica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Potencia de la lente intraocular en ojos trasplantados de córnea. . . . . . . . . . . 253
Ojos de aceite de silicona. . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 254
Ojos Pediátricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Ampliación de imagen. . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 255
Trastornos de la visión relacionados con el cristalino. . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Óptica no esférica. . . ..... . . . . . . ..... . . . . . 257
Lentes Intraoculares Multifocales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Tipos de Lentes Intraoculares Multifocales. . . . . . . . . . . . . . 258
Resultados Clínicos de Lentes Intraoculares Multifocales. . . . . . . . . . 260
Lentes Intraoculares Acomodantes. . . . ..... . . . . . . . 261
Función de Transferencia de Modulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Estándares de lentes intraoculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Ejercicios del capítulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
respuestas . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 265

7 Consideraciones ópticas en
Cirugía queratorefractiva . . . . . . . ..... . . . . . . 267
Reflejos . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 267
glosario . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 267
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 268
Forma de la córnea. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 268
Ángulo Kappa. . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 272
Tamaño de la pupila . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 272
Astigmatismo Irregular. . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 273
Aplicación del Análisis de Frente de Onda en Astigmatismo Irregular. . . . . 273
Causas del Astigmatismo Irregular. . . ..... . . . . . . . . . 277
Conclusión. . . ..... . . . . . . . . ..... . . . . . . . 278
Ejercicios del capítulo. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 279
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 279
respuestas . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 280

8 Instrumentos ópticos . . . . . . . . . ... . . . . . . . . 281

Reflejos . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 281
glosario . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 281
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 283
Refracción y Topografía. . . . . . . . . . . ..... . . . . . 283
Lensómetro. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 283
Autorefractors . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 285
Queratómetro. . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 286
Topografía Corneal. . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 288
Aberrómetros de frente de onda. . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 289
Machine Translated by Google Contenido xiii

Imágenes del segmento anterior y posterior. ..... . . . . . . . . . 292

Biomicroscopio con lámpara de hendidura. . . . . . . . ... . . . . . . . . . 292
Técnicas de examen. . . . . . . . . ..... . . . . . . . 292
Tonometría de aplanación. . . . . . . ..... . . . . . . . . . 293
Microscopio Quirúrgico. . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 294
Microscopía especular. . . . . . . . . . . . ..... . . . . . 295
Lentes auxiliares para examen con lámpara de hendidura de la retina . . . . . . 295
Oftalmoscopia. ..... . . . . . . ..... . . . . . . . 296
Cámara de fondo de ojo. . .. . . . . . ..... . . . . . . . . . . . 301
Oftalmoscopio láser de barrido. . . . . . . ... . . . . . . . 301
La tomografía de coherencia óptica . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Óptica Adaptativa. . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 305
Ejercicios del capítulo. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 306
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 306
respuestas . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 307

9 Rehabilitación de la vista . . . . . . . . . ..... . . . . . . 309

Reflejos . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 309
glosario . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 309
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 310
Abordaje del Paciente con Baja Visión. . . . . ... . . . . . . . 311
Evaluación de baja visión. ..... . . . . . . ... . . . . . . . 311
intervenciones . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 319
Rehabilitación de la visión por pérdida de campo. . . . ..... . . . . . . . . . 325
Discusión con los pacientes. . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 326
Otros servicios . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 327
Baja visión pediátrica. . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 327
Cuidado continuo de los ojos. . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 328
Recursos . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . 329
Ejercicios del capítulo. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 329
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 329
respuestas . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 330

Textos básicos. . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 331

Materiales de la Academia relacionados. . . . . . . ..... . . . . . . . . . 333
Solicitud de Crédito de Educación Médica Continua. . . . . . . . . . . . 335
Preguntas de estudio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Hoja de respuestas para las preguntas de estudio de la Sección 3 . . . . . . . . . . . . . . 347
respuestas . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 349
índice . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 355
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Introducción general

El Curso de Ciencias Básicas y Clínicas (BCSC) está diseñado para satisfacer las necesidades de los
residentes y profesionales de un plan de estudios completo pero conciso del campo de la oftalmología.
El BCSC ha evolucionado a partir de su formato de resumen breve original, que dependía en gran
medida de lecturas externas, a un texto autónomo más conveniente y útil desde el punto de vista educativo.
La Academia actualiza y revisa el curso anualmente, con el objetivo de integrar la ciencia básica y la
práctica clínica de la oftalmología y mantener a los oftalmólogos actualizados con los nuevos desarrollos
en las diversas subespecialidades.
El BCSC incorpora el esfuerzo y la experiencia de más de 90 oftalmólogos, organizados en 13
facultades de Sección, que trabajan con el personal editorial de la Academia. Además, el curso continúa
beneficiándose de muchas contribuciones duraderas realizadas por los profesores de ediciones
anteriores. Los miembros del Comité Asesor para la Educación, el Comité sobre el Envejecimiento y el
Comité de Rehabilitación de la Visión de la Academia de Oftalmólogos en ejercicio revisan cada
volumen antes de las revisiones importantes. Los miembros de la Junta Europea de Oftalmología,
organizados en facultades de Sección, también revisan cada volumen antes de revisiones importantes,
centrándose principalmente en las diferencias entre la práctica oftalmológica estadounidense y europea.

Organización del Curso

El Curso de Ciencias Básicas y Clínicas consta de 13 volúmenes, que incorporan conocimientos
oftálmicos fundamentales, áreas de subespecialidad y temas especiales:

1 Actualización en Medicina General

2 Fundamentos y Principios de Oftalmología
3 Óptica Clínica
4 Patología Oftálmica y Tumores Intraoculares
5 Neurooftalmología
6 Oftalmología Pediátrica y Estrabismo
7 Cirugía Plástica Oculofacial y Orbitaria
8 Enfermedad externa y córnea
9 Uveítis e Inflamación Ocular
10 Glaucoma
11 Cristalino y Catarata
12 Retina y Vítreo
13 Cirugía Refractiva

Referencias
Los lectores que deseen explorar temas específicos con mayor detalle pueden consultar las referencias
citadas dentro de cada capítulo y enumeradas en la sección de Textos básicos al final del libro.
Estas referencias tienen la intención de ser selectivas en lugar de exhaustivas, elegidas por la facultad
de BCSC por ser importantes, actuales y fácilmente disponibles para residentes y profesionales.

XV
Machine Translated by
xvi Google
Introducción general

Multimedia
Esta edición de la Sección 3, Óptica clínica, incluye videos relacionados con los temas tratados en el libro. Los videos
fueron seleccionados por miembros de la facultad de BCSC y están disponibles para los lectores de las versiones impresa
y electrónica de la Sección 3 (www.aao.org/bcscvideo_section03).
Los usuarios de dispositivos móviles pueden escanear el código QR a continuación (ya debe haber un lector de códigos
QR instalado en el dispositivo) para acceder al contenido del video.

Autoevaluación y crédito CME

Cada volumen del BCSC está diseñado como una actividad de estudio independiente para residentes y profesionales de
oftalmología. Los objetivos de aprendizaje de este volumen se encuentran en la página 1.
El texto, las ilustraciones y las referencias brindan la información necesaria para lograr los objetivos; las preguntas de
estudio permiten a los lectores evaluar su comprensión del material y su dominio de los objetivos. Los médicos que
deseen reclamar crédito CME por esta actividad educativa pueden hacerlo siguiendo las instrucciones que se encuentran
al final del libro.
Esta Sección de la BCSC ha sido aprobada como Mantenimiento de la Certificación Parte II
autoevaluación de la actividad CME.

Conclusión
El Curso de Ciencias Básicas y Clínicas se ha expandido mucho a lo largo de los años, con la adición de mucho texto
nuevo, numerosas ilustraciones y contenido de video. Las ediciones recientes han buscado poner mayor énfasis en la

aplicabilidad clínica manteniendo una base sólida en la ciencia básica. Como todo programa educativo, refleja la
experiencia de sus autores. A medida que cambian sus facultades y avanza la medicina, surgen nuevos puntos de vista
sobre temas y técnicas controvertidos. No todos los enfoques alternativos se pueden incluir en esta serie; Al igual que con
cualquier esfuerzo educativo, el alumno debe buscar fuentes adicionales, incluidas las Pautas de patrones de práctica
preferidas de la Academia.

La facultad y el personal de BCSC se esfuerzan continuamente por mejorar la utilidad educativa del curso; usted, el
lector, puede contribuir a este proceso en curso. Si tiene alguna sugerencia o pregunta sobre la serie, no dude en ponerse
en contacto con la facultad o los editores.

Los autores, editores y revisores esperan que su estudio del BCSC sea de valor duradero y que cada sección sirva
como un recurso práctico para una atención de calidad al paciente.
Machine Translated by Google

Objetivos
Al completar la Sección 3 de BCSC, Óptica clínica, el lector debe ser
capaz de

• explicar los principios de la propagación de la luz y la formación de

imágenes y trabajar con algunas de las ecuaciones fundamentales que
describen o miden propiedades como la refracción, la reflexión, la
magnificación y la vergencia

• explicar cómo se pueden aplicar estos principios de forma diagnóstica

y terapéutica

• describir la aplicación clínica de la ley de Snell y la ecuación

del fabricante de lentes

• describir la relación entre la óptica física y la óptica geométrica

• describir la relevancia clínica y técnica de fenómenos ópticos tales

como interferencia, coherencia, polarización, difracción y dispersión

• explicar las propiedades básicas de la luz láser y cómo afectan

interacción láser-tejido

• identificar modelos ópticos de los ojos humanos y describir cómo

aplicarlos

• describir varios aspectos del rendimiento visual, incluida la agudeza

visual, la sensibilidad al brillo, la percepción del color y la sensibilidad al
contraste

• resumir los pasos para realizar una retinoscopia de rayas

• identificar los pasos para realizar una refracción manifiesta usando un

foróptero o lentes de prueba

• describir el uso del cilindro cruzado de Jackson

• describir las indicaciones para prescribir lentes bifocales y progresivas y

las dificultades comunes encontradas en su uso
Machine Translated by Google

• identificar los materiales y los parámetros de ajuste de los lentes de

contacto blandos y rígidos

• discutir los métodos básicos para calcular la potencia de la lente intraocular

(LIO) y las ventajas y desventajas de los diferentes métodos

• explicar la base conceptual de las LIO multifocales y cómo la corrección

de la presbicia difiere entre las LIO y las gafas

• explicar los principios ópticos subyacentes a varias modalidades

de corrección refractiva: gafas, lentes de contacto, lentes intraoculares
y cirugía refractiva

• describir los principios operativos de varios instrumentos ópticos para

usarlos de manera efectiva

• evaluar las necesidades visuales de los pacientes con baja visión y

determinar cómo abordar estas necesidades mediante el uso de
dispositivos ópticos y no ópticos y/o referencias apropiadas
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INTRODUCCIÓN

Guía de inicio rápido sobre

óptica y cómo refractar

Parte 1: Óptica introductoria

Reflejos
• la óptica estenopeica y el papel de las lentes
• Lentes convexas (esféricas): captura de imágenes de objetos distantes, distancia focal y potencia
• lentes adyacentes tomadas juntas: adición de potencias de lentes
• imágenes de objetos cercanos: vergencia y la ecuación de vergencia
• lentes cóncavas (esféricas)
• imágenes en aire y medios más densos: corrección del índice de refracción • errores de
refracción axial: miopía e hipermetropía
• astigmatismo y lentes cilíndricos

Glosario
Astigmatismo Las imágenes formadas por una lente tórica, con un poder que varía según el meridiano

Cámara oscura Una pequeña habitación o caja hermética a la luz en la que una abertura estenopeica forma una
imagen invertida.

Distancia focal La distancia entre una lente y la imagen que forma de un objeto a gran distancia (infinito óptico).

Hipermetropía Un error de refracción en el que los objetos distantes son reflejados detrás de la retina.

Distancia de la imagen La distancia desde una lente hasta la imagen que forma de un objeto. Las distancias a la
izquierda de una lente se consideran números negativos; las distancias a la derecha de una lente se consideran
números positivos.

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Machine Translated by
4 • Google
Óptica Clínica

Meridiano La orientación de un plano que pasa por el eje óptico de una lente, o de la curva de intersección de dicho plano
con la superficie de una lente. Esta orientación generalmente se especifica en grados, aumentando en sentido contrario a
las agujas del reloj desde la horizontal vista desde el frente de la lente. El meridiano horizontal se designa por convención
como 180° (no 0°); el meridiano vertical está a 90°.

Miopía Un error de refracción en el que los objetos distantes se visualizan frente a la retina.

Distancia del objeto La distancia desde un objeto fuente hasta la lente, en metros. Las convenciones de signos son las
mismas que para la distancia de imagen.

Potencia (de una lente) El recíproco de la distancia focal. Medido en m–1, denominado dioptrías
(D).

Cruz de potencia Representación esquemática de la acción de una lente tórica, que muestra la potencia y la orientación
de los 2 meridianos principales (perpendiculares).

Meridiano principal El meridiano más plano o empinado de una lente tórica. Los meridianos principales son en general
perpendiculares entre sí.

Índice de refracción La velocidad de la luz en el aire (o en el vacío) dividida por la velocidad de la luz en un medio
diferente. Como la luz siempre viaja más lentamente a través de un medio material (a veces denominado medio más
denso) que en el vacío, el índice de refracción siempre es superior a 1,00.

Lente tórico Lente con una superficie que se asemeja al borde exterior de un toro, como el neumático de un automóvil o
el costado de una pelota de rugby o de fútbol americano.

Vergencia (en el aire) El recíproco de la distancia del objeto (vergencia del objeto) o la distancia de la imagen (vergencia
de la imagen).

Vergencia (en medios que no sean aire o vacío) El índice de refracción del medio en el que viaja la luz dividido por la

distancia del objeto o la distancia de la imagen. A veces se denomina vergencia reducida, aunque es numéricamente
mayor que la vergencia en el aire, ya que los índices de refracción de los medios más densos son siempre mayores que
1,00.

Ecuación de vergencia La fórmula que relaciona la vergencia del objeto, la potencia de la lente y la vergencia de la imagen.

Introducción
El término óptica se refiere a las propiedades y manipulación de la luz. En esta parte de la Guía
de inicio rápido, presentamos las ideas básicas de la óptica, suficientes para comprender la
esencia de la refracción clínica, como se presenta en la Parte 2, "Cómo refractar". Los lectores
que ya estén familiarizados con este material pueden pasar inmediatamente a la Parte 2.

El cuento de la cámara oscura

El término cámara oscura (en latín, “cámara oscura”) se introdujo en el siglo XVII para describir el
uso (ya conocido por los antiguos) de una pequeña habitación o caja hermética a la luz.
Machine Translated by Google INTRODUCCIÓN: Guía de inicio rápido sobre óptica y cómo refractar • 5

equipado con un pequeño agujero en 1 lado. El agujero permitía que la imagen invertida de una escena brillante o
un objeto brillante se proyectara en la pared o el lado opuesto de la caja, donde podría verse o estudiarse
convenientemente. El dibujo más antiguo conocido de un dispositivo de este tipo se muestra en la Figura I-1, donde
se utiliza para ver un eclipse solar.
La experiencia con tales dispositivos lleva a 3 observaciones importantes:

1. La imagen proyectada está invertida.

2. La "profundidad de campo" de la imagen proyectada es soberbia: los objetos están enfocados
simultáneamente en todas las distancias, desde objetos en primer plano hasta colinas distantes e incluso
objetos astronómicos (Figura I-2).
3. La imagen es muy tenue.

La imagen invertida surge claramente de la propagación en línea recta de los rayos de luz que se originan en
cada punto del objeto original, con el agujero de alfiler actuando como una especie de punto de apoyo (Figura I-3).

La gran profundidad de campo se debe a la pequeña apertura, que permite que los rayos de luz de cada
objeto para alcanzar sólo una región muy pequeña en el plano de la imagen.

Figura I-1 Representación más antigua conocida de una cámara oscura. (Tomado de De Radio Astronomica et Geometrica;
1545.)

Figura I-2 Imagen de cámara oscura (cámara estenopeica). Fíjese en la gran profundidad de campo, con las rocas en
primer plano y las montañas en el fondo simultáneamente en un enfoque nítido. (Cortesía de Mark James.)
Machine Translated by
6 • Google
Óptica Clínica

Figura I-3 Formación de imágenes en una cámara oscura. Una imagen invertida se forma cuando los rayos de
luz de los puntos del objeto original (p. ej., A, D, B) siguen trayectorias rectas a través del orificio (C) hasta los
puntos correspondientes (p. ej., b, d, a, respectivamente) en la imagen. en la pared del fondo.

Por supuesto, la pequeña apertura también limita en gran medida la cantidad de luz disponible
para formar la imagen, lo que explica por qué es tan tenue.
Para obtener una imagen más brillante, adecuada para la activación de un detector (como una
placa fotográfica, un chip CCD o la retina), es necesario agrandar la apertura estenopeica para admitir
más luz. Desafortunadamente, ampliar la apertura también permite que los rayos de luz que emanan
de cada punto del objeto fuente formen un cono de luz, que ilumina un disco proporcionalmente más
grande en el plano de la imagen. Estos "círculos borrosos" (o tal vez más generalmente, "elipses
borrosos") manchan la imagen, lo que resulta en un desenfoque sustancial (Figuras I-4, I-5).

Para recuperar una imagen nítida conservando la intensidad de la imagen que ofrece una apertura
más grande, es necesario recombinar los rayos de luz que se originan en cada punto del objeto fuente
para que converjan en un solo punto de la imagen. Esto se puede lograr colocando una lente adecuada
en la apertura (Figura I-6).
Sin embargo, la estrategia de utilizar una lente para recuperar la nitidez de las imágenes ampliando
la apertura sacrifica necesariamente la profundidad de campo obtenida con el simple estenopeico.
Aunque la lente enfocará simultáneamente los rayos de luz desde diferentes puntos en

Figura I-4 Ampliar el agujero de alfiler en una cámara

oscura da como resultado imágenes de círculo borroso
más grandes de cada punto del objeto original.
Machine Translated by Google INTRODUCCIÓN: Guía de inicio rápido sobre óptica y cómo refractar • 7

Figura I-5 Efecto del tamaño del agujero de alfiler (como se

indica esquemáticamente por los círculos en la parte superior)
sobre la nitidez de la imagen en una cámara oscura.

Figura I-6 Recuperación de una imagen nítida colocando una lente en la apertura de una cámara oscura después de haber
ampliado la apertura. La misma lente recombina simultáneamente los rayos de luz de cada punto del objeto fuente para aterrizar
en un solo punto en el plano de la imagen.

el objeto fuente, puede hacerlo solo para puntos fuente a la misma distancia de la lente (Figura I-7).

Estas observaciones sobre la formación de imágenes en cámaras simples resumen

esencialmente todo el desafío de la óptica básica: formar imágenes nítidas a partir de haces de luz
definidos por aperturas de tamaño finito para proporcionar suficiente brillo para la aplicación en
cuestión. Las reglas para la selección adecuada de lentes para este propósito se discuten en la siguiente s
Machine Translated by
8 • Google
Óptica Clínica

@f/ 2

Solo la batería frontal está enfocada.

@ F 16

Las primeras 2 baterías están enfocadas.

@ f/32

Todas las baterías están enfocadas.

Figura I-7 Profundidad de campo reducida en imágenes obtenidas con óptica lenticular. Incluso en este caso, una apertura más
pequeña (números f/ más grandes) da como resultado una mayor profundidad de campo. (Cortesía de Scott E. Brodie, MD, PhD.)

lentes convexas
Considere una lente convexa delgada (esférica) destinada a formar una imagen de un objeto en el
"infinito óptico", es decir, muy lejos (por ejemplo, una estrella), ubicada a la izquierda de la lente.
La imagen se formará a la derecha de la lente, digamos, a una distancia f, medida en metros. Esta
distancia se conoce como la distancia focal de la lente. La potencia de la lente es entonces P = 1/
f, donde la unidad para P es metros recíprocos, lo que se conoce como "dioptría" (abreviado "D"). Para
Machine Translated by Google INTRODUCCIÓN: Guía de inicio rápido sobre óptica y cómo refractar • 9

...
F

El objeto está en el infinito. La imagen está en f

Figura I-8 Formación de imágenes para un objeto a una distancia infinita (como una estrella) por una lente convexa simple. La distancia de la lente a la imagen es f,
la distancia focal de la lente; la potencia de la lente está dada por P = 1/f, donde P está dada en unidades de dioptrías (D), equivalentes a metros recíprocos.

Por ejemplo, una lente que capta la luz de las estrellas a 0,5 m a su derecha tiene una potencia de P = 1/0,5 m =
2,0 D (Figura I-8).

Combinación de lentes

Si 2 lentes (delgadas), digamos, de potencias P1 y P2, se colocan en contacto inmediatamente adyacentes entre
sí, y las consideramos juntas como un solo sistema de lentes compuestas, la potencia de las 2 lentes juntas está
dada, con una excelente aproximación, por la suma de las potencias de las lentes constituyentes: P = P1 + P2.
Esta suma es la utilidad de la descripción recíproca de la potencia de la lente.

EJEMPLO I-1

Si 2 lentes convexas de potencia P1 = 1.0 D y potencia P2 = 4.0 D se combinan y

se tratan como una sola unidad, ¿dónde esta combinación de lentes forma la
imagen de una estrella distante?

P = P1 + P2 = 1,0 D + 4,0 D = 5,0 D = 1/f

Así, f = 1/P = 0,20 m, o 20 cm a la derecha de la lente, que es la ubicación de la

imagen de la estrella distante.

EJEMPLO I-2

Mover una imagen más cerca de las lentes: la imagen del Ejemplo I-1 debe
moverse 2,0 cm = 0,02 m más cerca de la lente compuesta. Podemos hacerlo
agregando una tercera lente convexa: como queremos tener un resultado de f =
0,18 m, P = 1/f = 1/0,18 m = 5,55 D = P1 + P2 + P3. Por lo tanto, P3 = 0,55 D. Este
es un ejemplo de un método general: agregar una lente convexa a un sistema de
lentes generalmente desplazará una imagen ubicada a la derecha de la lente más
cerca del sistema de lentes.

Imágenes de objetos cercanos: vergencia y la ecuación de vergencia

Si el objeto fuente está ubicado solo a una distancia finita a la izquierda de una lente convexa, pero a una distancia
mayor que la distancia focal, f, la imagen estará más a la derecha de la lente que la imagen de un objeto que está
infinitamente lejos lejos, como una estrella. La distancia desde el
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eje óptico

PAGS

tu v

Figura I-9 La ecuación de vergencia: la distancia al objeto es u, la distancia a la imagen es v y la

potencia de la lente es P.

objeto fuente a la lente se conoce como la distancia del objeto; la distancia de la lente a la imagen se
conoce como la distancia de la imagen. Suponiendo que tanto el objeto fuente como la imagen están en
el aire, la fórmula para ubicar la imagen es

U+P=V

donde U = 1/u es la vergencia del objeto a una distancia u a la izquierda de la lente, P es la potencia de
la lente y V = 1/v es la vergencia de la luz que emerge de la lente para formar el imagen a la distancia v a
la derecha de la lente (Figura I-9). Nota: En esta ecuación de vergencia, las distancias a la IZQUIERDA
de la lente se tratan como números negativos (entonces, en esta situación, u < 0).
La vergencia, U = 1/u, de un objeto a la izquierda de una lente es también un número negativo.
Las distancias a la DERECHA de una lente y, por lo tanto, en este caso, la vergencia de la imagen V = 1/
v, se consideran positivas. En este contexto, es importante hacer un seguimiento del signo de la potencia
de una lente convexa también como un número positivo. Los objetos infinitamente alejados de la lente
generan haces de luz que alcanzan la lente con una convergencia de V = 1/ÿ = 0.

EJEMPLO I-3

Una lente de potencia P = +3.0 D toma imágenes de un objeto en la posición u = –1.0 m a la izquierda
de la lente de la siguiente manera:

U + P = V: 1/(–1,0 m) + (+3,0 D) = + 2,0 D = V, entonces v = 1/V = +0,50 m = 50 cm,

medida a la derecha de la lente.

EJEMPLO I-4

Mover el objeto fuente más cerca de la lente: si el objeto en el Ejemplo I-3 se mueve más cerca de la
lente (pero no más cerca que la distancia focal f = 1/P)—
digamos, a una ubicación -0,50 m a la izquierda de la lente-entonces

U + P = V: 1/(–0,50 m) + (+3,0 D) = –2,0 D + 3,0 D = +1,00, por lo que v = 1/V = +1,0 m.

Es decir, acercar el objeto fuente a la lente aleja la imagen de la lente del otro lado. Esto también es
un método general. ¿Qué pasa si mueves el objeto fuente más hacia la izquierda de la lente?
Machine Translated by Google INTRODUCCIÓN: Guía de inicio rápido sobre óptica y cómo refractar • 11

lentes cóncavas
Las lentes cóncavas no forman imágenes por sí mismas, pero se pueden usar para alejar una imagen (hacia
la derecha) de una lente o sistema de lentes existente.
Una lente cóncava (esférica) hará que la luz de un objeto infinitamente distante diverja.
Si estos rayos divergentes se extienden hacia la fuente de luz (p. ej., a la izquierda de la lente para un objeto
fuente a la izquierda), se cruzarán en un punto focal "virtual", por ejemplo, a una distancia f a la izquierda. de
la lente (Figura 1-10). De acuerdo con las convenciones de signos anteriores, la potencia de esta lente viene
dada por P = 1/f (con f en metros). Aquí, f es un número negativo y la potencia de la lente cóncava también es
un número negativo.
Las lentes cóncavas se pueden combinar con otras lentes inmediatamente adyacentes. El poder de un
sistema de lentes de este tipo sigue la misma fórmula de suma simple que introdujimos para los lentes
convexos:

P = P1 + P2

donde, ahora, debemos rastrear los signos algebraicos con cuidado.

EJEMPLO I-5

Una lente de potencia P1 = + 4,0 D formará la imagen de un objeto fuente en la

ubicación u = –0,5 m de la siguiente manera: la vergencia del objeto es U = –2,0; la
vergencia de la imagen es –2,0 D + 4,0 D = +2,0 D, por lo que la ubicación de la
imagen es v = 1/(+2,0 D) = +0,50 m a la derecha de la lente. Si una lente cóncava
de potencia P2 = –1,0 D se coloca junto a la lente de +4,0 D, la combinación tiene
una potencia de P = +4,0 D + (–1,0 D) = +3,0 D. La vergencia de la imagen es
entonces V = –2,0 D + 3,0 D = +1,0 D, por lo que la ubicación de la imagen es v = 1/
(+1,0 D) = +1,0 m. Es decir, agregar la lente "negativa" al sistema óptico ha
desplazado la imagen de +0,50 m a la derecha de la lente a una nueva ubicación,
+1,0 m a la derecha de la lente. Este ejemplo ilustra un método común.

Resumen Hasta ahora

Comenzando con un objeto a una distancia finita a la izquierda de una lente convexa que es lo suficientemente
fuerte como para formar una imagen a la derecha de la lente (es decir, con una distancia focal f más corta que
la distancia del objeto), hay 2 formas de mover la imagen hacia la izquierda (más cerca de la lente): moviendo
el objeto hacia la IZQUIERDA o agregando una lente convexa adicional al sistema de lentes. Similar,

Figura I-10 Formación de una imagen virtual de un objeto infinitamente lejano a la izquierda de la lente
por una lente cóncava. El punto focal está a la izquierda de la lente; la distancia focal es un número
negativo y la potencia de la lente P = 1/f es igualmente negativa.
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hay 2 formas de mover la imagen hacia la derecha (más lejos de la lente): moviendo el objeto hacia la DERECHA
(siempre que permanezca más lejos de la lente que la distancia focal) o agregando una lente cóncava al sistema.

Imágenes en medios más

densos Si la luz que sale de una lente viaja en un medio en el que la velocidad de la luz es menor que su
velocidad en el aire, como un tejido acuoso como el humor acuoso o vítreo del ojo, debemos modificar el término
de vergencia de la imagen en la ecuación de vergencia. Aquí

V=ÿ/v

donde ÿ es el índice de refracción del medio más denso: la relación entre la velocidad de la luz en el vacío (o en
el aire, son casi lo mismo) y la velocidad de la luz en el medio "más denso".
El índice de refracción es siempre un número mayor que 1,00, ya que la luz viaja más lentamente en medios
densos que en el aire. Para los tejidos acuosos del ojo, el valor ÿ = 1,33 es una aproximación útil. (¡Este uso
casual del término "más denso" no tiene nada que ver con la gravedad específica del medio!)

EJEMPLO I-6

Un valor nominal para el poder de la córnea humana es P = 44 D. Podemos

calcular la ubicación de la imagen de una estrella distante formada por tal córnea
en un ojo afáquico (un ojo sin lente): U + P = V, entonces 0 + 44 D = 1,33/ÿ, o ÿ
= 1,33/44 m = 0,0302 m = 30,2 mm. (Dado que el ojo humano típico tiene una
longitud axial de aproximadamente 24 mm, ¡es evidente la necesidad de un
poder de refracción adicional después de retirar el cristalino!)

Un modelo de ojo muy simplificado

Ahora tenemos a mano las herramientas para ilustrar la corrección de errores refractivos axiales simples, que
surgen de un desajuste entre la potencia óptica del segmento anterior (córnea y cristalino) y la longitud axial del
ojo.

emetropía
Suponga que todo el poder de refracción del ojo se concentra en un solo plano, en el vértice de la córnea, y
asuma la longitud axial típica de 24,0 mm. Si este modelo de ojo ultra simplificado debe enfocar la luz de objetos
distantes en la retina (Figura I-11A), la potencia en el vértice de la córnea debe estar dada por la ecuación de
vergencia: 0 + P = 1,33/0,024 m = 55,42 D.
[La potencia nominal total real del ojo humano es, de hecho, de aproximadamente 60 D, por lo que nuestro
modelo simplista se equivoca solo en un 10 %].

Miopía
Ahora suponga que nuestro ojo tiene el segmento anterior estándar con una potencia óptica de 55,42 D pero es
1,0 mm más largo de lo normal, por lo que la longitud axial es de 25,0 mm. En tal ojo, que se dice que es miope,
la luz de una fuente puntual distante llega a un foco donde “debería haber estado” la retina (Figura I-11B); luego
los rayos se cruzan y continúan durante otro milímetro antes de formar un círculo borroso (molesto) en la retina.
Para corregir el error de refracción,
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emetropía
Normal: la luz se enfoca
directamente en la retina

Miopía
Miopía—Ligera
enfoca delante de la retina

Hipermetropía

Hipermetropía—Ligera
se enfoca detrás de la retina

Figura I-11 La posición de enfoque de los rayos de luz. A, El ojo normal. B, Un ojo miope. C, Un ojo hipermétrope.
(Ilustración desarrollada por Scott E. Brodie, MD.)

debemos desplazar la ubicación de la imagen 1,0 mm hacia la parte posterior del ojo. Esto se puede hacer, por ejemplo,
con una lente de contacto cóncava (divergente, de potencia "menos") de potencia P colocada junto al ápice corneal de
acuerdo con la ecuación de vergencia: 0 + (P + 55,42 D) = 1,33/0,025 D = +53,20 D. Por lo tanto, la potencia de la lente
de contacto requerida es P = 53,20 D – 55,42 D = –2,22 D.
[En un cálculo más preciso, la corrección sería de aproximadamente –3 D por cada milímetro de exceso de longitud
axial.]

Hipermetropía

De manera similar, si la longitud axial de nuestro ojo modelo ultrasimplificado se redujera en 1,0 mm, los objetos
distantes formarían una imagen detrás de la retina (Figura I-11C). Tal ojo es hipermétrope. La potencia requerida de la
lente de contacto estaría dada por la ecuación de vergencia: 0 + (P + 55,42 D] = 1,33/0,023 m = +57,83 D, o P = +57,83
D – 55,42 D = +2,41 D, un “más” convexo lente.

Por lo tanto, la corrección de los errores de refracción axial requiere únicamente la determinación de la
potencia óptima de la lente esférica necesaria para volver a enfocar la luz procedente de una fuente distante
en la retina.
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¡Inténtalo tú mismo! I-1

1. Encuentre un “juego de lentes de prueba” con una variedad de lentes esféricos + y –.

(Las marcas de las lentes estarán indicadas en las asas o por el color de las monturas de las
lentes). Trabaje en grupos de 3: 1 persona debe sostener una pequeña fuente de luz (una
linterna o el transiluminador Finoff en el soporte de su instrumento funcionarán bien); una
segunda persona debe sujetar el objetivo o los objetivos a una distancia mínima de 2 o 3
metros; la tercera persona debe sostener una pequeña tarjeta blanca, que servirá como
pantalla para captar las imágenes de la luz formada por las lentes (Figura I-12). Comience
con, digamos, una lente esférica de +2,0 D y busque la imagen (un pequeño punto redondo
de luz) a unos 66 cm más lejos de la fuente de luz que la lente. (¿Por qué la imagen no está
exactamente a 50 cm de la lente? ¡Porque su colega que sostiene la linterna no está
infinitamente lejos!)

2. Mueva la fuente de luz más cerca de la lente y encuentre la nueva imagen: estará más lejos
de la lente.
3. Si tiene espacio, aleje la fuente de luz de la lente más que en el paso 1 y ubique la nueva
imagen: estará más cerca de la lente que cuando comenzó.

4. Volviendo a la configuración del paso 1, agregue una segunda lente esférica + (digamos,
+1,0 D) y sostenga las lentes juntas para que actúen como un sistema de lente único.
Localiza la imagen: estará más cerca de las lentes que cuando empezaste.
5. Retire la lente adicional de +1,0 D y reemplácela con una lente de –1,0 D.
Ahora localiza la imagen: estará más alejada de las lentes que cuando empezaste.

6. Compare la ubicación de la imagen formada por su +2.0 D y

Combinación de lente de +1,0 D con la ubicación de la imagen formada por la lente real
de +3,0 D del conjunto de prueba. Deben estar de acuerdo estrechamente.
7. Intente comparar la combinación +2.0 y –1.0 con una combinación real
lente +1.0.

8. Verifique esta “aritmética de lentes” con otras combinaciones de + y/o

– lentes.

Figura I-12 Tres residentes formando un

“banco óptico humano”. Uno sostiene una
linterna, el segundo compara una esfera de
+3,00 D con una esfera de +4,00 D sostenida
junto con una esfera de –1,00 D, y el tercero
sostiene una pequeña tarjeta blanca. Observe
que las imágenes en la tarjeta blanca son las
mismas. (Cortesía de Scott E. Brodie, MD, PhD.)
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Una lente negativa neta no formará una imagen; la tarjeta blanca solo se mostrará
un círculo de luz más tenue dentro de la sombra del marco que fuera de él.
¿Por qué? (Porque la lente negativa diverge la luz, reduciendo la intensidad de la
iluminación/cm2 de la luz que la atraviesa).

Astigmatismo
Además de los errores de refracción axial discutidos anteriormente, es necesario tratar con superficies de
refracción que carecen de simetría circular, lo que permite que las lentes esféricas enfoquen toda la luz que
emerge de una fuente puntual en un solo punto de imagen. Considere una superficie "toroidal", como el
costado de una pelota de rugby, un balón de fútbol (americano) o el borde exterior de la cámara de aire de
un neumático de automóvil (un toroide), como en la figura I-13.
Para visualizar el efecto de una superficie refractora de este tipo, llamada lente tórica, considere la
curvatura de la intersección de la superficie con un plano que gira alrededor de la línea perpendicular a la
superficie en el vértice (la línea "normal"; consulte la Figura I -14). La orientación de dicho plano, o la propia
curva de intersección, se denomina meridiano de la lente.

Figura I-13 El borde exterior de un toro forma una

superficie tórica. (Ilustración de Ir. H. Hahn, de Creative
Commons).

Normal

Figura I-14 Un plano normal que intersecta una

superficie tórica. La curvatura de la curva donde el plano
intersecta la superficie variará con la orientación del
plano sobre la perpendicular al vértice. Cada una de
esas curvas es un meridiano de la superficie en ese
punto.
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A medida que este plano normal gira, la curvatura de la intersección varía, desde un plano más plano
meridiano hasta el meridiano más empinado, a 90° de distancia (Figura I-15).
Los rayos de luz de una fuente puntual distante que aterrizan en el meridiano más empinado se refractan como si se
encontraran con una lente esférica de la misma curvatura. Los rayos de luz que caen en el meridiano más plano se
refractan como si se encontraran con una lente esférica con menos potencia dióptrica. Por lo tanto, la distancia focal varía
con la elección del meridiano, y la superficie toroidal no refleja la luz de una única fuente puntual en un único punto de
imagen. Esta situación se conoce como astigmatismo, del latín “ausencia” de un (único) punto o foco (Figura I-16).

Los meridianos más planos y empinados se encuentran a 90° uno del otro; se conocen como meridianos principales.
Podemos realizar un seguimiento de esta situación dibujando una cruz de poder, que muestra la orientación de los
meridianos más inclinados y más planos, e indica sus respectivos poderes de refracción (Figura I-17).

En la práctica, suele ser conveniente resaltar la diferencia en los poderes refractivos de los meridianos principales.
En este caso, podemos interpretar la superficie de refracción como la combinación de una superficie de refracción esférica,
que refracta por igual en todas las direcciones, y una superficie de refracción puramente “cilíndrica”, con potencia máxima
correspondiente a una de las direcciones indicadas en la cruz de potencia. (y sin poder de refracción en la dirección
ortogonal). Así, por ejemplo, una lente con una potencia de +1,00 D en horizontal y + 2,00 D en vertical podría describirse
como la combinación de una lente esférica con

Normal
Figura I-15 Variación de la curvatura de una superficie
tórica a lo largo de 2 meridianos diferentes. Los meridianos
para los que la curvatura es mínima o máxima están
separados 90°.

eje óptico

Horizontal Vertical
Lente línea focal línea focal

Figura I-16 Formación de imagen astigmática por una superficie tórica. En este ejemplo, los rayos de luz que caen en el
meridiano horizontal (es decir, los rayos que se muestran en azul) alcanzan un foco más alejado de la lente que los rayos
que caen en el meridiano vertical (es decir, los rayos que se muestran en rojo).
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+2,00D ˜ +1,00D × 080°

+2.00D

170° Figura I-17 Representación en cruz de potencia de una lente

tórica con ejes ligeramente oblicuos. Se muestran los meridianos
+3.00D con potencia máxima y mínima.

80°

potencia +1.00 D y una lente cilíndrica con potencia +1.00 D en la dirección vertical. Esto se anota +1.00
+1,00 a 90°. Alternativamente, la misma superficie de refracción podría describirse
como una lente esférica con una potencia de +2,00 D combinada con una lente cilíndrica con una potencia
de -1,00 D que actúa en el meridiano de 180°, anotado +2,00 –1,00 a 180°.
De hecho, podemos realizar tales lentes en la práctica combinando lentes esféricas con lentes
reales con superficies cilíndricas, ya sea convexas ("cilindros positivos") o cóncavas ("cilindros negativos").
consulte la Figura I-18. Estos se pueden encontrar en juegos de lentes de prueba estándar.
Estas lentes cilíndricas están marcadas para indicar la orientación del eje original del cilindro de vidrio
del que se derivó la superficie cilíndrica. El poder de refracción de tal lente cilíndrica actúa en la dirección
perpendicular a la orientación de la

F F

Lente cilíndrica plus Lente cilíndrica negativa

Figura I-18 Lentes de vidrio convexas (cilindro positivo) y cóncavas (cilindro negativo).
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eje del cilindro. Por ejemplo, obtenemos una lente cilíndrica positiva con una potencia de +1,00 D a lo largo del meridiano
horizontal cortando la superficie de un cilindro de vidrio con eje vertical. Tal lente cilíndrica de vidrio se denota +1,00 × 90°.
La notación para combinaciones de lentes esféricos y cilíndricos usa el símbolo "x" ("x" para "eje"). Por lo tanto, la lente
descrita en el párrafo anterior se puede realizar con una combinación de cilindro positivo o cilindro negativo: +2,00 –1,00 ×
90° o +1,00 +1,00 × 180°.

Note que usamos la notación “@” (léase “en”) para denotar el meridiano (dirección) en el cual una lente cilíndrica

ejerce poder refractivo. Eso contrasta con la notación "x" (léase "eje"), que indica el eje de orientación de la lente cilíndrica,
que ejercerá su poder de refracción a 90° de la orientación del eje.

Siempre hay 2 opciones para describir la misma superficie refractiva tórica: (1) comenzar con la potencia máxima de
la esfera y describir el cilindro negativo que proporciona la diferencia entre las potencias de los meridianos más fuerte y
más débil, o (2) comenzar con la potencia mínima. potencia de la esfera y describe el cilindro positivo que proporciona la
diferencia entre los meridianos más débiles y más fuertes. Para convertir de una descripción a otra, simplemente sume la
esfera y el cilindro (siguiendo los signos + y –) para determinar la nueva potencia de la esfera, cambie el signo del cilindro
y sume o reste 90° al eje (para mantener el eje final entre 0° y 180°). El proceso de conversión entre las descripciones de
cilindro positivo y cilindro negativo de una lente tórica se conoce como transposición. Esta dualidad ocurre en todos los
contextos en los que consideramos lentes tóricas.

¡Inténtalo tú mismo! I-2

Configure un "banco óptico humano" como antes:

1. Comience con una lente esférica de +3,00 D y ubique la imagen, quizás a unos 40 cm de la
lente.

2. Agregue a esto una lente cilíndrica de +1.00 D, con las marcas del eje colocadas
horizontalmente. Observe que esta lente agregada distorsiona el punto focal ubicado en
el paso anterior en una línea focal vertical.
3. Mueva gradualmente la tarjeta más cerca de las lentes. Observe que la línea focal se deforma
continuamente en una elipse, luego se redondea en un círculo (el "círculo de menor confusión"),
luego se deforma gradualmente en una elipse (con eje mayor horizontal) y finalmente en una
línea focal horizontal.
4. Compare la ubicación de esta línea focal horizontal con la ubicación de la imagen puntual formada
por una lente esférica de +4,00 D. (Deberían estar de acuerdo.)
5. Comenzando nuevamente con la lente esférica de +3.00 D del paso 1, ahora agregue una
–1.00 Cilindro D, nuevamente con eje horizontal. El punto focal original se distorsionará
nuevamente en una línea focal vertical, pero ahora el círculo de menor confusión se encontrará
más lejos de las lentes y la línea focal horizontal se encontrará aún más lejos.

6. Verifique que esta línea focal horizontal coincida con la ubicación de la imagen puntual formada
por una lente esférica de +2,00 D.
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7. Compara las líneas focales formadas por una esfera de +4.00 D junto con una
Cilindro de –1,00 D, eje horizontal, a los formados por una esfera de +3,00 D
junto con un cilindro de +1,00 D, eje vertical. (Deberían estar de acuerdo—
estas 2 combinaciones de esferocilindros son transposiciones entre sí.)
8. Compara la imagen formada al combinar 2 cilindros de +3.00 D, 1 con eje
horizontal y el otro con eje vertical, con la imagen formada por una esfera de
+3.00 D. (Tenga cuidado, es posible que deba mantener los mangos de las lentes
de prueba ligeramente separados para que los ejes queden exactamente perpendiculares).

Errores refractivos astigmáticos

Los errores refractivos astigmáticos del ojo humano no son infrecuentes. El astigmatismo corneal es el
más común, pero también se encuentra astigmatismo lenticular. En cada caso, podemos considerar la
superficie refractiva neta como equivalente a un componente esférico con un componente astigmático
concurrente más cilíndrico (correspondiente al abultamiento hacia delante de la córnea en el aire
circundante). Por ejemplo, el patrón más común de astigmatismo corneal observado en pacientes más
jóvenes, conocido como astigmatismo “con la regla”, sugiere una compresión de la córnea por la
presión de los párpados. Esta compresión deforma la córnea, empinando el meridiano vertical y
aplanando el meridiano horizontal. Este actúa como una lente de cilindro positivo con eje horizontal
(Figura I-19).
El error astigmático neto se corrige colocando sobre el ojo un cilindro de igual potencia y signo
opuesto, con el mismo eje que el error cilíndrico intrínseco. Por ejemplo, con la regla se puede corregir
el astigmatismo con un lente corrector de cilindro negativo colocado con el eje horizontal (Figura I-20).

De manera equivalente, dicho error de refracción se puede corregir colocando una lente de cilindro
positivo con eje vertical y luego compensando con una reducción correspondiente en el poder del
componente esférico.

Figura I-19 Dibujo esquemático de un ojo que tiene

astigmatismo “con la regla”, con el meridiano corneal
más plano horizontal. (Ilustración desarrollada por
Scott E. Brodie, MD, PhD; ilustración original de Mark
Miller).
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Figura I-20 Ilustración esquemática de la

corrección del astigmatismo con la regla con una
lente cilíndrica negativa colocada con el eje
horizontal, para compensar el exceso de protrusión
de la córnea hacia adelante con el eje más inclinado vertical.
(Ilustración desarrollada por Scott E. Brodie, MD.)

Así, la corrección de un ojo con un error refractivo astigmático requiere la determinación de 3

cantidades: la potencia y eje del componente cilíndrico corrector, y la potencia del componente esférico
restante. En la práctica, esta tarea se logra de la siguiente manera:

• Intentar corregir el ojo solo con lentes esféricos, o al menos determinar la corrección puramente
esférica óptima.
• Determinar si existe un componente astigmático en el error de refracción.
• Si hay astigmatismo, determine el eje del cilindro de corrección. Esto se puede hacer incluso
cuando aún no se conoce la potencia de corrección cilíndrica óptima.
• Determinar la potencia correctora cilíndrica óptima.
• Determinar la potencia óptima para corregir cualquier error esférico residual.

Las instrucciones paso a paso para este proceso se proporcionan en la Parte 2 de esta Guía de inicio
rápido.

Parte 2: Cómo refractar

Reflejos

• pasos de la refracción clínica

• agudeza visual
• estimación de la corrección refractiva
• Lentes esféricas: corrección óptima
• detección de astigmatismo
• Lentes cilíndricas: corrección óptima
• control acomodativo y equilibrio binocular

Glosario
Acomodación La capacidad del ojo para aumentar la potencia óptica del cristalino, lo que permite el
ajuste del enfoque para objetos cercanos y la autocorrección de la hipermetropía refractiva.
errores
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Control acomodativo Técnicas de refracción que suprimen la acomodación y permiten determinar el estado
refractivo con acomodación relajada.

Quejas astenópicas Síntomas debidos a un esfuerzo acomodativo persistente o excesivo.

Comparación binaria Pedir a un paciente que realice una comparación de elección forzada de 2
alternativas de la claridad de visión con opciones de lentes alternativas; por ejemplo, “¿Qué es mejor, '1' o '2'?”.

Equilibrio binocular Comprobación de que una refracción clínica relaja por igual la acomodación de los 2
ojos.

Refracción clínica El proceso de medir el estado de refracción de los ojos de un paciente.

Empañamiento El uso de lentes de mayor potencia para desenfocar la visión en uno o ambos ojos,
fomentando la relajación de la acomodación; un método de control acomodativo.

Cilindro cruzado de Jackson Una lente con cilindros de potencia igual y opuesta, con ejes perpendiculares
entre sí, útil para determinar el eje del cilindro corrector óptimo y
energía.

Refracción manifiesta La medición de los errores de refracción a través de las descripciones subjetivas de
los pacientes sobre qué tan bien pueden ver.

Foróptero (genérico: refractor) Un instrumento que contiene lentes esféricos y cilíndricos engranados para
cada ojo para facilitar la refracción subjetiva.

Estenopeico (u oclusor estenopeico) Un dispositivo con una pequeña apertura, o un conjunto de pequeñas
aperturas, que permite al paciente reducir la apertura efectiva del ojo. Si la visualización estenopeica aclara
la visión de un paciente, esto sugiere la presencia de un error de refracción no corregido.

Introducción
La refracción clínica es el proceso de medir el estado de refracción de los ojos de un paciente.
Es una herramienta esencial en un gran número de exámenes oculares: los errores de refracción están
presentes en casi la mitad de todos los adultos y niños. En la mayoría de los entornos, la "agudeza visual
mejor corregida" es el estándar de oro para medir el rendimiento visual. En esta sección de la Guía de
inicio rápido, describimos la técnica básica de la refracción manifiesta: la medición de los errores de
refracción a través de las descripciones subjetivas de los pacientes sobre qué tan bien pueden ver.
No confunda la refracción manifiesta con la prescripción de anteojos. Este último es un arte clínico,
para el cual la refracción es solo un primer paso. Las pautas para recetar anteojos se presentan en el
Capítulo 4.
La refracción manifiesta es un proceso subjetivo. El éxito se basa en la capacidad de obtener la
cooperación del paciente tanto como el conocimiento y la habilidad del examinador.
Los pasos en el proceso de refracción manifiesta siguen esta secuencia:

1. Realice los preliminares (verifique la agudeza visual, obtenga un historial visual). una.
Indicaciones de refracción: ¿qué pacientes deben ser refractados?
2. Ocluya 1 ojo.
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3. Haga una estimación inicial del error de refracción:

una. Determine la mejor estimación inicial de la refracción, si está disponible, a partir de
registros anteriores, anteojos viejos, retinoscopia o el autorrefractor, y colóquelo en el
fotóptero o marco de prueba. Si hay alguna corrección cilíndrica conocida, vaya al paso 4;
si no, vaya al paso 5.
O

B. Si no hay información previa de refracción, retinoscopía o datos de autorefractor, comience

refractando solo con lentes esféricos para obtener la mejor refracción posible usando solo
esferas. Vaya al paso 3c.
C. Compruebe si hay astigmatismo insertando una lente cilíndrica, ajustando la esfera para
conservar el equivalente esférico y girando el cilindro; si esto afecta la claridad de la
imagen, ha detectado algo de astigmatismo. Deje el cilindro en la posición óptima (este se
convierte en el punto de partida para el refinamiento del cilindro cruzado; vaya al paso 4);
si girar el cilindro no tiene efecto sobre la claridad de la imagen, asuma que no hay
astigmatismo. Retire el cilindro, restablezca la esfera original y vaya directamente al paso
5.
4. Refine el cilindro usando el cilindro cruzado de Jackson, primero en la "posición del eje" para
identificar el eje del cilindro correcto, luego en la "posición de potencia" para determinar la
potencia óptima del cilindro. Preserve el equivalente esférico al ajustar la potencia del cilindro
ajustando la potencia de la esfera 1 clic (0,25 D) en la dirección opuesta por cada 2 clic (0,50
D) de cambio en la potencia del cilindro. Vaya al paso 5.
5. Refine el poder de la esfera, primero usando una diferencia de 0,50 D entre las alternativas,
poniendo entre paréntesis la selección anterior y luego usando una diferencia de 0,25 D entre
las alternativas.
6. Invierta la oclusión y repita para el otro ojo.
7. Compruebe el equilibrio binocular.

Los comentarios adicionales, resaltados en recuadros, se intercalan entre las instrucciones paso
a paso. La mayoría de las instrucciones paso a paso que analizamos aquí describen la refracción
realizada con equipo de cilindro negativo. Las instrucciones equivalentes para el equipo del cilindro
positivo están etiquetadas como instrucciones y marcadas con un fondo tintado. El lenguaje
recomendado para usar con los pacientes está impreso en negrita y cursiva.

Paso 1: Realiza los preliminares

Comprobar la agudeza

visual Utilizamos tablas optométricas que consisten en optotipos (letras o imágenes) para evaluar la agudeza visual.
Si se conoce la agudeza visual de un paciente a partir de un examen anterior, comience en esa línea de la tabla optométrica.
De lo contrario, primero cubra el ojo izquierdo y pida al paciente que lea la línea 20/40 en la tabla
optométrica con el ojo derecho (Figura I-21A). Suba o baje la tabla optométrica para encontrar la línea
que su paciente apenas puede leer. Luego cubra el ojo derecho y repita el proceso para medir la
agudeza del ojo izquierdo.
Machine Translated by Google INTRODUCCIÓN: Guía de inicio rápido sobre óptica y cómo refractar • 23

A B
Figura I-21 Gráficos optométricos para evaluar la agudeza visual. A, gráfico tipo ETDRS con letras Sloan; B,
Símbolos Allen (no recomendado). (Parte A cortesía de Precision Vision; parte B cortesía de Vision Training Products).

Muchos pacientes se resistirán si se les pide que "Lean la línea más pequeña que puedan". Es posible
que obtenga la respuesta "Pero doctor, no puedo leer la línea más pequeña". Espere que los pacientes
reduzcan la velocidad cuando lleguen a la(s) línea(s) que apenas pueden ver. Comprobar bien la agudeza
visual lleva más tiempo del que te imaginas. Piense en ello como una oportunidad para observar la visión de
su paciente, de la misma manera que un neurólogo observa atentamente a un paciente que entra en la sala
de examen. Anime a los pacientes a adivinar las letras que apenas pueden ver.

Es tradicional realizar exámenes de oftalmología primero para el ojo derecho y luego para el ojo izquierdo.
Adquiera este hábito para minimizar la confusión sobre qué hallazgos van con qué ojo. Observe los errores
sistemáticos al principio o al final de las líneas de la tabla optométrica, lo que podría sugerir un defecto del
campo visual. Estirar el cuello puede indicar un intento de hacer trampa en casos de ambliopía ("ojo vago").
“Buscar” puede sugerir un escotoma central (punto ciego). ¡Desanime a entrecerrar los ojos!

Los optotipos de imágenes modernas, como los símbolos LEA (círculo, cuadrado, manzana y casa) o el
conjunto de caracteres "HOTV" (vea la Figura 3-6D, E) son preferibles a los optotipos de imágenes
tradicionales (símbolos de Allen: teléfono, mano, pájaro). , coche, pastel de cumpleaños y caballo y jinete);
estos últimos siguen siendo distinguibles incluso con mucha borrosidad y pueden ser confusos (Figura
I-21B). ¡Pocos niños reconocen un teléfono de marcación en estos días!

Si la agudeza visual es inferior a la normal, pruebe con un oclusor estenopeico, un dispositivo con una o
más aberturas pequeñas que se usa para reducir la abertura efectiva del ojo (Figura I-22). Nota: mejor refractado
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• Óptica Clínica

Figura I-22 Oclusor estenopeico.

¡la visión puede ser mejor, peor que o igual que la visión corregida por un agujero de alfiler! La falta de mejora
con un agujero de alfiler no excluye el error de refracción y no justifica la omisión de la refracción.

Por ejemplo, la visión estenopeica suele ser peor que la visión mejor corregida en casos de cataratas
densas y en muchos casos de degeneración macular. Por el contrario, cuando miran a través de un oclusor
estenopeico, los pacientes con cataratas tempranas no homogéneas pueden mejorar drásticamente, pero
pueden no lograr esta agudeza visual con anteojos. Usando el único orificio que se proporciona en la rueda
de accesorios del foróptero, un paciente puede tener dificultades para encontrar la tabla optométrica.

Si el paciente tiene anteojos de lejos, rara vez hay razón para verificar la agudeza visual sin ellos, a menos
que el paciente lo solicite o la agudeza visual con los anteojos existentes sea muy pobre.
¡Un paciente puede usar lentes para leer sin darse cuenta mientras intenta ver a distancia!
Compruebe la agudeza visual de cerca (es decir, visión de lectura) de forma rutinaria solo en los siguientes
casos: posibles présbitas (con pérdida de visión de cerca relacionada con la edad), sospechas de hipermetropía
latente, pacientes (especialmente niños) con sospecha de ambliopía y pacientes con una visión de cerca. -
visión o una queja astenópica.
Las quejas astenópicas son varios síntomas asociados con el esfuerzo acomodativo:
es decir, con la capacidad del ojo de aumentar la potencia óptica del cristalino.

Los síntomas astenópicos incluyen fatiga, dolor de cabeza, “vista cansada”, visión doble, agudeza visual
fluctuante y alargamiento de la distancia de lectura más clara. Sugieren errores refractivos hipermétropes,
presbicia, “espasmo acomodativo” o la posibilidad de que los anteojos existentes del paciente contengan
una corrección miópica más fuerte (o una corrección hipermétrope más débil) de lo necesario. Estos temas
se analizan con más detalle en el Capítulo 4.
Machine Translated by Google INTRODUCCIÓN: Guía de inicio rápido sobre óptica y cómo refractar • 25

En la ambliopía, la visión de cerca puede ser mejor que la de lejos. Sin embargo, muchos pacientes,
especialmente los niños, parecen ver mejor de cerca solo porque se les permite sostener la tarjeta de
prueba de visión de cerca más cerca que la distancia calibrada (típicamente 14 pulgadas o 40 cm). Tales
compensaciones son imposibles a distancia.

Los pacientes mayores de 40 años deben someterse a controles de rutina para detectar presbicia. Es mejor
permitir que estos pacientes sostengan la tarjeta de cerca a la distancia de lectura que prefieran (con o sin anteojos
para leer, según los hábitos típicos de lectura del paciente) y registren la línea legible más pequeña y la distancia
a la que el paciente eligió mantener la tarjeta cercana, que hacer cumplir la distancia de lectura estándar. Utilice la
"notación Jaeger", el tamaño del optotipo en "puntos" o ambos para registrar la visión de cerca del paciente.

Obtener un historial visual

Como en cualquier otro encuentro de atención al paciente, obtener un historial preciso es un paso inicial vital en la
refracción clínica. Comprender las quejas visuales del paciente, si las hay, suele ser fundamental para proporcionar
una solución refractiva satisfactoria. Por ejemplo, el paciente puede beneficiarse de gafas adecuadas para
actividades específicas, como usar una computadora, tocar un instrumento musical o ir de compras. La prescripción
de anteojos para un paciente sin molestias visuales rara vez es útil.
Busque los siguientes artículos si no se ofrecen como voluntarios:

• Disminución de la agudeza visual: ¿A distancia? ¿Cerca? ¿Ambos?

• vista cansada
• dolores de cabeza

• presbicia (dificultad para leer a una distancia cómoda)

• edad
• ocupación (trabajo de computadora, en particular) •
pasatiempos (p. ej., música, costura)
• otros antecedentes oculares (p. ej., ambliopía, traumatismo, glaucoma, cirugía ocular previa)

Los errores de refracción rara vez son la causa de los dolores de cabeza. Los dolores de cabeza que
despiertan al paciente o que ocurren temprano en la mañana casi nunca se deben a problemas refractivos.
error.

Es posible que se le solicite que diseñe anteojos para una aplicación ocupacional o recreativa.

Tenga cuidado con los trastornos oftálmicos que pueden limitar la agudeza visual mejor corregida.

Revisar las indicaciones para la refracción

¿Qué pacientes necesitan ser refractados?

• aquellos con agudeza visual subnormal. Recuerde, 20/25 no es una agudeza visual normal. Los pacientes
con una agudeza visual de 20/25 o peor generalmente deben someterse a una refracción, a menos que
ya esté presente en la historia clínica una refracción creíble que documente una agudeza visual mejor
corregida estable de 20/25 o peor. Los pacientes con una agudeza de 20/30 o peor deben refractarse de
forma rutinaria
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• Óptica Clínica

• aquellos con síntomas astenópicos • aquellos

con disminución de la agudeza visual desde su visita anterior
• pacientes postoperatorios (especialmente después de la cirugía de cataratas)

Algunos cirujanos de cataratas retrasan las refracciones postoperatorias hasta que haya cicatrizado lo
suficiente como para asegurar un buen resultado visual. Este retraso puede impedir la detección temprana
de una complicación que amenaza la visión.

Paso 2: ocluir 1 ojo

Ocluir el ojo izquierdo, refractar el ojo derecho primero

• El siguiente paso es ocluir 1 ojo para refractar el otro ojo del paciente. • Salvo circunstancias
excepcionales, comience por ocluir el ojo izquierdo, para hacer lo
refracción inicial en el ojo derecho.
• Si está usando un foróptero, puede marcar un oclusor opaco en su lugar usando el
rueda de accesorios (Figura I-23A).
• Si el paciente coopera y no lo distrae demasiado, a menudo es preferible ocluir el ojo que no refracta con una
lente positiva, como la lente de retinoscopia de +1,50 D (marcada con una “R”) en la rueda de accesorios del
foróptero ( Figura I-23B). Esta práctica a menudo relaja mejor la acomodación del ojo que está refractando que
la oclusión del otro ojo con un oclusor opaco. Sin embargo, este método no funcionará bien en pacientes con
hipermetropía latente; primero verifique que el lente +1.50 D realmente reduce la agudeza visual. Marque la
potencia adicional de la lente positiva si es necesario. Este proceso se conoce como nebulización. Si sospecha
hipermetropía, intente relajar la acomodación marcando gradualmente la potencia de la esfera positiva, 1 clic
(0,25 D) cada 15 a 20 segundos mientras habla amablemente con el paciente, hasta que la agudeza visual se
reduzca sustancialmente.

A B
Figura I-23 Ocluyendo el lado derecho del foróptero: A, oclusor opaco. B, lente accesoria +1.50 D “R”. Observe
la configuración de la rueda de accesorios para el ojo derecho, en la parte superior izquierda de las fotos.
Machine Translated by Google INTRODUCCIÓN: Guía de inicio rápido sobre óptica y cómo refractar • 27

Algunos pacientes desarrollan nistagmo (movimientos rápidos e involuntarios de los ojos) cuando un ojo
está completamente ocluido. A veces puede evitarlo utilizando una lente plus adecuada, en lugar de un
oclusor opaco, para ocluir el otro ojo.

Paso 3: Obtenga una estimación inicial del error de refracción

Habiendo establecido que un paciente necesita ser refractado, obtenga la mejor estimación inicial
disponible de la corrección refractiva (si la hay) y márquela en el foróptero o colóquelo en un marco
de prueba.

El foróptero es un dispositivo que sostiene lentes de prueba sobre ruedas dentadas para facilitar el
intercambio de lentes frente a los ojos del paciente durante una refracción manifiesta (Figura I-24A). Un
término alternativo es refractor; el término Phoroptor es una marca registrada de Reichert Technologies
(Depew, NY).

Cada lado del foróptero tiene lentes para una amplia gama de potencia de esfera positiva y esfera negativa.
La “batería de cilindros”, o matriz de lentes cilíndricas, contiene cilindros de solo 1 signo, ya sea más o
menos, según el instrumento individual.
Antes de comenzar una refracción, debe determinar si el foróptero frente a usted es un instrumento de
cilindro positivo o de cilindro negativo. Nota: En los instrumentos fabricados en Estados Unidos y sus
imitaciones, los cilindros negativos se indican con números rojos (Fig. I-24); los cilindros positivos se indican
con números negros.

A B
Figura I-24 Foróptero. A, un foróptero de cilindro negativo. B, Los números rojos indican la potencia del
cilindro.

Realice el Paso 3a o los Pasos 3b y 3c

Paso 3a. Usar información previa para obtener una estimación inicial del error de refracción
• Mida los anteojos actuales del paciente, si están disponibles, y marque estos valores en el
foróptero. (El uso del lensómetro para medir—“neutralizar”—los anteojos se describe en el
Capítulo 8.) Usar el resultado de una refracción anterior, como una prescripción anterior
para anteojos proporcionada por el paciente o según consta en el expediente médico del paciente.
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• Óptica Clínica

• Realice una retinoscopia (consulte el Capítulo 4).

ÿ Si las lentes del foróptero están limpias, la retinoscopia se puede realizar a través del foróptero, de modo
que los resultados de la retinoscopia estén inmediatamente disponibles como configuración del foróptero
para servir como punto de partida para la refracción subjetiva. Es un buen hábito anotar los hallazgos
retinoscópicos para compararlos con la refracción final.

• Utilice un autorrefractor o un fotorrefractor. ÿ Este

procedimiento rara vez ahorra tiempo si tiene que llevar al paciente a otra habitación. Los autorefractores
son esencialmente retinoscopios automatizados. Funcionan bien en ojos con medios claros y pupilas
adecuadas en pacientes con fijación central constante.
En pacientes con opacidades de los medios, pupilas pequeñas o incapacidad para quedarse quieto
(justo los pacientes con los que apreciaría alguna ayuda automatizada) generalmente fallan.
• Si no hay una corrección astigmática conocida, proceda directamente al paso 5; si hay un
corrección astigmática, vaya al paso 4.

Paso 3b. Realice una medición inicial directa del error refractivo esférico
• Si no se dispone de una estimación preliminar de gafas antiguas, la historia clínica, la retinoscopia o la
autorrefracción, determinar la mejor corrección esférica ofreciendo al paciente opciones sucesivas de
correcciones esféricas alternativas. Comenzando con el poder esférico en 0,00, use la rueda de lente
esférica de bajo poder en el foróptero (o lentes de mano si usa un marco de prueba), ofrezca al paciente
la opción entre un poder de lente esférico de +0,25 D o -0,25 D. Esto le da al paciente la posibilidad de
elegir entre lentes esféricos que difieren en 0,50 D. (Si la agudeza visual del paciente es muy mala, ofrezca
una mayor diferencia entre las 2 opciones de potencia esférica). Use el lenguaje “¿Cuál es mejor, 1 o 2?
Esta "elección forzada" se conoce como una comparación binaria. ÿ Asegúrese de que el paciente se
refiera a su elección entre el lente 1 o el lente 2, no la línea 1 o la línea 2 de la tabla optométrica. Si es
necesario, enmascare todas las líneas menos 1 del gráfico.

ÿ Si la agudeza del paciente es muy pobre, puede ser preferible ofrecer comparaciones binarias con
opciones que difieran en 1,00 D.
• Avanzar el ajuste de esfera 0,25 D hacia la alternativa preferida y luego ofrecer la siguiente comparación
binaria para poner entre paréntesis la elección más reciente del ajuste de potencia de esfera del paciente,
de nuevo con una diferencia de 0,50 D. (Por ejemplo, si la preferencia inicial del paciente es la lente de –
0,25, la siguiente opción que se le ofrezca debe ser entre lentes de 0,00 y –0,50 D).

• Repita este proceso hasta que el paciente sugiera que las 2 opciones son casi iguales. • Vuelva a verificar
este punto final, usando opciones que difieren en solo 0.25 D. • Generalmente, trate de pasar la mayor parte
del tiempo de más más a menos más (o de menos menos a más menos). Al ofrecer primero la opción de
más más o menos menos, estimulará la acomodación solo mínimamente. ÿ Trate de ser sensible a las
respuestas del paciente. A medida que se acerca al punto final, las respuestas suelen ser más lentas. El
paciente puede simplemente dejar de responder en lugar de decir voluntariamente que las opciones son
más o menos las mismas. Esta sigue siendo información útil.

• No se preocupe por cometer un error yendo demasiado lejos: el método se corrige solo.
• Una vez que se haya determinado la mejor corrección esférica posible, vaya al paso 3c para
determinar si hay algún error refractivo astigmático.
Machine Translated by Google INTRODUCCIÓN: Guía de inicio rápido sobre óptica y cómo refractar • 29

Paso 3c. Detectar astigmatismo

Ahora que ha encontrado la corrección óptima usando solo esferas, determine si hay astigmatismo de la
siguiente manera.

(Instrucciones de uso con un foróptero de cilindro negativo)

A. Marque –0.50 D del cilindro.
B. Incrementar el poder de la esfera en +0.25 D.
C. Gire la perilla del eje del cilindro lentamente una o dos veces y pídale al paciente que le diga que
se detenga cuando perciba la visión más clara. (Alternativamente, puede pedirle al paciente que
gire la perilla y la deje donde su visión sea mejor).
D. Si el paciente informa que girar el dial no hace ninguna diferencia en la claridad visual, incluso si
la visión es bastante pobre, entonces puede suponer que el paciente no tiene astigmatismo
significativo y continuar con el paso 5. Si el paciente puede seleccionar un eje preferido, ha
detectado un error de refracción astigmático. Deje el cuadrante del cilindro en la orientación del
eje preferida y continúe con el paso 4.

(Instrucciones de uso con un foróptero de cilindro positivo)

A. Marque +0.50 D del cilindro.
B. Disminuya el poder de la esfera en -0.25 D.
C. Gire la perilla del eje del cilindro lentamente una o dos veces y pídale al paciente que le
diga que se detenga cuando perciba la visión más clara. (Alternativamente, puede pedirle
al paciente que gire la perilla y la deje donde su visión sea mejor).

D. Si el paciente informa que girar el dial no hace ninguna diferencia en la claridad visual,
incluso si la visión es bastante pobre, entonces puede suponer que el paciente no tiene
astigmatismo significativo y continuar con el paso 5. Si el paciente puede
seleccione un eje preferido, ha detectado un error de refracción astigmático. Deje el
cuadrante del cilindro en la orientación del eje preferida y continúe con el paso 4.

Si la agudeza visual es muy pobre, especialmente si hay un error de refracción astigmático muy grande, es
posible que el paciente no pueda apreciar una variación en la agudeza visual al rotar una lente cilíndrica
como se describió anteriormente. Si es posible, verifique el astigmatismo mediante copia de retinos,
queratometría o utilizando la hendidura estenopeica (consulte el Capítulo 4).

Paso 4: refinar el eje y la potencia del cilindro

Una vez que haya confirmado que existe un error de refracción astigmático, refine el eje del cilindro de la
siguiente manera.

(Instrucciones de uso con un foróptero de cilindro negativo)

Con la estimación inicial de la corrección cilíndrica marcada en el foróptero, coloque el dispositivo de
cilindro cruzado de Jackson en la posición de "eje"; es decir, con una línea imaginaria conectando las 2
ruedas pequeñas alineadas paralelas al eje de la batería de cilindros (Figura I-25). Esa alineación está
indicada por las flechas en la perilla del eje y por el indicador
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• Óptica Clínica

Figura I-25 Foróptero con cilindro cruzado de

Jackson en posición de “eje”. La batería del
cilindro se ha ajustado con el eje del cilindro vertical.

líneas o puntas de flecha cerca de la apertura del foróptero. El cilindro cruzado debe hacer clic
en su lugar. Presente una comparación binaria entre las 2 posiciones del cilindro transversal
girando 1 de las ruedas selectoras. Observe cómo esto intercambia los puntos indicadores (rojo
y blanco) en la lente del cilindro cruzado. Continúe con las comparaciones binarias y, después
de cada una, gire el eje del cilindro (menos) hacia la orientación de los puntos rojos en la lente
del cilindro cruzado en la posición donde el paciente informa una visión más clara. El punto final
suele ser vago ("más o menos igual", "igualmente malo", etc.). Observe si el paciente vacila más
o si se invierte la progresión del eje a medida que realiza comparaciones binarias sucesivas. El
proceso es de autocorrección: si va demasiado lejos en 1 dirección, las respuestas del paciente
indicarán que el eje del cilindro debe volver a la posición anterior.

(Instrucciones de uso con un foróptero de cilindro positivo)

Coloque el dispositivo de cilindro cruzado de Jackson en la posición de "eje"; es decir, con
una línea imaginaria conectando las 2 ruedas pequeñas alineadas paralelas al eje de la
batería cilíndrica (Figura I-25). Esa alineación está indicada por las flechas en la perilla del
eje y por líneas indicadoras o puntas de flecha cerca de la apertura del foróptero. El cilindro
cruzado debe hacer clic en su lugar. Presente una comparación binaria entre las 2
posiciones del cilindro transversal girando 1 de las ruedas selectoras. Observe cómo este
intercambio cambia los puntos indicadores (rojo y blanco) en la lente del cilindro cruzado.
Continúe con las comparaciones binarias y, después de cada una, gire el eje del cilindro
positivo hacia la orientación de los puntos blancos en la lente del cilindro cruzado en la
posición donde el paciente informa una visión más clara. El punto final suele ser vago ("más
o menos igual", "igualmente malo", etc.). Observe si el paciente vacila más o si se invierte
la progresión del eje a medida que realiza comparaciones binarias sucesivas. El proceso se corrige
si va demasiado lejos en 1 dirección, las respuestas del paciente indicarán que el eje del
cilindro debe volver a la dirección anterior.

A continuación, refine la potencia del cilindro.

Machine Translated by Google INTRODUCCIÓN: Guía de inicio rápido sobre óptica y cómo refractar • 31

(Instrucciones de uso con un foróptero de cilindro negativo)

Gire la torreta del cilindro cruzado 45° a la posición de “potencia”, como lo indica una línea imaginaria que
conecta las marcas “P” en el borde de la lente del cilindro cruzado y que corre paralela al eje del cilindro
(recién determinado) (Figura I-26). Voltee el cilindro cruzado para proporcionar una comparación binaria.
Observe cómo los puntos rojos o los puntos blancos en el cilindro cruzado se alinearán a lo largo del eje
del cilindro. Si la posición preferida del paciente del cilindro cruzado coloca los puntos rojos a lo largo del
eje del cilindro, aumente la potencia del cilindro negativo. (Si la posición preferida del cilindro cruzado
coloca la línea a través de los puntos rojos perpendiculares al eje del cilindro, de modo que la línea que
conecta los puntos blancos quede paralela al eje del cilindro, reduzca
la potencia del cilindro negativo.) Repita hasta llegar a un punto final, donde las vistas a través de las
posiciones alternas del cilindro cruzado son "más o menos iguales". [¡En esta etapa, es posible que la
vista aún no sea muy buena!] En caso de duda, opte por la opción numéricamente más débil de potencia
de cilindro negativa.

PASO CLAVE: Por cada aumento de 0,5 D (2 clics) en la potencia del cilindro negativo según lo
determinado por estos giros cruzados del cilindro, agregue +0,25 D (1 clic) de potencia de la esfera
positiva. Una vez que haya localizado el punto final, retire el cilindro transversal de la vía óptica. Si todo
va bien, el paciente debería experimentar una mejora considerable en la agudeza visual.

Una vez que se hayan determinado el eje y la potencia óptimos del cilindro, continúe con el paso 5.

Figura I-26 Foróptero con cilindro cruzado de

Jackson en posición de “potencia”. La batería del
cilindro permanece fija con el eje del cilindro
vertical. (Cortesía de Scott E. Brodie, MD.)

(Instrucciones de uso con un foróptero de cilindro positivo)

Gire la torreta del cilindro cruzado 45° a la posición de “potencia”, como lo indica una línea
imaginaria que conecta las marcas “P” en el borde de la lente y que corre paralela al eje del cilindro
(recién determinado). Voltee el cilindro cruzado para proporcionar una comparación binaria.
Observe cómo los puntos rojos o los puntos blancos en el cilindro cruzado se alinearán a lo largo
del eje del cilindro. Si la posición preferida del paciente del cilindro cruzado coloca los puntos
blancos a lo largo del eje del cilindro, aumente la potencia positiva del cilindro. (Si la posición
preferida del cilindro cruzado coloca la línea a través de los puntos blancos perpendiculares
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• Óptica Clínica

al eje del cilindro, de modo que la línea que conecta los puntos rojos quede paralela al eje del
cilindro, reduzca la potencia positiva del cilindro). Repita hasta llegar a un punto final, donde las
vistas a través de las posiciones alternas del cilindro cruzado son "más o menos iguales". ” [¡En
esta etapa, es posible que la vista aún no sea muy buena!] En caso de duda, opte por la opción
numéricamente más débil de potencia de cilindro adicional.

PASO CLAVE: Por cada aumento de 0,5 D (2 clics) en la potencia del cilindro positivo según lo
determinado por estos giros cruzados del cilindro, reduzca la potencia de la esfera en 0,25 D (1
clic). Una vez que haya localizado el punto final, retire el cilindro transversal de la vía óptica. Si todo
va bien, el paciente debería experimentar una mejora considerable en la agudeza visual.

Una vez que se hayan determinado el eje y la potencia óptimos del cilindro, continúe con el paso 5.

Al igual que con la potencia esférica, la determinación del eje del cilindro y la potencia del cilindro por medio
de comparaciones binarias de la vista a través del cilindro transversal en sus diversas posiciones es
autocorrectiva. Si comete un error al ajustar las lentes, la próxima comparación que ofrezca al paciente
creará un contraste entre las vistas aún más claro que el anterior.

Si está utilizando lentes de prueba sueltas en una montura de prueba en lugar de un foróptero, tendrá que
alinear el cilindro cruzado manual de Jackson (Figura I-27) con el eje tentativo del cilindro de corrección en
la montura de prueba usted mismo. Para refinar el eje del cilindro, sostenga el cilindro transversal con el
mango paralelo al eje del cilindro de corrección. Después de cada comparación binaria, gire el eje del
cilindro hacia la posición preferida de los puntos rojos (o blancos) en el cilindro cruzado, dependiendo de si
está trabajando con lentes de prueba de cilindro negativo o de cilindro positivo, respectivamente. Para la
siguiente comparación binaria, deberá ajustar la orientación del mango del cilindro transversal para alinearlo
con la nueva posición del eje del cilindro de prueba. (Esta realineación del cilindro cruzado se lleva a cabo
automáticamente en el foróptero). Para refinar la potencia del cilindro, sostenga el mango del cilindro
cruzado a 45º del eje del cilindro de prueba.

Esto alineará las líneas entre los puntos rojo y blanco en el cilindro transversal, ya sea paralelas o
perpendiculares al eje del cilindro de prueba; luego proceda como se indicó anteriormente.

Figura I-27 Cilindro transversal manual de Jackson. Observe los puntos rojos y blancos que se extienden
a ambos lados del eje del mango. (Cortesía de Scott E. Brodie, MD.)
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Después de optimizar la potencia del cilindro, puede que le resulte útil volver a comprobar el cilindro
eje. Si el eje del cilindro cambia sustancialmente, vuelva a verificar también la potencia del cilindro.

Paso 5: refinar el poder de la esfera

Una vez que haya logrado el eje y la potencia óptimos del cilindro, vuelva a comprobar la potencia de la esfera, como en
el paso 3b.

Paso 6: Ocluya el Ojo Derecho—Refracte el Ojo Izquierdo

Ha completado la refracción del ojo derecho. Para refractar el otro ojo del paciente, repita el proceso de los pasos 3 a 5
para el otro ojo.

¡Inténtalo tú mismo! I-3

• Refractar la pared. Una buena manera de ver cómo funciona la lógica de la cruz.
la refracción del cilindro funciona es probar este sencillo ejercicio. Coloque el foróptero
paralelo a una pared a unos 20 cm de distancia. Ocluya 1 lado del foróptero. Pegue una
lente de prueba cilíndrica al azar en la parte posterior del otro lado; el clip de metal
ayudará a mantenerlo en su lugar. (Alrededor de 1,5 D funciona bien. Comience con un
cilindro de signo opuesto al signo de los cilindros en su foróptero). Pídale a un amigo
que sostenga una linterna o un transiluminador Finoff a varios pies de distancia,
apuntándolo hacia la abertura abierta del foróptero. Debería ver un pequeño punto elíptico
proyectado en la pared detrás del foróptero (Figura I-28).

• Refractar con esferas. Usando comparaciones binarias, encuentre la "corrección" esférica

óptima para la pared. Esta será una imagen circular (el círculo de menor confusión).

Figura I-28 Refracción de la pared.

Fíjese en la imagen elíptica de una
linterna lejana en la pared detrás del
fotóptero. (Cortesía de Scott E. Brodie, MD.)
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• ¿Hay astigmatismo? Ajuste la batería del cilindro a 0,50 D de potencia del cilindro y
ajuste la potencia de la esfera 0,25 D en la dirección opuesta.
Ahora gire lentamente la perilla del eje del cilindro y observe los cambios en el
diámetro del círculo borroso en la pared. deberías poder

para establecer el eje en la posición óptima (con la imagen más pequeña y brillante)
dentro de unos pocos grados más o menos. Para practicar, ajústelo a unos 10° del
ajuste óptimo.
• Refinar el eje del cilindro. Gire el cilindro cruzado en su lugar, en el
posición del “eje”. Utilice comparaciones binarias para optimizar el eje del cilindro.
Debería poder encontrar el eje óptimo dentro de un grado más o menos.
• Refinar la potencia del cilindro. Gire la torreta del cilindro transversal 45° para
la posición de “poder”. Utilice comparaciones binarias para refinar la potencia del
cilindro. Observe cómo el "Paso clave" de ajustar la potencia de la esfera 0,25 D por
cada cambio de 0,5 D en la potencia del cilindro es necesario para mantener la imagen
óptima. Cuando llegue al punto final, es posible que vea que la imagen cambia entre
pequeños puntos elípticos: está viendo el astigmatismo residual que el cilindro cruzado
mismo introduce en la vía óptica.

• Retire el cilindro cruzado y refine la potencia de la esfera para obtener la imagen

más pequeña y brillante. • Revisa tu trabajo. La corrección del cilindro final debe
estar muy cerca
aproxima la potencia del “cilindro de error” que introdujiste al principio, con el
mismo eje. (¡Tenga cuidado al comparar los ejes de los 2 lados del foróptero!) La
potencia final de la esfera debe ser ligeramente mayor que el equivalente dióptrico
de la distancia entre el foróptero y la pared, porque su fuente de luz no está
infinitamente lejos.

• Pruebe este ejercicio con otro cilindro de error del mismo signo que sus cilindros de
foróptero. El cilindro corrector final será de casi la misma potencia, perpendicular al
cilindro de error.

Paso 7: Control acomodativo y equilibrio binocular

La acomodación es la capacidad del ojo para aumentar el poder de enfoque del cristalino, principalmente para
permitir una visión clara de los objetos cercanos. En general, el objetivo principal de la refracción clínica es
determinar el error de refracción, si lo hay, con la acomodación totalmente relajada. Eso significa que los ojos
están enfocados en objetivos distantes; el paciente tiene el uso completo de la amplitud acomodativa para enfocar
sobre una gama tan grande de objetos más cercanos como sea posible.
Además, la acomodación debe estar igualmente relajada para los 2 ojos, un estado denominado equilibrio
binocular.

En la práctica, este estado de acomodación completamente relajado puede no ocurrir espontáneamente

cuando los pacientes se sientan para la refracción, lo que complica la tarea del refractionista. Muchos factores, como
Machine Translated by Google INTRODUCCIÓN: Guía de inicio rápido sobre óptica y cómo refractar • 35

los errores refractivos hipermétropes (que a menudo se pueden corregir con el propio esfuerzo
acomodativo del paciente), la conciencia de los objetos cercanos (incluidos los instrumentos refractores
y las lentes) y el "espasmo acomodativo" pueden inducir un aumento en el tono acomodativo, dirigiendo
el proceso refractivo hacia subcorrección de un error hipermétrope o sobrecorrección de un error miópico.
En algunos casos, los pacientes parecen preferir la imagen minimizada de alto contraste que se ve
mediante la acomodación para compensar una corrección excesiva de la miopía. Por lo tanto, es
importante hacer todo lo posible para utilizar el control de la acomodación, técnicas que relajan la
acomodación durante el proceso de refracción y protegen contra la estimulación inadvertida de la
acomodación y, como resultado, la sobrecarga del paciente. El uso de un oclusor de lente positiva (en
lugar de un oclusor opaco) y el sesgo de las comparaciones binarias para ofrecer primero la opción más
positiva ayudará a evitar la acomodación espuria.

Es una buena práctica verificar dos veces el control acomodativo como paso final en una refracción de rutina
para evitar estos errores, al menos en pacientes menores de 50 o 60 años. (La acomodación se trata con
más detalle en el Capítulo 3.)

La prueba de la "Regla-1" es una forma rápida y fácil de verificar el control acomodativo. Puede
realizar esta prueba para cada ojo por separado o binocularmente si la visión es comparable en los 2
ojos:

A. Marque una potencia de esfera de +1,00 D por encima de la corrección de refracción final. La
agudeza visual debe caer al menos 2 líneas en la tabla optométrica. (Por ejemplo, si la refracción
final lleva la agudeza visual a 20/20, agregar +1.00 D de esfera a ambos ojos debería reducir la
agudeza visual a 20/30 o peor).
B. Si la agudeza no cae 2 líneas como se esperaba, continúe aumentando la esfera positiva
poder hasta que la agudeza se reduce en 2 líneas.
C. A continuación, elimine el exceso de energía de la esfera más añadida 1 clic (0,25 D) a la vez
hasta que la agudeza vuelva al nivel óptimo. (Pregunte "¿Es este paso definitivamente mejor,
o las letras son más pequeñas y más negras?") El criterio de valoración final debe ser el
último paso que permita al paciente leer letras adicionales. Ignore el entusiasmo del paciente
por cualquier potencia de esfera negativa adicional (o esfera positiva reducida) que no permita
leer más letras.

Si realiza este procedimiento para cada ojo por separado, también sirve como una verificación del
"equilibrio ocular bin", es decir, para asegurarse de que los 2 ojos se acomodan en el mismo grado.
La prueba de Lancaster rojo-verde (“duocromo”) se recomienda para pacientes con una agudeza
mejor corregida de 20/40 o mejor. Se puede realizar de forma monocular o binocular. Realizada para
cada ojo por separado, esta prueba funciona como una verificación eficaz del equilibrio binocular:

A. Abra la diapositiva duocromática o el filtro en su proyector de gráficos. Esto mostrará 1 lado del
gráfico contra un fondo rojo brillante y el otro lado contra un fondo verde brillante.

B. Pregunte "¿Qué lado del gráfico tiene las letras más claras, nítidas y negras: el lado rojo o
el lado verde?" (Si el paciente está confundido por los colores intensos, agregue "Concéntrese
en las letras, no en los fondos. Mire las letras más pequeñas que pueda leer".
Machine Translated by
36 Google
• Óptica Clínica

C. Si el paciente informa que las letras que ve contra el fondo rojo son más claras, se necesita más potencia
de esfera negativa; si se prefiere el lado verde, se indica más potencia de esfera positiva.

D. En caso de duda, deje al paciente con la opción de esfera más positiva (o menos negativa) (es decir,
con una ligera preferencia por ver sobre el fondo rojo), que relajará mejor la acomodación.

La prueba del duocromo se basa en la aberración cromática del ojo humano. Esta prueba funciona igual de
bien en pacientes daltónicos que en pacientes con visión cromática normal, siempre que describa las alternativas
como izquierda frente a derecha en lugar de rojo frente a verde.

¡Inténtalo tú mismo! I-4

Refracta a un amigo o colega para que se familiarice con el proceso:

• Si tiene poco o ningún error de refracción, introduzca un cilindro de error pegando una
lente de prueba cilíndrica en la parte posterior del foróptero. Preste atención a cómo la
capacidad de proporcionar evaluaciones de las comparaciones binarias se ralentiza a
medida que se acerca a los puntos finales y las diferencias en la apariencia de los
objetivos se vuelven más sutiles. Esta es una pista importante para usted como
refractionista. A su vez, es justo dejar que él o ella te refracten.

• Intente exagerar deliberadamente su tema. Observe cuánto más allá del punto final
de refracción real puede ir sin que la visión se vuelva borrosa.
Pídale a su sujeto que diga si los optotipos comienzan a volverse "más pequeños y más
negros".

• Con su sujeto claramente minimizado, reduzca lentamente la refracción hacia el punto

final correcto. Tenga en cuenta que el tono acomodativo es "pegajoso": probablemente
volverá a la agudeza óptima antes de volver al punto final original. ¡Cuidado: esto
también puede pasar con sus pacientes! • Refracciónate a ti mismo. Siéntese detrás
del foróptero y estírese para operar las perillas en el frente. Observe qué tan fáciles o
difíciles son las diversas comparaciones que le pedirá a su paciente que haga.

Paso 8: Refracción en Near

La refracción de cerca (es decir, la determinación de la corrección óptima, si la hay, necesaria para la visión de
cerca) no se realiza de forma rutinaria en pacientes menores de 40 años, a menos que tengan una queja
específica de visión de cerca:

A. Comience con la corrección de distancia actual en el foróptero o marco de prueba.

Si no conoce la refracción a distancia con confianza, realice una refracción a distancia cuidadosa
incluso si el paciente no se queja voluntariamente a distancia.

Este paso es fundamental para detectar la hipermetropía latente.

Machine Translated by Google INTRODUCCIÓN: Guía de inicio rápido sobre óptica y cómo refractar • 37

Haga converger el foróptero, de modo que la óptica apunte hacia la carta optométrica cercana:
use las 2 palancas pequeñas justo debajo de la parte superior del instrumento (Figura I-29). Instale
la tabla de vista de cerca en el bastón y el soporte provistos para el trabajo de cerca a una distancia
de trabajo de 40 cm (Figura I-30). (El “Rotochart” multipanel provisto con el foróptero es excelente
para pruebas de visión de cerca. La “tarjeta de Rosenbaum” también funciona bien). Si no está
disponible, el paciente puede sostener una tarjeta de prueba de visión de cerca a la distancia
adecuada. Asegúrese de proporcionar una iluminación adecuada.
B. Agregue potencia de esfera positiva sobre la corrección de distancia hasta que se optimice la
agudeza de cerca, con la zona de visión clara centrada a 40 cm, oa la distancia de lectura preferida
por el paciente. (Compruebe esto deslizando o moviendo la tarjeta cercana hacia y desde el
paciente).
Las pautas aproximadas de “añadir” de punto cercano según la edad son las siguientes: 40
años: +1,00 D a +2,00 D; 50 años: +1,50 D a +2,50 D; A partir de los 60 años: +2,00 D a +2,75 D.

Los pacientes con frecuencia prefieren adiciones más altas. Trate de resistir este sesgo: las
adiciones más altas no solo requieren que el texto se mantenga cerca de los ojos de manera poco
natural, sino que también reducen el rango en el que el material se puede ver con claridad. Este
rango reducido de posiciones de lectura cómodas acelera la fatiga durante la lectura.

Figura I-29 Convergiendo el foróptero. (Observe la

posición de las pequeñas palancas verticales cerca
de la parte superior; compare la Figura I-23.) (Cortesía
de Scott E. Brodie, MD.)

Figura I-30 Foróptero con carta de punto cercano

colocada a una distancia de 40 cm. (Cortesía de Scott E.
Brodie, MD.)
Machine Translated by
38 Google
• Óptica Clínica

En caso de duda, elija la adición menor. Rara vez debería ser necesario usar un
agregue más de +2.75 D, excepto como una ayuda para baja visión.

La agudeza corregida de cerca debería corresponder aproximadamente a la misma fracción de

Snellen que la agudeza de lejos. (Una discrepancia significativa, en cualquier dirección, sugiere
la presencia de patología ocular).

Observaciones finales

En el centro de la práctica oftalmológica se encuentra la capacidad de evaluar la función visual de un paciente.

Para lograr esto, su capacidad para realizar una refracción precisa y eficiente es crítica. La refracción subjetiva es
un arte clínico: se necesita tiempo para desarrollarla. Aprende a refractar bien.

• Hay muchas excusas para evitar refractar a casi cualquier paciente que atiende. Refractar a todo paciente
que lo necesite. El hecho de que una refracción no sea fácil no significa que no sea importante para el
paciente o que una refracción exitosa no beneficie mucho al paciente. Las refracciones difíciles son una
parte inevitable de la oftalmología. Si es necesario, reprograme al paciente difícil para permitir el tiempo
adicional.
• Ajuste cuidadosamente el ritmo de la refracción a la capacidad de respuesta del paciente.
El paciente no debe sentirse apurado, pero ofrezca las comparaciones binarias de manera nítida para
animar al paciente a responder en función de su impresión visual inicial. El ritmo debe disuadir al paciente
de intentar adaptarse antes de decidir cuál es la mejor elección de lente.

• La cicloplejía (parálisis de la acomodación con colirios anticolinérgicos) está indicada siempre que exista
incertidumbre sobre el estado acomodativo. Esta técnica debe ser rutinaria para niños menores de 10
años. (Consulte el Capítulo 4.)
• Muchos adultos jóvenes sanos pueden ver 20/15 si se les da la oportunidad. No te conformes con el 20/20 y
mucho menos con el 20/25. Los niños menores de 6 o incluso 7 años con frecuencia no están interesados
en leer más allá de la línea 20/30, aunque métodos de prueba más sofisticados han demostrado que pueden
poseer una agudeza 20/20. (Es por eso que muchas tablas optométricas de “imágenes” se detienen en la
línea 20/30).
• Para los niños menores de 6 ó 7 años, use una tabla con E's, C's de Landolt o imágenes de objetivos
"volteantes" (vea la Figura 3-6). No confíe en la seguridad de los padres de que el niño conoce las letras.

Hay pocas oportunidades en oftalmología clínica para mejorar la función visual de su paciente de manera tan
convincente como la posibilidad de prescribir un buen par de anteojos. La refracción competente es una herramienta
clave para desarrollar la confianza del paciente en usted.
Machine Translated by Google

CAPÍTULO 1
Óptica Geométrica

Reflejos
• índice de refracción
• refracción en una interfaz: ley de Snell •
prismas • refracción en una única interfaz
curva: la ecuación del fabricante de lentes • lentes de dos caras

• sistemas generales de refracción

• objetos e imágenes reales y virtuales •
magnificación transversal; aumento axial • trazado de
rayos • puntos nodales • sistemas ópticos reducidos o
equivalentes • aberraciones

• astigmatismo •
espejos
• telescopios

Glosario
Aberración Cualquier desviación de un sistema óptico de la imagen estigmática.

Ángulo de incidencia El ángulo entre un rayo que incide en un espejo y la superficie normal en el punto
de incidencia.

Ángulo de reflexión El ángulo entre un rayo reflejado en un espejo y la superficie normal en el punto de
incidencia.

Astigmatismo La disparidad en la distancia focal de los rayos de un solo punto de objeto que inciden
en diferentes meridianos del cristalino.

Ampliación axial La relación entre la extensión axial (profundidad) de la imagen de un objeto fuente
extendido y la profundidad del objeto, medida a lo largo del eje óptico.

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Machine Translated by
40 Google
• Óptica Clínica

Aberración cromática Una variación en la potencia de un sistema de lentes con la longitud de onda de la
luz incidente.

Coma Una disparidad en la distancia focal de los rayos de un solo punto de objeto fuera del eje que se
refractan a diferentes distancias del centro de la lente.

Puntos conjugados Puntos que comparten una relación objeto-imagen.

Conoide de Sturm Una figura geométrica trazada por la refracción de un único objeto fuente puntual por
una lente astigmática.

Ángulo crítico El ángulo en el que un rayo de luz que pasa de un medio a otro con un índice de refracción
más bajo sufre una reflexión interna total.

Curvatura de campo Una disparidad en la distancia focal para objetos a diferentes distancias del eje óptico.

Desenfoque Una aberración correspondiente a un error de refracción axial, una disparidad entre la potencia
y la longitud axial del ojo.

Profundidad de campo El rango de ubicaciones de un objeto fuente para el cual un sistema óptico forma
imágenes aceptablemente nítidas.

Profundidad de foco El rango de ubicaciones de la imagen sobre el cual un sistema óptico forma imágenes
aceptablemente nítidas de un objeto fuente fijo.

Dioptría El metro recíproco, la unidad habitual para la convergencia y la potencia de las lentes.

Distorsión Una disparidad en el aumento transversal de objetos a diferentes distancias del eje óptico.

Efectividad de las lentes El ajuste en la potencia de una lente necesaria para compensar los cambios en la
distancia entre la lente y la ubicación deseada de la imagen.

Principio de Fermat Entre caminos alternativos entre 2 puntos, los rayos de luz viajan a lo largo del camino
con el menor tiempo total de viaje.

Telescopio galileano Telescopio con una lente objetivo convexa y una lente ocular cóncava.

Óptica gaussiana Un eficaz tratamiento matemático del régimen óptico paraxial mediante álgebra lineal.

Óptica geométrica Fenómenos ópticos que se describen efectivamente en términos de rayos de luz, que
viajan a lo largo de líneas rectas a menos que sean desviados por lentes o espejos.

Jackson cross cilindro Una lente que superpone lentes cilíndricas de igual y opuesta potencia, colocadas
con ejes perpendiculares entre sí.

Telescopio kepleriano (o astronómico) Telescopio con objetivo convexo y lentes oculares.

Ley de reflexión La afirmación de que el ángulo de incidencia es igual al ángulo de reflexión.

Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 41

Ecuación de Lensmaker Una fórmula matemática para el poder de una superficie de refracción curva.

Puntos nodales Los puntos conjugados en el eje óptico a través de los cuales los rayos de luz incidentes
y salientes forman ángulos iguales con el eje óptico.

Paraxial (o rayo paraxial) El régimen óptico en el que los rayos de luz viajan cerca del eje óptico y forman
sólo pequeños ángulos con el eje óptico. Los rayos que se ajustan a esta descripción se denominan rayos
paraxiales.

Función de dispersión puntual La distribución de la luz desde una fuente puntual en el plano de la imagen,
que caracteriza la aberración de un sistema óptico.

Cruz de potencia Representación gráfica de la acción de una lente tórica, que muestra la orientación de
los ejes principales y la potencia a lo largo de cada eje.

Gráfico de potencia frente a meridiano Un gráfico que muestra la potencia de una lente astigmática en
cada meridiano.

Posición del aprendiz Orientación de un prisma oftálmico tal que los rayos de luz entrantes o salientes
golpean una de las superficies del prisma perpendicularmente.

Plano principal Uno de los 2 planos en los que parece tener lugar la refracción de un sistema general de
lentes.

Punto principal La intersección de cualquiera de los planos principales con el eje óptico.

Dioptría de prisma Unidad que describe la desviación de la luz por un prisma oftálmico igual a 100 veces
la tangente del ángulo de desviación.

Trazado de rayos La localización gráfica de imágenes dibujando rayos de luz desde el objeto fuente a
través de los puntos focales y los puntos nodales de un sistema óptico.

Imagen real Una imagen formada por la convergencia real de los rayos de luz.

Objeto real Un objeto que sirve como fuente de rayos de luz en un sistema óptico.

Sistema óptico reducido Sistema óptico simplificado equivalente a un sistema óptico multielemento
general caracterizado por la potencia y las ubicaciones de los planos principales y los puntos nodales.

Vergencia reducida El producto de la vergencia de un objeto o imagen y el índice de refracción del medio
a través del cual viaja la luz.

Esfera de referencia La superficie de frente de onda esférica hipotética que corresponde a una imagen
puntual perfecta.

Índice de refracción La relación entre la velocidad de la luz en el vacío y la velocidad de la luz en un

medio material.

Aberraciones de Seidel Una serie de aberraciones comunes de los sistemas ópticos simples.
Machine Translated by
42 Google
• Óptica Clínica

Ley de Snell Una descripción matemática de la desviación de la luz cuando pasa entre medios con diferentes
índices de refracción.

Aberración esférica Una disparidad en la distancia focal de los rayos de un único punto axial del objeto que se
refractan a diferentes distancias del centro de la lente.

Equivalente esférico La potencia de una lente esférica aproximadamente equivalente a la potencia media de
una lente astigmática.

Imágenes estigmáticas Imágenes por un sistema de lentes que enfoca la luz de una fuente puntual en un único
punto de imagen.

Superficie normal Una línea perpendicular a una superficie a través de un punto central de interés.

Aproximación de lente delgada Un tratamiento aproximado apropiado para lentes delgadas que ignora el espacio
entre las superficies delantera y trasera de la lente.

Inclinación Una aberración equivalente a la dirección de los rayos de luz en un ángulo desde el eje óptico, como
si fueran desviados por un prisma.

Superficie tórica Superficie curva (esferocilíndrica) que se asemeja a una parte de la curvatura exterior de un
toroide, como la cámara de aire de un neumático de automóvil.

Reflexión interna total La reflexión de un haz de luz dirigido de un medio a otro con un índice de refracción más
bajo cuando el ángulo de incidencia excede el ángulo crítico y ningún rayo emergente puede satisfacer la ley de
Snell.

Ampliación transversal La relación entre la altura de una imagen y la altura del objeto fuente, medida
perpendicularmente al eje óptico.

Ecuación de vergencia Relación matemática entre la vergencia del objeto, la potencia de una lente o espejo y la
vergencia de la imagen resultante.

Vergencia El recíproco de la distancia entre un objeto o imagen fuente y una lente o espejo.

Imagen virtual Una imagen aparente inferida como la fuente de un haz divergente de rayos de luz.

Objeto virtual Imagen intermedia formada por un sistema óptico que sirve como fuente aparente de un haz de
rayos de luz, que a su vez es reflejado por un elemento óptico posterior.

Frente de onda Una superficie que conecta los puntos de igual tiempo de viaje para los rayos de luz que emergen
de una sola fuente puntual.

Polinomios de Zernike Un sistema matemático estándar de funciones polinómicas utilizado para describir la
desviación de un frente de onda de la esfera de referencia como una descripción de la aberración de un sistema
óptico.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 43

Introducción
La óptica geométrica se refiere a aquellos fenómenos ópticos que se describen efectivamente en términos de
rayos de luz, que viajan a lo largo de líneas rectas a menos que sean desviados por lentes o espejos. Fenómenos
como la difracción, la polarización y la interferencia, que ilustran las propiedades ondulatorias de la luz, y la
fluorescencia, la fosforescencia y la amplificación por emisión estimulada (como en los láseres), que ilustran las
propiedades cuánticas de la luz, se analizan en el Capítulo 2.
Los principios básicos de la óptica geométrica se pueden resumir en 4 reglas simples:

1. Los rayos de luz viajan en línea recta a través de medios uniformes.

2. Las trayectorias de los rayos de luz solo pueden alterarse por reflexión (cuando se encuentran con una
superficie reflectante lisa, como un espejo) o por refracción (cuando viajan a diferentes velocidades de
un medio a otro), de acuerdo con la ley de reflexión y la ley de Snell, respectivamente.

3. Cuando los rayos de luz pasan a través de más de una superficie de refracción, la imagen formada por
cada superficie a su vez se convierte en el objeto fuente para la acción de la siguiente superficie de
refracción que encuentran los rayos.
4. Los caminos de los rayos de luz son reversibles.

Las ideas básicas de la refracción con lentes se introdujeron en la Parte 1 de la Guía de inicio rápido. Si no
está familiarizado con este material, sería útil revisar ese capítulo ahora, antes de continuar con el tratamiento
más detallado que se proporciona aquí.

Índice de refracción
La velocidad de la luz en el vacío (299.792.458 m/s) es una de las constantes fundamentales de la naturaleza. La
velocidad de la luz en el aire es esencialmente la misma. Es conveniente referirse a la velocidad de la luz en otros
materiales (“más densos”) en comparación con la velocidad de la luz en el vacío: la relación entre la velocidad de
la luz en el vacío y la velocidad de la luz en otro medio se conoce como el índice de refracción del medio. (Este
uso casual del término más denso no tiene nada que ver con la gravedad específica de los diferentes materiales).
Abreviamos el índice de refracción como n,

Velocidad de la luz en el vacío

n"
Velocidad de la luz en un medio

y use subíndices para designar diferentes medios según corresponda. Debido a que la velocidad de la luz en el
vacío siempre es mayor que su velocidad en cualquier medio material, el índice de refracción de cualquier medio
material siempre es mayor que 1,0.
La composición química de un material y, a veces, otros factores, influyen fuertemente en su índice de
refracción. Al incorporar pequeñas cantidades de varios aditivos, los fabricantes pueden variar el índice de
refracción (y otras propiedades) del vidrio óptico de menos de 1,4 a más de 1,9. Los índices de refracción de
varios materiales de interés se enumeran en la tabla 1-1.

Aunque ocasionalmente es crítico determinar el índice de refracción con varios decimales, los valores
aproximados son lo suficientemente precisos para la mayoría de los propósitos clínicos. Para
Machine Translated by
44 Google
• Óptica Clínica

Cuadro 1-1 Índices de refracción de algunos medios clínicamente importantesa

Medio Índice de refracción Índice de refracción (aproximado)

Aspiradora 1.00000 (exactamente)

Aire en STP 1.000277 1.000
Agua a 25ºC 1.3325 1.33, o 4/3
Humores acuoso y vítreo 1.336 1.33, o 4/3
Córnea 1.376
PMMA 1.49 1,50 o 3/2
HEMA (monómero) 1.4505

a Los valores aproximados se utilizan en este texto. Los valores pueden depender de las condiciones. por ejemplo, el
índice de refracción del agua varía con la temperatura. El índice de refracción del polímero HEMA depende de su
contenido de agua y difiere un poco del del monómero HEMA.

Por ejemplo, el índice de refracción del humor vítreo es 1,336, pero el valor aproximado de 4ÿ3 es mucho
más fácil de recordar e introduce un error insignificante.

Superficies refractarias planas: ley de Snell

La óptica de una interfaz de refracción plana, como la superficie de una piscina de agua tranquila o una
losa plana de vidrio, son fáciles de describir. A medida que la luz pasa de un medio "menos denso" (menor
índice de refracción, mayor velocidad de la luz) a un medio más denso (mayor índice de refracción, menor
velocidad de la luz), los rayos de luz se desvían hacia la línea perpendicular a la interfaz en el punto de
entrada (la superficie normal, o simplemente la "línea normal"), de acuerdo con la ley de Snell (Figura 1-1):

n1 sen ÿ1 = n2 sen ÿ2

n1 Interfaz n2

rayo refractado

Ángulo de
Superficie
ÿ2 refracción

normal
Ángulo de ÿ1
incidencia

Rayo incidente

Figura 1-1 Ley de Snell. El ángulo de incidencia ÿ1 está definido por el rayo incidente y la superficie
normal (línea discontinua). El ángulo de refracción ÿ2 está definido por el rayo refractado y la superficie
normal. Las 4 variables n1, n2, ÿ1 y ÿ2 están relacionadas por la ley de Snell, n1 sen ÿ1 = n2 sen ÿ2.
Cuando n1 < n2 (es decir, la velocidad de la luz se reduce cuando los rayos cruzan la interfaz de izquierda a
derecha), el rayo refractado se desvía hacia la superficie normal; cuando n1 > n2, el rayo refractado se desvía de
la normal. (Ilustración desarrollada por Edmond H. Thall, MD.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 45

Figura 1-2 El pescador debe lanzar la lanza frente al pez

virtual para golpear al pez real. (Ilustración desarrollada por
Kevin M. Miller, MD, renderizada por Jonathan Clark y
modificada por Neal H. At ebara, MD).

peces virtuales
pescado

Si la luz viaja de un medio más denso a un medio menos denso, los rayos de luz se desvían de la
superficie normal.
Esta redirección de la luz en una interfaz plana produce un desplazamiento aparente del objeto,
como el que se ve cuando se mira dentro de una masa de agua (Figura 1-2) o el proporcionado por un
prisma oftálmico.

prismas

Probablemente ya esté familiarizado con la dispersión de prismas que producen arcoíris o espectros.
El índice de refracción varía con la frecuencia (o longitud de onda) de la luz, un fenómeno conocido
como dispersión (discutido en el Capítulo 2). Cuando la luz que contiene una mezcla de frecuencias
atraviesa un prisma dispersor, cada frecuencia se desvía en una cantidad diferente, produciendo un
espectro. Los prismas oftálmicos ayudan a minimizar la separación de colores mediante el uso de
materiales que tienen casi el mismo índice de refracción para todas las frecuencias, de modo que toda
la luz se desvía esencialmente en la misma cantidad.
Cuando un rayo atraviesa un prisma, el rayo se desvía de acuerdo con la ley de Snell.
El mismo prisma puede producir un rango de desviaciones. El ángulo de desviación es mayor cuando
el rayo incide en una cara del prisma con incidencia normal (la posición de Prentice, figura 1-3A). El
ángulo de desviación es mínimo cuando la luz pasa a través del prisma simétricamente (la posición de
desviación mínima, MAD; Figura 1-3B).

Poder del prisma

Los prismas están etiquetados con una potencia de prisma: su fuerza o la cantidad de desviación
producida cuando un rayo de luz atraviesa el prisma. Ese poder etiquetado es correcto solo si el prisma
se coloca frente al paciente de manera consistente con su etiquetado. Los prismas de vidrio deben
sostenerse en la posición Prentice y los prismas de plástico o las barras de prisma de plástico en la
posición MAD. Puede aproximarse a este último sosteniendo el prisma con su superficie posterior
perpendicular a la dirección del objeto de fijación, que para objetos distantes corresponde a la posición
del plano frontal (Figura 1-3C).
Machine Translated by
46 Google
• Óptica Clínica

Aprendiz ángulo mínimo de

posición desviación (MAD)
A B

Frontal
avión

C prisma de vidrio Prisma de plástico

Figura 1-3 Posicionamiento de prismas. A, Puesto de aprendiz. El prisma se sostiene con su superficie posterior
perpendicular a la línea de visión. Use esta posición para prismas de vidrio. B, Posición de mínima desviación,
MAD. El prisma se sostiene de manera que la línea de visión forme un ángulo igual con 2 caras del prisma. C,
Izquierda: se deben usar prismas de vidrio en la posición Prentice. Derecha: los prismas de plástico deben
mantenerse en la posición del plano frontal. El prisma se sujeta con su superficie trasera en el plano frontal
(perpendicular a la dirección del objeto de fijación). Esta posición se aproxima a la posición de desviación mínima,
que es difícil de estimar. (Las partes A y B son cortesía de Edmond H. Thall, MD; la parte C es una ilustración
desarrollada por Edmond H. Thall, MD y Kevin M. Miller, MD, y renderizada por CH Wooley).

El poder de los prismas combinados con superficies adyacentes no es aditivo (Figura 1-4A).
Para verificar esto, mire la interfaz entre 2 de estos prismas combinados (Figura 1-4B). Observe, sin embargo, que
el efecto neto de 2 prismas colocados sobre los 2 ojos por separado es aditivo. Por lo tanto, es preferible dividir los
prismas entre los 2 ojos cuando mida grandes desviaciones estrábicas.

La desviación angular que produce un prisma no se mide en grados o radianes sino en dioptrías de prisma.
Una dioptría de prisma es el número de centímetros de desviación a 100 cm del prisma (Figura 1-5). Esto es igual a
100 veces la tangente del ángulo de desviación. La dioptría del prisma se indica mediante un símbolo delta (ÿ). Así,
15ÿ es una desviación de 15 cm a 1 m.
Un prisma desvía la luz hacia su base. Por lo tanto, la imagen virtual que ve el ojo se desplaza hacia el vértice
del prisma (Figura 1-6).
La orientación de un prisma se designa por su base, como base hacia arriba, base hacia abajo, base hacia
adentro o base hacia afuera. Un paciente puede tener una desviación tanto vertical como horizontal, en cuyo caso la
potencia del prisma se suma como vectores. Por ejemplo, un prisma de base exterior de 4ÿ combinado con un
prisma de base superior de 3ÿ delante del ojo derecho produce una base neta de 5ÿ en el meridiano 143°, con la
base hacia arriba y hacia fuera. (Los meridianos se analizan en la Guía de inicio rápido). Clínicamente, rara vez es
necesario preocuparse por este detalle. Puede prescribir el prisma especificando las potencias individuales de base
arriba y base abajo; el óptico realizará el cálculo.
Sin embargo, tenga en cuenta que la lente se rectificará con un solo prisma en una orientación que no sea ni con la
base hacia arriba ni con la base hacia abajo.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 47

Prisma 2
Prisma 1

Ángulo de incidencia
para prisma 2

Prisma 2
Prisma 1
B
Figura 1-4 La potencia del prisma no es aditiva. A, La potencia de 2 prismas en contacto no es igual a la suma
de las potencias de los prismas individuales. La desviación resultante es mucho mayor. Los prismas nunca deben
combinarse de esta manera. Mire la interfaz entre 2 prismas de vidrio apilados: B, con el prisma 1 en la posición
Prentice, el rayo de luz es perpendicular a la primera superficie del prisma 1; con el prisma 2 lejos de la posición
de Prentice, el rayo de luz entra en un ángulo que no es perpendicular. (Parte A desarrollada por Edmond H.
Thall, MD. Parte B de Irsch K. Problemas ópticos en la medición del estrabismo. Middle East African Journal of
Ophthalmology. 2015;22:265–270.)

Apéndice

100cm

15D
15cm
prisma 15D

Base

Figura 1-5 Definición de dioptría prismática. Una dioptría de prisma es una desviación de 1 cm a una distancia de 1 m de un prisma.
Este prisma es un prisma de 15ÿ, por lo que la luz se desvía 15 cm hacia la base, medida a 100 cm del prisma. (Cortesía de Kristina
Irsch, PhD.)
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Imagen

Imagen
B (verdadero)

Imagen Imagen
(verdadero) (virtual)

Objeto

C
Figura 1-6 Efecto de los prismas en la posición de la imagen. A, Imagen real original formada por una lente.
B, Prisma de base hacia abajo añadido. Debido a que la luz que pasa a través de un prisma siempre se refracta
hacia la base del prisma, la imagen real original también se desplaza hacia la base, en este caso hacia abajo. C,
Al girar la luz, vemos que una imagen virtual vista a través de un prisma siempre se desplaza hacia el vértice del
prisma. (Reproducido de Guyton DL et al. Ophthalmic Optics and Clinical Refraction. Baltimore: Prism Press;
1999.)

EJEMPLO 1-1

Aplicar la ley de Snell para calcular la potencia de un prisma en posición de Prentice.

El prisma está orientado de manera que el rayo incidente (A) sea perpendicular a
la primera superficie del prisma y paralelo a la normal (N) de esa superficie. El rayo
(B) no es desviado por esta superficie y se transmite a la segunda superficie. No es
perpendicular a esta superficie ni paralela a su normal (E) (Figura 1- E1). Por tanto, el
rayo se desvía de la normal porque viaja desde un medio de mayor índice de refracción
(n1 = 1,5) hacia el aire (n2 = 1,0). La cantidad de desviación está definida por la ley
de Snell, n1 sen ÿ1 = n2 sen ÿ2.

Por ejemplo, para un ángulo de vértice de prisma ÿ1 de 30°, la ley de Snell da

(1,5) (0,5) = (1,0)(sen ÿ2), por lo que sen ÿ2 = 0,75, o ÿ2 = 48,6°. Por lo tanto, el
ángulo entre el rayo entrante y el rayo desviado que sale del prisma es ÿ2 ÿ ÿ1 = 18,6°.
Como tan (18,6) = 0,3365, la potencia del prisma es de 33,65 dioptrías de prisma.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 49

Y
A B ÿ2
ÿ1 Figura 1-E1 Cálculo de la potencia de un
prisma en posición Prentice.

Prismas de Fresnel

La potencia de un prisma está relacionada con el ángulo que forman sus lados, no con su espesor. Sin
embargo, cuando se muele en una lente de anteojos, un prisma puede hacer que un borde de la lente sea
bastante grueso. Una alternativa es un prisma de Fresnel (Figura 1-7), en el que la superficie en ángulo se
divide en una serie de superficies prismáticas mucho más pequeñas en el mismo ángulo.
Los prismas Fresnel Press-On, fabricados con plástico flexible, se pueden aplicar a una lente para
gafas con la base en cualquier orientación. La calidad óptica de un prisma a presión no es tan buena como
la de un prisma rectificado en una lente para gafas. Sin embargo, el rectificado del prisma en una lente para
gafa es costoso y aumenta el peso y el grosor de la lente. Además, a menudo se requiere un prisma solo
temporalmente, especialmente en adultos (por ejemplo, cuando se usa a modo de prueba en la oficina), o
es posible que deba cambiarse de fuerza con frecuencia. Los prismas Fresnel Press-On pueden ser
bastante útiles en estas situaciones.

Prisma de Fresnel de membrana

Apéndice
Base

Prisma de 2 mm × 0,5 mm
Base
10mm
grueso
5 mm de espesor

1 mm de espesor
Apéndice
4mm

20mm
40mm

Prisma oftálmico convencional

Figura 1-7 Prisma de Fresnel. Un prisma de Fresnel es una colección de pequeños prismas colocados paralelos entre sí. Ambos prismas
tienen la misma potencia pero el prisma de Fresnel es más delgado. (Redibujado de Duane TD, ed. Clinical Ophthalmology. Hagerstown,
MD: Harper & Row; 1976: vol 1, cap 52, fig 52-2.)
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Ángulo crítico; Reflexión interna total

La mayoría de las aplicaciones de la ley de Snell prevén que la luz viaje desde un medio menos
denso (n inferior), como el aire, hacia un medio más denso (n superior), como el agua o el
vidrio. En esta situación, como hemos visto, la luz se desvía hacia la superficie normal. Si se
invierte la dirección de transmisión de la luz, la luz se desviará de la superficie normal cuando
entre en el medio menos denso. Sin embargo, si el ángulo de incidencia excede el ángulo crítico
especificado por la fórmula sen ÿcrit = n2/n1, la ley de Snell no puede cumplirse, ya que ningún
ángulo tiene un seno mayor que 1,0. El resultado es la reflexión interna total (TIR): la luz se
refleja totalmente en la interfaz y no puede pasar del medio más denso al medio menos denso (Figur
Para una interfaz entre el aire y un tejido acuoso, el ángulo crítico es de unos 48°. Esto impide
una visión del ángulo del segmento anterior desde el exterior del ojo sin trucos ópticos, como el
uso de una goniolente (Figura 1-9).

Show
corona de cristal Aire

(n = 1.523) (n = 1.000)
Este rayo tiene
Total
un ángulo de
transmisión interno
de 90° reflexión
Superficie
normal
ÿi ÿcrítico

A B C
Figura 1-8 Reflexión interna total. A, cuando la luz viaja de un medio a un medio menos denso (n inferior), los
rayos se desvían alejándose de la superficie normal. B, en el ángulo crítico, ÿcrit, la luz refractada viaja en la
interfaz óptica. C, Más allá del ángulo crítico, toda la luz es reflejada por la interfaz. En A y B, la interfaz también
refleja la luz (no se muestra). (Ilustración desarrollada por Kevin M. Miller, MD, y presentada por CH Wooley.)

Figura 1-9 Reflexión interna total en la interfaz córnea-

aire. A, La luz del ángulo de la cámara anterior sufre
A
una reflexión interna total (TIR) en la interfaz aire-
película lagrimal. B, Un go niolens (lentes de contacto)
previene la TIR y permite la visualización de las
estructuras angulares. (Ilustración desarrollada por Goniolens
Kevin M. Miller, MD y presentada por CH
Woolley.)

B
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 51

Sección Ejercicios 1-1

1.1 Calcule el ángulo crítico para la interfaz córnea-aire. La fórmula para el ángulo
crítico es sin ÿcrit = n2/n1. Para la interfase córnea-aire,
1.00
pecado ÿ " n2 " " 0.75
crítico

n1 1.33

entonces ÿcrit = 48.75°.

Refracción por una sola superficie curva

El siguiente sistema de refracción más simple es una sola superficie curva que separa regiones de
diferentes índices de refracción. Varias suposiciones simplificadoras son apropiadas: suponemos que
la superficie es circularmente simétrica alrededor de un eje central (en este contexto referido como el
“eje óptico”), y que un rayo de luz incidente es coplanar con el eje óptico (es decir, ignorar los rayos
"sesgados"). Si asumimos que los rayos de luz viajan muy cerca del eje óptico y forman solo
pequeños ángulos con el eje óptico (el "régimen paraxial"), podemos deducir las siguientes 2
ecuaciones de la ley de Snell, geometría simple y el " aproximaciones trigonométricas de ángulo
pequeño” (Apéndice 1.1):

n1 PAGS "
n2
(ecuación de vergencia)
tu v
(n2 n1 )
PAGS "
(ecuación del fabricante de lentes)
r

Aquí , n1 y n2 son los índices de refracción de las regiones a la izquierda y a la derecha de la interfaz
de refracción, u es la distancia (con signo) desde el punto del objeto fuente hasta la interfaz de
refracción, ÿ es la distancia (con signo) desde la interfaz de refracción. interfaz de refracción a la
imagen del punto del objeto fuente, y r es el radio de curvatura (con signo) de la interfaz de refracción.
La convención de signos para u, ÿ y r es que las distancias a la izquierda de la interfaz se toman
como números negativos; las distancias a la derecha de la interfaz se toman como números positivos.
Se supone que la luz viaja de izquierda a derecha. La cantidad P se conoce como la potencia de la
interfaz de refracción.
Si cualquiera de los medios es aire, el término n1/u o n2/ÿ se reduce a un recíproco simple, 1/u
o 1/ÿ, respectivamente, y se denomina convergencia del objeto o convergencia de la imagen. Si el
índice de refracción de cualquiera de los medios es mayor que 1,0, la cantidad n1/u o n2/ÿ se
denomina vergencia reducida (aunque estas cantidades sean mayores que los recíprocos simples).
En cualquier caso, las vergencias (o vergencias reducidas) se abrevian con frecuencia como n1/u = U
o n2/ÿ = V, y la ecuación de vergencia toma la forma simple:

U+P=V

Tanto las vergencias U y V como la potencia refractiva P tienen las unidades de metros
recíprocos, que en este contexto se denomina dioptría, abreviada D. En muchos casos, especialmente
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Tabla 1-2 Algunos valores dióptricos comunes y sus distancias equivalentes

Dioptrías Distancia Distancia aproximada

0.25 4 metros

0.50 2 metros

1.00 1 metro

1.25 80cm
1.50 2 66–67 cm
3
2.00 50cm
2.50 40cm
3.00 1 33–34 cm
3
4.00 25cm
5.00 20 centímetros

6.00 1 16–17 cm
6
7.00 1 14-14,5 cm
7
8.00 12,5cm
9.00 1 11-11,5 cm
9
10.00 10cm

con respecto al ojo humano, las medidas siempre se deben convertir a unidades de metros para
fines de la ecuación de vergencia, aunque las distancias típicas se miden de manera más
conveniente en centímetros o milímetros. Los equivalentes de distancia de algunos valores
dióptricos comunes se enumeran en la Tabla 1-2.
Esta geometría simple, con una sola superficie de refracción curva que separa 2 regiones de
diferente índice de refracción, rara vez surge en la práctica. Una excepción importante involucra el
ojo afáquico. Debido a que dicho ojo no tiene lente, como primera aproximación, podemos ignorar
la interfaz entre la córnea y el humor acuoso, lo que disminuye el poder de refracción de la interfaz
aire-córnea en aproximadamente un 10%. (Consulte el Ejemplo I-6 en la Guía de inicio rápido).

EJEMPLO 1-2

Aplique la ecuación del fabricante de lentes para comparar la potencia de una lente intraocular
(IOL) en aire y en un medio acuoso (n = 1,33).

n2 ÿn1
PAG = (ecuación del fabricante de lentes)
r

Considere un implante de lente que es planoconvexo, con el lado convexo mirando hacia la
córnea, y tiene un radio de curvatura de la superficie curva de 8,0 mm. El índice de refracción del
implante de lente es de 1,5.
El poder de la superficie anterior en el aire es

1,5 ÿ1,0
Par = = +62.5 D
0,008 metros
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 53

La potencia de la superficie posterior de la misma lente en el aire es 0, por lo que la

la potencia neta de la lente es +62,5 D.
Si la misma lente se coloca en humor acuoso, con n2 = 1.333, la
potencia de la superficie anterior es

1,5 ÿ1,333
Pacuoso = = +20,9D
0,008 metros

y la potencia de la superficie posterior plana es de nuevo 0. Por lo tanto, un implante de

lente intraocular en el aire tiene aproximadamente 3 veces la potencia nominal etiquetada
de la lente.

Sección Ejercicios 1-2–1-6

Problemas de ecuación de vergencia. Lentes delgadas en el aire: en cada caso, dados los valores de u (la distancia
de la fuente a la lente) y P (potencia de la lente), encuentre ÿ (la distancia de la lente a la imagen).

n1 PAGS "
n2
(ecuación de vergencia)
tu v

ARRIBA "V (ecuación de vergencia, forma simple)

1-2 U = ÿÿ, PAG = +4 RE

En el aire, U = 1/u y V = 1/ÿ, entonces

(1 / ÿÿ) + (+4 D) = 1 / ÿ
+4 D = 1 / v
ÿ = 1 / 4,0 D = +0,25 m

1-3 tu = ÿ4 m, PAG = +2 re

Nuevamente, en el aire, U = 1/u y V = 1/ÿ, entonces

(1 / ÿ4 m) + (+2 D) = 1 / ÿ
+1,75 D = 1/v
ÿ = 1 / 1,75 D = +0,57 m

1-4 tu = ÿ1 metro, PAG = +2 re

(1 / ÿ1 m) + (+2 D) = 1 / ÿ
+1 re = 1 / v
v = +1 metro

1-5 u = ÿ0,5 m, PAG = +2 re

(1 / ÿ0,5 m) + (+2 D) = 1 / v
ÿ2 re + (+2 re) = 0 = 1 / ÿ

v = infinito
1-6 u = ÿ0,4 m, PAG = +2 re

(1 / ÿ0,4 m) + (+2 D) = 1 / ÿ
(ÿ2.5 D) + (+2 D) = ÿ0.5 D = 1 / ÿ
ÿ = 1 / ÿ0,5 D = ÿ2 m

Lentes delgadas en agua: rehaga los Ejercicios de la Sección 1-3–1-6 pero con el espacio de la imagen lleno con un
medio acuoso.
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Sección Ejercicios 1-7–1-10

1-7 u = ÿ4 m, PAG = +2 re

Como el espacio de la imagen está lleno de un medio acuoso, V = 1.33/ÿ, entonces

(1 / ÿ4 m) + (+2 D) = 1,33 / ÿ
ÿ0,25 D + (+2 D) = +1,75 D = 1,33 / ÿ
ÿ = 1,33 / + 1,75 D = 0,76 m
1-8 tu = ÿ1 metro, PAG = +2 re
(1 / ÿ1 m) + (+2 D) = 1,33 / ÿ
ÿ1 re + (+2 re) = +1 re = 1,33 / ÿ
ÿ = 1,33 / 1 D = 1,33 m
1-9 u = ÿ0,5 m, PAG = +2 re
(1 / ÿ0,5 m) + (+2 D) = 1,33 / ÿ
(ÿ2 D) + (+2 D) = 0 = 1,33 / ÿ
ÿ = 1,33 / 0 = infinito
1-10 u = ÿ0,4 m, PAG = +2 re
(1 / ÿ0,4 m) + (+2 D) = 1 / ÿ
(ÿ2,5 D) + (+2 D) = ÿ0,5 D = 1,33 / ÿ
ÿ = 1,33 / ÿ0,5 D = ÿ2,66 m

Lentes de dos caras

Más típicos que los lentes de un solo lado que hemos discutido son los lentes de dos lados, con superficies refractivas
frontal y posterior. Estas superficies separan el medio más denso del cristalino del medio que lo rodea, normalmente
aire o un tejido acuoso como el humor acuoso o vítreo. En muchos casos, si la distancia entre las superficies
delantera y trasera es pequeña, podemos tratar la lente como un único objeto refractor con potencia P = P1 + P2,
donde P1 y P2 son las potencias (¡con signo!) de la parte delantera y trasera. superficies de lentes. (Observe que,
por ejemplo, para una lente biconvexa típica en el aire, tanto la superficie frontal como la posterior tienen potencia
positiva, ya que tanto el numerador como el denominador en la ecuación del fabricante de lentes para la superficie
posterior son números negativos). se conoce como la aproximación de lente delgada.

En algunos casos, como el cristalino del ojo humano normal o los implantes de lentes intraoculares, no podemos
ignorar la separación entre las superficies anterior y posterior de una lente. El poder de tal "lente gruesa" para rayos
paraxiales viene dado, en una primera aproximación, por la fórmula

t
P " P1 P2 dn P1 P2
norte

donde P1 y P2 son las potencias de las superficies delantera y trasera de la lente, respectivamente, t es la distancia
entre ellas (es decir, el espesor de la lente) en metros, y n es la refracción
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 55

índice del material de la lente. Esta fórmula se reduce a la aproximación de lente delgada a medida que el
espesor de la lente se acerca a 0.

EJEMPLO 1-3

Derive la “fórmula de lente gruesa” para una lente de dos caras en el aire:

t
P " P1 P2 P1 P2
dn norte

Suponga que la superficie frontal tiene potencia P1, la lente tiene índice de
refracción n y espesor t, y la superficie posterior tiene potencia P2 (Figura 1-
E3). En la superficie frontal, un rayo paraxial con vergencia cero se refracta e
intersecta el eje óptico en ÿ, donde 0 + P1 = n/ ÿ, o ÿ = n/P1. La vergencia
reducida del rayo refractado cuando llega a la superficie posterior es n/(ÿ ÿ t) = n/[(n/P1) ÿ t
Después de que el rayo se refracta en la superficie posterior, se encuentra con el eje
óptico a una distancia ÿ2 de la superficie posterior de la lente, y la vergencia de salida es

1 nP1
"
norte

P2 P2
ÿ2 norte

t "n tP1
dn
P1

" P1
P2
t
(1 P1)
dn norte

1 t
" [P1 P2 (1 P1 )]
t dn norte

(1 P1)
dn norte

1 t
" [P1 P2 P1 P2 ]
t dnnorte

(1 P1)
dn norte

Para valores pequeños de t, esto se aproxima a P = P1 + P2 ÿ (t/n)P1P2.

norte

v2

P1 P2

Figura 1-E3 Cálculo de la potencia de una “lente gruesa”. Aquí v es la distancia desde la superficie
frontal de la lente hasta el punto donde el rayo refractado por la superficie frontal de la lente
intersecta el eje óptico. Las potencias de las superficies frontal y posterior son P1 y P2,
respectivamente. (Cortesía de Scott E. Brodie, MD, PhD.)
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Principal Planes
La aproximación de lente delgada trata las superficies delantera y trasera de la lente como si coincidieran,
y usamos su ubicación común como la posición de la lente para calcular las vergencias del objeto y la
imagen, como hicimos en la Guía de inicio rápido. A diferencia del caso de la lente delgada, no sabemos
inmediatamente cómo medir la distancia desde un objeto fuente hasta una lente gruesa (o desde la lente
hasta la ubicación de la imagen) para aplicar la ecuación de vergencia. Es útil considerar un diagrama
(Figura 1-10). Recuerde de la Guía de inicio rápido que el punto focal F de una lente es la ubicación de la
imagen de luz de un objeto muy distante (a una distancia f = 1/P).

Aquí, los rayos de un objeto distante a la izquierda se llevan a un punto focal F2 en el lado derecho
de la lente. Pero una inspección cuidadosa muestra que la refracción ocurre en 2 pasos: (1) cuando los
rayos cruzan la superficie frontal de la lente, y (2) cuando cruzan la superficie posterior. Si extendemos los
rayos incidentes y los rayos que salen (que se muestran con las líneas punteadas en la figura 1-10), se
cruzan en una única superficie de refracción aparente, el segundo plano principal, o "atrás", ubicado dentro
de la sustancia del cristalino. Ese plano, indicado por la línea vertical, pasa por el eje óptico en H2. De
manera similar, los rayos que se originan en el punto focal frontal, F, y emergen de la lente como rayos
paralelos parecen haber sido refractados en un plano interno diferente (el primer plano principal, o "frontal"),
que pasa a través de la lente. eje óptico en H1 (Figura 1-11).

Estos planos de refracción aparentes proporcionan las ubicaciones adecuadas para el cálculo de la
convergencia del objeto y la imagen, respectivamente. Las intersecciones H1 y H2 de los planos principales
con el eje óptico se conocen como puntos principales primero y segundo (o "delantero" y "trasero").

La ubicación de los planos principales depende del diseño de la lente y de los índices de refracción
del material en el espacio del objeto, la lente y el espacio de la imagen. En el caso de los “lentes de
menisco”, como los que se utilizan en las gafas, con una superficie convexa y una superficie cóncava, los
planos principales pueden estar fuera del propio cristalino (Figura 1-12).

H1 H2 F2 F1 H1 H2

Figura 1-10 Trazado de rayos para rayos de luz Figura 1-11 Trazado de rayos para rayos que emergen
incidentes paralelos que inciden en una lente convexa del primer punto focal, F1, incidiendo en una lente
gruesa. Observe que los rayos parecen doblarse en un convexa gruesa. Observe que los rayos parecen
plano interno en H2. (Redibujado de la ilustración refractarse en un plano diferente al de los rayos paralelos
Creative Commons por Bob Mellish.) incidentes que se muestran en la figura 1-1. (Redibujado
de la ilustración Creative Commons por Bob Mellish).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 57

H2

F2

F1

B H1

Figura 1-12 Trazado de rayos para una lente de menisco en el aire. Observe que los planos principales H1 y H2
se encuentran fuera de la lente.

Los cálculos de la ubicación de los planos principales están más allá del alcance de este libro.
Afortunadamente, para la mayoría de los propósitos que involucran lentes oftálmicos en el aire, como corrección de
anteojos y lentes de contacto, la aproximación de lente delgada es adecuada. Sin embargo, la mayoría de los
cálculos de refracción dentro del ojo, donde el grosor del cristalino es una gran fracción de la longitud axial, pueden
requerir un tratamiento más detallado.

Profundidad de enfoque y profundidad de campo

La discusión anterior ha implicado tácitamente que hay una ubicación exacta de la imagen. Cualquiera que haya
enfocado un instrumento óptico ha notado que el mejor enfoque es una pequeña región, en lugar de un punto, donde
la imagen no mejora ni se desenfoca. Esta región típicamente pequeña pero definida es la profundidad de foco
(Figura 1-13). Podemos describirlo convenientemente en términos del rango de potencias efectivas de lentes de
corrección (en dioptrías) que permiten una claridad de imagen adecuada.
La profundidad de enfoque es una propiedad del sistema de imagen, no de la imagen, y varía de una lente a
otra. Como se explica en la Guía de inicio rápido, un agujero de alfiler tiene una profundidad de enfoque infinita; Las
lentes tienen una profundidad de enfoque mucho más restringida.
Mientras que la profundidad de enfoque es el rango de ubicaciones de la imagen en las que un objeto
permanece nítidamente enfocado, la profundidad de campo es el rango de ubicaciones de objetos que se enfocarán
nítidamente en una sola ubicación de imagen (Figura 1-14). Clínicamente, la profundidad de campo es importante
para prescribir lentes bifocales y trifocales para la presbicia. Incluso cuando la profundidad de enfoque es pequeña,
la profundidad de campo puede ser grande, dependiendo de varios factores.
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Profundidad de enfoque:

La imagen es igualmente nítida.

en cualquier lugar dentro de esta región.

Figura 1-13 Profundidad de enfoque. Una imagen es igualmente nítida en cualquier lugar dentro de la región indicada.

(Cortesía de Edmond H. Thall, MD.)

Profundidad de campo:

Cualquier objeto en esta región está marcadamente

enfocado en la misma ubicación de la imagen.

Figura 1-14 Profundidad de campo. Cualquier objeto dentro de la profundidad de campo aparecerá nítidamente enfocado
en la imagen. (Cortesía de Edmond H. Thall, MD.)

Sistemas generales de refracción

Los sistemas de refracción se pueden construir a partir de múltiples combinaciones de lentes de

espesor arbitrario y varias composiciones de medios ópticos, como tipos de vidrio con diferentes
índices de refracción. Independientemente de la complejidad, para los rayos paraxiales, tales
sistemas se pueden caracterizar por un solo par de planos principales y un solo poder de refracción, P.
Esta es una simplificación notable. Podemos ignorar todo lo que ocurre en las numerosas
interfaces ópticas dentro de dicho sistema óptico y proceder simplemente determinando la vergencia
del objeto en el primer plano principal, sumando la potencia P y luego ubicando la imagen tomando
como referencia la vergencia existente. al segundo plano principal (Figura 1-15).

EJEMPLO 1-4

Planos principales. Repita los ejercicios de sección 1-3–1-6 para un sistema de lentes
complejo con planos principales separados por 1,0 cm = 0,01 m y potencia neta P = +2,0 D.
Suponga que las distancias del objeto están referenciadas al plano principal frontal.
Entonces, las distancias de la imagen son las mismas que antes, cuando se hace
referencia al segundo plano principal y, por lo tanto, son 1,0 cm mayores que las
respuestas a los ejercicios de sección 1-3–1-6.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 59

H11 H12 H1 H2 H21 H22 H31 H32

Figura 1-15 Referencias para un sistema óptico compuesto. Cada lente tiene su propia potencia y
par de planos principales, como lo indican los subíndices 11 y 12, 21 y 22, y 31 y 32. El sistema
combinado tiene una potencia equivalente o "neta" y un solo par de planos principales que
representan todo el sistema, indicado por H1 y H2. (Cortesía de Edmond H. Thall, MD.)

Sección Ejercicios 1-11–1-14

Rehaga los ejercicios de sección 1-3–1-6 para un sistema de lentes con potencia neta P = +10 D.

1-11 u = ÿ4,0 m, PAG = +10 D

ÿ = 1/9,75 D = 0,10256 m desde el segundo plano principal
1-12 u = ÿ1,0 m, PAG = + 10 re
ÿ = 1/9,00 D = 0,111 m desde el segundo plano principal
1-13 tu = ÿ0,5 m, PAG = + 10 re
ÿ = 1/8,0 D = 0,125 m desde el segundo plano principal
1-14 u = ÿ0,4 m, PAG = + 10 re
ÿ = 1/7,50 D = 0,1333 m desde el segundo plano principal

EJEMPLO 1-5

Planos principales y objetos distantes. El modelo matemático de Gullstrand se

aproxima mucho al ojo humano. (El modelo de ojo de Gullstrand se trata en el
Capítulo 3.) La potencia neta de todo el sistema de refracción del modelo de ojo es
P = +58,64 D; el índice de refracción del humor vítreo es de 1,336 y el segundo
plano principal (posterior) se encuentra 1,602 mm por detrás de la superficie
anterior de la córnea. Localice una imagen de un objeto distante formado por el ojo
modelo de Gullstrand con acomodación relajada.
La imagen se ubica de acuerdo con la ecuación de vergencia: 0 + 58,64 D =
1,336/ÿ, por lo que ÿ = 0,02278 m, o 1,602 + 22,78 = 24,382 mm desde la superficie
corneal anterior. A modo de comparación, la longitud axial es de 24,40 mm.
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EJEMPLO 1-6

Eficacia de las lentes. Supongamos que una lente de potencia P en el aire coloca la imagen
de un objeto distante a una distancia u a la derecha de la lente. Para mover la lente t metros a
la derecha y conservar la ubicación de la imagen, ¿cómo debe ajustar la potencia de la lente?

En su nueva posición, la lente formará la imagen a una distancia u2 = u ÿ t

a la derecha de la lente (como v = 0). Por tanto, la potencia P2 de la lente movida debe ser P2
= 1/(u ÿ t) = 1/(1/P ÿ t) = P/(1 ÿ tP ). De hecho, la misma fórmula se aplica a las lentes
divergentes, con la ubicación inicial de la imagen a la izquierda de la lente, siempre que se
observen las convenciones de signos adecuadas. Este ajuste se conoce como la corrección
de la efectividad de las lentes.
La eficacia de las lentes entra en juego, por ejemplo, cuando convertimos una corrección
de gafas en la correspondiente corrección de lentes de contacto.
Por ejemplo, una corrección hipermétrope colocará la imagen de un objeto distante en el punto
lejano del ojo (la ubicación conjugada con la fóvea con acomodación relajada; consulte la Guía
de inicio rápido). En este caso, el punto lejano está detrás de la retina, y el cálculo de la
efectividad requiere que la potencia de la lente de contacto correctora sea mayor que la
potencia de las gafas equivalentes. Por ejemplo, para una corrección de gafas de +4,00 D
usada a la distancia estándar del vértice de 13,75 mm desde el ápice de la córnea, la potencia
de la lente de contacto equivalente es +4,00 D/[1 ÿ (0,01375 m)(4,00 D)] = +4,232 D, lo que
sugiere que la potencia de la lente de contacto debe aumentarse en ¼ D.

Esta corrección es insignificante para lentes más débiles que alrededor de 3 D.

Óptica gaussiana
Para calcular la ubicación de los planos principales, debemos conocer los detalles de los eventos refractivos
dentro del sistema de lentes. En la práctica, esto suele hacerse mediante un elegante formalismo conocido
como óptica gaussiana (o reducción gaussiana). Los detalles están más allá del alcance de este libro, pero la
idea básica es la siguiente: la aproximación paraxial es efectivamente una linealización de la ley de Snell. Por
lo tanto, podemos expresar la aproximación en términos de 2 tipos de "operadores lineales". (1) El "operador
de traducción" describe la propagación de un rayo de luz a través de un medio de índice de refracción n sobre
una distancia t. Esto es, en esencia, equivalente al paso de volver a calcular la convergencia de la luz de un
objeto fuente (o imagen creada por una superficie de refracción anterior) como referencia a la siguiente
superficie de refracción en un sistema óptico. (2) El "operador de refracción" describe el cambio de vergencia
en una interfaz óptica curva de radio r entre medios de índices de refracción n1 y n2. Es el equivalente a
sumar P para encontrar la vergencia de la luz que sale de una interfaz refractiva.

Podemos representar cada uno de estos operadores en un sistema de coordenadas apropiado mediante
una matriz adecuada de 2 × 2. Entonces podemos usar la multiplicación de matrices para calcular la acción
neta de una secuencia de eventos refractivos en las diversas superficies refractivas en un sistema óptico complejo.

Objetos e imágenes reales y virtuales

Al analizar la acción de una secuencia (quizás compleja) de superficies refractoras, hemos visto que podemos
tratar cada superficie a su vez considerando la imagen formada por cada una de ellas.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 61

superficie en la secuencia como el objeto de origen para el siguiente. Desde el punto de vista de
la siguiente superficie de refracción en la secuencia, no importa si la fuente es una fuente real de
luz emitida (o reflejada) o la imagen de dicha fuente formada por las superficies de refracción
anteriores en el sistema. No podemos decir al mirar tal haz de luz si proviene de un objeto físico o
de la imagen formada por la óptica anterior. Sin embargo, a menudo es útil realizar un seguimiento
de si los rayos que forman una imagen realmente convergen en la ubicación de la imagen
(imágenes reales), como la imagen de un objeto distante formado por una lente convergente, o si
solo parecen divergir de la ubicación de la imagen. ubicación de la imagen (imágenes virtuales),
como la imagen de un objeto distante formado por una lente divergente (consulte la Guía de inicio rápido)
Podemos hacer una distinción similar entre los objetos aparentes que son representados por
superficies refractivas sucesivas. Tal objeto aparente del que la luz parece divergir cuando se
acerca a la superficie de una lente se considera un objeto real para esa superficie; un objeto
aparente hacia el cual la luz parece converger cuando se acerca a una superficie refractora es un
objeto virtual para esa superficie (Figura 1-16). Evidentemente, la distinción entre objetos "reales"
y "virtuales" depende del contexto, es decir, la ubicación de la superficie de la lente que formará la
siguiente imagen del objeto a su vez.
En la práctica, la distinción es sencilla. Una imagen es real si está situada del mismo lado de
la lente que los rayos de la imagen (es decir, con la luz viajando de izquierda a derecha, a la
derecha de la lente que la forma; estrictamente, a la derecha de la segunda). plano principal), y
virtual si se ubica al otro lado de la lente donde no existen los rayos de imagen. Un objeto es real
si está ubicado en el mismo lado de la lente que los rayos del objeto (es decir, con la luz viajando
de izquierda a derecha, a la izquierda de la lente que está a punto de formar una imagen de ella;
estrictamente, a la izquierda del primer plano principal), y virtual si está del otro lado de la lente
donde no existen los rayos de imagen.

–2D +1D +2 D +4 D

Objeto

Imagen producida por

primera lente = virtual
objeto para segunda lente
PAG = +3D PAG = +2 D
25cm 25cm
50cm 50cm

Ubicación de
imagen final

Figura 1-16 Trazado de rayos para un sistema de 2 lentes convexas en aire. La imagen real formada muy a la
derecha por la primera lente se convierte en un objeto virtual para la segunda lente. (Cortesía de Edmond H. Thall, MD.)

EJEMPLO 1-7

Para los Ejercicios de Sección 1-3–1-6, determine qué imágenes son reales y
cuáles son virtuales. Las imágenes en 1-31 y 1-4 son reales y la imagen 1-6 es virtual.
La "imagen" en 1-5 es afocal, es decir, el sistema óptico no forma una imagen en
una ubicación finita.
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• Óptica Clínica

Ampliación transversal
Los sistemas ópticos se emplean con frecuencia para obtener imágenes de un tamaño más conveniente
para el estudio que los objetos originales. Las lupas y los microscopios proporcionan imágenes ampliadas
de objetos inconvenientemente pequeños; los telescopios y los binoculares proporcionan imágenes más
pequeñas y mejor ubicadas de objetos inmensos que están muy lejos. La reubicación de imágenes se
describe mediante la ecuación de vergencia. La ampliación también se determina fácilmente en este contexto.
Para objetos de tamaño y distancia finitos, la ampliación transversal, la relación entre la altura (o la
distancia desde el eje óptico) de una imagen y la altura del objeto fuente original, es la descripción más
adecuada. El aumento transversal (a veces denominado "aumento lateral" o "aumento lineal") se indica
con MT. Para lentes en el aire, un cálculo simple con triángulos similares (Figura 1-17) da MT = h2/h1 = ÿ/
u. Aquí, u y ÿ tienen las mismas convenciones de signos que se usan en la ecuación de vergencia. (Si la
lente separa medios de índices de refracción n1 y n2, la fórmula correspondiente es MT = n1ÿ/n2u. ¡ El
índice de refracción del medio del objeto multiplica la distancia de la imagen y viceversa!) Los valores
negativos de MT indican imágenes que están al revés (invertidas), no imágenes de tamaño reducido
(“minificado”), que corresponden a valores de MT menores a 1 en valor absoluto.

F1 F2

Figura 1-17 Trazado de rayos para una lente convexa utilizada como lupa en el aire. Observe cómo el rayo
principal a través del punto central de la lente crea triángulos similares, lo que indica que el aumento
transversal es proporcional a la relación entre la distancia de la imagen y la distancia del objeto. (Ilustración
desarrollada por Scott E. Brodie, MD, PhD.)

Sección Ejercicios 1-15–1-18

Calcule la ampliación transversal para las configuraciones en los ejercicios 1-3-1-6.

1-15 u = ÿ4 m, P = +2 D, ÿ = +0,57 m
MT = ÿ/u = +0,57 M/ÿ4 m = 0,14
1-16 6u = ÿ1 metro, PAG = +2 D, ÿ = 1 metro
MT = ÿ/u = ÿ1 m/1 m = ÿ1
1-17 u = ÿ0,5 m, P = +2 D, ÿ = infinito
MT = ÿ/u = infinito/ÿ0,5 m = nulo
1-18 u = ÿ0,4, PAG = +2 m, ÿ = ÿ2 m
MT = ÿ/u = ÿ2 m/ÿ0,4 m = +5
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 63

Ampliación axial (longitudinal)

Como hemos visto, una lente delgada en el aire produce un aumento transversal descrito por la
ecuación simple MT = ÿ/u. Si el “objeto” fuente es de hecho un conjunto de objetos, o un objeto
extenso con una dimensión axial palpable (medida a lo largo del eje óptico), la imagen también
exhibirá una extensión axial o espesor aparente. Podemos demostrar (por ejemplo, al diferenciar
la ecuación de vergencia) que el grosor aparente de la imagen, el aumento axial o longitudinal
para un sistema de refracción en el aire, está dado por

ML = (MT)2

La Figura 1-18 ilustra esta relación.

Este efecto conduce a una distorsión sustancial de las imágenes vistas por oftalmoscopia
directa o indirecta. Aunque es difícil apreciar la profundidad de la imagen con la vista monocular
a través del oftalmoscopio directo, la imagen aérea vista con el oftalmoscopio indirecto
generalmente se ve estereoscópicamente. Dependiendo de la potencia de la lente condensadora
utilizada, el factor de distorsión puede variar hasta cuatro veces al cambiar de una lente 14-D a
una lente 30-D. El efecto estereoscópico general se ve reducido por la pequeña distancia
interpupilar del sistema de visualización periscópica pero, sin embargo, la forma percibida de las
características del fondo de ojo, como tumores o excavación del disco óptico, suele ser algo exagerada.

Imagen
Fuente
objeto

Figura 1-18 Trazado de rayos para una lente convexa en el aire. El objeto fuente es el círculo rojo; su imagen es
la elipse. Observe la considerable distorsión causada por la disparidad entre los aumentos transversales y
axiales. (Ilustración desarrollada por Scott E. Brodie, MD, PhD.)

EJEMPLO 1-8

Calcule el grosor aparente relativo de las características de la retina tal como se ven
mediante oftalmoscopia indirecta con una lente condensadora de 15-D, 20-D y 30-D.
(Suponga una potencia total para el ojo de 60 D.)
El aumento transversal de un oftalmoscopio indirecto es igual a la relación entre
la potencia del ojo (alrededor de 60 D) y la potencia de la lente condensadora (similar
a la fórmula para la potencia de un telescopio Kepleriano). El aumento axial viene
dado por ML = (MT)2. Aunque el grosor aparente (o profundidad) de las características
de la retina se reduce con los periscopios
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• Óptica Clínica

integrado en el oftalmoscopio indirecto (que reduce la distancia ocular efectiva del

examinador) en comparación con la visualización normal, la profundidad relativa de
las características del fondo de ojo no se ve afectada. La relación del aumento
transversal proporcionado por las lentes condensadoras de 15 D, 20 D y 30 D es
entonces 4×, 3× y 2×, respectivamente, por lo que los aumentos axiales relativos
están en proporciones de 16:9:4, respectivamente. . Por lo tanto, el grosor aparente
de la retina visto con una lente condensadora de 15 D es casi el doble que el visto
con una lente de 20 D y 4 veces el visto con una lente de 30 D.

Puntos conjugados

Se dice que los puntos que forman un par objeto-imagen son conjugados entre sí, o que forman
un par conjugado. Debido a que las trayectorias de los rayos de luz son reversibles, cada punto
de un par conjugado es la imagen del otro. En el caso de un objeto fuente infinitamente más a la
izquierda de un sistema óptico, este "punto en el infinito" se considera conjugado con el (segundo)
punto focal posterior, F2, a la derecha de la lente. De manera similar, el (primer) punto focal
frontal, F1, está conjugado con el punto infinitamente más a la derecha de la lente. Observe que
los puntos focales delantero y trasero no están conjugados entre sí. En el aire, los puntos focales
delantero y trasero están ubicados a una distancia f = 1/P de los planos principales delantero y
trasero, respectivamente.

Trazado de rayos

En la práctica, suele ser instructivo seguir las trayectorias de los rayos de luz a medida que
atraviesan un sistema de lentes. El trazado de rayos puede proporcionar una verificación útil de
los cálculos basados en la ecuación de vergencia. Para una lente convexa delgada en el aire, es
conveniente representar el objeto fuente como una flecha vertical, con su cola en el eje óptico y
su cabeza a una distancia, digamos h, del eje óptico. Tomamos una línea vertical central como la
ubicación común de los planos principales delantero y trasero. El rayo de la cola de la flecha a
través del centro de la lente en el eje óptico pasa sin desviarse. Para ubicar la imagen de la
flecha, podemos trazar 2 rayos que se originan en la punta de la flecha. El rayo que se propaga
paralelo al eje óptico se dobla en el plano principal común y pasa por el punto focal posterior, F2.
El rayo de la punta de la flecha a través del punto focal frontal, F1, se desvía en el plano principal
común y se redirige para continuar paralelo al eje óptico, donde eventualmente cruza la trayectoria
(refractada) del rayo anterior, ubicando el imagen de la punta de la flecha. En general, también
podemos usar un tercer rayo, desde la punta de la flecha a través del punto principal (común) en
el eje óptico (el “centro” de la lente) para confirmar la construcción. Por simetría, este rayo
emergerá de la lente como si no se desviara (aunque de hecho hace un ligero zigzag al entrar y
salir de la lente) y también debe cruzar el punto de intersección de los 2 rayos anteriores (vea la
Fig. 1-17) .
En la figura 1-19 se ilustran varios casos de interés con la flecha del objeto fuente ubicada
a diferentes distancias de una lente convexa delgada, en el punto focal frontal y entre el punto
focal frontal y la lente. El trazado de rayos para una lente cóncava delgada en el aire se muestra
en la Figura 1-20.
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F2

F1

F1 F2

F1 F2

F1 F2

D
Figura 1-19 Trazado de rayos para una lente convexa simple en el aire. La flecha azul representa un objeto
móvil; la flecha verde muestra la ubicación y el tamaño de la imagen correspondiente. Los puntos F1 y F2 son
los puntos focales delantero y trasero de la lente, respectivamente. A, objeto de origen muy a la izquierda; la
imagen real (invertida y minimizada) está en el lado opuesto de la lente. B, Objeto fuente a la izquierda, cerca
del primer punto focal; la imagen real (invertida y ampliada) está en el lado opuesto de la lente. C, el objeto de
origen coincide con el primer punto focal; "imagen" está en el infinito. D, Objeto fuente entre el primer punto focal
y la lente; la imagen virtual (vertical y ampliada) se ve a la izquierda del objeto de origen. (Ilustración desarrollada por Sc
Brodie, MD, PhD.)
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• Óptica Clínica

B
Figura 1-20 Trazado de rayos para una lente cóncava en el aire. La línea azul representa un objeto móvil; la
línea verde muestra la ubicación y el tamaño de la imagen correspondiente. A, Objeto de origen a la izquierda.
La imagen virtual, minimizada, se encuentra entre el punto focal y la lente. B, Mover el objeto entre el punto focal
y la lente produce una imagen virtual similar, aunque con menos minificación de la imagen. (Ilustración
desarrollada por Scott E. Brodie, MD, PhD.)

Sección Ejercicios 1-19–1-22

Dibuje los diagramas de trazado de rayos para los ejercicios 2 a 5:

1-19 Consulte la Figura 1-19A.

1-20 Consulte la Figura 1-19B.
1-21 Consulte la Figura 1-19C.
1-22 Consulte la Figura 1-19D.

Puntos nodales

Considere una lente gruesa (Figura 1-21). La reducción gaussiana se puede usar para mostrar que hay un par de puntos
conjugados en el eje óptico para los cuales un rayo de objeto dirigido a uno de estos puntos, N1, formando un pequeño
ángulo arbitrario, ÿ, con el eje óptico, al salir la lente, parecen emerger del otro punto, N2, en el mismo ángulo ÿ con el
eje óptico.

Los puntos N1 y N2 se denominan puntos nodales frontal (o primero) y posterior (o segundo), respectivamente.
Sirven, para el trazado de rayos en un sistema óptico general, como un análogo
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 67

Figura 1-21 Puntos nodales de una lente convexa

gruesa en el aire. La inclinación de un rayo
N1 ÿ
incidente a través del primer punto nodal es igual
N2
a la inclinación del rayo que sale cuando
ÿ aparentemente emerge del segundo punto nodal.
(Redibujado de la ilustración Creative Commons de Bob M

para el punto central en una lente delgada, y tienen un papel similar al de los planos principales delantero
y trasero para determinar la convergencia del objeto y la imagen. Cuando los índices de refracción n1 y
n2 son iguales, los puntos nodales coinciden con los puntos principales. Los puntos nodales son
particularmente útiles para determinar el tamaño de la imagen (Ejemplo 9-1).
Es tentador trazar una analogía entre el papel de los puntos nodales en el trazado de rayos y la
acción “similar a un fulcro” de una apertura estenopeica, como se describe en la Parte 1 de la Guía de
inicio rápido. En ambos casos, los ángulos entre los rayos incidentes y emergentes y el eje óptico para
los rayos que pasan a través del agujero de alfiler o los puntos nodales son iguales. Pero esta analogía
es potencialmente engañosa para los sistemas ópticos con aperturas finitas. Para estos sistemas (a
diferencia de los agujeros de alfiler simples), no es cierto que toda la luz pase a través de los puntos
nodales, solo que los rayos únicos que pasan a través de los puntos nodales conservan la misma
geometría simple que los rayos que pasan a través de una abertura de agujero de alfiler. En particular,
una pequeña opacidad del cristalino subcapsular posterior no provoca una reducción desproporcionada
de la agudeza visual en virtud de su proximidad al punto nodal posterior del ojo. (Sin embargo, tal
opacidad puede ser un dispersor efectivo de la luz, reduciendo en gran medida la sensibilidad al
contraste del paciente).

EJEMPLO 1-9

En el modelo de ojo reducido, las superficies de refracción del ojo se reemplazan por
interfaces aire-agua idealizadas. El punto nodal del ojo del modelo reducido está 17 mm
por delante de la retina. Utilizando este punto nodal, calcule el tamaño de la imagen retinal
de un objetivo de luz de 1,0 cm de diámetro sobre un fondo en forma de cuenco (como
en el perímetro de Goldmann) visto a 33 cm. (El modelo de ojo reducido se analiza en el
Capítulo 3.)
Un punto nodal de 17 mm por delante de la retina está unos 7 mm por detrás de la
superficie anterior de la córnea. Por triángulos semejantes, altura de la imagen/1,0 cm =
17 mm/ 337 mm = 0,050 cm = 0,50 mm.

El sistema óptico reducido o equivalente

Un sistema complejo de múltiples lentes siempre puede analizarse secuencialmente, pero el proceso es
tedioso y debe repetirse desde el principio para cada ubicación del objeto de origen. Sin embargo,
podemos calcular un sistema óptico equivalente que consta de solo 1 par de principales
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• Óptica Clínica

N2

N2

N2

N2

C
Figura 1-22 Sistema óptico reducido para el ojo humano. El tamaño de la imagen retiniana (tamaño aparente)
de un objeto depende en parte del ángulo subtendido en el punto nodal del objeto N1. Un objeto pequeño cerca
del ojo puede subtender un ángulo mayor que un objeto grande pero distante. Esta es la base del aumento
producido por un telescopio. El objeto en A es el doble del tamaño del objeto en B.
Sin embargo, el objeto en B está 4 veces más cerca de N1 que el objeto en A. Por lo tanto, el ángulo que
subtiende el objeto en B es el doble del ángulo que subtiende el objeto en A. C, Los 2 ángulos se comparan
directamente. (Cortesía de Edmond H. Thall, MD.)

planos, 1 par de puntos focales, 1 par de puntos nodales y 1 potencia. Las propiedades paraxiales
de este sistema equivalente, llamado sistema óptico reducido, son idénticas en todos los aspectos
al sistema original que consiste en múltiples lentes. Por lo tanto, una vez que se determina el
sistema equivalente, solo necesitamos un único cálculo de la ecuación de vergencia para ubicar la
imagen de cualquier objeto. Un modelo reducido simplificado para el ojo humano (Figura 1-22) se
analiza en el Capítulo 3.

EJEMPLO 1-10

Dibuje el trazado de rayos para el caso general de una lente gruesa con potencia
positiva y distintos planos principales y puntos nodales.
Suponga que el objeto fuente está más distante del frente de la lente que el
punto focal anterior, y la lente se asienta con el aire a la izquierda y el agua (un
medio ópticamente "más denso") a la derecha. Los puntos nodales se desplazan
hacia el medio más denso. El trazado de rayos es como se muestra en la Figura 1-
E10. (Las superficies de las lentes se omiten para mayor claridad).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 69

N1 N1 F2
F1 H1 H2

Figura 1-E10 Trazado de rayos para un sistema óptico general con distintos planos principales y
puntos nodales.

aberraciones
La teoría paraxial de la formación de imágenes discutida anteriormente es necesariamente una idealización del
comportamiento de los sistemas ópticos reales. El objetivo de la formación de imágenes estigmáticas
(recombinar la luz que pasa a través de una apertura finita desde un objeto extendido para proyectar toda la
energía de cada punto del objeto a un solo punto de la imagen simultáneamente) nunca se logra a la perfección
en la práctica. Incluso con el mejor enfoque posible, la luz de un único punto del objeto se distribuye en una
pequeña área de la imagen. Cada punto de imagen recibe luz predominantemente de un punto de objeto, pero
también recibe algo de luz de puntos de objeto vecinos. El punto de la imagen se parece pero no duplica el
punto del objeto. Debido a que los rayos no se enfocan perfectamente estigmáticamente, la imagen no contiene
tantos detalles como el objeto original. Esta discrepancia se denomina en general aberración de un sistema
óptico.

Función de dispersión de puntos

La región sobre la que se propaga la luz de un único punto de objeto en una cámara estenopeica es un “círculo
de desenfoque” (consulte la Guía de inicio rápido). Estrictamente, la palabra círculo es algo engañosa.
Incluso con un simple trazado de rayos a través de una pequeña apertura circular, la región de la imagen
suele ser una elipse, no un círculo. La luz de cualquier punto de un solo objeto tiende a enfocarse en una
mancha de forma irregular. Además, dentro de la mancha, la luz generalmente no se distribuye uniformemente;
algunas áreas son más brillantes que otras. La distribución de la luz (desde un solo punto de objeto) en la
imagen se denomina acertadamente función de dispersión de puntos (PSF), porque describe cómo la luz de
un solo punto de objeto se dispersa en la imagen.
Por lo tanto, una imagen se compone de múltiples manchas parcialmente superpuestas, una mancha
para cada punto del objeto. La función de dispersión de puntos es una descripción cuantitativa de la mancha y
es muy útil porque podemos deducir todas las características de imagen de un sistema óptico a partir de la
PSF. (El proceso para extraer información de imágenes del PSF requiere matemáticas avanzadas más allá del
alcance de la práctica clínica).
Como hemos visto, la formación de imágenes para los rayos incidentes cerca del eje óptico es, en una
excelente aproximación, estigmática, pero los rayos fuera de la región paraxial no se enfocan estigmáticamente.
El tamaño de la región paraxial depende de varios factores y varía de una lente a otra. El
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• Óptica Clínica

La región paraxial puede ser bastante grande, pero por lo general es pequeña, unos pocos milímetros o menos. Sin
embargo, la región paraxial es muy importante porque los rayos paraxiales se enfocan estigmáticamente.
Los rayos fuera de la región paraxial explican la mayoría de las aberraciones.
La ecuación de vergencia y la ecuación de magnificación transversal se basan completamente en rayos
paraxiales, ignorando por completo los rayos fuera de la región paraxial. Los rayos paraxiales solos son suficientes
para calcular la ubicación, el tamaño y la orientación de la imagen con suficiente precisión.
Sin embargo, para comprender la calidad de la imagen, el brillo y la profundidad de foco, debemos considerar los
rayos no paraxiales. Por ejemplo, la calidad de la imagen disminuye porque los rayos no se enfocan de manera
estigmatizada. Debido a que los rayos paraxiales se enfocan de forma estigmatizada, son los rayos no paraxiales los
que determinan la calidad de la imagen. No podemos decir nada acerca de la calidad de imagen basada únicamente
en rayos paraxiales.
Además, la noción de potencia óptica se aplica únicamente a la región paraxial. No existe el poder de refracción
fuera de la región paraxial. Esto contrasta marcadamente con los mapas de poder topográficos de la córnea que
asignan un "poder" a cada punto de la córnea, incluso a la periferia. Sin embargo, los mapas de potencia de la
córnea definen la potencia de dos formas (axial y tangencial), y ninguna es coherente con la definición correcta de
potencia refractiva tal como la hemos utilizado en este capítulo. A principios de la década de 1950, los diseñadores
de lentes desarrollaron la teoría del frente de onda, la forma adecuada de analizar las propiedades ópticas de los
sistemas de imágenes más allá del régimen paraxial, especialmente las aberraciones.

Teoría del frente de onda

En óptica geométrica, el movimiento de la luz obedece al principio de Fermat, que establece que la luz viaja entre 2
puntos solo por el camino más rápido (Apéndice 1.2). Por lo tanto, solo se puede lograr un enfoque estigmático
cuando cada uno de los caminos desde el objeto hasta el punto de la imagen requiere exactamente la misma
cantidad de tiempo.

Podemos construir una superficie esférica centrada en el punto de la imagen de modo que toda la luz que se
mueve a lo largo de los rayos de la imagen deba cruzar el arco de esa superficie simultáneamente para lograr un
foco estigmático. Esta superficie se llama esfera de referencia (Figura 1-23).
Un frente de onda geométrico es una superficie isocrónica (tiempo igual). Podemos construir un frente de onda
en cualquier lugar a lo largo de un grupo de rayos que se originan en un solo punto de objeto. Toda la luz

Esfera de referencia

Figura 1-23 La esfera de referencia, un arco esférico centrado en el punto de la imagen. (Cortesía de Edmond H. Thall,
MD.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 71

desde un punto del objeto dado cruza el frente de onda simultáneamente. Si el frente de onda que corta el
vértice de la esfera de referencia también es esférico, entonces el foco es estigmático. Sin embargo, un
frente de onda tiene en general una forma irregular. La diferencia entre el frente de onda y la esfera de
referencia es la aberración de onda (Figura 1-24).
Es un error común pensar que el frente de onda se refiere de alguna manera a la naturaleza
ondulatoria de la luz. La óptica geométrica ignora la naturaleza ondulatoria de la luz. (Consulte el Apéndice
2.1 para una breve discusión sobre la naturaleza ondulatoria de la luz, un aspecto de la óptica física). Un
frente de onda geométrico es una superficie de igual tiempo, independientemente de si la luz es una onda
o una partícula. El término isocrona podría ser más descriptivo, pero por razones históricas el término frente
de onda está arraigado.
La aberración del frente de onda es una superficie lisa pero de forma irregular, típicamente algo así
como la forma de una papa frita o una hojuela de maíz. La descripción matemática de la aberración del
frente de onda puede parecer abrumadora al principio, pero conceptualmente es sencilla.
Considere primero una superficie tórica (consulte la Guía de inicio rápido). Una superficie tórica es la
combinación de 2 superficies “más fundamentales”: una esfera y un cilindro. Podemos representar cualquier
superficie tórica como la suma de una cierta cantidad de esfera y una cierta cantidad de cilindro. Las formas
fundamentales esfera y cilindro nunca cambian de una superficie tórica a otra; solo cambia la cantidad de
esfera y cilindro (y la orientación del cilindro).
La esfera y el cilindro son las únicas formas fundamentales requeridas para definir cualquier superficie
tórica o para expresar cualquier cantidad de astigmatismo regular. La misma idea se aplica a la aberración
del frente de onda, excepto que se requieren más de 2 formas fundamentales.
Cada aberración de frente de onda es la suma de las mismas formas fundamentales. La cantidad de cada
forma varía de un paciente a otro, pero las formas fundamentales nunca cambian.

El conjunto más común de formas de referencia fundamentales utilizadas para este propósito se
conoce como polinomios de Zernike, que son funciones matemáticas definidas en una región en forma de
disco. Los primeros polinomios de Zernike se parecen mucho a combinaciones simples de las aberraciones
del frente de onda que comúnmente encontramos con sistemas ópticos simples. Una discusión detallada
de este material está mucho más allá del alcance de este texto; sigue una breve discusión cualitativa.

Esfera de referencia

Figura 1-24 El frente de onda y la aberración del frente de onda. El frente de onda real tiene una
forma irregular y la imagen no es estigmática. La diferencia entre el frente de onda real y la esfera
de referencia es la aberración de onda. (Cortesía de Edmond H. Thall, MD.)
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• Óptica Clínica

Las aberraciones más fundamentales fueron descritas inicialmente en el siglo XIX por Philipp Ludwig
von Seidel. Se conocen como aberraciones de Seidel: aberración esférica, coma, astigmatismo, curvatura
de campo y distorsión (Figura 1-25):

• La aberración esférica es una disparidad en la distancia focal de los rayos de un único punto de
objeto axial que se refractan a diferentes distancias del centro de la lente.
• Coma es una disparidad en la distancia focal de los rayos de un solo punto de objeto fuera del eje
que se refractan a diferentes distancias del centro de la lente.

• El astigmatismo es la disparidad en la distancia focal de los rayos de un solo punto de objeto que
inciden en diferentes meridianos de la lente (consulte la Guía de inicio rápido).
• La curvatura de campo es una disparidad en la distancia focal para objetos a diferentes distancias de
el eje óptico.
• La distorsión es una disparidad en el aumento transversal de objetos a diferentes distancias del eje
óptico.

Aberración esférica

Coma

Astigmatismo

Curvatura de campo

Distorsión

Figura 1-25 Representación esquemática de las aberraciones clásicas de Seidel. (Cortesía de Edmond H. Thall, MD.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 73

Los polinomios de Zernike de bajo orden reflejan fielmente las manipulaciones de imágenes ópticas
básicas y las aberraciones clásicas de Seidel. (La figura 1-26 muestra los polinomios de Zernike de orden más
bajo.) Por ejemplo, la aberración polinomial de Zernike de primer orden llamada inclinación es, en esencia,
equivalente a una desviación prismática.
Las aberraciones del polinomio de Zernike de segundo orden se denominan desenfoque, que
corresponde a la miopía y la hipermetropía, y astigmatismo, que corresponde a la superficie de forma de onda
similar a una patata frita creada por una lente esferocilíndrica.
Las aberraciones de Seidel son aberraciones polinómicas de Zernike de tercer orden. Éstas incluyen
coma, que corresponde a una asimetría lobulillar en la superficie de la forma de onda.
En la miopía, los frentes de onda están desplazados con respecto a la esfera de referencia (Figura 1-27).
El frente de onda es esférico pero tiene un radio más pequeño que la esfera de referencia y la aberración de
onda es parabólica.

Figura 1-26 Representaciones de orden bajo de los primeros polinomios de

Zernike, etiquetados de acuerdo con la notación estándar. Fila superior: la
aberración del “pistón” afecta solo la fase de las ondas de luz y normalmente
no es detectable. Segunda fila: la "inclinación" corresponde a la mala
dirección de la propagación de la onda, similar a las desviaciones
prismáticas, que se muestran como verticales u horizontales. Tercera fila:
las funciones exteriores muestran aberraciones astigmáticas; la función
central muestra variaciones en el punto focal con simetría circular, similar al

desenfoque y/o aberración esférica. Fila inferior: las 2 funciones del medio
son errores de frente de onda lobular, similares al coma clásico; las
funciones externas ("trébol") muestran una simetría triple que a veces se ve
como una complicación después de los procedimientos de cirugía refractiva,
como LASIK. (Ilustración de Wikipe

dia usuario Zom-B a través de Creative Commons).

Esfera de referencia
enfoque miope
(centro del
frente de onda)

enfoque deseado
(centro de
la esfera de referencia)

Figura 1-27 Miopía. En la miopía pura, el foco sigue siendo estigmático. Por lo tanto, el frente de onda real también es una esfera pero
con un radio más pequeño que la esfera de referencia. La aberración de onda tiene una forma parabólica. (Cortesía de Edmond H. Thall,
MD.)
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Esfera de referencia

enfoque deseado
(centro de
la esfera de referencia)

Figura 1-28 Aberración esférica positiva. Los rayos periféricos se enfocan por delante de los rayos paraxiales. La aberración de la
onda tiene forma de cuenco: plana en el centro y luego fuertemente curvada hacia el borde. (Cortesía de Edmond H. Thall, MD.)

En la aberración esférica positiva, los rayos en el borde del frente de onda se enfocan anteriormente
a los rayos centrales (paraxiales) (Figura 1-28). La aberración de onda tiene forma de cuenco. La
aberración esférica desplaza la posición de mejor enfoque hacia delante. Esta aberración depende en
gran medida de la pupila: a medida que la pupila de un paciente con aberración esférica positiva se
dilata, el cambio en el mejor enfoque vuelve al paciente más miope. La condición se conoce como miopía noc
y se puede tratar prescribiendo anteojos con un ÿ0,50 D adicional en la corrección de distancia para
uso nocturno o con poca luz.

Aberración cromática
Además de estas aberraciones “monocromáticas”, las imágenes producidas por la luz blanca también
pueden degradarse por la aberración cromática, la separación de los colores de la luz blanca por un
sistema de lentes. Este efecto es causado por la dispersión, por la cual el índice de refracción de un
medio material puede variar con la longitud de onda de la luz que lo atraviesa. Así como un prisma
desvía la luz azul con más fuerza que la luz roja, en la práctica, una lente convexa creará un punto focal
para la luz azul anterior al de la luz roja, por lo que el ojo suele ser aproximadamente 0,5 D más miope
para las imágenes formadas. en luz azul que en luz roja. Esta disparidad es la base de la prueba de
Lancaster rojo-verde (“duocromo”) para el control acomodativo (consulte la Guía de inicio rápido).

Astigmatismo
Las propiedades básicas de las lentes tóricas (esferocilíndricas) se introdujeron en la Guía de inicio
rápido. A diferencia de una lente rotacionalmente simétrica (p. ej., una esfera), que produce una imagen
puntual de un objeto puntual, una lente tórica siempre produce 2 "imágenes" lineales de un solo punto.
Como hemos visto, las 2 líneas focales son perpendiculares entre sí: una paralela al eje del cilindro y la
otra perpendicular al eje del cilindro. Las líneas focales se encuentran a diferentes distancias de la lente,
según la ecuación de vergencia para las potencias máxima y mínima de los meridianos principales de la
lente.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 75

EJEMPLO 1-11

Una fuente puntual está 1 m a la izquierda de una lente tórica +2.00 +3.00 × 030.
¿Dónde están las imágenes? La vergencia del objeto es ÿ1,00 D. La lente tiene una
potencia de +5,00 D en el meridiano 120º y, por lo tanto, produce una imagen lineal
orientada en el meridiano 30º correspondiente a una vergencia de salida de +4,00 D,
o 25 cm a la derecha del lente. La lente también tiene una potencia de +2,00 D en el
meridiano 30º y por lo tanto produce una imagen lineal orientada en el meridiano 120º
con una vergencia de salida de +1,00 D, o 1 metro a la derecha de la lente. El punto
del objeto y ambas imágenes lineales son reales.
Suponga que el punto del objeto está a 25 cm a la izquierda de la misma lente.
¿Dónde están las imágenes lineales? Usando los mismos métodos, obtenemos una
imagen lineal orientada en el meridiano 30º +1.00 D, o 1 metro a la derecha de la lente.
Además, hay una imagen lineal en el meridiano 120º con una vergencia de ÿ2,00 D,
o ÿ50 cm a la izquierda de la lente. En este caso, el punto objeto y la imagen lineal
en el meridiano 30º son reales, pero la imagen lineal en el meridiano 120º es virtual.

Luego, considere un cilindro puro como +2.00 × 180 y un objeto 1 m a la

izquierda de la lente. La vergencia del objeto es nuevamente ÿ1.00 D, y una imagen
lineal es ÿ1.00 D + (+2.00 D) = +1.00 D a la derecha de la lente, real y orientada a lo
largo del meridiano de 180º. La segunda imagen lineal es ÿ1,00 D + (+0,00 D) = ÿ1,00
D, o 1 metro a la izquierda de la lente, virtual y orientada en el meridiano 90º.
Entonces, la imagen vertical es virtual y está en la misma ubicación que el objeto.

La noción de una imagen lineal virtual en el objeto puede resultar confusa, pero
considere la barra de Maddox, que es una matriz de cilindros paralelos de alta
potencia. Las imágenes virtuales que producen estos cilindros se utilizan para probar
la alineación ocular (Figura 1-E11).

Verdadero

imágenes
Virtual
imágenes

Ligero

A B varilla maddox

Figura 1-E11 Varilla de Maddox. A, varilla de Maddox, un conjunto de cilindros paralelos de alta
potencia. B, Los cilindros producen imágenes reales paralelas y unos pocos milímetros por detrás
de los cilindros e imágenes virtuales perpendiculares al eje que atraviesa el objeto. Las imágenes
reales están demasiado cerca del ojo para que el paciente las vea. Sólo las imágenes virtuales
son visibles. (Parte A cortesía de Scott Brodie, MD, PhD; parte B cortesía de Edmond H. Thall, MD).
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El conoide de Sturm
La figura geométrica que forman los rayos de luz que salen de un cristalino astigmático se llama
conoide de Sturm (Figura 1-29). El círculo de menor confusión es la sección transversal circular
del conoide de Sturm que está a medio camino entre las 2 líneas focales, en términos de
dioptrías, no linealmente. (Observe que el círculo de menor confusión en la figura 1-30 está
más cerca de la línea focal vertical que de la horizontal).
Considere nuevamente el esferocilindro del ejemplo 1-9. Hay 2 líneas focales separadas
por 75 cm. La región entre estos 2 focos lineales es el conoide de Sturm. Comenzando en el
foco lineal en el meridiano de 30° a 25 cm de la lente y avanzando más hacia la derecha, el
foco cambia de una línea a una elipse con el eje mayor en el meridiano de 30°. Más a la
derecha, la elipse se convierte en un círculo; luego otra elipse con el eje longitudinal en el
meridiano 120° y finalmente una línea en el meridiano 120°.

El equivalente esférico
El equivalente esférico (SE) es la potencia “promedio” de una lente tórica. Por ejemplo, un
cilindro de +2,00 +3,00 × 010 tiene una potencia de +2,00 D en el meridiano 10° y de +5,00 D
en el meridiano 100°. La media es +3,50 D, que es la potencia SE. Si la lente se describe en
notación esferocilíndrica, calculamos el SE como la suma de la esfera y la mitad de la potencia
del cilindro. Por ejemplo, un cilindro esférico de +2,00 ÿ5,00 × 020 tiene el SE de ÿ0,50 D.
Podemos usar el SE para calcular la ubicación del círculo de menor confusión. Por
ejemplo, cuando el SE es +3,50 D y la vergencia del objeto es ÿ1,00 D, el círculo de menor
confusión es +2,50 D, o 40 cm a la derecha de la lente.

círculo de
Focal
menos
línea
Focal
Confusión
línea

Principal
meridianos

Cruzar
secciones

Conoide de Sturm

Figura 1-29 Conoide de Sturm, la figura geométrica formada por los rayos de luz que salen de una lente
astigmática. El círculo de menor confusión es la sección transversal circular del conoide de Sturm que está a
medio camino (en dioptrías, no linealmente) entre las 2 líneas focales. (Reproducido de Guyton DL et al.,
Ophthalmic Optics and Clinical Refraction. Baltimore: Prism Press; 1999.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 77

la cruz de poder
Cualquier lente esférica, tórica (esferocilíndrica) o puramente cilíndrica se puede representar gráficamente
mediante una cruz de potencia. Una lente esférica tiene la misma potencia en todos los meridianos. Una
lente tórica tiene una potencia diferente en cada meridiano que varía entre un valor máximo y un valor
mínimo. Las potencias máxima y mínima están siempre en meridianos separados 90°. La cruz de
potencia muestra las potencias máximas y mínimas y sus meridianos.

Un cilindro puro tiene potencia cero a lo largo de su eje y la potencia positiva más alta o la potencia
negativa más baja perpendicular a su eje. La regla es “la potencia de un cilindro es perpendicular a su
eje”. Por ejemplo, un cilindro de +2,00 × 015 tiene una potencia cero en el meridiano 15° y una potencia
de +2,00 D en el meridiano 105° (Figura 1-30).
Como se explica en la Guía de inicio rápido, una lente tórica de ÿ3,00 +2,00 × 015 tiene una
potencia de ÿ1,00 D en el meridiano de 105° y de ÿ3,00 D en el meridiano de 15° (Figura 1-31). Usando
la notación de cilindro esférico, siempre podemos representar la misma lente tórica de 2 maneras, una
forma de cilindro positivo y una forma de cilindro negativo, lo que puede generar confusión. Para
convertir de una forma a otra ("transposición" de la especificación esferocilíndrica):

• La nueva esfera es la suma algebraica de la esfera y el cilindro antiguos.

• El cilindro nuevo tiene el mismo valor que el cilindro viejo pero con signo contrario.
• El eje debe cambiarse 90°.

Una ventaja de la cruz de potencia es que cualquier lente tórica tiene solo 1 representación de cruz
de potencia.
Sin embargo, podemos usar una cruz de potencia para combinar esferocilindros solo cuando las
orientaciones de sus meridianos son idénticas. Por ejemplo, ¿cuál es el resultado de combinar una lente
+2,00 +1,00 × 080 con una lente +3,00 ÿ2,00 × 080? Usando una cruz de potencia para representar
cada lente, simplemente podemos sumar las potencias en los meridianos correspondientes (Figura 1-32).

+2.00D –1.00D

Representación de un Representacion de –3.00D

0
Cilindro +2.00 × 015. un cilindro de –3,00 +2,00
La potencia del cilindro es × 015. La potencia del cilindro
90° a su eje. es de 90° con respecto a su eje.

15° 15°

105° 105°

Figura 1-30 Representación cruzada de potencia de un Figura 1-31 Representación cruzada de potencia de un
cilindro de +2,00 × 015. La potencia de un cilindro es de 90º cilindro de –3,00 +2,00 × 015. Nuevamente, la potencia de un
a su eje. (Cortesía de Edmond H. Thall, MD.) cilindro es de 90º a su eje. (Cortesía de Ed.
dice H. Thall, MD.)
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• Óptica Clínica

+5,00 –1,00 × 080

+2.00 +1.00 × 080 +3,00 –2,00 × 080 +4.00 +1.00 × 170

+2.00D +3.00D +5.00D

170° 170° 170°

+3.00D +1.00D +4.00D

80° 80° 80°

Figura 1-32 Combinación de esferocilindros con meridianos idénticos. (Cortesía de Edmond H. Thall, MD.)

EJEMPLO 1-12

Use la representación cruzada de potencia de lentes astigmáticos para mostrar

cómo se puede corregir un error de refracción astigmático con un lente
cilíndrico de la misma potencia que el error astigmático, colocado a 90° de
distancia del lente que representa el error astigmático, y combinado con una
lente esférica de signo opuesto.
Supongamos que el "exceso" de potencia en el ojo es equivalente a una
lente cilíndrica +1,00 × 180. La representación cruzada de potencia de esta
lente es 0,0 a 180°, +1,00 a 90°. La colocación de una lente con representación
cruzada de potencia de +1,00 a 180°, 0,0 a 90° frente a este ojo produce un
exceso de potencia neto de +1,00 a 180°, +1,00 a 90°, equivalente a una lente
esférica de potencia +1.00 D. Podemos corregir este error esférico neto usando
una lente esférica adicional de potencia ÿ1.00 D, para una lente correctora
neta de ÿ1.00 + 1.00 × 90, porque la potencia de un cilindro corrector está a
90° de distancia de el eje de ese cilindro corrector.

Sección Ejercicios 1-23–1-26

Practique la transposición de lentes astigmáticas, es decir, convierta entre el cilindro positivo y el cilindro
negativo. Por ejemplo:

+1,00 +2,00 × 80 = +3,00 ÿ2,00 × 170

1-23 +1,00 ÿ2,00 × 80

ÿ1,00 +2,00 × 170
1-24 ÿ2,00 ÿ3,00 × 10
ÿ5,00 +3,00 × 100
1-25 ÿ2,00 +1,00 × 10
ÿ1,00 ÿ1,00 × 100
1-26 ÿ1,00 ÿ0,75 × 180
ÿ1,75 +0,75 × 90
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 79

Gráfico de potencia versus meridiano

La potencia (paraxial) de un esferocilindro varía en cada meridiano según la ecuación

Pÿ = PS + PC sen2 (ÿ - ÿ)

Aquí Pÿ es la potencia en el meridiano en el ángulo ÿ desde la horizontal (medido en sentido contrario

a las agujas del reloj, visto de cara al paciente), PS es la potencia del componente esférico del
esferocilindro, PC es la potencia del componente cilíndrico y ÿ es el eje del cilindro.
Por ejemplo, un cilindro de +3.00 D con un eje en 020 tiene una potencia en el meridiano 050
dada por

P050 = +3,00 D [sen2 (50 ÿ 20)] = +0,75 D

Un gráfico de potencia versus meridiano (PVMG) representa la potencia en cada meridiano (Figura
1-33). Al igual que una cruz de poder, una lente tórica tiene solo 1 PVMG. Ya sea que se especifique
en forma de cilindro positivo o cilindro negativo, el PVMG es el mismo. Sin embargo, el PVMG es una
representación más completa de un esferocilindro: a diferencia de una cruz de poder, que muestra
poder en solo 2 meridianos, un PVMG muestra poder en todos los meridianos. Podemos usar el PVMG para

+3.00D

Cilindro positivo
Potencia del cilindro
+2.00D

+2.00D

Cilindro negativo
Potencia del cilindro
–2.00 D

+1.00D

Cilindro positivo Cilindro negativo

poder de la esfera poder de la esfera
+1.00D +3.00D

0° 45° 90° 135° 180°

Cilindro positivo Cilindro negativo

Eje 045° Eje 135°
Meridiano

Figura 1-33 Gráfico de potencia versus meridiano (PVMG) de una lente tórica. Solo hay 1 PVMG para cualquier
lente tórica. Para leer la potencia del esferocilindro en forma de cilindro positivo (flechas rojas), observe el canal
(punto más bajo del gráfico). La distancia (vertical) entre el canal y el eje horizontal es la potencia esférica PS; el
eje del cilindro es el meridiano del canal. La potencia del cilindro (positiva) es la distancia desde el valle hasta el
pico (punto más alto en el gráfico). Para la forma de cilindro negativo, la distancia del pico desde la horizontal es
la potencia esférica PS; el eje del cilindro es el meridiano del pico. La potencia del cilindro (negativa) es la
distancia desde el pico hasta el valle. (Cortesía de Edmond H. Thall, MD.)
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• Óptica Clínica

representar la combinación de esferocilindros en cualquier eje en una sola representación sin necesidad de
un cálculo separado para cilindros y esferas. Podemos sumar algebraicamente las fórmulas de sen2 para la
potencia meridional de 2 lentes esferocilíndricas delgadas en contacto y simplificar según las reglas usuales
para las funciones trigonométricas, independientemente de que los ejes de los cilindros coincidan.

Cilindro cruzado de Jackson

Un cilindro cruzado de Jackson (JCC) es una lente esferocilíndrica con potencias iguales pero opuestas en
los meridianos principales perpendiculares. El JCC está convenientemente montado con un mango orientado
entre los meridianos principales de tal manera que al girar el mango se intercambian rápidamente los 2
meridianos. (Consulte la Guía de inicio rápido). El ejercicio 1-27 es un ejemplo de un JCC. Un JCC puede
ser de cualquier potencia y siempre tiene el SE de cero. Por lo tanto, un JCC es cualquier lente cilíndrica
esférica con el SE de cero. Podemos fabricar una lente de este tipo moliendo un cilindro en una superficie,
emparejado con una esfera de la mitad de la potencia y signo opuesto del cilindro en la superficie opuesta.

Sección Ejercicios 1-27–1-30

Calcula algunos equivalentes esféricos.

1-27 Refracción: ÿ1,00 +2,00 × 180

EE: (ÿ1,00 D) + (2,00 D / 2) = 0

Este ejemplo tiene el SE de cero y, por lo tanto, es equivalente a una lente de cilindro
cruzado.

1-28 Refracción: ÿ1,00 +4,00 × 180

EE: (ÿ1,00 D) + (4,00 D/2) = +1,00 D
1-29 Refracción: ÿ1,00 +2,00 × 90
EE: (ÿ1,00 D) + (ÿ2,00 D/2) = ÿ2,00 D
1-30 Refracción: ÿ5,00 ÿ6,00 × 90
EE: (ÿ5,00 D) + ÿ6,00 D/2) = ÿ8,00 D

Espejos

El efecto de los espejos lisos en las trayectorias de los rayos de luz se rige por la ley de la reflexión. A veces
denominada ley de reflexión especular, esta ley establece que el ángulo de reflexión, entre el rayo reflejado
y la superficie normal (línea perpendicular a la superficie reflectante) en el punto de reflexión, es igual al
ángulo de incidencia, entre el inci rayo dentado y la superficie normal.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 81

Los espejos planos simplemente invierten la dirección de propagación de la luz, sin alterar la convergencia.
Este efecto a menudo se describe como una "inversión del espacio de la imagen". Los espejos curvos, además
de invertir el espacio de la imagen, también suman o restan vergencia.
Para rayos paraxiales, podemos dibujar una construcción geométrica simple, similar a la derivación de la
ecuación de vergencia y la ecuación del fabricante de lentes, para demostrar una ecuación de vergencia similar
para espejos (Apéndice 1.3). Usamos las siguientes convenciones:

2
PAGS "
r
1 1
P ""
tu v"

Aquí

• suponemos que la luz incidente se desplaza de izquierda a derecha de la forma habitual;

• r es el radio (¡con signo!) de curvatura del espejo, con las convenciones habituales de signos (un espejo
cóncavo hacia la izquierda tiene un número negativo como radio, por lo que la potencia P de tal espejo
es un número positivo; un espejo convexa a la izquierda tiene un número positivo como su radio, por lo
que la potencia P es un número negativo);
• “ÿ” es la distancia del espejo a la imagen en el espacio de la imagen invertida; se considera que los
rayos que convergen de derecha a izquierda tienen vergencia positiva; Se considera que los rayos que
divergen de derecha a izquierda tienen vergencia negativa. Usamos comillas alrededor de la letra “ÿ”
para recordarle el cambio en la convención de signos necesaria cuando usa la ecuación de vergencia
para espejos en lugar de para lentes.

Observe que el índice de refracción no aparece en estas ecuaciones: la ley de la reflexión

ción no incluye una corrección para el índice de refracción.

Entonces, por ejemplo, los rayos paralelos que se mueven de izquierda a derecha, incidiendo en un
espejo cóncavo hacia la izquierda, emergen viajando de derecha a izquierda con vergencia positiva. Convergen
en el punto focal del espejo en la mitad del radio del espejo, a la izquierda del espejo. Por el contrario, los
rayos paralelos que se mueven de izquierda a derecha y que inciden en un espejo convexo a la izquierda
emergen divergiendo de derecha a izquierda, con un foco aparente (una imagen virtual) a una distancia r/2 a
la derecha del espejo.

A menudo es útil aclarar estas convenciones de signos inusuales mediante el trazado de rayos. Para los
espejos, reconocemos 3 rayos especiales: (1) el rayo que pasa por el centro de curvatura del espejo (no el
vértice en el eje óptico, como en el caso de las lentes) es el rayo no desviado; (2) el rayo que incide en el
vértice se refleja con un ángulo igual al ángulo de incidencia; y (3) el rayo que se propaga paralelo al eje óptico
pasa por el punto focal del espejo, que está a medio camino entre la superficie del espejo y el centro de
curvatura.
Solo un par de ejemplos ocurren comúnmente en la práctica: un espejo cóncavo de radio grande, como
los que se usan como espejos cosméticos o para afeitarse, con el objeto fuente más cerca que el punto focal,
y un espejo convexo de radio pequeño, como los que se usan en espejos retrovisores de automóviles (Figura
1-34). La córnea se utiliza como superficie reflectante de radio pequeño para medir la curvatura corneal
(queratometría).
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• Óptica Clínica

rayo central
Objeto r
f=
2

Verdadero

imagen

A
Cóncavo
espejo

rayo central
Virtual
r
imagen
Objeto

r C
f=
2

Convexo
espejo

Figura 1-34 Trazado de rayos para espejos cóncavos (A) y convexos (B) . El rayo central de los espejos se
diferencia del rayo central de las lentes en que pasa por el centro de curvatura ("C") del espejo, no por el centro
del espejo. (Ilustración desarrollada por Kevin M. Miller, MD y renderizada por CH Wooley.)

EJEMPLO 1-13

Muestre el trazado de rayos para un espejo de afeitar y calcule la ubicación y

el aumento de la imagen.
Para que un espejo cóncavo funcione como una lupa, adecuado como un
espejo de afeitar o cosmético, el objeto fuente (como su cara) debe estar más
cerca del espejo que el punto focal. Supongamos que el radio del espejo es,
digamos, ÿ2,0 m; entonces el punto focal está a 1,0 m a la izquierda del espejo.
La potencia del espejo es ÿ2/ÿ2,0 m = +1,0 D. Si el objeto fuente está en u = ÿ0,5 m, la
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 83

la ecuación de vergencia da 1/“ÿ” = 1/ÿ0,5 D + 1,0 D y “ÿ” = ÿ1,00 m, por lo

que la imagen se encuentra a 1 m del espejo. El signo menos implica que la
imagen está 1 m a la derecha del espejo, ya que el espacio de la imagen
está “invertido” (Figura 1-E13). Por lo tanto, la imagen está el doble de lejos
"detrás" del espejo que la fuente frente al espejo, y triángulos similares
producen un factor de aumento de +2.0.

Figura 1-E13 Trazado de rayos para un espejo de afeitar cóncavo.

Sección Ejercicios 1-31

Muestre el trazado de rayos para la imagen de una “luz muscular” reflejada en la córnea
humana, como en la prueba de Hirschberg para la medición del estrabismo (consulte la
Sección 6 de BCSC, Oftalmología pediátrica y estrabismo). Este diagrama se representa en la
figura 1-34B.

Telescopios
Los telescopios galileanos, o terrestres, consisten en una lente positiva de menor potencia (el
objetivo) y una lente negativa de mayor potencia (el ocular) separadas por la diferencia en sus
distancias focales. Los telescopios keplerianos, o astronómicos, consisten en una lente de objetivo
positivo de menor potencia y un ocular positivo de mayor potencia separados por la suma de sus
distancias focales (Figura 1-35). (Técnicamente, la separación de las lentes es f1 ÿ f2 para ambos
tipos de telescopios porque f2 es negativa para el telescopio Kepleriano). Podemos construir
fácilmente ambos tipos usando lentes de prueba. El telescopio galileano produce una imagen vertical;
el kepleriano, una imagen invertida. Sin embargo, al colocar prismas dentro del telescopio Kepleriano,
podemos lograr una imagen vertical. La mayoría de los binoculares son telescopios keplerianos con prismas
En ambos tipos de telescopio, un rayo de objeto paralelo al eje óptico se conjuga con un rayo
de imagen paralelo al eje. En consecuencia, el sistema considerado como un todo no tiene puntos
focales y, por lo tanto, se denomina sistema afocal. Además, considerados en su conjunto, los
telescopios no tienen planos principales ni puntos nodales.
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• Óptica Clínica

ÿobjetivo = +2,00 D ÿocular = –4,00 D

H11 H12 H21 H22

25cm
A

ÿobjetivo = +2.00 D ÿocular = +4,00 D

H21 H22

H11 H12

75cm
B
Figura 1-35 Trazado de rayos para 2 tipos de telescopios. A, Un telescopio galileano consta del objetivo (una
lente positiva de menor potencia) y el ocular, u ocular (una lente negativa de mayor potencia), separados por la
diferencia de sus distancias focales. B, Un telescopio kepleriano consta de una lente positiva de baja potencia
(objetivo) y una lente positiva de mayor potencia (ocular). En ambos casos, un rayo de objeto paralelo al eje se
conjuga con un rayo de imagen paralelo al eje. En consecuencia, aunque las lentes individuales tienen puntos
focales, el sistema como un todo no los tiene. (Cortesía de Edmond H. Thall, MD.)

Ambos tipos de telescopio producen imágenes más pequeñas que el objeto original: MT = ÿP1/P2.
En los ejemplos que se muestran en la Figura 1-36, la imagen tiene la mitad del tamaño del objeto
(tenga en cuenta la distancia entre el rayo horizontal de entrada y el rayo horizontal de salida). Sin
embargo, la imagen parece más grande porque está mucho más cerca del ojo. En esos ejemplos, la
imagen aparece 4 veces más cerca que el objeto original. Debido a que la imagen tiene la mitad del
tamaño del objeto original pero 4 veces más cerca, el ángulo que subtiende la imagen y la apariencia
de la imagen son dos veces más grandes que el objeto original.
En general, usamos telescopios para ver objetos a distancias muy grandes ("astronómicas"), para
las cuales el aumento transversal es de poco interés. Es más útil describir el aumento en un sistema de
este tipo en términos de la relación entre la separación angular entre los objetos fuente vistos sin el
telescopio y la separación angular entre sus imágenes vistas a través del telescopio. Podemos mostrar
con un trazado de rayos cuidadoso que esta relación, el aumento angular, está dada por

ÿOcular
mamá =
Pobjetivo

Los telescopios a menudo se prescriben como ayudas visuales para pacientes con discapacidad
visual (consulte el Capítulo 9). Generalmente se prefiere el telescopio galileano como ayuda visual
porque es más corto que el kepleriano y produce una imagen vertical. El telescopio Kepleriano puede
producir una imagen vertical solo incorporando prismas inversores, que aumentan el peso de la ayuda
visual. Sin embargo, los telescopios keplerianos captan más luz que los telescopios galileanos, una
cualidad que es ventajosa en algunas situaciones.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 85

Apéndice 1.1

Derivación de la ecuación de vergencia y la ecuación de Lensmaker a partir de

La ley de Snell

Considere la Figura 1-A1. Un rayo de luz que viaja de izquierda a derecha (mostrado en verde
oscuro) incide sobre una superficie refractiva curva con radio de curvatura r y centro de curvatura C
en el eje óptico OC. Supongamos que el índice de refracción a la izquierda de la superficie es n1, a
la derecha de la superficie, n2, (se muestra con n2 > n1). El rayo incidente incide sobre el eje a una
distancia u del vértice O de la superficie de refracción y se encuentra con la superficie a una altura
h del eje, formando un ángulo ÿ con el eje óptico. El rayo incidente forma un ángulo ÿ con la
superficie normal y luego se refracta de manera que forma, digamos, un ángulo más pequeño, ÿ,
con la superficie normal a la derecha de la superficie de refracción. El rayo refractado (que se
muestra en verde claro) se encuentra con el eje a una distancia ÿ del vértice, formando un ángulo ÿ
con el eje. El ángulo subtendido por la altura h en el centro del círculo se denota por ÿ.

En el régimen paraxial, los ángulos ÿ, ÿ, ÿ, ÿ y ÿ son pequeños (es decir, h es sustancialmente

menor que r). Usamos la “aproximación de ángulo pequeño” de la trigonometría: para ángulos
pequeños ÿ,

ÿ = sen ÿ = tan ÿ

Con esta aproximación, la ley de Snell, n1 sen ÿ = n2 sen ÿ, se simplifica a

n1ÿ = n2 ÿ (1)

De manera similar, usando la aproximación de la tangente para los ángulos ÿ, ÿ y ÿ, y con el mismo
espíritu ignorando la discrepancia entre el pie de la perpendicular desde el punto de incidencia y O,
tenemos

h h h
aBC; ; (2)
tu v r

h ÿ
r a
EL v
C B

Figura 1-A1 Geometría para derivar la ecuación de vergencia y la ecuación del fabricante de lentes a partir de la ley de Snell.
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• Óptica Clínica

Finalmente, de la geometría (el “teorema del ángulo exterior” y el hecho de que los ángulos “opuestos” son
iguales), observamos que

ÿ=ÿ+ÿyÿ=ÿ+ÿ

entonces

ÿ=ÿ-ÿyÿ=ÿ-ÿ (3)

A partir de aquí, es sólo álgebra: sustituyendo la Ec. (3) en la ecuación. (1) da

n1 (ÿ - ÿ) = n2 (ÿ - ÿ)

entonces

ÿ (n2 - n1) = n2ÿ - n1ÿ (4)

Sustituyendo la ecuación. (2) en la ecuación. (4) da

dn
r
h
(n2 n1 )" n2 nnn
h
v
n1
h
tu

Despejando el factor común h y reorganizando los rendimientos

n1 (n2 n1 ) " n2
tu r v

¡ Al igualar (n2 ÿ n1)/r con P se obtienen tanto la ecuación de vergencia como la ecuación del fabricante de
lentes a la vez!

Apéndice 1.2

Fermat's Princi lleno

Las reglas básicas de la óptica geométrica (propagación de la luz en línea recta en medios homogéneos, la ley
de refracción y la ley de Snell) se interpretan fácilmente como una manifestación del principio de Fermat. Esta
interpretación se expresa con frecuencia como la observación de que el camino de un rayo de luz entre 2
puntos fijos es el camino que lleva menos tiempo. Así, en un medio homogéneo, donde el camino más corto
entre los 2 puntos corresponde obviamente al camino que lleva menos tiempo, se sigue que la luz viaja en línea
recta.
De manera similar, una construcción geométrica simple confirma que, de todos los caminos reflectantes
que conectan 2 puntos en el mismo lado de una superficie reflectante lisa, el camino con el ángulo de incidencia
igual al ángulo de reflexión es el más corto. En este sentido, la ley de la refracción es también una manifestación
del principio de Fermat (Figura 1-A2A).
La demostración de la ley de Snell es solo un poco más difícil. Considere la Figura 1-A2B. Entre los
caminos que se muestran entre los puntos A y B, el camino más corto (en línea recta) no es el camino de
menor tiempo de viaje, ya que podemos ahorrar tiempo al cambiar, digamos, del Camino 3 al Camino 2 para
reducir la parte del viaje. tiempo en el vidrio, donde la velocidad de la luz es más lenta que en el aire.
Eventualmente, la compensación funciona a la inversa, como en la Ruta 1. Podemos determinar el valor óptimo
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 87

Y
A
j

GRAMO

F FE

Ruta 1

Ruta 2

Ruta 3

A Aire Vidrio

Óptico
B interfaz

Medio 1 Medio 2

PAGS

n1 n2
X
ÿ1
t
Normal
EL ÿ2
q

C a B

Figura 1-A2 A, Izquierda: El camino recto entre los puntos A y B es el más corto y, por lo tanto, toma el menor
tiempo entre todos los caminos posibles de A a B. Derecha: La luz que se refleja desde el punto E al punto F
toma el camino más corto posible cuando la extensión de la trayectoria recta desde E hasta el espejo llega al
punto de la imagen especular Fÿ a lo largo de una línea recta. Esa extensión ubica el punto de reflexión en G, de
modo que el ángulo de incidencia es igual al ángulo de refracción. Otros caminos posibles, como el que pasa por
el punto J, son más largos y llevan más tiempo. B, Debido a que la luz viaja más rápido a través del aire que a
través del vidrio, el Camino 3 no es el camino de menor tiempo de viaje. La ruta 2 ahorra tiempo en general al
pasar menos tiempo en el vidrio. C, Geometría para la demostración de la ley de Snell a partir del principio de
Fermat.

trayectoria calculando la distancia en el aire y en el vidrio para cada posible punto de inflexión y
dividiéndola por la velocidad de la luz en cada medio.
Usando la geometría que se muestra en la Figura 1-A2C, denotamos la distancia recorrida a través
de un medio 1 y un medio 2 como d1 y d2, respectivamente. Entonces

2
d1 " a2 x 2 y d2 " b2 lx
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• Óptica Clínica

donde x es la distancia vertical recorrida por el medio 1 y l es la distancia vertical total recorrida por
ambos medios. Dividimos por la velocidad de la luz en cada medio (que es c/n1 o c/n2, respectivamente,
donde c es la velocidad de la luz en el vacío) y sumamos los 2 valores para obtener el tiempo total de
viaje T:

n1 n2
T " a2 x 2
dnC
b2 (lx)2 dn
C

Para minimizar el tiempo de tránsito total, buscamos el valor de x para el cual la derivada del tiempo
de tránsito, dT/dx, es igual a 0. Reforzando nuestro conocimiento de cálculo de primer año (y cancelando
el factor común de c), obtenemos

n1x n2(1x)
"0
2
a2x _ b2 (lx)2

Pero una inspección cuidadosa de la Figura 1-A2C indica que las fracciones en esta ecuación son, de
hecho, los senos de los ángulos de incidencia y refracción, respectivamente, es decir,

n1 sen ÿ1 = n2 sen ÿ2

que es la ley de Snell.

Apéndice 1.3

Derivación de la ecuación de vergencia para espejos

Considere la Figura 1-A3. El rayo incidente (que se muestra en verde oscuro) se mueve de izquierda a
derecha y se cruzaría con el eje óptico en u si el rayo no se cruzara primero con el espejo (aquí dibujado
convexo a la izquierda, con radio de curvatura r) a la altura h por encima del eje óptico. La dirección del
rayo reflejado (mostrado en verde claro) está determinada por la ley de la reflexión, por lo que el ángulo
ÿ/2 entre el rayo incidente y la superficie normal del espejo (dibujada como una línea discontinua) es
igual al ángulo ÿ/2 entre el superficie normal y el rayo reflejado. El rayo reflejado viaja de derecha a
izquierda, pero si se extendiera, cortaría el eje óptico en ÿ.
Los ángulos entre el eje óptico y el rayo reflejado, el radio de curvatura hasta el punto de reflexión y el
rayo incidente se indican como ÿ, ÿ y ÿ, respectivamente.
En este caso, la dirección del rayo reflejado está determinada por la ley de reflexión
en lugar de la ley de Snell. Tenemos:

ÿ=ÿ+ÿ (1)

a" ÿ
ÿ2

ÿ = 2ÿ - 2ÿ (2)

Insertando la Ec. (2) en la ecuación. (1) da

ÿ = 2ÿ - 2ÿ + ÿ
Machine Translated by Google CAPÍTULO 1: Óptica Geométrica • 89

h ÿ/2

EL a ÿ B
v r tu

Figura 1-A3 Geometría para derivar la ecuación de vergencia de espejos a partir de la ley de reflexión.
(Ilustración desarrollada por Scott E. Brodie, MD, PhD.)

entonces

ÿ = 2ÿ - ÿ

Usando las aproximaciones de ángulo pequeño para ÿ, ÿ y ÿ (como en el Apéndice 1.1), tenemos

h h h
"2 ÿ

v r tu

Cancelando el factor común h y reordenando da

1 2 1
ÿÿ
"
tu r v

Identificar P = ÿ2/r como la potencia del espejo e interpretar el signo menos en el lado derecho de la
ecuación como una indicación de una convergencia de "1/ÿ" en el espacio de la imagen "invertida",
produce la ecuación de convergencia para los espejos .
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CAPÍTULO 2
Óptica física

Este capítulo incluye videos relacionados, a los que se puede acceder escaneando los códigos QR
provistos en el texto o visitando www .aao .org /bcscvideo _section03.

Reflejos
• electrodinámica cuántica: teoría unificadora de la luz
• fenómenos de la luz: polarización, coherencia e interferencia, y difracción
• medidas de la luz: radiometría, fotometría y conversión entre salidas radiométricas y
fotométricas
• láseres e interacciones láser-tejido terapéutico
• peligros leves

Glosario
Coherencia La capacidad de la luz para producir fenómenos de interferencia.

Difracción Se refiere a la luz que “se esparce más allá de los bordes” de una pequeña abertura o
“se dobla alrededor de las esquinas” de una obstrucción, hacia una región donde, usando un
razonamiento estrictamente de óptica geométrica, no esperaríamos verla, y establece un límite de la
resolución que se puede conseguir en cualquier instrumento óptico. Con una apertura circular como la
pupila, por ejemplo, la imagen de una fuente puntual de luz formada en la retina, la función de
dispersión puntual (PSF), en ausencia de aberraciones, toma la forma de anillos alternantes brillantes
y oscuros que rodean un punto central brillante, el disco Airy, en lugar de un punto.

Dispersión geométrica Dispersión de luz por partículas que ocurre si el tamaño de las partículas es
mucho mayor en comparación con la longitud de onda de la luz incidente. La interacción de la luz con
la partícula suele estar suficientemente descrita por las leyes de la óptica geométrica (refracción y
reflexión). La formación de un arco iris, por ejemplo, está suficientemente descrita por la refracción y
la reflexión de las gotas de lluvia.

Interferencia La interferencia revela la correlación entre las ondas de luz y ocurre cuando se unen 2
ondas de luz (superposición de ondas), reforzándose entre sí y dando como resultado una onda de
mayor amplitud (es decir, interferencia constructiva o aditiva), o

91
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• Óptica Clínica

sustrayendo unos de otros y dando como resultado una onda de menor amplitud (es decir, destructiva
o interferencia sustractiva), dependiendo de su fase relativa.

Láser Inicialmente el acrónimo de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.

Dispersión de Mie Dispersión de la luz producida por partículas cuyo tamaño es del mismo orden de
magnitud que la longitud de onda de la luz incidente. La dispersión de Mie causada por las gotas de agua
contribuye a la apariencia blanca de las nubes. De manera similar, la dispersión de Mie causada por una
catarata explica el aspecto blanquecino del cristalino bajo el examen con lámpara de hendidura.

Fotometría Una medida de la respuesta psicofísica del sistema visual humano a la luz. Básicamente, la
fotometría se puede considerar un subtipo de radiometría que considera la sensibilidad variable del ojo a
diferentes longitudes de onda en el espectro visible.

Polarización Se dice que la luz está polarizada cuando la orientación del campo eléctrico, ya que oscila
perpendicularmente a la dirección de propagación, no es aleatoria. El estado de polarización puede
representarse pictóricamente por la trayectoria que la punta del vector de campo eléctrico traza con el
tiempo, visto a lo largo del eje de propagación mirando hacia la fuente, y puede ser lineal, circular o
elíptico.

Electrodinámica cuántica La teoría cuántica de la interacción de la luz y la materia que resuelve la

confusión onda-partícula. La teoría describe la mayoría de los fenómenos del mundo físico, incluidos
todos los fenómenos de la luz observados, excepto los fenómenos gravitacionales y nucleares.

Radiometría Se refiere a la medición directa de la luz en cualquier porción del espectro electromagnético.
A diferencia de las mediciones fotométricas, las mediciones radiométricas ponderan por igual la energía
transmitida en cada longitud de onda del espectro electromagnético.

Dispersión de Rayleigh Dispersión dependiente de la longitud de onda que ocurre cuando la luz
interactúa con partículas mucho más pequeñas que la longitud de onda de la luz. La apariencia azul del
cielo durante el día y su apariencia rojiza durante el amanecer o el atardecer se debe a la dispersión de
Rayleigh por las moléculas de gas atmosférico. La apariencia azulada de la córnea y el cristalino
(particularmente perceptible en ojos jóvenes) bajo el examen con lámpara de hendidura también se debe
a la dispersión de Ray Leigh por el colágeno del estroma y las células de fibra lenticular.

Introducción
Las discusiones previas de óptica geométrica en este libro ignoran la longitud de onda y el carácter fotónico
de la luz. Estas discusiones trabajan con la construcción artificial de los rayos de luz y muestran cómo se
comporta la luz a gran escala en comparación con las dimensiones de interés.

La óptica física va más allá de los trazados de rayos y los cálculos de vergencia y se ocupa de las
propiedades de la luz en escalas más pequeñas, proporcionando explicaciones para muchos de los fenómenos.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica física • 93

del mundo físico, como la polarización, la coherencia, la interferencia y la difracción, para los cuales
la aproximación de rayos de la óptica geométrica es insuficiente.

¿Qué es la luz?

Mostrar en se convirtió en Luz

En óptica oftálmica, el término luz generalmente se refiere a la luz visible, que es solo una porción
muy estrecha de una escala larga, análoga a una escala musical, en la que hay "notas" tanto más
altas como más bajas de lo que podemos percibir (Fig. 2-1). La percepción visual de estas notas,
especificadas por la frecuencia (ÿ) y la longitud de onda (ÿ) a lo largo de la “escala” de la luz (el
espectro electromagnético) y relacionadas entre sí a través de la “velocidad de la luz” (c = ÿ ÿ ÿ 3 ×
108 m/s en el vacío)—es lo que llamamos color (espectral).
Aunque normalmente se considera que el espectro visible va de 400 nm a 700 nm (Tabla 2-1),
los límites no son precisos. Bajo ciertas condiciones, como con luz lo suficientemente intensa, la
sensibilidad del ojo se extiende a las regiones infrarroja y ultravioleta (UV). Como otro ejemplo, en
la afaquia, sin la absorción UV del cristalino natural, la retina puede detectar longitudes de onda
muy por debajo de los 400 nm.

Atmosférico
opacidad

Frecuencia
(Hz)

Radio

106 104
102
1
Infrarrojo
Longitud de onda
(metro)
10–2 Visible
10–4
Ultravioleta
10–6
Monte Everest Rayos X
rascacielos 10–8

humanos 10–10 Gama

Uña 10–12

Cabeza de alfiler 10–14

Bacteria 10–16
10–18

ESPECTRO ELECTROMAGNÉTICO Virus

El diagrama muestra todo el espectro de Átomo
ondas electromagnéticas. La escala en el
la parte inferior indica objetos representativos
Atómico Representante
que son equivalentes a la escala de longitud de onda.
núcleo objetos
La opacidad atmosférica determina qué
UDGLDWLRQUHDFKHVWKH(DUWK·VVXUIDFH

Figura 2-1 El espectro electromagnético (EM). El espectro se divide en varias regiones según la longitud de onda
o la frecuencia de la luz. Tenga en cuenta que la luz visible es solo una porción muy estrecha de todo el espectro
EM. (Cortesía de la NASA.)
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• Óptica Clínica

Tabla 2-1 Espectro Vis i ble y Asociaciones de Color Aproximadas

Color Longitud de onda, nm (en vacío)

(Infrarrojo) >700
rojo 620
naranja 610
Amarillo 580
Verde 540
Azul 480
Violeta 450
(Ultravioleta) <400

¿Onda o Partícula?
Las primeras teorías integrales sobre la naturaleza de la luz se propusieron a principios del siglo XVII. En
1690, Christiaan Huygens presentó una teoría ondulatoria de la luz, demostrando cómo las ondas de luz
pueden superponerse (interferir) para formar un frente de onda, similar a las ondas de agua (Fig. 2-2), y
viajar en línea recta (de acuerdo con el aproximación de rayos de la óptica geométrica). Como tal, la
teoría ondulatoria de Huygens cubría poco de lo que hoy llamaríamos óptica física y pronto fue eclipsada
por el punto de vista de partículas de Isaac Newton. Newton sugirió que la luz estaba hecha de partículas,
las llamó "corpúsculos".
La teoría de las partículas de la luz tomó precedencia y fue aceptada esencialmente sin oposición durante
más de un siglo.
A principios del siglo XIX, el experimento de doble rendija de Thomas Young pareció probar el
comportamiento ondulatorio de la luz, a través de la observación de bandas brillantes y oscuras (franjas)
al iluminar una barrera con 2 aberturas estrechas, muy similar a la patrón de interferencia que resulta de
la superposición de ondas de agua. Más tarde ese siglo, James Clerk Maxwell formuló la luz
completamente como una onda; es decir, como la propagación de ondas electromagnéticas (Fig. 2-3A)
según sus ecuaciones de Maxwell. Así, durante muchos años después de Newton, como la interferencia,
la difracción y otros fenómenos se explicaban fácilmente mediante ondas, el modelo ondulatorio se
convirtió en la teoría dominante de la naturaleza de la luz.
Sin embargo, ahora está claro que la luz también exhibe propiedades de partículas, como se ve en
experimentos con instrumentos que son lo suficientemente sensibles para detectar luz muy débil. Un
ejemplo de un instrumento de este tipo es un fotomultiplicador, que produce "clics" cuando se ilumina con
luz. De acuerdo con la teoría de las ondas, estos clics deberían volverse menos fuertes a medida que el

Figura 2-2 Un frente de onda es una construcción imaginaria Rayo frentes de onda
que puede entenderse mejor en el ejemplo de las ondas de
agua. Tenga en cuenta que los frentes de onda son
perpendiculares a la dirección del rayo. (Fotografía de Sang
Pak, modificada por Kristina Irsch, PhD).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica Física • 95

Longitud de onda ÿ
(= c / v)

Y Y
H H

H H Dirección de propagación
Y Y

A
Antes Después

E = hÿ
E1
estimulado
absorción
E0
= E1 - E0

E = hÿ
E1
Espontáneo
emisión
B E0 = E1 - E0

Figura 2-3 Teoría de ondas electromagnéticas y teoría cuántica. A. Según la teoría de las ondas
electromagnéticas, la luz puede describirse como una onda electromagnética transversal, cuyos campos
eléctricos (E) y magnéticos (H) oscilantes son perpendiculares entre sí y en la dirección en que viaja la luz. La
longitud de onda (ÿ) y la frecuencia (ÿ) de la luz están relacionadas entre sí a través de la “velocidad de la luz” (c
= ÿÿ ÿ 3 × 108 m/s en el vacío). B. De acuerdo con la teoría cuántica, los electrones en los átomos (o moléculas)
existen en estados de no radiación, y cada estado está asociado con un nivel de energía específico. En un
proceso llamado absorción estimulada, un electrón se mueve entre su estado de menor energía (base) (E0) y un
estado excitado (E1) después de recoger (absorber) un fotón o cuanto de energía (E = E1 – E0 = hÿ) . De manera
similar, un fotón se desprende (emite) cuando un electrón se mueve de un estado de mayor energía a uno de
menor energía (emisión espontánea). h es la constante de Planck. (Ilustración parte A por Kristina Irsch, PhD.
Parte B Reproducida con permiso de Steinert RF, Puliafito CA. The Nd:YAG Laser in Ophthalmology: Principles
and Clinical Applications of Photodisruption. Philadelphia: Saunders; 1985. Redibujado por CH Wooley y
modificado por Kristina Irsch, PhD.)

disminuye la intensidad de la luz incidente. En realidad, estos clics siguen siendo igualmente fuertes, pero
disminuyen en frecuencia. Por lo tanto, la luz se puede considerar como algo así como gotas de lluvia, y cada
pequeña "gota" se denomina fotón.
A principios del siglo XX, Albert Einstein postuló la luz como la suma de paquetes individuales (cuantos) de
energía, y así nació la palabra fotón y la teoría cuántica de la luz (Fig. 2-3B). Esto influyó en la formación del
concepto de una dualidad de luz onda-partícula, que no era una teoría muy satisfactoria, sino que más bien
representaba un estado de confusión en cuanto a qué modelo usar exactamente en cada circunstancia. La teoría
del electromagnetismo de Maxwell (que no explica las observaciones con luz muy tenue que cae sobre los
fotomultiplicadores) tuvo que modificarse para ajustarse a los conceptos de la mecánica cuántica.

(esencialmente una descripción del movimiento de los electrones en la materia).

Una nueva teoría, la electrodinámica cuántica (QED), la teoría cuántica de la interacción de la luz y la
materia, desarrollada por varios físicos en 1929 y aclarada por
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• Óptica Clínica

Richard Feynman y otros 2 físicos, Julian Schwinger y Sin-Itiro Tomonaga, en 1948 unen las
ecuaciones de electricidad y magnetismo de Maxwell con la mecánica cuántica.
Por lo tanto, resuelve la confusión entre onda y partícula al afirmar que la luz está hecha de
partículas, no en el sentido ordinario de poder predecir exactamente lo que sucederá en cualquier
experimento dado, sino que nos deja con la posibilidad de calcular solo probabilidades de
un evento.
Así, contrariamente a lo que se enseña en muchos libros de texto de oftalmología y óptica
oftálmica, existe una teoría que explica todas las propiedades de la luz que conocemos: QED. Nótese
que para la mayoría de los propósitos, en la práctica es suficiente considerar el comportamiento
ondulatorio de la luz (ver Fig. 2-3A) para fenómenos a nivel macroscópico, y la vista cuántica simple
de la luz (ver Fig. 2-3B). ) a nivel microscópico, como se ilustrará.

Feynman RP. QED: La extraña teoría de la luz y la materia. 2ª ed. Príncipe tonelada: Príncipe tonelada
Prensa Universitaria; 2006.

Electrodinámica cuántica: teoría unificadora de la luz

La electrodinámica cuántica describe la mayoría de los fenómenos del mundo físico, excepto los
fenómenos gravitacionales y nucleares. Todos estos fenómenos pueden deducirse esencialmente
de 3 acciones básicas, cada una de las cuales ocurre con una cierta probabilidad que puede
calcularse usando las herramientas de la teoría: (1) un fotón va de un punto a otro, (2) un electrón
va de punto a punto, y (3) un electrón emite (o absorbe) un fotón. Cualitativamente, la teoría se
reduce a fotones, que forman la luz, pasando de un electrón a otro, y electrones, que forman la
materia, captando y emitiendo fotones mientras se mueven.

Refracción y Reflexión

Tanto la refracción (transmisión) como la reflexión son el resultado de la interacción de la luz y la

materia, es decir, de los fotones con los electrones en los átomos y moléculas dentro del medio
refractivo y/o reflectante.
Aprendimos en el Capítulo 1 que la luz cambia de velocidad y dirección cuando se mueve de un
medio a otro. Sin embargo, los fotones individuales no van más lentos dentro del material. La
desaceleración de la luz es causada por los electrones en todo el material que dispersan los fotones,
y el grado en que se produce la dispersión se denomina índice de refracción para ese medio en
particular. Del mismo modo, la luz no se refleja en una superficie. En realidad, los fotones son
dispersados por los electrones del material, cuyo resultado neto es el mismo que si el fotón chocara
y fuera reflejado solo por la superficie.
Esto es lo que sucede esencialmente durante la refracción y la reflexión: un fotón llega desde el
exterior, golpea un electrón y es recogido (absorción) por el electrón; el electrón continúa un poco y
luego se emite un nuevo fotón. Esta danza de fotones y electrones se llama dispersión de la luz. Por
lo tanto, en la luz refractada y reflejada, el fotón que emerge del proceso no es el mismo fotón que
entró. Por lo tanto, el comportamiento de la luz en la óptica clásica refleja el resultado neto en lugar
de la trayectoria real de la luz. fotón, proporcionando una aproximación conveniente para describir
los fenómenos con los que estamos familiarizados.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica física • 97

Dispersión
La dispersión de la luz por un electrón en un átomo es el fenómeno que explica la reflexión y la transmisión
(refracción) en un medio. La dispersión de la luz, entre otros factores, también es responsable de la apariencia
visible o la percepción del color y se puede dividir en 3 regímenes: dispersión de Rayleigh, dispersión de Mie y
dispersión geométrica, según las dimensiones del medio de dispersión con respecto a la longitud de onda de la
luz incidente. Tenga en cuenta que el efecto Tyndall, un término comúnmente utilizado en oftalmología y química
para la dispersión de la luz por suspensiones coloidales, no describe un régimen de dispersión separado, sino
el efecto del haz de luz que se vuelve visible. Por ejemplo, normalmente no se puede ver un rayo de luz en el
agua o en el humor acuoso. Hacer brillar el haz de una linterna en un vaso de agua después de agregar unas
gotas de leche es una excelente demostración del efecto Tyndall. Las proteínas de la leche permanecerán
suspendidas en el agua (una suspensión coloidal), haciendo visible el haz. De manera similar, si podemos ver
el haz de luz en el humor acuoso durante el examen con lámpara de hendidura, esto es una indicación de
inflamación, en otras palabras, una indicación que resulta de la presencia de proteína suspendida en el humor
acuoso.

la dispersión de Rayleigh
La dispersión de Rayleigh ocurre cuando la luz interactúa con partículas mucho más pequeñas que la longitud
de onda de la luz. El grado de esta forma de dispersión varía mucho con la longitud de onda, más precisamente,
inversamente a su cuarta potencia. Por lo tanto, la probabilidad de que la luz se disperse es mucho mayor para
longitudes de onda más cortas (frecuencias más altas), como la luz azul, que para longitudes de onda más
largas (frecuencias más bajas), como la luz roja.
El efecto de la dispersión de Rayleigh de la luz solar sobre las moléculas de gas que componen la
atmósfera terrestre es lo que produce la apariencia azul del cielo durante el día y su apariencia rojiza durante el
amanecer o el atardecer. Esto se debe a que durante el día, cuando el sol está en lo alto, el extremo azul
altamente disperso del espectro que emite el sol llega a su ojo desde todas las direcciones, mientras que las
longitudes de onda más rojas débilmente dispersas pierden su línea de visión cuando mira al cielo. lejos de la
dirección del sol. Al amanecer y al atardecer, con el sol en el horizonte, es el extremo rojo débilmente dispersado
del espectro lo que aún se puede ver, pasando la atmósfera hacia sus ojos casi sin desviarse, mientras que la
luz azul que se dispersa no alcanza su línea de visión. visión.

La apariencia azulada de la córnea y el cristalino (particularmente perceptible en ojos jóvenes) bajo el

examen con lámpara de hendidura también se debe a la dispersión de Rayleigh por el colágeno del estroma y
las células de fibra lenticular.

dispersión de Mie
La dispersión de Mie es producida por partículas cuyo tamaño es del mismo orden de magnitud que la longitud
de onda de la luz incidente. A diferencia de la dispersión de Rayleigh, esta forma de dispersión, en promedio,
no varía mucho con la longitud de onda y tiende a ser más fuerte en la dirección de avance que en cualquier
otra dirección.
La dispersión de Mie contribuye a la apariencia blanca de las nubes. Esto se debe a que las gotas de agua
que forman la nube tienen un tamaño comparable a las longitudes de onda visibles, de modo que la probabilidad
de que se dispersen es casi idéntica para las diferentes longitudes de onda (o frecuencias) de la luz solar blanca
y las nubes. por lo tanto, parecen ser blancos.
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• Óptica Clínica

En el ojo, el aumento de la dispersión relacionado con la edad se asocia principalmente con un aumento de
la dispersión de Mie por la formación de cataratas, lo que añade un fuerte componente hacia adelante, pero
menos dependiente de la longitud de onda, a la dispersión de Rayleigh (el componente de dispersión
predominante en ojos jóvenes sanos). La dispersión de Mie causada por una catarata explica la apariencia
blanquecina del cristalino bajo el examen con lámpara de hendidura. El aumento de la dispersión frontal es lo
que da como resultado una disminución del contraste de la imagen retiniana del paciente y, por lo tanto, una
mayor sensibilidad al deslumbramiento.

Dispersión geométrica
Si el tamaño de la partícula es mucho mayor en comparación con la longitud de onda de la luz incidente, la
interacción de la luz con la partícula suele estar suficientemente descrita por las leyes de la óptica geométrica
(refracción y reflexión). Por ejemplo, la refracción y la reflexión son suficientes para explicar la formación de un
arco iris. Esto se debe a que las gotas de lluvia son más grandes de lo que la gota de agua deja entrar en las
nubes y se puede considerar que simplemente refractan y reflejan la luz solar blanca de sus superficies. Esto
ilustra muy bien cómo a nivel macroscópico, el comportamiento cuántico de la luz puede ser convenientemente
ignorado.

Fenómenos de la luz
Aunque QED puede explicar todos los fenómenos de luz observados, varios fenómenos macroscópicos de luz,
como la polarización, la coherencia y la interferencia, pueden explicarse completa y más fácilmente mediante la
teoría clásica de las ondas electromagnéticas de Maxwell. En este contexto, la luz puede, por lo tanto, describirse
como una onda electromagnética transversal, cuyos campos eléctricos y magnéticos oscilantes son
perpendiculares entre sí y también a la dirección en que viaja la luz (ver Fig. 2-3A).

Polarización
Fundamentos

Como el campo magnético siempre es perpendicular y proporcional al campo eléctrico, convencionalmente puede
ignorarse cuando se considera la polarización, por lo que solo es necesario describir el campo eléctrico por
simplicidad. La orientación del campo eléctrico, ya que oscila perpendicularmente a la dirección de propagación,
define el estado de polarización. Tenga en cuenta que el vector del campo eléctrico, que se muestra orientado
en un solo plano en la figura 2-3A, normalmente cambia rápida y aleatoriamente, lo que da como resultado una
luz polarizada al azar que se dice que no está polarizada. Cuando el movimiento del vector del campo eléctrico
no es aleatorio, se dice que la luz está polarizada. Pictóricamente, el estado de polarización se puede representar
mediante la trayectoria que la punta del vector de campo eléctrico traza con el tiempo, visto a lo largo del eje de
propagación mirando hacia la fuente (figuras de Lissajous). La Figura 2-3A muestra luz polarizada linealmente,
con el vector de campo eléctrico restringido a un solo plano; cuando se ve de frente, traza una sola línea. En luz
polarizada circularmente, el vector de campo eléctrico gira, trazando un patrón de sacacorchos a medida que la
luz se propaga. Visto de frente, el patrón trazado por la punta del vector de campo eléctrico es un círculo. En luz
polarizada elípticamente, que representa un caso más general de polarización circular, el vector de campo
eléctrico rota y al mismo tiempo
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica física • 99

el tiempo cambia su amplitud a medida que la luz se propaga, trazando una elipse en lugar de un círculo
cuando se ve de frente.

La luz polarizada se puede producir de varias maneras. Una forma de producir luz polarizada total o
parcialmente es por reflexión. La polarización parcial, como su nombre lo indica, es una mezcla de luz
polarizada y no polarizada (lineal, circular o elíptica). Fresnel mostró que el componente polarizado de la luz
reflejada tiende a ser lineal, paralelo a la interfaz.
La luz reflejada está completamente polarizada si el ángulo de incidencia es igual al ángulo de Brewster:

p.ej
Ángulo de Brewster = tanÿ1
no

donde nt y ni son los índices de refracción de los medios transmitidos e incidentes, respectivamente. En el
ángulo de Brewster, toda la luz reflejada está polarizada linealmente, pero no toda la luz polarizada
linealmente se refleja. En consecuencia, la luz transmitida es una mezcla de luz lineal y aleatoriamente
polarizada (comúnmente conocida como no polarizada), es decir, está parcialmente polarizada.

Aplicaciones y relevancia clínica

Las aplicaciones oftálmicas de la polarización son numerosas, algunas de las cuales se analizan brevemente
aquí. Las gafas de sol polarizadas a veces son útiles para reducir el resplandor de la luz solar reflejada. La
luz reflejada está algo polarizada en paralelo a la superficie reflectante y, en la mayoría de los entornos, los
objetos reflectantes tienden a ser horizontales. En la navegación, por ejemplo, la luz del sol reflejada desde
la superficie del agua está parcialmente polarizada, generalmente horizontalmente, como la luz reflejada
desde la superficie de una carretera o desde el capó de un automóvil. Incluso el cielo actúa como un
polarizador parcial por medio de las propiedades de dispersión de las moléculas de aire. En consecuencia,
las gafas de sol incorporan polarizadores lineales orientados verticalmente (filtros polarizadores) para
bloquear el componente polarizado horizontalmente de la luz reflejada.
Varias pruebas de estereopsis incorporan el uso de polarizadores lineales. La conocida prueba Ste
reo Fly, por ejemplo, muestra 2 imágenes ligeramente desplazadas que polarizan linealmente la luz en
meridianos perpendiculares. La persona usa anteojos que contienen polarizadores lineales, también en
ángulo recto entre sí; cada ojo ve solo 1 de las imágenes, por lo que una sola imagen tridimensional (3D) es
percibida por alguien con visión 3D normal o estereoscópica.
La luz polarizada se utiliza en algunos instrumentos oftálmicos, como el polarímetro láser de barrido
(discutido en el Capítulo 8). La capa de fibras nerviosas de la retina es birrefringente, lo que significa que la
luz polarizada viaja a través de ella a diferentes velocidades dependiendo de si la polarización es a lo largo
oa través de las fibras. Este retardo está linealmente relacionado con el espesor de un medio birrefringente.
La polarimetría láser de barrido emplea este efecto para determinar el grosor de la capa de fibras nerviosas,
con fines de diagnóstico del glaucoma.

Coherencia e Interferencia
Fundamentos

La coherencia describe la capacidad de la luz para producir fenómenos de interferencia. La interferencia

revela la correlación entre las ondas de luz y ocurre cuando se juntan 2 ondas de luz (superposición de
ondas), reforzándose entre sí y dando como resultado una onda de mayor
Machine Translated by Google
100 • Óptica Clínica

amplitud (es decir, interferencia constructiva o aditiva), o restándose entre sí y dando como
resultado una onda de menor amplitud (es decir, interferencia destructiva o sustractiva),
dependiendo de su fase relativa (Fig. 2-4). Las figuras 2-5 y 2-6 ilustran los conceptos de
coherencia e interferencia de la luz.

Figura 2-4 La superposición de ondas de frecuencia A

y amplitud idénticas produce patrones de interferencia
estables. A, Las ondas se superponen en fase (los
picos coinciden con los picos y los valles con los
valles) produciendo una onda resultante del doble de
amplitud. B, Las ondas se superponen fuera de fase
(el pico de una onda coincide con el valle de la otra) y
las ondas se cancelan. C, Las ondas se superponen
parcialmente, ni completamente ni desfasadas,

produciendo una onda de amplitud intermedia (entre cero

y el doble de amplitud). (Ilustración desarrollada por B
Edmond H. Thall, MD, y redibujada por CH Wooley.)

Agujerito
abertura Filtrar

Figura 2-5 Explicación gráfica de la coherencia.

Una fuente de luz blanca produce luz incoherente,
emitiendo frentes de onda de diversas longitudes de
onda y arreglos. Si la luz incoherente pasa a través de
una abertura estenopeica, se mejora la coherencia
espacial; es decir, los frentes de onda resultantes
están dispuestos de manera más regular.
Si se hace pasar luz espacialmente coherente a través de
un filtro de banda estrecha, seleccionando una banda
estrecha de longitudes de onda, se mejora la coherencia
temporal; es decir, los frentes de onda resultantes también
tienen la misma longitud de onda. (Ilustración desarrollada
por Kristina Irsch, PhD.)
Incoherente espacialmente espacialmente y
coherente temporalmente
coherente
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica física • 101

Doble Pantalla
Pantalla
abertura
(vista lateral)

(Un máximo

(B) Mínimo

Figura 2-6 Explicación pictórica de la interferencia. La luz coherente incide en una doble rendija o dos aberturas estenopeicas de las que emanan nuevos
frentes de onda, que luego se superponen en una pantalla, creando un patrón de interferencia de una serie de franjas brillantes y oscuras. (A) representa
interferencia constructiva. (B) indica interferencia destructiva. (Ilustración de Jonathan Clark, modificada por Kristina

irlandés, PhD.)

En la Figura 2-5, una fuente de luz blanca produce luz incoherente, emitiendo frentes de onda
de diversas longitudes de onda y arreglos. Sin embargo, si la luz incoherente pasa a través de una
abertura estenopeica, se mejora la coherencia espacial de la luz, es decir, los frentes de onda
resultantes se organizan de manera más regular. Si se hace pasar luz espacialmente coherente a
través de un filtro de banda estrecha, seleccionando una banda estrecha de longitudes de onda (más
adelante veremos cómo funcionan estos filtros), se mejora la coherencia temporal de la luz, es decir,
los frentes de onda resultantes tienen la misma longitud de onda, lo que hace que la luz
monocromática. La luz láser es muy coherente. Sin embargo, como se muestra aquí, se puede
producir luz coherente incluso sin láser, pero a costa de descartar una gran cantidad de luz.
La figura 2-6 ilustra el concepto básico del experimento de la doble rendija de Young, discutido
anteriormente. Si la luz coherente incide en una doble rendija o 2 aberturas estenopeicas, emanan
nuevos frentes de onda, que luego se superponen en una pantalla. Note que las líneas curvas
representan las crestas de las olas en un instante particular. Donde las crestas coinciden (por
ejemplo, en A), se produce un máximo de intensidad (interferencia constructiva); donde la cresta de
una onda coincide con el valle de la otra onda (B) la intensidad se minimiza (interferencia destructiva).
En la pantalla se observa un patrón de interferencia de una serie de franjas brillantes y oscuras, que
representan áreas de interferencia constructiva y destructiva respectivamente.
Los conceptos de longitud de coherencia y tiempo de coherencia, que son esenciales para
comprender el principio básico de la tomografía de coherencia óptica (OCT; consulte el Capítulo 8),
se pueden comprender mejor con el ejemplo de la interferometría. En la interferometría, como se
ilustra en la figura 2-7, la luz se divide en 2 haces y el haz retrodispersado de una muestra se
compara (superpone) con el haz que ha viajado un tiempo conocido desde una referencia.
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102Google
• Óptica Clínica

Espejo

Máximo ÿL para el cual

d1 las franjas de interferencia son
todavía observado
divisor de haz
Y Muestra
d2
Ligero
fuente

0
0
E1 + E2 Diferencia de longitud de ruta
øL = 2(d2 – d1 )
Interferencia

Detector

Figura 2-7 Concepto básico de interferometría. La luz se divide en 2 haces, y el haz que ha viajado un tiempo y una
distancia desconocidos (d2) desde una muestra se compara (interferido) con el haz que ha viajado un tiempo y una
distancia conocidos (d1) desde un espejo de referencia. Un patrón de interferencia se detecta solo cuando las distancias
ópticas recorridas por la luz tanto en la ruta de muestra como en la de referencia coinciden con la longitud de coherencia
de la luz (ÿL). (Ilustración desarrollada por Kristina Irsch, PhD.)

espejo. La interferencia entre los 2 haces de luz ocurre solo cuando las distancias ópticas recorridas por la luz tanto
en la muestra como en las rutas de referencia (brazos) coinciden con la longitud de coherencia de la luz. En otras
palabras, la longitud de coherencia es la máxima diferencia de camino para una buena visibilidad de las franjas de
interferencia. Del mismo modo, el tiempo de coherencia es la máxima diferencia de tiempo de tránsito para la cual
aún se observan franjas de interferencia.
Tanto el tiempo de coherencia como la longitud son inversamente proporcionales al ancho de banda espectral
de la fuente de luz (es decir, el rango de frecuencia o longitud de onda sobre el cual las fuentes emiten luz).
Tenga en cuenta que una fuente con un ancho de banda espectral estrecho (luz de casi una sola longitud de onda
o totalmente monocromática, por ejemplo, luz láser) tiene una alta coherencia temporal, mientras que una fuente
con un ancho de banda amplio (luz de múltiples longitudes de onda, por ejemplo, luz blanca) tiene una coherencia
temporal baja (Fig. 2-8).
Por lo tanto, cuando se utiliza una fuente de ancho de banda estrecho para realizar interferometría (p. ej.,
interferometría láser convencional), se producirán franjas de interferencia en un amplio rango de diferencias de
longitud de trayectoria entre los 2 haces (Video 2-1). Por otra parte, en la interferometría de baja coherencia, que
usa una fuente de luz de banda ancha, la interferencia ocurre solo cuando el tiempo que viaja la luz en los brazos
de referencia y de muestra es casi igual, dentro de la longitud de coherencia de la fuente. Por lo tanto, la
interferometría de baja coherencia permite una mayor sensibilidad para separar los reflejos, especialmente cuando
se trata de una muestra con múltiples superficies reflectantes muy próximas entre sí (Video 2-2).

VIDEO 2-1 Concepto de interferometría convencional (láser).

Animación desarrollada por Kristina Irsch, PhD.
Acceda a todos los videos de la Sección 3 en www .aao .org /bcscvideo _section03.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica Física • 103

uL
tu

tu

Ancho de banda espectral, ÿÿ Longitud de coherencia, ÿL

Figura 2-8 Relación inversa entre el ancho de banda espectral de una fuente de luz y su longitud de coherencia.
Una fuente con un ancho de banda amplio (luz de múltiples longitudes de onda; por ejemplo, luz blanca) tiene una
longitud de coherencia corta (panel superior), mientras que una fuente con un ancho de banda espectral estrecho
(luz de casi una sola longitud de onda o totalmente monocromática; por ejemplo, láser luz) tiene una longitud de
coherencia larga (panel inferior). (Ilustración desarrollada por Kristina Irsch, PhD.)

VÍDEO 2-2 Concepto de interferometría de baja coherencia.

Animación desarrollada por Kristina Irsch, PhD.

Aplicaciones y relevancia clínica

Una aplicación familiar de la interferencia en la óptica oftálmica es el uso de recubrimientos
antirreflectantes en los lentes de las gafas (Fig. 2-9). Para disminuir los reflejos no deseados de las
superficies de los lentes de los anteojos, se deposita sobre la superficie del lente una película
delgada de un material transparente con un índice de refracción diferente al del lente, de modo que
parte de la luz se refleje desde la superficie posterior. y una cantidad igual se reflejará en la superficie fron
Estas ondas reflejadas, si el grosor de esta película depositada se elige de manera que sea un
cuarto de una longitud de onda de luz específica, estarán desfasadas media longitud de onda, lo
que dará como resultado una interferencia destructiva completa y, por lo tanto, eliminará los reflejos.
El uso de filtros de interferencia de banda estrecha, como en la angiografía con fluoresceína y
verde de indocianina, así como las imágenes de autofluorescencia (discutidas en el Capítulo 8), es
otra aplicación de la interferencia en oftalmología. Para producir límites muy nítidos y separar la
excitación de la luz fluorescente, se deposita una película delgada de un material transparente
sobre un sustrato de vidrio, similar al ejemplo anterior, pero esta vez con un espesor que es un
múltiplo de la longitud de onda y las superficies deseadas. que reflejan parcialmente. Múltiples
reflejos de luz con la longitud de onda deseada, desde las superficies anterior y posterior de esta
película depositada, saldrán en fase y se reforzarán entre sí, mientras que la luz de otras longitudes
de onda saldrá desfasada y se cancelará entre sí (Fig. 2-10). Existen filtros modernos de banda
estrecha que consisten en varias capas delgadas de materiales transparentes que permiten que
solo se transmita la luz de longitudes de onda dentro de unos pocos nanómetros mientras bloquean
todo lo demás.
Machine Translated by Google
104 • Óptica Clínica

Sustrato de vidrio

Película delgada

(cuarto de longitud de onda de espesor)

Ola incidente

Onda reflejada
del sustrato

Destructivo
interferencia
rendimientos

intensidad cero

Onda reflejada
de la superficie de la película

Figura 2-9 Recubrimiento antirreflectante en una lente para anteojos. El grosor de la deposición de película
delgada se elige de modo que sea un cuarto de una longitud de onda de luz específica, lo que da como resultado
una interferencia destructiva completa y, por lo tanto, elimina los reflejos. (Redibujado por CH Wooley.)

Sustrato de vidrio

Película delgada (múltiples longitudes de onda de espesor)

Incidente Parcialmente

ola reflejando transmitido

superficies
ondas La suma de
transmitido
ondas
+

ondas reflejadas +

+
etc

Figura 2-10 Filtro de interferencia. Múltiples reflejos de las superficies delantera y trasera de la película
depositada (múltiplos de un espesor de longitud de onda de luz especificado) salen en fase y se refuerzan entre
sí, mientras que la luz de otras longitudes de onda sale desfasada y se cancela entre sí. (Redibujado por CH
Wooley.)

Difracción
Fundamentos
Si tratamos de hacer pasar la luz a través de un orificio muy pequeño, nos daremos cuenta de
que en realidad no va en línea recta, sino que se dispersa. Esta aparente "extensión más allá de
los bordes" de una abertura o "doblarse alrededor de las esquinas" de una obstrucción, hacia una
región donde, usando un razonamiento estrictamente óptico geométrico, no esperaríamos verla,
se conoce como difracción. La difracción puede considerarse como luz, cuando se encuentra con un
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica Física • 105

obstáculo, esparciéndose en diferentes direcciones en los bordes. Lo que realmente sucede, por
supuesto, es que la luz interactúa con los electrones en el material, más notablemente con los
electrones en los bordes.
Si bien una descripción más detallada de la difracción está más allá del alcance de este texto,
podemos apreciar que una vez que la luz se dispersa en diferentes direcciones, generalmente interfiere
con otras partes de la luz difractada. Por lo tanto, en la teoría ondulatoria clásica, el fenómeno de la
difracción de la luz, cuando pasa más allá de un obstáculo de tamaño comparable a su longitud de
onda, se describe generalmente como efectos de interferencia de la luz emergente.
La consecuencia de estos efectos de interferencia creados por la difracción en las aperturas es
que establece un límite en la resolución que se puede lograr en cualquier instrumento óptico, lo que
nos lleva inmediatamente a las aplicaciones y la relevancia clínica en oftalmología.

Aplicaciones y relevancia clínica

Todas las aberturas producen difracción hasta cierto punto, incluso una abertura tan grande como la pupila
de un ojo. Por ello, somos constantemente conscientes de sus efectos en oftalmología.
Con una apertura circular, como la pupila, en ausencia de aberraciones, la imagen de una fuente
puntual de luz formada en la retina, la función de dispersión puntual (PSF), toma la forma de anillos
alternantes brillantes y oscuros que rodean un centro brillante. lugar, el disco Airy (Fig. 2-11), en lugar
de un punto. Este patrón es la consecuencia de la difracción y sus efectos de interferencia asociados.
Estos últimos son evidentes por los anillos concéntricos claros y oscuros que son análogos a las franjas
observadas en el experimento de doble rendija de Young (ver Fig. 2-6). La mayor parte de la energía
se concentra en el disco central, por lo que los anillos exteriores suelen ignorarse. El diámetro del disco
Airy viene dado por la ecuación

F
Diámetro del disco aireado ÿ 2,44ÿ
D

donde D es el diámetro de la apertura (pupila) y f es la distancia focal, la distancia desde la apertura hasta la
imagen difractada. Esta ecuación ilustra que las longitudes de onda más largas (p. ej., la luz roja) tienen un
disco de Airy más grande que las longitudes de onda más cortas (p. ej., la luz azul) y, por lo tanto, se difractan
más. De manera similar, la difracción aumenta a medida que disminuye el tamaño de la pupila.
Bajo condiciones de iluminación fotópica, la pupila del ojo humano tiene alrededor de 2 a 3 mm
de diámetro. Con pupilas de menor tamaño (para una persona con emetropía), los efectos de difracción
se vuelven visualmente significativos, lo que limita la agudeza visual. Para un ojo de 3 mm de diámetro

Figura 2-11 Patrón de difracción producido por una

pequeña apertura circular. El punto brillante central se
llama disco de Airy. (Tomado de Campbell, CJ. Physi
ologic Optics. Hagerstown, MD: Harper & Row; 1974:20.)
Machine Translated by Google
106 • Óptica Clínica

pupila (y número f, es decir f/D, de alrededor de 5), por ejemplo, y una fuente de luz de 555 nm,
correspondiente a la sensibilidad fotópica máxima de la retina (ver la sección Medidas de Luz), la El
diámetro del disco Airy es de aproximadamente 7,4 ÿm y abarca los segmentos externos de
aproximadamente 11 fotorreceptores. El detalle resoluble más pequeño es aproximadamente igual al radio
del disco Airy. Un disco Airy de 3,7 ÿm de radio corresponde aproximadamente a una agudeza visual de
20/15.
Así, en teoría, cuanto mayor es el tamaño de la pupila, menor es el disco de Airy y por tanto mejor
agudeza visual o mayor resolución de la imagen en la retina. Sin embargo, en la práctica (como se explica
en el Capítulo 8), las aberraciones de orden superior se producen con pupilas de mayor tamaño. Si bien
hay formas de corregir las aberraciones del frente de onda (óptica adaptativa, discutida en el Capítulo 8),
no podemos suprimir la difracción. Establece un límite absoluto a la mejor resolución que se puede obtener
con cualquier sistema óptico, incluido el ojo, y está representado por el patrón de disco de Airy (ver Fig.
2-11).
La difracción también se puede utilizar con ventaja en la óptica oftálmica, en la creación de lentes
bifocales o multifocales. Por ejemplo, grabar un patrón especialmente diseñado de pasos circulares poco
espaciados en una de las superficies de una lente de contacto o intraocular puede provocar la difracción de
la luz, de modo que los efectos de interferencia resultantes de la luz difractada crean un segundo punto
focal cercano para la lente. con la curvatura general de la lente proporcionando simultáneamente un
enfoque a distancia.

Medidas de la luz
Para muchos médicos, la medición de la luz es uno de los temas más confusos en el campo de la óptica
clínica. Esta sección intentará aclarar el tema.
Como aprendimos anteriormente, la luz es un rango de energía radiante electromagnética que
comprende el rango de longitudes de onda a las que el ojo normalmente es sensible: alrededor de 400 a 700 nm
La medición de la luz, por lo tanto, se deriva naturalmente de métodos más generales para la medición de
la energía radiante electromagnética, específicamente, de métodos generales para medir la transferencia
de energía por radiación electromagnética.
La energía es la capacidad de un sistema para realizar un trabajo. A través de los conocimientos de
la física y la termodinámica, se entiende que la energía adopta muchas formas, incluida la energía cinética,
la energía de los objetos en movimiento; energía potencial, la energía almacenada en un sistema en virtud
de su posición (como la altura de un objeto sujeto a la gravedad); energía química, la energía potencial
disponible a través de reacciones químicas; y la energía térmica, la energía almacenada en la temperatura
de los objetos. Por lo tanto, las unidades de trabajo y energía son las mismas, por lo general julios (J =
kg·m2 /s2 ).
La potencia es la velocidad a la que la energía se transforma o transfiere de una forma a otra. Se
mide en unidades de trabajo (o energía) por unidad de tiempo, generalmente julios por segundo (J/s) o
vatios (W). Históricamente, esta unidad y sus múltiplos han servido en la mayoría de los contextos para
medir la tasa de transferencia de energía, desde la salida de un motor de gasolina hasta la energía
requerida para operar un chip de microprocesador de computadora. El vatio se usa sin dificultad cualquiera
que sea la forma de la transferencia de energía, desde dispositivos mecánicos hasta líneas de energía
eléctrica y generación de calor. Las cantidades derivadas se describen en combinaciones simples de
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica Física • 107

unidades—por ejemplo, la productividad de los paneles solares podría describirse en unidades de potencia por
unidad de área—por ejemplo, W/m2 .

Radiometría
Las medidas de la potencia transferida por medio de la radiación electromagnética se describen típicamente con
unidades derivadas de acuerdo con el esquema anterior (Tabla 2-2). En principio, la herramienta de medición
fundamental para este fin es el radiómetro de cuerpo negro. Este es un objeto (frecuentemente realizado en forma
de una cavidad hueca), que absorbe radiación electromagnética radiante en todas las longitudes de onda con igual
eficiencia. La cantidad de energía absorbida se determina midiendo el aumento de temperatura del cuerpo negro y
convirtiendo el calor en energía de acuerdo con las leyes de la termodinámica y el conocimiento de la capacidad
calorífica del detector, y dividiendo por el tiempo que el radiómetro estuvo expuesto a la radiación. (En la práctica,
los radiómetros están diseñados para funcionar solo en rangos limitados del espectro electromagnético, según la
física del detector empleado).

En la práctica, se debe tener cuidado para tener en cuenta la geometría de la fuente de radiación y la
geometría del detector. El caso más simple es el de una fuente puntual, que irradia por igual en todas las
direcciones: la potencia de salida de un dispositivo de este tipo se mide apropiadamente en vatios. Pero sería difícil
rodear una fuente puntual de este tipo con un detector, que absorbería simultáneamente la salida en todas las
direcciones. Por lo general, el detector interceptará la radiación solo en un área pequeña. En este caso (suponiendo
que la salida de radiación sea uniforme en todas las direcciones), sería apropiado normalizar la medición dividiendo
la transferencia de energía interceptada por el detector por el ángulo sólido que subtiende (en esencia, el área del
detector dividido por la distancia desde la fuente puntual), informando así la producción de energía de la fuente
puntual en vatios por estereodian (W/sr), con el entendimiento de que multiplicar por 4ÿ (el ángulo sólido total del
espacio que rodea un punto) sería producir la salida de energía de la fuente puntual, en vatios.

Esta descripción de la salida de energía de una fuente puntual se conoce como su intensidad radiante.

Tabla 2-2 Comparación de Unidades Radiométricas y Fotométricas

Cantidad radiométrica Unidad SI Cantidad fotométrica Unidad SI

Energía radiante, Qe joule (J) = vatio segundo Energía luminosa, Qv lumen segundo (lm · s)
(W · s)
fluencia, el julios por metro2 Exposición luminosa, Hv lumen segundo por metro2 (lm ·
(J/m2) = (W·s/m2) s/m2)
flujo radiante, Fi Y vatio (W) Flujo luminoso, Fi v lumen (lm) = candela
estereorradián (cd · sr)
Intensidad radiante, es decir , vatios por estereorradián (W/sr) Intensidad luminosa, Iv vela (cd)
Irradiación, Sí vatios por metro2 (W/m2) Iluminancia, Ev lux (lx) = (cd · sr/m2) =
(lm/m2)
Resplandor, El vatios por metro2 por Luminancia, Lv nit (cd/m2) = (lm/
estereorradián (W/m2 · sr) m2 · sr)
Machine Translated by Google
108 • Óptica Clínica

De manera similar, si la fuente de radiación es un objeto plano extenso, la descripción adecuada de

su producción de energía sería en términos de vatios por unidad de área, digamos W/m2 . Esta descripción
de la salida de energía se conoce como la salida radiante de la fuente extendida.
Si se prefiere medir la velocidad a la que la energía radiante incide sobre un objeto extenso, las unidades
apropiadas son nuevamente, W/m2 , pero en este contexto, la transferencia de energía se refiere
como irradiancia.
Tenga en cuenta que "intensidad", según el contexto o los antecedentes de la persona que usa el
término, puede tener significados alternativos. En óptica y en particular en física láser, generalmente se
refiere a la densidad de potencia (es decir, irradiancia radiométrica) y se expresa más comúnmente en
vatios por centímetro cuadrado (W/cm2 ).

Fotometría
La fotometría es la modificación del esquema descrito anteriormente para reflejar la sensibilidad variable
de la visión humana a la luz de diferentes longitudes de onda, en contraste con las medidas radiométricas,
que ponderan por igual la energía transmitida en cada longitud de onda del espectro electromagnético.

Este ajuste se basa en mediciones empíricas de la sensibilidad relativa de la visión humana a la luz
de varias longitudes de onda. Esta curva de ponderación se denomina función de eficiencia luminosa
espectral, normalmente indicada por V(ÿ) o Vÿ. La medida fotométrica de la entrada o salida de energía
radiante en un sistema es la suma (o, mejor, integral) de la transferencia de energía en cada longitud de
onda multiplicada por el valor de Vÿ para esa longitud de onda.

Desafortunadamente, por razones históricas, a diferencia del caso de las medidas radiométricas, las
unidades derivadas para cada variante geométrica de este proceso para medidas fotométricas han recibido
nombres diferentes, complicando aún más estas discusiones.
El equivalente fotométrico de la medición de la salida radiante total de una fuente puntual es el lumen
(lm), la versión ponderada en Vÿ del vatio. Esta cantidad se denomina flujo luminoso. Por ejemplo, la salida
de una bombilla incandescente ordinaria o de diodo emisor de luz (LED) (que puede considerarse para la
mayoría de los propósitos como una fuente puntual) ahora se indica a menudo en lúmenes. Una bombilla
incandescente de 60 W suele tener una salida de luz de 800 lúmenes. (Por el contrario, una bombilla LED
de 800 lúmenes podría consumir solo 12 W de potencia).
El equivalente fotométrico de la medida de la salida radiante de una fuente puntual por unidad de
ángulo sólido es la candela (cd) o lm/sr. Esta cantidad se conoce como la intensidad luminosa de la fuente
puntual. Por razones históricas, la candela es la unidad principal del SI (sistema métrico) para la medición
de la luz, con la intención de aproximarse a la salida de luz de las velas de cera estándar que se usaron
originalmente para este propósito. Un cd se define como la intensidad luminosa de una fuente que emite
radiación monocromática a una frecuencia de 540 THz y una intensidad radiante de 1/683 W/sr. Tenga en
cuenta que 540 THz corresponde a aproximadamente 555 nm (= c × 109 / f = 3 × 108 × 109 / 540 × 1012),
la longitud de onda a la que el ojo humano es más sensible en condiciones de iluminación fotópica o
adaptada a la luz, y que se eligió 1/683 para hacer 1 cd igual a la unidad anterior, la "vela", que se basaba
en la intensidad luminosa real de la llama de una vela de cera.

El equivalente fotométrico de la medición de la salida radiante de un

fuente plana es el lumen/m2 . Esta cantidad se denomina salida luminosa.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica física • 109

Por el contrario, el equivalente fotométrico de la medida de la energía radiante que incide sobre una
superficie plana extendida también se mide en lumen/m2 . Esta cantidad se conoce como iluminancia. Como
unidad de iluminancia, el lm/m2 se conoce como lux.
La función de eficiencia luminosa espectral depende en la práctica del estado de adaptación a la luz oa la
oscuridad del ojo. La mayoría de las mediciones se realizan en condiciones adaptadas a la luz y utilizan la
función de eficiencia adaptada a la luz (o fotópica). En condiciones adaptadas a la oscuridad (escotópicas), la
función de eficiencia se desplaza hacia longitudes de onda más cortas (el desplazamiento de Purkinje), lo que
refleja la diferencia entre el espectro de absorción de la dopsina rod (el pigmento visual en los bastones de la
retina) y los espectros de absorción sumados de los 3 espectros visuales. pigmentos en los conos retinales. La
función de eficiencia de luminancia espectral escotópica a menudo se denomina Vÿ(ÿ) o Vÿÿ. Tiene un máximo
a 507 nm, mientras que la función de eficiencia fotópica tiene un máximo a 555 nm. En trabajos precisos, se
debe especificar la elección de la función de eficiencia de luminancia.

Además, tenga en cuenta que los términos radiancia o luminancia no se utilizan simplemente como las
contrapartes de las superficies emisoras de los términos irradiancia o iluminancia para las superficies absorbentes.
Más bien, la radiancia se refiere a la intensidad radiante por unidad de área y, por lo tanto, se expresa en
unidades de W/sr·m2 . La cantidad fotométrica correspondiente, luminancia, se refiere a la intensidad luminosa
por unidad de área y, por lo tanto, se expresa en unidades de cd/m2 = lm/sr·m2 . Esta última unidad también se
conoce como la liendre. La Tabla 2-3 enumera otras unidades alternativas comúnmente utilizadas para medir la
iluminancia y la luminancia. Para ayudarlo a desarrollar una “sensación” de las unidades fotométricas, la Tabla
2-4 enumera los valores fotométricos asociados con las funciones visuales.

Tabla 2-3 Varias unidades fotométricas y sus factores de conversión

Unidades alternativas y conversión

Cantidad fotométrica Unidad SI Factores (algunos están obsoletos)

Iluminancia, Ev lujo 1 lux = 1 lm/m2 = 1 m · cd

1 foto = 1 lm/cm2 = 10.000 lux
1 milifoto = 10 lux
1 pie-candela = 1 lm/ft2 = 10,76 lux
Luminancia, Lv noche noche = 1 cd/m2
Stilb = 1 cd/cm2 = 10,000 noches
Apostilb = (1/ÿ) cd/m2 ÿ 0.32 noches
cd/ft2 = 10,76 nits
cd/in2 = 1550 noches
1 pie- lambert = 1/ÿ · pie = 3.426/m2

Tabla 2-4 Niveles de luminancia asociados con varias funciones visuales

función visual Luminance (noches)

mejor agudeza 1000

Umbral de cono 10ÿ4
Daño 108
Límite de sensibilidad de la varilla 10ÿ7
rango mesópico 10ÿ4–10
rango fotópico 10–108
Saturación de varilla 10
rango escotópico 10ÿ7–10ÿ4
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110 • Óptica Clínica

Conversión entre salidas radiométricas y fotométricas

Entonces, ahora que definimos las medidas radiométricas y fotométricas de la luz, ¿cómo convertimos de una a
otra? En otras palabras, si una fuente de luz tiene una salida radiométrica conocida, ¿podemos determinar su salida
fotométrica correspondiente? Sí, si conocemos las propiedades espectrales de la lámpara, es decir, la salida
radiométrica en cada longitud de onda. Luego, la salida a cada longitud de onda se multiplica por la sensibilidad del
ojo a esa longitud de onda, así como por el factor de conversión que viene dado por la definición de la candela
(según la cual hay 683 lúmenes por vatio para una luz de 555 nm) , y los resultados se suman para obtener la
respuesta total del ojo a la luz de esa fuente.

Por ejemplo, si una fuente de luz tiene una salida conocida en vatios, ¿cuánto es su salida en lúmenes? Si
asumimos una fuente de luz monocromática, como un puntero láser de 650 nm (rojo) con una potencia fotométrica
de 5 mW, el factor de ponderación fotóptica es 0,096 y, por lo tanto, el flujo luminoso correspondiente es 0,096 ×
0,005 W × 683 lm/W = 0,33 lm. Si tuviéramos un puntero láser verde (532 nm), este valor ascendería a 0,828 × 0,005
W × 683 lm/
ancho = 2,83 lm.

Fuentes de luz: Láseres

La teoría clásica de las ondas electromagnéticas explica con éxito los fenómenos de luz "macroscópicos", pero no
logra explicar los fenómenos a nivel atómico y molecular. La teoría cuántica, como se ilustra en la figura 2-3B, puede
explicar tales fenómenos. Para las siguientes consideraciones, se vuelve crucial considerar el comportamiento
cuántico de la luz.
De acuerdo con la teoría cuántica, los electrones en los átomos (o moléculas) existen en forma no radiante.
estados y cada estado está asociado con un nivel de energía específico. Los estados de energía posibles para un
átomo difieren de un elemento a otro, y los de una molécula difieren de un compuesto a otro. Cada elemento o

compuesto tiene una distribución única de estados de energía. Cuando un electrón cae de un estado de mayor
energía a uno de menor energía, la diferencia de energía (E) se irradia como un paquete, llamado fotón, con una
frecuencia característica (ÿ) dada por

E = hÿ

donde h es la constante de Planck. De manera similar, un electrón puede saltar a un estado de mayor energía al
absorber un fotón, con la absorción de energía resultante igual a la diferencia de energía entre estados (ver Fig.
2-3B).

Fundamentos
Cuando un electrón absorbe un fotón y salta a un nivel de energía superior (absorción estimulada, véase la figura
2-3B), por lo general vuelve rápidamente al nivel original y emite un fotón de frecuencia idéntica al que absorbió
(emisión espontánea, consulte la figura 2-3B).
Sin embargo, los átomos de algunos elementos tienen 2 niveles de energía que están muy juntos. Cuando se
absorbe un fotón, el electrón salta al nivel de energía más alto. En lugar de volver al nivel original, el electrón primero
pasa al nivel ligeramente más bajo sin emitir energía visible. Luego, cae al nivel de energía inicial y emite un fotón.
El fotón emitido tiene menos energía que el fotón estimulante absorbido y,
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica física • 111

por lo tanto, una frecuencia más baja o una longitud de onda más larga (y un color percibido diferente).
Este fenómeno, llamado fluorescencia, ocurre solo en materiales que poseen un espacio cercano entre
los niveles de energía. Su utilidad clínica deriva de la característica esencial de que los fotones absorbidos
y emitidos tienen una longitud de onda diferente y es la base de la angiografía con fluoresceína y la
autofluorescencia macular (discutida en el Capítulo 8).
En la mayoría de los casos, los electrones permanecen en estados de energía elevados durante
períodos muy cortos. Sin embargo, el estado elevado a veces es metaestable; es decir, el electrón puede
permanecer en el estado elevado durante varios segundos o más antes de volver a descender. Tal proceso
describe cómo se produce la luz por fosforescencia, que es esencialmente idéntica a la fluorescencia
excepto que las transiciones toman más tiempo. La luz resultante de la fluorescencia se detiene
inmediatamente después de la eliminación de la energía de excitación, mientras que la luz resultante de
la fosforescencia persiste mucho después de que cesa la energía de excitación.
Un fotón de frecuencia apropiada que pasa cerca de un electrón en un estado metaestable puede
estimular al electrón inmediatamente para que caiga a un estado más bajo e irradie un fotón idéntico (Fig.
2-12). Tal emisión estimulada es la base de la emisión de luz en los láseres. De hecho, la palabra láser se
originó como un acrónimo de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.

Los láseres utilizan un medio activo con un estado metaestable apropiado. La energía se introduce
en el medio activo de diversas formas. Por ejemplo, el bombeo óptico utiliza una fuente de luz incoherente
brillante para excitar una gran cantidad de electrones al estado metaestable. El medio activo está dentro
de una cavidad resonadora, que normalmente tiene un espejo que refleja completamente en un extremo y
uno que refleja parcialmente en el otro; este diseño hace que la luz haga numerosos pasos a través del
medio activo, produciendo más y más fotones por emisión estimulada con cada paso (Fig. 2-13).

Contrariamente a la creencia común, los láseres no son fuentes de luz muy eficientes. En comparación
con la cantidad de energía requerida para alimentar un láser, la cantidad de energía producida es modesta.
Sin embargo, la luz producida tiene características únicas y útiles. La luz láser tiene un ancho de banda
muy estrecho (es decir, es casi una sola longitud de onda o monocromática) y, en consecuencia, tiene una
alta coherencia temporal. La longitud de coherencia es relativamente larga, aproximadamente la mitad de
la longitud de la cavidad del resonador, normalmente unos pocos centímetros. Los láseres son las fuentes
más intensas de luz monocromática disponibles.
Aunque la energía total de la luz láser puede ser pequeña, puede enfocarse en un área muy pequeña
para producir una densidad de energía muy alta (es decir, energía que se transfiere por centímetro
cuadrado o fluencia; consulte la Tabla 2-2). La luz láser también es altamente direccional y, según el
diseño del resonador, también puede estar polarizada.

Antes Después
2 hm
mi = hm
E1
estimulado
emisión
E0
= E1 - E0

Figura 2-12 En un proceso llamado emisión estimulada, que es la base de la emisión de luz en los láseres, un fotón de frecuencia
apropiada que pasa cerca de un electrón en un estado excitado puede estimular al electrón para que caiga a un estado inferior y
emita un fotón idéntico. (Reproducido con permiso de Steinert RF, Puliafito CA. The Nd:YAG Laser in Ophthalmology: Principles
and Clinical Applications of Photodisruption. Philadelphia: Saunders; 1985. Redibujado por CH Wooley.)
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112 • Óptica Clínica

Bomba

Salida láser

100% derecho
medio activo <100% R
Espejo Espejo

Figura 2-13 Esquema simple de un láser que ilustra el medio activo dentro de la cavidad resonadora formada por los espejos y
la bomba, que eleva la mayoría de los electrones a estados elevados (inversión de población) en el medio activo. Un espejo es
totalmente reflectante (100 % R), mientras que el otro es parcialmente transparente (<100 % R). Tal como está dibujado, el
espejo refleja un 66% y la onda de luz promedio hace 3 viajes de ida y vuelta a través del medio activo antes de ser emitida.
(Reproducido con permiso de Steinert RF, Puliafito CA. The Nd:YAG Laser in Ophthalmology: Principles and Clinical Applications
of Photodisruption. Philadelphia: Saunders; 1985. Redibujado por Jonathan Clark).

Los láseres generalmente reciben el nombre de su medio activo. El medio puede ser un gas (argón,
criptón, dióxido de carbono, argón con fluoruro [excimer] o helio con neón), líquido (colorante), sólido
(elemento activo sostenido por un cristal, como el neodimio: itrio - granate de aluminio [Nd:YAG] y titanio:
zafiro [Ti:Sapphire]), o un semiconductor (diodo).
Los láseres pueden funcionar de forma continua (p. ej., un láser de argón para fotocoagulación),
comúnmente denominado onda continua, o en pulsos (p. ej., un láser Nd:YAG para capsulotomía). El
bloqueo de modo y la conmutación Q son 2 métodos comunes para producir una salida pulsada. Los detalles
de tales métodos están más allá del alcance de este capítulo. Tenga en cuenta, sin embargo, que mientras Q-swit
permite la producción de pulsos cortos (principalmente del orden de nanosegundos, es decir, 10ÿ9 s), es el
bloqueo de modo el que puede producir pulsos ultracortos, con una duración del orden de picosegundos (es
decir, 10ÿ12 s ) o menos, dependiendo de las propiedades del láser. De hecho, la duración del pulso
depende principalmente del ancho de banda espectral del medio láser; cuanto mayor sea su ancho de banda
espectral, más corto será el pulso que se puede realizar. Por lo tanto, los pulsos de láser ultracortos no son
monocromáticos, y para la generación de pulsos de femtosegundos se requiere un láser con un gran ancho
de banda espectral. Para un láser Ti:Sapphire con un ancho de banda espectral de 128 THz, por ejemplo, el
pulso más corto que se puede crear sería de alrededor de 3,4 femtosegundos (es decir, 10ÿ15 s).
Hemos aprendido anteriormente que la potencia es la cantidad de energía entregada en un período de
tiempo determinado. Un vatio es 1 julio de energía entregada en 1 segundo. El mismo julio emitido en un
nanosegundo tiene una potencia de mil millones de vatios; más de un picosegundo, 1 billón de vatios; y
sobre un femtosegundo, 1 cuatrillón de vatios. La pulsación es una forma de aumentar la potencia de salida
de un láser mediante la entrega de una cantidad modesta de energía durante un período muy corto.

Láser terapéutico: interacciones tisulares

El proceso fundamental de cualquier aplicación de láser terapéutico es la transferencia de energía al tejido
a través de la absorción de luz, que es una función de la naturaleza del tejido (su distribución de estados de
energía) así como de la longitud de onda (energía fotónica) del tejido. ligero. Terapéutico
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica física • 113

Las interacciones láser-tejido se pueden dividir en 5 tipos diferentes (Tabla 2-5), cada uno de los
cuales se analizará en detalle: interacción fotoquímica, interacción térmica, fotoablación, ablación
inducida por plasma y fotodisrupción. Estos mecanismos están determinados principalmente por la
densidad de potencia (irradiación) de la luz láser y su tiempo de interacción (duración del pulso láser)
con el tejido. Todos los mecanismos de interacción láser-tejido terapéuticos comparten una
característica común, ya que todas las densidades de energía significativas (la energía que se
transfiere a la fluencia del tejido) varían típicamente entre 1 y 1000 J/cm2 (Fig. 2-14).

Niemz MK. Interacciones láser-tejido: fundamentos y aplicaciones. 3ra ed. Nueva York:
Saltador; 2007.

Interacción fotoquímica

La interacción fotoquímica, a veces denominada fotoactivación, tiene lugar en tiempos de exposición

prolongados, que van desde segundos hasta continuos, y densidades de potencia muy bajas o

Tabla 2-5 Tipos de interacción láser-tejido y mecanismos asociados

Tipo de interacción Mecanismo

Interacción fotoquímica Fotocatálisis

Interacción térmica Aumento de temperatura
fotoablación disociación ultravioleta
Ablación inducida por plasma ionización de plasma
Fotodisrupción Generación de ondas de choque

1015
Fotodisrupción

1012
fotoablación

inducida
109 por plasma 1000J/cm2
ablación

106
1J/cm2

103
Interacción térmica

100

Interacción fotoquímica
10–3

10–15 10–12 10–9 10–6 10–3 100 103

Tiempo de exposición (s)

Figura 2-14 Las interacciones láser-tejido se pueden dividir en 5 tipos diferentes: interacción fotoquímica,
interacción térmica, fotoablación, ablación inducida por plasma y fotodisrupción.
Están determinados principalmente por la densidad de potencia (irradiación) y el tiempo de exposición (duración
del pulso) de la luz láser. Todas las interacciones láser-tejido terapéuticas comparten una característica común,
ya que todas las densidades de energía significativas (energía transferida al tejido) varían típicamente entre 1 y
1000 J/cm2. (Reproducida con autorización de Niemz MK. Laser-Tissue Interactions: Fundamentals and
Applications. 3.ª edición ampliada. Berlín, Alemania: Springer, Berlín, Heidelberg; 2007.)
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114 • Óptica Clínica

irradiancias (típicamente 1 W/cm2 ). Este tipo de interacción se basa en el uso de un colorante

fotosensibilizante (p. ej., rosa de bengala, riboflavina o verteporfina), que sirve como catalizador
químico (reacción de electrones). La irradiación láser, a una longitud de onda acoplada al tinte
específico utilizado, provoca una reacción fotoquímica solo dentro de los tejidos donde está presente
el tinte y cuando se irradia.
Esto se usa, por ejemplo, en la terapia fotodinámica (PDT), donde se inyecta un agente
fotosensibilizante en la circulación. Luego, los vasos sanguíneos se tratan con radiación láser para
activar el fotosensibilizador. Se produce una reacción química que da lugar a la trombosis y al cierre
de los vasos sanguíneos. Aparte de la terapia fotodinámica retiniana en la degeneración macular
relacionada con la edad (AMD), un ejemplo específico de esto es el tratamiento de una córnea
vascularizada con irradiación con láser rosa de bengala y argón verde, para trombosar los vasos
sanguíneos y, por lo tanto, reducir la posibilidad de rechazo de la córnea. un injerto posterior. Otra
aplicación oftálmica es el uso de luz ultravioleta-A (UV-A) después de la aplicación de riboflavina sobre
la superficie de la córnea, para promover la reticulación de la córnea en el tratamiento del queratocono.

Interacción térmica

En tiempos de exposición algo más cortos, que van desde microsegundos a un minuto, y densidades
de potencia más altas, que van desde 10 W/cm2 a 106 W/cm2 , se pueden distinguir diversos efectos
térmicos a diferentes temperaturas (Tabla 2-6 y Fig. 2- 15). Este tipo de interacción se basa en la
generación de calor (movimiento molecular) por la absorción de luz.
La fotocoagulación, que está asociada con la desnaturalización de proteínas y colágeno, es la
interacción láser térmica-tejido más utilizada en cirugía oftálmica. Natural

Tabla 2-6 Efectos térmicos que ocurren a diferentes temperaturas

Temperatura efecto biológico

37°C —
> 42°C Hipertermia
> 60°C Coagulación (desnaturalización de proteínas y colágeno)
100°C Vaporización
> 100°C Carbonización
> 300°C Derritiendo

Rayo laser

Vaporización Coagulación
Carbonización Hipertermia
Figura 2-15 Efectos de la interacción térmica dentro del
tejido biológico. (Reproducido con autorización de
Niemz MK. Interacciones láser-tejido: fundamentos y

Aplicaciones. 3ª edición ampliada. Berlín, Alemania: Springer, Berlín,

Heidelberg; 2007. Redibujado por Kristina Irsch, PhD.)

Pañuelo de papel
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica Física • 115

los cromóforos o tintes dentro del tejido absorben la luz y la convierten en calor, lo que provoca la
desnaturalización. Su absorción depende en gran medida de la longitud de onda de la luz incidente.
Por lo tanto, debe seleccionarse luz láser de longitud de onda adecuada para apuntar a estructuras oculares
específicas. Los principales cromóforos naturales dentro de los tejidos oculares que son el objetivo durante la
fotocoagulación son la hemoglobina (p. ej., en los vasos sanguíneos) y la melanina (p. ej., en el iris o en las
capas profundas de la retina), que absorben fuertemente longitudes de onda de aproximadamente 400 nm a 580 nm.
Las longitudes de onda del láser superiores a 500 nm suelen ser la opción preferida, en particular cuando se
trata cerca de la mácula o dentro de ella, ya que la luz entre 450 nm y 500 nm es fuertemente absorbida por los
pigmentos amarillos de xantofila en la mácula. Anteriormente, se usaban grandes tubos llenos de gas argón para
crear rayos láser verdes (513 nm), pero los dispositivos de estado sólido más nuevos pueden emitir las longitudes
de onda deseadas, como Nd:YAG con el doble de frecuencia (es decir, la mitad del 1064- fundamental). longitud
de onda nm del láser Nd:YAG, por lo tanto 532 nm), o láseres de diodo más compactos.

Las aplicaciones oftálmicas más comunes de la fotocoagulación incluyen la coagulación con láser para
prevenir los desprendimientos de retina, la fotocoagulación de la enfermedad de los vasos de la retina, la
fotocoagulación panretinal en la retinopatía diabética, la termoterapia transpupilar para el melanoma coroideo
maligno y la neovascularización coroidea en la DMAE, la trabeculoplastia con láser para la cirugía abierta. -
glaucoma de ángulo e iridotomía láser para glaucoma de ángulo cerrado.
La fotocoagulación también se utiliza para la reducción fototérmica del colágeno del estroma, conocida
como termoqueratoplastia con láser (LTK), en el tratamiento de la hipermetropía. La córnea no absorbe suficiente
luz visible, ni siquiera una luz muy concentrada, para producir un aumento significativo de la temperatura. Sin
embargo, la córnea es opaca a algunas longitudes de onda infrarrojas, por lo que en LTK se utiliza un láser
infrarrojo (p. ej., granate de holmio: itrio y aluminio [Ho:YAG]).

fotoablación

Si entregamos fotones en un tiempo lo suficientemente corto, de modo que no se transfiera calor y con suficiente
energía, generalmente en el rango de voltaje de 5 a 7 electrones (1 eV ~ 1.602 × 10ÿ19 J) , entonces podemos
dividir moléculas directamente, es decir, rompen sus enlaces químicos covalentes. Los láseres excimer que
generan fotones con longitudes de onda en el rango ultravioleta (p. ej., un láser excimer de fluoruro de argón de
193 nm) son ideales para la fotoablación. Esto da como resultado la expulsión de fragmentos y una ablación muy
limpia sin necrosis ni daño térmico al tejido adyacente. Podemos pensar en este tipo de interacción como
"vaporización" sin los efectos térmicos circundantes de la Figura 2-15. Los valores de umbral típicos para este
tipo de interacción son irradiancias de 107 a 108 W/cm2 y pulsos en el rango de nanosegundos. La fotoablación
se utiliza en la córnea, que absorbe la luz ultravioleta por debajo de unos 315 nm, para la cirugía refractiva de la
córnea, como la queratectomía fotorrefractiva (PRK) y la queratomileusis in situ con láser (LASIK).

Ablación inducida por plasma

Bajo irradiancias máximas concentradas aún más altas (pero idealmente con energías de pulso bajas en
, y tiempos de
comparación con la fotodisrupción; consulte la Fig. 2-14), normalmente de 1011 a 1013 W/cm2
exposición más cortos, en el rango de picosegundos y femtosegundos, no solo podemos romper moléculas
(como durante la fotoablación), sino incluso extraer electrones (ionizar) de sus átomos y acelerarlos ("ruptura
óptica"). Los electrones acelerados, a su vez, pueden chocar e ionizar otros átomos, como se ilustra en la figura
2-16. Este proceso se llama ionización en cascada.
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• Óptica Clínica

-
-
- ++ ++
- -
- -
- ++ ++
- - -
-
- ++ ++
- -
-

1 electrón 2 electrones 4 electrones

Figura 2-16 Ionización en cascada (los electrones se separan de sus átomos) que conduce a la formación de plasma,
un estado altamente ionizado. (Reproducido con autorización de Niemz MK. Laser-Tissue Interactions: Fundamentals
and Applications. 3.ª edición ampliada. Berlín, Alemania: Springer, Berlín, Heidelberg; 2007. Redibujado por Kristina
Irsch, PhD.)

y conduce a una formación de plasma, un estado altamente ionizado. Permite una eliminación de tejido
muy limpia y bien definida sin ninguna evidencia de daño térmico o mecánico. Este tipo de interacción
también hace posible transferir energía a medios transparentes sin el uso de láseres UV, al crear un
plasma que es capaz de absorber fotones láser que no son UV. Especialmente en oftalmología, los
tejidos transparentes como la córnea, que es esencialmente transparente a longitudes de onda de
alrededor de 315 nm a 1400 nm, pueden tratarse con láseres que no sean UV usando ablación inducida
por plasma.
Sin embargo, existen efectos secundarios mecánicos secundarios, como la generación de una
onda de choque (es decir, los electrones del plasma no están confinados al volumen focal del rayo láser)
y las burbujas de cavitación. Pero no definen el efecto global sobre el tejido en el proceso de ablación
inducido por plasma. Tenga en cuenta que este tipo de ablación es causado principalmente por la
ionización del plasma en sí (la disociación de moléculas y átomos), que es distinta del proceso de
interacción más mecánica llamado fotodisrupción y es lo que generalmente se intenta con los métodos
emergentes de cirugía refractiva corneal usando láseres de femtosegundo (p. ej., ablación o corte
intraestromal y formación del colgajo corneal).

Fotodisrupción
A energías de pulso más altas (típicamente de 1 a 1000 J/cm2 ) y, por lo tanto, energías de plasma más
altas, los efectos secundarios mecánicos se vuelven más significativos e incluso podrían determinar el
efecto global sobre el tejido, en cuyo caso nos referimos al proceso de interacción como fotodisrupción. .
La aplicación oftálmica más importante de esta interacción fotodisruptiva es la capsulotomía
posterior utilizando el láser Nd:YAG. Durante un procedimiento de fotodisrupción, es la onda mecánica
(acústica) y no la propia luz del láser (como en la ablación inducida por plasma) la que rompe la cápsula.
Dado que ambos mecanismos de interacción, la ablación inducida por plasma y la fotodisrupción, se
basan en la generación de plasma y se superponen gráficamente (ver Fig. 2-14), no siempre es fácil
distinguir entre estos dos procesos. De hecho, la mayoría de las fuentes de literatura atribuyen todos los
efectos en los tejidos evocados por pulsos láser ultracortos a
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica física • 117

fotodisrupción. Sin embargo, durante la fotodisrupción, el tejido se divide principalmente por fuerzas mecánicas,
con efectos de ondas de choque y cavitación que se propagan al tejido adyacente, lo que limita la localización de
la zona de interacción. Por el contrario, la ablación inducida por plasma se limita espacialmente a la región de
ruptura y al punto focal del láser, y el tejido se elimina principalmente mediante la propia ionización del plasma. El
principal parámetro distintivo entre los 2 procesos de interacción es la densidad de energía (ver Fig. 2-14).

¿Por qué pulsos de láser ultracortos?

Según la definición de potencia (energía por segundo), cuanto más corta sea la duración del pulso, mayor será la
potencia que se puede entregar a una energía dada. En otras palabras, los pulsos de picosegundos o
femtosegundos (ultracortos) permiten la generación de picos de potencia altos con energías de pulso
considerablemente más bajas que los pulsos de nanosegundos.
Otra consecuencia de esto es que, para pulsos ultracortos, especialmente en el rango de femtosegundos,
se necesitan energías de pulso considerablemente más bajas para lograr la ruptura óptica (generación de plasma)
y, por lo tanto, se puede observar una ablación inducida puramente por plasma. Para los pulsos de nanosegundos,
por otro lado, como se ilustra en la Figura 2-17, la densidad de energía umbral para la ruptura óptica es más alta,
por lo que no se observa una ablación inducida puramente por plasma, pero siempre está asociada con la
fotodisrupción. Dado que los efectos perjudiciales pueden dañar el tejido adyacente, generalmente se prefieren
los pulsos de láser ultracortos (dependiendo de la aplicación).
Obsérvese que para un láser con pulsos de alta energía (régimen de fotodisrupción), que causan efectos
disruptivos que se propagan más allá de su punto focal, se necesitan tasas de repetición más bajas; en

10000

1000

Fotodisrupción

100

inducida por plasma

10 ablación

1 1 pd 1 ns

10–13 10–12 10–11 10–10 10–9 10–7 10–8

Duración del pulso (s)

Figura 2-17 Distinción entre ablación inducida por plasma y fotodisrupción según la densidad de energía
aplicada. Obsérvese que para aumentos de nanosegundos, la ablación inducida puramente por plasma no se
observa, sino que siempre se asocia con efectos disruptivos, incluso en el umbral mismo de la ruptura óptica.
(Reproducido con autorización de Niemz MK. Laser-Tissue Interactions: Fundamentals and Applications. 3.ª
edición ampliada. Berlín, Alemania: Springer, Berlín, Heidelberg; 2007. Redibujado por Kristina Irsch, PhD.)
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• Óptica Clínica

Pulsos láser de baja energía Pulsos láser de alta energía

(régimen de ablación inducida por plasma) (régimen de fotodisrupción)

Separación de puntos Separación de puntos

Tamaño del punto Tamaño del punto

Figura 2-18 Tasa de repetición versus densidad de energía. Para pulsos de láser de alta energía (régimen de
fotodisrupción), que causan efectos disruptivos que se propagan más allá de su punto focal, se necesitan tasas
de repetición más bajas, mientras que para pulsos de baja energía (régimen de ablación inducida por plasma), se
necesitan tasas de repetición más altas. Tenga en cuenta que este último producirá cortes de superficie más
suaves sin aumentar el tiempo del procedimiento. (Cortesía de Rowiak GmbH. Modificado por Kristina Irsch, PhD.)

Por el contrario, para un láser con pulsos de baja energía (régimen de ablación inducido por plasma),
son necesarias tasas de repetición más altas y producen cortes superficiales más suaves sin aumentar el
tiempo del procedimiento (Fig. 2-18).

Peligros ligeros
Al igual que con cualquier aplicación de luz terapéutica, el daño ocular no terapéutico causado por la luz
depende principalmente de la longitud de onda, así como de la irradiación y el tiempo de exposición a la
luz.
Por ejemplo, el propio sol produce una densidad de potencia (irradiación) de unos 10 W/cm2 ,
que aumentará a 170 W/cm2 si esa luz solar se enfoca y cae dentro del rango de interacción térmica (ver
Fig. 2-14); de hecho, la fotocoagulación retiniana se realizó primero enfocando la luz del sol sobre la retina.
Del mismo modo, la irradiación prolongada o la exposición acumulativa del microscopio quirúrgico o del
oftalmoscopio indirecto a través de una lente de enfoque, en particular en el ojo con la pupila dilatada,
puede ser perjudicial para el ojo. Por ejemplo, existe alguna evidencia de que los casos de edema macular
cistoide posterior a la extracción de cataratas están relacionados con la iluminación del microscopio.

El segmento anterior del ojo es esencialmente transparente a longitudes de onda de alrededor de

400 nm a 1400 nm y opaco a la luz fuera de ese rango de longitud de onda, reduciendo y protegiendo así
los medios oculares subsiguientes de la exposición directa a la luz UV así como a la luz infrarroja (IR).
Esto se debe a que el cristalino bloquea esencialmente la luz UV-A (315–400 nm) y la córnea bloquea
esencialmente los rayos UV-B (280–315 nm), UV-C (280 nm y menos), así como IR-B. y radiación IR-C
(1400 nm a 1 mm). Las propiedades de filtrado de los componentes del segmento anterior están
inherentemente relacionadas con sus capacidades de absorción, en el caso de que la radiación UV
provoque la ruptura de las moléculas absorbentes en la córnea y el cristalino, y en el caso de la radiación
IR que provoque un aumento de la temperatura y la subsiguiente desnaturalización de la proteína en la
córnea y el cristalino. la córnea Por lo tanto, el segmento anterior no solo es susceptible de lesionarse
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica Física • 119

de la radiación ultravioleta, de la que pueden resultar fotoqueratitis (por la exposición a corto plazo a los
rayos UV-B y UV-C) y cataratas (por la exposición acumulativa a largo plazo), pero también a la lesión
térmica por la radiación IR. Cualquier luz por encima de 400 nm puede causar daños por lesiones térmicas.

En la retina, los cromóforos naturales, incluyendo la melanina, la hemoglobina y la xantofila, como

se mencionó anteriormente, absorben fuertemente longitudes de onda de alrededor de 400 nm a 580 nm.
Esto hace que la retina sea susceptible al daño fotoquímico en esa región, especialmente por la luz azul.
Tenga en cuenta que en un ojo afáquico, esta susceptibilidad al daño se extiende por debajo de 400
(hasta aproximadamente 315 nm) sin la capacidad de absorción de UV-A del cristalino natural, y es la
base para incorporar cromóforos bloqueadores de UV y bloqueadores azules en algunas lentes
intraoculares. La retina también es susceptible a lesiones térmicas por radiación óptica que se produce
desde el visible hasta longitudes de onda del infrarrojo cercano de 400 a 1400 nm.

Apéndice 2.1

Reconciliación de la Óptica Geométrica y la Óptica Física

Hemos visto cómo los principios básicos de la óptica geométrica son consecuencias del principio de
Fermat. A su vez, el principio de Fermat puede entenderse como una consecuencia de las propiedades
ondulatorias de la luz. Aunque una derivación rigurosa está más allá del alcance de este volumen, una
descripción heurística de los conceptos puede ser instructiva.
Un haz de luz se propaga como una onda, oscilando perpendicularmente a la dirección de viaje. Dos
de esas ondas que coinciden interferirán entre sí. Esta interferencia
es constructivo o destructivo, según coincidan los picos y valles de las ondas (ver Fig. 2-6). Si 2 ondas de
luz coincidentes emanan de una fuente común, sus picos y valles coinciden siempre que el tiempo de
viaje de las 2 ondas sea idéntico. En este caso, la fuerza total de las ondas de luz es evidente. Por el
contrario, si los tiempos de viaje de 2 ondas incidentes coincidentes difieren de tal manera que la llegada
de sus picos y valles difiere exactamente en la mitad de una longitud de onda, las ondas se cancelan
entre sí perfectamente y no parece que se transmita luz.
Cuando ocurren pequeñas variaciones en la trayectoria de la luz, las posibles trayectorias para las
que el tiempo de viaje no cambia esencialmente contribuirán fuertemente a la imagen resultante, mientras
que aquellas trayectorias que varían más fuertemente en el tiempo de viaje esencialmente se cancelarán.
Las trayectorias en las que las pequeñas variaciones (a menudo denominadas "perturbaciones") de la
trayectoria de la luz tienen poco efecto en el tiempo de viaje se denominan trayectorias extremas. Los más
conocidos son los caminos de tiempo de viaje más corto, como los caminos de luz en línea recta a través
de medios uniformes. La derivación formal de estas observaciones es la preocupación del tema matemático
conocido como "cálculo de variaciones", que está más allá del alcance de este libro.
En raras ocasiones, los caminos que no sean los de menor tiempo de viaje también pueden ser
extremos y también están permitidos por las propiedades ondulatorias de la luz. Un ejemplo importante
ocurre en las guías de luz de fibra óptica, que se fabrican con un gradiente en el índice de refracción tal
que el material “más denso” está en el centro de cada fibra. El camino hacia el centro de la fibra toma el
tiempo más largo de todos los caminos de luz cercanos posibles, dirigiendo la luz hacia el centro de cada
fibra.
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120 • Óptica Clínica

Ejercicios del capítulo

Preguntas

2.1. ¿Qué teoría proporciona la descripción más completa de la luz?

una. teoría
ondulatoria b. teoría
de partículas c. teoría
de los rayos d. electrodinámica
cuántica 2.2. ¿La imagen del disco de Airy en la retina es más grande en qué
circunstancias? una. La longitud de onda de la luz se acorta. B. La distancia
focal del ojo es más corta. C. El tamaño de la pupila disminuye. D. La
degeneración macular está presente.

2.3. La opacidad corneal secundaria al edema corneal es causada principalmente por la cual la luz
¿fenómenos?
una. reflejo b.
dispersión de la luz
c. refracción D.
difracción
2.4. ¿Qué fenómeno de la luz es la base subyacente de la coherencia óptica?
¿tomografía?
una. difracción
B. interferencia c.
fluorescencia d.
polarización 2.5.
¿Qué interacción láser-tejido es la base de la queratomileusis in situ con láser?
(LASIK)?
una. fotodisrupción b.
interacción fotoquímica c. ablación
inducida por plasma d. fotoablación
2.6. En la afaquia, la susceptibilidad
a la lesión fotoquímica de la retina es cuál de
¿la siguiente?
una. disminuye sin la capacidad de enfoque de la lente natural b. no cambia
c. se incrementa sin la absorción ultravioleta de la lente natural d. no es un
problema

respuestas

2.1. D. En general, es suficiente considerar el comportamiento ondulatorio de la luz para los

fenómenos a nivel macroscópico y la visión cuántica simple de la luz a nivel microscópico. Sin
embargo, la teoría cuántica de la interacción de la luz y la materia, la electrodinámica cuántica,
explica todas las propiedades de la luz que conocemos, resolviendo la confusión onda-partícula.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 2: Óptica física • 121

2.2. C. El disco de Airy es la parte central de un patrón de anillos claros y oscuros que se forman
cuando la luz de una fuente puntual pasa a través de una abertura circular y se difracta. El
tamaño del disco Airy aumenta con el tamaño de la pupila más pequeño (especialmente el
diámetro de la pupila <2,5 mm), longitudes de onda de luz más largas y distancias focales más largas
Condiciones retinales como la degeneración macular no tienen efecto en el tamaño del disco
Airy.
2.3. B. La dispersión de la luz ocurre cuando pequeñas partículas suspendidas en un medio
transparente interfieren con la transmisión de la luz y hacen que los fotones se desvíen de un
camino recto. Las longitudes de onda cortas de luz se dispersan más fuertemente que las
longitudes de onda más largas. Las partículas más grandes dispersan la luz más intensamente
que las partículas más pequeñas. En una córnea sana, las moléculas de colágeno
estrechamente dispuestas y regularmente espaciadas minimizan los efectos de la dispersión.
Cuando una córnea se vuelve edematosa, el exceso de líquido en el estroma altera la
estructura regular del colágeno, lo que provoca la dispersión de la luz.
2.4. B. La tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés) es un análogo óptico de
las imágenes por ultrasonido, que utiliza luz infrarroja en lugar de sonido. La velocidad mucho
más alta de la luz en comparación con el sonido permite una resolución más fina, pero la
medición electrónica directa de los tiempos de "eco" más cortos que tarda la luz en viajar
desde diferentes estructuras a distancias axiales dentro del ojo no es factible. La interferometría
nos permite superar esta dificultad. Más precisamente, la OCT utiliza la interferencia de banda
ancha o luz coherente sintonizable para generar secciones ópticas de la retina y la córnea.

2.5. D. La queratomileusis in situ con láser (LASIK) y la queratectomía fotorrefractiva (PRK), cirugías
refractivas comunes de la córnea, se basan en la fotoablación usando láseres excimer que
generan fotones con longitudes de onda en el rango ultravioleta (UV) que se absorben dentro
del tejido corneal.
2.6. C. En la retina, los cromóforos naturales absorben fuertemente longitudes de onda de alrededor
de 400 nm a 580 nm, lo que hace que la retina sea susceptible a lesiones fotoquímicas en esa
región, especialmente por la luz azul. Esta susceptibilidad al daño aumenta en un ojo afáquico,
extendiéndose por debajo de 400 (a aproximadamente 315 nm), sin la capacidad de absorción
de UV-A de la lente natural, y es la base para incorporar bloqueo UV y bloqueo azul. cromóforos
en algunas lentes intraoculares.
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CAPÍTULO 3

Óptica del ojo humano

Reflejos
• ojos modelo: ojo modelo Gullstrand, ojo (modelo) esquemático reducido • ejes
importantes: línea de visión principal, eje pupilar, eje visual, eje óptico • ángulos importantes:
ángulo alfa (ÿ), ángulo kappa (ÿ) • mea visión general: agudeza visual, sensibilidad al contraste
• errores de refracción: monocular, binocular • acomodación y presbicia

Glosario
Acomodación La facultad del ojo de aumentar la potencia óptica del cristalino puede utilizarse para
enfocar objetos cercanos o para corregir errores de refracción hipermetrópicos.

Astigmatismo contra -regla Astigmatismo con mayor poder refractivo en el meridiano horizontal.

Ametropía Cualquier error de refracción: cualquier desviación de la emetropía.

Ángulo alfa (ÿ) El ángulo entre el eje pupilar y el eje óptico.

Ángulo kappa (ÿ) El ángulo entre el eje pupilar y el eje visual.

Aniseiconia Disparidad en el tamaño de las imágenes retinianas formadas en los 2 ojos de un paciente.

Anisometropía Distintos errores refractivos en los 2 ojos de un paciente.

Astigmatismo Un error de refracción en el que la potencia del ojo varía en diferentes meridianos.

Sensibilidad al contraste La capacidad de detectar pequeñas variaciones espaciales en la luminancia

de un estímulo visual; cuantitativamente, el recíproco del umbral de contraste.

Función de sensibilidad al contraste La relación de la sensibilidad al contraste de un ojo medida

utilizando objetivos de prueba de rejilla con la frecuencia espacial (espaciado) de las rejillas.

123
Machine Translated by Google
124 • Óptica Clínica

Umbral de contraste El contraste mínimo en el que un objetivo es detectable.

Emetropía El estado de refracción de un ojo que enfoca objetos en el infinito óptico en la fóvea con
acomodación relajada.

Pupila de entrada La imagen de la pupila anatómica vista a través de la córnea.

Modelo de ojo de Gullstrand Un modelo de ojo esquemático detallado desarrollado por Allvar Gullstrand.

Hipermetropía Un error de refracción en el que los objetos en el infinito se enfocan detrás de la retina, con
acomodación relajada.

Astigmatismo irregular Un error de refracción en el que el astigmatismo varía significativamente a lo largo de

la apertura óptica del ojo.

Función de transferencia de modulación Función que describe la relación entre el contraste de un estímulo
visual y el contraste de la imagen del estímulo en la retina, en función de la frecuencia espacial.

Miopía Un error de refracción en el que los objetos en el infinito se enfocan frente a la retina, con acomodación
relajada.

Eje óptico La línea que conecta el centro óptico de la córnea y el centro óptico del cristalino.

Optotipo Una letra estandarizada u otro carácter, normalmente definido por características que subtienden
una quinta parte de la altura del carácter, como las barras horizontales y los espacios entre ellas, de la letra E.

Agudeza visual estenopeica Medición de la agudeza visual percibida a través de un oclusor con aberturas
estenopeicas que reducen el impacto del error de refracción.

Presbicia La pérdida de acomodación con el aumento de la edad.

Línea principal de visión La línea que pasa a través del objetivo de fijación, perpendicular a la superficie de
la córnea.

Eje pupilar La línea que pasa por el punto medio de la pupila de entrada, perpendicular a la superficie corneal.

Ojo esquemático reducido Un modelo de ojo esquemático simplificado con una única superficie de refracción
en el vértice de la córnea.

Astigmatismo regular Un error de refracción donde el astigmatismo es aproximadamente constante a lo largo

de la apertura óptica del ojo.

Agudeza visual de Snellen La capacidad de identificar letras pequeñas u otros optotipos (presentados en alto
contraste).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 3: Óptica del Ojo Humano • 125

Frecuencia espacial El número de franjas o ciclos de un objetivo de prueba periódica por grado
de ángulo visual.

Eje visual La línea que conecta la fóvea con el objetivo de fijación.

Astigmatismo sin regla Astigmatismo con mayor poder refractivo en el meridiano vertical.

Introducción

Este capítulo presenta herramientas conceptuales para ayudar a comprender la óptica del ojo
humano. Además, cubre los diversos métodos utilizados para medir la capacidad del ojo para
“ver” y repasa los tipos de errores de refracción del ojo. El tratamiento de los errores de refracción
se analiza en los capítulos 4, 5 y 6 de este volumen.

Ojos esquemáticos

Los mayores desafíos para comprender la óptica del ojo humano radican en las complejidades e
“imperfecciones” de algunos de los elementos ópticos del ojo. Las simplificaciones y
aproximaciones facilitan la comprensión de los modelos, pero limitan su capacidad para explicar
todas las sutilezas del sistema óptico del ojo. Como ejemplo, con frecuencia se supone que la
superficie anterior de la córnea es esférica, pero la superficie anterior real tiende a aplanarse hacia el lim
Además, el centro del cristalino suele estar descentrado con respecto a la córnea y al eje visual
del ojo.
Muchos modelos matemáticos del sistema óptico del ojo se basan en cuidadosas
mediciones y aproximaciones anatómicas. El modelo desarrollado por Gullstrand (Fig. 3-1, Tabla
3-1), un profesor sueco de oftalmología, se aproximó tanto al ojo humano que fue galardonado
con el Premio Nobel en 1911. Aunque es muy útil, este modelo es engorroso para algunos.
cálculos clínicos y, a menudo, se simplifica aún más.

EJEMPLO 3-1

¿Cuál es la profundidad de la cámara anterior del modelo de ojo de Gullstrand?

Con referencia a la Figura 3-1 o la Tabla 3-1, la distancia desde el vértice de la córnea
hasta la superficie frontal del cristalino es de 3,6 mm, mientras que el grosor de la
córnea es de 0,5 mm, por lo que la profundidad de la cámara anterior es de 3,1 mm. milímetro
Tenga en cuenta que los puntos principales se encuentran frente a la córnea, con el
segundo punto principal más alejado del ápice corneal que el primero.

Debido a que los puntos principales de la córnea y el cristalino están bastante cerca uno del
otro, un único punto intermedio puede sustituirlos. De manera similar, los puntos nodales de la
córnea y el cristalino se pueden combinar en un solo punto nodal ubicado 17,0 mm por delante
de la retina. Así, podemos tratar el ojo como si fuera un solo elemento refractor, un ideal
Machine Translated by
126Google
• Óptica Clínica

Acuoso 1.336
Corteza 1.386
Núcleo 1.406

Índice: Vítreo 1.336

y RUQHD

3.6
4.146

24.4
A
norte

P, Pv Nevada

F vf

1.348
1.602
ï

B
Figura 3-1 Constantes ópticas del ojo de Gullstrand. Todos los valores en milímetros. A, Refracción en dados de los medios
y posiciones de las superficies de refracción. B, Posiciones de los puntos cardinales, que se utilizan para cálculos ópticos.
(Ilustración de CH Wooley.)

superficie esférica que separa 2 medios de diferentes índices de refracción: 1.000 para el aire y 1.333 para el ojo (Fig
3-2). Este modelo simplificado se conoce como ojo esquemático reducido.
Usando este ojo esquemático reducido, podemos calcular el tamaño de la imagen retiniana de un objeto en el
espacio (como una letra de Snellen). Este cálculo utiliza el punto nodal simplificado, a través del cual los rayos de luz
que entran o salen del ojo pasan sin desviarse. El principio geométrico de triángulos semejantes se puede utilizar para
calcular el tamaño de la imagen retiniana si se proporciona la siguiente información: (1) la altura real de una letra de
Snellen en la tabla optométrica, (2) la distancia desde la tabla optométrica al ojo, y (3) la distancia desde el punto
nodal a la retina. La fórmula para este cálculo es la siguiente:

Altura de la imagen retinal Distancia del punto nodal a la retina

=
Altura de la letra de Snellen Tabla de distancia del ojo
Machine Translated by Google CAPÍTULO 3: Óptica del Ojo Humano • 127

Tabla 3-1 El ojo esquemático

Alojamiento Relajado Alojamiento Máximo

Índice de refracción
Córnea 1.376 1.376
Humor acuoso y cuerpo vítreo 1.336 1.336
Lente 1.386 1.386
Lente de núcleo equivalente 1.406 1.406

Posición
Superficie anterior de la córnea 0
Superficie posterior de la córnea 0 0.5
Superficie anterior de la lente 0,5 3.2
Superficie anterior de lente central equivalente 3,6 3.8725
Superficie posterior de la lente central equivalente 4,146 6.5275
Superficie posterior de la lente 6,565 7,2 7.2

Radio de curvatura
Superficie anterior de la córnea 7,7 7.7
Superficie posterior de la córnea 6,8 6.8
Superficie anterior de la lente 10,0 5.33
Superficie anterior de lente central equivalente 7,911 2.655
Superficie posterior de la lente central equivalente ÿ5,76 ÿ2.655
Superficie posterior de la lente ÿ6,0 ÿ5.33

Poder de refracción
Superficie anterior de la córnea 48,83 48.83
Superficie posterior de la córnea ÿ5,88 ÿ5,88
Superficie anterior de la lente 5,0 9.375
Lente de núcleo 5,985 14.96
Superficie posterior de la lente 8,33 9.375

sistema corneal
Poder de refracción 43.05 43.05
Posición del primer punto principal ÿ0,0496 ÿ0.0496
Posición del segundo punto principal ÿ0,0506 ÿ0.0506
Primera distancia focal ÿ23.227 ÿ23.227
Segunda distancia focal 31.031 31.031

Sistema de lentes
Poder de refracción 19.11 33.06
Posición del primer punto principal 5.678 5.145
Posición del segundo punto principal 5.808 5.255
Longitud focal 69.908 40.416

Sistema óptico completo del ojo.

Poder de refracción 58,64 70.57
Posición del primer punto principal, P 1,348 1.772
Posición del segundo punto principal, Pÿ 1,602 2.086
Posición del primer punto focal, F ÿ15,707 ÿ12.397
Posición del segundo punto focal, Fÿ 24,387 21.016
Primera distancia focal ÿ17,055 ÿ14.169
Segunda distancia focal 22,785 18.930
Posición del primer punto nodal, N 7,078 NAa
Posición del segundo punto nodal, Nÿ 7,332 N/A
Posición de la fóvea central 24,0 ÿ1,0 24.0
refracción axial ÿ9,6

a NA = no aplicable.
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128 • Óptica Clínica

PAGS

nÿ= 1.333

F'
norte

plano principal

5,6 mm

17,0 mm

22,6 mm

Figura 3-2 Dimensiones del ojo esquemático reducido, definido por la superficie corneal anterior (P), el punto nodal
simplificado del ojo (N) y la fóvea (Fÿ). La distancia desde el punto ganglionar simplificado hasta la fóvea es de 17,0 mm, y
la distancia desde la superficie anterior de la córnea hasta el punto ganglionar es de 5,6 mm. El índice de refracción del aire
se toma como 1,000 y el índice de refracción simplificado para el ojo (nÿ) es 1,333. El poder de refracción de este ojo
esquemático reducido es de 60,0 D, con su plano principal en la superficie frontal de la córnea. (Ilustración de CH Wooley.)

Aunque debe medirse la distancia desde la tabla optométrica hasta el punto nodal, es mucho más
fácil medir la distancia hasta la superficie de la córnea. La diferencia entre
estas medidas es de 5,6 mm, que suele ser insignificante. Por ejemplo, si la distancia entre el punto
nodal y la retina es de 17,0 mm, la distancia entre la tabla optométrica y el ojo es de 20 pies (6000
mm) y la altura de una letra de Snellen es de 60 mm, entonces la imagen resultante el tamaño en la
retina es de 0,17 mm.

Katz M, Kruger PB. El ojo humano como sistema óptico. En: Tasman W, Jaeger EA, eds.
Oftalmología clínica de Duane [CD-ROM]. Vol. 1. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:
cap 33.

Ejes importantes del ojo

El análisis cuidadoso de la orientación del ojo se ve frustrado por la imprecisión de la alineación de
los principales elementos ópticos. Idealmente, uno podría imaginar que el objetivo de fijación, el
centro óptico de la córnea, el centro óptico de la lente y la fóvea deberían caer en una sola línea,
que uno podría imaginar como el "eje" del ojo. De hecho, 3 de estos puntos normalmente no se
encuentran en la misma línea. Como una línea está determinada por 2 puntos, hay muchas opciones,
cada una de las cuales determina un “eje” diferente. Las siguientes son definiciones de términos
seleccionados utilizados para describir los diversos ejes del ojo:

• La línea principal de visión es la línea que pasa por el objetivo de fijación, perpendicular a la
superficie de la córnea. (Cuando el paciente fija un objetivo luminoso, el reflejo en la córnea
de la fuente de luz estará sobre esta línea).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 3: Óptica del Ojo Humano • 129

F
Eje visual
Y

eje pupilar Eje óptico

a k

EL

Figura 3-3 Ángulo kappa (ÿ). El eje pupilar (línea roja) se representa esquemáticamente como la línea perpendicular
a la superficie corneal y que pasa por el punto medio de la pupila de entrada (E).
El eje visual (línea verde) se define como la línea que conecta el objetivo de fijación (O) y la fóvea (F). Si todos
los elementos ópticos del ojo humano estuvieran perfectamente alineados, estas 2 líneas se superpondrían. Sin
embargo, la fóvea normalmente se desplaza de su posición esperada. El ángulo entre el eje pupilar y el eje visual
(línea directriz) se denomina ángulo kappa (ÿ) y se considera positivo cuando la fóvea está situada temporalmente,
como suele ser el caso. Las condiciones que causan el arrastre temporal de la retina, como la retinopatía del
prematuro, pueden conducir a un gran ángulo kappa positivo. Clínicamente, esto se presentará como
pseudoexotropía. Un ángulo kappa positivo grande también puede enmascarar una esotropía de ángulo pequeño,
que puede detectarse mediante la prueba de tapar-descubrir.
El ángulo alfa (ÿ) es el ángulo entre el eje óptico y el eje visual del ojo y se considera positivo
cuando el eje visual en el espacio del objeto se encuentra en el lado nasal del eje óptico, como suele
ser el caso. (Cortesía de Neal H. Atebara, MD. Ilustración revisada basada en un dibujo de C. H. Wooley).

• El eje pupilar es la línea perpendicular a la superficie corneal y que pasa por el punto medio de
la pupila de entrada. (La pupila de entrada es la imagen de la pupila vista a través de la córnea
desde el exterior del ojo). Si un observador está alineado con una pequeña fuente de luz y
centra el reflejo de la córnea en la pupila de entrada, estará mirando a lo largo de la eje pupilar.
Si la pupila es excéntrica, esta no coincidirá con la línea de visión principal. El eje visual es la
línea que conecta el objetivo de fijación y la fóvea.

• El eje óptico es la línea que pasa por los centros ópticos de la córnea y
lente. Esta línea normalmente no pasa por el centro de la fóvea.
• El ángulo alfa (ÿ) es el ángulo entre el eje visual y el eje óptico. Este ángulo se considera
positivo cuando el eje visual en el espacio del objeto se encuentra en el lado nasal del eje
óptico.
• El ángulo kappa (ÿ) es el ángulo entre el eje pupilar y el eje visual (Fig. 3-3). El ángulo kappa se
considera positivo cuando la fóvea se encuentra temporal al eje pupilar, como suele ser el caso.

Tamaño de la pupila y su efecto en la resolución visual

El tamaño del círculo borroso en la retina generalmente aumenta a medida que aumenta el tamaño
de la pupila. Si se coloca una abertura estenopeica inmediatamente delante de un ojo, actúa como
una pupila artificial y el tamaño del círculo borroso se reduce en consecuencia (Fig. 3-4).
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130 • Óptica Clínica

Imagen retinal compuesta por una

número infinito de círculos de desenfoque:

Objeto

A B
Agujerito
Alumno Agujerito

Figura 3-4 Los rayos de luz de cada punto de un objeto (flecha hacia arriba) forman un círculo borroso en la
retina de un ojo miope. La imagen retinal es el compuesto de todos los círculos borrosos, siendo el tamaño de
cada uno proporcional al diámetro de la pupila (A) y la cantidad de desenfoque. Si se coloca un agujero de alfiler
delante del ojo, se reduce el tamaño de cada círculo borroso; como resultado, la imagen retiniana general se
agudiza (B). (Cortesía de Neal H. Atebara, MD. Ilustración revisada basada en un dibujo de CH Wooley).

El agujero de alfiler se utiliza clínicamente para medir la agudeza visual del agujero de alfiler. Si la
agudeza visual mejora cuando se mide a través de una abertura pequeña, por lo general hay un error de refracción.
El diámetro del agujero de alfiler más útil para fines clínicos generales (errores de refracción entre ÿ5,00 D y
+5,00 D) es de 1,2 mm. Si la apertura estenopeica se hace más pequeña, los efectos de desenfoque de la
difracción alrededor de los bordes de la apertura superan los efectos de nitidez de la imagen de la apertura
más pequeña. Para errores de refracción superiores a 5,00 D, el médico debe utilizar una lente que corrija la
mayor parte del error de refracción además del agujero de alfiler.
Una vez que se ha determinado la mejor corrección refractiva, el agujero de alfiler también se puede
utilizar con una pupila dilatada. Si la agudeza visual mejora, es probable que se presenten irregularidades
ópticas, como dispersión de la luz corneal y lenticular o astigmatismo irregular, dado que el orificio sirve para
restringir la luz a un área relativamente pequeña de la óptica del ojo. (Esta técnica también se puede usar para
identificar las causas ópticas de la diplopía monocular). Si la agudeza visual empeora, se debe considerar la
enfermedad macular, ya que una mácula enferma a menudo no puede adaptarse a la cantidad reducida de luz
que ingresa a través del orificio.
Debido a los efectos de refracción de la córnea, la pupila de entrada es entre un 13 % y un 15 % más
grande que la pupila real y está algo desplazada por delante del plano del iris. Esto explica por qué la cámara
anterior es en realidad más profunda de lo que parece.

PROBLEMAS CLÍNICOS 3-1

¿Por qué las personas con miopía no corregida entrecierran los ojos?
Para obtener un efecto estenopeico (o más bien un efecto de rendija estenopeica). Se obtiene una mejor
agudeza visual con círculos borrosos más pequeños (o incluso “ranuras” borrosas más pequeñas).

¿El tamaño de la pupila afecta el punto de acomodación cercano medido?

Si. Con un tamaño de pupila más pequeño, la profundidad de enfoque del ojo aumenta y los objetos que
están más cerca que el punto cercano real del ojo permanecen mejor enfocados.

¿Por qué es menos probable que los pacientes necesiten sus anteojos cuando hay mucha luz?
Una de las razones es que la luz brillante hace que la pupila se contraiga, lo que permite que la imagen
desenfocada se vea menos borrosa en la retina.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 3: Óptica del Ojo Humano • 131

EJEMPLO 3-2

Estime la ubicación de la pupila de entrada. (Suponga que la pupila anatómica se

encuentra en el mismo plano que el vértice del cristalino). Usando el ojo modelo de
Gullstrand, la distancia en milímetros desde el segundo plano principal de la córnea hasta
el vértice del cristalino es 0,0506 + 3,6 = 3,6506 mm. (Debido a que el objeto fuente [el iris]
está detrás de las superficies de refracción [córnea], los roles habituales del primer y
segundo plano principal se invierten). Como la potencia del sistema corneal es 43,05 D, la
ecuación de vergencia da ÿ1,336/0,0036506 + 43,05 = 1/x, donde 1,336 es el índice de
refracción del cuerpo acuoso y vítreo, yx es la distancia desde el primer plano principal
hasta la imagen de la pupila (vista por un observador externo en el aire). Esto da 1/x = ÿ
322,92 D, o x = ÿ3,097 mm. Por lo tanto, la pupila de entrada y la vista del iris del
observador externo están aproximadamente 0,55 mm más cerca del observador que la
vista anatómica.
pupila y el plano del iris verdadero.

Agudeza visual
Los médicos a menudo piensan en la agudeza visual principalmente en términos de agudeza de Snellen,
pero la percepción visual es un proceso mucho más complejo de lo que se resume en esta única medición.
De hecho, hay muchas formas de medir la función visual. Las siguientes son definiciones de términos
utilizados en la medición de la función visual:

• Umbral mínimo legible: el punto en el que la capacidad visual de un paciente ya no puede distinguir
entre sí letras o formas cada vez más pequeñas; La agudeza visual de Snellen es el método más
común para determinar este umbral.
• Umbral mínimo visible: el contraste mínimo de un objetivo en el que el paciente
puede distinguir el objetivo del fondo
• Umbral separable mínimo: el ángulo visual más pequeño formado por el ojo y 2 objetos separados
en el que un paciente puede discriminarlos individualmente
• Agudeza vernier: la menor cantidad detectable de desalineación de 2 segmentos de línea

La agudeza visual de Snellen se mide con letras de prueba u objetivos similares (optotipos)
construidos de manera que cada optotipo como un todo sea 5 veces más grande que los trazos o espacios
individuales que forman el optotipo (p. ej., las líneas horizontales y los espacios entre ellos, de la letra E, o
el hueco que diferencia un círculo de la letra C). Las letras de diferentes tamaños se designan por la
distancia a la que la letra subtiende un ángulo de 5 arcmin (Fig. 3-5). La tabla de Snellen está diseñada
para medir la agudeza visual en términos angulares. Sin embargo, la convención aceptada no especifica
la agudeza visual en medida angular; en su lugar, utiliza una notación en la que el numerador es la
distancia de prueba (en pies o metros) y el denominador es la distancia a la que una letra subtiende el
ángulo visual estándar de 5 arcmin. Por lo tanto, en la línea 20/20 (6/6 en metros), las letras subtienden un
ángulo de 5 arcmin cuando se ven a 20 pies. En salas de examen con distancias más cortas que 20 pies
(6 m), se pueden usar espejos para aumentar la distancia de visualización. En la línea 20/40 (6/12), las
letras subtienden un ángulo de 10 arcmin cuando se ven a 20 pies, o 5 arcmin cuando se ven a 40 pies. El
"40" en la letra 20/40 (o el "12 ” en la letra 6/12) se refiere a la distancia de visualización a la que esta letra
subtiende el ángulo visual “normal” de 5 arcmin. La Tabla 3-2 enumera las conversiones de las medidas
de agudeza visual para los diversos
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132 • Óptica Clínica

Carta de Snellen a 20 pies de distancia

1 minuto de arco

Línea Snellen 20/60

Línea Snellen 20/40

Línea Snellen 20/20

A 60 pies, la E A 40 pies, la E subtiende 5 arcmin A 20 pies, la E

subtiende 5 arcmin (tamaño real 26,598 17,732
mm) mm)
(tamaño real subtiende 5 arcmin
(tamaño real 8,866 mm)

Figura 3-5 Las letras de Snellen se construyen de manera que subtienden un ángulo de 5 arcmin cuando se ubican a la distancia
especificada por el denominador. Por ejemplo, si una Snellen E tiene una altura de unos 26 mm, subtiende 5 arcmin a 60 pies. En
consecuencia, una letra de 26 mm ocupa la línea 20/60 de la tabla de Snellen a la distancia de prueba estándar de 20 pies. (Cortesía de
Neal H. Atebara, MD. Ilustración revisada basada en un dibujo de CH Wooley.)

Tabla 3-2 Tabla de conversión de agudeza visual

Fracción de Snellen

Decimal LogMAR
4- Metro Notación Ángulo visual (Ángulo mínimo
Pies Metros Estándar (Todo) Minuto de Arco de resolución)

20/10 6/3 4/2 2,00 0,50 ÿ0,30

20/15 6/4,5 4/3 1,33 0,75 ÿ0,12
20/20 6/6 4/4 1,00 1,00 0.00
20/25 6/7,5 4/5 0,80 1,25 0.10
20/30 6/9 4/6 0,67 1,50 0.18
20/40 6/12 4/8 0,50 2,00 0.30
20/50 6/15 4/10 0,40 2,50 0.40
20/60 6/18 4/12 0,33 3,00 0.48
20/80 6/24 4/16 0,25 4,00 0,60
20/100 6/30 4/20 0,20 5,00 0.70
20/120 6/36 4/24 0,17 6,00 0.78
20/150 6/45 4/30 0,13 7,50 0.88
20/200 6/60 4/40 0,10 10.00 1.00
20/400 6/120 4/80 0,05 20.00 1.30

métodos en uso: la fracción de Snellen, la notación decimal (Visus), el ángulo visual en minutos de arco y el logaritmo
en base 10 del ángulo mínimo de resolución (logMAR). LogMAR es útil para promediar los resultados de múltiples
mediciones de la agudeza visual de Snellen.
Aunque ampliamente aceptadas, las tablas optométricas comunes de Snellen no son perfectas. Las letras en
las diferentes líneas de Snellen no están necesariamente relacionadas entre sí por su tamaño en ninguna línea regular.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 3: Óptica del Ojo Humano • 133

sentido geométrico o logarítmico. Por ejemplo, el aumento del tamaño de letra de la línea 20/20
a la línea 20/25 (un aumento del 25 %) difiere del aumento de la línea 20/25 a la línea 20/30 (un
aumento del 20 %). . Además, ciertas letras (como C, D, O y G) son inherentemente más
difíciles de reconocer o distinguir que otras (como A y J), en parte porque hay más letras del
alfabeto con las que se pueden combinar. confundido. Por estas razones, se han desarrollado
y popularizado gráficos alternativos de agudeza visual en ensayos clínicos de alta calidad (p.
ej., el Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética [ETDRS] o gráficos de
Bailey-Lovie) (Fig. 3-6). Estos gráficos presentan elecciones cuidadosas de optotipos, proporcional uni

A B

C D

Y
Figura 3-6 Diagramas optométricos del tipo Estudio de retinopatía diabética de tratamiento temprano modificado
(ETDRS) con optotipos alternativos. A, Gráfico de agudeza visual producido por el Lighthouse. El gráfico está
diseñado para usarse a 20 pies (6 m), pero también se puede usar a 10 pies (3 m) o 5 pies (1,5 m) con la escala adecuada.
Los optotipos son letras Sloan. B, optotipos Tumbling E. C, optotipos de Landolt C. D, optotipos HOTV. E, Lea
símbolos. (Parte A cortesía de Kevin M. Miller, MD; partes B–E cortesía de Precision Vision).
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134 • Óptica Clínica

Progresión (logarítmica) del tamaño del optotipo de una línea a otra, y el mismo número de optotipos en
cada línea. Los dispositivos de agudeza basados en computadora que muestran optotipos en una pantalla
de monitor también se han vuelto populares porque permiten la presentación de una variedad aleatoria de
optotipos y letras codificadas, eliminando así los problemas asociados con la memorización por parte de los
pacientes.
La tabla optométrica original de Snellen usaba letras tipográficas ordinarias de varios tamaños.
Sin embargo, es preferible elegir optotipos de fuentes más simples que presenten mejor las características
de identificación del 20 % de la altura total de la letra, y restringir la elección de letras a un subconjunto del
alfabeto que sea lo más uniforme posible en distinguibilidad. . Comúnmente se usa un conjunto estándar de
letras en una fuente sans-serif simple, conocida como Letras Sloan (C, D, H, K, N, O, R, S, V y Z). (Tenga
en cuenta que la letra E no es una letra de Sloan). Hay optotipos alternativos disponibles para pacientes con
necesidades especiales (Fig. 3-6 B–E). Los optotipos tumbling E y Landolt C son adecuados para pacientes
analfabetos. El subconjunto de 4 letras HOTV se puede usar con una muestra de referencia para permitir
que los pacientes señalen los optotipos que ven, incluso si no pueden nombrar las letras. Los cuadros de
imágenes suelen ser útiles para los niños pequeños. Los símbolos de Lea cuidadosamente calibrados
(círculo, cuadrado, casa, manzana) son mucho más preferibles que el conjunto tradicional de imágenes
(mano, caballo, teléfono, pájaro, pastel de cumpleaños), porque los primeros se desdibujan en círculos
indistinguibles con una agudeza decreciente, mientras que los últimos a menudo se pueden reconocer
incluso después de que los detalles más pequeños ya no se pueden resolver.

Levi DM. Agudeza visual. En: Levin LA, Nilsson SFE, Ver Hoeve J, Wu SM, eds. Fisiol de Adler
ogía del Ojo. 11ª ed. Nueva York: Elsevier; 2011.

Sensibilidad al contraste y función de sensibilidad al contraste

Otra dimensión importante en la medición de la función visual es la sensibilidad al contraste: la sensibilidad
de un observador a las diferencias de luminancia entre un objeto y el fondo. En general, cuanto mayor sea
el contraste, más fácil será descifrar un optotipo. En un amplio rango, el sistema visual es relativamente
insensible al brillo absoluto de un estímulo visual, pero está mucho más sintonizado con el contraste entre
las superficies adyacentes. Por ejemplo, la tinta oscura de una página impresa refleja alrededor del 10 % de
la luz incidente. En comparación, el fondo del papel blanco tiene una reflectancia de quizás el 90 %,
independientemente del nivel de iluminación absoluto. Por lo tanto, cuando leemos bajo la luz del sol, aún
apreciamos el texto impreso como negro, aunque el brillo absoluto de la luz reflejada es mayor que el
reflejado del papel blanco en condiciones de iluminación tenue, como en el crepúsculo. Si se conocen el
brillo de un objeto (Imin) y el brillo de su fondo (Imax) , se puede usar la siguiente fórmula para medir el
grado de contraste entre el objeto y su fondo:

contraste = Imáx ÿ Imín

Imáx + Imín

Por lo tanto, para el material impreso típico, el contraste es de alrededor del 80 % (90 % ÿ 10 %)/(90 % +
10 %). La agudeza visual de Snellen se prueba comúnmente con objetivos, ya sea gráficos iluminados o
proyectados, que se aproximan al 100% de contraste. Por lo tanto, cuando medimos la agudeza visual de
Snellen, estamos midiendo, aproximadamente al 100% de contraste, el optotipo más pequeño que el sistema visu
Machine Translated by Google CAPÍTULO 3: Óptica del ojo humano • 135

puede reconocer. En la vida cotidiana, sin embargo, rara vez se encuentra un contraste del 100% y la mayoría de
las tareas visuales deben realizarse en condiciones de contraste más bajo.
Para tener en cuenta la sensibilidad al contraste al medir la función visual, podemos utilizar la función de
transferencia de modulación (MTF). Considere un objetivo en el que la intensidad de la luz varía desde algún valor
máximo hasta cero de forma sinusoidal. El contraste es del 100 %, pero en lugar de parecer un gráfico de barras,
parece un gráfico de barras con bordes suavizados. El número de bandas de luz por unidad de longitud o por
unidad de ángulo se denomina frecuencia espacial y está estrechamente relacionado con la agudeza de Snellen.
Por ejemplo, el optotipo 20/20 E está compuesto por bandas claras y oscuras, donde cada banda es 1 arcmin. Por
lo tanto, para un objetivo con un contraste del 100 %, la agudeza de Snellen 20/20 corresponde aproximadamente
a 30 ciclos por grado de resolución cuando se expresa en notación de frecuencia espacial. La relación entre la
frecuencia espacial y la sensibilidad al contraste en cada frecuencia espacial constituye la MTF.

En la práctica clínica, el oftalmólogo presenta al paciente objetivos de varias frecuencias espaciales y

contrastes máximos. Luego se hace un gráfico del objetivo de contraste mínimo resoluble que se puede ver para
cada frecuencia espacial. El contraste mínimo resoluble es el umbral de contraste. El recíproco del umbral de
contraste se define como la sensibilidad al contraste, y la forma en que cambia la sensibilidad al contraste en
función de la frecuencia espacial de los objetivos se denomina función de sensibilidad al contraste (CSF).

(Figura 3-7). La Figura 3-8 muestra una curva típica de sensibilidad al contraste obtenida con rejillas sinusoidales.
La sensibilidad al contraste también se puede probar con optotipos de contraste variable (p. ej., las cartas de Pelli-
Robson o Regan), que pueden ser más fáciles de usar para los pacientes. Es importante realizar la prueba de
sensibilidad al contraste con la mejor corrección óptica posible. Además, la luminancia debe mantenerse constante
cuando se analiza el LCR, porque la luminancia media afecta la forma del LCR normal. En baja luminancia, la
caída de baja frecuencia espacial desaparece y el pico se desplaza hacia las frecuencias más bajas. En luz más
brillante, hay poco cambio en la forma del LCR normal a través de un rango de luminancia para las frecuencias
espaciales más altas. Por lo general, la sensibilidad al contraste se mide con una iluminación ambiental normal,
que es de aproximadamente 30 a 70 lux.

Varias condiciones fisiológicas y patológicas del ojo afectan la sensibilidad al contraste.

Cualquier patología corneal que cause distorsión o edema puede afectar la sensibilidad al contraste. Los cambios
en el cristalino, en particular las cataratas incipientes, pueden disminuir significativamente el LCR, incluso con una
agudeza visual de Snellen normal. La patología retinal puede afectar más la sensibilidad al contraste (como con

Figura 3-7 Rejilla de sensibilidad al contraste de Campbell-Robson. En este ejemplo, el contraste

disminuye de abajo hacia arriba y la frecuencia espacial del patrón aumenta de izquierda a derecha.
El patrón parece tener una joroba en el medio en las frecuencias para las cuales el ojo humano es
más sensible a los contrastes. (Cortesía de Brian Wandell, PhD.)
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136 • Óptica Clínica

300

100 .01
XXXXXXX XXXXXXXX
X
XXXXXXX X
X
X
X
X
X
X
30 X
X .03

10 .10
1.5 3 8 12 16
Frecuencia espacial
(ciclos por grado)

Figura 3-8 Una curva típica de sensibilidad al contraste se indica como xxx. El área sombreada representa el
rango de valores normales para el 90% de la población. Las desviaciones esperadas de lo normal debido a
diagnósticos específicos se indican en la discusión del texto. (Desarrollado por Arthur P. Ginsburg, PhD. Cortesía
de Stereo Optical Company, Inc, Chicago).

retinitis pigmentosa o retinopatía serosa central) o menos (ciertas degeneraciones maculares) que la agudeza visual
de Snellen. El glaucoma puede producir una pérdida significativa en el rango medio de frecuencias espaciales. La
neuritis óptica también puede estar asociada con un patrón de pérdida de sensibilidad tipo muesca. La ambliopía se
asocia con una atenuación generalizada de la curva.
El tamaño de la pupila también tiene un efecto sobre la sensibilidad al contraste. Con pupilas mióticas, la difracción
reduce la sensibilidad al contraste; con pupilas grandes, las aberraciones ópticas pueden interferir con el rendimiento.
Las deficiencias, por el contrario, pueden ser descalificantes en determinadas situaciones laborales, como la
conducción de vehículos pesados. El reconocimiento de estas dificultades a menudo es valioso para comprender las
quejas de los pacientes, que pueden tener dificultades con ciertas tareas visuales a pesar de tener una buena
agudeza de Snellen, medida con las tablas estándar de alto contraste.

Estados refractivos de los ojos

Al considerar el estado de refracción del ojo, podemos utilizar cualquiera de los siguientes enfoques:

1. El concepto de punto focal: la ubicación de la imagen formada por un objeto en el infinito óptico a través de
un ojo no acomodativo determina el estado de refracción del ojo.
Los objetos que se enfocan en puntos anteriores o posteriores a la retina forman una imagen borrosa en la
retina, mientras que los objetos que se enfocan en la retina forman una imagen nítida.
2. El concepto de punto lejano: El punto lejano es el punto en el espacio que se conjuga con la fóvea del ojo
no acomodativo; es decir, el punto lejano es donde se reflejaría la fóvea si los rayos de luz se invirtieran y
la fóvea se convirtiera en el objeto.

La emetropía es el estado de refracción en el que los rayos de luz paralelos de un objeto distante se enfocan
en la retina del ojo no acomodativo (Fig. 3-9A). El punto lejano del ojo emétrope está en el infinito, y el infinito está
conjugado con la retina (Fig. 3-9B). La am etropía se refiere a la ausencia de emetropía y puede clasificarse según
la etiología presuntiva
Machine Translated by Google CAPÍTULO 3: Óptica del Ojo Humano • 137

A B
Figura 3-9 Emetropía con acomodación relajada. A, Los rayos de luz paralelos desde el infinito se enfocan en un
punto de la retina. B, De manera similar, los rayos de luz que emanan de un punto en la retina se enfocan en el
punto lejano del ojo en el infinito óptico. (Ilustración de CH Wooley.)

como axial o refractivo. En la ametropía axial, el globo ocular es inusualmente largo (miopía) o
corto (hipermetropía). En la ametropía refractiva, la longitud del ojo es estadísticamente normal,
pero el poder refractivo del ojo (córnea y/o cristalino) es anormal, ya sea excesivo (miopía) o
deficiente (hipermetropía). La afaquia es un ejemplo de hipermetropía refractiva extrema a menos
que el ojo fuera muy miope (>20,00 D) antes de la extracción del cristalino. Un ojo amétrope
requiere una lente divergente o convergente para obtener imágenes de un objeto distante en la retina.
Las ametropías también se pueden clasificar según la naturaleza de la falta de coincidencia
entre la potencia óptica y la longitud del ojo. En la miopía, el ojo posee demasiada potencia óptica
para su longitud axial y (con la acomodación relajada) los rayos de luz de un objeto en el infinito
convergen demasiado pronto y, por lo tanto, se enfocan frente a la retina (Fig. 3-10A). Esto da
como resultado una imagen desenfocada en la retina; el punto lejano del ojo está ubicado frente
al ojo, entre la córnea y el infinito óptico (Fig. 3-10B). En la hipermetropía, el ojo no posee suficiente
poder óptico para su longitud axial y (con la acomodación relajada) un objeto en el infinito se
enfoca detrás de la retina, produciendo nuevamente una imagen desenfocada en la retina (Fig.
3-11A) ; el punto lejano del ojo (en realidad un punto virtual en lugar de un punto real en el espacio)
está ubicado detrás de la retina (Fig. 3-11B).
El astigmatismo (a = sin, stigmos = punto) es una condición óptica del ojo en la que los rayos
de luz de una fuente puntual en el eje visual del ojo no se enfocan en un solo punto. Por lo general,
los rayos de luz de un solo punto del objeto se refractan para formar 2 líneas focales,
perpendiculares entre sí. Cada ojo astigmático se puede clasificar por las orientaciones y
posiciones relativas de estas líneas focales (Fig. 3-12). Si una línea focal se encuentra frente a la retina y

A B
Figura 3-10 Miopía con acomodación relajada. A, Los rayos de luz paralelos desde el infinito se enfocan en un
punto anterior a la retina, formando una imagen borrosa en la retina. B, Los rayos de luz que emanan de un punto
de la retina se enfocan en un punto lejano frente al ojo, entre el infinito óptico y la córnea. (Ilustración de CH
Wooley.)
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138 • Óptica Clínica

A B
Figura 3-11 Hipermetropía con acomodación relajada. A, Los rayos de luz paralelos desde el infinito se enfocan
en un punto posterior a la retina, formando una imagen borrosa en la retina. B, Los rayos de luz que emanan de
un punto en la retina son divergentes cuando salen del ojo, pareciendo haber venido de un punto lejano detrás
del ojo. (Ilustración de CH Wooley.)

miope simple miope compuesto Mezclado

hipermetropía simple Hipermetropía compuesta

Figura 3-12 Tipos de astigmatismo. Las ubicaciones de las líneas focales con respecto a la retina definen el tipo de
astigmatismo. La principal diferencia entre los tipos de astigmatismo representados en la ilustración es el error de refracción
equivalente esférico. Todos los astigmatismos representados son astigmatismos con la regla, es decir, se corrigen usando un
cilindro positivo con un eje vertical. Si fueran astigmatismos contra la regla, las posiciones de las líneas focales verticales y
horizontales estarían invertidas.

en la retina, la condición se clasifica como astigmatismo miópico simple. Si ambas líneas focales se
encuentran frente a la retina, la condición se clasifica como astigmatismo miópico compuesto. Si, en
un estado no acomodado, 1 línea focal se encuentra detrás de la retina y la otra está sobre la retina,
el astigmatismo se clasifica como astigmatismo hipermetrópico simple. Si ambas líneas focales se
encuentran detrás de la retina, el astigmatismo se clasifica como astigmatismo hipermetrópico
compuesto. Si, en un estado no acomodado, una línea focal se encuentra por delante de la retina y la
otra por detrás, la condición se clasifica como astigmatismo mixto. Las orientaciones de las líneas
focales reflejan, a su vez, los meridianos más fuertes y más débiles del poder de refracción neto de
las superficies de refracción del segmento anterior (la córnea y el cristalino). Estos se conocen como los eje
Machine Translated by Google CAPÍTULO 3: Óptica del Ojo Humano • 139

Si los ejes principales del astigmatismo tienen una orientación constante en todos los puntos de la pupila y
si la cantidad de astigmatismo es la misma en todos los puntos, la condición refractiva se conoce como
astigmatismo regular. El astigmatismo regular se puede clasificar como con la regla
o astigmatismo contra la regla. En el astigmatismo sin la regla (el tipo más común en los niños), el meridiano
corneal vertical es más pronunciado (parecido a una pelota de fútbol americano o de rugby tumbada de lado), y
se coloca un cilindro positivo de corrección con el eje del cilindro cerca de 90°. °. En el astigmatismo contrario a
la regla (el tipo más común en los adultos mayores), el meridiano horizontal es más pronunciado (parecido a una
pelota de fútbol de pie sobre su extremo), y se debe colocar un cilindro positivo corrector con el eje cerca de
180°. El término astigmatismo oblicuo
se utiliza para describir el astigmatismo regular en el que los meridianos principales no se encuentran a 90° o
180° o cerca de ellos, sino que se encuentran más cerca de 45° o 135°.
En el astigmatismo irregular, la orientación de los meridianos principales o la cantidad de astigmatismo
cambia de un punto a otro de la pupila. Aunque los meridianos principales están separados 90° en cada punto, a
veces puede parecer por retinoscopía o queratometría que los meridianos principales de la córnea, como un
todo, no son perpendiculares entre sí. Todos los ojos tienen al menos una pequeña cantidad de astigmatismo
irregular, y se pueden usar instrumentos como topógrafos corneales y aberrómetros de frente de onda para
detectar clínicamente esta afección. Estas aberraciones de orden superior en las propiedades de refracción de la
córnea y el cristalino se han caracterizado mediante polinomios de Zernike, que son formas matemáticas que se
aproximan a varios tipos de astigmatismo irregular más estrechamente que el modelo simple de “pelota de fútbol”.
Estas aberraciones incluyen formas tales como aberración esférica, coma y trébol. Consulte los Capítulos 1 y 7
de este libro y la Sección 13 de BCSC, Cirugía refractiva, para obtener más información.

Estados binoculares de los ojos

El equivalente esférico de un estado refractivo se define como la suma algebraica del componente esférico y la
mitad del componente astigmático. La anisometropía se refiere a cualquier diferencia en los equivalentes
esféricos entre los 2 ojos. La anisometropía no corregida en los niños puede provocar ambliopía, especialmente
si un ojo es hipermétrope. Aunque los adultos pueden sentirse molestos por la anisometropía no corregida,
pueden ser intolerantes con la corrección inicial con anteojos. Puede ocurrir un tamaño de imagen desigual, o
aniseiconia, y el efecto prismático de los anteojos variará en diferentes direcciones de la mirada, induciendo
anisoforia (alineación ocular desigual en diferentes direcciones de la mirada). La anisoforia puede ser más
molesta que la aniseiconia para los pacientes con anisometropías corregidas con anteojos.

Aunque la aniseiconia es difícil de medir, se puede prescribir una corrección anisometrópica de anteojos de
tal manera que reduzca la aniseiconia. Hacer que la potencia de la superficie frontal de una lente sea menos
positiva puede reducir la ampliación. La disminución del grosor del centro también reduce la ampliación. La
disminución de la distancia del vértice disminuye el efecto de aumento de las lentes positivas, así como el efecto
de reducción de las lentes negativas. Estos efectos se vuelven cada vez más perceptibles a medida que aumenta
la potencia de la lente. Las lentes de contacto pueden ser una solución mejor que las gafas para algunos
pacientes con anisometropía, en particular los niños, en quienes la fusión puede ser posible.
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140 • Óptica Clínica

La afaquia unilateral es un ejemplo extremo de anisometropía hipermétrope que surge de la

ametropía refractiva. En el paciente adulto, la corrección con anteojos produce una iseiconia
intolerable de alrededor del 25%; la corrección con lentes de contacto produce una aniseiconia de
alrededor del 7%, que suele tolerarse. Si es necesario, el médico puede reducir aún más la
aniseiconia ajustando la potencia de las lentes de contacto y las lentes para gafas usadas
simultáneamente para proporcionar el efecto de reducción o aumento apropiado a través del
principio del telescopio de Galileo. Con la adopción casi universal de lentes intraoculares para la
corrección de la afaquia, este problema se encuentra ahora raramente. Para más información sobre
la corrección de la afaquia, véase el Capítulo 6.

Acomodación y Presbicia
La acomodación es el mecanismo por el cual el ojo cambia el poder de refracción al alterar la forma
y posición de su cristalino. Los cambios en la geometría de la lente que crean esta alteración fueron
descritos por primera vez por Helmholtz. El punto focal posterior se mueve hacia adelante en el ojo
durante la acomodación (Fig. 3-13A). En consecuencia, el punto lejano se acerca al ojo (Fig. 3-13B).
El esfuerzo acomodativo ocurre cuando el músculo ciliar se contrae en respuesta a la estimulación
parasimpática, lo que permite que las fibras zonulares se relajen. La tensión dirigida hacia el exterior
sobre la cápsula del cristalino disminuye y el cristalino se vuelve más convexo, posiblemente en
respuesta a un gradiente de presión que presiona el cristalino hacia adelante contra una “honda”
formada por las fibras zonulares y la cápsula anterior del cristalino (“catenaria suspensiva”).
pensión"). La respuesta acomodativa resulta del aumento de la convexidad del cristalino
(principalmente la superficie anterior) y el desplazamiento neto hacia adelante del cristalino. Puede
expresarse como la amplitud de acomodación (en dioptrías) o como el rango de acomodación, la
distancia entre el punto lejano del ojo y el punto más cercano en el que el ojo puede mantener el
foco (punto cercano). Es evidente que a medida que el cristalino pierde elasticidad debido al proceso
de envejecimiento, la respuesta acomodativa disminuye, una condición llamada presbicia (en griego,
“ojos viejos”), aunque la cantidad de contracción del músculo ciliar (o esfuerzo acomodativo)
prácticamente no cambia. Para un ojo con presbicia, la amplitud es una medida más útil para
calcular el requerimiento de potencia del lente del anteojo adicional. Para evaluar la capacidad de
un individuo para realizar una tarea visual específica, el rango es más informativo.

A B
Figura 3-13 Emetropía con estimulación de la acomodación. A, Los rayos de luz paralelos ahora se enfocan en
un punto frente a la retina, formando una imagen borrosa en la retina. B, Los rayos de luz que emanan de un
punto de la retina se enfocan en un punto cercano frente al ojo, entre el infinito óptico y la córnea. (Ilustración de
CH Wooley.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 3: Óptica del ojo humano • 141

Coleman DJ, Silverman RH, Lloyd H, Fisiología de la acomodación y función del cuerpo vítreo. En:
Sebag J, ed. Vítreo: en Salud y Enfermedad. Nueva York: Springer; 2014.

Epidemiología de los errores de refracción

Una interacción entre la potencia de la córnea, la potencia del cristalino, la profundidad de la cámara
anterior y la longitud axial determina el estado refractivo de un individuo. Los 4 elementos cambian
continuamente a medida que crece el ojo. En promedio, los bebés nacen con alrededor de 3,00 D de
hipermetropía. En los primeros meses de vida, esta hipermetropía puede aumentar levemente, pero luego
disminuye a un promedio de alrededor de 1,00 D de hipermetropía al final del primer año debido a cambios
marcados en los poderes corneal y lenticular, así como al crecimiento de la longitud axial. . Hacia el final
del segundo año, el segmento anterior alcanza proporciones adultas; sin embargo, las curvaturas de las
superficies de refracción continúan cambiando de forma apreciable. Un estudio encontró que el poder
corneal promedio disminuyó entre 0,10 y 0,20 D y el poder del cristalino disminuyó alrededor de 1,80 D entre los 3
Desde el nacimiento hasta los 6 años, la longitud axial del ojo crece aproximadamente 5 mm; por lo
tanto, se podría esperar una alta prevalencia de miopía en los niños. Sin embargo, la mayoría de los ojos
de los niños son en realidad emétropes, con solo un 2% de incidencia de miopía a los 6 años. Este
fenómeno se debe a un mecanismo aún no determinado llamado emetropización. Durante este período de
crecimiento del ojo, una pérdida compensatoria de 4,00 D de potencia corneal y 2,00 D de potencia del
cristalino mantiene a la mayoría de los ojos cerca de la emetropía.
La figura 3-14 muestra la distribución de los errores de refracción en una gran población basada
estudio. La figura 3-15 muestra los efectos de la edad en la prevalencia de errores de refracción.

1000

750

500

250

0
–24 –20 –16 –12 –8 –4 0 4 8 12 dieciséis

Equivalente esférico del ojo derecho (D)

Figura 3-14 Distribución de errores refractivos para adultos de una encuesta basada en la población. La distribución
tiene un pico más pronunciado que una distribución normal, lo que sugiere la presencia de un proceso de
emetropización. (Reproducido con permiso de Wolfram C, Höhn R, Kottler U, Wild P, et al. Prevalencia de errores
de refracción en la población adulta europea: Estudio de salud de Gutenberg [GHS]. Br J Ophthalmol. 2014;98(7):857 –861
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142 • Óptica Clínica

60

50

40

30

20

Miopía
10 Hipermetropía

emetropía
0
35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74

Grupo de edad (años)

Figura 3-15 Cambios en la prevalencia de errores de refracción con la edad en una encuesta basada en la población.
(Reproducido con permiso de Wolfram C, Höhn R, Kottler U, Wild P, et al. Prevalence of refractivebugs in the European
adult population: the Gutenberg Health Study [GHS]. Br J Ophthalmol. 2014;98(7): 857–861.)

Prevención de la ceguera Amer i ca; Instituto Nacional del Ojo. Problemas de visión en los EE. UU.: prevalencia de
la discapacidad visual en adultos y enfermedades oculares relacionadas con la edad en Améri ca. Disponible en
www.visionproblemsus.org. Consultado el 4 de octubre de 2017.
Wolfram C, Höhn R, Kottler U, Wild P, Blettner M, Bühren J, Pfeiffer N, Mirshahi A. Prevalencia de
errores de refracción en la población adulta europea: el estudio de salud de Gutenberg (GHS).
Br J Ophthalmol. 2014;98(7):857–61.

Miopía del desarrollo

La miopía aumenta constantemente con el aumento de la edad. En los Estados Unidos, la prevalencia
de la miopía se ha estimado en un 3 % entre los niños de 5 a 7 años, un 8 % entre los de 8 a 10 años,
un 14 % entre los de 11 a 12 años y un 25 % entre los adolescentes de 12 años. -17 años. En grupos
étnicos particulares se ha demostrado una tendencia similar, aunque los porcentajes en cada grupo de
edad pueden diferir. Los niños de etnia china tienen tasas mucho más altas de miopía en todas las
edades. Un estudio nacional en Taiwán encontró que la prevalencia era del 12 % entre los niños de 6
años y del 84 % entre los adolescentes de 16 a 18 años. Se han encontrado tasas similares en Singapur
y Japón.
Se han caracterizado diferentes subconjuntos de miopía. La miopía de inicio juvenil, definida como
la miopía que comienza entre los 7 y los 16 años de edad, se debe principalmente al crecimiento de la
longitud axial. Los factores de riesgo incluyen esoforia, astigmatismo contrario a la regla, parto prematuro,
antecedentes familiares y trabajo intensivo de cerca. En general, cuanto más precoz es el inicio de la
miopía, mayor es el grado de progresión. En los Estados Unidos, la tasa media de progresión de la
miopía infantil se informa en alrededor de 0,50 D por año. En aproximadamente el 75% de los
adolescentes, los errores de refracción se estabilizan alrededor de los 15 o 16 años. En aquellos cuyos
errores no se estabilizan, la progresión a menudo continúa hasta los 20 o 30 años.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 3: Óptica del ojo humano • 143

La miopía de inicio en adultos comienza alrededor de los 20 años de edad, y el trabajo de cerca
extenso es un factor de riesgo. Un estudio de cadetes de la Academia Militar de los Estados Unidos
encontró que la miopía requería lentes correctivos en el 46 % al ingreso, el 54 % después de 1 año y el 65
% después de 2 años. La probabilidad de progresión de la miopía se relacionó con el grado de error
refractivo inicial. Se calcula que entre el 20 % y el 40 % de los pacientes con hipermetropía baja o
emetropía que tienen requisitos extensos de trabajo de cerca se vuelven miopes antes de los 25 años, en
comparación con menos del 10 % de las personas sin tales requisitos. Los reclutas mayores de la
Academia Naval tienen una tasa más baja de desarrollo de miopía que los reclutas más jóvenes en un
plan de estudios de 4 años (15 % para los de 21 años versus 77 % para los de 18 años). Algunos adultos
jóvenes corren el riesgo de progresión de la miopía incluso después de un período de estabilidad refractiva.
Se ha teorizado que las personas que regularmente realizan un trabajo de cerca considerable pasan por
un proceso similar a la emetropización para la distancia habitual de trabajo de cerca, lo que resulta en un cambio
Si bien no existe un límite estricto, se dice que los ojos miopes con un error de refracción equivalente
esférico de -6,00 D o más, o una longitud axial de 26,5 mm o más, tienen "miopía alta" y representan
alrededor del 2 % de los adultos. población. Estos ojos tienen un mayor riesgo de desprendimiento de
retina, glaucoma y neovascularización coroidea.
Los factores etiológicos relacionados con la miopía son complejos e involucran tanto factores
genéticos como ambientales. Con respecto a un rol genético, los gemelos idénticos tienen más
probabilidades de tener un grado similar de miopía que los gemelos fraternos, hermanos o padres e hijos.
Los gemelos idénticos separados al nacer y con hábitos de trabajo diferentes no muestran diferencias
significativas en el error de refracción. Algunas formas de miopía severa sugieren patrones de herencia
dominantes, recesivos e incluso ligados al sexo. Sin embargo, los estudios de la etnia china en Taiwán
muestran un aumento en la prevalencia y la gravedad de la miopía en el lapso de 2 generaciones, un
hallazgo que implica que la genética por sí sola no es completamente responsable de la miopía.
Algunos estudios han informado que el trabajo de cerca no está asociado con una mayor prevalencia y
progresión de la miopía, especialmente con respecto a las actividades de media distancia, como las tareas
que involucran pantallas de video. Un mayor logro educativo se ha asociado fuertemente con una mayor
prevalencia de miopía. La mala nutrición también se ha implicado en el desarrollo de algunos errores de
refracción. Los estudios de África, por ejemplo, han encontrado que los niños con desnutrición tienen una
mayor prevalencia de ametropía alta, astigmatismo y anisometropía. La participación en deportes y el
tiempo que se pasa al aire libre parecen proteger contra la miopía juvenil.

Sankaridurg PR, Holden BA. Aplicaciones prácticas para modificar y controlar el desarrollo de la
ametropía. Ojo (Lond). 2014;28(2):134–141.

Hipermetropía del desarrollo

Se sabe menos acerca de la epidemiología de la hipermetropía que de la miopía. Parece haber un
aumento en la prevalencia de hipermetropía en adultos con la edad que es independiente del desarrollo
de cataratas escleróticas nucleares. La esclerosis nuclear generalmente se asocia con un cambio miope.
En los blancos, la prevalencia de la hipermetropía aumenta de alrededor del 20 % entre los de 40 años a
alrededor del 60 % entre los de 70 y 80 años. A diferencia de la miopía, la hipermetropía se ha asociado
con un menor rendimiento educativo.
Machine Translated by
144Google
• Óptica Clínica

Prevención de errores de refracción

A lo largo de los años, se han propuesto muchos tratamientos para prevenir o retrasar la progresión de la miopía. Dado que la acomodación es

un mecanismo postulado para la progresión de la miopía, se recomienda la corrección óptica mediante el uso de anteojos bifocales o

multifocales o la eliminación de los anteojos de lejos cuando se trabaja de cerca para reducir la progresión de la miopía. También se ha

propuesto durante mucho tiempo la administración de colirios de atropina porque inhibe la acomodación, lo que puede ejercer fuerzas sobre el

ojo que provocan elongación axial. Los estudios han sugerido un efecto protector de la atropina en dosis bajas (p. ej., gotas para los ojos al

0,01 %), incluso en ausencia de cicloplejía evidente. Se ha sugerido el uso de un fármaco que reduce la presión intraocular como una

intervención farmacológica alternativa; este enfoque funciona presumiblemente al reducir la presión interna en la pared del ojo. También se ha

postulado que el uso de lentes de contacto rígidos podría retrasar la progresión de la miopía en los niños.

El entrenamiento visual que pretende reducir la miopía incluye ejercicios de convergencia y aquellos que incorporan cambios en el enfoque de

cerca y de lejos.

La necesidad de corregir los errores de refracción depende de los síntomas y necesidades visuales del paciente. Es posible que los

pacientes con errores de refracción bajos no requieran corrección y, por lo general, no se recomiendan pequeños cambios en las correcciones

de refracción en pacientes asintomáticos. Las opciones de corrección incluyen anteojos, lentes de contacto o cirugía. Diversos requisitos

ocupacionales y recreativos, así como preferencias personales, afectan las opciones específicas para cualquier paciente individual.

Morgan IG, He M. Un importante paso adelante en la prevención de la miopía: dosis bajas de atropina.
Oftalmología. 2016;123(2):232–3.

Ejercicios del capítulo

Preguntas

3.1. Utilizando el ojo esquemático reducido y el concepto de punto nodal, ¿cuál es la altura de la imagen retinal de una letra de Snellen

20/40 de 18 mm a una distancia de 20 pies (6 m)?

una. 0,5mm

B. 0,05 mm

C. 1 milímetro

D. 0,1 mm

3.2. ¿Cuál es el ángulo aproximado (en arcmin) subtendido por la letra de Snellen 20/40

a una distancia de 20 pies (6 m)?

una. 1 minuto de arco

B. 2 minutos de arco

C. 5 minutos de arco

D. 10 minutos de arco

mi. 40 minutos de arco

Machine Translated by Google CAPÍTULO 3: Óptica del ojo humano • 145

3.3. ¿Cuál es el tamaño relativo de las luces objetivo en un perímetro de Goldmann (con un radio
de 33 cm) con respecto a su imagen retiniana correspondiente?
una. mismo

B. 5 veces más grande

C. 10 veces más grande
D. 20 veces más grande
3.4. Describa la ubicación del punto lejano de un ojo emétrope con acomodación relajada. Haz lo mismo para
un ojo miope y un ojo hipermétrope.
3.5. En un ojo con astigmatismo mixto, ¿dónde se localizan las líneas focales?
una. Ambos están frente a la ret i na.
B. Uno está enfrente de la retina, el otro está sobre la retina.
C. Uno está delante de la retina, el otro está detrás de la retina.
D. Uno está ubicado en la retina, el otro está detrás de la retina.

3.6. Un paciente con visión miope usa anteojos que le recetaron incorrectamente con un sobre-menos de 1.00
D. Cuando los usa, su punto cercano de acomodación es de 20 cm. ¿Cuál es su amplitud de
acomodación?
una. ninguna

B. 1.00D
C. 5.00 D
D. 6.00 D

respuestas

3.1. B. Utilizando los conceptos del punto nodal y triángulos similares, el tamaño de la imagen retiniana está
relacionado con la altura de la letra de Snellen (18 mm), la distancia desde el ojo hasta la tabla
optométrica (6 m) y la distancia desde el punto nodal hasta el retina (17 mm), de la siguiente manera:

Altura de la imagen retinal = Distancia de la imagen retinal desde el punto nodal

Altura de la letra de Snellen Distancia de la letra de Snellen desde el punto nodal
17mm
=
6000mm

Esto implica

18 mm × 17 mm
Altura de la imagen retinal = = 0,05 mm
6000mm

La altura de la imagen retiniana de una letra 20/20 es la mitad de esta, unos 0,025 mm.
3.2. D. Las letras de Snellen se construyen de tal manera que subtienden un ángulo de 5 arcmin cuando se
ubican a la distancia especificada por el denominador (aquí, 40 pies). A una distancia de 20 pies, el
ángulo subtendido por una letra de Snellen 20/40 es el doble que a 40 pies, o 10 arcmin.
Machine Translated by Google
146 • Óptica Clínica

3.3. D. El concepto de punto nodal es aplicable al perímetro de Goldmann, en el que las

luces objetivo se ubican a 33 cm (330 mm) de la córnea. Debido a que esta distancia
es aproximadamente 20 veces mayor que la distancia de 17 mm desde el punto nodal
hasta la retina, las luces del objetivo en el perímetro son aproximadamente 20 veces
mayores que sus imágenes retinales correspondientes.
3.4. El punto lejano de un ojo emétrope se encuentra en el infinito óptico. Para un ojo
miope, el punto lejano se encuentra a una distancia finita frente a la córnea. Para un
ojo hiperópico, el punto lejano se encuentra detrás de la retina.
3.5. C. Una línea focal está frente a la retina, la otra está detrás de la retina. El círculo de
menor confusión puede ubicarse muy cerca de la retina (ver Capítulo 1), lo que
permite que estos pacientes vean razonablemente bien incluso sin corrección óptica
si la magnitud del astigmatismo no es grande.
3.6. D. La amplitud de acomodación del paciente es de 6,00 D, porque se necesitan 1,00
D de acomodación para enfocar al infinito y 5,00 D adicionales de acomodación para
enfocar el falso punto cercano a 20 cm.
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CAPÍTULO 4
Refracción Clínica

Este capítulo incluye videos relacionados, a los que se puede acceder escaneando los códigos QR
provistos en el texto o visitando www .aao .org /bcscvideo _section03.

Reflejos
• terminología asociada con la refracción clínica
• uso adecuado del retinoscopio
• uso del dial astigmático para la determinación del astigmatismo
• uso del cilindro cruzado de Jackson y el refractor (foróptero), así como el marco de prueba
en la determinación de la corrección esferocilíndrica del ojo
• cómo identificar y tratar el prisma inducido en las correcciones de anteojos
• cambios de potencia efectivos que ocurren debido a cambios en la distancia al vértice de la lente
• manejo de un paciente insatisfecho con anteojos nuevos

Glosario
Amplitud de acomodación Una medida de la capacidad de un ojo para enfocar de cerca, suponiendo que
el ojo está ópticamente corregido para la distancia.

Autorefractor Instrumento controlado por computadora para determinar el error de refracción del ojo.

Desplazamiento de la imagen Cambio en la posición aparente de un objeto visto a través de una lente de
anteojos en particular debido al efecto prismático inducido.

Salto de imagen Movimiento repentino de una imagen cuando la mirada se desplaza a través del borde
entre la parte lejana y la parte cercana de la lente de una gafa.

Cilindro cruzado de Jackson Combinación de 2 cilindros de potencia iguales pero opuestas utilizados en
la determinación de la potencia y el eje del astigmatismo refractivo.

Aniseiconia Meridional Aumento desigual de imágenes retinianas en diferentes meridianos.

Astigmatismo oblicuo (marginal) Astigmatismo inducido por la inclinación de una lente esférica o al mirar a
través de la periferia de una lente esférica.

147
Machine Translated by Google
148 • Óptica Clínica

Foróptero (refractor) Instrumento que contiene un conjunto de lentes esféricos y cilíndricos para la realización
de retinoscopía y refracción manifiesta. El instrumento también incluye comúnmente el cilindro cruzado Jackson,
prismas Risley y otros accesorios.

Regla de Prentice Cada centímetro de descentración de la lente induce 1 dioptría de prisma (ÿ) de prisma por
cada dioptría de potencia de la lente.

Presbicia Pérdida funcional de la acomodación con el envejecimiento.

Retinoscopia Un método objetivo manual para determinar y evaluar el estado de refracción de un ojo a través
de la observación del movimiento de un reflejo retiniano creado por un haz de luz a través de la pupila y el
sistema óptico del ojo.

Prisma cortado (esmerilado bicéntrico) Creación de un prisma de base arriba en el área de un bifocal para
corregir el efecto prismático inducido en la mirada hacia abajo a través del segmento de lectura del bifocal.

Distancia al vértice La distancia desde la superficie posterior de un anteojo o lente de contacto hasta la superficie
anterior de la córnea.

Introducción

El proceso de refracción clínica representa una de las aplicaciones prácticas de la óptica

geométrica. La refracción es un componente crítico en un examen oftálmico. Permite la
determinación de la mejor visión corregida del ojo. Esta determinación a menudo es necesaria
para determinar el diagnóstico y el curso de tratamiento recomendado. La refracción es necesaria
para determinar la corrección visual con anteojos, lentes de contacto, implantes de lentes y cirugía
corneal refractiva. Otras técnicas, como el agujero de alfiler, la topografía corneal y la tomografía,
y varias formas de autorrefracción son valiosas pero, hasta el momento, no han reemplazado la
refracción manifiesta en el examen oftálmico.

Terminología de cilindro negativo y cilindro positivo

Los términos cilindro negativo y cilindro positivo se utilizan de diversas formas al hablar de la
refracción y la prescripción de anteojos. Estos incluyen la medición de la refracción utilizando el
foróptero (refractor), la escritura de la prescripción de anteojos y la fabricación de anteojos con
corrección de astigmatismo.
El foróptero está hecho con lentes esféricas positivas y negativas. Para simplificar, el
componente del cilindro está formado por lentes de un solo tipo: lentes de cilindro positivo o de
cilindro negativo. (Los juegos de lentes de prueba se pueden pedir como cilindro negativo, cilindro
positivo o ambos). No hay consenso sobre qué tipo es preferible. En algunas comunidades, los
optometristas tienden a preferir forópteros con potencia negativa y los oftalmólogos tienden a
preferir potencia positiva. Los forópteros de cilindro negativo pueden tener ventajas potenciales en
la adaptación de lentes de contacto. Los forópteros de cilindro negativo también son útiles para
determinar el astigmatismo utilizando la técnica del dial asigmático (reloj). Por el contrario, el eje del cilin
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 149

EJEMPLO CLÍNICO 4-1

Este ejemplo demuestra la conversión de notación de cilindro positivo a negativo. La

regla general para este cálculo es sumar la potencia del cilindro a la potencia de la esfera
para encontrar la nueva potencia de la esfera. Cambia el signo de la potencia del cilindro
pero la magnitud de la potencia sigue siendo la misma.
Cambia el eje del cilindro en 90°. Esto funciona cuando se convierte de notación más a
menos y también de menos a más.

Tomemos, por ejemplo, la siguiente refracción con notación cilíndrica positiva:

ÿ3,00+4,00×180°

Poder de la esfera: ÿ3.00 D

Potencia del cilindro: +4,00 D
Eje del cilindro: 180°

En la conversión a menos cilindro ocurren las siguientes transformaciones:

La potencia del cilindro se suma a la potencia de la esfera: +4,00 + (ÿ3,00) =

+1.00D
Se cambia el signo de la potencia del cilindro: +4,00 se convierte en ÿ4,00 D
El eje del cilindro cambia 90°: 180° se convierte en 90°
Notación resultante menos cilindro: +1.00 ÿ4.00×90°

indicar la posición de una sutura apretada en un ojo con una queratoplastia penetrante. El equipo de
cilindro Plus también es más natural para fines de retinoscopia y, a menudo, los oftalmólogos
pediátricos lo eligen por ese motivo.
La prescripción para una corrección de anteojos se puede escribir en formato de cilindro negativo
o de cilindro positivo. Normalmente esto viene determinado por el tipo de foróptero utilizado para
realizar la refracción, a fin de minimizar la posibilidad de un error de transcripción; Sin embargo, esto
no es necesario. Cualquiera de las formas se puede convertir fácilmente en la otra (Ejemplo clínico 4-1).
En la fabricación de lentes para gafas esferocilíndricas, el componente cilíndrico puede colocarse
en la superficie anterior (cilindro positivo o frontal) o en la superficie posterior (cilindro negativo o
posterior) de la lente. La práctica preferida actual es que las lentes se fabriquen en formato de cilindro
negativo (posterior), independientemente del tipo de foróptero que se use o de cómo esté escrita la
prescripción. Esto disminuye la magnificación meridional.

Longitud de la sala de examen

La sala en la que se realiza la refracción es importante para lograr resultados satisfactorios. Para
fines ópticos, una distancia de 20 pies (6 m) desde el paciente hasta el cuadro de visión se aproxima
al infinito (ÿ0,17 dioptrías [D]). Muchas salas de examen son mucho más cortas que esto.
Si la tabla de visión se coloca de modo que la distancia al paciente sea de solo 10 pies (3,05 m), la
refracción se verá superada en 0,33 D. Los espejos se utilizan para ampliar la distancia de
visualización a los 20 pies (6,09 m) estándar en dichas salas. . Algunos pacientes (incluidos muchos niños)
Machine Translated by Google
150 • Óptica Clínica

no pueden fijarse efectivamente en un espejo y necesitan ser examinados en habitaciones o pasillos más
largos. También pueden tender a acomodarse en una habitación pequeña, aunque tenga un espejo para
ampliarla ópticamente. No se recomienda simplemente corregir para la distancia de trabajo más corta
disminuyendo el signo positivo o aumentando el signo negativo en la refracción medida porque las
técnicas de nebulización acomodativa adecuadas no se pueden realizar en tal situación.

Técnica de Refracción Objetiva: Retinoscopía

Aunque los autorefractores son fácilmente accesibles, la retinoscopia sigue siendo una habilidad y una
herramienta importante para que el oftalmólogo determine objetivamente el error de refracción
esferocilíndrico del ojo. Un retinoscopio también puede ayudar al examinador a detectar aberraciones
ópticas, irregularidades y opacidades, incluso a través de pupilas pequeñas. La retinoscopia es
especialmente útil para los exámenes de bebés, niños y adultos que no pueden comunicarse.
La mayoría de los retinoscopios de uso actual emplean el sistema de proyección de rayas
desarrollado por Copeland. La iluminación del retinoscopio se proporciona mediante una bombilla de
filamento recto que forma una raya en su proyección, o mediante una abertura en forma de hendidura. La
luz se refleja en un espejo medio plateado (modelos Welch Allyn, Heine) o completamente plateado
alrededor de una pequeña abertura circular (instrumento Copeland) (Fig. 4-1). La fuente de luz de
filamento (o la abertura de hendidura) se puede mover en relación con una lente convexa en el sistema
utilizando la funda del retinoscopio. Si la luz es ligeramente divergente, parece provenir de un punto
detrás del retinoscopio, como si la luz se reflejara en un espejo plano (es decir, un ajuste de espejo plano)
(Fig. 4-2).
Alternativamente, cuando la distancia entre la lente convexa y el filamento aumenta moviendo el
manguito en el mango, se emite luz convergente. En esta situación, la imagen del filamento aparece
entre el examinador y el paciente, como si la luz se reflejara en un espejo cóncavo (Fig. 4-3).

La retinoscopia se puede realizar con una configuración de espejo cóncavo o una configuración de
espejo plano, determinada por la manga del endoscopio. La retinoscopia generalmente se realiza
utilizando la configuración del espejo plano para que la luz sea paralela (o ligeramente divergente) a
medida que ingresa a la pupila del ojo del paciente. Restringimos nuestra discusión al efecto del espejo
plano; en el efecto de espejo cóncavo, la dirección del movimiento es opuesta a la del efecto de espejo
plano. Un uso de la configuración cóncava es agudizar el reflejo mientras se determina el eje del astigmatismo.

2EVHUYHU VH\H 3DWLHQW VH\H

Espejo

Fuente

Figura 4-1 Retinoscopio: Sistema de iluminación: Camino de luz desde la fuente de luz a través de la pupila del paciente hasta la retina. Sistema
de observación: trayectoria de la luz desde la pupila del paciente, a través del espejo hasta la retina del observador. (Ilustración de CH Wooley.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 151

Hacia abajo
escanear

Movimiento S'B METRO

METRO'

de
espejo
imagen
S'A

SB S.A.

Figura 4-2 Sistema de iluminación: posición de la fuente (S) con efecto de espejo plano (M).

Hacia abajo
escanear

METRO
S'A
METRO'

S'B
Movimiento

de
espejo
imagen

SB A

Figura 4-3 Sistema de iluminación: posición de la fuente con efecto de espejo cóncavo.

el ajuste cóncavo durante la determinación de la potencia (de esfera o cilindro) puede conducir a
puntos finales falsos (neutralidad). No todos los retinoscopios emplean la misma posición del
manguito para la configuración del espejo plano. Por ejemplo, el retinoscopio Copeland original está
en posición plana con la funda levantada; el instrumento Welch Allyn (o Heine) está en posición
plana con la manga hacia abajo. El eje de la racha se gira con la manga.

Posicionamiento y Alineación
Por lo general, el examinador usa su ojo derecho para realizar la retinoscopia en el ojo derecho del
paciente y el ojo izquierdo para el ojo izquierdo del paciente. Al hacerlo, se evita que la cabeza del
examinador se mueva hacia la línea de visión del paciente y, por lo tanto, estimule la acomodación
sin darse cuenta. Si el examinador mira directamente a través de los centros ópticos de las lentes
de prueba mientras realiza la retinoscopia, los reflejos de las lentes pueden interferir. En general, si
el examinador está demasiado alejado del eje, pueden ocurrir errores esféricos y cilíndricos no
deseados. La alineación óptima es justo fuera del centro, donde los reflejos de la lente aún se
pueden ver entre el centro de la pupila y el borde lateral de la lente. El video 4-1 demuestra los
conceptos básicos de la retinoscopia.

VIDEO 4-1 Retinoscopia: conceptos básicos.

Animación desarrollada por Thomas F. Mauger, MD.
Acceda a todos los videos de la Sección 3 en www .aao .org /bcscvideo _section03.
Machine Translated by Google
152 • Óptica Clínica

Fijación y Nebulización
La retinoscopia debe realizarse con la acomodación del paciente relajada. El paciente debe fijar la
mirada a distancia en un objetivo no acomodativo. Por ejemplo, el objetivo puede ser una luz tenue al
final de la habitación o una letra Snellen grande (tamaño 20/200 o 20/400). Se pueden introducir lentes
plus delante del ojo que no se está examinando para ayudar a relajar la acomodación. Acomodar
después de realizar el empañamiento solo hará que la imagen se desenfoque aún más. Los niños
suelen requerir cicloplejía farmacológica (como ciclopentolato al 1%).

El reflejo retinal

El rayo proyectado ilumina un área de la retina del paciente y esta luz vuelve al examinador. Al observar
las características de este reflejo, el examinador determina el estado de refracción del ojo. Si el ojo del
paciente es emétrope, los rayos de luz que salen de la pupila del paciente son paralelos entre sí; si el
ojo es miope, los rayos son convergentes (Fig. 4-4); y si el ojo es hipermétrope, los rayos son
divergentes. A través de la mirilla del retinoscopio, la luz emergente se ve como un reflejo rojo en la
pupila del paciente. Si el examinador (en concreto, la mirilla del retinoscopio) está en el punto lejano
del paciente, toda la luz que sale de la pupila del paciente entra en la mirilla y la iluminación es uniforme.
Sin embargo, si el punto lejano del ojo del paciente no está en la mirilla del retinoscopio, sólo algunos
de los rayos que emanan de la pupila del paciente entran en la mirilla y la iluminación de la pupila
parece incompleta.

Si el punto lejano está entre el examinador y el paciente miope, los rayos emergentes se habrán
enfocado y luego divergido. El borde entre las partes oscuras e iluminadas de la pupila se moverá en
una dirección opuesta al movimiento (barrido) de la raya del retinoscopio (conocido como contra
movimiento) a medida que se mueve a través de la pupila del paciente. Si el punto lejano está detrás
del examinador, la luz se mueve en la misma dirección que el barrido (conocido como con
movimiento; figura 4-5).
El estado en el que la luz llena la pupila y aparentemente no se mueve se conoce como neutralidad
(Fig. 4-6). En neutralidad, si el examinador avanza (frente al punto lejano), se ve con movimiento; si el
examinador retrocede y se aleja del punto lejano, contra
se ve movimiento. El punto lejano se puede mover con la colocación de una lente correctora frente al
ojo del paciente.

Escanear

Punto lejano en contra

Movimiento
contra
([DPLQHU·VH\H 3DWLHQW VH\H

Figura 4-4 Sistema de observación para la miopía.

Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 153

de la cara

de la retina

reflejo de rayas con movimiento contra el movimiento

Figura 4-5 Movimiento reflejo retinal. Nótese el movimiento de la raya desde la cara y desde la
retina en contra del movimiento. (Ilustración de CH Wooley.)

Figura 4-6 Reflejo de neutralidad. El punto lejano del ojo se conjuga

con la mirilla del retinoscopio. (Ilustración de CH Wooley.)

la pupila se llena

Características del reflejo

El reflejo retinoscópico móvil tiene 4 características principales (Fig. 4-7):

1. Velocidad. El reflejo que se ve en la pupila se mueve más lentamente cuando el punto lejano
está lejos del examinador (mirilla del retinoscopio). A medida que el punto lejano se mueve hacia
la mirilla, la velocidad del reflejo aumenta. En otras palabras, los errores de refracción grandes
tienen un reflejo lento, mientras que los errores pequeños tienen un reflejo rápido.
2. Brillo. El reflejo es sordo cuando el punto lejano está lejos del examinador; eso
se vuelve más brillante a medida que se acerca a la neutralidad.
3. Ancho. Cuando el punto lejano está lejos del examinador, la raya es estrecha. A medida que el
punto lejano se acerca al examinador, la raya se ensancha y, en la neutralidad, llena toda la
pupila. Esta situación se aplica solo a los reflejos de movimiento.
4. Regularidad. Un reflejo irregular indica un problema de los medios que debe explorarse más en
el examen.

La lente correctora
Cuando el examinador utiliza los lentes correctores apropiados (ya sea con lentes sueltos o un foróptero),
el reflejo retinoscópico se neutraliza. En otras palabras, cuando el examinador acerca el punto lejano del
paciente a la mirilla, el reflejo llena toda la pupila del paciente (Fig. 4-8). El poder de la lente correctora (o
lentes) que neutraliza el reflejo está determinado por el error de refracción del ojo y la distancia del
examinador al ojo.
Machine Translated by Google
154 • Óptica Clínica

Neutral
Con Contra

Lento Sin movimiento aparente Lento

tedioso más brillante tedioso

estrecho más ancho estrecho

“mucho CON” “Muchas EN CONTRA”

Figura 4-7 Características del reflejo retiniano en movimiento a ambos lados de la neutralidad. Las flechas
verticales indican la posición del retinoscopio con respecto al punto de neutralidad. (Ilustración de CH Wooley.)

1.5D
ojo miope
No
punto lejano
movimiento

Neutralización

([DPLQHU·VH\H 67cm 3DWLHQW VH\H

Figura 4-8 Sistema de observación en la neutralización.

(la distancia de trabajo). En teoría, la distancia de trabajo debería estar en el infinito óptico, pero esto
no permite en la práctica cambiar las lentes frente al ojo o ver el reflejo retiniano. El equivalente
dióptrico de la distancia de trabajo (es decir, la inversa de la distancia) debe restarse de la potencia
de la lente correctora para determinar el error de refracción real del ojo del paciente. Las distancias
de trabajo comunes son 67 cm (1,50 D) y 50 cm (2,00 D), y muchos forópteros tienen una “lente de
distancia de trabajo” de 1,50 D o 2,00 D para usar durante la retinoscopia, que luego se retiran al final
de la retinoscopia ( sin embargo, esta lente puede producir reflejos molestos). Si el examinador no
está usando la lente de trabajo “incorporada” en el foróptero, debe restar algebraicamente la cantidad
adecuada de poder esférico para mover el punto de neutralización desde el examinador hasta el
infinito (Ejemplo clínico 4-2).

Por ejemplo, un examinador obtiene la neutralización con un total de +4,00 D sobre el ojo
(retinoscopia macroscópica) a una distancia de trabajo de 67 cm. Restar 1,50 D para la distancia de
trabajo produce una corrección refractiva de +2,50 D.
Se puede utilizar cualquier distancia de trabajo. Si el examinador prefiere acercarse al paciente
para obtener un reflejo más brillante, la corrección de la distancia de trabajo se ajusta en consecuencia.
Trabajar sin una lente específica para corregir la distancia de trabajo puede permitir el uso de menos
lentes frente al ojo, lo que reduce los reflejos que distraen de las superficies de las lentes.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 155

EJEMPLO CLÍNICO 4-2

¿Qué sucede si la lente de corrección no se retira del refractor al finalizar la

retinoscopia y luego se realiza la refracción subjetiva?

Primero, se corregirá al paciente por la distancia focal de la lente correctora si

la retinoscopia es precisa. Eso sería 67 cm si la corrección (lente de retinoscopia
es +1.50). Si la visión del paciente después de la retinoscopia es muy mala a
distancia, sospeche que el lente corrector todavía está en su lugar.
Si se lleva a cabo la refracción subjetiva, se pueden obtener 1 de 2
resultados, dependiendo de si se utilizó la lente de retinoscopia integrada en el
refractor o si el examinador simplemente marcó +1,50 D de esfera.
Si se usó la lente de retinoscopia incorporada (y no se quitó antes de la
refracción subjetiva, tendrá un descuento de -1,50 debido a que se debe
corregir el +1,50 en la lente de corrección, así como la refracción del paciente.
Si el +1,50 D simplemente se marcó en el refractor antes de comenzar la
retinoscopia y luego no se marcó antes de la refracción subjetiva, entonces la
refracción aún debería ser precisa (aunque difícil debido al error del punto de
partida de +1,50).
Por esta razón, muchos examinadores eligen ajustar la lente correctora
en lugar de utilizar la lente de retinoscopia integrada en el refractor.

Encontrar neutralidad
En contra movimiento, el punto lejano está entre el examinador y el paciente. Por lo tanto, para acercar el
punto lejano a la mirilla del retinoscopio, se coloca una lente negativa frente al ojo del paciente. De igual
forma, en el caso de con movimiento, se coloca una lente plus delante del ojo del paciente. Este procedimiento
da lugar a la regla clínica simple: si se observa con movimiento, sume más potencia (o reste menos potencia);
si se observa movimiento contrario, sume la potencia negativa (o reste la potencia positiva) (Fig. 4-9).

Debido a que es más fácil trabajar con imágenes en movimiento más brillantes y nítidas, se debe
“superminuir” el ojo y obtener un reflejo con; luego reduzca la potencia negativa (o agregue la potencia
positiva) hasta que se alcance la neutralidad. Tenga en cuenta que los reflejos lentos y apagados de los
errores de refracción altos pueden confundirse con el reflejo de neutralidad. Las opacidades de los medios
también pueden producir reflejos apagados.
Una vez que se encuentra la neutralidad, se debe quitar la lente para corregir la distancia de trabajo, ya
sea la lente de retinoscopía incorporada en el foróptero o restando la lente de corrección adecuada en
función de la distancia de trabajo utilizada.

Retinoscopia de Astigmatismo Regular

La mayoría de los ojos tienen algo de astigmatismo regular. En tales casos, la luz es refractada de manera
diferente por los 2 meridianos astigmáticos principales. Consideremos cómo funciona el retinoscopio con
mayor detalle y apliquémoslo al astigmatismo.
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156 • Óptica Clínica

punto lejano
Con

Estrecho

punto lejano
Con

Ancho

punto lejano

Con Contra

Lleno

Figura 4-9 Acercándose a la neutralidad. Cambio en la amplitud del reflejo a medida que se acerca a la neutralidad.
Tenga en cuenta que la distancia de trabajo permanece constante y el punto lejano se atrae con lentes positivas.
(Ilustración de CH Wooley.)

Al mover el retinoscopio de un lado a otro, se mide la potencia a lo largo de un único eje.

Moviendo el retinoscopio de lado a lado (con la raya orientada a 90°) se mide la potencia óptica en
el meridiano de 180°. La energía en este meridiano la proporciona un cilindro en el eje de 90°. El
resultado conveniente es que la raya del retinoscopio está alineada con el eje del cilindro corrector
que se está probando. En un paciente con astigmatismo regular se busca neutralizar 2 reflejos, 1
de cada uno de los meridianos principales.

Encontrar el eje del cilindro

Antes de poder determinar las potencias en cada uno de los meridianos principales, se deben
determinar los ejes de los meridianos. Cuatro características del reflejo de rayas ayudan en esta
determinación:

1. Descanso. Se observa una ruptura cuando la raya no está orientada paralelamente a 1 de

los meridianos principales. La raya refleja en la pupila no está alineada con la raya
proyectada en el iris y la superficie del ojo, y la línea parece discontinua (Fig. 4-10).
El corte desaparece (es decir, la línea parece continua) cuando la racha proyectada se gira
hacia el eje correcto.
2. Ancho. El ancho del reflejo en la pupila varía a medida que se gira alrededor del eje correcto.
El reflejo parece más estrecho cuando la raya, o intersección, se alinea con el eje (Fig.
4-11).
3. Intensidad. La intensidad de la línea es más brillante cuando la raya está en el eje correcto.
4. Sesgar. El sesgo (movimiento oblicuo del reflejo de la raya) se puede usar para refinar el
eje en cilindros pequeños. Si la línea del retinoscopio está fuera del eje, se mueve en una
dirección ligeramente diferente a la del reflejo pupilar (Fig. 4-12). El reflejo y la raya se
mueven en la misma dirección cuando la raya está alineada con uno de los meridianos principale

Cuando la raya está alineada en el eje correcto, el manguito se puede bajar (instrumento de
Copeland) o subir (instrumento de Welch Allyn) para estrechar la raya, lo que permite determinar el
eje más fácilmente (Fig. 4-13).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 157

Figura 4-10 Descanso. El reflejo retiniano es discontinuo con

la intersección cuando la raya está fuera del eje correcto (líneas
discontinuas). (Ilustración de CH Wooley.)

reflejo retinal
Interceptar o racha

Racha fuera del eje

Reflejo grueso Interceptar o racha Reflejo delgado

fuera del eje en el eje

Figura 4-11 Anchura o grosor del reflejo retiniano. El examinador ubica el eje donde el reflejo es más delgado
(líneas discontinuas). (Ilustración de CH Wooley.)

Figura 4-12 Sesgo. Las flechas indican que los movimientos del reflejo (flecha única) y la intersección
(2 flechas) no son paralelos.
El reflejo y la intercepción no se mueven en la misma dirección pero están
sesgados cuando la racha está fuera del eje. Las líneas discontinuas indican
la línea del eje. (Ilustración de CH Wooley.)

Racha fuera del eje

Eje del juez aquí Ubique el eje aquí

Interceptar Intercepción mejorada

A B
Figura 4-13 Eje de ubicación en el transportador. A, Primero, determine el eje astigmático. B. En segundo lugar,
ajuste el manguito para mejorar la intercepción hasta que el filamento se observe como una línea fina que señala el
eje. (Ilustración de CH Wooley.)
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158 • Óptica Clínica

90°
Eje del astigmatismo
80°
Montar a horcajadas Montar a horcajadas
45° Eje del cilindro corrector
125° 45° 35°

Guía
Sin guía
(estrecho) (ancho)

A B
Figura 4-14 A horcajadas. Los meridianos transzonales están a 45° del eje del cilindro corrector, aproximadamente
a 35° y 125°. A medida que el examinador se aleja del ojo mientras compara los meridianos, el reflejo de 125°
permanece estrecho (A) a la misma distancia que el reflejo de 35° se ha vuelto ancho (B). Esta disimilitud indica
un error de eje; el reflejo angosto (A) es la guía hacia la cual el examinador debe girar el eje del cilindro corrector.
(Ilustración de CH Wooley.)

Este eje se puede confirmar a través de una técnica conocida como straddling, que se realiza con
el cilindro corrector estimado en su lugar (Fig. 4-14). La línea del retinoscopio se gira 45° fuera del eje en
ambas direcciones y, si el eje es correcto, el ancho del reflejo debe ser igual en ambas posiciones fuera
del eje. Si el eje no es correcto, los anchos son desiguales en estas 2 posiciones. El eje del cilindro
positivo de corrección debe moverse hacia el reflejo más estrecho y repetir la posición a horcajadas hasta
que los anchos sean iguales.

Encontrar la potencia del cilindro

Una vez identificados los 2 meridianos principales, se aplican a cada eje las técnicas esféricas explicadas
anteriormente:

• Con 2 esferas. Neutraliza 1 eje con una lente esférica; luego neutralice el eje a 90° de distancia.
La diferencia entre estas lecturas es la potencia del cilindro. Por ejemplo, si el eje de 90° se
neutraliza con una esfera de +1,50 y el eje de 180° se neutraliza con una esfera de +2,25, la
retinoscopia macroscópica es +1,50 +0,75 × 180. La distancia de trabajo del examinador (es
decir, +1,50) es restado de la esfera para obtener la corrección refractiva final: plano +0,75 × 180.

• Con esfera y cilindro. Neutraliza 1 eje con una lente esférica. Para habilitar el uso de reflejos con,
neutralice primero el eje menos positivo. Luego, con esta lente esférica en su lugar, neutralice el
eje a 90° agregando una lente cilíndrica positiva. La retinoscopia macroscópica esferocilíndrica
se lee directamente desde el aparato de lentes de prueba.

También es posible utilizar 2 cilindros en ángulo recto entre sí para esta copia de retinos gruesos. El
video 4-2 demuestra la técnica del cilindro positivo y el video 4-3 demuestra la técnica del cilindro negativo.

VIDEO 4-2 Retinoscopia: técnica de cilindro más.

Animación desarrollada por Thomas F. Mauger, MD.

VIDEO 4-3 Retinoscopia: técnica del cilindro menos.

Animación desarrollada por Thomas F. Mauger, MD.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 159

Aberraciones del reflejo retinoscópico

Con astigmatismo irregular, casi cualquier tipo de aberración puede aparecer en el reflejo. Las aberraciones
esféricas tienden a aumentar el brillo en el centro o en la periferia de la pupila, según sean positivas o
negativas.
A medida que se acerca a la neutralidad, una parte del reflejo puede ser miope, mientras que la otra
puede ser hipermétrope en relación con la posición del retinoscopio. Esta situación produce un reflejo de
tijera. Las causas del reflejo de tijera incluyen queratocono, astigmatismo corneal irregular, opacidades
corneales o lenticulares y aberración esférica.
Todos estos reflejos aberrantes, en particular la aberración esférica, son más notorios en pacientes con
pupilas escotópicas grandes. Cuando se observa una pupila grande durante la retinoscopia, el examinador
debe concentrarse en neutralizar la porción central del reflejo de luz.
La tabla 4-1 proporciona un resumen de la técnica de retinoscopia utilizando un foróptero de cilindro
positivo.

Corboy JM. El libro de retinoscopia: un manual introductorio para profesionales del cuidado de los ojos. 5ª ed.
Thorofare, Nueva Jersey: Slack; 2003.

Wirtschafter JD, Schwartz GS. Retinoscopia. En: Tasman W, Jaeger EA, eds. Oftalmología clínica de
Duane [CD-ROM]. Vol. 1. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

pseudoneutralización

Como se señaló anteriormente, en general, los reflejos positivos son más brillantes, más nítidos y más fáciles
de percibir e interpretar que los reflejos negativos. En particular, el reflejo en ojos miopes severos rara vez es

Tabla 4-1 Resumen de retinoscopia (usando un foróptero de cilindro Plus)

1. Configure el foróptero en una esfera de 0,00 D y un cilindro de 0,00 D. Use cicloplejía si es necesario. Otro
sabiamente, empañe los ojos o use un objetivo no acomodativo.
2. Sostenga la funda del retinoscopio en la posición que produce un haz de luz divergente. (Si el examinador puede
enfocar el filamento lineal del retinoscopio en una pared, la manga está en la posición incorrecta).

3. Mueva el rayo de luz (la intersección) a través de la pupila perpendicular al eje largo de la
racha. Observe el reflejo de luz pupilar. Barrido en varios meridianos diferentes.
4. Agregue esfera negativa hasta que el reflejo retinoscópico se muestre con movimiento en todos los meridianos.
Agregue un poco de esfera negativa adicional si no está seguro. Si los reflejos son tenues o poco definidos,
considere errores de refracción altos y realice grandes cambios en la esfera (ÿ3,00 D, ÿ6,00 D, ÿ9,00 D, etc.).
5. Continúe examinando múltiples meridianos mientras agrega esfera positiva hasta que el reflejo retinoscópico se
neutralice en 1 meridiano. (Si todos los meridianos se neutralizan simultáneamente, el error de refracción del
paciente es esférico; reste la distancia de trabajo para obtener la retinoscopia neta).
6. Gire la raya 90° y coloque el eje del cilindro corrector positivo paralelo a la raya.
Un barrido a través de este meridiano revela más movimiento. Agregue más potencia del cilindro con el eje
paralelo a la racha hasta que se logre la neutralidad.
7. Refine el eje del cilindro de corrección barriendo 45° a cada lado del mismo. Gire el eje del cilindro positivo de
corrección unos pocos grados hacia la línea "guía", el reflejo más brillante y estrecho. Repita hasta que ambos
reflejos sean iguales.
8. Refine la potencia del cilindro acercándose al paciente para captar el movimiento en todas las direcciones.
Retrocede lentamente, observando cómo se neutralizan los reflejos. Cambie la potencia de la esfera o del
cilindro según corresponda para que todos los meridianos se neutralicen simultáneamente.
9. Restar el equivalente dióptrico de la distancia de trabajo. Por ejemplo, si la distancia de trabajo
es de 67 cm, reste 1,50 D (1/0,67).
10. Registre los hallazgos de la retinoscopia de franja y, cuando sea posible, verifique la agudeza visual del paciente
con la nueva prescripción.
Machine Translated by Google
160 • Óptica Clínica

reconocible como un reflejo en contra; más bien, uno ve solo una iluminación apagada e inmóvil de
toda la pupila. Esto se conoce como pseudoneutralización. Esto se soluciona mejor invirtiendo la funda
del retinoscopio (a la posición máxima con la funda levantada para los retinoscopios de tipo Welch-
Allyn; posición máxima con la funda bajada para los retinoscopios Copeland). Esto convertirá el reflejo
seudoneutro sordo en un reflejo con fácilmente reconocible, pero en este caso, el reflejo con debe
neutralizarse agregando potencia de esfera negativa. A medida que se acerque a la verdadera
neutralidad, regrese la manga del retinoscopio a la posición habitual. El reflejo volverá a ser un reflejo
en contra como en los ojos miopes típicos. Continúe agregando potencia de esfera negativa hasta que
se obtenga un reflejo positivo y luego reduzca la esfera negativa para alcanzar la verdadera neutralidad
desde la dirección positiva. El video 4-4 demuestra la pseudoneutralización.

VÍDEO 4-4 Retinoscopia: pseudoneutralización.

Animación desarrollada por Thomas F. Mauger, MD.

Técnicas de refracción subjetiva

En las técnicas de refracción subjetiva, el examinador se basa en las respuestas del paciente para
determinar la corrección refractiva. Si todos los errores de refracción fueran esféricos, la refracción
subjetiva sería fácil. Sin embargo, determinar la porción astigmática de la corrección es más complejo
y se pueden usar varias técnicas de refracción subjetiva. El cilindro cruzado de Jackson es el
instrumento más común utilizado para determinar la corrección del astigmatismo. Sin embargo,
comenzamos discutiendo la técnica del disco astigmático porque es más fácil de entender.

Técnica de marcación astigmática

Un dial astigmático es un gráfico de prueba con líneas dispuestas radialmente que se pueden usar
para determinar los ejes del astigmatismo. Un rayo de luz procedente de una fuente puntual es
refractado por un ojo tan tigmático como un conoide de Sturm. Los radios del dial astigmático que son
paralelos a los meridianos principales del astigmatismo del ojo se representan como líneas nítidas, que
corresponden a las líneas focales del conoide de Sturm.
La figura 4-15A muestra un ojo con astigmatismo hipermetrópico compuesto y cómo ve un dial
astigmático. En este ejemplo, la línea vertical del dial astigmático es la más negra y nítida porque la
línea focal vertical de cada conoide de Sturm está más cerca de la retina que la línea focal horizontal.
Sin embargo, al acomodar, el paciente podría tirar de ambas líneas focales hacia adelante. Para evitar
la acomodación, se utiliza nebulización. Se coloca suficiente esfera positiva delante del ojo para tirar
de ambas líneas focales hacia el vítreo, creando astigmatismo miópico compuesto (Fig. 4-15B).

La línea focal más cercana a la retina puede entonces identificarse con certeza porque ahora es
la línea más negra y nítida del dial astigmático. (En el ejemplo de la figura 4-15B, esta es la línea
horizontal en el dial). Tenga en cuenta que los pacientes entienden más fácilmente los términos más
negro y más nítido y deben usarse en lugar de la palabra más claro.
Después de que el examinador localice los meridianos principales del astigmatismo, el conoide de
Sturm puede colapsarse moviendo la línea focal anterior hacia la línea focal posterior. Esta tarea se
puede lograr agregando un cilindro negativo con un eje paralelo al
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 161

B Esfera

C Cilindro Esfera

Y
media pensión

Cilindro Menos
Más
D esfera

Figura 4-15 Técnica de marcación astigmática. A, Conoide de Sturm e imagen retiniana de un cuadrante astigmático
visto por un ojo con astigmatismo hipermetrópico compuesto. B, Nebulización para producir astigmatismo miópico
compuesto. C, El conoide de Sturm está colapsado en un solo punto. D, Se agrega la esfera negativa (o se resta la
esfera positiva) para producir una imagen nítida, y se usa un gráfico de agudeza visual para la visualización.

línea focal anterior (perpendicular a la línea más negra y más nítida). Es útil recordar la “regla de los 30”:
coloque el eje del cilindro negativo corrector a lo largo del meridiano igual a 30 veces la “hora del reloj” de
la línea más nítida y negra de la esfera (lectura entre 0 y 6). En la figura 4-15C, la línea focal vertical se
ha movido de regreso a la posición de la línea focal horizontal y colapsada en un punto mediante la
adición de un cilindro negativo con un eje a 90°. Tenga en cuenta que 90 = 30 × 3, la hora del reloj de la
línea (horizontal) más oscura. Observe que el cilindro negativo se coloca con su eje perpendicular al
meridiano más negro en el dial astigmático. También tenga en cuenta que a medida que se colapsa el
conoide de Sturm, las líneas focales desaparecen en un punto focal.

Todas las líneas del dial astigmático ahora aparecen igualmente negras pero aún no están
perfectamente enfocadas, porque el ojo permanece ligeramente empañado para controlar la acomodación. En es
Machine Translated by Google
162 • Óptica Clínica

punto, se utiliza una tabla de agudeza visual; se retira la esfera plus hasta que se obtiene la mejor agudeza
visual (Fig. 4-15D).
En resumen, los siguientes pasos se utilizan en la refracción astigmática con cuadrante:

1. Obtenga la mejor agudeza visual usando solo esferas.

2. Empaña el ojo a aproximadamente 20/50 agregando esfera positiva.
3. Pida al paciente que identifique la línea más negra y nítida del dial astigmático.
4. Agregue el cilindro menos con el eje perpendicular a la línea más negra y nítida
hasta que todas las líneas parezcan iguales.

5. Reduzca la esfera positiva (o agregue la negativa) hasta obtener la mejor agudeza visual con la tabla
de agudeza visual.

La refracción de dial astigmático también se puede realizar con un equipo de cilindro positivo, pero esta
técnica debe usarse de manera que simule el efecto de cilindro negativo. Todos los pasos anteriores siguen
siendo los mismos, excepto el paso 4, que se convierte en "Agregar un cilindro positivo con el eje paralelo a la
línea más negra y nítida". A medida que se agregan cada 0,25 D de potencia positiva del cilindro, cambie la
esfera simultáneamente en 0,25 D en la dirección negativa. Si lo hace, simula el efecto de cilindro negativo
exactamente al mover la línea focal anterior hacia atrás sin cambiar la posición de la línea focal posterior.

Michaels DD. Óptica visual y refracción: un enfoque clínico. 3ra ed. San Luis: Mosby;
1985: 319–322.

Técnica de hendidura estenopeica

La rendija estenopeica es una lente de prueba opaca con una rendija oblonga cuyo ancho forma un agujero de
alfiler con respecto a la vergencia perpendicular a la rendija (Fig. 4-16). Si un examinador no puede descifrar el
astigmatismo realizando la retinoscopia habitual debido al astigmatismo irregular del ojo del sujeto o al medio
poco claro, puede neutralizar el error de refracción con lentes esféricos y la hendidura en varios meridianos para
encontrar una corrección esferocilíndrica. Esta corrección puede entonces ser refinada subjetivamente. Este
proceso es especialmente útil para pacientes con pupilas pequeñas, opacidades lenticulares o corneales y/o
astigmatismo irregular.
Si el sujeto se puede acomodar, empañe y desempañe usando la esfera positiva para encontrar la potencia
positiva máxima aceptada. Luego gire la rendija hasta que el sujeto diga que la imagen es más nítida. Si, por
ejemplo, la esfera de ÿ3,00 D es mejor allí, cuando la rendija está orientada verticalmente, este resultado indica
ÿ3,00 D a 90° en una cruz de potencia. Si la mejor esfera con la rendija orientada horizontalmente es ÿ5,00 D,
entonces el resultado es ÿ3,00 ÿ2,00 × 90. Es útil pensar en el "eje" de la rendija estenopeica como una línea
delgada perpendicular a la orientación de la rendija .

Figura 4-16 Hendidura estenopeica. La imagen

de la derecha muestra la colocación de una lente
esférica frente a la hendidura estenopeica para
determinar la mejor agudeza visual. (Cortesía de
Tommy Korn, MD.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 163

Técnica de cilindro cruzado

La técnica de cilindro cruzado para medir el astigmatismo fue descrita por Edward Jackson en 1887. En
palabras de Jackson, la lente de cilindro cruzado es probablemente “mucho más útil y más utilizada” que
cualquier otra lente en la refracción clínica. Todo oftalmólogo debe estar familiarizado con los principios
involucrados en su uso. Aunque el cilindro cruzado se suele utilizar para afinar el eje del cilindro y la
potencia de una refracción ya obtenida, también se puede utilizar para toda la refracción astigmática.

Un cilindro cruzado es una lente con un poder esferoequivalente de cero pero con astigmatismo
mixto de cantidades iguales. Los cilindros transversales comunes son: ÿ0,50 +1,00 × 090 o ÿ0,25 +0,50 × 090.
Se montan de manera que puedan girar sobre su eje (90° o 180°) o en un punto a medio camino entre el
eje (45° o 135°).
El primer paso en la refracción de cilindro cruzado es ajustar la esfera para producir la mejor
agudeza visual con acomodación relajada. Comience seleccionando un punto de partida: puede ser la
prescripción actual, la retinoscopia o los resultados de la autorrefracción. Marque esto en un marco de
prueba o foróptero. Empañar el ojo que se va a examinar con la esfera positiva mientras el paciente
visualiza un gráfico de agudeza visual; luego disminuya la niebla hasta obtener la mejor agudeza visual. Si
hay astigmatismo presente, la disminución de la niebla coloca el círculo de menor confusión en la retina,
creando un astigmatismo mixto. Luego use figuras de prueba que sean 1 o 2 líneas más grandes que la
mejor agudeza visual del paciente. En este punto, introduzca el cilindro transversal, primero para
perfeccionar el eje del cilindro y luego para perfeccionar la potencia del cilindro.
Si la refracción del punto de partida no contiene un componente cilíndrico, el cilindro cruzado se
puede usar para verificar la presencia de astigmatismo de la siguiente manera. El cilindro transversal se
coloca primero a 90° y 180°. Si se encuentra una posición de volteo preferida, se agrega el cilindro con el
eje paralelo al respectivo eje positivo o negativo del cilindro cruzado hasta que las 2 opciones de volteo
sean iguales. Si no encuentra preferencia con los ejes del cilindro cruzado a 90° y 180°, compruebe los
ejes a 45° y 135° antes de suponer que no hay astigmatismo. Una vez que se encuentra la potencia del
cilindro, el eje y la potencia deben refinarse de la forma habitual.
manera.
Otro método para determinar la presencia de astigmatismo es marcar 0,50 D de cilindro en el
foróptero (manteniendo el equivalente esférico con un cambio compensatorio de 0,25 D en la esfera). Pida
al paciente que gire lentamente el eje del cilindro una vez usando la perilla del foróptero. Si el paciente
encuentra una posición preferida, se convierte en el punto de partida para el refinamiento del cilindro
cruzado. Si hacerlo no tiene ningún efecto, es posible que no haya astigmatismo clínicamente significativo.
La queratometría o la topografía corneal pueden ser útiles si el examinador sospecha que todavía puede
haber astigmatismo.
Refine siempre el eje del cilindro antes de refinar la potencia del cilindro. Esta secuencia es
necesaria porque el eje correcto puede encontrarse en presencia de una potencia incorrecta, pero la
potencia total del cilindro solo se encuentra en presencia del eje correcto. El eje se puede volver a
comprobar después de determinar la potencia y es más importante en niveles más altos de potencia de
astigmatismo.
El refinamiento del eje del cilindro implica la combinación de cilindros en ejes oblicuos.
Cuando el eje del cilindro corrector no está alineado con el del cilindro del ojo astigmático, los cilindros
combinados producen astigmatismo residual con un meridiano aproximadamente
Machine Translated by
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• Óptica Clínica

A 45° de los meridianos principales de los 2 cilindros. Para refinar el eje, coloque los meridianos
principales del cilindro transversal a 45° de distancia de los del cilindro corrector (si usa un cilindro
cruzado manual de Jackson, el vástago del mango de la lente estará paralelo al eje del cilindro
corrector). Preséntele al paciente opciones alternativas de volteo y seleccione la opción que sea
más negra y nítida para el paciente. Luego gire el eje del cilindro corrector hacia el correspondiente
eje positivo o negativo del cilindro transversal (el eje del cilindro positivo gira hacia el eje del cilindro
positivo del cilindro transversal, y el eje del cilindro negativo gira hacia el eje del cilindro negativo
del cilindro transversal). cilindro cruzado). Los cilindros de baja potencia se giran en incrementos
de 15°; los cilindros de alta potencia se giran en cantidades más pequeñas, generalmente 5°, pero
pueden ser tan pequeñas como 1° para astigmatismo muy alto. Repita este procedimiento hasta
que las opciones de volteo parezcan iguales.
Para refinar la potencia del cilindro, alinee los ejes transversales del cilindro con los meridianos
principales de la lente correctora (Fig. 4-17). El examinador debe cambiar la potencia del cilindro
de acuerdo con las respuestas del paciente; el equivalente esférico de la corrección refractiva
debe permanecer constante para mantener el círculo de mínima confusión en la retina. Asegúrese
de que la corrección permanece constante cambiando la esfera la mitad y en la dirección opuesta
a la que cambia la potencia del cilindro. En otras palabras, por cada 0,50 D de potencia del cilindro

A B

C
Figura 4-17 Cilindro transversal de Jackson. A, en el foróptero. B, lente de prueba manual. C, Lente de prueba
manual giratoria. (Partes A y C cortesía de Thomas F. Mauger, MD. Parte B cortesía de Tommy Korn, MD).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 165

cambie, cambie la esfera en 0.25 D en la dirección opuesta. Periódicamente, la potencia de la esfera debe ajustarse
para obtener la mejor agudeza visual.
Continúe refinando la potencia del cilindro hasta que el paciente informe que ambas opciones de volteo
parecen iguales. En ese momento, las dos opciones de inversión producen astigmatismo mixto igual y opuesto, lo
que hace que el gráfico de agudeza visual se vea borroso por igual.
Si el examinador planea prescribir para el astigmatismo en un eje diferente al medido con el cilindro cruzado (es
decir, 90° o 180° en lugar de un eje oblicuo), el cilindro cruzado puede usarse para medir la potencia del cilindro en el
nuevo eje.
Recuerde utilizar el cilindro transversal de potencia adecuado para el nivel de agudeza visual del paciente.
Por ejemplo, un cilindro cruzado de ±0,25 D se usa comúnmente con niveles de agudeza visual de 20/30 y mejores.
Un cilindro cruzado de alta potencia (±0,50 D o ±1,00 D) permite que un paciente con una visión más deficiente
reconozca las diferencias en las opciones de volteo.
El paciente puede confundirse con las opciones anteriores durante el refinamiento de cilindros cruzados.
Dar números diferentes a las opciones subsiguientes evita este problema: "¿Cuál es mejor, 1 o 2, 3 o 4?" Etcétera.
Si el paciente persiste en elegir el primer o el segundo número, invierta el orden de presentación para verificar la
consistencia.
La tabla 4-2 resume la técnica de refracción de cilindro cruzado. Consulte también la Parte 2 de la Guía de inicio
rápido.

Guyton DL. Retinoscopía: Técnica del Cilindro Menos, 1986; Retinoscopia: Cilindro Plus
Técnica, 1986; Refracción subjetiva: técnica de cilindro cruzado, 1987. Revisado para su aprobación, 2007.
Serie de DVD sobre habilidades clínicas [DVD]. San Francisco: Academia Americana de Oftalmología.

Jackson E. Un juego de prueba de lentes pequeños y un marco de tamaño de prueba modificado. Trans Am
Ophthalmol Soc. 1887; 4:595–598.

Wunsh SE. El cilindro cruzado. En: Tasman W, Jaeger EA, eds. Oftalmología Clínica de Duane
en CD-ROM. Vol. 1. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

Refinando la Esfera
Una vez que se han determinado la potencia y el eje del cilindro utilizando la técnica del dial astigmático o el método
del cilindro cruzado, el paso final para determinar la refracción monocular es refinar la esfera. El punto final en la
refracción es la esfera positiva más fuerte o la más débil

Tabla 4-2 Resumen de refracción de cilindros cruzados

1. Ajuste la esfera al máximo más o menos menos que proporcione la mejor agudeza visual.
2. Use cifras de prueba que sean 1 o 2 líneas más grandes que la mejor agudeza visual del paciente.
3. Si la corrección cilíndrica aún no está presente, busque astigmatismo probando con la cruz
cilindro en los ejes 90° y 180°. Si no encuentra ninguno allí, pruebe a 45° y 135°.
4. Refinar el eje primero. Coloque los ejes del cilindro transversal a 45° de los meridianos principales del
cilindro corrector. Determine la opción de volteo preferida y gire el eje del cilindro hacia el eje correspondiente del cilindro
transversal. Repita hasta que las 2 opciones de volteo parezcan iguales.
5. Refinar la potencia del cilindro. Alinee los ejes de los cilindros transversales con los meridianos principales del
cilindro corrector. Determine la opción de volteo preferida y sume o reste la potencia del cilindro de acuerdo con la
posición preferida del cilindro cruzado. Compense el cambio de posición del círculo de menor confusión agregando la
mitad de la esfera en la dirección opuesta cada vez que se cambia la potencia del cilindro.

6. Refine la esfera, el eje del cilindro y la potencia del cilindro hasta que no sea necesario realizar más cambios.
Machine Translated by Google
166 • Óptica Clínica

menos esfera, que produce la mejor agudeza visual. La siguiente discusión considera brevemente algunos de
los métodos utilizados.

Cuando se ha utilizado la técnica del cilindro cruzado para determinar la potencia y el eje del cilindro, el
error de refracción se presume en un solo punto. Agregue esfera positiva en incrementos de +0,25 D hasta
que el paciente notifique una disminución de la visión. Si no se acepta una esfera positiva adicional, agregue
una esfera negativa en incrementos de ÿ0,25 D hasta que el paciente alcance la agudeza visual más óptima.

Utilizando la acomodación, el paciente puede compensar el exceso de esfera negativa. Por lo tanto, es
importante utilizar la mínima esfera negativa necesaria para alcanzar la mejor agudeza visual.
En efecto, la acomodación crea un telescopio galileano inverso, en el que el ojo genera más potencia positiva
a medida que se añade potencia negativa a las lentes de prueba que hay delante del ojo. A medida que
aumenta esta potencia negativa, el paciente observa que las letras parecen más pequeñas y distantes (pero
también "más oscuras", lo que el paciente puede malinterpretar como "más claras").
El paciente debe saber qué buscar. Antes de restar cada incremento de 0,25 D, dígale al paciente que
las letras pueden aparecer más nítidas y brillantes o más pequeñas y más oscuras, y pídale que informe de
cualquier cambio de este tipo. Reduzca la cantidad de esfera positiva solo si el paciente realmente puede leer
más letras.
Si se ha utilizado la técnica del cuadrante astigmático y el astigmatismo se neutraliza (es decir, si todas
las líneas del cuadrante astigmático son igualmente nítidas o borrosas), el ojo aún debe estar empañado; la
esfera adicional adicional solo aumenta el desenfoque. Por lo tanto, use menos esfera para reducir la potencia
de la esfera hasta lograr la mejor agudeza visual. Nuevamente, el examinador debe tener cuidado de no
agregar demasiada esfera negativa.
Para verificar el punto final esférico, la prueba del duocromo (también conocida como prueba rojo-verde)
o prueba bicromática) (Fig. 4-18). Un filtro rojo-verde dividido hace que el fondo del gráfico de agudeza visual
aparezca dividido verticalmente en una mitad roja y una mitad verde. Debido a la aberración cromática del ojo,
las longitudes de onda más cortas (verde) se enfocan frente a las longitudes de onda más largas (rojas). El ojo
normalmente enfoca cerca del punto medio del espectro, entre las longitudes de onda roja y verde. Con una
corrección esférica óptima, las letras de las mitades roja y verde del gráfico aparecen igualmente nítidas. Los
filtros comerciales utilizados en la prueba duocromática producen un intervalo cromático de aproximadamente
0,50 D entre las longitudes de onda roja y verde. Cuando la imagen está claramente enfocada con luz blanca,
el ojo tiene una miopía de 0,25 D para las letras verdes y una hipermetropía de 0,25 D para las letras rojas.

Cada ojo se prueba por separado para la prueba duocromática, que se inicia con el ojo ligeramente
empañado (en 0,50 D) para relajar la acomodación. Las letras del lado rojo deberían aparecer más nítidas; el
médico debe agregar esfera menos hasta que los 2 lados parezcan iguales.
Si el paciente responde que las letras en el lado verde son más nítidas, el paciente está sobre menos y se
debe agregar más potencia positiva. En caso de duda, es preferible errar por el lado de la alternativa más-más
o menos-menos ("déjalos en rojo"). Algunos médicos utilizan la regla mnemotécnica RAM- GAP: “red add
minus; green add plus”—para recordar cómo usar la prueba de duocromo.

Debido a que esta prueba se basa en la aberración cromática y no en la discriminación del color, se usa
incluso con pacientes daltónicos (aunque puede ser necesario identificar los lados del gráfico como izquierdo
y derecho en lugar de rojo y verde). Un ojo con acomodación hiperactiva aún puede requerir demasiada esfera
negativa para equilibrar el rojo y el verde.
Puede ser necesaria la cicloplejía. La prueba del duocromo no se usa con pacientes cuya visión
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 167

Retina

por T
PAGS

ZN
CON norte

D
DA A

T H
enfoque verde Foco rojo
anterior a la retina en la retina

Retina

enfoque verde Foco rojo

anterior a la retina posterior a la retina

Retina

TP PAGS

Nueva Zelanda

HT
enfoque verde Foco rojo
en la retina posterior a la retina

C
Figura 4-18 Diagrama de prueba de duocromo. A, Punto de inicio con el ojo borroso usando exceso más poder—las
letras rojas deberían ser más claras. B, potencia positiva decreciente (o negativa creciente) hasta que ambos lados
del gráfico tengan la misma claridad. C, Continúe disminuyendo la potencia positiva (aumentando la negativa) hasta
que el lado verde del gráfico sea más claro. (Ilustración desarrollada por Thomas F. Mauger, MD.)

la agudeza es peor que 20/40 (6/12), porque la diferencia de 0,50 D entre los 2 lados es demasiado
pequeña para distinguirla.

Equilibrio binocular

El paso final de la refracción subjetiva es asegurarse de que la acomodación se haya relajado por igual
en ambos ojos. Se utilizan comúnmente varios métodos de equilibrio binocular.
La mayoría requiere que la agudeza visual corregida sea casi igual en ambos ojos.

oclusión alternativa

Cuando la refracción del punto final se empaña usando una esfera de +0,75 D delante de cada ojo, la
agudeza visual debe reducirse a 20/40–20/50 (6/12–6/15). Cubra alternativamente los ojos y pregunte
Machine Translated by Google
168 • Óptica Clínica

Figura 4-19 Equilibrio binocular por disociación de

prismas desde la perspectiva del paciente. (Cortesía
de Tommy Korn, MD.)

el paciente si el gráfico está igualmente borroso. Si los ojos no están en equilibrio, se debe agregar una
esfera adicional al ojo que ve mejor hasta que se logre el equilibrio.
Además de probar el equilibrio binocular, el método de nebulización también proporciona
información sobre la potencia de esfera adecuada. Si alguno de los ojos está sobreminusado o
subestimado, el paciente debe leer letras más pequeñas (mejor que 20/40) de lo esperado. En este
caso, se deben reconsiderar los puntos finales de refracción.

disociación de prisma

La prueba más sensible del equilibrio binocular es la disociación del prisma (fig. 4-19). Para esta
prueba, los puntos finales de refracción se empañan con esferas de +0,75 a +1,00 D, y se colocan
prismas verticales de 4 o 6 dioptrías de prisma (ÿ) delante de 1 ojo (o se dividen por igual entre los 2
ojos) usando los prismas de Risley en el foróptero (o en una montura de lente de prueba). Algunos
forópteros tienen una configuración de 6ÿ incorporada para esta prueba. El uso de los prismas hace
que el paciente vea 2 gráficos, uno encima del otro. Una sola línea, generalmente 20/40 (6/12), está
aislada en el gráfico; el paciente ve 2 líneas separadas simultáneamente, 1 para cada ojo. El paciente
puede identificar fácilmente las diferencias entre las imágenes empañadas en los 2 ojos de tan solo 0,25 D d
En la práctica, la esfera de +0,25 D se coloca delante de un ojo y luego delante del otro. En cada
instancia, si los ojos están equilibrados, el paciente informa que la imagen correspondiente al ojo con
la esfera adicional de +0,25 D es más borrosa. Después de establecer un equilibrio entre los 2 ojos,
retire el prisma y reduzca la niebla binocularmente hasta obtener la mejor agudeza visual.

Refracción ciclopléjica y no ciclopléjica

Idealmente, el error de refracción se mide con la acomodación relajada. La cantidad de tono acomodativo
habitual varía de persona a persona, e incluso dentro de un individuo varía a veces y disminuye con la
edad. Dado que no siempre es posible determinar esta variable, a veces se utilizan fármacos
ciclopléjicos. La indicación y la dosis adecuada para un fármaco ciclopléjico específico dependen de la
edad del paciente, la amplitud acomodativa y el error de refracción.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 169

Un enfoque práctico para obtener una refracción satisfactoria es realizar una refracción cuidadosa
no ciclopléjica (o manifiesta), asegurando una acomodación relajada con nebulización u otras técnicas
no farmacológicas. Si los resultados son inconsistentes o variables, se debe realizar una refracción
ciclopléjica. Si los hallazgos de estas 2 refracciones son similares, la prescripción puede basarse en la
refracción manifiesta. Si hay una disparidad, puede ser necesaria una evaluación posciclopléjica
(realizada en un momento después de que los efectos ciclopléjicos hayan disminuido, por lo general
varios días después). La mayoría de los niños requieren refracción ciclopléjica debido a su gran amplitud
de acomodación. Para obtener más detalles sobre los medicamentos ciclopléjicos utilizados en adultos
y niños, consulte la Sección 2 de BCSC, Fundamentos y principios de oftalmología.

sobrerefracción
Se pueden utilizar forópteros para refractar los ojos de pacientes con visión muy ametrópica. La
variabilidad en la distancia del vértice de la refracción (la distancia desde la superficie posterior de la
lente del anteojo hasta la córnea) y otros errores inducidos hacen que la prescripción directamente a
partir de los hallazgos del foróptero no sea confiable.
Algunos de estos problemas pueden evitarse si los ojos altamente ametrópicos se refractan sobre
los anteojos actuales de los pacientes (sobrerrefracción). Si los nuevos lentes se recetan con la misma
curva base y grosor (que contribuyen al tamaño de la imagen y la aniseiconia) que los lentes actuales y
se colocan en las mismas monturas, se pueden sortear muchas dificultades potenciales, incluido el error
de distancia al vértice y el error de inclinación pantoscópica ( induciendo cambios de refracción
efectivos), así como problemas causados por astigmatismo oblicuo (marginal) y aberración cromática (si
el material de la lente sigue siendo el mismo). La sobrerrefracción se puede realizar con lentes sueltos
(usando clips de lentes de prueba como los clips de prueba Halberg), con un foróptero estándar frente
a las gafas del paciente o con algunos instrumentos de refracción automatizados.
Si el paciente lleva lentes esféricos, la nueva prescripción es fácil de calcular combinando la
corrección esférica actual con la sobrerrefracción esferocilíndrica. Si las lentes actuales son
esferocilíndricas y el eje del cilindro de la sobrerrefracción no está a 0° o 90° con respecto a la corrección
actual, se utilizan otros métodos discutidos anteriormente para determinar la refracción resultante. Tales
combinaciones de lentes a menudo se determinaban con
un lensómetro utilizado para leer la potencia de la lente resultante a través de las combinaciones de los
anteojos viejos y la corrección de sobrerrefracción. Este procedimiento es incómodo y propenso a
errores debido a que las lentes pueden rotar entre sí al transferirlas al lensómetro.
El cálculo manual es posible pero complicado. Se pueden usar calculadoras programables para realizar
la combinación trigonométrica de cilindros en ejes oblicuos, pero es posible que no estén fácilmente
disponibles en la clínica.
La sobrerrefracción tiene otros usos. Por ejemplo, un paciente que usa lentes de contacto tóricos
blandos puede someterse a una sobrerrefracción con el fin de solicitar lentes nuevos. Una sobrerrefracción
es especialmente útil para pacientes que usan lentes de contacto rígidos, permeables al gas y duros
para astigmatismo corneal irregular o trasplantes de córnea. Esto se puede usar para determinar la
cantidad de reducción visual causada por el astigmatismo irregular. La sobrerrefracción también se
puede utilizar en el examen retinoscópico de niños.
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170 • Óptica Clínica

Corrección Espectacular de Ametropías

La ametropía es un error de refracción; es la ausencia de emetropía. El método más común para corregir el
error de refracción es mediante la prescripción de lentes para gafas.

Lentes de corrección esférica y el concepto de punto lejano

El plano del punto lejano del ojo no acomodado está conjugado con la retina. Para una lente simple (esfera
más o menos), los objetos distantes (aquellos en el infinito óptico) se enfocan nítidamente en el punto focal
secundario (F2) de la lente. Para corregir el error de refracción de un ojo, una lente correctora debe colocar
la imagen que forma (o su F2) en el punto lejano del ojo. La imagen en el plano del punto lejano se convierte
en el objeto que se enfoca en la retina. Por ejemplo, en un ojo miope, el punto lejano se encuentra en algún
lugar frente al ojo, entre éste y el infinito óptico. En este caso, la lente divergente correcta forma una imagen
virtual de objetos distantes en su F2, coincidente con el punto lejano del ojo (Fig. 4-20).

El mismo principio se aplica a la corrección de la hipermetropía (Fig. 4-21). Sin embargo, debido a que
el plano del punto lejano de un ojo hipermétrope está detrás de la retina, se debe elegir una lente convergente
con la potencia adecuada para enfocar los rayos de luz paralelos al plano del punto lejano.

La importancia de la distancia de los vértices

Para cualquier lente correctora esférica, la distancia desde la lente hasta su punto focal es constante.
Cambiar la posición de la lente correctora en relación con el ojo también cambia la

punto lejano
avión

Figura 4-20 Se utiliza una lente divergente para corregir

la miopía.

Figura 4-21 Se utiliza una lente convergente para

corregir la hipermetropía.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 171

relación entre el F2 de la lente correctora y el plano del punto lejano del ojo. Con los lentes de
alta potencia, como los que se usan para corregir con anteojos la afaquia o la miopía alta, un
pequeño cambio en la ubicación del lente produce una visión borrosa considerable, a menos que
se altere el poder del lente para compensar la nueva posición del lente, de modo que la lente
focal secundaria punto de la lente coincide con el punto lejano del ojo.
Con errores de refracción superiores a ±5,00 D, la distancia al vértice debe tenerse en
cuenta al prescribir la potencia de la lente para gafas. Se usa un distómetro (también llamado
vertexómetro) para medir la distancia desde la superficie posterior del lente del anteojo hasta la
córnea con el párpado cerrado (Fig. 4-22A). Mover una lente correctora más cerca del ojo, ya
sea que la lente tenga más o menos poder, reduce su poder de enfoque efectivo (la imagen se
mueve hacia atrás alejándose de la fóvea), mientras que moverla más lejos del ojo aumenta su
poder de enfoque (la imagen se mueve). anteriormente lejos de la fóvea).
Por ejemplo, en la figura 4-23, la lente de +10,00 D colocada 10 mm por delante de la córnea
proporciona imágenes retinales nítidas. Debido a que el punto focal de la lente correctora es
idéntico al plano del punto lejano del ojo y debido a que esta lente se coloca 10 mm por delante
del ojo, el plano del punto lejano del ojo debe estar 90 mm detrás de la córnea. Si la lente
correctora se mueve a una nueva posición 20 mm delante del ojo y el plano del punto lejano de la

A B
Figura 4-22 Medición de la distancia al vértice. A, Vertexómetro (distómetro). B, Herramienta de alineación de la córnea.
(Parte A cortesía de Tommy Korn, MD; parte B cortesía de Thomas F. Mauger, MD).
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172 • Óptica Clínica

+9.1D +10D
punto lejano
de ojo

Vértice
distancia
10mm 10mm 90mm

20mm

10mm 100mm

110mm

Figura 4-23 La importancia de la distancia entre vértices en la corrección de errores de refracción elevados.

el ojo está 90 mm detrás de la córnea, entonces la distancia focal de la nueva lente debe ser de 110
mm, lo que requiere una lente de +9,10 D para la corrección. Una lente de contacto deberá tener
una potencia de 11,10 D. Este ejemplo demuestra la importancia de la distancia de los vértices en
la corrección con anteojos de grandes errores de refracción. Así, la prescripción debe indicar no sólo
la potencia de la lente sino también la distancia al vértice a la que se realizó la refracción. El óptico
debe volver a calcular la potencia de la lente según sea necesario para la distancia real del vértice
de la combinación de gafas y montura elegida. El ejemplo clínico 4-3 demuestra ejemplos de
distancia de vértice. Consulte también el Capítulo 1, Ejemplo 1-6.

EJEMPLO CLÍNICO 4-3

Una lente de +10 D a una distancia de vértice de 10 mm corrige la distancia del ojo.
Se utiliza un nuevo marco y la distancia entre los vértices ahora es de 15 mm. ¿Cuál
debe ser el poder de la lente para corregir el ojo por la distancia?

El punto lejano es 1/10 = 0,1 M (100 mm) detrás de la lente original. En la nueva
distancia de vértice (15 mm), la lente debe corregir un punto lejano que ahora está
105 mm detrás de la lente. Por lo tanto, la potencia de la lente correctora es 1/.105 =
+9.5D.

Una lente de ÿ10 D que corrige un ojo por la distancia con una distancia de vértice
original de 10 mm que se cambia a 15 mm deberá cambiarse a ÿ10,5D.

Nota: si las gafas simplemente se mueven 5 mm hacia afuera sin cambiar la potencia
de la lente, el ojo tendrá una miopía de 0,5 D. Esta es una de las razones por las
que las personas con altas correcciones de anteojos se bajan las gafas por la nariz
para leer.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 173

Permitir la distancia de vértice con el foróptero es más fácil debido a 2 características que se
encuentran comúnmente. La primera característica es que las lentes dentro del foróptero, aunque se
encuentran en diferentes planos, tienen su potencia referenciada a la superficie posterior de la lente más
posterior del sistema. La segunda característica es que si la córnea del ojo está alineada en la marca cero
de la herramienta de alineación corneal (Fig. 4-22B), la distancia del vértice es igual a la supuesta para el
foróptero (13,75 mm para el Reichert Phoroptor) y tiene un acompañante. tabla con la conversión
adecuada para cada mm anterior o posterior que se posiciona la córnea.
El paciente debe ser refractado en un marco de prueba o sobrerrefractado con sus anteojos actuales si la
distancia del vértice varía significativamente (> 6 mm) de la supuesta en el foróptero.

Lentes correctoras cilíndricas y el concepto de punto lejano

Los principios del punto lejano utilizados en la corrección de la hipermetropía y la miopía también se
emplean en la corrección del astigmatismo con lentes para gafas. Sin embargo, en astigmatismo, la
potencia de lente requerida debe determinarse por separado para cada uno de los 2 meridianos principales.
Los cilindros en los lentes de las gafas producen distorsión tanto monocular como binocular. La
causa principal es la aniseiconia meridional, es decir, la ampliación desigual de las imágenes de la retina
en los diversos meridianos. Aunque la aniseiconia puede disminuir con anteojos iseicónicos, tales
correcciones pueden ser complicadas y costosas, y la mayoría de los médicos prefieren prescribir cilindros
de acuerdo con su juicio clínico. La experiencia clínica también sugiere que los pacientes adultos varían
en su capacidad para tolerar la distorsión, mientras que los niños pequeños siempre se adaptan a sus
correcciones cilíndricas.
Las siguientes pautas pueden resultar útiles en la prescripción de anteojos astigmáticos
correcciones:

• Para los niños, prescriba la corrección completa del astigmatismo en el eje correcto.
• Para adultos, pruebe la corrección completa inicialmente. Dele al paciente una prueba de "caminata"
con marcos de prueba antes de prescribir, si corresponde. (La experiencia de ver los efectos del
movimiento es una parte importante de este proceso; simplemente sentarse en una silla con la
prescripción propuesta en marcos de prueba no es una prueba adecuada). Informe al paciente
sobre la necesidad de adaptación. Para reducir la distorsión, use lentes de cilindro negativo (ahora
estándar) y minimice la distancia de vértice.
• Debido a que la distorsión espacial de los anteojos astigmáticos es un fenómeno binocular, ocluya
1 ojo para verificar que la distorsión espacial es la causa de la dificultad del paciente.
• Si es necesario, reduzca la distorsión girando el eje del cilindro hacia 180° o 90° (o hacia el eje
antiguo) y/o reduzca la potencia del cilindro. Ajuste la esfera para mantener el equivalente esférico,
pero confíe en una verificación subjetiva final para obtener el resultado visual más satisfactorio.

• Si la distorsión no se puede reducir lo suficiente, considere lentes de contacto o iseikonic

correcciones

Para una discusión más detallada del problema y las soluciones para la corrección de espectáculos.
ción de astigmatismo, ver la referencia.

Guyton DL. Prescripción de cilindros: el problema de la distorsión. Surv Oftalmol. 1977;22(3):

177–188.
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174 • Óptica Clínica

Prescripción para niños

La corrección de la ametropía en los niños presenta varios problemas especiales y desafiantes.
En adultos, la corrección de errores de refracción tiene 1 punto final medible: la agudeza visual mejor
corregida. La prescripción de corrección visual para niños a menudo tiene 2 objetivos: proporcionar una
imagen retiniana enfocada y lograr el equilibrio óptimo entre acomodación y convergencia.
En algunos pacientes jóvenes, la refracción subjetiva puede ser imposible o inapropiada, a menudo
debido a la incapacidad del niño para cooperar con las técnicas de refracción subjetiva. Además, la refracción
óptima en lactantes o niños pequeños (particularmente aquellos con esotropía) requiere la parálisis de la
acomodación con cicloplejía completa. En tales casos, las técnicas objetivas como la retinoscopia son la
mejor manera de determinar la corrección refractiva. Además, la presencia de estrabismo puede requerir la
modificación de las pautas habituales de prescripción.

Miopía
Hay 2 tipos de miopía infantil: la miopía congénita (normalmente alta) y la miopía mental del desarrollo, que
suele manifestarse entre los 7 y los 10 años de edad. La miopía del desarrollo es menos severa y más fácil
de manejar porque los pacientes son mayores y la refracción es menos difícil. Sin embargo, ambas formas
de miopía son progresivas; son necesarias refracciones frecuentes (cada 6 a 12 meses) y cambios periódicos
de prescripción. Las siguientes son pautas generales para la corrección de la miopía infantil significativa:

• Las refracciones ciclopléjicas son obligatorias. En lactantes, niños con esotropía y niños con miopía
muy alta (>10,00 D), la refracción con atropina puede ser necesaria si la tropicamida o el ciclopentolato
no logran paralizar la acomodación en el consultorio.
• En general, debe corregirse el error de refracción completo, incluido el cilindro. Joven
los niños toleran bien el cilindro.
• Algunos oftalmólogos no corrigen la miopía y otros usan lentes bifocales con o sin atropina, basándose
en la teoría de que la acomodación acelera o aumenta el desarrollo de la miopía. Este tema sigue
siendo controvertido entre los oftalmólogos.
(Consulte la Sección 6 de BCSC, Oftalmología pediátrica y estrabismo).
• Rara vez se tolera la subcorrección intencional de la esotropía miópica de un niño para disminuir el
ángulo de desviación.
• La sobrecorrección intencional de un error de miopía (o la subcorrección de un error de hipermetropía)
puede ayudar a controlar las exodesviaciones intermitentes. Sin embargo, tal sobrecorrección puede
causar estrés acomodativo adicional.

• Se debe educar a los padres sobre la progresión natural de la miopía y la necesidad

para refracciones frecuentes y posibles cambios de prescripción.
• En niños mayores, las lentes de contacto pueden ser deseables para evitar el problema de la imagen.
minificación que surge con lentes de alto negativo.

Hipermetropía

La corrección adecuada de la hipermetropía infantil es más compleja que la de la miopía por 2 motivos.
Primero, los niños que son significativamente hipermétropes (>5.00 D) son visualmente más
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 175

discapacitados que sus homólogos miopes, que al menos pueden ver claramente de cerca. En segundo
lugar, la hipermetropía infantil se asocia con mayor frecuencia a estrabismo y anomalías de la relación de
convergencia acomodativa/acomodación (AC/A) (consulte la Sección 6 de BCSC, Oftalmología pediátrica y
estrabismo). Las siguientes son pautas generales para corregir la hipermetropía infantil:

• A menos que haya esodesviación o evidencia de visión reducida, no es necesario corregir la

hipermetropía baja. La mayoría de los niños tienen una amplitud de acomodación muy alta. Al igual
que con la miopía, los errores astigmáticos significativos deben corregirse por completo.
• Cuando la hipermetropía y la esotropía coexisten, el manejo inicial incluye la corrección completa
del error refractivo ciclopléjico. Las reducciones en la cantidad de corrección pueden ser apropiadas
más adelante, según la cantidad de esotropía y el nivel de estereopsis con la corrección ciclopléjica
completa en su lugar.
• En un niño en edad escolar, la corrección refractiva completa puede causar visión lejana borrosa
debido a la incapacidad de relajar completamente la acomodación. A veces es necesario reducir la
cantidad de corrección para que el niño acepte las gafas. Un curso corto de cicloplejía puede ayudar
a un niño a aceptar la corrección hipermetrópica.

anisometropía
A un niño o bebé con anisometropía generalmente se le prescribe la diferencia de refracción completa entre
los 2 ojos, independientemente de la edad, la presencia o la cantidad de estrabismo o el grado de
isometropía. La ambliopía anisometrópica está presente con frecuencia y puede requerir terapia de oclusión.
La ambliopía bilateral ocurre ocasionalmente cuando hay hipermetropía, miopía y/o astigmatismo
significativos en ambos ojos. La ambliopía refractiva es menos común con la miopía bilateral porque estos
pacientes tienen una visión cercana clara.

Problemas de acomodación clínica

Véase el Capítulo 3 para una discusión de la terminología y los mecanismos de acomodación.

Presbicia
La presbicia es la pérdida gradual de la respuesta acomodativa que resulta de la reducción de la elasticidad
del cristalino. La amplitud acomodativa disminuye con la edad. Se convierte en un problema clínico cuando
la amplitud acomodativa restante es insuficiente para que el paciente lea y realice cómodamente tareas de
visión cercana. Afortunadamente, las lentes convexas apropiadas pueden compensar la disminución del
poder acomodativo.
Los síntomas de la presbicia suelen comenzar a aparecer en pacientes a partir de los 40 años.
La edad de inicio depende del error de refracción preexistente, la profundidad de foco (tamaño de la pupila),
las tareas visuales del paciente y otras variables. La tabla 4-3 presenta un resumen simplificado de las
normas de edad. El implante corneal KAMRA (AcuFocus Inc, Irvine, CA) ha sido aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para la corrección de la presbicia
mediante el uso de óptica estenopeica. La incrustación tiene un diámetro de 3,8 mm y una apertura de 1,6
mm.
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176 • Óptica Clínica

Tabla 4-3 Amplitudes acomodativas promedio para diferentes edades

Envejecer Amplitud acomodativa mediaa

8 14,0 (±2D)
12 13,0 (±2D)
16 12,0 (±2D)
20 11,0 (±2D)
24 10,0 (±2 D)
28 9,0 (±2 D)
32 8,0 (±2 D)
36 7,0 (±2D)
40 6,0 (± 2D)
44 4,5 (±1,5 D)
48 3,0 (±1,5 D)
52 2,5 (±1,5 D)
56 2,0 (±1,0 D)
60 1,5 (±1,0 D)
64 1,0 (±0,5 D)
68 0,5 (±0,5 D)

a Hasta los 40 años, la acomodación disminuye 1 D por cada 4 años. Después de los 40 años, la acomodación
disminuye más rápidamente. A partir de los 48 años se pierden 0,5 D cada 4 años. Por lo tanto, uno puede recuperar
toda la tabla recordando las amplitudes a los 40 y 48 años.

Insuficiencia acomodativa
La insuficiencia acomodativa es la pérdida prematura de la amplitud acomodativa. Este problema puede
manifestarse por la borrosidad de los objetos visuales de cerca (como en la presbicia) o por la incapacidad
de mantener el esfuerzo de acomodación. El inicio puede estar precedido por la aparición de síntomas
astenópicos; el último desarrollo es la visión cercana borrosa. Tal “presbicia prematura” puede significar
una enfermedad debilitante concurrente o pasada, o puede ser inducida por medicamentos como los
tranquilizantes o los parasimpaticolíticos utilizados en el tratamiento de algunos trastornos gastrointestinales.
En ambos casos, la condición puede ser reversible; sin embargo, la insuficiencia acomodativa permanente
puede estar asociada con trastornos neurogénicos como encefalitis o traumatismo craneoencefálico
cerrado. En algunos casos, es posible que nunca se determine la etiología.
Estos pacientes requieren lectura adicional más potencia para la visión de cerca. Sin embargo, las causas
más comunes de presbicia prematura son la hipermetropía no reconocida (latente) y la miopía sobrecorregida.

Exceso acomodativo
El espasmo del músculo ciliar, a menudo denominado incorrectamente espasmo de acomodación, provoca
un exceso de acomodación. Un espasmo ciliar tiene síntomas característicos: dolor de cabeza, dolor de
frente, visión borrosa variable de lejos y un punto cercano anormalmente cercano. El espasmo ciliar puede
ser una manifestación de una enfermedad local como la iridociclitis; puede ser causado por medicamentos
como los anticolinesterásicos utilizados en el tratamiento del glaucoma; o puede estar asociado con errores
de refracción no corregidos, generalmente hipermetropía pero también astigmatismo. En algunos pacientes,
el espasmo ciliar exacerba la miopía preexistente. La refracción posciclopléjica a menudo ayuda a
determinar el verdadero error de refracción del paciente en tales casos.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 177

El espasmo ciliar también puede ocurrir después de períodos prolongados e intensos de trabajo de cerca. El
espasmo del reflejo de cerca es un síndrome clínico característico que a menudo se observa en personas tensas o
ansiosas que presentan (1) exceso de acomodación, (2) exceso de convergencia y (3) miosis.

Relación de convergencia acomodativa/acomodación

Normalmente, el esfuerzo de acomodación va acompañado de un esfuerzo de convergencia correspondiente.
A efectos prácticos, la relación AC/A normalmente se expresa en términos de dioptrías de prisma de desviación por
dioptría de acomodación. Usando este tipo de expresión, la relación AC/A normal es 3:1–5:1.

La relación AC/A es relativamente constante en un paciente en particular, pero debe tenerse en cuenta que
existe cierta variabilidad entre los individuos. Por ejemplo, un paciente con una hipermetropía de 1,00 D no corregida
puede adaptarse a 1,00 D para una visión lejana clara sin ejercer un esfuerzo de convergencia. Por el contrario, un
paciente con miopía no corregida debe converger sin esfuerzo acomodativo para fusionarse en el punto lejano.

La relación AC/A puede medirse variando el estímulo de acomodación de varias maneras. Estos métodos se
describen en las siguientes subsecciones.

Método de heteroforia
El método de heteroforia implica mover el objetivo de fijación. La heteroforia se mide a 6 my nuevamente a 0,33 m.

C.A. ÿnÿ ÿd
= DP +
A D

donde

PD = distancia interpupilar en centímetros

ÿn = desviación cercana en dioptrías prismáticas
ÿd = desviación de distancia en dioptrías prismáticas
D = cantidad de alojamiento en dioptrías

Convención de signos:

Esodesviaciones: +
Exodesviaciones: ÿ

método de gradiente

La relación AC/A se puede medir en 1 de 2 formas con el método de gradiente. La primera forma es estimulando la
acomodación. Mida la heteroforia con la distancia objetivo fijada en 6 m. Luego, vuelva a medir la foria inducida
después de interponer una esfera de ÿ1.00 D frente a ambos ojos. La relación AC/A es la diferencia entre las 2
medidas.
La segunda forma es mediante un alojamiento relajante. Con la distancia objetivo fijada en 0,33 m, mida la
foria antes y después de interponer esferas de +3,00 D. La diferencia de foria dividida por 3 es la relación AC/A.

Una relación AC/A anormal puede generar estrés en los mecanismos de fusión del paciente a una distancia u
otra, causando astenopia o estrabismo manifiesto. Las relaciones AC/A anormales deben tenerse en cuenta al
prescribir lentes correctivos.
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178 • Óptica Clínica

Parques MM. Vergencias. En: Tasman W, Jaeger EA, eds. Oftalmología clínica de Duane en
CD ROM. Vol. 1. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

Efecto de la corrección de anteojos y lentes de contacto sobre la acomodación

y la convergencia

Tanto los requisitos de acomodación como los de convergencia difieren entre lentes de contacto y lentes
para gafas. Los efectos se vuelven más notorios a medida que aumenta el poder de la corrección.
Consideremos primero los requisitos acomodativos (ver Capítulo 5). Recuerde que debido a
consideraciones de distancia de vértice, particularmente con correcciones de alta potencia, la potencia
dióptrica de la corrección de distancia en el plano de las gafas es diferente de la del plano de la lente de
contacto: para un objeto cercano sostenido a una distancia constante, la cantidad que un ojo necesita
acomodar depende de la ubicación de la corrección refractiva en relación con la córnea.
Los pacientes con miopía deben adaptarse más a un objeto cercano dado cuando usan lentes de
contacto que cuando usan anteojos. Por ejemplo, los pacientes de 40 años con miopía que cambian de
anteojos monofocales a lentes de contacto pueden experimentar repentinamente síntomas de presbicia.
Lo contrario es cierto con pacientes con hipermetropía; la corrección con anteojos requiere más
acomodación para un objeto cercano dado que la corrección con lentes de contacto.
Los pacientes con miopía alta corregida con anteojos, cuando son presbicia, solo necesitan una potencia
adicional bifocal débil o ninguna. Por ejemplo, un paciente con miopía alta que usa anteojos de ÿ20,00 D
necesita acomodar solo aproximadamente 1,00 D para ver un objeto a 33 cm.
Ahora consideremos los requisitos de convergencia y la corrección refractiva. Debido a que los
lentes de contacto se mueven con los ojos y los anteojos no, se requieren diferentes cantidades de
convergencia para ver objetos cercanos. La corrección de anteojos le da a un paciente miope un efecto
de prisma de base hacia adentro cuando converge y, por lo tanto, reduce el requisito de convergencia del paci
(Afortunadamente, esta reducción es paralela a la menor necesidad de acomodación.) Por el contrario,
un paciente con hipermetropía corregida con anteojos se encuentra con un efecto de prisma de base que
aumenta la necesidad de convergencia. Este efecto es beneficioso en la corrección de la esotropía
residual de cerca en pacientes con hipermetropía y esotropía acomodativa.
Estos efectos pueden ser el origen de los síntomas de un paciente al cambiar de anteojos a lentes de
contacto (consulte el Ejemplo clínico 5-2).

Prescripción de lentes multifocales

Una lente multifocal tiene 2 o más elementos refractivos. La potencia de cada segmento se prescribe
por separado.

Determinación del poder de adición de una lente bifocal

La información necesaria para recetar lentes bifocales incluye (1) una refracción de referencia precisa,
(2) la amplitud acomodativa y (3) las actividades sociales u ocupacionales del paciente que requieren
corrección de la visión de cerca (p. ej., lectura, costura o uso de la computadora) .

Medición de la amplitud acomodativa

Cualquiera de las siguientes pruebas puede proporcionar información útil para determinar la amplitud
acomodativa: (1) el punto cercano de acomodación con distancia refractiva precisa
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 179

corrección en su lugar, (2) la regla acomodativa (p. ej., con una regla Prince [Regla de la Royal Air
Force]) y (3) el uso de esferas positivas y negativas a corta distancia hasta que el objetivo de fijación
se vuelve borroso. La amplitud de acomodación binocular es normalmente mayor que la medida de
cualquiera de los ojos por sí solo en 0,50–1,00 D.

Punto cercano de acomodación Un método práctico para medir el punto cercano de acomodación es
hacer que el paciente se fije en un objetivo cercano (generalmente letra pequeña como 5 puntos o tipo
Jaeger 2) y mueva la tarjeta de prueba hacia el ojo hasta que la impresión se vuelva borrosa. Si el ojo es
emétrope (o se vuelve emétrope mediante una corrección de refracción adecuada), entonces el punto
lejano del ojo está en el infinito y el punto cercano se puede convertir en dioptrías de amplitud.
Este método está sujeto a ciertos errores, incluido el aumento aparente de la amplitud resultante
de la ampliación angular de las letras a medida que se acercan al ojo. Además, si el ojo es amétrope y
no se corrige la distancia, el punto cercano de acomodación no se puede convertir en dioptrías de
amplitud. En los siguientes ejemplos, cada ojo tiene 3 D de amplitud acomodativa:

• Una persona con emetropía tendría un punto cercano a 33 cm y un punto lejano a

infinito óptico.
• Un paciente con una miopía de 3,00 D sin corregir tendría un punto cercano a 16,7 cm
porque en el punto lejano de 33 cm, no se necesita acomodación.
• Un paciente con una hipermetropía de 3,00 D sin corregir tendría un punto cercano al infinito
porque se necesita toda la acomodación disponible para superar la hipermetropía.

Regla acomodativa La amplitud de acomodación se puede medir con un dispositivo como la regla Prince
(Regla de la Royal Air Force) (Fig. 4-24), que combina una tarjeta de lectura con una regla calibrada en
centímetros y dioptrías. La colocación de una lente de +3,00 D delante del ojo emétrope (o amétrope
corregido con precisión) coloca el punto lejano de acomodación en 33 cm, y el punto cercano también se
acerca en 3,00 D correspondientes. La amplitud se determina luego restando el ojo lejano punto (en
dioptrías) desde el punto cercano (en dioptrías).

Método de las esferas La amplitud de acomodación también se puede medir haciendo que el paciente
se fije en un objetivo de lectura a 40 cm. La acomodación es estimulada por la colocación de esferas
negativas sucesivamente más fuertes ante el ojo hasta que la impresión se vuelve borrosa; luego se
relaja la acomodación mediante el uso de lentes positivas cada vez más fuertes hasta que comienza la borrosida
La diferencia entre las 2 lentes es una medida de amplitud acomodativa. Por ejemplo, si el paciente
acepta ÿ3,00 D para difuminar (estímulo a la acomodación) y +2,50 D para difuminar (relajación de la
acomodación), la amplitud es de 5,50 D.

Figura 4-24 Regla del príncipe. (Cortesía de Tommy Korn,

MD.)
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180 • Óptica Clínica

Rango de alojamiento
Determinar el rango de acomodación, como medir la amplitud de la acomodación, es valioso para asegurar
que la potencia de adición bifocal prescrita satisfaga las necesidades visuales del paciente. El rango de
acomodación mide el rango útil de visión clara cuando se emplea una lente determinada. Para este propósito,
se puede usar una cinta métrica, una regla métrica o una regla de acomodación.

Selección de una potencia adicional

Determine la cantidad de acomodación requerida para las tareas de visión de cerca del paciente. Por ejemplo,
leer a 40 cm requeriría 2,50 D de acomodación. De la amplitud acomodativa medida del paciente, permita que
la mitad se mantenga en reserva. Esta reserva permite cierto movimiento cómodo en caso de que el paciente
acerque o aleje el material de lectura de la distancia de lectura óptima. Por ejemplo, si el paciente tiene 2,00 D
de alojamiento, el paciente puede contribuir cómodamente con 1,00 D. (Algunos pacientes pueden usar más
de la mitad de su alojamiento disponible con comodidad).

Reste el alojamiento disponible del paciente (1,00 D) de la cantidad total de alojamiento requerido (2,50 D); la
diferencia (1,50 D) es la potencia de lente positiva adicional aproximada (añadir) necesaria.

Coloque una lente con esta potencia añadida frente a la corrección refractiva de distancia y mida el rango
de acomodación (punto cercano a punto lejano de acomodación en centímetros). ¿Cumple este rango
adecuadamente los requisitos de las actividades de visión de cerca del paciente? Si el rango acomodativo está
demasiado cerca, reduzca la potencia adicional en incrementos de 0,25 D hasta que el rango sea apropiado
para los requisitos del paciente. Debido a que la amplitud acomodativa binocular suele ser de 0,50 a 1,00 D
mayor que la medición monocular, el uso de la medición binocular generalmente evita prescribir una potencia
de adición demasiado alta.

Tipos de lentes bifocales

La mayoría de los lentes bifocales que se distribuyen actualmente son lentes de una pieza que se fabrican
generando las diferentes superficies de refracción en un solo lente en bruto (Fig. 4-25). Los lentes bifocales de
segmento redondo de una pieza tienen su segmento en la superficie cóncava. Los lentes bifocales de plástico
moldeado de una pieza están disponibles en varias formas, que incluyen (1) parte superior redonda con botón
en superficie convexa, (2) parte superior plana con botón en superficie convexa y (3) estilo Franklin (ejecutivo)
con bifocal dividido. .
Con los lentes bifocales fusionados, el poder de refracción aumentado del segmento bifocal se produce
al fusionar un botón de vidrio que tiene un índice de refracción más alto que el lente de vidrio crown básico en
un avellanado en la lente de vidrio crown en blanco. Con todas estas lentes bifocales, el segmento adicional se
fusiona con la superficie convexa de la lente; las correcciones astigmáticas, cuando es necesario, se rectifican
en la superficie cóncava.

lentes trifocales
Es posible que una lente bifocal no satisfaga completamente todas las necesidades visuales de un paciente
mayor con acomodación limitada. Incluso cuando las distancias de cerca y de lejos se corrigen adecuadamente,
la visión no es clara en la distancia intermedia, aproximadamente con el brazo extendido. La pérdida de
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 181

bifocales fusionados

Bario
corona de cristal
(n = 1.523)

Botón de cristal de pedernal

(n = 1.654)

parte superior redonda Superficie plana Segmentos de cinta

Diámetro habitual del segmento 22 mm Diámetro del segmento Este bifocal fusionado es
(desde 13,22 mm) 20 22 25 28 35 45mm diseñado para permitir
visión lejana viendo por debajo
del segmento.

Bifocales de una pieza

Lente dividida (o “Benjamin Franklin”) bifocal. Bifocales tipo Ultex en diámetros de segmento.
La corrección del astigmatismo se muele en la Ultex A 38 mm
superficie cóncava .
Ultex AL 38 mm (hasta 33 mm de altura)

La corrección del astigmatismo se basa en

la superficie convexa .

Figura 4-25 Estilos de lentes bifocales. n = índice de refracción.

la visión de rango intermedio puede verse exacerbada por un complemento bifocal más potente del necesario.
Este problema se puede resolver con anteojos trifocales, que incorporan un tercer segmento de fuerza
intermedia (típicamente la mitad de la potencia del aumento de lectura) entre la corrección de distancia y el
segmento de lectura. El segmento intermedio permite al paciente enfocar objetos más allá de la distancia de
lectura pero más cerca de 1 m (Ejemplo clínico 4-4).
En la práctica contemporánea, las lentes de adición progresiva han suplantado a las trifocales en la mayoría
de los casos.
Machine Translated by Google
182 • Óptica Clínica

EJEMPLO CLÍNICO 4-4

Este ejemplo demuestra la ventaja de las lentes trifocales. Considere un paciente con
1.00 D de acomodación disponible. Lleva una lente bifocal con a+2.00 add. Su rango
acomodativo para cada parte de la lente del anteojo es

Segmento de distancia: Infinito a 100 cm

Segmento bifocal: 50–33 cm

Ahora tiene una zona borrosa entre 50 y 100 cm. Un segmento intermedio, en este
caso +1,00 D (la mitad de la potencia del segmento de lectura), proporcionaría una
visión nítida desde 50 cm (usando todo su alojamiento disponible más el +1,00 D
adicional) hasta 100 cm (usando el adicional solo). Esta combinación de lentes trifocales
ofrece, por tanto, las siguientes gamas:

Segmento de distancia: Infinito a 100 cm

Segmento intermedio: 100–50 cm
Segmento cercano: 50–33 cm

Lentes de adición progresiva

Tanto los lentes bifocales como los trifocales tienen un cambio abrupto de potencia cuando la línea de visión
cruza el límite entre una parte del lente y la siguiente; salto de imagen y diplopía pueden ocurrir en las líneas del
segmento. Las lentes de adición progresiva (PAL) evitan estas dificultades suministrando energía gradualmente a
medida que la línea de visión se reduce hacia el nivel de lectura.
A diferencia de las lentes bifocales y trifocales, las PAL ofrecen una visión clara en todas las distancias focales.
Otras ventajas de las PAL incluyen la falta de desenfoque intermedio y la ausencia de líneas de segmento visibles.
La forma PAL tiene 4 tipos de zonas ópticas en la superficie convexa: una zona de distancia esférica, una
zona de lectura, una zona de transición (o “corredor”) y zonas de distorsión periférica.
El cambio progresivo en la potencia de la lente se genera en la superficie convexa de la lente mediante cambios
asféricos progresivos en la curvatura desde la parte superior hasta la parte inferior de la lente. La superficie
cóncava se reserva para el cilindro de la prescripción de lentes de distancia del paciente, como en los diseños
tradicionales de lentes de cilindro negativo.
Sin embargo, existen ciertos inconvenientes con los PAL. En particular, cierto grado de distorsión periférica
es inherente al diseño de todos los PAL. Esta aberración periférica es causada por el astigmatismo resultante de
las curvas asféricas cambiantes; estas curvas son más pronunciadas en los cuadrantes inferior interior y exterior
del cristalino. Estas distorsiones producen una sensación de “nadar” con el movimiento de la cabeza.

El meridiano vertical que une los centros ópticos de distancia y lectura está libre de astigmatismo superficial
y proporciona una agudeza visual óptima. A ambos lados de este meridiano vertical libre de distorsiones, se
produce astigmatismo inducido y una degradación concomitante de la agudeza visual.
Si la lente está diseñada de manera que las distorsiones periféricas se extiendan sobre una porción relativamente
amplia de la lente, hay una disminución concomitante en las zonas principales libres de distorsión. Este efecto es
la base de los PAL de diseño suave (Fig. 4-26). Por el contrario, una zona libre de distorsiones más amplia para
la distancia y la lectura significa una deformidad lateral más intensa. Este efecto es la base de los PAL de diseño
duro. Si se alarga el corredor de transición, las distorsiones se
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 183

Periférico
aberración

Agregar

Corto
Largo
progresión
progresión

2.00 D agregar
“Diseño duro” “Diseño suave”
Progresión corta Progresión larga
y periferia dura y periferia suave

Figura 4-26 Comparación de lentes de adición progresiva (PAL) de diseño rígido y de diseño blando.
Estas ilustraciones comparan la progresión de potencia y la aberración periférica de estos 2 diseños PAL. (Tomado
de Wisnicki HJ. Lentes bifocales, trifocales y de adición progresiva. Puntos focales: Módulos clínicos para
oftalmólogos. San Francisco: Academia Estadounidense de Oftalmología; 1999, módulo 6.)

menos pronunciada, pero surgen problemas por la mayor separación vertical entre el centro óptico a distancia
y la zona de lectura. Por lo tanto, cada diseño PAL representa una serie de compromisos. Algunos fabricantes
prefieren menos distorsión a expensas de una agudeza visual de cerca y de lejos libre de aberraciones menos
útil; otros optan por la máxima agudeza en un área utilizable más amplia, con zonas de distorsión lateral más
pequeñas pero más pronunciadas.
Los buenos candidatos para los lentes progresivos pueden ser pacientes con presbicia nueva que no
han experimentado los lentes bifocales o trifocales con línea tradicionales, aquellos que solo ocasionalmente
necesitan una visión intermedia y aquellos con una fuerte aversión a los lentes con línea. Los candidatos
menos exitosos son aquellos que actualmente están contentos con otras alternativas (bifocales con línea/
trifocales o corrección de visión única), anisometropía y aquellos que requieren un prisma o complementos
altos, un gran campo de visión o múltiples líneas de visión de cerca, o aquellos que tienen movimientos
oculares muy móviles/dinámicos (deportes). La personalidad puede desempeñar un papel en la aceptación de
estos lentes, y esos factores deben tenerse en cuenta.
La adaptación de estos lentes es un proceso crítico. La medición de la distancia pupilar debe realizarse
monocularmente, ya que se debe tener en cuenta cualquier asimetría. La selección del marco es importante.
El marco debe tener una profundidad vertical adecuada para permitir que se presente la adición progresiva
completa. Las áreas de referencia de lejos y cerca deben marcarse con el marco en su lugar. Los marcos con
almohadillas nasales ajustables permiten el ajuste futuro de la posición PAL. Una distancia de vértice posterior
más corta proporcionará un mayor campo de visión binocular. Una mayor inclinación pantoscópica aumenta
el campo visual de cerca, pero debe tenerse en cuenta en la potencia efectiva de la lente.
Los PAL están fácilmente disponibles desde ÿ8,00 a +7,50 D esferas y hasta 4,00 D cilindros; las
potencias añadidas disponibles van de +1,50 a +3,50 D. Algunos proveedores también fabrican lentes
personalizados con parámetros fuera de estos límites. El prisma se puede incorporar en PAL.
Los mejores candidatos para las PAL son los pacientes con presbicia temprana que no han usado
previamente lentes bifocales, los pacientes que no requieren campos amplios de visión de cerca y los pacientes
muy motivados. Se debe advertir a los pacientes que cambian de lentes multifocales convencionales a PAL
que habrá distorsión y que será necesaria una adaptación.
Los PAL de marco pequeño pueden reducir la zona de lectura utilizable a un área pequeña en el borde inferior
Machine Translated by Google
184 • Óptica Clínica

de la lente Además, la ampliación diferencial a través de la zona progresiva puede hacer que las pantallas de las
computadoras parezcan trapezoidales. Los diseños progresivos también están disponibles para uso en interiores, con
grandes zonas dedicadas al monitor de la computadora y distancias de lectura (por ejemplo, 23 pulgadas y 16 pulgadas
desde el ojo).

La regla de Prentice y el diseño de lentes bifocales

Hay consideraciones especiales cuando se prescriben lentes para pacientes con anisometropías significativas.

Efectos prismáticos de lentes.

Todas las lentes actúan como prismas cuando uno mira a través de la lente en cualquier punto que no sea el centro
óptico. La cantidad del efecto prismático inducido depende de la potencia de la lente y de la distancia desde el centro
óptico. Específicamente, la cantidad de efecto prismático (medida en dioptrías de prisma) es igual a la distancia (en
centímetros) desde el centro óptico multiplicada por la potencia de la lente (en dioptrías). Esta ecuación se conoce como
la regla de Prentice:

ÿ = hD

donde

ÿ = efecto prismático (en dioptrías prismáticas)

h = distancia desde el centro óptico (en centímetros)
D = potencia de la lente (en dioptrías)

Desplazamiento de imagen

Al leer de cerca a través de un punto por debajo del centro óptico, un paciente que usa lentes de anteojos de potencia
desigual puede notar visión doble vertical. Con un segmento bifocal, la mirada generalmente se dirige 8–10 mm por
debajo y 1,5–3,0 mm nasal al centro óptico de distancia de la lente de distancia (en los siguientes ejemplos, asumimos
los habituales 8 mm hacia abajo y 2 mm nasal). Siempre que los segmentos bifocales sean de la misma potencia y tipo,
el desplazamiento prismático vertical inducido está determinado únicamente por las potencias de la lente de distancia.

Si las potencias de las lentes son las mismas para los 2 ojos, el desplazamiento de cada uno es el mismo (Figs.
4-27, 4-28). Sin embargo, si la visión del paciente es anisometrópica, se induce una foria por el desplazamiento
prismático desigual de las 2 lentes (Figs. 4-29, 4-30). La cantidad de foria vertical se determina restando el
desplazamiento prismático más pequeño del más grande si ambos lentes son miopes o hipermétropes (ver Fig. 4-29) o
sumando los 2 lentes si el paciente es hipermétrope en un ojo y miope en el otro. (ver figura 4-30).

Para la determinación de la foria horizontal inducida, se añaden los prismas inducidos si ambos ojos son
hipermétropes o si ambos ojos son miopes. Si un ojo es hipermétrope y el otro es miope, la menor cantidad de
desplazamiento prismático se resta de la mayor (ver Fig. 4-30). El desplazamiento de la imagen se minimiza cuando se
utilizan lentes bifocales de segmento superior redondo con lentes positivos y lentes bifocales de segmento superior
plano con lentes negativos (Fig. 4-31).

Salto de imagen

La posición habitual de la parte superior de un segmento bifocal es de 5 mm por debajo del centro óptico de la lente de
distancia. A medida que los ojos se dirigen hacia abajo a través de una lente, el prismático
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 185

DESDE +3.00 D SO +3.00 D

8mm 8mm

PÁGINAS PÁGINAS

9HUWLFDO ¬× + D BU
}
¬¬

¬× + para cada ojo

+RUL]RQWDO ¬ ¬ D BO
%8 base del prisma hacia arriba
%2 EDVHRISULVPRXW

Figura 4-27 Efecto prismático de lentes bifocales en hipermetropía isométrica.

2'¬–3 ¬' 26¬–3 ¬'

PÁGINAS PÁGINAS

PÁGINAS PÁGINAS

¬× – ¬¬ ÿ%'
9HUWLFDO

+ RUL] RQWDO ¬ ¬×
¬ ÿ–BI } IRUHDFKH \ H

% 'EDVHRISULVPGRZQ
%, EDVHRISULVPLQ

Figura 4-28 Efecto prismático de lentes bifocales en la miopía isométrica.

2'¬+4 ¬' 26¬+1 ¬'

9HUWLFDO 2 '¬ × 4¬ ¬ ÿ BU 26 ¬× 1¬ ¬ D BU
+ RUL] RQWDO 2 '¬ × 4¬ ¬ ÿ BO 26 ¬ × 1¬ ¬ D BO

, QGXFHGSKRULD 2 ' ÿ² ÿ ÿ BU
2 ' ÿ% 2 ÿ% 2 ÿ BO

Figura 4-29 Efecto prismático de lentes bifocales en hipermetropía anisometrópica.

el desplazamiento de la imagen aumenta (hacia abajo en lentes positivas, hacia arriba en lentes negativas).
Cuando los ojos se encuentran con la parte superior de un segmento bifocal, se encuentran con una nueva
lente positiva con un centro óptico diferente, y el objeto parece saltar hacia arriba a menos que el centro
óptico del complemento esté en la parte superior del segmento (Fig. 4). -32). Los segmentos de estilo
ejecutivo tienen sus centros ópticos en la parte superior del segmento. El centro óptico de un segmento plano típico
Machine Translated by Google
186 • Óptica Clínica

2'¬+2.00 26¬–2.00

9HUWLFDO 2' ¬×¬ 2¬ ¬ D BU 26 ¬ × –2¬ ¬ ÿBD

+ RUL] RQWDO 2 '× × + 2¬ ¬ ÿ BO 26 ¬× –2¬ ¬ ÿBI
, QGXFHGSKRULD 2 ' ÿ ÿ D BU
2 ' ÿ% 2²26 ÿ%, (sin foria
inducida horizontal)

Figura 4-30 Efecto prismático de lentes bifocales en antimetropía.

Con lentes positivas:

EL EL
EL

I I I

Preferido: redondo

Con lentes negativas:

I I I

EL EL
EL

Preferido: plano

Figura 4-31 Desplazamiento de imagen a través de segmentos bifocales. (Tomado de Wisnicki HJ. Lentes bifocales, trifocales
y de adición progresiva. Puntos focales: Módulos clínicos para oftalmólogos. San Francisco: Academia Estadounidense de
Oftalmología; 1999, módulo 6. Reimpreso con permiso de Guyton DL. Óptica oftálmica y refracción clínica.
Baltimore: Prisma Press; 1998. Redibujado por CH Wooley.)

ubicado 3 mm por debajo de la parte superior del segmento. Cuanto más se acerca el centro óptico del
segmento al borde superior del segmento, menos salta la imagen. Por lo tanto, los segmentos de parte
superior plana producen menos saltos de imagen que los segmentos de parte superior redonda porque estos
últimos tienen centros ópticos mucho más bajos. A los pacientes con miopía que usan lentes bifocales de
parte superior redonda les molestaría más el salto de imagen que a los pacientes con hipermetropía porque
el salto ocurre en la dirección del desplazamiento de la imagen.

Compensación de la anisoforia inducida

Cuando se corrige la anisometropía con lentes para gafas, se introduce un prisma desigual en todas las
posiciones secundarias de la mirada. Este prisma puede ser el origen de los síntomas, incluso de la diplopía.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 187

Original
dirección
de la mirada

I
mirar hacia abajo

EL

Segmento redondo superior: Segmento de tapa plana: Segmento de estilo ejecutivo:

máximo mínimo No
salto de imagen salto de imagen salto de imagen

Figura 4-32 Salto de imagen a través de segmentos bifocales. Si el centro óptico de un segmento está en su parte superior,
no se produce ningún salto de imagen. (Tomado de Wisnicki HJ. Lentes bifocales, trifocales y de adición progresiva. Focal
Points: Clinical Modules for Ophthalmologists. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1999, módulo 6.
Reimpreso con autorización de Guyton DL. Ophthalmic Optics and Clinical Refraction. Baltimore : Prism Press, 1998.
Redibujado por CH Wooley.)

La anisoforia sintomática ocurre especialmente cuando un paciente con presbicia temprana utiliza
su primer par de lentes bifocales o cuando la anisometropía es de origen reciente y/o súbito, como
ocurre después de una cirugía de desprendimiento de retina, con progresión asimétrica gradual de
cataratas, o después de implante unilateral de lente intraocular. El paciente suele adaptarse al
desequilibrio horizontal aumentando la rotación de la cabeza pero puede presentar síntomas al
mirar hacia abajo, en posición de lectura. Recuerde que las amplitudes de vergencia horizontal son
grandes en comparación con las amplitudes de fusión verticales, que suelen ser inferiores a 2ÿ.
Podemos calcular la cantidad de foria inducida usando la regla de Prentice (Fig. 4-33; Ejemplo clínico 4-5)

Rx: OD +4.00 esfera

OS +1.00 esfera
Agregar +2.50 O

DESDE +4.00 SO +1.00

EL EL
Figura 4-33 Cálculo de la anisoforia inducida.

S S

+2.50 +2.50

O = centro óptico, distancia

S = centro óptico del segmento
R (= S): Posición de lectura 8 mm por debajo del
centro óptico de distancia
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• Óptica Clínica

EJEMPLO CLÍNICO 4-5

Este ejemplo demuestra la regla de Prentice. Considere un paciente con el siguiente punto de
lectura, 8 mm por debajo del centro óptico de distancia:

DESDE 4,00 L × 0,80 cm = 3.20ÿ base arriba (BU)

OS 1,00 L × 0,80 cm = 0,80 ÿ BU

diferencia neta 2,40 ÿ BU

En este ejemplo, hay una hiperdesviación a la derecha inducida de 2,40 ÿ. De acuerdo con la
práctica habitual en el manejo de heteroforias, se deben corregir aproximadamente dos tercios
a tres cuartos de la foria vertical, en este caso, 1,75 D.

La corrección del prisma vertical inducido se puede lograr de varias maneras:

Prismas de presión (Fresnel) Con prismas de presión, se pueden agregar 2,00 ÿ de prisma de base hacia
abajo (BD) al segmento derecho en el ejemplo anterior o 2,00 ÿ de prisma de base hacia arriba (BU) al
segmento izquierdo.

Slab-off El método más satisfactorio para compensar la foria vertical inducida en la anisometropía es la
técnica de rectificado bicéntrico, conocida como slab-off (Fig. 4-34). En este método, se crean 2 centros
ópticos en la lente que tiene mayor potencia negativa (o menor positiva), contrarrestando así el efecto de
base-abajo de la lente mayor negativa en la posición de lectura. Es conveniente pensar en el proceso de
desbastado como si se creara un prisma con la base hacia arriba (o se quitara el prisma con la base hacia
abajo, desbastado) sobre el área de lectura de la lente.
El esmerilado bicéntrico se utiliza tanto para lentes monofocales como para lentes multifocales. Al
aumentar la distancia entre los 2 centros ópticos, este método logra hasta 4,00 ÿ de compensación del
prisma en la posición de lectura.

La corrección del prisma de corte inverso en la posición de lectura se logra no solo quitando el prisma
con la base hacia abajo de la parte inferior de la lente más negativa (cortando), sino también agregando un
prisma con la base hacia abajo en la mitad inferior de la lente más positiva. lente. Esta técnica se conoce
como desbastado inverso.
Históricamente, era fácil quitar material de una lente estándar. Actualmente, debido a que los lentes
de plástico se fabrican mediante moldeo, es más conveniente agregar material para crear

Figura 4-34 Rectificado bicéntrico (sin losa).

A, forma de lente con una lente ficticia cementada a la
superficie frontal. B, Ambas superficies de la lente se
vuelven a rectificar con las mismas curvaturas, pero
eliminando el prisma con la base hacia arriba del
segmento superior de la superficie frontal y eliminando
el prisma con la base hacia abajo de toda la superficie posterior.
C, El efecto es una lente de la que se ha quitado el
prisma de base hacia abajo solo del segmento inferior.

ABC
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 189

un prisma de base hacia abajo en la mitad inferior de lo que será la lente más positiva. Debido a que las lentes
de plástico representan la mayoría de las lentes dispensadas, el desprendimiento inverso es el método más
común para corregir la anisoforia inducida anisometrópicamente. En teoría, una lente para gafa de potencia
negativa tendrá menos espesor de borde con el desbaste que con el desbaste inverso.
Cuando el médico ordena una lente que requiere corrección de prisma para una anisoforia en la mirada
hacia abajo, a menudo es apropiado dejar la elección de la placa sin placa versus la placa invertida al óptico
incluyendo una declaración en la prescripción, como, "Slab - fuera de la lente derecha 3.00ÿ (o placa inversa -
fuera de la lente izquierda).” En cualquier caso, el prisma prescrito debe medirse en la posición de lectura, no
calcularse, porque el paciente puede haberse adaptado parcialmente a la anisoforia.

Segmentos diferentes En las prescripciones de lentes bifocales anisometrópicos, la compensación

del prisma vertical también se puede lograr usando segmentos bifocales diferentes con sus centros
ópticos a 2 alturas diferentes. El segmento con el centro óptico más bajo debe colocarse frente al ojo
más hipermétrope (o menos miope) para proporcionar un prisma con la base hacia abajo. (Este método
contrasta con el método de esmerilado bicéntrico, que produce un prisma con la base hacia arriba y,
por lo tanto, se emplea en la lente menor positiva o mayor negativa).
En el ejemplo de la Figura 4-35, se usa un segmento redondo de 22 mm para el ojo derecho, y la parte
superior de su segmento está a los 5 mm habituales por debajo del centro óptico de distancia. Para el ojo
izquierdo, se utiliza un segmento superior plano de 22 mm, de nuevo con la parte superior del segmento 5 mm
por debajo del centro óptico.
Debido a que el centro óptico del segmento con la parte superior plana está 3 mm por debajo de la parte
superior del segmento, está en la posición de lectura del paciente y ese segmento no introducirá ningún efecto
prismático. Sin embargo, para el ojo derecho, el centro óptico del segmento redondo está 8 mm por debajo de
la posición de lectura del paciente; de acuerdo con la regla de Prentice, este segmento de 2,50 D producirá un
prisma de base hacia abajo de 2,50 × 0,8 = 2,00ÿ.

Lentes de lectura monofocales con centros ópticos rebajados Se puede obtener una compensación
parcial de la foria vertical inducida en la posición de lectura con lentes de lectura monofocales

DESDE +4.00
SO +1.00
Agregar +2.50

DESDE +4.00 SO +1.00

Figura 4-35 Segmentos disímiles utilizados para compensar

EL EL
la anisoforia en prescripciones bifocales anisometrópicas.

R
S=R

S
+2.50 +2.50

O = centro óptico, distancia

S = centro óptico del segmento
R (= S): Posición de lectura 8 mm por debajo de la distancia
centro óptico
Machine Translated by Google
190 • Óptica Clínica

anteojos cuando los centros ópticos se colocan 3-4 mm por debajo de los centros pupilares en la mirada primaria. La
mirada del paciente se dirigirá mucho más cerca de los centros ópticos de las lentes al leer.

Lentes de contacto Los lentes de contacto se pueden prescribir para pacientes con anisometropía significativa
que causa una anisoforia sintomática en la mirada hacia abajo. Se pueden usar anteojos para leer sobre los lentes
de contacto si la visión del paciente es presbicia.

Cirugía refractiva La cirugía refractiva corneal puede ser una opción para algunos pacientes con anisometropía o
anisoforia sintomática.

Ocupación y Segmento Bifocal

El poder dióptrico de un segmento depende de la reserva acomodativa del paciente y de la distancia de trabajo requerida
para un trabajo específico. Tales determinaciones de la distancia focal son una característica no del trabajo sino de la
adaptación del paciente individual a ese trabajo. Si al paciente se le permite utilizar la mitad de su alojamiento disponible
(que debe medirse), el complemento bifocal cubrirá el resto del requisito dióptrico. Por ejemplo, si el trabajo implica la

corrección de pruebas a 40 cm, el requisito dióptrico para esa distancia focal es de 2,50 D. Si la amplitud acomodativa
del paciente es de 2,00 D, y la mitad de eso (1,00 D) se utiliza para el trabajo, el saldo de 1,50 D se convierte en el
complemento bifocal necesario. Es esencial que se mida el rango acomodativo (punto cercano a punto lejano) y que sea
adecuado para las tareas del trabajo.

Diseño de lentes

La característica más importante del segmento bifocal es la altura del segmento en relación con el centro pupilar del
paciente. Las lentes no serán adecuadas si el segmento se coloca demasiado alto o demasiado bajo para la necesidad
ocupacional específica.
El ancho del segmento es sustancialmente menos importante. La impresión popular de que lentes bifocales muy
grandes significan una mejor capacidad de lectura no está respaldada por las mediciones de proyección. A una distancia
de lectura de 40 cm, un segmento superior plano de 25 mm proporciona un campo de lectura horizontal de 50 a 55 cm.

A una distancia de 40 cm, un individuo utiliza habitualmente la rotación de la cara para aumentar su campo de
fijación cuando supera los 45 cm (30° de arco); por lo tanto, un segmento de 25 mm de ancho es más que adecuado para
casi todas las ocupaciones especiales, como un artista gráfico o un dibujante arquitectónico que usa un tablero de dibujo.
Además, con un segmento de 35 mm que produce un campo horizontal de 75 cm de ancho, la distancia focal en los
extremos del campo de fijación sería de 55 cm, ¡no de 40 cm! Por lo tanto, el bifocal dividido no es útil porque sea un
lente bifocal más ancho sino por su construcción monocéntrica.

También se debe considerar la forma del segmento. Por ejemplo, los segmentos con la parte superior redondeada
requieren que el usuario mire lo suficientemente hacia abajo en el segmento para emplear su dimensión horizontal
máxima. Además, estos segmentos exageran el salto de imagen, especialmente en las correcciones miopes.

Descentración del segmento Para evitar inducir un efecto de prisma de base hacia afuera cuando el paciente que
usa lentes bifocales converge para tareas de visión de cerca, el segmento de lectura generalmente está descentrado
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 191

interior. Este diseño es especialmente importante en gafas afáquicas. Tenga en cuenta los siguientes
puntos para un descentrado adecuado:

• Distancia de trabajo. Debido a que el requisito de convergencia aumenta a medida que disminuye
la distancia focal, se requiere una descentración adicional hacia adentro del segmento bifocal.
• Distancia interpupilar. Cuanto mayor sea la distancia interpupilar, mayor será el requisito de
convergencia y, en consecuencia, la necesidad de descentración hacia adentro de los segmentos.

• Potencia de la lente. Si la lente de distancia es una lente positiva alta, creará un mayor efecto de prisma de
base hacia fuera (es decir, exoforia inducida) a medida que el espectador converge. Puede resultar útil una
descentración adicional hacia el interior de los segmentos. Lo contrario es cierto para lentes de alto negativo.
• Heteroforia existente. Al igual que con las forias inducidas por el cristalino, la presencia de una
exoforia existente sugiere que aumentar la descentración hacia adentro sería efectivo.
Una esoforia exige el enfoque opuesto.

Prescripción de lentes especiales

Lentes afáquicos
Los problemas de corregir la afaquia con lentes para anteojos de alto plus incluyen:

• aumento de aproximadamente 20%–35%

• Percepción de profundidad alterada como resultado de la ampliación.
• distorsión de cojín; por ejemplo, las puertas parecen inclinarse hacia adentro
• dificultad con la coordinación ojo-mano
• escotoma en anillo generado por efectos prismáticos en el borde del cristalino (causando la
fenómeno de “caja sorpresa”)
• sensibilidad extrema de las lentes a pequeños desajustes en la distancia al vértice, panto
inclinación escópica y altura
• en la afaquia monocular, pérdida de la visión binocular útil debido a la diferencia
aumento

Además, las gafas afáquicas crean problemas estéticos. Los ojos del paciente aparecen magnificados
y, si se observan oblicuamente, pueden parecer desplazados debido a los efectos prismáticos. La lente
lenticular de alta potencia es en sí misma poco atractiva, dada su apariencia de “huevo frito” (Fig. 4-36).

Figura 4-36 Lente afáquico con aumento y distorsión en

acerico. (Cortesía de Tommy Korn, MD.)
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192Google
• Óptica Clínica

Por estas razones, las lentes intraoculares y las lentes de contacto afáquicas ahora representan casi todas las
correcciones afáquicas. Sin embargo, la corrección de la afaquia con anteojos a veces es apropiada, como en la afaquia
pediátrica infantil bilateral.

técnica de refracción

Debido a la sensibilidad de los anteojos afáquicos a la distancia del vértice y la inclinación pantoscópica, es difícil refractar
un ojo afáquico de manera confiable mediante el uso de un foróptero. La distancia entre vértices y la inclinación
pantoscópica no están bien controladas, ni se aproximan necesariamente a los valores de las gafas finales. En lugar de
un foróptero, se utilizan marcos de prueba o clips de lentes.
El marco de prueba le permite al refractionista controlar la distancia al vértice y la inclinación pantoscópica. Debe
ajustarse para una distancia de vértice mínima y para la misma inclinación pantoscópica planificada para los anteojos
reales (aproximadamente 5°–7°, no los valores más grandes que son apropiados para anteojos convencionales). La
inclinación pantoscópica es deseable en lentes de anteojos para mantener la distancia del vértice en la mirada hacia
abajo. El exceso de inclinación inducirá astigmatismo oblicuo (marginal) en el eje de rotación.

La refracción con soportes de lentes de prueba con clip colocados sobre las gafas afáquicas existentes del paciente
(sobrerrefracción) mantiene constante la distancia al vértice y la inclinación de la lente. Tenga cuidado de que el centro
del clip coincida con el centro óptico de la lente existente. Incluso si la lente actual contiene un cilindro en un eje diferente
al que se necesita, es posible calcular la corrección esferocilíndrica resultante con una calculadora electrónica, a mano o
midiendo la combinación en un lensómetro. .

Guyton DL. Retinoscopía: Técnica del Cilindro Menos, 1986; Retinoscopía: Técnica de Cilindro Plus,
1986; Refracción subjetiva: técnica de cilindro cruzado, 1987. Revisado para moneda, 2007.
Serie de DVD de habilidades clínicas [DVD]. San Francisco: Academia Americana de Oftalmología.

lentes absorbentes
En ciertas situaciones de alta iluminación, las gafas de sol permiten una mejor función visual de varias maneras.

Mejora de la sensibilidad al contraste

En un día brillante y soleado, la irradiación del sol oscila entre 10 000 y 30 000 pies lambert.
Estos altos niveles de luz tienden a saturar la retina y, por lo tanto, disminuyen los niveles más finos de sensibilidad al
contraste. La función principal de las gafas de sol oscuras (grises, verdes o marrones) es permitir que la retina permanezca
en su nivel normal de sensibilidad al contraste. La mayoría de las gafas de sol oscuras absorben entre el 70 % y el 80 %
de la luz incidente de todas las longitudes de onda.

Mejora de la adaptación a la oscuridad.

Un día completo en la playa o en las pistas de esquí en un día soleado (sin gafas de sol oscuras) puede afectar la
adaptación a la oscuridad durante más de 2 días. Por lo tanto, las gafas de sol oscuras se recomiendan para periodos
prolongados bajo el sol brillante.

Reducción de la sensibilidad al deslumbramiento

Varios tipos de gafas de sol pueden reducir la sensibilidad al deslumbramiento. Debido a que la luz reflejada en una
superficie horizontal se polariza en el plano horizontal, los lentes polarizados correctamente orientados reducen la
intensidad del resplandor de las superficies de las carreteras, las ventanas de vidrio, las superficies metálicas y las
superficies de lagos y ríos. Las gafas de sol de densidad graduada tienen un color intenso en la parte superior y se vuelven grad
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 193

más claro hacia el centro de la lente. Son eficaces para eliminar el deslumbramiento de fuentes que se encuentran por
encima de la línea de visión, como el sol. Los anteojos de sol con patillas anchas funcionan al reducir el resplandor de
las fuentes de luz temporales.

Uso de lentes fotocromáticas.

Cuando la luz de longitud de onda corta (300–400+ nm) interactúa con las lentes fotocromáticas, las lentes se
oscurecen por medio de una reacción química que convierte los iones de plata en plata elemental.
Este proceso es similar a la reacción que ocurre cuando una película fotográfica se expone a la luz. Sin embargo, a
diferencia de la película fotográfica, la reacción química en las lentes fotocrómicas es reversible. Los lentes
fotocromáticos actuales incorporan compuestos orgánicos complejos en los que la luz ultravioleta cambia las moléculas
en diferentes estados de configuración (es decir, cis a trans); este proceso oscurece las lentes (Fig. 4-37). Las lentes
fotocromáticas pueden oscurecerse lo suficiente como para absorber aproximadamente el 80 % de la luz incidente;
cuando la cantidad de iluminación disminuye, pueden aclararse para absorber solo una pequeña parte de la luz
incidente. Tenga en cuenta que estas lentes tardan un tiempo en oscurecerse y, en particular, tardan más en aclararse
que en oscurecerse.
Esta discrepancia puede ser problemática en pacientes que se mueven con frecuencia entre ambientes exteriores e
interiores. Debido a que el vidrio de los automóviles y el vidrio de las ventanas en muchas residencias y edificios
comerciales absorben la luz en el espectro ultravioleta, la mayoría de los fotocromáticos no se oscurecen dentro de
los automóviles o edificios. En climas más fríos, también se debe advertir a los pacientes que estos lentes se oscurecen
más de lo normal, especialmente durante un día nublado. Sin embargo, las lentes fotocromáticas son excelentes
absorbentes de UV.

Lentes absorbentes de ultravioleta

El espectro de la luz ultravioleta (UV) se divide en 3 tipos: UVA contiene longitudes de onda de 400 a 320 nm, UVB
contiene longitudes de onda de 320 a 290 nm y UVC contiene

Figura 4-37 Lentes fotocromáticas. (Cortesía de

Tommy Korn, MD.)
Machine Translated by Google
194 • Óptica Clínica

longitudes de onda por debajo de 290 nm. La capa de ozono de la atmósfera absorbe casi todos los UVC provenientes
del sol. La mayor parte de la exposición a los rayos UVC proviene de fuentes fabricadas, incluidos los arcos de
soldadura, las lámparas germicidas y los láseres excímeros. De la radiación solar total que cae sobre la tierra,
aproximadamente el 5% es luz ultravioleta, de la cual el 90% es UVA y el 10% UVB.
La cantidad de luz ultravioleta que incide sobre la tierra varía según la estación (mayor en verano), latitud (mayor
cerca del ecuador), hora del día (mayor al mediodía) y elevación (mayor a gran altura). La luz ultravioleta también
puede incidir en el ojo por reflexión. La nieve fresca refleja entre el 60 % y el 80 % de la luz incidente; arena (playa,
desierto) refleja aproximadamente el 15% de la luz incidente; y el agua refleja aproximadamente el 5% de la luz
incidente.
Los experimentos de laboratorio han demostrado que la luz ultravioleta daña el tejido vivo de dos maneras.
En primer lugar, las sustancias químicas como las proteínas, las enzimas, los ácidos nucleicos y los componentes de
la membrana celular absorben la luz ultravioleta. Cuando lo hacen, sus enlaces moleculares (principalmente los dobles
enlaces) pueden romperse. En segundo lugar, estos bioquímicos esenciales pueden verse alterados por la acción de
los radicales libres (como el radical superóxido). Los radicales libres a menudo pueden ser producidos por la luz
ultravioleta en presencia de oxígeno y un pigmento fotosensibilizante. Para una discusión más completa sobre los
radicales libres, consulte la Sección 2 de BCSC, Fundamentos y principios de oftalmología.

Debido a que la luz ultravioleta puede tardar muchos años en dañar el tejido ocular, es difícil probar un vínculo
estrecho entre la causa y el efecto. Por lo tanto, la prueba de que la luz ultravioleta daña el ojo proviene principalmente
de experimentos agudos con animales y estudios epidemiológicos que cubren un gran número de pacientes.

Algunos cirujanos prescriben rutinariamente anteojos que absorben los rayos ultravioleta después de la cirugía.
Las lentes intraoculares que incorporan cromóforos que absorben UV son ahora la norma. Para obtener más información
sobre los efectos de la radiación ultravioleta en diversas estructuras oculares, consulte la Sección 8 de BCSC,
Enfermedad externa y córnea, y la Sección 12, Retina y vítreo.

Casi todas las gafas de sol oscuras absorben la mayor parte de la luz ultravioleta incidente. Lo mismo es cierto
para ciertas lentes de vidrio transparente recubiertas y lentes de plástico transparente hechas de CR-39 o policarbonato.
Una sugerencia ha sido que ciertas gafas de sol (principalmente las de color azul claro) pueden causar daño a los ojos
por la luz. Los defensores de esta teoría sostuvieron que la pupila se dilata detrás de las gafas oscuras y que si las
gafas de sol no absorben cantidades significativas de luz ultravioleta, en realidad permitirán que entre más luz
ultravioleta en el ojo que si no se usaran gafas de sol. De hecho, las gafas de sol oscuras reducen los niveles de luz
que golpean los ojos en un día brillante y soleado al rango de 2000 a 6000 foot-lamberts. Dichos niveles son
aproximadamente 10 veces más altos que los de una habitación iluminada promedio. A tales niveles de luz, la pupila se
contrae significativamente. Por lo tanto, contrariamente al argumento anterior, las gafas de sol oscuras utilizadas en un
día brillante permiten la dilatación pupilar de solo una fracción de milímetro y no provocan lesiones leves en el ojo.

Materiales de lentes especiales

Es importante que el oftalmólogo sea consciente de la variedad de materiales de lentes para gafas disponibles. Cuatro
propiedades principales se discuten comúnmente en relación con los materiales de las lentes:

1. Índice de refracción. A medida que aumenta el índice de refracción, el grosor de la lente puede
disminuir para obtener la misma potencia óptica.
2. Gravedad específica. A medida que disminuye la gravedad específica de un material, el peso de la lente puede
ser reducido.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 195

3. Número de Abbe (valor). Este valor indica la variación del índice de refracción con la longitud de
onda, que rige el grado de dispersión de la luz, responsable de la aberración cromática. Los
materiales con un número de Abbe más alto exhiben menos aberración cromática y permiten una
mayor calidad óptica.
4. Resistencia al impacto. Todos los lentes entregados en los Estados Unidos deben cumplir con
los requisitos de resistencia al impacto definidos por la FDA (en 21CFR801.410), excepto en
casos especiales en los que el médico u optometrista comunique por escrito que dichos lentes
no cumplirían con los requisitos visuales del particular. paciente. Los lentes usados para la
protección personal de los ojos ocupacional y educativa también deben cumplir con los requisitos
de resistencia al impacto definidos en el estándar de impacto de alta velocidad (Z87.1) del
American National Standards Institute (ANSI). Los lentes recetados para niños y adultos activos
también deben cumplir con el estándar ANSI Z87.1, a menos que se advierta debidamente al
paciente que no está recibiendo los lentes más resistentes a los impactos disponibles.

Vidrio estándar
Las lentes de vidrio brindan una óptica superior y son resistentes a los rayones, pero también tienen
varias limitaciones, incluida la resistencia a los impactos bajos, el mayor grosor y el peso pesado. Una vez
que el estándar en la industria, las lentes de vidrio se usan con menos frecuencia en la práctica actual;
muchos pacientes eligen lentes de plástico. Sin un tratamiento especial, las lentes de vidrio pueden
romperse fácilmente. El templado químico o térmico aumenta la resistencia a la rotura del vidrio, pero si
se raya o se trabaja con alguna herramienta después del templado, la resistencia a la rotura se pierde.
Los agricultores aprecian el vidrio fotorreactivo por su resistencia a los rayones y su fácil cuidado. Los
soldadores y esmeriladores están mejor con plástico, ya que pequeñas partículas calientes pueden
incrustarse en el vidrio. Las personas con miopía que deseen gafas finas pueden elegir gafas de alto
índice. Las versiones de índice más alto no pueden ser modificadas y requieren que los pacientes firmen
renuncias que acepten el peligro de su rotura. El vidrio de alto índice no bloquea la luz ultravioleta a menos
que se aplique un recubrimiento. (Las características de los lentes de vidrio estándar son las siguientes:
índice de refracción, 1,52; número de Abbe, 59; gravedad específica, 2,54; resistencia al impacto, pasa
FDA 21CFR801.410 si es lo suficientemente grueso y recibe tratamiento químico o térmico).

Plástico estándar
Debido a su alta calidad óptica y peso ligero, el plástico estándar (también conocido como resina dura o
CR-39) es el material para lentes más utilizado y económico. Las lentes de plástico estándar son casi un
50 % más livianas que las lentes de vidrio debido a la menor gravedad específica de su material. Bloquean
el 80 % de la luz ultravioleta sin tratamiento, se pueden teñir fácilmente si se desea y se pueden recubrir
para resistir el rayado y proporcionar un mayor bloqueo de la luz ultravioleta. El índice de refracción no es
alto, por lo que las lentes no son delgadas. Los lentes CR-39 no tienen la resistencia a roturas del
policarbonato o Trivex. (Las características de los lentes de plástico estándar son las siguientes: índice de
refracción, 1,49; número de Abbe, 58; gravedad específica, 1,32; resistencia al impacto, aprobación FDA
21CFR801.410).

policarbonato
Introducido en la década de 1970 para el uso de lentes oftálmicas, el policarbonato de material plástico
de alto índice tiene una gravedad específica baja y un índice de refracción más alto, lo que permite una
lente delgada y liviana. El policarbonato también es duradero y cumple con el estándar de impacto de alta
velocidad (ANSI Z87.1). Una desventaja de este material es el alto grado de aberración cromática, como
Machine Translated by
196Google
• Óptica Clínica

indicado por su bajo número de Abbe (30). Por lo tanto, las franjas de color pueden ser una molestia,
particularmente en prescripciones fuertes. Otra desventaja es que el policarbonato es el plástico que se raya más
fácilmente, por lo que se requiere un revestimiento resistente a los arañazos. Además, si el policarbonato se corta
demasiado delgado, puede flexionarse con el impacto y salirse del marco. (Las características de las lentes de
policarbonato son las siguientes: índice de refracción, 1,58; número de Abbe, 30; gravedad específica, 1,20;
resistencia al impacto, pasa FDA 21CFR801.410 y ANSI Z87.1.)

Trivex

Introducido en 2001, Trivex es un material de baja densidad altamente resistente a los impactos que ofrece un
gran rendimiento óptico y proporciona una visión clara debido a su alto número de Abbe. Su resistencia al
impacto es similar a la del policarbonato y bloquea toda la luz ultravioleta. Sin embargo, su índice de refracción no
es alto, por lo que las lentes no son delgadas. Trivex es el material de lente más liviano disponible actualmente y
cumple con el estándar de impacto de alta velocidad (ANSI Z87.1). El material Trivex permite una lente delgada
comparable para el rango de prescripción de ±3,00 D.
Se requiere un revestimiento resistente a los arañazos. (Las características de los lentes Trivex son las siguientes:
índice de refracción, 1,53; número de Abbe, 45; gravedad específica, 1,11; resistencia al impacto, pasa FDA
21CFR801.410 y ANSI Z87.1.)

Materiales de alto índice

Una lente con un índice de refracción de 1,60 o superior se denomina lente de alto índice. Los materiales de alto
índice pueden ser vidrio o plástico y se usan con mayor frecuencia para prescripciones de mayor potencia para
crear lentes delgados y estéticamente atractivos. El peso, la claridad óptica y la resistencia al impacto de los
lentes de alto índice varían según el material específico utilizado y el índice de refracción; en general, a medida
que aumenta el índice de refracción, aumenta el peso del material y disminuye la claridad óptica (número de
Abbe). Ninguno de los materiales de alto índice supera la norma ANSI Z87.1 de resistencia al impacto. Los
materiales plásticos de alto índice requieren un revestimiento resistente a los rayones.

Strauss L. Materiales, recubrimientos, tintes y diseños de lentes para gafas. Puntos Focales: Módulos
Clínicos para Oftalmólogos. San Francisco: Academia Estadounidense de Oftalmología; 2005, módulo 11.

Uso Terapéutico de Prismas

Las pequeñas desviaciones horizontales y verticales pueden corregirse cómodamente en los cristales de las
gafas mediante la adición de prismas.

Horizontal heterophorias
Pueden desarrollarse síntomas astenópicos en pacientes (generalmente adultos) si la fusión se interrumpe por
amplitudes de vergencia inadecuadas; si no se puede mantener la fusión, se produce diplopía. Así, en pacientes
con exoforia de cerca, los síntomas se desarrollan cuando la reserva de convergencia es insuficiente para la
tarea. Algunos pacientes pueden compensar esta insuficiencia fusional mediante la mejora de las amplitudes
fusionales. Los pacientes más jóvenes pueden hacerlo a través de ejercicios o tópticos, que a veces se usan junto
con prismas que estimulan aún más su capacidad de fusión (prismas de base para mejorar la reserva de
convergencia).
Los síntomas pueden surgir en algunos pacientes debido a una convergencia acomodativa anormalmente
alta. Por lo tanto, una esoforia de cerca se puede mejorar mediante una corrección hipermétrope completa para
la distancia y/o mediante el uso de lentes bifocales para disminuir la demanda de acomodación. en adulto
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 197

pacientes, el entrenamiento ortóptico y la corrección refractiva máxima pueden ser inadecuados, y

pueden ser necesarios prismas o cirugía para restaurar la binocularidad.
Los prismas son especialmente útiles si un paciente experimenta un inicio abrupto de los síntomas
secundarios a una heteroforia o heterotropía básica. Es posible que los prismas solo se necesiten
temporalmente y se debe usar la cantidad mínima de corrección de prisma necesaria para restablecer y
mantener la binocularidad.

Vertical heterophorias
Las amplitudes fusionales verticales son pequeñas (<2.00ÿD). Por lo tanto, si un desequilibrio muscular
vertical es suficiente para causar síntomas astenópicos o diplopía, debe compensarse con la
incorporación de prismas en la corrección refractiva. Una vez más, se debe prescribir la cantidad mínima
de prisma necesaria para eliminar los síntomas. En una heteroforia vertical no concomitante, el prisma
debería ser suficiente para corregir el desequilibrio en la mirada primaria.
Con el desequilibrio muscular vertical y horizontal combinado, corregir solo la desviación vertical
también puede ayudar a mejorar el control de la desviación horizontal. Si la desviación horizontal no se
corrige adecuadamente, puede ser útil un prisma de Fresnel oblicuo. Un breve período de pruebas
clínicas de heteroforia puede ser insuficiente para desenmascarar un desequilibrio muscular latente. A
menudo, después de que los prismas se han usado durante un tiempo, la foria parece aumentar y la
corrección del prisma debe aumentarse correspondientemente.

Métodos de corrección de prisma

El efecto potencial de los prismas debe evaluarse haciendo que el paciente pruebe el prisma indicado
en marcos de prueba o clips de lentes de prueba sobre la corrección refractiva actual. Se pueden usar
prismas temporales en forma de lentes con clip o prismas de presión Fresnel para evaluar y modificar el
requisito final del prisma. Los prismas de Fresnel tienen varias ventajas: (1) son más livianos (1 mm de
grosor) y más aceptables desde el punto de vista cosmético porque se fijan a la superficie cóncava de
la lente de las gafas, y (2) permiten correcciones de prisma mucho más grandes (hasta 40,0ÿ). Sin
embargo, con potencias de prisma más altas, no es raro observar una disminución en la agudeza visual
del ojo corregido. Los pacientes también pueden observar franjas cromáticas.
Los prismas se pueden incorporar en lentes para gafas dentro de los límites de costo, apariencia,
peso y habilidad técnica del óptico. Los prismas deben incorporarse a la prescripción de lentes para
gafas solo después de que una prueba adecuada de prismas temporales haya establecido que la
corrección es adecuada y la desviación es estable.
La corrección de prisma también se puede lograr descentrando el centro óptico de la lente en
relación con el eje visual, aunque un efecto de prisma sustancial por medio de este método solo es
posible con lentes de mayor potencia. Los diseños de lentes asféricas no son adecuados para la
descentración. (Consulte la discusión anterior sobre el descentramiento de lentes y la regla de Prentice).
Los segmentos bifocales se pueden descentrar más de lo habitual para brindar un modesto efecto de
base adicional adicional para ayudar a los pacientes con insuficiencia de convergencia.

Manejo de la Anisometropía
La tabla 4-4 destaca los enfoques para el manejo de la anisometropía. Estos incluyen corrección
completa con adaptación, subcorrección de 1 ojo para reducir la anisometropía, uso de lentes de
contacto (1 o ambos ojos), cirugía refractiva, reducción de la aniseiconia y reducción del efecto
prismático vertical inducido.
Machine Translated by Google
198 • Óptica Clínica

Cuadro 4-4 Enfoques de la anisometropía

Corrección completa con adaptación: si no se tolera la corrección completa del ojo más hipermétrope, corrija tanta
hipermetropía como el paciente pueda tolerar y conserve la diferencia precisa entre los 2 ojos. En niños con
ambliopía refractiva, la corrección completa de ambos ojos suele ser bien tolerada y puede ser suficiente para
corregir la ambliopía incluso sin parches ni penalización con atropina.

Corrección insuficiente de un ojo para reducir la anisometropía: En niños bajo tratamiento por ambliopía, corregir
completamente el ojo ambliópico; en adultos, corrija completamente el ojo que ve mejor (o dominante).
Uso de lentes de contacto (uno o ambos ojos)
cirugía refractiva
Reducción de la aniseiconia: ajuste la curva base de la lente y el grosor central de las lentes para minimizar el efecto en
el tamaño de la imagen. Considere lentes de alto índice de refracción. Mantenga la curva base y el grosor central de
las gafas actuales si se toleran bien.
Reducción de los efectos prismáticos verticales inducidos: Lentes separados para visión sencilla de lejos y de cerca:
Estilos de prisma cortado o segmento diferente para correcciones bifocales

Resolución de problemas de usuarios de gafas insatisfechos

La gestión de los usuarios de gafas insatisfechos es tanto un arte como una ciencia. Como en
muchas áreas de la medicina, la gestión de las expectativas es fundamental. Las demostraciones
con monturas de prueba y la sobrerrefracción con las gafas existentes del paciente pueden ser
herramientas útiles. Los cambios importantes (como los cambios en el eje del cilindro) deben
evaluarse cuidadosamente y discutirse con el paciente antes de prescribir. Muchos problemas
potenciales se pueden prevenir con la atención adecuada durante el proceso de prescripción y
adaptación. Una buena relación de trabajo con el optometrista y el óptico dispensador es
fundamental. La prescripción escrita es útil para prevenir problemas. Debe incluirse la distancia
interpupilar (monocular para PAL). La distancia al vértice debe especificarse para prescripciones altas
El tipo exacto de bifocal, trifocal o PAL debe especificarse o anotarse si debe permanecer igual
que en los anteojos actuales. Cualquier corrección prismática debe anotarse cuidadosamente,
mencionando si es igual a las gafas actuales para que el óptico dispensador pueda comprobarlo.
El óptico dispensador tiene amplia libertad en cuanto a los materiales y revestimientos reales de
los lentes, así como el tipo y estilo de los bifocales y la distancia al vértice, a menos que esté
escrito en la prescripción. Por ejemplo, si el prescriptor desea mantener la misma curva base
que las gafas actuales (para disminuir los cambios en el tamaño de la imagen en el caso de
anisometropía), esto debe especificarse en la prescripción. Se debe indicar el material de la lente,
especialmente si se trata de un material de alto índice o resistente al impacto. Se debe especificar
cualquier fotocromático o tinte de lente u otros recubrimientos que el prescriptor desee que
tengan los anteojos.
Se puede especificar una "lente de equilibrio" para un ojo completamente ciego. Esto
permite que el óptico dispensador coloque una lente que es cosméticamente similar al otro ojo.
En algunos casos, esto puede reducir el costo de la lente para el paciente. Se debe tener cuidado
al prescribir esto para un ojo con visión limitada pero utilizable (ambliopía, degeneración macular).
Dejar la potencia de esta lente a criterio del óptico con sólo preocupaciones estéticas puede
causar problemas funcionales.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 199

Una vez que el paciente se presenta insatisfecho con una nueva corrección de anteojos, se debe realizar
una historia detallada del problema. La naturaleza de la molestia debe aislarse, si es posible, a su origen: visión
lejana o cercana, estática o dinámica, y borrosidad, distorsión y/o diplopía. La potencia de las gafas y el centro
óptico deben determinarse y confirmarse con lo ordenado. La refracción debe volver a comprobarse, especialmente
en el caso de una diferencia significativa con respecto a la corrección de anteojos anterior.

En el caso de que la corrección de anteojos anterior no sea diferente de la nueva, entonces es útil una
comparación de otras propiedades de los anteojos. Además de la verificación de los centros ópticos (prisma
inducido), la corrección prismática o slab off en la corrección anterior también debe estar presente en la nueva
prescripción. Los cambios en la curva base y el grosor del centro (de antiguo a nuevo) pueden causar síntomas de
aniseiconia. Si la prescripción anterior es muy antigua, debe comprobarse con un reloj de lente de Ginebra para el
diseño de cilindro positivo (frontal). Deben tenerse en cuenta las diferencias en el tipo bifocal y la posición. Debe
tenerse en cuenta el posicionamiento y la alineación de las PAL. Un cambio en el modelo de PAL puede causar
problemas significativos. Un cambio de bifocales o trifocales tradicionales a PAL también puede ser una fuente de
problemas. Los cambios en la distancia de los vértices y la inclinación pantoscópica pueden dar lugar a diferencias
efectivas en la potencia de la lente. Finalmente, los cambios en el material de la lente pueden causar aberraciones
cromáticas.

Milder B, Rubin M. El bello arte de prescribir anteojos: sin hacer un espectáculo de su

uno mismo. 3ra ed. Gainesville, FL: Triad Publishing Company; 2004.

Ejercicios del capítulo

Preguntas

4.1. ¿Qué receta representa un cilindro cruzado de Jackson?

una. ÿ2,00 +4,00 × 180
B. ÿ1,00 +3,00 × 90
C. +2.00 +3.00 × 180
D. +1,00 ÿ1,00 × 90

4.2. Al realizar una retinoscopia ciclopléjica en un niño ansioso de 7 años, observa que el reflejo central se
muestra con el movimiento mientras que el reflejo periférico se muestra en contra del movimiento.
¿Cuál es la causa más probable?
una. queratocono

B. catarata congénita
C. aberración esférica
D. tiempo insuficiente para la cicloplejía máxima
4.3. ¿Qué tipo de distorsión se muestra en la figura 4-38 (página 202)?
una. distorsión de cojín
B. distorsión de barril

C. salto de imagen
D. desplazamiento de imagen
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• Óptica Clínica

4.4. Un paciente con lentes para anteojos de +9.00 D (la distancia al vértice es de 12 mm) requiere una nueva
montura debido a una cirugía nasal reciente. Se requiere que la distancia entre los vértices del nuevo
marco sea de 22 mm para evitar molestias nasales. ¿Qué potencia se requiere para las nuevas gafas?

una. +7.25D
B. +8.25D
C. +9.25D
D. +10.25D

4.5. Según el tipo de lentes para anteojos que se muestra en la figura 4-39, ¿cuál es la ocupación probable del
paciente?
una. banquero de inversión o corredor de bolsa jubilado

B. golfista senior profesional

C. piloto de aerolínea

D. técnico en reparación de joyas o relojes

4.6. ¿El número de Abbe es una medida de qué característica?

una. aberración esférica

B. aberración cromática

C. desplazamiento de imagen en lentes positivas

D. curvatura de los cristales de las gafas
4.7. Su refracción determina que una lente de ÿ8.00 D en un marco de prueba con un vértice dis

La distancia de 10 mm desde la córnea del paciente proporciona una agudeza visual de 20/15. ¿Cuál es
la lente de potencia negativa que se necesita si el paciente requiere una distancia de vértice de 14 mm
para usar su armazón de anteojos favorito?
una. ÿ7,25 D
B. ÿ8,25 D
C. ÿ9,25 D
D. ÿ10,25 D

4.8. ¿Cuál es la razón principal por la que los pacientes con presbicia no pueden tolerar
¿Anisometropía significativa en lentes bifocales?
una. astenopia
B. incapacidad de la lente para acomodar y corregir cualquier error de hipermetropía
C. amplitud de fusión vertical reducida
D. aberración esférica
4.9. En el diseño de lentes bifocales, ¿en qué paso se puede minimizar el salto de imagen?
una. colocando el centro óptico del segmento lo más cerca posible de la parte superior de la
segmento
B. colocando la parte superior del segmento lo más cerca posible de la distancia óptica
centrar

C. usando un segmento bifocal más pequeño

D. usando un segmento bifocal combinado que no tiene una línea visible de separación
mi. bajando el segmento bifocal en 3 mm
4.10. ¿A cuántas dioptrías de prisma (ÿ) corresponde un ángulo de 45°?
una. 45.0ÿ
B. 22.5ÿ
Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 201

C. 90.0ÿ
D. 100.0ÿ
4.11. ¿Qué afirmación se aplica a los lentes bifocales que se prescriben para un paciente con
¿miopía?
una. El médico debe dejar la elección del tipo de segmento al óptico.
B. Se prefiere un segmento con la parte superior redondeada debido a su borde superior delgado, que
Causa menos efecto prismático.
C. Se prefiere un segmento de parte superior plana porque reduce el salto de la imagen.
D. El formato de 1 pieza está indicado para adiciones superiores a +2,00 D.
mi. Se debe usar un bifocal dividido porque los pacientes con miopía no aceptan
Lentes bifocales fácilmente.
4.12. Una usuaria de lentes de contacto afáquica (+13,00 lentes de contacto blandas en cada ojo) necesita cambiar a
anteojos pero descubre que experimenta diplopía de cerca. ¿Qué corrección prismática esperaría para corregir
su diplopía?
una. prisma de base arriba

B. prisma de base
C. prisma oblicuo
D. prisma de base exterior

4.13. Un paciente al que le acaban de prescribir nuevas lentes de adición progresiva vuelve con la queja de que necesita
levantar la barbilla para ver claramente de lejos. ¿Cuál es la fuente más probable del problema?

una. añadir potencia que es demasiado fuerte

B. agregar potencia que está posicionada demasiado alta

C. hipermetropía subcorregida o miopía hipercorregida
D. centros ópticos incorrectos
4.14. Después de la cirugía de cataratas en el ojo izquierdo, el paciente tiene una refracción del derecho, -3,50 D;
izquierda, ÿ0,50 D. Prescriba esto con un conjunto bifocal de parte superior plana de +2,50 3 mm por debajo
del centro óptico de la lente. ¿Cuánto prisma inducido habrá cuando el paciente mire 4 mm por debajo de la
parte superior del bifocal?
una. 1.2ÿ base hacia abajo en el ojo derecho
B. sin prisma inducido
C. 0.9ÿ base abajo en el ojo derecho
D. 2.1ÿ base abajo en el ojo derecho

respuestas

4.1. una. El cilindro cruzado de Jackson es una lente hecha de 2 cilindros de igual magnitud pero opuesta colocados
a 90° entre sí; el equivalente esférico de la lente resultante es cero (ver Fig. 4-17). Los cilindros cruzados
Jackson de alta potencia son especialmente útiles para refinar la refracción en pacientes con baja visión.

4.2. C. La aberración esférica ocurre en pacientes con pupilas grandes o dilatadas. Esta aberración se produce
cuando los rayos de luz se refractan cuando viajan a través de una pupila muy dilatada y golpean el cristalino
periférico. La periferia del cristalino humano es más curva que el centro, por lo que los rayos de luz entrantes
muestran una mayor refracción en comparación con los rayos de luz que inciden en el cristalino central. En
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• Óptica Clínica

retinoscopia, esto puede resultar en la aparición de diferentes reflejos centrales y periféricos.

Por lo tanto, siempre es importante concentrarse en el reflejo de luz central al realizar la
retinoscopia.
4.3. B. La figura 4-38 muestra una lente de anteojos de alto negativo donde hay una reducción
de la imagen. Obsérvese la distorsión en forma de barril de la rejilla de Amsler vista a
través de la lente.

Figura 4-38 (Cortesía de Tommy Korn, MD.)

4.4. B. El punto lejano de una lente de +9,00 D está a 111 mm (1/9 m) detrás de la lente. Sin
embargo, para que la lente antigua enfoque la imagen en la retina, debe sujetarse por el
marco 12 mm por delante de la córnea. Por lo tanto, el punto lejano de la hipermetropía del
paciente se ubica 99 mm (111 mm - 12 mm) detrás de la córnea. Si el nuevo marco se va
a ubicar 22 mm por delante de la córnea, debe colocarse 121 mm (99 mm + 22 mm) por
delante del punto lejano de la hipermetropía del paciente. Por lo tanto, la potencia necesaria
para esta nueva lente es 1/0,121 m = +8,26 D. Dado que las lentes para gafas vienen en
pasos de 0,25 D, la respuesta es +8,25 D.
4.5. C. La figura 4-39 muestra una lente multifocal ocupacional conocida como doble D.
Este tipo de lente tiene la potencia cercana aditiva en la parte superior e inferior de la lente
para gafa; el poder de distancia está en el medio. Este diseño es especialmente útil para
los pilotos de líneas aéreas, que con frecuencia deben mirar los paneles de instrumentos
de la cabina que están muy cerca unos de otros y mirar el material de vuelo impreso.

Figura 4-39 (Cortesía de Tommy Korn, MD.)

Machine Translated by Google CAPÍTULO 4: Refracción clínica • 203

4.6. B. El número de Abbe es una medida de la aberración cromática. Cuanto menor sea el Abbe

número, mayor será la cantidad de aberración cromática presente en el material de la lente. Los
lentes para gafas con un número de Abbe bajo a menudo requieren un recubrimiento antirreflectante
para minimizar la aberración cromática que surge particularmente cuando la luz brillante en interiores
se refleja en los lentes.
4.7. B. El punto lejano de una lente de ÿ8,00 D es de 125 mm (1/8 m) y está ubicado frente a la lente. El
error de refracción miópico de un paciente se corrige con una lente de prueba de -8,00 D cuando la
lente se coloca 10 mm por delante de la córnea (fig. 4-40). Si la lente se mueve a 14 mm por delante
de la córnea con su marco existente, el punto lejano permanece a la misma distancia de la lente
original de ÿ8,00 D. La ubicación del marco existente desde el punto lejano es 135 mm ÿ 14 mm =
121 mm. Entonces, la potencia de la lente debe ser 1/0,121 m = ÿ8,26 D. Como las lentes de las
gafas vienen en incrementos de 0,25 D, la respuesta es ÿ8,25 D.

4.8. C. Cuando un paciente tiene anisometropía, que puede surgir después de una cirugía de cataratas,
por ejemplo, se induce un gran efecto prismático vertical en el complemento bifocal. Cuando el
paciente mira repentinamente a través de la parte superior del segmento bifocal, se produce un
salto de imagen debido a los efectos prismáticos verticales a través de los lentes de las gafas. El
salto de imagen es un problema porque el cerebro humano tiene una capacidad muy limitada para
fusionar 2 imágenes que están separadas verticalmente, como en el caso de una lente bifocal con anisomet
4.9. una. A medida que los ojos miran hacia abajo para leer el segmento adicional, hay un salto abrupto
de la imagen hacia arriba en el borde superior del segmento. Este salto se debe al efecto prismático
de la lente positiva (el segmento adicional). Sobre la base de la regla de Prentice, la cantidad de
salto depende de la potencia del segmento y de la distancia desde la parte superior del segmento
hasta el centro óptico del segmento.

–Objetivo 8D

Lejos

punto
125mm 10mm

¿Qué potencia de lente?

Lejos

punto
121mm 14mm

Figura 4-40 (Ilustración desarrollada por Tommy Korn, MD.)

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• Óptica Clínica

4.10. D. Como regla general, el número de dioptrías del prisma es aproximadamente el doble del ángulo en grados.
Sin embargo, esta ecuación solo funciona para ángulos pequeños (<20°).
Un ángulo de 45° significa que a 1 m, un haz se desvía 1 m (100 cm). Así, 45° corresponde a 100.0ÿ. Un
ángulo de 90° corresponde al infinito en dioptrías de prisma.

4.11. C. En general, los pacientes perciben el salto de imagen como un problema mayor que el desplazamiento
de imagen. Los segmentos de parte superior plana minimizan el salto de imagen porque el centro óptico
está cerca de la parte superior. En pacientes con miopía, los segmentos de parte superior plana también
reducen el desplazamiento del prisma porque el efecto de base hacia abajo de la porción de distancia se
reduce por el efecto de base hacia arriba del segmento.
4.12. B. Los anteojos afáquicos generarán un prisma de base hacia afuera con convergencia en comparación con
la corrección de lentes de contacto. El ajuste de los centros ópticos, la adición de un prisma de base interna
o anteojos de lectura monofocales pueden mejorar este problema.
4.13 c. En la posición de chin-up, el paciente efectivamente agrega más potencia a la prescripción de distancia
al mirar a través de la parte superior del complemento. El paciente tiene hipermetropía subcorregida o
miopía sobrecorregida.
4.14d . El prisma inducido es el resultado de la anisometropía de la corrección de distancia.
El complemento bifocal es igual, y no debería haber una contribución de prisma inducido a partir de eso.
Si la parte superior del bifocal está 3 mm por debajo del centro óptico de la lente y el paciente mira 4 mm
por debajo, entonces la distancia para la regla de Prentice es de 7 mm y la diferencia de potencia es de 3
D; por lo tanto, 2.1ÿ con la base del prisma inducido en la corrección más miope (lado derecho).
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CAPÍTULO 5

Lentes de contacto

Reflejos
• diferencias ópticas entre gafas y lentes de contacto
• tipos de lentes de contacto: blandas y rígidas, permeabilidad a los gases, características de la superficie
• corrección de astigmatismo con lentes de contacto
• lentes de contacto para córneas anormales
• cuidado de lentes de contacto, roles del profesional y del paciente
• complicaciones de lentes de contacto

Glosario
Zona apical de la córnea, ápice corneal La parte más empinada de la córnea, que normalmente incluye
su centro geométrico, por lo general de 3 a 4 mm de diámetro.

Curva base La curvatura de la superficie posterior central del cristalino, que está adyacente a la córnea,
descrita por su radio de curvatura (mm). Las curvas base y las curvaturas periféricas de las lentes de
contacto se eligen para lograr un buen ajuste de la lente a la córnea.

Diámetro (diámetro de cuerda) El ancho de la lente de contacto, de borde a borde. El diámetro de las
lentes de contacto blandas, por ejemplo, varía de 13 mm a 15 mm, mientras que el de las lentes rígidas
permeables al gas (RGP) varía de 9 mm a 10 mm.

Zona óptica El área central de la lente de contacto. La curvatura de su superficie anterior está diseñada
para producir el poder de refracción deseado de la lente.

Curvas periféricas Curvas secundarias de la superficie posterior del cristalino que se alejan del centro y
se acercan al borde del cristalino. Estas curvas son más planas que la curva "base" posterior central para
aproximarse al aplanamiento normal de la córnea periférica y lograr el ajuste deseado. Las uniones entre
las curvaturas central y más periférica se suavizan o “combinan” o se pueden graduar continuamente.

Profundidad sagital o bóveda La distancia entre el centro de la superficie posterior al plano de los bordes
de la lente. Si el diámetro de la lente se mantiene constante, la profundidad sagital disminuye a medida
que aumenta el radio de la curva base.

205
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• Óptica Clínica

Cristalino lagrimal El cristalino formado por las lágrimas que llenan el espacio entre un lente de contacto y el
córnea

Ángulo de humectación La humectabilidad de la superficie de una lente. Un ángulo de humectación bajo significa que el agua se

esparcirá sobre la superficie, aumentando la humectabilidad de la superficie, mientras que un ángulo de humectación alto significa

que el agua formará gotas, lo que disminuirá la humectabilidad de la superficie. Un ángulo de humectación más bajo (mayor

capacidad de humectación) generalmente se traduce en una mejor comodidad y visión de los lentes.

Introducción

Alrededor del 50% de los adultos en los Estados Unidos (EE. UU.) usan anteojos o lentes de contacto. Una cuarta parte de ellos

usa lentes de contacto; 90%, lentes blandas; y 10%, lentes rígidos permeables al gas (RGP).

Hay un uso creciente de lentes RGP esclerales. Estas preferencias varían en todo el mundo; por ejemplo, la mitad de las lentes

que se ajustan en Alemania son de material RGP.

Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG, et al. Prescripción internacional de lentes de contacto en 2016.
Espectro de lentes de contacto. 2017(1):30–35.
Nichols JJ. Lentes de contacto 2016. Espectro de lentes de contacto. 2017;32(1):22–25, 27, 29, 55.

Óptica de lentes de contacto

Cuando se coloca una lente de contacto sobre la córnea, la mayor parte de la refracción ocurre en la interfaz entre el aire y la
película lagrimal en la superficie anterior de la lente de contacto. estafa corneal

las lentes táctiles están solo a unos 3 mm por delante del primer plano principal del ojo, donde se puede considerar que se produce

la refracción. Las lentes giran con el ojo, de modo que, en comparación con una lente de anteojos de 12 mm frente a un ojo

giratorio, hay menos borrosidad aberrante, distorsión y magnificación/minificación. Los lentes para gafas tienen diferentes ventajas

ópticas, ya que ofrecen una visión estable y la capacidad de diseñar bifocales más útiles y de aplicar prismas cuando sea necesario.

La tabla 5-1 resume las consideraciones ópticas de las lentes de contacto.

Anisometropía y tamaño de imagen

Cuando un ojo es mucho más miope o hipermétrope que el otro, la corrección con anteojos crea imágenes retinianas de tamaño

desigual, a menos que la diferencia se deba principalmente a longitudes axiales desiguales (Ejemplo clínico 5-1). Además, cuando

los ojos miran fuera del eje, a través de partes de los lentes de las gafas más alejadas de sus centros ópticos, los ojos encuentran

prismas desiguales, siguiendo la regla de Prentice (ver Capítulo 4). Esto es particularmente preocupante, mirando hacia abajo para

ver a través de segmentos bifocales, ya que no se necesita un prisma vertical muy desigual para causar molestias o diplopía. Para

hacer frente a esto, puede ser necesario "quitar" el prisma en uno de los segmentos bifocales (consulte el Capítulo 4).

Por otro lado, las lentes de contacto de potencias desiguales producen imágenes retinianas de casi el mismo tamaño, si los

ojos tienen una longitud similar. Los lentes se mueven con los ojos, por lo que no
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 207

Tabla 5-1 Consideraciones ópticas de los lentes de contacto

Tipo de lente Indicaciones Características ópticas

suave esférico Miopía o hipermetropía con poco o ningún Puede "enmascarar" el astigmatismo leve.
astigmatismo
tórico suave Miopía, hipermetropía, de leve a La lente debe mantener el eje tórico
cantidad moderada de astigmatismo posición a través de balasto, áreas
regular delgadas o forma de borde. Puede
usarse para corregir el astigmatismo
corneal y lenticular.
Visión alterna Presbicia refractiva regular La lente se traduce hacia arriba en el
bifocal suave errores córnea durante la mirada hacia abajo por el
párpado inferior.
La periferia inferior del cristalino contiene la
prescripción de cerca.
Visión Presbicia refractiva regular Los anillos concéntricos o el diseño asférico
simultánea bifocal errores brindan un enfoque simultáneo de objetos
suave lejanos y cercanos.
Rígido permeable al gas Miopía, hipermetropía, astigmatismo Corrige el astigmatismo corneal pero no
(RGP) esférico regular e irregular lenticular.
RGP tórico posterior Tiene una superficie tórica posterior para La superficie tórica que coincide con la de la
que coincida con la córnea; córnea ayuda a colocar la lente.
especialmente eficaz para tratar el
astigmatismo contra la regla
RGP bitórico Útil para mayores cantidades de La forma tórica anterior puede
astigmatismo, tiene forma tórica en utilizarse para corregir cualquier error
ambos lados de refracción "residual" que no sea
corregido por la superficie posterior.

RGP bifocales Se puede utilizar con córneas regulares Similar a las lentes bifocales blandas.
alternas o e irregulares.
simultáneas
Híbrido Queratocono, posqueratoplastia; otras Combina la comodidad y las propiedades de
córneas irregulares ajuste de las lentes de contacto blandas
con la capacidad de las lentes rígidas para
corregir córneas irregulares.
escleral Queratocono, posqueratoplastia; otras
córneas irregulares.
También es útil para crear un
entorno terapéutico en enfermedades
de la superficie ocular, como el síndrome
de Stevens-Johnson y la enfermedad de
injerto contra huésped.

Es poco efecto prismático inducido. La afaquia unilateral es un ejemplo extremo de anisoma tropía, en el
que el ojo afáquico suele ser mucho más hipermétrope que el otro ojo. Por lo general, el lente para
anteojos afáquico aumenta la imagen retiniana aproximadamente un 25 % más grande de lo que sería en
un ojo emétrope de la misma longitud, mientras que una lente de contacto la aumenta aproximadamente un 7 %.
Para comprender este “aumento relativo de las gafas”, imagine comenzar con ojos emétropes y, en lugar
de quitar el cristalino natural de un ojo, neutralice la potencia del cristalino con un cristalino negativo justo
delante del cristalino natural y coloque un corrector con potencia positiva. espectáculo
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• Óptica Clínica

EJEMPLO CLÍNICO 5-1

La adaptación de un ojo afáquico unilateral provoca diplopía que persiste en presencia

de prismas que superponen las 2 imágenes. El error de refracción del otro ojo es ÿ5,00
D, y la imagen del ojo afáquico se describe como más grande que la del otro ojo
miope. ¿Cómo se puede resolver la diplopía?

El objetivo es reducir la aniseiconia de los 2 ojos aumentando el tamaño de la imagen

del ojo fáquico y/o reduciendo el tamaño de la imagen del ojo afáquico corregido con
lentes de contacto. Para lograr lo primero, corrija el ojo fáquico miope con una lente
de contacto para aumentar su tamaño de imagen. Si esto no es suficiente,
sobrecorregir la lente de contacto para el ojo afáquico en +5,00 D y prescribir una
lente para gafas de -5,25 D para ese ojo, introduciendo de hecho un telescopio
galileano inverso. Sin embargo, si el ojo fáquico fuera hipermétrope, el tamaño de su
imagen aumentaría al corregir su error de refracción con una lente para anteojos en
lugar de una lente de contacto.

lente 12 mm delante del ojo. Esas 2 lentes crean un efecto de telescopio galileano de aumento,
que amplía la imagen de la retina.

Alojamiento
Cuando un ojo se corrige por la distancia, ¿cuánta acomodación se requiere para enfocar la imagen
de un objeto cercano? En comparación con las gafas, las lentes de contacto aumentan la demanda
acomodativa para los ojos miopes y la disminuyen para los ojos hipermétropes en proporción al
tamaño del error de refracción.
El ejemplo clínico 5-2 y la figura 5-1 ilustran la demanda acomodativa. Para que un ojo
emétrope lea la impresión que está a un tercio de metro de distancia, necesita acomodar 3
dioptrías. Suponga que el ojo es miope, en lugar de emétrope, y tiene una lente de anteojos de
ÿ7.00 D 15 mm delante de él, que corrige exactamente su miopía para la visión de lejos. Los rayos
paralelos que pasan a través del cristalino tienen una divergencia de ÿ6,3 D cuando llegan a la
córnea, y el ojo enfoca sin esfuerzo esos rayos en la retina. Un lápiz de rayos provenientes de un

EJEMPLO CLÍNICO 5-2

¿Cuál es la demanda acomodativa de un ojo miope ÿ7 D corregido con una lente para
anteojos en comparación con una lente de contacto? ¿A+7 D ojo hipermétrope?
Suponga una distancia al vértice de 15 mm y una distancia al objeto cercano de 33,3 cm.

El error de refracción miope del primer ojo es ÿ7 D a una distancia al vértice de 15 mm

y la distancia al objeto es de 33,3 cm. La vergencia de los rayos que se originan en el
infinito y salen del lente del anteojo es ÿ7 D. Debido a la distancia del vértice, la
vergencia de estos rayos en la superficie frontal de la córnea (que es aproximadamente
la ubicación del primer punto principal) es ÿ6.3 D. Uso
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 209

el punto focal de la lente para anteojos ÿ7 D, 1/7 = 0,143 m, más la distancia al

vértice de 0,015 m (0,158 m) para encontrar la convergencia en la superficie de la
córnea: 1/0,158 m = ÿ6,3 D (ver Fig. 5 -1A).

–Lente para gafas de 7 D Vergencia

Distancia al vértice = 15 mm Anterior al cristalino = 0 D Posterior al
Objeto en el infinito cristalino = –7,0 D Superficie corneal =
1/0,158 m = –6,3 D

–7,0 D

Objeto en
el infinito

143mm
15mm
158mm
A

Lente para gafas –7 D Vergencia

Distancia al vértice = 15 mm Anterior al cristalino = –3,0 D Posterior al
Objeto a 33,3 cm cristalino = –10,0 D Superficie corneal = 1/0,115
m = –8,7 D

–7,0 D
Objeto a
33,3 cm

100mm
15mm
115mm
B
–6.3 Lente de contacto Vergencia
D Objeto en el infinito Anterior a la lente de contacto = 0 D
Posterior a la lente de contacto = superficie corneal = –6,3 D

–6,3D

Objeto en
el infinito

158mm
C

– Lente de contacto de Vergencia

6,3 D Objeto a 33,3 cm Anterior a la lente de contacto = –3,0 D
Posterior a la lente de contacto = superficie corneal = –9,3 D

–6,3D
Objeto a
33,3 cm

108mm
D
Figura 5-1 Demanda acomodativa. A, Potencia efectiva de la lente para gafas en la superficie de la
córnea. B, Demanda acomodativa con una lente para gafas de –7,0 D. C. Corrección con lente de
contacto de –6,3 D. D, Demanda acomodativa con una lente de contacto de –6,3 D. (Ilustraciones
desarrolladas por Thomas F. Mauger, MD.)
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• Óptica Clínica

La vergencia de los rayos que se originan a 33,3 cm después de salir de la

lente del anteojo es ÿ10 D (ver Fig. 5-1B). La vergencia se calcula usando la
vergencia de la luz después de que sale de la lente del anteojo: ÿ3 + (ÿ7) = ÿ10.
Debido a la distancia del vértice, la vergencia de estos rayos en la superficie
frontal de la córnea (que es aproximadamente la ubicación del primer punto
principal) es ÿ8,7 D. Utilice el punto focal de los rayos después de que la luz
atraviese el lente, ÿ10 D, 1/10 = 0,1 m, más la distancia al vértice de 0,015 m
(0,115 m) para encontrar la vergencia en la superficie de la córnea: 1/0,115 m = ÿ8,7 D).
La demanda acomodativa es la diferencia entre la vergencia en el primer
punto principal entre los rayos que se originan en el infinito y la vergencia de los
rayos que se originan en 33,3 cm. En este caso, la acomodación es 2,4 D: ÿ6,3 ÿ
(ÿ8,7) = 2,4. Por el contrario, la acomodación necesaria con una corrección con
lentes de contacto es de aproximadamente 3 D (véanse las figuras 5-1C, D). Por
lo tanto, este ojo miope necesitaría 0,6 D más de acomodación para enfocar un
objeto a 33,3 cm cuando usa lentes de contacto en comparación con la corrección
con lentes para gafas. De manera similar, la demanda acomodativa de un ojo
corregido con una lente para anteojos de +7,00 D sería de 3,5 D en comparación
con aproximadamente 3 D para una lente de contacto (Tabla 5-2).

Cuadro 5-2 Demanda acomodativa a través de anteojos y contacto

Lentes
ÿ7,0 D Lente para gafas ÿ6.3 D Lentes de contactoa

Objeto en: Infinito 33,3 cm Infinito 33,3 cm

Vergencia (D) en la superficie anterior de la lente para 0 ÿ3,0
gafas
poder de la lente ÿ7,0 ÿ7,0 ÿ6,3 ÿ6,3
Vergencia en la superficie posterior de la lente ÿ7,0 ÿ10,0
para gafas
Vergencia en la superficie de la córnea con una distancia ÿ6,3 ÿ8,7 ÿ6,3 ÿ9,3
al vértice de 15 mm
Demanda acomodaticia ÿ6,3 ÿ (ÿ8,7) = ÿ6,3 ÿ (ÿ9,3) =
2.4D 3.0D

Lente de anteojos +7.0 D Lente de contacto +7.8 Db

Vergencia (D) en la superficie anterior de la lente para 0 ÿ3,0

gafas
poder de la lente +7.0 +7.0 +7.8 +7.8
Vergencia en la superficie posterior de la lente +7.0 +4.0
para gafas
Vergencia en la superficie de la córnea con una distancia +7.8 +4.3 +7.8 +4.8
al vértice de 15 mm
Demanda acomodaticia +7,8 ÿ (+4,3) = +7,8 ÿ (+4,8) =
3,5 D 3,0 D

a La potencia equivalente en la córnea de una lente para anteojos de ÿ7.0 D con una distancia al vértice de
15 mm es ÿ6,3 D.
b La potencia equivalente en la córnea de una lente para gafas de +7,0 D con una distancia al vértice de
15 mm es +7,8 D.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 211

el objeto a un tercio de metro frente a ese ojo tiene una divergencia de aproximadamente ÿ3 D cuando
alcanza la lente de ÿ7.00 D y, por lo tanto, ÿ10 D al salir de la lente. Después de atravesar los 15 mm desde
el cristalino hasta la córnea, tiene una divergencia de -8,7 D. Para enfocar el lápiz en la retina, lo que requiere
que el lápiz tenga una divergencia de -6,3 D en la córnea, la acomodación requerida es la diferencia, que es
de 2,4 D. Esta es la "eficacia cercana" de los anteojos miopes, reduciendo demanda acomodativa, en este
caso, de 3 D a 2,4 D. Si corregimos el mismo ojo con una lente de contacto, se requiere una lente de contacto
de ÿ6,30 D para reemplazar la lente de vista de lejos de ÿ7,00 D, y los 3 completos Se requiere D de
alojamiento para leer la impresión a un tercio de metro. Por lo tanto, las lentes de contacto eliminan la ventaja
acomodativa
disfrutan las personas con miopía corregida con anteojos y la desventaja experimentada por aquellos con
hipermetropía corregida con anteojos. Una persona de 42 años con miopía que se las arregla bastante bien
con anteojos de ÿ5.00 D puede tener dificultades para leer con lentes de contacto, aunque tanto los anteojos
como los contactos sean correctos para la distancia. Por el contrario, una persona de 38 años con
hipermetropía, que empieza a tener síntomas de presbicia con gafas, tendrá una visión de cerca más fácil
con lentes de contacto adaptadas para corregir la visión lejana, que con las gafas.

Dependiendo de su potencia, las lentes para gafas, cuyos centros ópticos están posicionados para la
visión a distancia, y las lentes de contacto requieren diferentes cantidades de convergencia para lograr la
fusión, mirando un objeto cercano. Las lentes de contacto giran con los ojos; por lo tanto, no se encuentra
ningún prisma, mirando a través de las lentes de contacto, cuando los ojos convergen. Los lentes para
anteojos miopes inducen prismas de base hacia adentro para objetos cercanos, siguiendo la regla de
Prentice, de modo que los ojos no tienen que girar tanto hacia adentro para mirar el objeto cercano. Los
anteojos hipermétropes aumentan la convergencia necesaria para la fusión al inducir prismas de base hacia fuera.
En resumen, la corrección de la miopía con lentes de contacto, a diferencia de los lentes para anteojos,
aumenta las demandas tanto de acomodación como de convergencia de enfoque y fusión para objetos
cercanos, proporcionalmente al tamaño del error de refracción, y disminuye ambas demandas en la
hipermetropía (Fig. 5-2). ). Estos efectos pueden ser bienvenidos, no deseados o no tener consecuencias,
según el equilibrio muscular del paciente y su capacidad de adaptación.

Corrección del astigmatismo

Los lentes rígidos con una superficie posterior esférica forman una lente lagrimal en el espacio entre el lente
y la córnea. Cuando las lentes de contacto rígidas (y tóricas blandas) neutralizan el astigmatismo en la
superficie de la córnea, se evita la aniseiconia meridional creada con las lentes para gafas con superficie
tórica. Por este motivo, las personas cuyo astigmatismo se ha corregido con lentes de contacto experimentan
a menudo un molesto cambio de orientación espacial cuando cambian a gafas. Sin embargo, el astigmatismo
refractivo es la suma del astigmatismo corneal y lenticular. El astigmatismo lenticular, si está presente, no se
corrige con lentes de contacto esféricos, por lo que persiste como astigmatismo “residual” cuando el
componente de astigmatismo corneal se neutraliza con lentes de contacto rígidos esféricos. Este hallazgo es
más común entre los pacientes mayores y, a menudo, explica por qué sus lentes de contacto duros no logran
una corrección completa. Estos casos se pueden identificar refractando mientras los lentes de contacto están
en su lugar. Si sucede que el ojo tiene astigmatismo lenticular contra la regla y una cantidad similar de
astigmatismo corneal
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B
Figura 5-2 Efecto de los lentes de las gafas sobre las demandas de convergencia. A, Las lentes para la corrección
de la hipermetropía crean un prisma de base exterior inducido con convergencia, lo que aumenta la demanda de
convergencia. B, Las lentes para la corrección de la miopía crean un prisma de base inducida que disminuye la
demanda de convergencia. (Ilustraciones desarrolladas por Thomas F. Mauger, MD.)

con la regla, se puede usar una lente de contacto blanda, para que el astigmatismo de la córnea y de
la lente continúen compensándose entre sí.
Por ejemplo, considere un paciente cuya refracción es ÿ3,50 ÿ0,50 × 180 y las medidas de
queratomografía del ojo afectado son 42,50 D (7,94 mm) en horizontal y 44,00 D (7,67 mm) en
vertical. ¿Proporcionaría una lente de contacto blanda o rígida una mejor visión (es decir, menos
astigmatismo residual)? La disparidad entre el astigmatismo corneal de 1,50 D y el astigmatismo
refractivo de 0,50 D revela 1,00 D de astigmatismo lenticular contrario a la regla que neutraliza una
cantidad similar de astigmatismo corneal contrario a la regla. La neutralización del componente
corneal del astigmatismo refractivo con una lente de contacto rígida expone el 1,00 D de astigmatismo
residual lenticular. Por lo tanto, una lente de contacto blanda esférica, en este caso, proporcionaría
una mejor visión que una lente RGP esférica.

Materiales para lentes de contacto

¿Qué le pediríamos a un material para hacer una lente de contacto? El material encajaría en una
variedad de formas corneales, sería duradero, fácil de manejar, cómodo y transparente. Su superficie
sería "mojable" y permanecería húmeda entre parpadeos, pero no queremos que se adhieran depósitos, o
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 213

para pseudomonas para encontrar un hogar agradable. Querríamos que el cristalino transmitiera oxígeno y
dióxido de carbono y arrojara nuevas lágrimas debajo de él con cada parpadeo, para mantener el metabolismo
de la córnea. No queremos que la lente contribuya a los problemas del ojo seco absorbiendo el agua de la
córnea.

Dk, Dk/t y ángulo de humectación son algunos términos que se usan para describir la permeabilidad al
oxígeno y la humectabilidad: Dk se refiere a la permeabilidad al oxígeno de un material de lente, donde D es el
coeficiente de difusión para el movimiento del oxígeno en el material y k es la solubilidad constante de oxígeno
en el material. Dk/t se refiere a la transmisibilidad de oxígeno de una lente, dependiendo de su material y
espesor central (t). El ángulo de humectación se refiere a la humectabilidad de la superficie de una lente (Fig.
5-3). Un ángulo de humectación bajo significa que el agua se esparcirá sobre la superficie, aumentando la
humectabilidad de la superficie. Son deseables tanto un Dk/t alto como un ángulo de humectación bajo.
Las lentes de contacto “duras” se introdujeron en la década de 1940 y estaban hechas de
polimetilmetacrilato (PMMA), el mismo plástico que se usó posteriormente para las primeras lentes intraoculares.
Estos lentes eran muy duraderos, pero el oxígeno solo pasaba alrededor de ellos, no a través de ellos.
Los lentes de contacto blandos están hechos de un polímero de hidrogel, metacrilato de hidroxietilo o,
más a menudo ahora, un hidrogel de silicona. Los hidrogeles tienen más permeabilidad al oxígeno cuando
tienen un mayor contenido de agua, pero las lentes con mayor contenido de agua tienden a causar sequedad
de la córnea si se adelgazan, y pueden formar depósitos y requerir un reemplazo frecuente. La modificación de
los hidrogeles produjo "hidrogeles de silicona", utilizados para uso diario y prolongado. Estas lentes logran su
permeabilidad al oxígeno con menos contenido de agua, utilizando poros inducidos por la presencia de átomos
de silicio, en lugar de un alto contenido de agua. Algunos pacientes se sienten más cómodos con los hidrogeles
que con los hidrogeles de silicona. Los lentes disponibles difieren en la química en todo el lente o en sus
superficies con diferente humectabilidad, flexibilidad, claridad, resistencia a la retención de depósitos e idoneidad
para personas con ojo seco. También difieren en su longevidad y deben reemplazarse en los intervalos
recomendados.
Las lentes RGP se desarrollaron a fines del siglo XX, utilizando la arquitectura de plásticos poliméricos
grandes para permitir el paso de oxígeno. Los lentes RGP permiten el paso del oxígeno y permiten un mayor
intercambio de lágrimas alrededor del lente con cada parpadeo de lo que permiten los lentes blandos, de modo que

La gota se esparce = bajo

ángulo de humectación =
buena humectabilidad

Figura 5-3 La humectabilidad de la superficie de una lente

determina si el ángulo de humectación será bajo (mayor
humectabilidad, mayor comodidad) o alto (menor humectabilidad,
Gotas hacia arriba = menos comodidad). (Modificado con permiso de Stein HA, Freeman
alto ángulo de humectación MI, Stein RM.
= mala humectabilidad Manual Curricular de Lentes de Contacto Residentes CLAO. Nuevo
Orleans: Asociación de Oftalmólogos de Lentes de Contacto; 1996.
Redibujado por Christine Gralapp.)
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Tabla 5-3 Ventajas comparativas de los lentes de contacto blandos y rígidos permeables al ga
Lentes de contacto blandas Lentes de contacto RGP

Período de adaptación más corto Visión clara

Más cómodos para el uso ocasional que los lentes rígidos permeables al gas Corrección del astigmatismo corneal regular e irregular

Variedad de tipos de lentes (p. ej., lentes desechables, lentes que se Facilidad de manejo
reemplazan con frecuencia) Estabilidad y durabilidad
Posibilidad de cambiar el color de los ojos. facilidad de cuidado

Más fácil de instalar, económico de reemplazar

las lágrimas sin oxígeno no quedan atrapadas entre el cristalino y la córnea. La adición de flúor al material de
silicona/acrilato aumenta la permeabilidad al oxígeno y favorece el recubrimiento de la lente con mucina, lo que
mejora la humectabilidad. Hay varias pruebas químicas, con diferentes ventajas.

La tabla 5-3 resume las ventajas comparativas de los lentes de contacto blandos y RGP.

Historial y examen del paciente

Los factores que aumentan el riesgo de complicaciones con el uso de lentes de contacto incluyen diabetes mellitus,
especialmente si no se controla bien; inmunosupresión; uso a largo plazo de medicamentos oculares tópicos, como
los corticosteroides; y exposición ocupacional a sustancias químicas o cuerpos extraños. Otras contraindicaciones
relativas para el uso de lentes de contacto incluyen incapacidad o antecedentes de falta de cuidado de los lentes
de contacto, monocularidad, función anormal de los párpados como parálisis de Bell, ojo seco severo y
neovascularización corneal.
Se examinan los ojos y los anexos en busca de anomalías en la posición de los párpados y las pestañas, la
película lagrimal y la superficie ocular. Debe observarse el movimiento de los párpados. La córnea y la conjuntiva
deben evaluarse cuidadosamente en busca de signos de alergia, cicatrización, simbléfaron u otros signos de
enfermedades conjuntivales cicatriciales, como penfigoide cicatricial ocular y conjuntivitis papilar gigante o
vascularización anormal resultante del uso previo de lentes.
A través de la refracción y la queratometría, el oftalmólogo puede determinar si existe un astigmatismo corneal,
lenticular o irregular significativo. La identificación de astigmatismo irregular puede sugerir otras patologías, como
el queratocono.

Selección de lentes de contacto

Las principales ventajas de las lentes de contacto blandas son su comodidad y su menor período de adaptación
(ver Tabla 5-3). Están disponibles en una amplia gama de formas y materiales y, por lo general, son más fáciles de
ajustar que los lentes rígidos. Una lente perdida o dañada se reemplaza fácilmente sin mucho costo.

Los lentes blandos están diseñados para reemplazo mensual, diario y de 1 a 2 semanas. Muy pocas lentes
blandas que se dispensan ahora están destinadas a ciclos de trabajo de mayor duración.
Los lentes de uso diario han sido favorecidos en los Estados Unidos desde que los informes de la década de
1980 mostraron una mayor incidencia de queratitis con lentes de uso prolongado. Mejorado
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 215

los materiales que tienen una mayor permeabilidad al oxígeno (Dk = 60–140) han sido aprobados para uso
prolongado. El uso de estos materiales puede disminuir el riesgo de infección en comparación con el riesgo asociado
con los materiales anteriores, pero los pacientes que desean lentes de uso prolongado deben comprender el mayor
riesgo de queratitis bacteriana y los signos y síntomas que requieren la atención de un médico. Los factores de
riesgo adicionales para las complicaciones del uso prolongado incluyen infecciones oculares previas, uso de lentes
al nadar, exposición al humo, ojo seco, enfermedad del borde del párpado y alergia. Los usuarios de uso diario
están expuestos a los mismos riesgos, solo que menos.

Alrededor del 10% de los lentes de contacto que se ajustan en los Estados Unidos son lentes RGP. Algunos
con alta permeabilidad al oxígeno están aprobados para uso prolongado. Por lo general, se reemplazan anualmente.
Las principales ventajas de los lentes RGP son la alta calidad de visión que ofrecen, incluida la corrección del
astigmatismo corneal (consulte la Tabla 5-3), la durabilidad y la simplicidad del cuidado de los lentes. Las principales
desventajas de las lentes de contacto RGP son la incomodidad inicial, el mayor período de adaptación, el mayor
conocimiento y esfuerzo requerido para la adaptación y el mayor costo de reemplazo de una lente perdida o dañada.
Las personas que usan lentes de contacto solo esporádicamente generalmente se sienten más cómodas con una
lente blanda.

Adaptación de lentes de contacto

Los objetivos de la adaptación de lentes son una buena visión que no fluctúe con el parpadeo o el movimiento de
los ojos, comodidad durante todo el día y bajo riesgo de complicaciones. Los términos utilizados para describir la
geometría de la lente, ilustrados en la Figura 5-4, incluyen los siguientes: La zona apical de la córnea (ápice corneal)
es la parte más empinada de la córnea, que normalmente incluye su forma geométrica.

Curva periférica

Unión
(mezcla)

Diámetro
(diámetro de la cuerda)
Base
profundidad sagital,
curva
bóveda
Óptico
zona

Curva base
Curva periférica radio
radio

Ancho de la curva periférica

Figura 5-4 Lente de contacto. Tenga en cuenta la relación entre las partes. (Modificado con permiso de Stein HA,
Freeman MI, Stein RM. CLAO Residents Contact Lens Curriculum Manual. New Orleans: Contact Lens Association of
Ophthalmologists; 1996. Redibujado por Christine Gralapp.)
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centrar. La curva base es la curvatura de la superficie posterior central del cristalino, que es adyacente a la córnea,
descrita por su radio de curvatura. El diámetro (metro de cuerda)
es el ancho de la lente de contacto de borde a borde. La zona óptica es el área central de la lente; la curvatura de su
superficie frontal se elige para lograr la potencia deseada de la lente.
Las curvas periféricas o secundarias de la superficie posterior del cristalino más alejadas de su centro están diseñadas
para seguir la forma de la córnea, que normalmente es más plana hacia su periferia.
La profundidad sagital o bóveda es la distancia entre el centro de la superficie posterior al plano de los bordes del
cristalino.
Los lentes de contacto se describen por la potencia de su vértice posterior, que se puede verificar en lentes rígidos
colocando la parte posterior del lente en el cono de la nariz de un lensómetro (se hace con menos frecuencia para lentes
blandos, de manera similar o en una cámara líquida, corrigiendo el índice de refracción). La potencia requerida de la
lente de contacto puede diferir de la potencia de la corrección de anteojos apropiada, para ajustar la diferencia en la
posición de la lente correctora. Esta disparidad se conoce como la corrección por la efectividad de los lentes y se analiza
en el Capítulo 1. La magnitud de la corrección depende de la potencia de los lentes y puede obtenerse fácilmente de las
tablas estándar (Tabla 5-4).

Lentes de contacto blandas

Las lentes de contacto blandas son cómodas gracias a los bordes delgados que se encuentran en los párpados.
Los lentes se extienden más allá de la córnea hasta la conjuntiva que recubre la esclerótica. Una buena adaptación de
lentes de contacto blandas a menudo se describe como un “toque ligero de 3 puntos”, donde la lente toca la superficie
del ojo en el vértice de la córnea y en el limbo a ambos lados de la córnea. Se puede hacer que una lente blanda o rígida
se ajuste mejor eligiendo un radio más pequeño para acentuar la curva base o aumentando el diámetro de la cuerda de
la lente sin cambiar el radio. De cualquier manera, estamos aumentando la "profundidad sagital", la altura de la superficie
posterior de la lente, si se colocara con el borde hacia abajo sobre una mesa (Tabla 5-5 y Fig. 5-5).

Al evaluar la adaptación de la lente blanda, el médico debe observar el movimiento y el centrado de la lente
después de que la lente haya estado en el ojo durante un tiempo, hasta que la adaptación se haya estabilizado. En una buena

Tabla 5-4 Gráfico de "vértices" para convertir de prescripción de anteojos a prescripción

Prescripción de lentes de contacto

Potencia de lentes de gafasa Potencia de lentes de contacto

ÿ5,00 ÿ4,75
ÿ6,00 ÿ5,50
ÿ8,00 ÿ7.25
ÿ10,00 ÿ9.00
ÿ14,00 ÿ12.00
+5,00 +5.25
+6,00 +6.50
+8,00 +9.00
+10,00 +11.25
+14,00 +17.00

a Vértice posterior a 12 mm
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 217

Tabla 5-5 Adaptación básica de lentes de contacto blandas

Selección inicial de lentes

Pa ram e tro Descripción

Diámetro Aproximadamente 2 mm más grande que la horizontal

diámetro de la córnea
Curva base 0,2–0,6 mm mayor (más plano) que el radio de la lectura K más
plana
Energía Cerca de la refracción del paciente corregida por la distancia al
vértice; refinado después de lograr el ajuste

Evaluación del ajuste de lentes de contacto blandas

Ajuste holgado. Ajuste apretado

Movimiento excesivo Sin movimiento de lente

mal centrado; la lente se disloca fácilmente del Lente centrada
córnea
Separación del borde de la lente “Excavación” del borde de la lente
Lodos borrosos después de un parpadeo Limpiar lodos con parpadeo
Visión fluctuante Buena visión inicialmente
Conocimiento continuo de lentes Comodidad inicial, pero aumentando la conciencia de la lente
con el uso continuo
Burbujas de aire debajo de la lente Inyección limbal-escleral en el borde del cristalino

Ajuste de ajuste de lentes de contacto blandas

Crea un ajuste más holgado Crear un ajuste más ajustado

Disminuir la profundidad sagital Aumentar la profundidad sagital

Elija una curva base más plana (aumente el radio de curvatura) Elija una curva base más pronunciada (disminuya el radio
de curvatura)
Elija un diámetro más pequeño Elija un diámetro más grande

Figura 5-5 Cambiando la profundidad sagital.

A, Cambiar la curva base de una lente de contacto
cambia la profundidad sagital. B, Cambiar el diámetro
A B con la misma curva base también cambia la profundidad
sagital.

ajuste, la lente se moverá aproximadamente 1 mm con la mirada hacia arriba o un parpadeo, o con una presión suave
sobre el párpado inferior. Una lente apretada resiste el movimiento y una lente floja se moverá demasiado. Mediante la
evaluación de la visión y la comodidad del paciente, los resultados de la lámpara de hendidura (p. ej., movimiento del
cristalino, borde del cristalino, inyección en el limbo) y la queratometría, el médico puede determinar si el cristalino se
ajusta bien (consulte la tabla 5-5).
Una vez que se considera que el ajuste es adecuado, se realiza una sobrerrefracción para verificar si el
hay que ajustar la potencia.
Cuando se completa el proceso de adaptación inicial, los parámetros finales de la lente deben identificarse
claramente (Tabla 5-6). El médico debe enseñar al paciente cómo ponerse y quitarse los lentes de contacto, cómo
cuidarlos y cómo reconocer los signos y síntomas de las emergencias oculares. Las citas de seguimiento se programan
según el lente y el paciente.
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Tabla 5-6 Parámetros de lentes de contacto blandas

Abreviatura común (en

Pa ram e tro los Estados Unidos) Rango típico de valores

Diámetro total FRIJOLES 12,5–16,0 mm, rangos extendidos disponibles para fines
terapéuticos
Curva base antes de Cristo 8,0–9,5 mm
Espesor central Connecticut
0,04–0,20 mm (varía según la potencia de la lente y lo establece el
fabricante)
Prescripción RX Esfera y astigmatismo, si lo hay, en dioptrías
Fabricante Varía Nombre de la empresa y estilo de lente

Lentes de contacto rígidos permeables al gas

Los lentes rígidos permeables al gas tienen diámetros de cuerda más pequeños que los lentes blandos y permiten
una mayor circulación de lágrimas frescas debajo del lente con cada parpadeo. Las curvas centrales y periféricas, la
forma de los bordes y el grosor central se pueden adaptar para una visión estable, comodidad e intercambio de lágrimas.
A diferencia de una lente de contacto blanda, una lente RGP mantiene su forma cuando se coloca sobre la
córnea y una lente lagrimal llena el espacio entre la lente y la córnea. La potencia de la lente lagrimal está determinada
por la diferencia entre la curvatura de la córnea (K) y la de la curva base de la lente de contacto (Fig. 5-6). El ajuste se
describe como alineación apical (en K), cuando la curva base coincide con la de la córnea; aclaramiento apical (más
pronunciado que K), cuando la curva base tiene un ajuste más pronunciado, con un radio más corto que el de la
córnea; y porte apical (más plano que K), cuando la curva base es más plana que la córnea.

Para adaptar una lente RGP de un diseño y material en particular, se puede consultar al laboratorio que fabrica
la lente, una guía de adaptación de la lente o usar lentes de prueba. Al diseñar la lente, se tiene en cuenta el tamaño
de la pupila y la tensión del párpado, así como el error de refracción, la queratometría y posiblemente la topografía.

El tipo más común de ajuste de lentes RGP es un ajuste de alineación apical con el borde superior del lente
debajo del párpado superior (Fig. 5-7). Este ajuste de "fijación de la tapa" permite que la lente

Más empinado que K

(aclaramiento apical)

Figura 5-6 Una lente de contacto rígida crea una lente

lagrimal (o fluida) cuya potencia está determinada por
la diferencia entre la curvatura de la córnea (K) y la de
la curva base de la lente de contacto. (Cortesía de
Perry Rosenthal, MD. Redibujado por Christine en k
Gralapp.) (alineación apical)

Más plano que K

(cojinete apical)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 219

Figura 5-7 El tipo de lente rígido permeable al gas más común y más cómodo es la alineación
apical, en la que el borde superior del lente se ajusta debajo del párpado superior. (Modificado
con permiso de Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practice of Ophthalmology.
Philadelphia: Saunders; 1994;5:3630. Redibujado por Christine Gralapp.)

moverse con cada parpadeo, mejora el intercambio de lágrimas y disminuye la sensación del cristalino, porque
el párpado superior no golpea el borde del cristalino con cada parpadeo.
Alternativamente, se logra un ajuste central o interpalpebral cuando la lente descansa entre los párpados
superior e inferior. El diámetro de la lente es más pequeño que con un ajuste de sujeción a la tapa. Puede
haber mayor sensación de lente, porque el párpado golpea el borde de la lente con cada parpadeo. Este tipo
de ajuste puede ser preferible para pacientes que tienen párpados superiores altos, hipermetropía u ojos
asiáticos.
Para evaluar el ajuste de una lente de contacto, el médico busca la estabilidad de la visión y el movimiento
apropiado de la lente. El patrón de fluoresceína se evalúa en la lámpara de hendidura (Fig. 5-8). Si hay
aclaramiento apical de la córnea, se observará un encharcamiento o un área verde brillante en el centro; si la
lente RGP toca la córnea, esta área aparecerá oscura. Sobre-refracción

Patrón de fluoresceína de buen ajuste con Patrón de fluoresceína que demuestra una
aclaramiento apical mínimo. ajuste plano

Patrón de fluoresceína que muestra un ajuste pronunciado. Banda astigmática contra la regla.

Figura 5-8 Ejemplos de patrones de fluoresceína en la adaptación de lentes de contacto. (Cortesía de Perry Rosenthal, MD.)
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Tabla 5-7 Parámetros de lentes rígidos permeables al gas

Abreviatura común (en

Pa ram e tro los Estados Unidos) Rango de Valores Normales

Diámetro total FRIJOLES 8,0–11,5 mm

Diámetro de la zona óptica OZD 7,0–8,5 mm
Ancho de la curva periférica CLORURO DE POLIVINILO 0,1–1,0 mm
Curva base antes de Cristo 7,0–8,5 mm
Espesor central Connecticut 0,08–0,30 mm
Prescripción RX Cualquier poder requerido

determina si es necesario un cambio de potencia, cuando el ajuste es satisfactorio. La Tabla 5-7 resume
los parámetros de las lentes RGP y el rango de valores normales.

Bennet ES, Henry VA. Manual Clínico de Lentes de Contacto. 4ª ed. Filadelfia: Lippincott
Williams y Wilkins; 2014:133.

Energía

La potencia de la lente lagrimal es de aproximadamente 0,25 D por cada 0,05 mm de diferencia de radio
de curvatura entre la curva base de la lente de contacto y la curvatura central de la córnea (K), y esta
potencia se vuelve algo mayor para córneas más pronunciadas. de 7,00 mm. Los lentes lacrimales creados
por lentes de contacto rígidos con curvas base que son más pronunciadas que K (menor radio de curvatura)
tienen un poder positivo, mientras que los lentes lacrimales formados por curvas base que son más planas
que K (mayor radio de curvatura) tienen un poder negativo (Figs. 5 -9, 5-10). Por lo tanto, la potencia de
una lente de contacto rígida debe tener en cuenta tanto el error de refracción del ojo como la potencia
introducida por la lente lagrimal. Una manera fácil de recordar esto es usar las reglas SAM (suma más
pronunciada menos) y FAP (suma más plana más). El ejemplo clínico 5-3 ilustra estos cálculos.
Debido a que el índice de refracción del cristalino lagrimal (1,336) es casi idéntico al de la córnea
(1,3765), enmascara el efecto óptico de la superficie corneal. Si la superficie posterior de una lente de
contacto es esférica, entonces la superficie anterior de la lente lagrimal también es esférica, independientemente

K = 43,25 D
(7,80 mm)

Curva base = 7,95 mm

(42,50D)

lente lagrimal =
Figura 5-9 Determinación de la potencia de una lente de 42,50 – 43,25 = –0,75
contacto utilizando las reglas FAP-SAM. (Ilustración desarrollada
por Thomas F. Mauger, MD.)

Potencia de la lente de contacto

+ Potencia de la lente lagrimal (–0,75 D)
= –3,00 D

Potencia de la lente de contacto = –2,25 D

Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 221

Meridiano 180° Meridiano 90°

K = 43,25 D K = 45,00 D
(7,80 mm) (7,50 mm)

Curva base = 7,50 mm Curva base = 7,50 mm

(45.00 D) (45.00 D)

lente lagrimal = lente lagrimal =

45,00 – 43,25 = +1,75 D 45,00 – 45,00 = 0

potencia deseada lente lagrimal

–3,50 +1,75 × 90 +1.75 × 90 Potencia de lentes de contacto
(–1,75 –1,75 × 180) (+1,75 –1,75 × 180) –3.50

–3.50 0 –3.50

–1.75 +1.75 –3.50

Figura 5-10 Determinación de la potencia de una lente de contacto utilizando las reglas FAP-SAM. (Ilustración
desarrollada por Thomas F. Mauger, MD.)

EJEMPLO CLÍNICO 5-3

El error de refracción de un ojo es ÿ3,00 D, la medida K es 7,80 mm (43,25 D) y

la curva base elegida para la lente de contacto rígida es 7,95 mm (42,50 D).
¿Cuál es el poder anticipado de la lente de contacto?

La potencia del cristalino lagrimal resultante es ÿ0,75 D. Esta potencia corregiría

ÿ0,75 D del error de refracción. Por lo tanto, el error de refracción restante que
debe corregir la lente de contacto es ÿ2,25 D (recuerde la regla FAP: más plano
suma más). Por el contrario, si el error de refracción fuera de +3,00 D (hiperpia),
entonces la potencia de lente de contacto necesaria sería de +3,75 D para
corregir el error de refracción y la lente lagrimal de -0,75 D (ver Fig. 5-5).

de la topografía corneal. Así, la capa lagrimal creada por una lente de contacto rígida esférica
neutraliza más del 90% del astigmatismo corneal regular e irregular. Este principio simplifica el
cálculo de la potencia del cristalino lagrimal en córneas astigmáticas: las potencias de los
meridianos corneales más pronunciados pueden ignorarse y solo deben considerarse los
meridianos más planos. El error de refracción a lo largo del meridiano más plano está representado por
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• Óptica Clínica

componente de los errores de refracción expresados en forma de cilindro negativo. Por esta razón, es más sencillo
utilizar el formato de cilindro negativo cuando se trata de lentes de contacto rígidos (Ejemplo clínico 5-4). Cuando
se coloca un lente de contacto esférico, aún puede haber astigmatismo “residual”, que puede ser causado por el
lente natural del ojo y la forma de la superficie posterior de la córnea. Hay lentes permeables al gas “tóricas de
superficie posterior” con superficies posteriores tóricas, elegidas para que coincidan con la forma de la córnea,
estabilizando la posición de la lente, con una superficie frontal esférica. También existen lentes RGP “bitóricos”,
cuya superficie posterior coincide con la de la córnea, mientras que la superficie frontal tórica se elige para corregir
el error refractivo residual (Ejemplo Clínico 5-5).

Lentes de contacto blandas tóricas

Quizás un tercio de los usuarios de lentes de contacto tienen al menos 1,00 D de astigmatismo. Hasta 0,75 o 1,00
D de astigmatismo probablemente quedarán "enmascarados" por una lente de contacto blanda esférica lo suficiente
como para ofrecer la mejor agudeza (Tabla 5-8). Los grados mayores de astigmatismo generalmente no se
corregirán bien con lentes de contacto blandas esféricas.

EJEMPLO CLÍNICO 5-4

La corrección refractiva es ÿ3,50+1,75 × 90, y las medidas K a lo largo de los 2 meridianos principales
son 7,80 mm horizontal (43,25 D a 180°) y 7,50 mm vertical (45,00 D a 90°). La curva base de la lente
de contacto es de 7,50 mm. ¿Cuál es el poder anticipado de la lente de contacto?

La corrección refractiva a lo largo del meridiano corneal más plano (7,80 mm) es ÿ1,75 D (convierta el
error de refracción en forma de cilindro negativo), y la lente se ha ajustado con una inclinación mayor
que la K plana, creando una lente lagrimal de +1,75 D. Por lo tanto, una se debe agregar la cantidad
correspondiente de potencia negativa (recuerde la regla SAM: suma menos pronunciada), lo que da una
potencia correctiva de -3,50 D en ese meridiano.

La corrección refractiva a lo largo del meridiano más inclinado (7,50 mm) es ÿ3,50 D. La lente se
ajusta “en K”; por lo tanto, no se crea potencia de lente lagrimal.
El poder correctivo para este meridiano también es ÿ3.50 D.
En consecuencia, la potencia de la lente de contacto debe ser ÿ3,50 D (ver Fig. 5-6).

EJEMPLO CLÍNICO 5-5

Un paciente con una refracción de ÿ2,00 ÿ2,00×180 desea una corrección con lentes de contacto. La
medida de la queratometría es de 44,00 esferas. ¿Cuál es el error de refracción residual si este ojo está
equipado con una lente de contacto esférica RGP?
¿Una lente de contacto blanda esférica? ¿Una lente de contacto blanda tórica?

Este ojo tiene astigmatismo lenticular pero no corneal. La corrección con lentes de contacto esféricos
blandos o rígidos resultará en astigmatismo residual. Se puede utilizar una lente de contacto tórica
blanda para corregir el astigmatismo lenticular.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 223

Cuadro 5-8 Astigmatismo y adaptación de lentes

Grado de astigmatismo Primera elección de lente

Menos de 1D Lente esférica blanda o rígida permeable al gas (RGP)

1–2D Lentes de contacto blandas tóricas o esféricas RGP
2–3D Lente RGP esférica o tórica blanda personalizada
Más de 3D Lentes tóricas RGP o tóricas blandas personalizadas

Los lentes de contacto tóricos blandos están disponibles en varios diseños. Para evitar la rotación del cristalino,
se utilizan varias técnicas:

• agregando lastre de prisma, colocando material de lente adicional en el borde inferior de la lente,
cuyo peso alinea la lente, de uso común
• creación de zonas delgadas; es decir, hacer lentes con una zona delgada en la parte superior e inferior, de modo
que la presión del párpado tienda a mantener la lente en la posición adecuada
• truncar o quitar la parte inferior de la lente para formar un borde recto que se alinee
con el párpado inferior, no tan comúnmente usado

La adaptación de lentes tóricos blandos es similar a la adaptación de otros lentes blandos, excepto que también
se debe evaluar la rotación del lente. Los lentes tóricos suelen tener una marca para señalar su posición de las 6 en punto.
Si un examen con lámpara de hendidura muestra que la marca de la lente se gira constantemente hacia un lado del eje
de las 6 en punto, se debe anotar la cantidad de rotación, en grados (1 hora del reloj equivale a 30°). Para ajustar la
prescripción para la rotación de lentes, siga la regla LARS (sumar a la izquierda, restar a la derecha). Esto se ilustra en
el Ejemplo clínico 5-6 y la Figura 5-11.

Lentes de contacto para la presbicia

La presbicia afecta prácticamente a todos los mayores de 40 años. Por lo tanto, a medida que los usuarios de lentes de
contacto envejecen, se deben considerar sus necesidades de adaptación. Hay tres opciones disponibles para estos
pacientes: (1) uso de anteojos para leer con lentes de contacto, (2) monovisión y (3) lentes de contacto bifocales.

La primera opción, usar anteojos para leer en lugar de lentes de contacto, tiene las ventajas de ser simple,
económica y efectiva.

EJEMPLO CLÍNICO 5-6

Un ojo con una refracción de ÿ3,00 ÿ1,00 × 180 está equipado con una lente de contacto
tórica con un eje astigmático de 180°. El examen con lámpara de hendidura muestra que
la lente está bien centrada, pero las marcas de la lente muestran que la marca de las 6 en
punto está ubicada en la posición de las 7 en punto. ¿Qué eje debe ordenarse para este
ojo?

Debido a que la lente de contacto de prueba giró 1 hora reloj, o 30°, hacia la izquierda, la
lente de contacto solicitada (recuerde la regla LARS: suma a la izquierda, resta a la
derecha) debe ser de 180° + 30° = 210°, que es lo mismo como 30°, por lo que la lente a
pedir es: ÿ3,00 ÿ1,00 × 30°.
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• Óptica Clínica

Si la rotación de la lente es de 10° a la izquierda (en el sentido de las agujas del reloj)

Figura 5-11 Evaluación de la rotación de la lente en la

adaptación de lentes de contacto tóricas blandas utilizando 10°
la regla empírica LARS (suma a la izquierda, resta a la eje ordenado es 180° + 10° = 190°
derecha). La prescripción de anteojos en este ejemplo es
–2.00 –1.00 ×180°. (Modificado con permiso de Key JE II,
Si la rotación de la lente es de 10° a la derecha (en sentido contrario a las agujas del reloj)
ed. The CLAO Pocket Guide to Contact Lens Fitting. 2nd
ed. Metairie, LA: Contact Lens Association of
Ophthalmologists; 1998. Redibujado por Christine Gralapp.)

10°
eje ordenado es 180° – 10° = 170°

La segunda opción, la monovisión, consiste en corregir un ojo para la distancia y el otro ojo para
la visión cercana (consulte la Sección 13 de BCSC, Cirugía refractiva). Muchos pacientes están
satisfechos con esta corrección, tolerando la reducción de la agudeza binocular y la percepción de
profundidad. Por lo general, el ojo dominante se corrige para la distancia. Para conducir y otras
funciones críticas, puede ser necesaria la sobrecorrección con anteojos. Una prueba temporal de lentes
de contacto de monovisión suele ser útil cuando se considera una opción de monovisión permanente
con cirugía refractiva con láser o cirugía de implante de lentes.
La tercera opción para pacientes con presbicia es el uso de lentes de contacto bifocales, ya sean
blandas o RGP. Hay 2 tipos de lentes bifocales: lentes de visión alterna y lentes de visión simultánea.
Los lentes de contacto bifocales de visión alterna tienen una función similar a los anteojos bifocales en
que hay áreas separadas para lejos y cerca, y la retina recibe una imagen enfocada de solo 1 plano de
objeto a la vez (Fig. 5-12). lentes de contacto segmentados

Cerca
Distancia
Figura 5-12 Lentes de contacto bifocales de visión alterna.
A, lente segmentada. B, Lente concéntrica (anular).

A Cerca B Distancia
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 225

tienen 2 zonas, superior e inferior, como las gafas bifocales, mientras que las lentes de contacto concéntricas
tienen 2 anillos, 1 para lejos y 1 para cerca. Para lentes de contacto de visión alterna, la posición en el ojo es
crítica y debe cambiar a medida que el paciente cambia de visión de lejos a visión de cerca.
El párpado inferior controla la posición de la lente, de modo que cuando una persona mira hacia abajo, la lente
permanece arriba y el eje visual del ojo se mueve hacia la parte de lectura de la lente. La necesidad de esta
“traducción” de la lente en la mirada hacia abajo hace que las lentes RGP funcionen bien para estos diseños.
Las lentes de contacto bifocales de visión simultánea, en las lentes multifocales blandas y algunas RGP,
proporcionan a la retina imágenes enfocadas de cerca y de lejos simultáneamente. Esto requiere que el cerebro
del paciente ignore uno u otro y acepte la reducción del contraste (Fig. 5-13).
Estos lentes tienen varios diseños ópticos, con anillos de diferentes distancias focales para proporcionar un
efecto bifocal o multifocal. La porción más central puede usarse para cerca o para distancia. Otra estrategia es
tener menos add para el ojo dominante, para que tenga una mejor visión de lejos, y más add en el ojo no
dominante.

Jain S, Arora I, Azar DT. Éxito de la monovisión en présbitas: revisión de la literatura y posibles aplicaciones
a la cirugía refractiva. Surv Oftalmol. 1996;40(6):491–499.

afaquia infantil
Evitar la ambliopía es un objetivo importante en el tratamiento de la afaquia en bebés y niños pequeños. Cuando
el uso de lentes de contacto no es factible, se considera la colocación de lentes intraoculares para la cirugía
inicial (consulte la Sección 6 de BCSC, Oftalmología pediátrica y estrabismo).

Grupo de Tratamiento de Afaquia Infantil; Lambert SR, Buckley EG, et al. El estudio del tratamiento
de la afaquia infantil: diseño y medidas clínicas en el momento de la inscripción. Arco Oftalmol.
2010;128(1):21–27.

Queratocono y la córnea anormal

Las lentes de contacto pueden proporcionar una mejor visión que las gafas al enmascarar el astigmatismo
corneal irregular. Para irregularidades leves o moderadas, esférico suave, tórico suave o personalizado

Figura 5-13 Diseño bifocal de visión simultánea.

(Modificado con permiso de Key JE II, ed. The CLAO
Pocket Guide to Contact Lens Fitting. 2nd ed. Metairie,
LA: Contact Lens Association of Ophthalmologists;
1998. Redibujado por Christine Gralapp.)
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• Óptica Clínica

Figura 5-14 Toque de tres puntos en queratocono.

(Cortesía de Perry Rosenthal, MD.)

Se utilizan lentes de contacto tóricas blandas. Las grandes irregularidades generalmente requieren una lente RGP
para enmascarar la superficie anormal; la superficie anterior de la lente de contacto crea una interfase aire-lágrima

suave y esférica, y la lente lagrimal rellena las irregularidades de la córnea. Al igual que con los ojos sin astigmatismo,
los instaladores primero encuentran el mejor ajuste de alineación y luego determinan la potencia óptima. El toque
de tres puntos se puede utilizar con éxito para conos de queratocono más grandes para garantizar el centrado y la
estabilidad de la lente con un ligero toque o rodamiento apical y paracentral.
(áreas oscuras en la evaluación con fluoresceína; Fig. 5-14). Alternativamente, la técnica de ajuste de separación
apical coloca una bóveda de lente ligeramente sobre el cono, evitando el riesgo de contribuir a la cicatrización apical.

Se han desarrollado lentes RGP especializados para el queratocono. La mayoría proporciona una curva
central posterior empinada para saltar sobre el cono y curvas periféricas más planas para aproximarse a la curvatura
periférica más normal. Lentes de contacto RGP más grandes con zonas ópticas más grandes (diámetro >11 mm)
están disponibles para el queratocono y la adaptación posterior al trasplante; se conocen como lentes de contacto
intralímbicas.

Una lente de contacto híbrida tiene un centro rígido y una falda suave. El objetivo es proporcionar la buena
visión de una lente RGP y la comodidad de una lente blanda.

Los sistemas de lentes piggyback implican la adaptación de una lente de contacto blanda con una lente RGP
colocada sobre ella. Este sistema puede permitir beneficios de comodidad como los que ofrecen las lentes híbridas,
con una mayor variedad de parámetros de lentes de contacto, si la combinación de lentes permite suficiente
permeabilidad a los gases para evitar la hipoxia.
Los lentes esclerales brindan una alternativa cada vez más popular para las córneas que no se pueden
ajuste con lentes corneales permeables al gas.
Encontrar un buen ajuste para una córnea anormal bien vale la determinación y la paciencia que se requieren
tanto del instalador como del paciente. La lente deberá reajustarse después de cualquier intervención quirúrgica.

Lentes de contacto esclerales permeables al gas

Un lente escleral tiene una óptica central que salta sobre la córnea y una háptica periférica que descansa sobre la
superficie escleral (fig. 5-15). La forma de la superficie óptica posterior se elige para minimizar el volumen del
compartimento de líquido y evitar el contacto con la córnea. La superficie háptica posterior está configurada para
minimizar la compresión escleral localizada; la zona de transición que une las superficies óptica y háptica está
diseñada para saltar sobre el limbo.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 227

Óptico

Córnea
háptico háptico

Esclerótico Esclerótico

Figura 5-15 Lente de contacto escleral. (Redibujado con permiso de Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and
Practice of Ophthalmology. Philadelphia: Saunders; 1994;5:3643. Redibujado por Christine Gralapp y modificación
desarrollada por Leon Strauss, MD, PhD.)

Estos lentes RGP, con o sin canales, deben ventilar las lágrimas hacia adentro y hacia afuera para evitar
la acumulación de succión en la córnea y permitir una amplia circulación de lágrimas frescas debajo del lente.
La química RGP mejorada ha permitido que estos lentes sean bien tolerados. Tienen 2 indicaciones principales:
(1) corregir el astigmatismo anormal regular e irregular en ojos que no pueden adaptarse a lentes de contacto
corneales, y (2) controlar enfermedades de la superficie ocular que se benefician de la presencia constante de
una capa protectora y lubricante de lágrimas oxigenadas, como degeneración pelúcida, degeneración marginal
de Terrien, queratocono, síndrome de Ehlers-Danlos, cicatrices corneales elevadas y astigmatismo después de
queratoplastia penetrante. Estos lentes pueden ser útiles con las complicaciones del síndrome de Stevens-
Johnson, la enfermedad de injerto contra huésped, los trastornos de la capa lagrimal y el penfigoide cicatricial
ocular, ya que protegen el frágil epitelio de estas córneas de los efectos abrasivos de los márgenes de los
párpados queratinizados asociados con la distiquiasis y la triquiasis. y por exposición al aire. Han promovido la
curación de algunos defectos epiteliales persistentes, donde otras estrategias no han tenido éxito. Los lentes
semiesclerales, que no se extienden tanto sobre la esclerótica, tienen un diámetro de 15 a 18 mm; Los lentes
esclerales tienen diámetros más grandes, de 18,1 a 24 mm.

Sobrerrefracción de lentes de contacto

A veces deseamos determinar la etiología de la mala visión de un ojo con una córnea de forma irregular y otras
posibles causas de disminución de la agudeza, como la degeneración macular. Averiguar si la refracción sobre
una lente de contacto rígida logra una buena agudeza es útil para el diagnóstico, incluso cuando no se
considera el uso real de lentes de contacto.

Uso Terapéutico de Lentes de Contacto

Los lentes de contacto se pueden usar para mejorar la cicatrización epitelial, prevenir las erosiones epiteliales
o controlar el dolor generado en la superficie. Estos lentes a veces se denominan lentes de contacto de
vendaje. Por lo general, se deja en el ojo una lente blanda plana desechable de alta permeabilidad al oxígeno
durante un período prolongado. Los principios de ajuste son similares a los de otras lentes blandas, aunque
para uso terapéutico, tal vez sea preferible un ajuste algo más ajustado, ya que el movimiento de la lente podría
dañar aún más el epitelio en proceso de curación. Algunos ajustadores prefieren lentes con alto contenido de
agua, pero la alta permeabilidad al oxígeno suele ser el factor principal en la selección de lentes.
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• Óptica Clínica

Las condiciones y circunstancias en las que los lentes de contacto de vendaje pueden ser útiles incluyen

• queratopatía ampollosa
• erosiones recurrentes

• Parálisis de Bell, queratopatía por exposición

• queratitis, como exposición filamentosa o posquímica
• distrofia corneal con erosiones
• poscirugía, como trasplante de córnea, queratomileusis in situ con láser (LASIK) o queratectomía fotorrefractiva
(PRK)
• Defecto epitelial que no cicatriza, como queratitis herpética geográfica, úlcera de cicatrización lenta,
o abrasión

• anomalías de los párpados, como entropión, retraso del párpado o triquiasis

• fuga de ampolla después de la cirugía de filtración de glaucoma

Estos pacientes deben ser especialmente conscientes de los signos y síntomas de infección, ya que la anomalía
de la córnea aumenta la vulnerabilidad a la infección. Algunos profesionales prefieren usar antibióticos tópicos profilácticos
con estos lentes.

Ortoqueratología y Remodelación Corneal

La ortoqueratología se refiere al uso nocturno de lentes de contacto RGP para remodelar mecánicamente la córnea
temporalmente. Para la miopía, los lentes están diseñados para aplanar la córnea central durante un período después
de retirar los lentes. El objetivo es usar los lentes solo durante el sueño, y no necesitar anteojos o lentes de contacto
durante el día. Para más información consultar el apartado Ortoqueratología en BCSC Apartado 13, Cirugía Refractiva.

Para proporcionar una corrección temporal similar para la hipermetropía, también se utilizan lentes blandas.
Recientemente existe interés en intentar usar lentes de contacto para reducir la progresión de la miopía en los niños.
Este tema sigue siendo controvertido.

Bennet ES, Henry VA. Ortoqueratología. En: Manual Clínico de Lentes de Contacto. 4ª ed. Fila
delfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
Van Meter WS, Musch DC, Jacobs DS, Kaufman SC, Reinhart WJ, Udell IJ; Academia Americana
de Oftalmología. Seguridad de la ortoqueratología nocturna para la miopía: un informe de la
Academia Estadounidense de Oftalmología. 2008;115(12):2301–2313.e1.

Lentes de contacto personalizados

Una córnea normal es generalmente más empinada cerca de su centro geométrico; más allá del centro, la superficie se
aplana. El área empinada se conoce como zona apical y su centro es el vértice corneal. Fuera de la zona apical, que
tiene aproximadamente 3-4 mm de diámetro, la tasa de aplanamiento periférico puede variar significativamente en los
diferentes meridianos corneales. Esta variación es importante porque la topografía corneal periférica afecta
significativamente la posición, los patrones de excursión inducidos por el parpadeo y, por lo tanto, la comodidad de uso
de los lentes de contacto corneales, especialmente los lentes permeables al gas.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 229

La disponibilidad de topografía corneal y aberrómetros de frente de onda, junto con programas de

gráficos de escritorio y tornos computarizados, permite la preparación de lentes de contacto personalizados
que ayudan con otros ajustes difíciles, como queratocono, trauma y trasplante. Existe interés en el intento
de diseñar lentes de esta manera para optimizar la corrección del frente de onda para córneas normales,
con la advertencia de que los lentes de contacto cambian constantemente su posición en la córnea. Se
proporcionan lentes especialmente pintados, otro servicio personalizado, para reducir el deslumbramiento
en la aniridia y el albinismo al proporcionar una pupila.

Soluciones y cuidado de lentes de contacto

Los lentes de contacto se limpian y desinfectan después de su uso, a menos que sean lentes desechables
de 1 día. Se han desarrollado sistemas de cuidado de lentes para eliminar depósitos y microorganismos de
los lentes, mejorar la comodidad y disminuir el riesgo de infección e irritación ocular. Incluyen, en 1 o más
botellas, funciones de limpieza, desinfección y almacenamiento (Tabla 5-9).
Los limpiadores enzimáticos, que eliminan los depósitos de proteínas de la superficie de los lentes, brindan
una limpieza adicional para los lentes que no se reemplazan con frecuencia. Alternativamente, los pacientes
cuyos ojos forman depósitos pueden cambiarse a lentes que se reemplazan con mayor frecuencia. Se
pueden producir infecciones oculares graves con cualquier sistema de desinfección, y el riesgo es mayor
cuando los pacientes no siguen las instrucciones (p. ej., desechar y reemplazar las soluciones). Los estuches
de lentes deben reemplazarse, a menos que se traten con agua hirviendo. Enjuagar la lente o el estuche con
agua del grifo corre el riesgo de contaminación. Si un profesional usa lentes de prueba, se puede usar uno
de los sistemas de peróxido para desinfectar lentes blandas y RGP. El peróxido, sin embargo, no mata las
especies de ameba Acanth.
Se han desarrollado varios métodos para desinfectar lentes, incluido el uso de

• productos químicos

• peróxido de hidrógeno
• exposición a la luz ultravioleta

Tabla 5-9 Lentes de contacto: sistemas de cuidado

Escribe Propósito Uso de lentes Comentarios

Salina Enjuague Todos los tipos Puede usarse con, pero no en lugar
de, sistemas desinfectantes

Limpiador diario Limpieza Todos los tipos Se utiliza con un poco de desinfección.
sistemas
Solución Limpieza, desinfección, Todos los tipos Frotar con un limpiador diario
multipropósito enjuague y almacenamiento generalmente se prefiere para lentes
RGP
solución de peróxido de Limpieza, desinfección, Todos los tipos Riesgo de quemaduras químicas
hidrógeno enjuague y almacenamiento si no se siguen las instrucciones
Limpiador enzimático Eliminación de depósitos Todos los tipos Se utiliza para eliminar depósitos de lentes
que no se reemplazan con frecuencia.
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• Óptica Clínica

La desinfección por calor no se usa comúnmente ahora. El sistema de cuidado seleccionado depende de la
preferencia personal del instalador y del paciente, la simplicidad y comodidad de uso, el costo y las posibles
alergias a los componentes de la solución. Actualmente, las soluciones multipropósito son los sistemas de atención
más populares en los Estados Unidos.
El ajustador debe instruir al paciente en el cuidado y uso de lentes de contacto:

• Limpie y desinfecte una lente cada vez que la quite. Frotar limpia más la lente
minuciosamente.

• Siga las instrucciones incluidas con el sistema de cuidado de lentes.

• No utilice agua del grifo, saliva, soluciones caseras, etc.
• No reutilice las soluciones para el cuidado de lentes de contacto.

• Tenga en cuenta que nadar con lentes de contacto aumenta el riesgo de infección.
• No permita que la punta del cuentagotas o el frasco se contaminen.
• Limpie el estuche de lentes de contacto diariamente; desinfecte con agua hirviendo y/o reemplácela cada
2–3 meses.

• Siga el programa de reemplazo de lentes recomendado.

• Busque asistencia médica de inmediato, cuando se le indique.

Además de enseñar el cuidado adecuado de los lentes de contacto y del estuche, el instalador debe instruir
al paciente en las técnicas correctas de inserción y extracción de lentes, determinar un programa de uso y decidir
cuándo se deben reemplazar los lentes. Las técnicas de inserción y manejo varían significativamente entre varios
lentes; los fabricantes proporcionan información escrita y videos para instruir al personal y a los pacientes sobre
las técnicas adecuadas de inserción y extracción.

Recomendaciones para prevenir la posible transmisión del virus linfotrópico T humano Tipo III/
virus asociado a la linfadenopatía de las lágrimas. MMWR. 1985;34(34):533-534. Disponible en
www .cdc .gov /mmwr /preview /mmwrhtml /00033677 .htm. Consultado el 8 de octubre de 2017.

Lentes de contacto: problemas y complicaciones relacionados

Los problemas de los lentes de contacto pueden clasificarse de la siguiente manera: infecciosos, hipóxicos/
metabólicos, tóxicos, mecánicos, inflamatorios y secos (Tabla 5-10).

Infecciones

Con el aumento del uso de lentes desechables, una mejor educación del paciente, sistemas de atención más
convenientes y la disponibilidad de materiales para lentes más permeables al oxígeno, las infecciones oculares
graves por el uso de lentes se han vuelto menos comunes. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de
las infecciones inusuales que pueden ocurrir, como Acanthamoeba, queratitis fúngica y Pseudomonas (Fig. 5-16A).
El diagnóstico y el tratamiento de las infecciones de la córnea se tratan en la Sección 8 de BCSC, Enfermedad
externa y córnea.

Problemas hipóxicos/metabólicos
Los síndromes de uso excesivo de lentes de contacto pueden tomar varias formas. La hipoxia, la acumulación de
lactato y la disminución del flujo de dióxido de carbono son responsables de estas complicaciones.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 231

Cuadro 5-10 Lentes de contacto: problemas y complicaciones relacionados

Categoría Problema o Complicación

Infeccioso Conjuntivitis
queratitis
Bacteriano
hongos
Acanthamoebal
hipóxico/metabólico Daño epitelial metabólico
Neovascularización corneal
Tóxico Queratitis punteada
conjuntivitis toxica
Mecánico Alabeo corneal
desenfoque de espectáculo
Ptosis
abrasiones corneales
Tinción a las 3 en punto y a las 9 en punto
Inflamatorio Queratoconjuntivitis inducida por lentes de contacto (CLIK)
Reacciones alérgicas
Conjuntivitis papilar gigante (CPG)
Infiltrados estériles
Ojo seco Queratitis punteada
queratitis seca

A B

C D
Figura 5-16 Complicaciones de lentes de contacto. A, Úlcera corneal por Pseudomonas. B, Neovascularización
corneal (pannus vascular). C, Conjuntivitis papilar gigante. D, Infiltrados corneales estériles. (Partes C y D cortesía de
Deborah S. Jacobs, MD.)
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• Óptica Clínica

El edema epitelial central (velo de Sattler) puede presentarse después de muchas horas de uso,
más comúnmente con lentes de contacto duros. Este edema epitelial provoca visión borrosa que puede
persistir durante muchas horas o, en raras ocasiones, progresar a necrosis epitelial aguda.
La epiteliopatía microquística, otra afección causada por un metabolismo alterado en el epitelio
corneal, muestra quistes epiteliales finos, que se observan más fácilmente con retroiluminación. Esta
condición es más común con el uso prolongado. Los quistes pueden ser asintomáticos o causar breves
episodios recurrentes de dolor y epífora. Toma hasta 6 semanas después de la interrupción del uso de
lentes de contacto para que los quistes se resuelvan. En algunos casos, esta epiteliopatía puede tener un
aspecto dendrítico.
La neovascularización corneal (fig. 5-16B) suele ser un signo de hipoxia. La readaptación con lentes
de un material con mayor permeabilidad al oxígeno o con un ajuste más holgado, lo que requiere menos
horas de uso de lentes por día, o cambiar a lentes desechables puede evitar una mayor progresión. Si la
neovascularización es extensa, puede provocar cicatrización corneal y depósito de lípidos o hemorragia
tracorneal. El pannus superficial rara vez se asocia con el uso de lentes de contacto RGP, pero se
encuentra con mayor frecuencia en pacientes que usan lentes blandas ya sea como uso prolongado o uso
diario con reemplazo menos frecuente. Este tipo de neovascularización es probablemente causado por
hipoxia y traumatismo crónico del limbo. Deben considerarse otras causas de pannus, como la
queratoconjuntivitis estafilocócica y por clamidia, en presencia de signos acompañantes que las sugieran.

La neovascularización estromal profunda se ha asociado con lentes de contacto de uso prolongado,

especialmente en afaquia. Esta condición no suele ser sintomática a menos que haya una deposición
secundaria de lípidos. La neovascularización profunda de la córnea a menudo es irreversible y se trata
mejor suspendiendo el uso de lentes de contacto.

Toxicidad
Queratitis punteada

La queratitis punteada puede estar relacionada con una mala adaptación de los lentes de contacto, una reacción tóxica a las soluciones para

lentes de contacto o el ojo seco.

conjuntivitis toxica
La inyección conjuntival, la tinción epitelial, la queratopatía epitelial punteada, las erosiones, los
microquistes y la deficiencia de células madre del limbo son hallazgos potenciales de toxicidad conjuntival
o corneal que surgen de las soluciones para lentes de contacto. Cualquiera de las enzimas proteolíticas
o los productos químicos utilizados para limpiar lentes de contacto, o la solución de remojo que contiene
conservantes, pueden ser los culpables. Los agentes de limpieza y desinfección pueden causar una
epiteliopatía dolorosa inmediata.

Problemas mecánicos

Alabeo corneal
El cambio en la forma de la córnea por el uso de lentes de contacto ocurre tanto con lentes blandos como
RGP, pero se asocia más comúnmente con lentes duros. La mayor parte de la deformación se resuelve
después de que el paciente deja de usar la lente. Para evaluar la forma de la córnea de manera continua,
el médico puede seguir la queratometría o la topografía corneal y manifestar la refracción como parte de
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 233

el examen de seguimiento de lentes de contacto. El término común borrosidad de las gafas sugiere engañosamente
que estos cambios se deben de algún modo a un problema con la corrección de las gafas.
Si hay más que una pequeña fluctuación del error de refracción, se debe reevaluar la adaptación de la lente de
contacto.

Ptosis

La ptosis relacionada con la dehiscencia de la aponeurosis del elevador se ha asociado con el uso prolongado de
lentes RGP.

abrasiones corneales

Las abrasiones de la córnea pueden ser el resultado de cuerpos extraños debajo de una lente, una técnica de
inserción o extracción deficiente o una lente de contacto dañada. La mayoría de los médicos tratan las abrasiones
con antibióticos tópicos y tratan de evitar los parches, particularmente en el contexto del uso de lentes de contacto,
para reducir la probabilidad de infección.

Tinción a las 3 en punto y a las 9 en punto

Este patrón específico de tinción de queratitis punteada superficial puede observarse en usuarios de lentes de
contacto RGP, especialmente con ajuste interpalpebral, y probablemente esté relacionado con una humectación
deficiente (Fig. 5-17). La tinción paralímbica es característica de las lentes low-riding y se asocia con un patrón de
parpadeo reflejo abortivo, movimiento insuficiente de la lente, menisco lagrimal inadecuado y un perfil de lente
periférico grueso. Volver a colocar la lente o el uso regular de gotas humectantes puede ayudar.

Inflamación
Queratoconjuntivitis inducida por lentes de contacto

La queratoconjuntivitis inducida por lentes de contacto (CLIK) se puede atribuir a alergia, ojo seco, infección y
depósitos en los lentes. Los pacientes con prótesis oculares y suturas de monofilamento expuestas tienen reacciones
similares. Los hallazgos sugieren una fisiopatología mecánica e inmunomediada combinada.

Reacciones alérgicas

Los productos químicos conservantes pueden producir una respuesta de hipersensibilidad retardada de tipo IV, que
da lugar a conjuntivitis, queratitis, opacidades epiteliales y subepiteliales gruesas y queratoconjuntivitis límbica
superior. Esta condición se ha vuelto menos común, probablemente porque

A B
Figura 5-17 Tinción corneal a las 3 y 9 en punto. A, Desecación corneal inferior de la película lagrimal. B, Desecación
corneal periférica. (Parte B cortesía de Perry Rosenthal, MD).
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• Óptica Clínica

de la sustitución del timerosal por otros conservantes en las soluciones para lentes de contacto y la introducción de
lentes de contacto desechables.

Conjuntivitis papilar gigante

La conjuntivitis papilar gigante (CPG) (fig. 5-16C) tiende a desarrollarse más frecuentemente con lentes de contacto
blandas de uso prolongado, ojo seco y disfunción de las glándulas de Meibomio. También puede ser inducida por
otros irritantes, como suturas sueltas o prótesis. Los síntomas incluyen intolerancia a las lentes de contacto, picazón,
secreción excesiva de mucosidad y visión borrosa con mucosidad que cubre la lente de contacto, descentración de
la lente de contacto y enrojecimiento conjuntival. En ocasiones, puede haber lágrimas sanguinolentas y ptosis
secundarias a la inflamación de la conjuntiva tarsal superior.

Los signos de GPC consisten en hiperemia, engrosamiento y papilas anormalmente grandes (diámetro >0,3
mm) de la conjuntiva tarsal superior debido a la interrupción de los tabiques de anclaje. En algunos casos, las papilas
gigantes cubren todo el tarso central desde el margen posterior del párpado hasta el borde superior de la lámina
tarsiana; la participación en otros casos puede ser menos extensa. Las papilas gigantes de larga data o
involucionadas en el tarso superior pueden parecerse a folículos. Los síntomas de GPC generalmente se resuelven
cuando se descontinúa el uso de lentes de contacto. La hiperemia y el engrosamiento de la conjuntiva tarsal pueden
resolverse en varias semanas, pero las papilas o las cicatrices en forma de cúpula en el tarso superior pueden
persistir durante años.
Si la GPC persiste, el médico debe considerar cambiar la lente por un polímero diferente o por lentes
desechables de uso diario. Algunos pacientes prefieren lentes con bajo contenido de agua. En casos persistentes,
considere adaptar al paciente lentes de contacto RGP, que están asociados con una menor incidencia de GPC, o
suspender el uso de lentes de contacto.
Muchos médicos recomiendan suspender el uso de lentes durante 2 a 3 semanas mientras se inicia el
tratamiento. Los medicamentos tópicos estabilizadores de mastocitos/antihistamínicos se usan para GPC leve. Los
corticosteroides tópicos se pueden usar durante varias semanas para estos casos o más avanzados, con un control
adecuado del aumento de los riesgos a largo plazo de infección, presión intraocular elevada y formación de cataratas.
La ciclosporina y el tacrolimus tópicos pueden ser útiles en algunos casos. En los casos más graves, puede ser
necesario suspender el uso de lentes de contacto.

Infiltrados estériles

Típicamente, se observan infiltrados estériles en la córnea periférica. Ocurren con mayor frecuencia en pacientes
más jóvenes. A menudo hay más de una mancha, el epitelio sobre las manchas está intacto y son relativamente
pequeñas (Fig. 5-16D). Suspender el uso de lentes por lo general puede resolver el problema rápidamente, pero los
médicos suelen recetar un antibiótico, aunque los cultivos tienden a no mostrar crecimiento. Se ha encontrado una
mayor carga biológica bacteriana en estos lentes.

Ojo seco
Los pacientes con ojo seco severo probablemente no sean buenos candidatos para el uso de lentes de contacto.
Sin embargo, a los pacientes con ojo seco de moderado a leve les pueden ir bien los lentes de contacto. Algunos
lentes blandos se comercializan para pacientes con ojo seco; estas lentes a menudo tienen un contenido de agua
más bajo, más espesor y/o mejor humectabilidad. Pueden estar hechos de un material menos propenso a la
formación de depósitos en el cristalino.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 235

Algunos pacientes pueden tener éxito en el uso de lentes de contacto con la colocación de tapones lagrimales.
Ocasionalmente, los signos y síntomas del ojo seco son el resultado de un parpadeo incompleto o poco frecuente (menos
de 12 veces por minuto). Los lentes esclerales se están utilizando para algunos casos de ojo seco severo.

Lentes de contacto de venta libre

Por supuesto, los lentes de contacto no deben venderse sin receta sin que alguien calificado para hacerlo los ajuste.
Desafortunadamente, esto ha ocurrido. Los lentes de contacto de colores, los lentes circulares, los lentes de contacto tipo
esclerótica y otros lentes de contacto para disfraces pueden anunciarse como juguetes.

Lentes de contacto de colores. Disponible en www .aao .org /eye -health /glasses -contacts /colored -lenses.
Consultado el 8 de octubre de 2017.

Ley Federal y Lentes de Contacto

La Ley Federal de Equidad para los Consumidores de Lentes de Contacto (PL 108-164) “aumenta la capacidad de los

consumidores para darse una vuelta cuando compran lentes de contacto”. Al paciente se le debe entregar, sin necesidad
de que lo pida, una copia de la receta. Si el paciente llama para informar los parámetros de los lentes de contacto a un
vendedor, y el vendedor deja un mensaje para el médico que receta, se considera "verificado" si el médico no responde
dentro de las 8 horas hábiles, de lunes a viernes, excepto los feriados federales.
Aunque la adaptación de una lente rígida puede depender de la maquinaria del laboratorio y de las modificaciones que
haya realizado el facultativo, estas lentes no están excluidas de esta ley, que también prohíbe al prescriptor solicitar al
paciente que firme una renuncia de responsabilidad por la prescripción. . Las leyes estatales también pueden abordar
estos problemas.

La ley de lentes de contacto es aclarada por un tribunal de la UE. Disponible en www .eubusiness .com /topics /eulaw

/lente .01. Consultado el 31 de julio de 2017.

Comisión Federal de Comercio. La regla de las lentes de contacto: una guía para prescriptores y vendedores.

Disponible en www .ftc .gov /tips -advice /business -center /guidance /contact -lens -rule -guide -prescribers -sellers.

Consultado el 8 de octubre de 2017.

Ejercicios del capítulo

Preguntas
5.1. A un paciente de 40 años se le recetan anteojos monofocales ÿ6,00 DOU y también se le colocan lentes de
contacto ÿ5,50 DOU. Llama para quejarse de que tiene problemas para leer cuando usa los lentes de
contacto. ¿Cuál es la explicación más probable?
una. Las lentes de contacto están “sobre-reducidas”.

B. Con los contactos va perdiendo efectividad de cerca, que le dan las gafas.
C. Mirar a través de los lentes de contacto hace que la base del prisma quede hacia adentro, lo que dificulta
la convergencia de los ojos.
D. Los contactos tienen lentes lagrimales de potencia positiva, que aumentan la acomodación
demanda.
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• Óptica Clínica

5.2. Una paciente se rompió la lente de contacto blanda y le provocó una abrasión en la córnea. ¿Cuál es
el próximo paso?
una. Colóquese una lente nueva, que tendrá un efecto de vendaje, mientras cicatriza la abrasión.
B. Colóquese una lente nueva y use antibióticos tópicos durante varios días.
C. Presión: aplique un parche antibiótico en el ojo y vea al paciente al día siguiente.
D. No use lentes de contacto; use lubricante y quizás gotas antibióticas.
5.3. Una lente de contacto blanda de prueba se mueve excesivamente con parpadeos. ¿Cuál de los siguientes
bajando disminuiría el movimiento de la lente?
una. aplanando la curva base manteniendo el diámetro
B. disminuyendo el diámetro manteniendo la curva base
C. aumentar el poder de la lente de contacto
D. Empinando la curva base mientras se mantiene el diámetro.
mi. aplanando la curva base y disminuyendo el diámetro
5.4. Usted adapta a un paciente que tiene -3,50 D de miopía una lente de contacto RGP que es más plana
que K. Si la lectura promedio de K del paciente es de 7,80 mm y ajusta una lente con una curva
base de 8,00 mm, ¿cuál es la forma de la lente? lente lagrimal?
a. plano
B. lágrima
C. cóncavo

D. convexo

5.5. Para el paciente de la pregunta 5.4, ¿qué lente RGP de potencia debe solicitar?
una. ÿ3,50D
B. ÿ4,00 D
C. ÿ2,00 D
D. ÿ2,50D

5.6. Usted coloca una lente de contacto blanda tórica en un paciente con un error de refracción de ÿ2,50 D
ÿ1,50 × 175. La lente de prueba se centra bien, pero la marca de la lente en la posición de las 6 en
punto parece descansar en la posición de las 5 en punto. 'posición del reloj cuando la lente se coloca
en el ojo del paciente. ¿Qué lente de contacto de potencia debe pedir?
una. ÿ2,50 D ÿ1,50 × 175
B. ÿ2,50 D ÿ1,50 × 145
C. ÿ2,50 D ÿ1,50 × 55
D. ÿ2,50 D ÿ1,00 × 175

respuestas

5.1. B. La eficacia de cerca de los anteojos disminuye la demanda de acomodación, lo que facilita la
lectura que cuando la miopía se corrige en la córnea con los lentes de contacto. Las gafas tienen
sus centros ópticos colocados para la visualización a distancia.
La convergencia para leer induce el prisma de base hacia adentro, por lo que se requiere menos
convergencia para mirar objetos cercanos, cuando se usan los anteojos. Si los contactos son rígidos
y forman una lente lagrimal de potencia positiva, empañarían la visión de lejos y ayudarían a la visión
de lectura, a menos que la potencia de las lentes se ajuste correctamente mediante la sobrerrefracción
con las lentes colocadas. La lente de contacto tiene una potencia ligeramente menor que la lente
para anteojos, debido a la diferencia en la distancia de los vértices (consulte la tabla 5-4).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 5: Lentes de contacto • 237

5.2. D. Con la participación de lentes de contacto, estamos más preocupados que de otra manera
por la infección. No use lentes ni parches, considere lubricación y antibióticos tópicos, y vea
al paciente pronto para un seguimiento. 5.3. D. El aumento de la profundidad sagital de la
lente de contacto aumenta el ajuste y reduce el movimiento de la lente, lo que puede lograrse
aumentando (disminuyendo) la curva base o aumentando el diámetro de la lente de contacto.
Aplanar (aumentar) la curva base o disminuir el diámetro del cristalino disminuye la
profundidad sagital y aumenta el movimiento del cristalino sobre la córnea. El poder de la
lente de contacto no debe afectar las relaciones de ajuste.

5.4. C. El cristalino lagrimal está formado por la superficie posterior de la lente de contacto y la
superficie anterior de la córnea. Si estas 2 curvaturas son iguales, como con una lente
blanda, la lente lagrimal es plana. Si son diferentes (como es típico de las lentes RGP), se
forma una lente lagrimal positiva o negativa. En este caso, la lente de contacto es más plana
que K, por lo que la lente lagrimal tiene forma negativa o cóncava.
5.5. D. Por cada 0,05 mm de diferencia de radio de curvatura entre la curva base y K, la potencia
inducida de la película lagrimal es de 0,25 D. La potencia de la lente lagrimal cóncava en
este caso es ÿ1,00 D. La potencia del contacto RGP El lente que debe pedir es ÿ3,50 D ÿ
(ÿ1,00 D) = ÿ2,50 D. Una manera fácil de recordar esta fórmula es usar la siguiente regla:
SAM = más inclinado suma menos y FAP = más plana suma suma.
5.6. B. Se debe observar la cantidad y la dirección de rotación. En este caso, son, respectivamente,
1 reloj-hora y rotación a la derecha. Cada hora del reloj representa 30° (360°/12 = 30°), por
lo que el ajuste debe ser de 30°. Debido a que la rotación es a la derecha, debe pedir una
lente de contacto con un eje de 145° en lugar de 175°, es decir, ÿ2,50 D ÿ1,50 × 145. Una
regla fácil de recordar es LARS = suma a la izquierda, resta a la derecha.
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CAPÍTULO 6

Lentes Intraoculares

Este capítulo incluye videos relacionados, a los que se puede acceder escaneando los códigos QR provistos
en el texto o visitando www .aao .org /bcscvideo _section03.

Reflejos
• El diseño de la LIO influye en el desarrollo de la opacidad de la cápsula posterior, y la presencia de una lente
intraocular (LIO) influye en la probabilidad de desprendimiento de retina.
• Diferentes longitudes axiales requieren diferentes fórmulas de cálculo de potencia de LIO.
• Los ojos posrefractivos requieren métodos de cálculo diferentes a los de los ojos sin experiencia quirúrgica.
• La presencia de aceite de silicona en el ojo requiere ajustes en la biometría. Si el aceite de cono de silicona
permanece en el ojo, es necesario ajustar el objetivo de refracción.
• Las pequeñas desalineaciones angulares de los lentes tóricos pueden producir reducciones sustanciales en la
corrección neta del astigmatismo.
• Las curvas de función de transferencia de modulación (MTF) son una buena herramienta para distinguir dif
diferentes tipos de LIO multifocales.

Glosario
Apodización La disminución gradual de los pasos de difracción desde el centro hasta el borde exterior
de una lente para crear una transición suave de luz entre los puntos focales de visión de lejos,
intermedia y de cerca.

Disfotopsias Diversas alteraciones de la visión relacionadas con la luz encontradas por pacientes
pseudofáquicos (y fáquicos). Las disfotopsias positivas se caracterizan por brillo, rayas y rayos que
emanan de una fuente de luz puntual central, a veces con un resplandor difuso y nebuloso.
Las disfotopsias negativas se caracterizan por oscuridad subjetiva o sombreado.

Posición estimada de la lente Estimación de la distancia a la que se situará el plano principal de la

LIO detrás de la córnea. Derivado de la medición biométrica del ojo utilizada en el cálculo de la potencia
de la LIO.

Función de transferencia de modulación Medida del rendimiento óptico que describe la degradación
del contraste de un patrón sinusoidal a medida que pasa por el sistema óptico, así como la frecuencia
especial de corte más allá de la cual no se resolverán los detalles finos. A menudo se usa cuando se
discuten las aberraciones del frente de onda.

239
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• Óptica Clínica

Monovisión Una estrategia refractiva para la selección de lentes de contacto o potencias de LIO de
modo que un ojo tenga mejor visión de lejos y el otro ojo tenga mejor visión de cerca.

Lente intraocuar superpuesta Una segunda LIO que se inserta en un ojo que ya tiene una LIO
colocada. Se puede usar una lente piggyback cuando la potencia de la LIO posoperatoria es
incorrecta o cuando la potencia de la LIO necesaria es superior a la disponible comercialmente.

Introducción
El progreso en la precisión de la biometría de las lentes intraoculares (LIO), los nuevos diseños de LIO y
el aumento concomitante en las expectativas refractivas de los pacientes han puesto énfasis en la óptica
de las lentes intraoculares. Este capítulo se centra en las consideraciones ópticas relevantes para las LIO.
Para obtener información sobre la historia y el desarrollo de las LIO, y más información quirúrgica con
respecto a las LIO, consulte la Sección 11 de BCSC, Cristalino y catarata.
En la década de 1970, los cirujanos que implantaban LIO incluían aquellos que usaban extracción
de cataratas intracapsulares (ICCE) y aquellos que usaban facoemulsificación con incisión pequeña (faco).
La óptica del LIO estaba hecha de polimetilmetacrilato (PMMA), con hápticos de soporte de metal,
polipropileno o PMMA. La rigidez de estos materiales requería que se agrandara una pequeña incisión de
facoemulsificación para la inserción de la LIO. Sin embargo, luego de la introducción de una óptica plegable
(hecha de silicona) a fines de la década de 1980, ya no se requirió la ampliación y se adoptó ampliamente
la combinación de facoemulsificación e implantación de LIO.
Los diseños básicos de lentes actualmente en uso se diferencian por el plano en el que se coloca la
lente (cámara posterior o cámara anterior) y por el tejido que sostiene la lente (cápsula/surco ciliar o
ángulo de la cámara). La figura 6-1 ilustra los principales tipos de lentes intraoculares y ópticas.

El efecto del material de la lente en factores como la opacificación capsular posterior (PCO)
ha sido investigado. Estudios anteriores sugirieron que las LIO hechas de acrílico están asociadas con
tasas más bajas de PCO que las hechas de silicona o PMMA. Sin embargo, estudios más recientes
sugieren que el diseño del borde de la lente es un factor más importante en la OCP que el material de la
lente, como propuso Hoffer en 1979 en la teoría de la barrera del borde de la lente. Una LIO con un borde
anular rugoso o un borde cuadrado truncado crea un efecto de barrera en el borde óptico, ejerciendo un
aumento del 69 % en la presión del borde de la LIO contra la cápsula posterior. Esto reduce la migración
celular detrás de la óptica y, por lo tanto, reduce la PCO (Figs. 6-2, 6-3, 6-4). El concepto de reborde
condujo al desarrollo de lentes intraoculares de reborde parcial y menisco, que se usaron durante un
tiempo, y los diseños de borde afilado que se usan ahora.
Las LIO planas e incluso de potencia negativa están disponibles para pacientes con miopía muy alta.
Incluso la presencia de una LIO plana ayuda a mantener la integridad estructural del segmento anterior y
disminuye la incidencia de opacidad capsular posterior en lugar de simplemente dejar el ojo afáquico.
Además, la capsulotomía de itrio-aluminio-granate (YAG) en ojos afáquicos se asocia con una mayor
incidencia de desprendimiento de retina que en ojos con LIO.
Los lentes “piggyback” (es decir, 2 LIO en 1 ojo; bifaquia), implantados de manera simultánea o
secuencial, se pueden usar cuando la potencia de la LIO posoperatoria es incorrecta o cuando la potencia
de la LIO necesaria es mayor que la disponible comercialmente. Las LIO de potencia negativa se pueden
utilizar para corregir la miopía extrema y (como accesorios) para corregir los errores de potencia de la LIO.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 6: Lentes intraoculares • 241

Posterior Posterior
cápsula cápsula

ciliar
surco
ABC

DEF
Figura 6-1 Los principales tipos de lentes intraoculares (IOL) y óptica. A, Lente de la cámara anterior.
B. Lente de cámara posterior en el saco capsular. C, Lente de la cámara posterior en el surco ciliar.
D, óptica biconvexa. E, óptica planoconvexa. F, menisco óptico. (Redibujado por CH Wooley.)

69%

perlas

Figura 6-2 Esquema que ilustra el concepto de un aumento del 69 % en la presión (flecha verde) en el borde de
una lente intraocular. (Cortesía de Kenneth J. Hoffer, MD.)

La fibrosis intralenticular puede ocurrir después de la colocación de un arreglo de lentes superpuestos. En

la medida en que esta fibrosis pueda desplazar o inclinar la LIO superpuesta, cambiará el efecto refractivo
de la LIO y dará como resultado ametropía.
Las LIO actuales son plegables, inyectables, asféricas, de bordes afilados y de una sola pieza (o de 3
piezas), y tienen índices de refracción más altos; juntas, estas características permiten la implantación a
través de incisiones más pequeñas que las utilizadas para los diseños anteriores.
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• Óptica Clínica

A B
Figura 6-3 Diseño de lente intraocular (IOL) de borde cuadrado. A, LIO TECNIS de 1 pieza con diseño de borde cuadrado que se
extiende hasta los hápticos. B, detalle de la lente intraocular asférica Rayner Superflex que muestra un diseño de borde cuadrado.
(Cortesía de Baye Vision.)

A B
Figura 6-4 El aumento de la presión en el borde de una lente intraocular conduce a un bloqueo de las células de la cápsula posterior
central (A, B). (Cortesía de Kenneth J. Hoffer, MD.)

DJ de Apple. Influencia del material y el diseño de la lente intraocular en el tratamiento intracapsular posoperatorio
reactividad celular. Trans Am Ophthalmol Soc. 2000;98:257–283.
Badr IA, Hussain HM, Jabak M, Waggoner MD. Extracción de catarata extracapsular con o sin lentes intraoculares
de cámara posterior en ojos con catarata y miopía alta.
Oftalmología. 1995;102(8):1139–1143.
Behrendt S, Giess L, Duncker G. Incidencia de desprendimiento de retina después del tratamiento con el láser Nd:

YAG, Fortschr Ophthalmol. 1991, 88 (6): 809–811.

Boyce JF, Bhermi GS, Spalton DJ, El-Osta AR. Modelado matemático de las fuerzas entre una lente intraocular
y la cápsula. J Cirugía refractiva de cataratas. 2002;28(10):
1853–1859.

Hoffer KJ. Concepto de la cresta de la barrera de Hoffer [carta]. J Cirugía refractiva de cataratas. 2007;33(7):1142–1143;
respuesta del autor 1143.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 6: Lentes Intraoculares • 243

Nagamoto T, Fujiwara T. Inhibición de la migración de células epiteliales de la lente en el borde óptico de la lente
intraocular: papel de la flexión de la cápsula y la presión de contacto. J Cirugía refractiva de cataratas. 2003;
29(8):1605–1612.

Consideraciones ópticas para lentes intraoculares

Cálculo de potencia de lente intraocular

En el cálculo de la potencia de la LIO, se utiliza una fórmula que requiere mediciones biométricas precisas
del ojo, la longitud axial visual (AL) y la potencia de la córnea central (K). La refracción posoperatoria
"objetivo" deseada y la posición estimada de la LIO (posición estimada de la lente [ELP]) se agregan a estos
factores para su uso en el cálculo de la potencia. Algunos cirujanos apuntan a un resultado levemente
miope, cuya ventaja es que permite cierto grado de visión de cerca y reduce la posibilidad de una sorpresa
refractiva postoperatoria hipermetrópica.

Fórmulas de predicción de potencia

Las fórmulas de predicción de la potencia de la LIO se denominan teóricas porque se basan en la óptica
teórica, cuya base es el ojo de Gullstrand (consulte el Capítulo 3). En la década de 1980, las fórmulas de
regresión (p. ej., fórmulas I y II de Sanders, Retzlaff, Kraff [SRK]) eran populares porque eran fáciles de
usar. Sin embargo, el uso de estas fórmulas a menudo condujo a errores de potencia que posteriormente
se convirtieron en la principal razón por la que se explantaron o cambiaron las LIO. En la década de 1990,
las fórmulas de regresión fueron reemplazadas en gran medida por fórmulas teóricas o de trazado de rayos
más precisas y nuevas.
Se utilizó óptica geométrica para generar fórmulas teóricas básicas para el cálculo de la potencia de
la LIO, cuyo ejemplo se muestra a continuación. El ojo pseudofáquico se puede modelar como un sistema
óptico de 2 elementos (Fig. 6-5). Usando ecuaciones de reducción gaussianas (consulte el Capítulo 1), la
potencia de la LIO que produce emetropía puede estar dada por

Nevada A
PAGS "
AL C C
1k
n/A

donde

P = potencia de la LIO objetivo (en dioptrías [D])

nV = índice de refracción del vítreo
AL = longitud axial visual (en metros)
C = ELP (en metros), la distancia desde la superficie anterior de la córnea hasta el plano principal de
la LIO
K = potencia dióptrica media de la córnea central
nA = índice de refracción del acuoso

La mayoría de los avances en fórmulas teóricas más nuevas (como las fórmulas de Haigis, Hoffer Q,
Hoffer H5, Holladay 1 y 2, Olsen y SRK/T) se relacionaron con métodos mejorados para predecir el ELP,
como se describe más adelante en este capítulo. Estas fórmulas son complejas y no se pueden usar
fácilmente para el cálculo manual. Sin embargo, las calculadoras programables
Machine Translated by
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• Óptica Clínica

TOC
S

Retina

PAGS PIOL P´

Figura 6-5 Ojo esquemático. PC y Pÿ C son los planos principales anterior y posterior de la córnea,
respectivamente. Del mismo modo, PIOL LasyLIO
Pÿ son los planos principales frontal y posterior de la lente intraocular
(LIO). OCD = profundidad del capítulo óptico y representa una construcción matemática de este modelo simplificado
y no es idéntica a la profundidad anatómica de la cámara anterior; S = distancia entre el plano principal posterior
de la LIO y la retina. (El dibujo no está a escala.) (Redibujado por CH Wooley.)

y los programas informáticos aplicables están ampliamente disponibles. Estas fórmulas también se
programan en biómetros ópticos automatizados como el IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania)
y el Lenstar (Haag-Streit, Köniz, Suiza) y la mayoría de los instrumentos ultrasonográficos modernos.

Requisitos de la fórmula biométrica

Longitud axial La AL es el factor más importante en estas fórmulas. Un error de 1 mm en AL
la medición da como resultado un error de refracción de aproximadamente 2,35 D en un ojo de 23,5
mm. El error de refracción desciende a solo 1,75 D/mm en un ojo de 30 mm pero aumenta a 3,75 D/mm
en un ojo de 20 mm. Por lo tanto, la precisión en la medición de AL es más importante en ojos cortos
que en ojos largos.

MEDICIÓN ULTRASONICA DE LA LONGITUD AXIAL Cuando se utiliza la ultrasonografía A-

scan para medir la AL, asumimos una velocidad de ultrasonido constante a través de todo el ojo
o medimos cada una de las diversas estructuras oculares a su velocidad individual. Los
escaneos A no miden la distancia, sino el tiempo requerido para que un pulso de sonido viaje
desde la córnea a la retina y viceversa. El sonido viaja más rápido a través del cristalino y la
córnea (1641 m/s) que a través del humor acuoso y vítreo (1532 m/s). Incluso dentro del propio
cristalino, la velocidad del sonido puede variar en diferentes capas y se ve alterada por la esclerosis n
La velocidad media a través de un ojo fáquico de longitud normal es de 1555 m/s; sin embargo,
sube a 1560 m/s para un ojo corto (20 mm) y baja a 1550 m/s para un ojo largo (30 mm).
Esta variación se debe a la presencia del cristalino; 1554 m/s es un valor exacto para un ojo afáquico
de cualquier longitud.
La siguiente fórmula se puede usar para corregir fácilmente cualquier AL medido con una
velocidad promedio incorrecta:

tu
ALC = ALM ×
máquina virtual

donde ALC es el valor AL a la velocidad correcta, ALM es el valor AL resultante a la velocidad

incorrecta, VC es la velocidad correcta y VM es la velocidad incorrecta.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 6: Lentes intraoculares • 245

En ojos con valores de AL superiores a 25 mm, debe sospecharse un estafiloma, especialmente

cuando se obtienen numerosas lecturas dispares. Dichos errores ocurren porque la mácula está ubicada
en la parte más profunda del estafiloma o en el "lado de la colina".
Para medir dichos ojos y obtener la medida real de la fóvea, el paciente debe fijar la mirada en la luz del
centro de la sonda A-scan. Si no se dispone de una sonda iluminada de este tipo o si el paciente no puede
fijarse en ella, el médico debe utilizar una técnica de exploración B.
Los métodos ópticos (p. ej., IOLMaster, Lenstar) son muy útiles en estos casos (consulte la siguiente
sección).
Cuando se usa ultrasonografía para medir la LA en ojos bifáquicos (es decir, una LIO fáquica en un
ojo fáquico), es difícil eliminar el efecto de la velocidad del sonido a través de la lente fáquica implantada.
Para corregir este posible error, se puede utilizar la siguiente fórmula publicada:

ALcorregido = AL1555 + C × T

donde

AL1555 = la AL del ojo medida a una velocidad del sonido de 1555 m/s
C = factor de corrección específico del material, que es +0,42 para PMMA, ÿ0,59 para
silicona, +0,11 para colámero y +0,23 para acrílico
T = el grosor central de la LIO fáquica implantada

Las tablas publicadas enumeran el grosor central de las LIO fáquicas disponibles en el mercado (para
cada potencia dióptrica). El menor grado de error (en términos de error AL) está asociado con el uso de una
lente de colámero miópica muy delgada, y la mayor cantidad de error está asociada con el uso de una lente
de silicona hipermétrope gruesa.
Las técnicas primarias de exploración A (aplanación (contacto) e inmersión (sin contacto)) a menudo
dan resultados diferentes (Figs. 6-6, 6-7). Aunque el método de inmersión es aceptado como el más preciso
de las 2 técnicas, es más difícil de realizar y menos empleado que el método de aplanación. El método de
aplanación es susceptible de una medición de AL acortada artificialmente debido a una indentación corneal
inadvertida.

Figura 6-6 En la ecografía de aplanación, la sonda debe contactar con la córnea, lo que provoca
depresión corneal y acortamiento de la lectura de la longitud axial. (Cortesía de Kenneth J. Hoffer, MD.)
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• Óptica Clínica

C
A

PAGS

Conexión Luer

Tornillo de ajuste

Auto-stop y
guías de
tubo desechable centrado

B C

D
Figura 6-7 Técnicas de ultrasonografía. A. En la ultrasonografía de inmersión, la sonda se sumerge en la
solución, alejándola de la córnea. B, carcasa de Prager para A-scan de inmersión.
C, Sonda de ultrasonido y capa de Kohn. D, B-scan de un ojo con estafiloma, que muestra la diferencia entre la
longitud anatómica (A) y la longitud visual (V). (Cortesía de Kenneth J. Hoffer, MD.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 6: Lentes intraoculares • 247

Figura 6-8 Un biómetro óptico (izquierda) y vista de la pantalla de longitud axial del instrumento (derecha).
(Cortesía de Kenneth J. Hoffer, MD.)

MEDICIÓN ÓPTICA DE LA LONGITUD AXIAL La biometría óptica utiliza un láser de coherencia parcial para la medición
de AL (Fig. 6-8). De manera análoga a la ultrasonografía, este dispositivo mide indirectamente el tiempo requerido para
que la luz infrarroja viaje a la retina. Debido a que la luz viaja a una velocidad demasiado alta para ser medida
directamente, se utiliza la metodología de interferencia de luz (interferometría) para determinar el tiempo de tránsito y, por
lo tanto, el AL. Esta técnica no requiere contacto con el globo, por lo que se eliminan los artefactos de compresión corneal.

Este instrumento fue desarrollado de manera que sus lecturas fueran equivalentes a las de la
técnica de ultrasonido de inmersión. Debido a que este dispositivo requiere que el paciente se fije
en un objetivo, la longitud medida es el camino que toma la luz hacia la fóvea: el AL “visual”. Los
medios oculares deben ser lo suficientemente claros para permitir la fijación voluntaria y la transmisión de
Por lo tanto, en cataratas densas (especialmente cataratas subcapsulares posteriores), la biometría
por ultrasonido sigue siendo necesaria (en 5 a 8% de los pacientes con cataratas). En comparación
con la ultrasonografía, esta técnica proporciona mediciones de AL más precisas y reproducibles.
Además, la medición óptica es ideal en 2 situaciones clínicas que son difíciles de lograr mediante
ultrasonografía: ojos con estafiloma y ojos llenos de aceite de silicona, aunque tales mediciones
requieren ajuste.
Si no se pretende eliminar el aceite de silicona, se deben realizar adaptaciones ópticas
adicionales. Debido al elemento de vergencia reducida (consulte el Capítulo 1) introducido por un
medio con un índice de refracción diferente, se debe aumentar la potencia de la LIO para lograr el
objetivo de refracción deseado. Este problema se complica aún más por la disminución del poder
de refracción logrado en la interfaz entre la superficie posterior de la LIO y el aceite de silicona.
Cuando no se consideran estos elementos, Grinbaum y sus colegas demostraron que los pacientes
presentan una sorpresa hipermetrópica posoperatoria media cercana a las 4 dioptrías (D). Este
cambio hipermétrope puede minimizarse evitando el uso de LIO con superficies posteriores
convexas.
Machine Translated by
248Google
• Óptica Clínica

Dong J, Tang M, Zhang Y, et al. Comparación de las mediciones biométricas del segmento anterior
entre Pentacam HR e IOLMaster en ojos con miopía normal y alta. Más uno. 2015; 10(11): e0143110.

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Grinbaum A, Treister G, Moisseiev J. Refracción prevista y real después de la implantación de
lentes intraoculares en ojos con aceite de silicona. J Cirugía refractiva de cataratas. 1996;22(6):
726–729.

Potencia corneal La potencia corneal central, K, es el segundo factor más importante en la

fórmula de cálculo; un error de 1,0 D en la potencia corneal provoca un error de refracción
posoperatorio de 1,0 D. El poder corneal se puede estimar mediante queratometría o topografía
corneal, ninguno de los cuales mide el poder corneal directamente. El queratómetro manual
estándar (Fig. 6-9A) mide sólo una pequeña porción central (3,2 mm de diámetro) de la córnea
y ve la córnea como un espejo convexo. El radio de curvatura de la córnea se puede calcular a partir
de la imagen reflejada. Tanto la superficie corneal anterior como la posterior contribuyen a la potencia
corneal, pero la "lectura" de la potencia del queratómetro se basa en la medición del radio de curvatura
de la superficie frontal únicamente y en suposiciones sobre la superficie posterior.
Normalmente se utilizan dos sistemas de formación de imágenes para medir la potencia de la
córnea. El sistema Pentacam (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Alemania, Fig. 6-9B) utiliza una sola
cámara Scheim pflug para medir el radio de curvatura de las superficies corneales anterior y posterior,
así como el grosor corneal, para el cálculo de poder corneal. Los primeros estudios cuestionaron la
precisión del Pentacam en ojos que se habían sometido a procedimientos refractivos corneales con
láser. El software más nuevo ha hecho mejoras dramáticas. El sistema Galilei (Ziemer Ophthalmic
Systems AG, Port, Suiza) mide la potencia de la córnea mediante el uso de una cámara dual
Scheimpflug integrada con un disco de Plácido.

Posición estimada de la lente Todas las fórmulas requieren una estimación de la distancia a la
que se situará el plano principal de la LIO detrás de la córnea, un factor que ahora se conoce
como ELP. Inicialmente, la mayoría de las LIO eran LIO de cámara anterior o prepupilares. Así,
en las fórmulas teóricas originales, este factor se denominaba profundidad de la cámara anterior
(ACD), y era un valor constante (habitualmente 2,8 o 3,5 mm). Este valor se incorporó a la
constante A de las fórmulas de regresión de los años ochenta.

A B

Figura 6-9 Instrumentos para medir el poder corneal. A, Queratómetro manual. B, Oculus Pentacam. (Parte A
cortesía de Reichert Technologies; parte B cortesía de Oculus Optikgeräte GmbH).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 6: Lentes intraoculares • 249

En 1983, utilizando estudios de paquimetría de LIO de cámara posterior como base, Hoffer introdujo
una fórmula de predicción de ACD para lentes de cámara posterior que se basaba en la AL del ojo:

CDA = 0,293 × AL ÿ 2,92

Otros ajustes (fórmulas de segunda generación) también se basaron en el AL. La fórmula Holladay 1 usó
la lectura K y el valor AL como factores (en una fórmula de altura corneal de Fyodorov), al igual que la
fórmula SRK/T posterior, mientras que la fórmula Hoffer Q usó el valor AL y un factor tangente de K (todas
estas fórmulas son de tercera generación). Olsen añadió otras medidas del segmento anterior, como la ACD
preoperatoria, el grosor del cristalino y el diámetro corneal (esta fórmula es de cuarta generación).
Posteriormente, Holladay utilizó estos factores, así como la edad del paciente y la refracción preoperatoria,
en su fórmula Holladay 2. Haigis eliminó K como factor de predicción y lo reemplazó con la medición
preoperatoria de ACD. Estas fórmulas más nuevas son más precisas que las de la primera y

segundas generaciones, y todos están actualmente en uso (Fig. 6-10).

La forma más precisa de medir la ACD preoperatoria o el ELP posoperatorio es por medios ópticos,
usando topografía de hendidura de barrido, imágenes de Scheimpflug o interferometría óptica. La ecografía
suele ser menos precisa y proporciona una lectura más corta.
La mayoría de las fórmulas usan solo una constante, como la ACD, la constante A o el factor del
cirujano (SF). Una excepción es la fórmula de Haigis, que utiliza 3 constantes (a0, a1, a2). La constante A,
desarrollada como resultado de fórmulas de regresión, fue ampliamente utilizada en la década de 1980,
tanto que los fabricantes asignaron a cada diseño de lente una constante A específica, así como un valor
ACD. Aunque las fórmulas de regresión (p. ej., la fórmula SRK) ya no se recomiendan y rara vez se usan
para el cálculo de LIO, la constante A todavía existe para la fórmula SRK/T.

Corto Normal Largo

Diferente
lente Ajuste de longitud axial WK
constante
Hola yo
Normal
Hoffer q Normalmente no se usa para miopes axiales.
Anterior
Segmento
vergencia Anatomía
fórmulas SRK / T Ajuste de longitud axial WK

a0, a1 a0, a1
& a2 Haiguis Ajuste de longitud axial WK & a2
optimizado Solo a0 optimizado optimizado

Diferente
lente Holladay II Ajuste de longitud axial WK
constante
Todo

Requiere ACD y LT por Anterior

trazado de rayos olsen c
biometría óptica
Segmento
vergencia Excelente para menisco de potencia negativa.
Tipos
fórmula Barret II LIO de diseño

Artificial Colina-RBF Úselo solo con un "In-Bounds" agosto

indicación 2017
inteligencia

Figura 6-10 Rango de precisión de fórmulas comúnmente utilizadas por longitud axial. (Cortesía de Warren Hill, MD.)
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• Óptica Clínica

Holladay desarrolló 2 fórmulas que convierten la constante A de una lente en otro factor.
El primero convierte la constante A en un SF para la fórmula de Holladay:

FS = (0,5663 × A) ÿ 65,6

donde A es la constante A específica de la LIO y SF es el factor del cirujano de Holladay. La segunda fórmula
convierte la constante A de una lente en una ACD personalizada (pACD) para la fórmula Hoffer Q:

(0,5663×A)ÿ62,005
pACD =
0.9704

donde A es la constante A específica de la LIO y pACD es la pACD de Hoffer (ELP). Entonces, por ejemplo,
una constante A de 113,78, 116,35 o 118,92 se convierte en un pACD de 2,50 mm, 4,00 mm o 5,50 mm,
respectivamente.
Es prudente calcular la potencia de una LIO alternativa antes de la cirugía. Si no se calcula de antemano,
la potencia de una LIO destinada a la colocación de una bolsa se puede reducir para la colocación en el surco
con una sustracción de 0,75 a 1,50 D, según el valor de AL (Tabla 6-1).
Esta necesidad de reducir la potencia de la LIO no es necesaria si se realiza una captura óptica posterior. Si
las hápticas están en el surco pero la óptica está “abotonada” a través de la capsulorrexis anterior hacia el
interior del saco capsular, no es necesario realizar ningún ajuste de potencia del LIO.
Es importante prestar especial atención para evitar la inclinación de la LIO, especialmente en los casos
de LIO suturadas. Tal inclinación inducirá astigmatismo de incidencia oblicua. Para las LIO de potencia
positiva, el astigmatismo inducido será de orientación contraria a la regla en el caso de una lente inclinada
sobre el eje horizontal y astigmatismo contraria a la regla en el caso de una LIO inclinada sobre el eje vertical.
Lo contrario es válido para las LIO de potencia negativa mucho menos comunes.

Douthwaite WA, Spence D. Medición con lámpara de hendidura de la profundidad de la cámara anterior. Hermano J Oph
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Millar ER, Allen D, Acero DH. Efecto de la captura óptica de capsulorrexis anterior de una lente intraocular fijada en el
sulcus sobre los resultados refractivos. J Cirugía refractiva de cataratas. 2013;39(6):841–844.
Savini G, Hoffer KJ, Lombardo M, Serrao S, Schiano-Lomoriello D, Ducoli P. Influencia de la posición efectiva de la lente,

según lo predicho por la longitud axial y la queratometría, en el poder de adición de cerca de las lentes intraoculares
multifocales. J Cirugía refractiva de cataratas. 2016;42(1):44–49.

Elección de fórmula

Varios estudios han indicado que la fórmula Hoffer Q es más precisa para ojos de menos de 24,5 mm; el
Holladay 1, para ojos de 24,5 a 26,0 mm; y el SRK/T, para ojos mayores de 26,0 mm (ojos muy largos). Un
estudio de 2011 realizado en el Reino Unido demostró la importancia estadística de estas recomendaciones
en más de 8000 ojos mediante el uso de valores ópticos de AL. Para ojos alargados, la fórmula de Haigis
puede lograr resultados equivalentes.

Tabla 6-1 Ajuste de potencia de LIO para colocación en surco

Potencia de LIO calculada para colocación en bolsa Ajuste de potencia para la colocación de surco

+28,50 D a +30,00 D Reste 1.50 D

+17,50 D a +28,00 D Reste 1.00 D
+9,50 D a +17,00 D +5,00 Reste 0.50 D
D a +9,00 D Ningún cambio
Machine Translated by Google CAPÍTULO 6: Lentes intraoculares • 251

Por supuesto, la elección de la fórmula depende del cirujano, pero cualquiera que sea el método,
se debe hacer todo lo posible para garantizar que la biometría sea lo más precisa posible. El cirujano
que interviene debe revisar los valores de AL preoperatorios y las lecturas de K. Si una lectura es
sospechosa porque se encuentra fuera de los límites normales, la biometría debe repetirse durante o
inmediatamente después de la lectura inicial. De manera similar, es prudente medir ambos ojos y
volver a verificar las lecturas si hay una gran discrepancia entre los 2 ojos. Se debe tener mucho
cuidado en la medición de los ojos que han sido sometidos a cirugía refractiva previa (procedimientos
corneales o colocación de una LIO fáquica), así como aquellos que han sido sometidos a un tratamiento
de banda envolvente de un desprendimiento de retina.

Abulafia A, Barrett GD, Rotenberg M, et al. Cálculo del poder de la lente intraocular para ojos con una
longitud axial superior a 26,0 mm: comparación de fórmulas y métodos. J Cirugía refractiva de cataratas.
2015;41(3):548–556.
Aristodemou P, Knox Cartwright NE, Sparrow JM, Johnston RL. Elección de la fórmula: Hoffer Q, Holladay
1 o SRK/T y resultados refractivos en 8108 ojos después de la cirugía de cataratas con biometría por
interferometría de coherencia parcial. J Cirugía refractiva de cataratas. 2011;37(1):63–71.
Cooke DL, Cooke TL. Comparación de 9 fórmulas de cálculo de potencia de lentes intraoculares. J Catarata
Cirugía refractiva. 2016;42(8):1157–1164.

Lentes intraoculares superpuestas y suplementarias

Cuando se inserta una LIO en un ojo que ya tiene una LIO colocada, la segunda LIO se denomina LIO
superpuesta. La LIO superpuesta se puede insertar en el momento en que se implanta la primera LIO
para producir una alta potencia que no está disponible comercialmente. También se puede insertar de
forma secundaria para corregir un error refractivo posoperatorio. Se pueden usar programas de
computadora para calcular la potencia de la segunda LIO y hacer ajustes, que pueden ser necesarios
si la LIO posterior se desplaza hacia atrás. Sin embargo, estos ajustes son menores y usar una de las
siguientes fórmulas es la forma más fácil de calcularlos:

Corrección miope: P = 1,0 × error

Corrección hipermétrope: P = 1,5 × error

donde P es la potencia necesaria en la lente piggyback y el error se refiere al error de refracción

residual que debe corregirse.

Cálculo de la potencia de la lente intraocular después de la córnea

Cirugía Refractiva

El cálculo de la potencia de la lente intraocular es un problema en los ojos que se han sometido a
queratomía radial (RK) o procedimientos refractivos corneales con láser. La dificultad proviene de 3
fuentes de errores: (1) error de instrumento, (2) error de índice de refracción y (3) error de fórmula.

Error del instrumento

El error del instrumento fue descrito por primera vez por Koch en 1989. Los instrumentos utilizados
por los oftalmólogos para medir la potencia corneal (queratómetros y topógrafos corneales) no pueden
obtener mediciones precisas en ojos que se han sometido a cirugía refractiva corneal.
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• Óptica Clínica

Estos instrumentos a menudo pasan por alto la zona central y más plana de potencia corneal efectiva.
Cuanto más plana es la córnea, mayor es la zona de medición y mayor el error.
La topografía del disco de Plácido es susceptible a errores similares y, por lo general, sobrestima el
poder de la córnea central, lo que lleva a una sorpresa refractiva hipermétrope posoperatoria en mis
ojos ópicos. Las tecnologías emergentes basadas en el análisis anatómico directo de la córnea
(Scheimpflug y técnicas de modelado por computadora) pueden ofrecer una medida más real del
poder central de la córnea.

Índice de error de refracción

El índice de refracción (IR) supuesto de la córnea normal se basa en la relación entre las curvaturas
corneales anterior y posterior. Esta relación cambia en los ojos tratados con procedimientos ablativos
con láser. Los oftalmólogos creyeron durante mucho tiempo que el error IR no se producía en los
ojos que se habían sometido a RK. Esta situación lleva a una sobreestimación del poder corneal en
aproximadamente 1 D por cada 7 D de corrección obtenida y resulta en una sorpresa refractiva
hipermetrópica. Un estudio reciente mostró que en los ojos tratados con RK hay un mayor
aplanamiento de la curvatura posterior que de la curvatura anterior. Tanto los queratómetros manuales
como los topógrafos corneales computarizados que miden solo la curvatura de la superficie frontal
convierten el radio de curvatura (r) obtenido en dioptrías (D), generalmente usando un valor IR de
1.3375. La siguiente fórmula se puede utilizar para convertir dioptrías a radio:
337.5
r"
D

Para convertir r a D, use

337.5
re =
r

Error de fórmula

Excepto por la fórmula de Haigis, todas las fórmulas modernas de potencia de LIO (p. ej., Hoffer Q,
Holladay 1 y 2 y SRK/T) utilizan los valores AL y las lecturas de K para predecir la posición
posoperatoria de la LIO (ELP). El valor de K más plano de lo normal para los ojos que se han
sometido a una cirugía refractiva para miopes provoca un error en esta predicción porque las
dimensiones de la cámara anterior en realidad no cambian en estos ojos en proporción con el K mucho má
Estos errores de ELP también tienden a dar como resultado una sorpresa refractiva hipermétrope.

Métodos de cálculo de potencia para el ojo post-procedimiento queratorefractivo

El método de doble K utiliza el poder corneal previo al LASIK (o, si se desconoce, 43,50 D) para
calcular el ELP, y el poder corneal posterior al LASIK (mucho más plano) para calcular el poder del
LIO. Estos cálculos se pueden realizar automáticamente con programas informáticos.
El método de doble K es solo uno de los más de 20 métodos propuestos a lo largo de los años
para calcular la potencia corneal real o ajustar la potencia de la LIO calculada para tener en cuenta
los errores discutidos en las secciones anteriores. Algunos métodos requieren el conocimiento de los
valores previos a la cirugía refractiva, como el error de refracción y la lectura de K. Muchos de estos
métodos han caído en desgracia según los estudios que investigan su precisión. Más
 CAPÍTULO 6: Lentes Intraoculares • 253
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Recientes fórmulas teóricas o de trazado de rayos (Olsen, Barrett) pueden ofrecer una alternativa
más precisa en ojos de tamaño anormal en los que se han realizado procedimientos refractivos
previos, especialmente cirugía refractiva corneal. Depende del cirujano mantenerse al tanto de los
métodos disponibles más precisos.
No es posible describir todos estos métodos en este capítulo. Varias calculadoras excelentes
están disponibles en línea, incluidas las herramientas de Warren Hill y Graham Barrett en ASCRS .org,
APACRS .org y www .doctor -hill .com, así como la herramienta eléctrica Hoffer/Savini LASIK IOL,
que se puede descargar gratis (consulte la referencia de Hoffer a continuación).
Quizá en el futuro exista un método más satisfactorio para medir el verdadero poder de la córnea
mediante el uso de topografía y técnicas de medición avanzadas. En la actualidad, aún no se ha
determinado el método ideal para su uso con pacientes de cirugía posrefractiva.

Abulafia A, Hill WE, Koch DD, Wang L, Barrett GD. Precisión de la fórmula de Barrett True-K para la predicción de la
potencia de la lente intraocular después de la queratomileusis in situ con láser o la queratectomía fotorrefractiva
para la miopía. J Cirugía refractiva de cataratas. 2016;42(3):363–369.
Alió JL, Abdelghany AA, Abdou AA, Maldonado MJ. Cirugía de catarata en la córnea anterior
paciente de cirugía refractiva. Surv Oftalmol. 2016;61(6):769–777.
Fernández- Buenaga R, Alió JL, Pérez Ardoy AL, Quesada AL, Pinilla- Cortés L, Barraquer RI.
Resolviendo el error de refracción después de la cirugía de cataratas: intercambio de LIO, lente piggyback o LASIK.
Cirugía refractaria J. 2013;29(10):676–683.
Hill W, Wang L, Koch D. Cálculo de la potencia de la LIO en ojos sometidos a LASIK/PRK/RK.
Disponible en iolcalc .ascrs .org.
Hoffer KJ. La herramienta eléctrica para LIO LASIK de Hoffer/Savini. Disponible en www.iolpowerclub.org/post-surgical-
iol-calc. Consultado el 3 de junio de 2013.
Koch DD, Liu JF, Hyde LL, Rock RL, Emery JM. Complicaciones refractivas de la cirugía de cataratas
después de la queratotomía radial. Soy J Ophthalmol. 1989;108(6):676–682.

Consideración especial: Sorpresa refractiva posoperatoria en pacientes que se

han sometido a una corrección queratorrefractiva miópica
• Los queratómetros no miden la parte más plana de la córnea. Esta sobreestimación del poder
corneal dará como resultado una sorpresa refractiva hipermetrópica.
• Los queratómetros y los topógrafos corneales computarizados subestiman la contribución
relativa de la córnea posterior y, por lo tanto, sobrestiman el índice de refracción corneal neto
y el poder de refracción corneal total. Esta sobreestimación del poder corneal dará como
resultado una sorpresa refractiva hipermetrópica.
• Las fórmulas estándar de LIO estiman que el ELP es demasiado anterior y, por lo tanto,
sobrestiman la contribución refractiva de la LIO. Esta sobreestimación de la contribución
refractiva del LIO dará como resultado una sorpresa refractiva hipermétrope.

Potencia de la lente intraocular en ojos trasplantados de córnea

Es muy difícil predecir el poder final de la córnea después de que el ojo se haya sometido a una
queratoplastia penetrante. Así, en 1987 Hoffer recomendó que el cirujano esperara a que el trasplante
de córnea cicatrizara por completo antes de implantar una LIO. La seguridad actual de la cirugía
intraocular permite este enfoque de doble procedimiento en todos menos en los casos más raros.
Machine Translated by
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• Óptica Clínica

casos. Geggel ha demostrado la validez de este enfoque al demostrar que los ojos después del
trasplante tienen una mejor agudeza visual sin corregir (68 % con 20/40 o mejor) y que el rango de
error de potencia del LIO disminuye de 10 D a 5 D (95 % dentro de ±2,00 D ).
Si es necesario el implante de LIO y el trasplante de córnea simultáneos, los cirujanos pueden
usar la lectura K del otro ojo o el valor K posoperatorio promedio de una serie previa de trasplantes,
pero estos enfoques están llenos de errores. Cuando hay cicatrices en la córnea en un ojo pero no
se necesita un injerto de córnea, podría ser mejor usar el poder de la córnea del otro ojo o incluso un
poder que sea acorde con el LA del ojo y el error de refracción.

Flowers CW, McLeod SD, McDonnell PJ, Irvine JA, Smith RE. Evaluación de fórmulas de cálculo de potencia
de lentes intraoculares en el procedimiento triple. J Cirugía refractiva de cataratas. 1996;22(1):
116–122.

De Bernardo M, Capasso L, Caliendo L, Paolercio F, Rosa N. Cálculo de potencia de LIO después de cirugía
refractiva corneal. Biomed Res Int. 2014;33(6):e2.
Geggel HS. Implante de lente intraocular tras queratoplastia penetrante. Mejora de la agudeza visual sin ayuda,
el astigmatismo y la seguridad en pacientes con enfermedad corneal combinada y catarata. Oftalmología.
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Hoffer KJ. Triple procedimiento de cambio de lente intraocular. Arco Oftalmol. 1987; 105 (5):
609–610.

Ojos de aceite de silicona

Los oftalmólogos que consideran la implantación de LIO en ojos llenos de aceite de silicona
encuentran 2 problemas principales. El primero es obtener una medición precisa de AL con el
biómetro ultrasónico. Recuérdese que este instrumento mide el tiempo de tránsito del pulso
ultrasónico y, utilizando velocidades ultrasónicas estimadas a través de los diversos medios oculares,
calcula la distancia. Este concepto debe tenerse en cuenta cuando las velocidades difieren de la
norma, por ejemplo, cuando el aceite de silicona llena el segmento posterior (980 m/s para el aceite
de silicona frente a 1532 m/s para el vítreo). El uso de biometría óptica para medir AL resuelve este
problema de alguna manera. Se recomienda que los cirujanos de retina realicen una medición AL
óptica o de inmersión antes de la colocación de aceite de silicona, pero hacerlo no es una práctica
común. El segundo problema es que, como el índice de refracción del aceite de silicona es mayor
que el del humor vítreo, el aceite que llena la cavidad vítrea reduce la potencia óptica de la superficie
posterior de la LIO en el ojo cuando se implanta una LIO biconvexa. Este problema debe
contrarrestarse con un aumento de la potencia de la LIO de 3 a 5 D.

Suk KK, Smiddy WE, Shi W. Resultados refractivos después de la extracción de aceite de silicona e intraocular
implantación de lentes Ret ina. 2013, 33 (3): 634–641.
Symes RJ. Biometría precisa en ojos llenos de aceite de silicona. Ojo (Lond). 2013;27(6):778–779.

Ojos pediátricos

Varias cuestiones hacen que la selección de potencia de LIO para niños sea mucho más compleja
que para adultos. El primer desafío es obtener mediciones precisas de AL y córnea, que generalmente
se realizan cuando el niño está bajo anestesia general. El segundo problema es que, debido a que
la AL más corta provoca mayores errores de potencia del LIO, el tamaño pequeño del ojo de un niño
Machine Translated by Google CAPÍTULO 6: Lentes intraoculares • 255

Complica errores de cálculo de potencia, particularmente si el niño es muy pequeño. El tercer problema es
seleccionar una potencia de LIO objetivo apropiada, una que no solo proporcione la agudeza visual adecuada
para prevenir la ambliopía sino que también permita una visión adecuada con el crecimiento esperado del
ojo después de la implantación de la LIO.
Una posible solución al tercer problema es implantar 2 (o más) LIO simultáneamente: una LIO con la
potencia emetrópica predicha para adultos colocada en la parte posterior y la otra (u otras) con la potencia
que proporciona la emetropía infantil colocada en la parte anterior. a la primera lente. Cuando el paciente
llega a la edad adulta, las LIO obsoletas pueden retirarse (secuencialmente). Alternativamente, la cirugía
refractiva de la córnea se puede usar para tratar la miopía que se desarrolla en la edad adulta. Los estudios
más recientes han demostrado que las mejores fórmulas modernas no funcionan con tanta precisión en los
ojos de los niños como en los ojos de los adultos.

Hoffer KJ, Aramberri J, Haigis W, Norrby S, Olsen T, Shammas HJ; Ejecutor de IOL Power Club
Comité tivo. La frontera final: potencia de la lente intraocular pediátrica. Soy J Ophthalmol. 2012;
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O´Hara MA. Cálculos de potencia de lentes intraoculares pediátricas. Curr Opin Oftalmol. 2012;23(5):
388–393.

Ampliación de imagen

La ampliación de la imagen de hasta un 20% a un 35% es la principal desventaja de las gafas afáquicas.
Los lentes de contacto amplían las imágenes solo entre un 7 % y un 12 %, mientras que las LIO amplían las
imágenes un 4 % o menos. Una LIO implantada en la cámara posterior produce menos aumento de imagen
que una LIO en la cámara anterior. El tema de la magnificación se complica aún más por la corrección de los
errores de refracción posquirúrgicos residuales. Se crea un efecto de telescopio galileano cuando se usan
anteojos sobre ojos pseudofáquicos. Clínicamente, cada dioptría de sobrecorrección de anteojos en un
vértice de 12 mm provoca un aumento o minificación del 2% (para lentes positivas o negativas,
respectivamente). Por lo tanto, un paciente pseudofáquico con una LIO de cámara posterior y un error de
refracción residual de -1 D tendría un aumento del 2 % de la LIO y una reducción del 2 % de la lente para
anteojos, lo que resultaría en un pequeño cambio en el tamaño de la imagen.

La aniseiconia se define como una diferencia en el tamaño de la imagen entre los 2 ojos y puede causar
alteraciones en la estereopsis. En general, una persona puede tolerar una aniseiconia esférica de 5% a 8%.
En la práctica clínica, la aniseiconia rara vez es un problema importante; sin embargo, debe considerarse
en pacientes con síntomas de visión inexplicables.

Gobin L, Rozema JJ, Tassignon MJ. Predicción de la aniseiconia refractiva después de la cirugía de cataratas en
anisometropía. J Cirugía refractiva de cataratas. 2008;34(8):1353–1361.

Trastornos de la visión relacionados con el cristalino

La presencia de LIO puede provocar numerosos fenómenos ópticos. Varios fenómenos visuales relacionados
con la luz que encuentran los pacientes pseudofáquicos (y fáquicos) se denominan disfotopsias. Estos
fenómenos se dividen en disfotopsias positivas y negativas. Las disfotopsias positivas se caracterizan por
brillo, rayas y rayos que emanan de una fuente de luz puntual central, a veces con un resplandor difuso y
nebuloso. Disfotopsias negativas
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• Óptica Clínica

deslumbramiento de

interno
Imagen de reflexiones Imagen de
fuente fuente

deslumbramiento de

A borde de la lente B

Imagen de Imagen de
fuente fuente

deslumbramiento de deslumbramiento de

interno interno
C reflexiones D reflexiones

Figura 6-11 Trastornos de la visión relacionados con el cristalino. A, La luz que incide en el borde de la lente intraocular (LIO)
(no dibujada a escala) puede reflejarse en otro sitio de la retina, lo que provoca disfotopsias indeseables. Estos problemas
surgen con menos frecuencia con las LIO de bordes más suaves. B, la luz puede volver a reflejarse internamente dentro de
una LIO, produciendo una segunda imagen o halo no deseado. Es más probable que tal nueva reflexión ocurra a medida que
aumenta el índice de refracción de la LIO. C, La luz puede reflejarse desde la superficie de la retina y alcanzar la superficie
anterior de la LIO. La LIO actúa como un espejo cóncavo, reflejando una imagen disfotópsica indeseable. Cuando la superficie
anterior de la LIO es más curva, la molesta imagen se desplaza relativamente lejos de la fóvea. D, cuando la superficie anterior
del LIO tiene una curvatura menos pronunciada, la imagen molesta parece más cercana a la imagen real y es probable que
distraiga más. (Redibujado por CH Wooley.)

se caracterizan por oscuridad subjetiva o sombreado. Dichos fenómenos ópticos pueden estar
relacionados con la reflexión y la refracción de la luz a lo largo de los bordes de la LIO. Las lentes
acrílicas de alto índice con bordes cuadrados o truncados producen un resplandor de borde más intenso (Fig
Estos fenómenos también pueden deberse a la reflexión interna dentro de la propia LIO; tal reflexión
es más probable que ocurra con materiales que tienen un índice de refracción más alto, como el acrílico
(Fig. 6-11B). Con una superficie anterior menos curvada, es más probable que el cristalino tenga
reflejos internos que se dirijan hacia la fóvea y, por lo tanto, distraigan más (Fig. 6-11C, D).

Davison JA. Disfotopsia positiva y negativa en pacientes portadores de lentes intraoculares acrílicas.
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Machine Translated by Google CAPÍTULO 6: Lentes intraoculares • 257

Óptica no esférica
Las LIO con diseños ópticos más complejos ya están disponibles. Puede ser posible compensar la aberración
esférica positiva de la córnea en pacientes pseudofáquicos implantando una LIO con la asfericidad negativa
apropiada en su superficie anterior. Las LIO con superficie tórica se pueden usar para corregir el astigmatismo. La
estabilidad rotacional puede ser más preocupante cuando las lentes tóricas con placa háptica se implantan en el
eje vertical que cuando se implantan en el eje horizontal. A medida que una lente tórica rota desde la orientación
angular deseada óptima, el beneficio de la corrección tórica disminuye. La desalineación de una lente tórica puede
ocurrir debido a la exciclotorsión o inciclotorsión del ojo cuando el paciente pasa de una posición vertical a una
posición reclinada durante la cirugía. Por lo tanto, es importante marcar el ojo con fines de orientación mientras el
paciente está de pie o sentado. Por la misma razón, los sistemas de registro óptico obtienen sus datos de
orientación mientras el paciente está sentado. Una desalineación de solo 10° de una LIO tórica correctamente
alimentada reduce su eficacia en un 30 % y una desalineación de más de 30° fuera del eje aumenta el astigmatismo
residual de un ojo; si está 90° fuera del eje, el astigmatismo residual se duplica. Afortunadamente, se mantiene
algún beneficio incluso con grados menores de error de eje, aunque cambia el eje del cilindro residual.

Los diseños más nuevos son más estables que los anteriores.
Las LIO tóricas no corrigen el astigmatismo lenticular y corrigen solo la parte del astigmatismo corneal que
es regular. Aunque las LIO tóricas pueden ser beneficiosas para pacientes con astigmatismo irregular, no ortogonal,
asimétrico o inestable, como puede ocurrir con el queratocono, se debe tener precaución con el grado de corrección
del astigmatismo que se intentará.

Los investigadores han desarrollado una LIO en la que la potencia óptica puede modificarse mediante láser
después de la implantación de la lente. De manera similar, un sistema láser en desarrollo puede alterar la potencia
óptica de una lente acrílica convencional después de la implantación. Estas tecnologías serían útiles para corregir
tanto los errores de cálculo de la potencia de la LIO como el astigmatismo residual.

Mester U, Dillinger P, Anterist N. Impacto de un diseño óptico modificado en la función visual: estudio
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Lentes Intraoculares Multifocales

Las LIO convencionales son monofocales y corrigen la ametropía refractiva asociada con la extracción del
cristalino. Debido a que una LIO estándar no tiene poder de acomodación, proporciona un enfoque claro para los
objetivos visuales a una sola distancia. Sin embargo, la agudeza visual mejorada resultante de la implantación de
una LIO puede permitir que un paciente vea con una claridad aceptable en un rango de distancias. Si el paciente
queda con un error de refracción residual de astigmatismo miópico simple, la capacidad de ver con una claridad
aceptable en un rango de distancias puede aumentar aún más. En esta situación, un extremo del conoide
astigmático de Sturm corresponde al foco de lejos y el otro extremo representa la miopía y, por tanto, un foco de
cerca; una claridad de visión satisfactoria puede ser posible si el objeto a la vista se enfoca entre estos 2 puntos
finales. En miopes bilaterales, asimétricos y oblicuos
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• Óptica Clínica

astigmatismo, las imágenes del eje borrosas se ignoran y las imágenes del eje más claras se eligen para
formar una imagen clara para la visión a distancia; las imágenes opuestas se seleccionan para la visión de
cerca. Por lo tanto, incluso las LIO estándar pueden proporcionar cierto grado de profundidad de enfoque y
capacidades "bifocales".
Un enfoque alternativo a este problema es corregir un ojo para ver de lejos y el otro para ver de cerca;
este enfoque se llama monovisión; este enfoque también se usa con lentes de contacto. Sin embargo, la
mayoría de los pacientes que reciben lentes intraoculares se corrigen para la visión de lejos y usan anteojos
para leer según sea necesario.
Las LIO multifocales están diseñadas para mejorar la visión tanto de cerca como de lejos para disminuir
la dependencia de los pacientes de las gafas. Con una LIO multifocal, la lente correctora se coloca en un lugar
fijo dentro del ojo y el paciente no puede cambiar voluntariamente el enfoque. Debido a que los rayos del
objeto se encuentran con las partes lejana y cercana de la óptica, las imágenes cercanas y lejanas se
presentan al ojo al mismo tiempo. Luego, el cerebro procesa la imagen más clara, ignorando las otras. La
mayoría de los pacientes, pero no todos, pueden adaptarse al uso de LIO multifocales.
El rendimiento de ciertos tipos de LIO se ve muy afectado por el descentrado si el eje visual no pasa por
el centro de la LIO. Por un lado, el uso de técnicas quirúrgicas modernas generalmente da como resultado un
centrado adecuado de la lente. El tamaño de la pupila, por otro lado, es una variable activa, pero puede
emplearse en algunas situaciones para mejorar la función multifocal. Otras desventajas de las LIO multifocales
son la degradación de la imagen, las imágenes “fantasma” (o diplopía monocular), la disminución de la
sensibilidad al contraste y el rendimiento reducido en condiciones de poca luz (p. ej., disminución de la visión
nocturna). (Vea los videos 6-1 y 6-2). Estos problemas potenciales hacen que las LIO multifocales sean menos
deseables para usar en ojos con enfermedad macular inminente.
La precisión del cálculo de la potencia de la LIO es muy importante para las LIO multifocales porque su
propósito es reducir la dependencia del paciente de las gafas. El astigmatismo postoperatorio debe ser bajo,
dado que la agudeza visual y la sensibilidad al contraste se degradan con mayores grados de astigmatismo
residual.

VIDEO 6-1 LIO multifocales.

Cortesía de Mark Packer, MD, FACS, CPI.
Acceda a todos los videos de la Sección 3 en www .aao .org /bcscvideo _section03.

VIDEO 6-2 El costo óptico de las LIO multifocales.

Animación desarrollada por Joshua A. Young, MD.

Tipos de Lentes Intraoculares Multifocales

lentes intraoculares bifocales

De los diversos diseños de LIO, el LIO bifocal es conceptualmente el más simple. El concepto bifocal se basa
en la idea de que cuando hay 2 imágenes superpuestas en la retina, el cerebro siempre selecciona la imagen
más clara y suprime la borrosa. El primer LIO bifocal implantado en un ser humano fue inventado por Hoffer
en 1982. El bifocal dividido se implantó en un paciente en Santa Mónica, California, en 1990. En este diseño
simple, que dependía del tamaño de la pupila, la mitad la óptica estaba enfocada para visión lejana y la otra
mitad para visión cercana (Fig. 6-12A). Este diseño se reintrodujo en 2010 como Lentis Mplus (Oculentis,
Berlín, Alemania) y ahora muestra resultados alentadores en Europa.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 6: Lentes intraoculares • 259

A B

Refractivo
superficie

difractivo
superficie

C D
Figura 6-12 Lentes intraoculares (IOL) multifocales. A, LIO bifocal dividida de Hoffer (izquierda) y fotografía de una
lente implantada en un paciente en 1984 (derecha). B, Diseño multifocal de tres zonas. C, LIO multifocal con varias
zonas anulares. D, LIO multifocal difractiva; la sección transversal de la parte central está ampliada (la profundidad de
los surcos está exagerada). (Fotografía cortesía de Ken neth J. Hoffer, MD; todas las ilustraciones fueron redibujadas
por CH Wooley).

La potencia adicional necesaria para la visión de cerca no se ve afectada por el AL ni por la potencia
de la córnea, pero sí por el ELP. Una LIO de cámara posterior requiere más potencia de adición cercana
que una LIO de cámara anterior para la misma distancia focal. Se requieren aproximadamente 3,75 D de
potencia adicional para proporcionar los 2,75 D de miopía necesarios para una distancia de lectura de 14
pulgadas (35 cm).

Lentes intraoculares refractivas multizona

Estas lentes utilizan anillos refractivos concéntricos de diferentes potencias ópticas. En los lentes bifocales
de 3 zonas (Fig. 6-12B), las zonas central y exterior son para la visión de lejos; el anillo interior es para la
visión de cerca. Los diámetros se seleccionaron para proporcionar corrección de cerca para pupilas
moderadamente pequeñas y corrección de distancia para pupilas grandes y pequeñas.
Otro diseño usa varias zonas anulares (Fig. 6-12C), cada una de las cuales varía continuamente en
potencia en un rango de 3.50 D. La intención es que cualquiera que sea el tamaño, la forma o la ubicación
de la pupila, todas las distancias focales sean representada en la mácula.

Lentes intraoculares multifocales difractivas

Los diseños de LIO multifocales difractivos (Fig. 6-12D) usan óptica de difracción para lograr un efecto
multifocal. La forma esférica general de las superficies produce una imagen para la visión a distancia. La
superficie posterior tiene una estructura escalonada y la difracción de estos anillos múltiples produce una
segunda imagen, con un poder de adición efectivo. En un punto par tic u lar
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• Óptica Clínica

a lo largo del eje, las ondas difractadas por las diversas zonas se suman en fase, proporcionando un
foco para esa longitud de onda. Aproximadamente el 20% de la luz que entra en la pupila se disipa en
este proceso y no llega a la retina. Por lo tanto, debe esperarse una disminución variable de la
sensibilidad al contraste al implantar estas lentes. Las LIO difractivas son algo tolerantes al descentrado,
pero las aberraciones ópticas que podrían desarrollarse debido a la posición incorrecta de la LIO
pueden ser problemáticas para algunos pacientes.

Lentes intraoculares multifocales difractivos de segunda generación

La industria proporciona numerosos diseños de LIO refractivos, como la mejora en los rayos llevados
al foco intermedio que proporciona cierto nivel de visión intermedia (LIO trifocales), el control total de
la asfericidad del ojo al agregar asfericidad negativa al perfil de la LIO y la acromatización óptica. Estos
diseños pretenden disminuir la pérdida de sensibilidad al contraste, ampliando al mismo tiempo la
profundidad de foco para mejorar la polifocalidad.
Algunas de estas LIO incorporan una lente difractiva apodizada. La apodización se refiere a la
disminución gradual de los pasos de difracción desde el centro hasta el borde exterior de una lente
para crear una transición suave de luz entre los puntos focales de visión lejana, intermedia y cercana.

Resultados clínicos de lentes intraoculares multifocales

Algunas LIO multifocales están diseñadas para funcionar mejor en la visión de cerca; otros, por
intermedios. Los objetivos de rendimiento de diferentes LIO multifocales se analizan en la sección
Función de transferencia de modulación.
La agudeza visual mejor corregida (también llamada agudeza visual lejana corregida) puede ser
menor con una LIO multifocal que con una LIO monofocal; esta diferencia aumenta en situaciones de
poca luz. Sin embargo, la necesidad de gafas de corrección adicionales para la visión de cerca se
reduce considerablemente en pacientes con LIO multifocales. Algunos pacientes están bastante
satisfechos con las LIO multifocales; otros solicitan su extracción y sustitución por LIO monofocales.
Curiosamente, los pacientes con una LIO multifocal en un ojo y una LIO monofocal en el otro a menudo
parecen ser menos tolerantes a las LIO multifocales que los pacientes con LIO multifocales bilaterales.

La selección de pacientes es crucial para una adaptación exitosa a las LIO multifocales. Los
pacientes seleccionados deben estar dispuestos a aceptar el compromiso, particularmente en
situaciones de poca luz, entre un rendimiento reducido en la visión de lejos (y en la visión de cerca, en
comparación con el de una LIO monofocal y anteojos para leer) y la posibilidad de ver bien. suficiente
en todas las distancias para poder prescindir por completo de las gafas. Los pacientes con bajo
potencial funcional de sensibilidad al contraste, como los afectados por glaucoma, distrofias retinianas,
enfermedad macular y edad avanzada, deben considerarse malos candidatos para el implante de LIO
multifocales.

Alio JL, Plaza-Puche AB, Javaloy J, Ayala MJ, Moreno LJ, Piñero DP. Comparación de un nuevo
Lente intraocular multifocal refractiva con un segmento cercano inferior y una lente intraocular
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Lentes Intraoculares Acomodantes

Estos lentes son esencialmente LIO monofocales diseñados para permitir cierto grado de mejora en la
visión de cerca. Por lo general, tales diseños implican vincular el esfuerzo de acomodación a un movimiento
anterior de la LIO, aumentando así su poder efectivo en el ojo. Este mecanismo puede ser más efectivo
con LIO de mayor potencia porque sus poderes efectivos son más sensibles a pequeños cambios de
posición que los de las LIO de menor potencia. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado un diseño que ha mostrado cierto grado de
acomodación, y otros diseños están esperando la aprobación de la FDA. Sin embargo, actualmente, no
hay evidencia clínica de que las LIO "acomodadoras" cambien la posición axial en el ojo durante las tareas
de visión cercana.

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Función de Transferencia de Modulación

Dado que las LIO se desarrollan para proporcionar visión a muchas distancias, se requiere una medida
cuantitativa del rendimiento óptico. Una medida particularmente útil es la función de transferencia de
modulación (MTF). La MTF es la transformada de Fourier de la función de dispersión de puntos, un
parámetro que se usa a menudo cuando se analizan las aberraciones del frente de onda. En el contexto de intrao
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• Óptica Clínica

lentes, el MTF describe la degradación del contraste de un patrón sinusoidal a medida que pasa a través
del sistema óptico, así como la frecuencia especial de corte más allá de la cual no se resolverán los
detalles finos. Los datos MTF generalmente se presentan en forma de un gráfico en el que se muestra el
MTF para una longitud de onda y una frecuencia espacial en particular sobre dioptrías de desenfoque o
sobre distancia. Una simplificación razonable sería entender estos gráficos como una descripción del
rendimiento de una LIO en un rango de distancias.
Es importante que el cirujano pueda evaluar las diferencias en los diseños de LIO por sus respectivas
curvas MTF. Las LIO bifocales muestran 2 picos distintos en sus curvas MTF, 1 a distancia y 1 en un
punto focal cercano que difiere según el diseño de la LIO.
Las LIO trifocales muestran 3 picos de diferentes alturas.
El área bajo la curva MTF representa la luz total empleada en la formación de imágenes. Siempre es
menor que la cantidad total de luz que ingresa al ojo debido a la absorción y, en el caso de las LIO
difractivas, a la interferencia destructiva. El área bajo la curva MTF se puede considerar como un flujo de
fotones y diferentes LIO gastan este flujo de forma diferente. Las LIO bifocales con picos cercanos más
altos solo pueden mejorar la MTF en la MTF cercana a expensas de la distancia. Esto se demuestra
claramente en la comparación de las curvas MTF de las LIO bifocales Acrysof ReSTOR +2.5 y ReSTOR
+3.0 (Alcon; Fort Worth, TX; Fig. 6-13). La LIO Re STOR +2.5 no solo tiene su pico cercano a una distancia
mayor que la LIO ReSTOR +3.0, sino que el valor del pico cercano es en sí mismo más bajo. Podemos
interpretar esto como que la LIO ReSTOR +2.5 gasta más de su brote de fotones en la distancia que la
LIO ReSTOR +3.0.
MTF es de gran utilidad en la comparación de LIO multifocales convencionales con lentes de
profundidad de enfoque extendida (EDOF) más nuevos. Una característica común de las LIO bifocales y trifocal

60
ReSTOR® +2.5
ReSTOR® +3.0
50
FineVision®

40 EN LISA® tri

30

20

10

0
INF 80 54 45 39
Distancia de lectura (cm)

Figura 6-13 Valores de MTF de enfoque de las LIO AT LISA tri, FineVision, ReSTOR +2.5 D y ReSTOR +3.0 D, al
equivalente de agudeza visual de Snellen 20/40 (50 pares de líneas por mm). Fabricantes: LIO AcrySof IQ ReSTOR,
Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, EE. UU.; LIO AT LISA tri 839MP, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Alemania; LIO
FineVision Micro F12, PhysIOL SA, Lieja, Bélgica. Abreviaturas: INF, infinito; LIO, lente intraocular; MTF, función de
transferencia de modulación.
(Reimpreso de Carson D, Hill WE, Hong X, Karakelle M. Rendimiento en banco óptico de lentes intraoculares AcrySof
® IQ ReSTOR®, AT LISA®tri y FineVision® . Clin Ophthalmol. 2014;8:2105–2015. © 2014, con permiso de Elsevier.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 6: Lentes intraoculares • 263

0.6
EN LISA

0.5 FINEVISION

TECNIS Symfony®
0.4

0.3

0.2

0.1

0
0,50 0,00 –0,50 –1,00 –1,50 –2,00 –2,50 –3,00 –3,50 –4,00 –4,50
Vergencia (D)

Figura 6-14 A través de la función de transferencia de modulación promedio de enfoque para todas las frecuencias
hasta 100 ciclos/mm de todas las lentes intraoculares para la apertura óptica de 4,5 mm. Fabricantes: AT LISA,
Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Alemania; FineVision, PhysIOL, Lieja, Bélgica; y TECNIS Symfony, Abbott
Laboratories, Abbott Park, IL. (Reimpreso de Esteve-Taboada JJ, Domínguez-Vicent A, Del Águila-Carrasco AJ, et
al. Effect of large openings on the optical quality of three multifocal lens. J Refract Surg. 2015; 31: 666–676. © 2015,
con permiso de Slack).

es la MTF muy baja entre los picos focales, lo que representa un rendimiento visual deficiente entre los picos
lejanos y cercanos. Las curvas MTF de los lentes EDOF, como el LIO TECNIS Symfony (Johnson & Johnson
Vision, Jacksonville, FL; Fig. 6-14), no tienen una caída abrupta entre los picos y, por lo tanto, demuestran un
mejor rendimiento en distancias focales entre lejos y cerca. . Sin embargo, es importante recordar que el área
total bajo la curva MTF no aumenta en lentes EDOF y la mejora en la visión intermedia necesariamente se
produce a expensas del rendimiento en las distancias focales máximas.

Artigas JM, Menezo JL, Peris C, Felipe A, Díaz- Llopis M. Calidad de imagen con lentes intraoculares
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Estándares de lentes intraoculares

El Instituto Nacional Estadounidense de Estándares (ANSI) y la Organización Internacional de Estándares

(ISO) establecen estándares para las LIO. Entre estos estándares se encuentra uno para el etiquetado de
potencia de LIO; requiere que las LIO con potencias etiquetadas como inferiores a 25 D estén dentro de ±0,40 D de
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• Óptica Clínica

la potencia etiquetada y no tienen variaciones de potencia axial de más de 0,25 D. Las LIO etiquetadas de 25 a 30 D
deben estar dentro de ±0,50 D de la potencia etiquetada, y las etiquetadas con más de 30 D deben estar dentro de ±1,0
D. La mayoría de los oftalmólogos son desconociendo este amplio rango permitido para el etiquetado de LIO de alta
potencia. Aunque controvertido, se están realizando intentos para reducir este rango permitido de modo que todas las
potencias de LIO estén dentro de ±0,25 D de las potencias etiquetadas. El etiquetado erróneo real de la potencia de la
LIO es raro, pero aún ocurre.
Además de los estándares de etiquetado, ANSI, ISO y FDA han establecido varios otros estándares de LIO para
el rendimiento óptico, un término que se refiere en términos generales a la calidad de imagen producida por un LIO. Las
lentes también se someten a pruebas de biocompatibilidad, ausencia de citotoxicidad de su material, presencia de
aditivos (como filtros ultravioleta), genotoxicidad y fotoestabilidad, así como su seguridad con láseres YAG. También
existen estándares para la transmisión espectral. Existen estándares físicos para garantizar el cumplimiento del diámetro
óptico etiquetado, la angulación háptica, la resistencia y la fatigabilidad mecánica de los componentes, así como para
garantizar la esterilidad y la seguridad durante la inyección.

Ejercicios del capítulo

Preguntas
6.1. Error en la velocidad del sonido. Un oftalmólogo descubre que se tomó una longitud axial (AL) medida
utilizando un AL incorrecto. ¿Cuál debería ser el siguiente curso de acción?

una. Se debe programar al paciente para una nueva visita y volver a realizar la ecografía.
repetido usando la velocidad de sonido correcta.
B. Un factor de corrección simple se puede agregar algebraicamente a la incorrecta
medir el valor AL.

C. El AL incorrecto probablemente se deba a una velocidad incorrecta. El AL incorrecto se puede corregir

dividiendo el AL por la velocidad incorrecta y multiplicando por la velocidad correcta.

D. La velocidad del sonido es tan despreciable que no es necesario corregirla.

6.2. El rendimiento óptico de la profundidad de enfoque monofocal, bifocal y extendida
(EDOF) ¿Las LIO difieren necesariamente en qué forma?
una. las agudezas que producen a distancia
B. la aberración cromática inducida

C. la degradación del contraste inducida a distancia

D. el grado de acomodación que exhibe cada uno (ELP)
6.3. ¿Qué afirmación es la más característica de las LIO multifocales?
una. Ofrecen una mayor claridad de imagen y contraste para la visualización tanto de cerca como de lejos.
B. Dependen del tamaño de la pupila si están bien centradas.
C. Ofrecen un equilibrio entre una menor calidad de imagen y una mayor profundidad.
de enfoque

D. Están indicados para todos los pacientes.

Machine Translated by Google CAPÍTULO 6: Lentes intraoculares • 265

6.4. ¿Qué afirmación se aplica a las LIO superpuestas?

una. Las LIO superpuestas modifican la convergencia de la luz que entra en el ojo después de que
sale de la LIO primaria alimentada incorrectamente.
B. Las LIO Piggyback se pueden usar en una segunda operación solo si la potencia de la LIO original
era demasiado baja y se indica una potencia dióptrica adicional.
C. Una LIO a cuestas puede ser útil después de la extracción de una LIO alimentada incorrectamente.
D. Las LIO superpuestas pueden ser menos necesarias que los rangos de potencia de LIO estándar
aumento.

6.5. ¿Cuál es la declaración más relevante con respecto a las fórmulas biométricas para LIO?
¿cálculo?
una. El AL es el factor menos importante en la fórmula.
B. El error de refracción resultante de un error en la medición de AL es más controvertido.
secuencial en ojos largos que en ojos cortos.
C. La precisión en la medición de AL es relativamente más importante en ojos cortos que
en ojos largos.
D. Durante la medición ultrasónica de AL (A-scan), el sonido viaja más rápido a través del humor
acuoso y vítreo que a través del cristalino y la córnea.
Por lo tanto, existe la necesidad de realizar ajustes en la "medición" de AL corrigiendo la velocidad
incorrecta del sonido.
mi. La velocidad del sonido en un ojo afáquico varía significativamente entre cortos
y ojos largos.

respuestas

6.1. C. La fórmula para corregir el AL es AL × VC/VI, donde VC es la velocidad correcta y VI es la velocidad

incorrecta. Esta corrección elimina la necesidad de que el paciente se someta nuevamente al
procedimiento. No hay ningún factor que pueda agregarse al AL para corregir dicho error, y el error no
es insignificante y, por lo tanto, no puede ignorarse.

6.2. C. Las LIO multifocales, incluidas las LIO bifocales y EDOF, necesariamente intercambian rendimiento
de contraste a distancia por multifocalidad. Aunque la agudeza de lejos puede degradarse con poca
luz en las LIO multifocales, la agudeza de lejos puede ser excelente en todos los lentes. Es importante
comprender que la agudeza visual no es idéntica al rendimiento óptico.

6.3. C. Las LIO multifocales presentan focos cercanos y distantes a la retina al mismo tiempo. Esto conduce
a una disminución inevitable de la calidad de la imagen y de la sensibilidad al contraste, especialmente
con niveles bajos de iluminación. El tamaño de la pupila puede ser un factor, particularmente con
ciertos tipos de LIO multifocales.
6.4. D. Se han utilizado LIO Piggyback para alcanzar una potencia dióptrica total que no estaba disponible
en una sola lente. Sin embargo, a medida que las LIO están disponibles en una gama más amplia de
potencias, es menos probable que se necesite una LIO superpuesta para alcanzar una potencia
inusualmente alta o baja. Las LIO superpuestas se colocan por delante de la lente primaria y, por lo
tanto, modifican la vergencia de la luz antes de que la luz llegue a la LIO primaria.
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• Óptica Clínica

Estas LIO se pueden usar para corregir LIO primarias inexactas en una segunda operación si la
potencia de la LIO original era demasiado baja o demasiado alta. No se utilizan después de la
extracción de una LIO alimentada incorrectamente; "a cuestas" implica que hay una segunda LIO
presente en el ojo.
6.5. C. Tenga en cuenta los siguientes comentarios para cada opción:
una. La longitud axial (AL) es el factor más importante en la fórmula.
B. El error de refracción resultante de un error en la medición de AL es más controvertido.
secuencial en ojos cortos que en ojos largos.
C. La precisión en la medición de AL es relativamente más importante en ojos cortos que
en ojos largos. Respuesta correcta.
D. Durante la medición ultrasónica de AL (A-scan), el sonido viaja más rápido a través del cristalino y
la córnea que a través del humor acuoso y vítreo. Por lo tanto, existe la necesidad de realizar
ajustes en la "medición" de AL corrigiendo la velocidad incorrecta del sonido.

mi. La velocidad del sonido en un ojo afáquico varía insignificantemente entre cortos
y ojos largos (es decir, es casi comparable).
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CAPÍTULO 7
Consideraciones ópticas en
Cirugía queratorefractiva

Reflejos
• La córnea humana normal tiene una forma alargada que reduce la aberración esférica.
• Los procedimientos quirúrgicos queratorefractivos modulan la forma de la córnea para reducir el error
refractivo pero pueden inducir astigmatismo irregular.
• Los nuevos algoritmos para los procedimientos de excimer han disminuido drásticamente la incidencia y
la gravedad de los problemas de visión nocturna.
• El diagnóstico de astigmatismo irregular se realiza cumpliendo criterios clínicos y de imagen: pérdida de
la visión mejor corregida con anteojos pero conservación de la visión con el uso de lentes de contacto
permeables a los gases, junto con irregularidad corneal topográfica.
• El astigmatismo irregular con frecuencia se puede entender en términos de tipos básicos de aberraciones,
de los cuales tan solo 5 son de interés clínico. Las aberraciones también se describen convenientemente
en términos de polinomios de Zernike.
• La identificación adecuada del astigmatismo irregular preoperatorio es fundamental en la queratina
Cirugía refractiva para optimizar el resultado visual.

Glosario
Ángulo kappa Ángulo entre el eje pupilar y el eje visual.

Astigmatismo irregular En la práctica, el astigmatismo que disminuye la visión mejor corregida con anteojos
pero mejora con el uso de lentes permeables al gas y muestra una irregularidad corneal topográfica.

Oblato Forma esferoidal en la que la curvatura es más plana en el centro y gradualmente más empinada hacia
la periferia. Una forma achatada es similar a la toronja, o una esfera achatada en los polos.

Prolate Una forma esferoidal en la que la curvatura es más pronunciada en el centro y gradualmente se aplana
hacia la periferia. Una forma alargada es similar al polo de un huevo.

Factor Q Valor de la diferencia de asfericidad corneal entre periférico y central

rayos

267
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• Óptica Clínica

Aberración esférica Aberración de orden superior en la que los rayos paraxiales se enfocan en un plano
diferente al de los rayos periféricos.

Análisis de frente de onda Método para describir cuantitativamente el astigmatismo irregular, más
frecuentemente con polinomios de Zernike.

Introducción

Este capítulo proporciona una descripción general de las consideraciones ópticas específicas de la cirugía
queratorefractiva. Los procedimientos quirúrgicos refractivos realizados con la intención de reducir los errores
de refracción se pueden clasificar como corneales (queratorrefractivos) o intraoculares.
Los procedimientos quirúrgicos queratorefractivos se pueden dividir en procedimientos quirúrgicos de
extracción, quirúrgicos neutrales y quirúrgicos adicionales. Los procedimientos de extracción quirúrgica
incluyen queratectomía fotorrefractiva (PRK), queratomileusis subepitelial con láser (LASEK), queratomileusis
in situ con láser epitelial (epi-LASIK), queratomileusis in situ con láser (LASIK) y extracción de lentículos con
incisión pequeña (SMILE). Los procedimientos quirúrgicos neutrales incluyen la queratotomía radial (RK), la
queratotomía astigmática (AK), la queratoplastia térmica con láser (LTK) y la queratoplastia conductiva por
radiofrecuencia (CK). Los procedimientos de adición quirúrgica incluyen la implantación de segmentos de
anillos tracorneales e incrustaciones corneales. Los procedimientos refractivos intraoculares incluyen la
implantación de una lente intraocular (IOL) fáquica, una lente superpuesta y la extracción de cataratas y de
lentes transparentes con la implantación de una lente intraocular monofocal, tórica, multifocal o acomodativa.

Aunque estas técnicas quirúrgicas refractivas alteran las propiedades ópticas del ojo, la cirugía
queratorefractiva es generalmente más probable que la cirugía refractiva lenticular para inducir aberraciones
ópticas. Este capítulo trata únicamente de los procedimientos queratorefractivos y sus consideraciones ópticas.
Para una discusión de las consideraciones ópticas en la cirugía refractiva lenticular, consulte la Sección 11 de
BCSC, Cristalino y catarata.
Varias consideraciones ópticas son relevantes para la cirugía refractiva, tanto en la selección de pacientes
candidatos como en la evaluación de pacientes con problemas de visión después de la cirugía. Las siguientes
secciones abordan consideraciones ópticas relacionadas con el cambio en la forma de la córnea después de
la cirugía queratorefractiva, cuestiones relacionadas con el ángulo kappa y el tamaño de la pupila, y las
diversas causas del astigmatismo irregular.

Forma de la córnea

Una premisa básica de la cirugía refractiva es que las propiedades ópticas de la córnea están íntimamente
relacionadas con su forma. En consecuencia, la manipulación de la forma de la córnea cambia el estado de
refracción del ojo. Aunque esta suposición es cierta, la relación entre la forma de la córnea y las propiedades
ópticas de la córnea es más compleja de lo que generalmente se cree.
La córnea humana normal tiene una forma alargada (Fig. 7-1), similar a la del polo de un huevo. La
curvatura del ojo humano es más pronunciada en la córnea central y se aplana gradualmente hacia la periferia.
Esta configuración reduce los problemas ópticos asociados con las superficies de refracción esféricas simples,
que producen un punto de enfoque más cercano para
Machine Translated by Google CAPÍTULO 7: Consideraciones ópticas en cirugía queratorefractiva • 269

Figura 7-1 Un ejemplo de mapas meridional (tangencial, izquierda) y axial (derecha) de una córnea normal.
(Usado con permiso de Roberts C. Topografía corneal. En: Azar DT, ed. Gatinel D, Hoang-Xuan T, Associate eds.
Cirugía Refractiva. 2ª ed. San Luis: Elsevier-Mosby; 2007:103–116.)

rayos periféricos que para los rayos paraxiales, una condición de refracción conocida como aberración
esférica. La asfericidad corneal, la diferencia relativa entre la córnea central y la periférica, está
representada por el factor Q. En un sistema visual ideal, la curvatura en el centro de la córnea sería más
pronunciada que en la periferia (es decir, la córnea estaría alargada) y el factor de asfericidad Q tendría un
valor cercano a ÿ0,50; a este valor de Q negativo, el grado de aberración esférica se acercaría a cero. Sin
embargo, en el ojo humano, dicho valor Q no es anatómicamente posible (debido a la unión entre la córnea
y la esclerótica). El factor Q para la córnea humana tiene un valor promedio de -0,26, lo que permite una
transición suave en el limbo. El sistema visual humano, por lo tanto, sufre de aberraciones esféricas
menores, que aumentan al aumentar el tamaño de la pupila.

Los procedimientos ablativos, los procedimientos de incisión y los anillos intracorneales cambian la
forma natural de la córnea para reducir el error de refracción. Las lecturas de queratometría en los ojos
realizadas antes de someterse a una cirugía queratorefractiva suelen oscilar entre 38,0 D y 48,0 D. Cuando
se consideran procedimientos quirúrgicos refractivos, es importante evitar cambios que puedan dar como
resultado una imagen excesivamente plana (<33,0 D) o excesivamente empinada (> 50.0 D) poderes
corneales, que disminuyen la calidad de la visión y aumentan las aberraciones. Un cambio de 0,8 D en el
valor de queratometría (K) corresponde a un cambio de refracción de aproximadamente 1,00 D. La siguiente
ecuación se usa a menudo para predecir la curvatura corneal después de la cirugía queratorefractiva:

Kpostop = Kpreop + (0.8 · RE)

donde Kpreop y Kpostop son lecturas K preoperatorias y postoperatorias, respectivamente, y RE es el error

refractivo a corregir en el plano corneal. Por ejemplo, si las lecturas de queratometría preoperatoria de un
paciente son 45,0 D (meridiano más inclinado) y 43,0 D (meridiano más plano), entonces el valor promedio
de K es 44,0 D. Si la cantidad de corrección refractiva en el plano corneal es ÿ8,50 D, entonces La lectura
de K postoperatoria promedio prevista es 44,0 + (0,8 × ÿ8,50) = 37,2 D, lo cual es aceptable.
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• Óptica Clínica

La relación entre el cambio dióptrico en el error de refracción y el cambio dióptrico en la

queratometría se aproxima a 0,8:1 debido al cambio en la potencia de la superficie corneal posterior
después de la ablación con excimer. La superficie anterior de la córnea produce la mayor parte del
poder refractivo del ojo. En el modelo de ojo de Gullstrand (consulte la Tabla 3-1), la superficie corneal
anterior tiene una potencia de +48,8 D y la superficie corneal posterior tiene una potencia de ÿ5,8 D,
por lo que la potencia refractiva corneal total es de +43,0 D. Es importante destacar que Los
instrumentos de topografía corneal estándar y los queratómetros no miden la potencia corneal
precisamente porque no evalúan la superficie corneal posterior. En cambio, estos instrumentos estiman
la potencia corneal total asumiendo una relación constante entre las superficies corneales anterior y
posterior. Esta constancia se interrumpe con procedimientos de extracción quirúrgica o de adición
quirúrgica, lo que provoca un cambio en el índice de refracción efectivo de la córnea. Por ejemplo,
después de la cirugía excimer miópica, la curvatura corneal anterior se aplana. Al mismo tiempo, la
superficie corneal posterior permanece sin cambios o, debido a la reducción de la paquimetría corneal
y el debilitamiento de la córnea, la superficie corneal posterior puede volverse ligeramente más
inclinada que la curvatura corneal posterior preoperatoria, aumentando su poder negativo.
La extirpación de incluso una pequeña cantidad de tejido (p. ej., unos pocos micrómetros)
durante la cirugía refractiva de queratosis puede causar un cambio sustancial en la refracción (Fig.
7-2). La fórmula de Mun nerlyn aproxima la profundidad de la ablación en función de la zona óptica y
la corrección refractiva:

S2D
t=
3

donde t es la profundidad de la ablación central en micrómetros, S es el diámetro de la zona óptica en

milímetros y D es el grado de corrección refractiva en dioptrías.

Iris

6.86
3.00
0.74

0.5 1.0 1.5

Eje óptico

45.0D

43.0D

Figura 7-2 Comparación de una córnea de 43 D con una córnea de 45 D. Los números debajo de las
flechas verticales indican la distancia desde el eje óptico en milímetros; los números a la derecha de las
flechas horizontales indican la separación entre las córneas en micrómetros. Se indica un tamaño típico
de pupila de 3,0 mm. Un glóbulo rojo típico tiene un diámetro de 7 ÿm. Dentro del espacio pupilar (es
decir, la zona óptica de la córnea), la separación entre las córneas es menor que el diámetro de un
glóbulo rojo. (Cortesía de Edmond H. Thall, MD. Modificado por CH Wooley.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 7: Consideraciones ópticas en cirugía queratorefractiva • 271

Una ablación LASIK o PRK ideal elimina un menisco positivo convexo en correcciones de miopía (Fig.
7-3A) y un menisco positivo cóncavo en correcciones simples de hipermetropía (Fig. 7-3B). Los anillos
intracorneales aplanan la superficie de la córnea para corregir la miopía, mientras que los procedimientos
de incisión arqueada provocan un aplanamiento localizado para reducir el astigmatismo miópico. LTK y CK
provocan una contracción estromal focal y un empinamiento central, corrigiendo la hipermetropía.
Finalmente, las incrustaciones corneales estenopeicas, como la incrustación corneal KAMRA (AcuFocus
Inc, Irvine, CA), no cambian la forma pero aumentan la profundidad de enfoque en la retina al disminuir el
tamaño de la pupila de entrada.

Azar DT, Primack JD. Análisis teórico de profundidades y perfiles de ablación en láser in situ
queratomileusis para hipermetropía compuesta y astigmatismo mixto. J Cirugía refractiva de cataratas.
2000;26(8):1123–1136.
Holladay JT, Janes JA. Cambios topográficos en la asfericidad corneal y la zona óptica efectiva después de
la queratomileusis in situ con láser. J Cirugía refractiva de cataratas. 2002;28(6):942–947.
Koller T, Iseli HP, Hafezi F, Mrochen M, Seiler T. Perfil de ablación personalizado con factor Q para la
corrección del astigmatismo miópico. J Cirugía refractiva de cataratas. 2006;32(4):584–589.

B
Figura 7-3 Queratectomía fotorrefractiva miópica (PRK) y queratomileus in situ con láser hipermétrope (LASIK). A,
Ilustración esquemática de PRK miope. El área sombreada se refiere a la ubicación de la sustracción de tejido. Se extrae
más tejido estromal en la región central que en la paracentral (menisco positivo convexo). B, Ilustración esquemática de
LASIK hipermétrope. Se levanta un colgajo corneal superficial. El área sombreada se refiere a la ubicación de la
sustracción de tejido debajo del colgajo delgado (menisco positivo cóncavo). Después del tratamiento, se reposiciona el
colgajo. (Usado con autorización de Poothullil AM, Azar DT. Terminología, clasificación e historia de la cirugía refractiva.
En: Azar DT, ed. Gatinel D, Hoang Xuan T, ed. asociados. Cirugía refractiva. 2.ª ed. St. Louis: Elsevier-Mosby ; 2007: 5 y
6. Figuras 1 a 4, 1 a 5.)
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• Óptica Clínica

ángulo Kappa
Como se discutió en el Capítulo 3, el eje pupilar es la línea imaginaria que es perpendicular a la superficie
corneal y pasa por el punto medio de la pupila de entrada (ver Fig. 3-3). El eje visual es la línea imaginaria que
conecta el punto de fijación con la fóvea. El ángulo kappa (ÿ) se define como el ángulo entre el eje pupilar y el
eje visual (que corta la superficie corneal muy cerca del ápice corneal en una córnea regular) y se mide
observando la diferencia entre el centro aparente de la pupila y el reflejo de la linterna durante la fijación
monocular de la fuente de luz. Un gran ángulo kappa resulta de una diferencia significativa entre estos dos. Si
el ángulo kappa es grande, centrar una ablación con excimer sobre el centro geométrico de la córnea dará como
resultado una ablación descentrada. Esto puede ser particularmente problemático en una corrección
hipermétrope, en la que un gran ángulo kappa puede resultar en un “segundo vértice corneal” refractivamente
significativo, lo que causa diplopía monocular y disminución de la calidad de la visión. Se debe identificar un
ángulo kappa grande antes de la cirugía para reducir la probabilidad de un resultado visual deficiente.

Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ. Reflejo de luz corneal en visión coaxial versus entrada
Centrado del centro de la pupila de ablaciones corneales con hipermetropía moderada a alta en ojos con
ángulo kappa pequeño y grande. Cirugía refractaria J. 2013;29(8):518–525.
Wachler BS, Korn TS, Chandra NS, Michel FK. Descentración de la zona óptica: centrado en la pupila frente al
reflejo de luz corneal visto coaxialmente en LASIK para hipermetropía. Cirugía refractaria J. 2003;19(4):464–
465.

Tamaño de la pupila

La medición del tamaño de la pupila ha sido un factor importante en las evaluaciones preoperatorias, impulsada
por las observaciones de que algunos pacientes con pupilas grandes (> 8 mm) reportaron dificultades con la
visión nocturna después de someterse a una cirugía queratorefractiva. Los síntomas típicos incluían la aparición
de resplandores, destellos y halos; disminución de la sensibilidad al contraste; y mala calidad general de la
visión. Los problemas de visión nocturna tendieron a ocurrir en pacientes con pupilas grandes y zonas de
tratamiento pequeñas (ÿ6 mm). Sin embargo, los algoritmos utilizados en los láseres de tercera generación
incorporan zonas ópticas y de transición más grandes, lo que permite a los cirujanos realizar procedimientos
refractivos en pacientes con pupilas más grandes. El uso de estos algoritmos ha disminuido drásticamente la
incidencia y la gravedad de los problemas de visión nocturna.
Muchos cirujanos utilizan zonas de ablación predeterminadas durante los procedimientos de excimer. La
zona de transición estándar aceptada entre la córnea ablacionada y la no ablacionada es de 0,5 a 1,0 mm más
grande que la pupila; el uso de esta zona ayuda a minimizar los problemas de visión nocturna. Para conservar
el tejido corneal, las zonas ópticas más pequeñas se utilizan normalmente en las correcciones miopes más
altas. En pacientes que requieren tales correcciones, la incidencia de problemas de visión nocturna aumenta en
parte debido a la falta de coincidencia entre el tamaño de la pupila y el de la zona óptica. Las zonas de transición
modernas tienen como objetivo minimizar este desajuste.

Los pacientes con pupilas extremadamente grandes (ÿ8 mm) deben identificarse y asesorarse sobre el
riesgo potencial de complicaciones. La aberración esférica puede estar aumentada en estos pacientes. El
manejo clínico de los problemas posoperatorios de visión nocturna incluye el uso de un miótico como brimonidina
(0,2%) o pilocarpina (0,5%–1%).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 7: Consideraciones ópticas en cirugía queratorefractiva • 273

Chan A, Mancha EE. Efecto del tamaño pupilar preoperatorio sobre la calidad de la visión después del frente de onda
LASIK guiado. Oftalmología. 2011;118(4):736–741.
Myung D, Schallhorn S, Mancha EE. Tamaño de la pupila y LASIK: una revisión. Cirugía refractaria J. 2013;
29(11):734–741.

Astigmatismo Irregular
El tratamiento del astigmatismo corneal irregular posoperatorio es un reto importante en la cirugía
refractiva. El diagnóstico de astigmatismo irregular se realiza al cumplir con los criterios clínicos y de
imagen: pérdida de la visión mejor corregida con anteojos pero preservación de la visión con el uso de
lentes de contacto permeables a los gases, junto con irregularidad corneal topográfica. Un signo
importante de astigmatismo irregular posquirúrgico es una refracción que no es consistente con la
agudeza visual no corregida. Por ejemplo, considere a un paciente que tiene una miopía de -3,50 D sin
astigmatismo antes de la operación. Después de la cirugía queratorefractiva, el paciente tiene una
agudeza visual no corregida de 20/25 pero una refracción de +2,00 ÿ3,00 × 60.
Normalmente, tal refracción sería inconsistente con una agudeza visual no corregida de 20/25, pero
puede ocurrir en pacientes que tienen astigmatismo irregular después de queratorefracción.
cirugía.
Otro signo importante es la dificultad para determinar la ubicación del eje durante la refracción
manifiesta en pacientes con un alto grado de astigmatismo. Normalmente, es fácil determinar con
precisión el eje del cilindro de corrección en un paciente con un cilindro significativo; sin embargo, los
pacientes con astigmatismo irregular después de una cirugía queratorefractiva a menudo tienen dificultad
para elegir un eje. Los refractores automáticos pueden identificar altos grados de astigmatismo que los
pacientes rechazan en la refracción manifiesta. Debido a que su astigmatismo es irregular (y por lo tanto
no tiene un eje definido), estos pacientes pueden lograr casi la misma agudeza visual con grandes
potencias de cilindro en varios ejes. La retinoscopia de franja a menudo demuestra un “tijeras” irregular
en pacientes con astigmatismo irregular.
Por lo general, una incisión AK disminuirá el astigmatismo regular mientras mantiene el equivalente
esférico (acoplamiento); sin embargo, los resultados de las mejoras astigmáticas pueden ser
impredecibles para los pacientes con astigmatismo irregular. Por ejemplo, un cirujano puede verse
tentado a realizar un realce astigmático en un paciente que tenía poco astigmatismo preexistente pero
astigmatismo posoperatorio significativo a pesar de una buena agudeza visual no corregida. En tales
casos, la mejora del astigmatismo puede hacer que el eje cambie drásticamente sin reducir
sustancialmente la potencia del cilindro debido al astigmatismo irregular.
El astigmatismo irregular se puede cuantificar de la misma manera que el astigmatismo regular.
Pensamos en el astigmatismo regular como un cilindro superpuesto a una esfera. Entonces, el
astigmatismo irregular puede considerarse como formas adicionales superpuestas a cilindros y esferas.
A continuación, esta irregularidad corneal se mide y cuantifica mediante un análisis de frente de onda.

Aplicación del Análisis de Frente de Onda en Astigmatismo Irregular

Los cirujanos refractivos obtienen algún beneficio de tener un conocimiento profundo del astigmatismo
irregular, por 2 razones. En primer lugar, la cirugía queratorefractiva puede dar lugar a un astigmatismo
irregular visualmente significativo en un pequeño porcentaje de casos. En segundo lugar, la cirugía
queratorefractiva también puede tratarlo. Para que el astigmatismo irregular se estudie con eficacia, debe ser
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• Óptica Clínica

descrito cuantitativamente. El análisis de frente de onda es un método efectivo para tales descripciones de
astigmatismo irregular.
La comprensión del astigmatismo irregular y el análisis de frente de onda comienza con las imágenes del
estigma. Un sistema de imágenes estigmáticas trae todos los rayos de un solo punto de objeto a un punto de
enfoque perfecto. De acuerdo con el principio de Fermat, un foco estigmático es posible solo cuando el tiempo
requerido para que la luz viaje desde un punto de objeto a un punto de imagen es idéntico para todos los caminos
posibles que la luz puede tomar.
Una analogía con una carrera a pie es útil. Suponga que varios corredores parten simultáneamente de un
punto objeto (A). Cada corredor sigue un camino diferente, representado por un rayo.
En este caso, todos los corredores viajan a la misma velocidad en el suelo, pero disminuyen la velocidad cuando
corren por el agua. De manera similar, los rayos de luz viajarán a la misma velocidad en el aire pero disminuirán
su velocidad en la lente. Si todos los corredores alcanzan el punto de la imagen (B) simultáneamente, la “imagen”
es estigmática. Si los rayos no se encuentran en el punto B, entonces la "imagen" es astigmática.
El análisis de frente de onda se basa en el principio de Fermat. Construya un arco circular centrado en el
punto de imagen paraxial y que corte el centro de la pupila de salida (Fig. 7-4A). Este arco se llama esfera de
referencia. Nuevamente, considere la analogía de una carrera a pie, pero ahora piense en la esfera de referencia
(en lugar de un punto) como la línea de meta. Si la imagen es estigmática, todos los corredores que parten de un
único punto cruzarán la esfera de referencia simultáneamente. Si la imagen es astigmática, los corredores
cruzarán la esfera de referencia en momentos ligeramente diferentes (Fig. 7-4B). El frente de onda geométrico
es análogo a una foto final de la carrera. Representa la posición de cada corredor poco después de que el
corredor más rápido cruza la línea de meta. La aberración del frente de onda de cada corredor es el tiempo en
que el corredor termina menos el tiempo de

A B

B
Figura 7-4 A. La esfera de referencia (en rojo) está representada en 2 dimensiones por un arco circular centrado
en el punto B y dibujado a través del centro de la pupila de salida de la lente. Si la imagen es estigmática, toda la
luz del punto A cruza la esfera de referencia simultáneamente. B, cuando la imagen es astigmática, los rayos de
luz del punto del objeto cruzan simultáneamente el frente de onda (en azul), no la esfera de referencia. (Cortesía
de Edmond H. Thall, MD; parte B modificada por CH Wooley).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 7: Consideraciones ópticas en cirugía queratorefractiva • 275

el corredor más rápido. En otras palabras, es la diferencia entre la esfera de referencia y el frente de onda.
Cuando el foco es estigmático, la esfera de referencia y el frente de onda coinciden, de modo que la aberración
del frente de onda es cero.

Otra interpretación del principio de Fermat es la función de dispersión de puntos producida por todos los
rayos que atraviesan la pupila desde un único punto del objeto. Esta imagen es perpendicular al frente de onda
geométrico que se muestra en la figura 7.5B. Por ejemplo, la cirugía queratorefractiva para la miopía mediante
procedimientos de extirpación quirúrgica reduce el error refractivo esférico y el astigmatismo regular, pero lo
hace a expensas de aumentar la aberración esférica y el astigmatismo irregular (fig. 7-5). Posteriormente, la
córnea se vuelve menos alargada y su forma se asemeja a un huevo acostado de lado. La córnea central se
vuelve más plana que la periferia y da como resultado un aumento de la aberración esférica de la zona tratada.
Generalmente, la cirugía queratorefractiva acerca la ubicación del mejor foco a la retina pero, al mismo tiempo,
hace que el foco sea menos estigmático. Tal astigmatismo irregular conduce a una disminución de la sensibilidad
al contraste y subyace a muchas quejas visuales después de la cirugía refractiva.

La aberración del frente de onda es una función de la posición de la pupila. Por ejemplo, el coma es una
desviación parcial de la aberración esférica. La Figura 7-6 muestra algunas aberraciones típicas del frente de onda.

C
Figura 7-5 Ejemplos de los efectos de (A) coma, (B) aberración esférica y (C) trébol en las funciones de
dispersión puntual de una fuente de luz. (Cortesía de Ming Wang, MD.)
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• Óptica Clínica

norte

Astigmatismo desenfoque Astigmatismo

Trébol Vertical Horizontal Trébol

coma coma

tetrafolio Secundario Esférico Secundario tetrafolio

astigmatismo aberración astigmatismo

Figura 7-6 Las aberraciones de frente de onda de segundo, tercer y cuarto orden (indicadas por valores de n 2, 3 y 4,
respectivamente) son las más pertinentes para la cirugía refractiva. (Reproducido con permiso de Applegate RA.
Conferencia del premio Glenn Fry 2002: detección de frente de onda, correcciones ideales y rendimiento visual. Optom
Vis Sci. 2004;81(3):169.)

La miopía, la hipermetropía y el astigmatismo regular pueden expresarse como aberraciones de frente de

onda. Myo pia produce una aberración que los ingenieros ópticos llaman desenfoque positivo. La hipermetropía
se llama desenfoque negativo. El astigmatismo regular (cilíndrico) produce una aberración de frente de onda
que se asemeja a una silla de montar. El desenfoque (miopía e hipermetropía) y el astigmatismo regular
constituyen las aberraciones de orden inferior.

Cuando los rayos periféricos se enfocan frente a los rayos más centrales, el efecto se denomina aberración
esférica. Clínicamente, la aberración esférica es una de las principales causas de miopía nocturna después de
LASIK y PRK. Después de la cirugía queratorefractiva, las córneas que se vuelven más achatadas (después
de la corrección miópica) inducirán una aberración esférica más negativa, mientras que las que se vuelven más
alargadas (después de la corrección hipermétrope) inducirán una aberración esférica más positiva.

Otra aberración importante es el coma. En esta aberración, los rayos en un borde de la pupila cruzan
primero la esfera de referencia; los rayos en el borde opuesto de la pupila se cruzan en último lugar.
El efecto es que la imagen de cada punto del objeto se asemeja a un cometa con cola (un significado de la
palabra coma es “cometa”). Se observa comúnmente en el haz de guía durante la fotocoagulación con láser
retiniano; si el oftalmólogo inclina la lente demasiado lejos del eje, el punto del haz de referencia adquiere
forma de coma. El coma también surge en pacientes con ablación queratorefractiva descentrada o queratocono.
Estas situaciones pueden tratarse con anillos intraestromales.

Las aberraciones de orden superior tienden a ser menos significativas que las aberraciones de orden
inferior, pero las de orden superior pueden empeorar en ojos enfermos o alterados quirúrgicamente. Por
ejemplo, si se usan suturas interrumpidas para coser un injerto de córnea durante el trasplante de córnea,
Machine Translated by Google CAPÍTULO 7: Consideraciones ópticas en cirugía queratorefractiva • 277

producir aberraciones de orden superior, trébol o tetrafolio. Luego, estos pueden abordarse con la eliminación de suturas,
la adición de suturas o la QA. Además, en la fabricación de LIO, la lente en bruto a veces se coloca incorrectamente en

el torno; dicho posicionamiento inadecuado también puede producir aberraciones de orden superior.

Los ingenieros ópticos han encontrado aproximadamente 18 tipos básicos de astigmatismo, de los cuales solo
algunos (quizás tan solo 5) son de interés clínico. La mayoría de los pacientes probablemente tienen una combinación
de los 5 tipos.
Las aberraciones del frente de onda se pueden representar de diferentes maneras. Un enfoque es mostrarlos
como formas tridimensionales. Otra es representarlos como gráficos de contorno. El astigmatismo irregular se puede
describir como una combinación de algunas formas básicas, al igual que el error de refracción convencional representa
una combinación de una esfera y un cilindro.
Actualmente, las aberraciones del frente de onda se especifican mediante polinomios de Zernike, que son las
fórmulas matemáticas utilizadas para describir las superficies del frente de onda. Superficies de aberración de frente de onda
son gráficos generados usando polinomios de Zernike. Hay varias técnicas para medir clínicamente las aberraciones
del frente de onda. El más popular se basa en el sensor de frente de onda de Hartmann-Shack, que utiliza un rayo láser
de baja potencia enfocado en la retina. Un punto en la retina actúa entonces como fuente puntual. En un ojo perfecto,
todos los rayos emergerían en paralelo y el frente de onda sería un plano; sin embargo, en la mayoría de los ojos, el
frente de onda no es plano.
Dentro del sensor hay una rejilla de lentes pequeñas (conjunto de lentes) que muestrea partes del frente de onda. Las
imágenes formadas se enfocan en un chip de dispositivo acoplado por carga, y el grado de desviación de las imágenes
enfocadas de los puntos focales esperados determina la aberración y, por lo tanto, el error del frente de onda (p. ej.,
consulte la Fig. 1-1 en la Sección 13 de BCSC, Cirugía Refractiva).
Las tecnologías más utilizadas en la actualidad son las que se basan en la medición de las aberraciones del
frente de onda a través de un método de trazado de rayos que proyecta la detección de haces de luz de forma secuencial
en lugar de simultánea, utilizando un sensor de frente de onda Hartmann-Shack, lo que mejora aún más la resolución
del frente de onda. mediciones de aberraciones. Sin embargo, la aplicación de las descripciones matemáticas de las
aberraciones de los polinomios de Zernike al ojo humano es menos que perfecta y se están utilizando métodos
alternativos, como la transformada de Fourier, en muchos aberrómetros de frente de onda.

Para normalizar las mediciones de aberraciones de frente de onda y mejorar la calidad visual posoperatoria en
pacientes que se someten a cirugía queratorefractiva, los oftalmólogos están desarrollando tecnologías para mejorar la
precisión de las mediciones y el tratamiento de aberraciones de orden superior mediante el uso de láseres excimer de
“punto volador”. Dichos láseres utilizan tamaños de punto pequeños (<1 mm de diámetro) para crear ablaciones suaves,
abordando los diminutos cambios topográficos asociados con los errores de aberración.

Para una discusión más detallada de los temas cubiertos en esta subsección, consulte la Sección 13 de BCSC,
Cirugía refractiva.

Causas del astigmatismo irregular

Puede haber astigmatismo irregular antes de la cirugía queratorefractiva; puede ser causado por la cirugía; o puede
desarrollarse después de la operación. Las causas preoperatorias incluyen queratocono, degeneración marginal pelúcida,
deformación de lentes de contacto, ojo seco significativo, daño corneal, queratitis microbiana y distrofia de la membrana
basal epitelial (Fig. 7-7). Todos estos
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• Óptica Clínica

CC: dioptrías axiales UDS

09/11/2002 11:12 (SO)

105 90 75
41.00
120 60 40.50
40.00
135 45
39.50
39.00
150 30
38.50
38.00
165 15 37.50
37.00
180 0 36.50
36.00
35.50
195 345
1,19 D a 39º 35.00
34.50
210 330 34.00
33.50
225 315 33.00
32.50
240 300
255 270 285

norte T

Figura 7-7 Astigmatismo irregular en un mapa topográfico de la córnea del ojo izquierdo de un paciente
con distrofia significativa de la membrana basal epitelial. El paciente experimentó deslumbramiento y una
disminución general de la calidad de la visión. La K simulada muestra el meridiano más plano a 39° y el
meridiano más empinado a 129°. N = nasal; T = temporal. (Cortesía de Ming Wang, MD.)

Las condiciones deben identificarse antes de la cirugía. Las causas intraoperatorias comunes incluyen
ablaciones descentradas e islas centrales y, con menos frecuencia, mala óptica láser, hidratación no
uniforme del lecho estromal y complicaciones del colgajo LASIK (un colgajo delgado, desgarrado, irregular,
incompleto o en ojal; pliegues o estrías del colgajo y defectos epiteliales). Las causas posoperatorias de
astigmatismo irregular incluyen el desplazamiento del colgajo, la queratitis lamelar difusa y sus secuelas,
las estrías del colgajo, la ectasia corneal posterior, la cicatrización irregular de heridas, el ojo seco y el
edema del colgajo.

Schallhorn SC, Farjo AA, Huang D, et al. LASIK guiado por frente de onda para la corrección de
miopía primaria y astigmatismo: un informe de la Academia Americana de Oftalmología.
Oftalmología. 2008;115(7):12491261.

Conclusión
Comprender e incorporar consideraciones ópticas en el tratamiento de pacientes que se someten a cirugía
queratorefractiva es importante para mejorar los resultados visuales. La insatisfacción del paciente después
de la cirugía, aunque rara, a menudo se deriva de la pérdida subjetiva de la agudeza o calidad visual, cuya
fuente generalmente se puede identificar a través de una comprensión sólida de cómo la cirugía
queratorefractiva altera la óptica del ojo. Una buena comprensión de los parámetros clave, como la forma
de la córnea, el tamaño de la pupila, la superficie ocular, los errores esféricos y astigmáticos, las
aberraciones de orden superior, el centrado del láser y el ángulo kappa, y el astigmatismo corneal irregular,
pueden ayudar a optimizar los resultados visuales para pacientes con queratorrefracción.
cirugía.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 7: Consideraciones ópticas en cirugía queratorefractiva • 279

Ejercicios del capítulo

Preguntas

7.1. La fórmula de Munnerlyn se aproxima a la profundidad del tejido con láser excimer
ablación:

S2D
t=
3

donde t es la profundidad de ablación central en micrómetros, S es el diámetro de la zona óptica en

milímetros y D es el grado de corrección refractiva en dioptrías. Para un paciente LASIK con una
corrección refractiva de ÿ6,00 ÿ6,00 × 90 y un espesor corneal central de 520 ÿm, y para quien el
espesor del colgajo LASIK es de 120 ÿm, un cirujano extremadamente conservador no querría tener
un lecho estromal residual (RSB ) espesor inferior a 300 ÿm. De acuerdo con la fórmula de Munner
Lyn, ¿cuál es el diámetro de zona óptica más grande que se puede usar para este tratamiento?

7.2. Para la situación descrita en la Pregunta 7.1, ¿cuál es el diámetro de zona óptica más grande que se
puede usar si se planea PRK, en lugar de LASIK? Suponga un espesor de epitelio de 58 ÿm y un
espesor de RSB de 300 ÿm.
7.3. Un paciente con una refracción manifiesta preoperatoria de ÿ3,50 D, lecturas de queratometría (K)
normales y una medida de paquimetría de 550 ÿm se somete a cirugía queratorefractiva. Tres meses
después de la operación, el paciente tiene una agudeza visual no corregida de 20/30 con una
refracción de +2,00 ÿ3,00 × 60 asociada con astigmatismo irregular posquirúrgico. ¿Cuáles son los
signos importantes que ayudarán a llegar a un diagnóstico?

una. dificultad para determinar la ubicación del eje durante la refracción manifiesta
B. discrepancia entre la refracción automatizada y la refracción manifiesta
C. sin mejora o cambio en la agudeza visual con grandes potencias de cilindro en ejes marcadamente
diferentes
D. Todas las anteriores

7.4. La asfericidad corneal está representada por el valor Q. Una córnea esférica con asfericidad de Q = 0
se asocia con
una. mejor agudeza visual que una córnea alargada
B. óptica mejorada si la cirugía queratorefractiva resulta en un Q posoperatorio = ÿ0,3
C. óptica mejorada si la cirugía queratorefractiva da como resultado Q = 0 postoperatorio
D. óptica mejorada si la cirugía queratorefractiva da como resultado un Q postoperatorio = +0,3
7.5. Un paciente que se somete a una evaluación para cirugía refractiva tiene lecturas de K de 46,0 D/42,0
D. Si se realizó LASIK, ¿cuáles son las correcciones esféricas hipermétropes y miópicas más grandes
tolerables?
una. +5,00 D, ÿ11,25 D
B. +3,00 D, ÿ11,25 D
C. +3,00 D, ÿ6,25 D
D. +5,00 D, ÿ7,00 D
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respuestas

7.1. Valor de paquimetría = t + espesor del colgajo LASIK + espesor RSB = t + 120 ÿm + 300 ÿm.
Esto implica que t = 100 ÿm. Entonces, t = 100 = S2 × D/3, donde D = 12, la componente
esférica necesaria para corregir, lo que implica que S2 = 25.
Por lo tanto, S = 5 mm; es decir, el diámetro más grande que este cirujano puede utilizar para
el tratamiento LASIK en esta situación es de 5 mm.
7.2. Valor de paquimetría = t + espesor del epitelio + espesor RSB. Esto implica que t = 520 ÿm ÿ 58
ÿm ÿ 300 ÿm = 162 ÿm. Como t = S2 × 12/3, esto implica que S2 = 162/4 = 40,5; por lo tanto, S
= 6,4 mm, el diámetro más grande que este cirujano puede utilizar para el tratamiento de PRK
en esta situación.
7.3. D. Todas las anteriores.

7.4. B. óptica mejorada si la cirugía queratorefractiva resulta en un Q posoperatorio = ÿ0,3

7.5. una. +8,75 D, ÿ11,25 D. La fórmula para el cambio de queratometría es aproximadamente = 0,8
× cambio de refracción. Aquí, el cambio de refracción = (50 ÿ 46)/0,8 = +5,00 D y (33 ÿ 42)/0,8
= ÿ11,25 D en función de la inclinación máxima del eje inclinado y el aplanamiento máximo del
eje plano.
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CAPÍTULO 8

Instrumentos ópticos

Este capítulo incluye un video relacionado, al que se puede acceder escaneando el código QR provisto
en el texto o visitando www .aao .org /bcscvideo _section03.

Reflejos
• Instrumentos de refracción y topografía: lensómetro, autorrefractor, queratómetro,
topógrafo corneal, aberrómetro
• Instrumentos para el examen del segmento anterior y posterior: biomicroscopio con lámpara
de hendidura, tonómetro de aplanación, microscopio quirúrgico, microscopía especular,
oftalmoscopio, cámara de fondo de ojo, oftalmoscopio láser de barrido, tomografía de
coherencia óptica
• Avances tecnológicos de última generación en topografía corneal, aberrom de frente de onda
tomografía de coherencia óptica y óptica adaptativa

Glosario
Óptica adaptativa Técnica para compensar las irregularidades (distorsiones del frente de onda)
causadas por imperfecciones (aberraciones ópticas) en los medios oculares, en particular la córnea y el
cristalino, al obtener imágenes del fondo de ojo.

Autorefractor Un sistema automatizado utilizado para revelar las características de refracción del ojo a
partir de una fuente de luz reflejada en la retina.

Sistema de topografía corneal Un sistema automatizado utilizado para producir un mapa detallado de
la forma de toda la superficie corneal. Es más útil en la cirugía refractiva, después de la cirugía de
trasplante de córnea y en la evaluación de pacientes con queratocono.

Oftalmoscopio directo Instrumento manual que se utiliza para examinar el segmento posterior,
utilizando la óptica del ojo del paciente como una lupa simple, y para evaluar el reflejo rojo.

Oftalmoscopio indirecto Un dispositivo, que se lleva en la cabeza, que se usa para el examen del
segmento posterior junto con lentes de condensación de diagnóstico portátiles auxiliares.

281
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• Óptica Clínica

Miopía de instrumentos Tendencia del ojo a acomodarse cuando se miran los instrumentos.

Queratómetro Un dispositivo utilizado para aproximar el poder de refracción de la córnea determinando

la curvatura de la superficie corneal externa central. Por lo general, se usa cuando se adaptan lentes de
contacto y para diagnosticar trastornos como el queratocono.

Lensómetro Un dispositivo que mide la potencia de los anteojos o lentes de contacto.

Tomografía de coherencia óptica (OCT) Sistema basado en interferometría de baja coherencia, que utiliza
interferencia de banda ancha o luz coherente sintonizable, que proporciona una imagen transversal de alta
resolución de la retina o la córnea.

Principio de deflexión de rayos Un método para inferir el error de refracción del ojo empleado en
autorrefractores y aberrómetros. Una fuente estacionaria de luz “inunda” el ojo. A continuación, la luz que
sale del ojo se aísla en múltiples haces. A continuación, se compara la desviación o desviación de cada
haz de luz individual con su posición de referencia ideal.

Oftalmoscopio láser de barrido Un dispositivo que funciona como un oftalmoscopio y una cámara de
fondo de ojo, pero requiere mucha menos luz que los sistemas convencionales de iluminación por
inundación, gracias al uso de un láser de barrido rápido que ilumina solo un pequeño punto de la retina a
la vez.

Principio de Scheimpflug También llamada cámara de Scheimpflug, en la que una cámara gira
perpendicularmente a la fuente de iluminación, como haces de luz de hendidura que inciden sobre la córnea.
Esta configuración corrige la forma no plana de la córnea y, por lo tanto, da como resultado
secciones transversales "sin distorsiones".

Principio de Scheiner Un método para detectar errores de refracción utilizando una abertura de doble
orificio colocada delante del ojo. A través de tal apertura, un ojo emétrope forma una imagen puntual única
de una fuente puntual distante en la retina; un ojo amétrope forma una imagen doble en la retina.

Biomicroscopio con lámpara de hendidura Comúnmente llamado lámpara de hendidura. El

biomicroscopio con lámpara de hendidura permite un examen ampliado del ojo, utilizando varios tipos de
iluminación. Se utiliza principalmente para realizar exámenes del segmento anterior. Varios accesorios
para la lámpara de hendidura extienden su uso más allá de estas técnicas de examen, como lentes
auxiliares para el examen de la retina con lámpara de hendidura.

Microscopio especular Dispositivo utilizado para evaluar el endotelio corneal. La microscopía especular
de contacto permite mayores aumentos que la biomicroscopía con lámpara de hendidura, demuestra la
morfología celular y calcula la densidad de células endoteliales.

Tonómetro Dispositivo utilizado para medir la presión intraocular. En la aplanación de Goldmann a la

nometría específicamente, realizada con un accesorio a la lámpara de hendidura, la presión intraocular se
deduce de la cantidad de fuerza requerida para aplanar un área de 3,06 mm de diámetro en la córnea.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 8: Instrumentos ópticos • 283

Introducción
En este capítulo, discutimos los principios básicos y los conceptos subyacentes de varios instrumentos
ópticos que se usan comúnmente para examinar el ojo. La discusión incluye algunos desarrollos tecnológicos
recientes de última generación.

Refracción y Topografía

Lensómetro

Lensómetro manual

El lensómetro mide la potencia de unas gafas o lentes de contacto. Utiliza una lente fija colocada a una
distancia focal alejada del plano de las gafas en la punta del cono de la nariz (Fig. 8-1), mediante la cual la
vergencia inducida en el plano de las gafas se relaciona linealmente con el movimiento de un objetivo.
En el lensómetro, se mueve un objetivo iluminado, variando la vergencia en la punta del cono de la
nariz, hasta que se enfoca en la retícula de un telescopio. El objetivo se enfoca solo cuando los rayos
paralelos ingresan al telescopio (es decir, cuando la luz que ingresa tiene vergencia cero), lo que indica que
la lente "desconocida" está neutralizando exactamente la vergencia que sale del cono de la nariz. La
potencia real de la lente se puede leer a partir de una escala de dioptrías, que es opuesta a la potencia que
emerge del cono de la nariz.
La adición del telescopio facilita la detección de la convergencia cero. Esto se debe a que aumenta la
vergencia por el cuadrado de la potencia del telescopio, lo que permite que la

dirección de la luz

Eje Retículo
escala Reparado "Desconocido"
lente lente

Objetivo Examinador

Telescopio
+5 +3 +1 0 –1 –3 –5 F

Cono de la nariz,
Escala de poder dióptrico
avion de espectaculos

Figura 8-1 El lensómetro. Se mueve un objetivo iluminado, variando la vergencia en la punta del cono de la nariz,
hasta que se enfoca en la retícula de un telescopio. Este es el caso cuando la lente de la gafa “desconocida”
neutraliza exactamente la vergencia que sale del cono de la nariz. Entonces, la luz emergerá de la lente del
anteojo con vergencia cero (es decir, colimada), y el observador verá el objetivo con un enfoque nítido. El
telescopio magnifica la vergencia por el cuadrado de su potencia y así facilita la detección de la vergencia cero,
aumentando la precisión de la medida y reduciendo el efecto de acomodación o error de refracción del observador.
(Reproducido de Guyton DL, et al. Ophthalmic Optics and Clinical Refraction. Baltimore: Prism Press; 1999.
Ilustración modificada por Kristina Irsch, PhD.)
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• Óptica Clínica

examinador detecte desviaciones muy pequeñas de la convergencia cero sin que su error de refracción no
corregido cause un error significativo en la medición. Para mayor precisión, el ocular se puede ajustar de
antemano, enfocándolo en una retícula ubicada dentro del telescopio, lo que elimina cualquier efecto residual
del error de refracción del examinador.
Tenga en cuenta que no podemos medir con seguridad la potencia real de una lente con el lensómetro,
ya que esto requeriría que midiéramos desde los planos principales de la lente en lugar de desde la superficie
de la lente. Para medir la corrección de la distancia con un lensómetro, colocamos el lente de las gafas en el
cono de la nariz con las sienes alejadas de nosotros, de modo que el cono de la nariz esté contra la superficie
posterior, porque los lentes de las gafas se designan por su poder de vértice posterior (es decir, el recíproco
de su distancia focal trasera).
El objetivo generalmente tiene un conjunto de líneas (p. ej., el objetivo americano de líneas cruzadas
como se muestra en la figura 8-2) que permite al observador determinar si la lente tiene potencia cilíndrica.
En la medición de potencia cilíndrica, como se ilustra en la figura 8-2A, la línea cruzada

Borroso
de prisa Claro
en
lineaslineas de honor
de cilindros lineas de cilindros
cilindro

Claro Borroso

A líneas de esfera líneas de esfera

B
Figura 8-2 Ilustración de la vista interior del lensómetro. A, En la medición de la potencia cilíndrica, el objetivo de la
línea cruzada se gira a través de la rueda del eje, de modo que las líneas sean continuas y no aparezcan "rotas", lo
que indica el eje correcto del cilindro. El objetivo de línea cruzada también se mueve hacia adelante o hacia atrás, a
través de la rueda eléctrica, hasta que 1 conjunto de líneas esté despejado (izquierda). Luego, se mueve hacia
adelante o hacia atrás hasta que el conjunto de líneas perpendiculares esté despejado (derecha). La diferencia en la
configuración del objetivo es la potencia cilíndrica de la lente. B, el desplazamiento hacia arriba del patrón del objetivo
indica la presencia de un prisma con la base hacia arriba. (Modificado de Gutmark R, Guyton DL, Irsch K. Prescribing Prism
Puntos Focales: Módulos Clínicos para Oftalmólogos. San Francisco: Academia Estadounidense de Oftalmología; 2011, módulo
10:p4.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 8: Instrumentos ópticos • 285

primero se gira el objetivo, y se mueve hacia adelante o hacia atrás, hasta que un conjunto de líneas sea nítido.
Luego, se mueve hacia adelante o hacia atrás hasta que el conjunto de líneas perpendiculares sea nítido. La
diferencia en la configuración del objetivo es la potencia cilíndrica. El eje cilíndrico se lee en una escala que
indica la orientación del objetivo de línea cruzada en grados.
El prisma en gafas también se puede detectar por medio de un lensómetro. Si no hay un prisma presente
en la lente, el centro del objetivo de la línea cruzada estará en el centro de la retícula del lensómetro. Sin
embargo, si la intersección de las líneas objetivo está descentrada (Fig. 8-2B), y la lente debe alejarse de la
posición de visualización normal del paciente para volver a centrarla en la retícula, entonces se sabe que el
prisma está presente en la retícula. el cristal de las gafas. Si la intersección de las líneas del objetivo está
descentrada horizontalmente, hay potencia prismática horizontal presente, mientras que un desplazamiento
vertical indica la presencia de potencia prismática vertical, con el desplazamiento en la dirección de la base del
prisma. En la Figura 8-2B, las líneas del objetivo se desplazan verticalmente hacia arriba desde el centro, como
es el caso cuando está presente la potencia del prisma vertical, con la base hacia arriba.
Al determinar la adición de lectura de un paciente, el examinador coloca los anteojos en el cono de la nariz
con las sienes giradas hacia el examinador, de modo que la parte delantera de los anteojos descanse sobre el
cono de la nariz. Se mide la potencia del vértice frontal de la porción de distancia, que será significativamente
diferente de la potencia del vértice posterior para lentes positivas altas (en casos que no sean lentes de distancia
con una potencia positiva fuerte, generalmente hay poco o ningún valor clínicamente significativo). diferencia en
las medidas) y se mide la potencia del vértice frontal de la porción cercana. La diferencia de potencia entre las
porciones lejana y cercana de la lente especifica la potencia de adición de lectura.

Lensómetro automático

Los principios subyacentes a los lensómetros automáticos difieren de los manuales. Los lensómetros
automáticos no neutralizan la lente desconocida, sino que miden la desviación de

rayos de luz (similares a los refractores automáticos) a medida que pasan a través de varias partes de la lente
para calcular la potencia de la lente y el efecto prismático.

Autorefractors
Los autorefractores proyectan luz infrarroja o casi infrarroja en el ojo a través de un divisor de haz y emplean
varios principios ópticos para revelar las características refractivas del ojo a partir de la luz medida reflejada
desde el fondo del ojo.
Christopher Scheiner sentó las bases de la mayoría de los principios ópticos empleados en los
autorefractores modernos (incluidos los lensómetros automáticos) y los aberrómetros hace casi 400 años.
Utilizando un disco opaco perforado con dos orificios (conocido como disco de Scheiner), demostró que se podía
medir el error esférico de un ojo.
Este principio de Scheiner se basa en el hecho de que una abertura de doble orificio colocada delante del ojo
provoca diferentes respuestas en un ojo amétrope que en un ojo emétrope (Fig. 8-3).
Al observar una fuente de luz pequeña y distante, un ojo normal (emétrope) verá un solo punto de luz con o sin
la apertura frontal de doble orificio. En caso de miopía o hipermetropía, por otro lado, se ven 2 puntos separados
cuando la abertura de doble orificio está en su lugar. Esto se debe a que en un ojo miope (por ejemplo), los 2
haces de luz que han sido creados por la apertura del doble orificio se enfocan en el vítreo, se cruzan y crean 2
puntos separados en la retina; en un ojo hipermétrope, los 2 haces de luz se enfocan más allá de la retina, lo que
también deja 2 puntos separados en la retina. Uno puede
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• Óptica Clínica

emetropía

emetropía

Figura 8-3 El principio de Scheiner. Aberturas

dobles estenopeicas colocadas antes de la pupila
aíslan 2 pequeños haces de luz. Un objeto no
conjugado a la retina aparece duplicado en lugar
de borroso. (Modificado de Duane TD, ed. Clinical Miopía
Ophthalmology. Vol 1. Hagerstown, MD: Harper &
Row; 1983:2.)

Hipermetropía

refractar un ojo colocando diversas lentes delante del ojo, o moviendo axialmente la fuente puntual,
hasta conseguir un único punto de luz sobre la retina.
Una forma objetiva modificada de este principio todavía se usa hoy en día en la mayoría de los
autorefractores. Por ejemplo, en algunos instrumentos, las aberturas estenopeicas se reemplazan
efectivamente por 2 diodos emisores de luz (LED) reflejados en el plano pupilar. A partir de la posición
axial de los LED necesarios para lograr una sola imagen en una cámara, se determina el error de
refracción del paciente. Esto puede repetirse en varios meridianos para determinar cualquier
componente astigmático del error de refracción.
Muchos instrumentos recientes utilizan una fuente estacionaria de luz para "inundar" el ojo y
luego aislar la luz que emerge del ojo en múltiples haces (p. ej., a través de una pantalla Hartmann,
esencialmente un disco de Scheiner con múltiples orificios, o una matriz de múltiples lentes, como lo
describe Shack). Luego miden la desviación o desviación de sus posiciones de referencia ideales de
los rayos de luz individuales emergentes para inferir el error de refracción del ojo. Este método se
conoce comúnmente como el principio de desviación del rayo. Permite, no solo la medición de errores
esferocilíndricos, sino también la medición de aberraciones de orden superior, si se analizan múltiples
partes de la pupila, como se hace con los aberrómetros.
Las principales dificultades con los autorefractores son el resultado de factores humanos, como
la mala fijación y la fluctuación acomodativa, incluida la llamada miopía del instrumento; es decir, la
tendencia a acomodarse al mirar los instrumentos. Se han desarrollado varios métodos de nebulización
y seguimiento automático para superar este último, con cierto éxito.

Queratómetro
El queratómetro se utiliza para aproximar el poder de refracción de la córnea determinando la
curvatura de la superficie corneal exterior central. Lo hace midiendo el tamaño de la imagen de un
fango reflejado en cada uno de los meridianos principales, lo que se logra alineando
Machine Translated by Google CAPÍTULO 8: Instrumentos ópticos • 287

Prisma: imágenes duplicadas a una distancia regulada por la nitidez del enfoque. Tenga en cuenta
que la duplicación de la imagen se realiza para evitar problemas e imprecisiones debido al
movimiento ocular involuntario. Existen 2 métodos básicos mediante los cuales las imágenes de
lodo duplicado se alinean entre sí. Por ejemplo, en el queratómetro estilo Javal-Schiøtz (Haag-Streit
USA, Mason, OH), la separación del fango se ajusta mientras que la duplicación de la imagen es
constante (Fig. 8-4A). En el estilo de queratómetro Bausch + Lomb (Bridgewater, NJ), por otro lado,
la ubicación del fango es fija y la duplicación de la imagen es variable (Fig. 8-4B). El poder de
refracción de la córnea se deduce del radio de curvatura calculado utilizando la fórmula para el
poder superficial D = (n– 1)/r. En la práctica, en el valor del índice de refracción de la córnea se
incorpora una corrección para el pequeño efecto de refracción (menos potencia) de la superficie posterior

Variable
mires

imagen fija Ocular

doble lente
Áreas de la córnea
participando en el
medición
Objetivo
Plano de retícula
lente

Variable
A mires

Reparado

mires
+

imagen variable
Ocular
doble
lente
Áreas de la córnea
participando en el
medición
Objetivo Plano de retícula
lente

+
Reparado

B mires

Figura 8-4 Principio del queratómetro. La curvatura de un anillo de la córnea de unos 3 mm de diámetro se
determina midiendo el tamaño de la imagen de los mires reflejados en cada uno de los meridianos principales.
Esto lo logra el examinador alineando las imágenes de prisma duplicado. El poder de refracción de la córnea se
deduce del radio de curvatura obtenido utilizando la fórmula para el poder de superficie D = (n – 1)/r, donde D es
el poder de refracción de la córnea en dioptrías, n es el índice de refracción queratométrico en 1.3375, un
“estandarizado” derivado empíricamente. ” índice de refracción de la córnea que tiene en cuenta la potencia
negativa de la superficie posterior de la córnea, y r es el radio de la curvatura de la córnea (en metros). A, el
queratómetro de estilo Javal-Schiøtz emplea un dispositivo de duplicación de imagen fija y la separación del
fango es variable. B, El estilo de queratómetro de Bausch + Lomb emplea un dispositivo de duplicación de
imagen variable y las dimensiones del lodo son constantes. (Reproducido de Guyton DL, et al. Ophthalmic Optics
and Clinical Refraction. Baltimore: Prism Press; 1999. Ilustración modificada por Kristina Irsch, PhD.)
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La queratometría convencional se realiza en solo 1 diámetro, aproximadamente 3 mm, y por lo tanto carece
del detalle que brinda una topografía más elaborada.
Los queratómetros automáticos utilizan principios similares a los utilizados en los lensómetros automáticos.
y refractores, midiendo la cantidad de desviación de la luz reflejada.

Topografía Corneal
A diferencia de los instrumentos de queratometría, los instrumentos de topografía corneal producen un mapa
detallado de la forma de toda la superficie corneal. Originalmente, la topografía corneal se limitaba al análisis de
la superficie corneal anterior, y la técnica predominante se basaba en el principio del disco de Plácido (Fig. 8-5).
Los topógrafos computarizados basados en el disco de Plácido evalúan el reflejo de un fango circular de anillos
iluminados concéntricos (Fig. 8-6). Más precisamente, se mide la distancia entre los anillos, a partir de la cual
se calcula la altura de la córnea y se muestra comúnmente como mapas de colores dióptricos de la superficie
corneal (consulte también la Sección 13 de BCSC, Cirugía refractiva).

Reflejando imágenes

Figura 8-5 Un disco de Plácido. (Cortesía de Neal H. At

ebara, MD. Redibujado por CH Wooley).
Apertura de visualización

Resolver

A B
Figura 8-6 Topografía computarizada de la córnea basada en el disco de Plácido. A, Los reflejos anulares del
topógrafo basado en disco de Plácido se pueden ver en la córnea de este paciente. Esta imagen es luego
capturada y analizada. B, Imagen de mires distorsionados en una córnea con queratocono. (Cortesía de M.
Bowes Hamill, MD.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 8: Instrumentos ópticos • 289

Los avances tecnológicos permiten la caracterización de las superficies corneales anterior y posterior.
Estas técnicas alternativas en realidad se basan en la “tomografía” (y, por lo tanto, también son adecuadas
para la paquimetría corneal) y obtienen información topográfica a través de mediciones de elevación a partir de
imágenes transversales de la córnea obtenidas fotográficamente. Implican la proyección de haces de luz de
hendidura que exploran la córnea y utilizan un método de estereotriangulación (técnica de exploración de
hendidura) o una cámara que gira perpendicularmente a los haces de hendidura para capturar las secciones
transversales corneales iluminadas. Este último, conocido como principio de Scheimpflug o cámara de
Scheimpflug, corrige la forma no plana de la córnea y, por lo tanto, permite obtener imágenes "sin distorsiones".

Aberrómetros de frente de onda

La topografía corneal puede medir la forma de la superficie de una córnea irregular, pero no puede medir la
topografía refractiva real de todo el sistema óptico lente-córnea.
Para tales mediciones, se han aplicado al examen del ojo humano instrumentos tradicionalmente utilizados en
astronomía para medir distorsiones ópticas, o aberraciones de frente de onda, inducidas por la atmósfera
terrestre no homogénea y turbulenta. Estos instrumentos se denominan aberrómetros de frente de onda o
simplemente aberrómetros.
Los aberrómetros de frente de onda son esencialmente autorrefractores de desviación de rayos (cuyo
prototipo era el disco de Scheiner) que miden la desviación de los rayos de luz que pasan a través de muchas
ubicaciones de la pupila, en lugar de solo unas pocas ubicaciones suficientes para determinar solo los errores
esferocilíndricos del ojo, como descrito anteriormente en la sección sobre autorefractores.
Para aplicaciones oftálmicas, el método más popular empleado para la aberrometría de frente de onda
es la aberrometría de Hartmann-Shack, que fue demostrada por primera vez por Josef Bille y sus colegas en
1994.
Antes de entrar en los detalles de los principios subyacentes, primero revisemos la naturaleza de un
frente de onda. Es una construcción artificial que conecta puntos en un haz de rayos de luz de igual tiempo de
viaje desde una fuente común. Esto quizás se entienda mejor en el ejemplo de las ondas de agua, como se
ilustra en la figura 8-7. El frente de onda perfecto que se muestra en la parte superior ilustra muy bien que, en
general, los frentes de onda son perpendiculares a la dirección del rayo. El concepto de aberraciones de frente
de onda se simula en la parte inferior, donde podemos ver un frente de onda irregular que se distorsiona por
una ramita flotante.
En la aberrometría de Hartmann-Shack, las distorsiones del frente de onda ocular se miden con un sensor
de frente de onda de Hartmann-Shack (Fig. 8-8), que consta de una serie de microlentes y una cámara con
dispositivo acoplado por carga (CCD). Una matriz de microlentillas es un entramado de diminutas lentes que se
puede considerar como una lente multifacética, como el ojo de un insecto (Fig. 8-9). La imagen de un objeto a
través de una lente de este tipo da como resultado múltiples imágenes del mismo objeto dispuestas en una matriz.
Por ejemplo, en la aberrometría, la luz reflejada por el ojo se divide en múltiples haces mediante la matriz de
microlentillas, formando múltiples imágenes del mismo punto retiniano en la cámara CCD. Un ojo ideal produce
un frente de onda emergente perfecto y, por lo tanto, una matriz regular de imágenes puntuales, con cada
imagen cayendo en la cuadrícula producida por el centro óptico de cada faceta de la matriz de lentes múltiples
(Fig. 8-10A). Sin embargo, un ojo con aberraciones produce un frente de onda irregular y, por lo tanto, una serie
irregular de imágenes puntuales, desplazadas de donde deberían caer en la cuadrícula (Fig. 8-10B). Del
desplazamiento de cada
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frente de onda perfecto

Frente de onda irregular

B
Figura 8-7 Explicación pictórica de las aberraciones del frente de onda por medio de ondas de agua. A, Se muestra
un frente de onda perfecto y regular. B, Se muestra un frente de onda irregular que se distorsionó por una ramita
flotante. (Parte A por Sang Pak, modificada por Kristina Irsch, PhD. Parte B por Alain Vagner).

reflejado
frente de onda

imagen CCD cámara CCD Matriz de lenslet

Figura 8-8 Esquema de un sensor de frente de onda de Hartmann-Shack. En la aberrometría de Hartmann-Shack,

las distorsiones del frente de onda se miden utilizando un sensor de Hartmann-Shack (HSS) que consta de una matriz
de microlentes y una cámara de dispositivo acoplado por carga (CCD). (Rediseñado por Mark Miller a partir de una
imagen esquemática cortesía de Abbott Medical Optics).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 8: Instrumentos ópticos • 291

Figura 8-9 Explicación pictórica de una matriz de microlentes (derecha) por medio de un ojo de insecto (izquierda).
(Cortesía de Thomas Shahan, modificado por Kristina Irsch, PhD; inserto reproducido con permiso de Axetris AG.)

Matriz de microlentes

Parte delantera

vista
sensor de vídeo
frente de onda perfecto

Matriz de microlentes

Parte delantera

vista
sensor de vídeo
Frente de onda aberrado
B
Figura 8-10 Imagen de un objeto a través de una matriz de múltiples lentes. En la aberrometría, la luz reflejada por el ojo se
divide en múltiples haces por la matriz de microlentes, formando múltiples imágenes del mismo punto retiniano en la cámara o
sensor de video del dispositivo acoplado por carga (CCD).
A, Un ojo ideal produce un frente de onda emergente perfecto y sin distorsiones y, por lo tanto, una matriz regular
de imágenes puntuales, con cada imagen cayendo en la cuadrícula producida por el centro de cada faceta de la
matriz de múltiples lentes. B, Un ojo aberrado produce un frente de onda distorsionado y, por lo tanto, una serie
irregular de imágenes puntuales, desplazadas de donde deberían caer en la cuadrícula. (Ilustración reproducida
de Thibos LN. Principios de aberrometría Hartmann-Shack. J Refract Surg. 2000;16(5):S563–S65.)
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spot, la forma del frente de onda se puede reconstruir y representar en forma de un mapa de frente de
onda bidimensional.

Liang J, Grimm B, Goelz S, Bille JF. Medición objetiva de las aberraciones de onda del ojo humano
con el uso de un sensor de frente de onda Hartmann-Shack. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis.
1994;11(7):1949–1957.

Imágenes del segmento anterior y posterior

Biomicroscopio con lámpara de hendidura

Al igual que con muchos instrumentos oftálmicos, es instructivo considerar los sistemas de iluminación
y visualización del biomicroscopio con lámpara de hendidura por separado. El sistema de iluminación
es una fuente de luz que está restringida por una apertura ajustable que produce una rendija de altura,
ancho y orientación variables, para producir una sección óptica a través del ojo. El sistema de
visualización es un estereomicroscopio binocular con oculares enfocables individualmente. Para variar
el aumento del sistema de visualización, puede haber un cambiador de aumento de Galileo, un tambor
giratorio de telescopios de Galileo que puede orientarse hacia adelante para proporcionar un aumento
mayor o hacia atrás para proporcionar un aumento menor. Alternativamente, puede haber 2 juegos de
oculares o lentes de objetivo, o un sistema de zoom en el que las lentes se mueven hacia adelante y
hacia atrás para cambiar el aumento.
El sistema de iluminación y el sistema de visualización con sus diversos niveles de aumento
están montados en brazos separados. En el uso normal, estos giran sobre el mismo eje vertical en
una disposición parafocal, de modo que ambos se enfocan con precisión sobre un punto de pivote
común. Esta disposición permite al examinador estudiar el ojo con iluminación directa.
La separación intencional de los brazos de iluminación y visualización de su alineación acoplada para
descentrar horizontal y/o verticalmente el haz permite la iluminación indirecta. Las variaciones de estas
técnicas de iluminación permiten el examen del segmento anterior de diversas formas, algunas de las
cuales se describen a continuación y se ilustran en la figura 8-11 (consulte también la Sección 8 de
BCSC, Enfermedad externa y córnea).

Técnicas de examen
• Iluminación focal directa. Esta es la técnica de examen más utilizada, en la que el examinador
se enfoca en el área directamente iluminada por la rendija (Fig. 8-11A).
• Retroiluminación. El haz se puede descentrar, de modo que incida en el iris, con el examinador
enfocando con el microscopio de frente, en la córnea, por ejemplo.
Esto permite al observador ver las opacidades de la córnea iluminadas contra la pupila negra
por la luz reflejada del iris (retroiluminación del iris). Como otro ejemplo, al hacer brillar el haz
a través del borde de la pupila, se pueden observar opacidades en la córnea, el iris y el
cristalino retroiluminados por la luz reflejada desde el fondo (retroiluminación del fondo; Fig.
8-11B).
• Dispersión esclerótica. El haz de hendidura se descentra de modo que golpea la unión entre la
esclerótica y la córnea, lo que hace que la luz se refleje totalmente internamente, como un tubo
de luz de fibra óptica (Fig. 8-11C). De esta manera, la luz sigue su camino más largo posible.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 8: Instrumentos ópticos • 293

Iluminación Vista de iluminación

& vista

A B

Vista
Vista Iluminación

Iluminación

C D
Figura 8-11 Técnicas de examen con el biomicroscopio de lámpara de hendidura. A, Iluminación directa.
B, Retroiluminación. C, Dispersión esclerótica. D, reflexión especular. (Ilustración de Kristina Irsch, PhD.
Recuadros en A–D reproducidos con permiso de Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, eds. Córnea. 2ª ed. Vol. 1.
Filadelfia: Elsevier/Mosby; 2005:201-217. © CL Mártonyi, WK Kellogg Eye Center, Universidad de Michigan.)

a través de la córnea y hace que las opacidades nebulares sean más visibles contra un fondo de
pupila oscuro.
• Reflexión especular. Al observar directamente el reflejo brillante del haz de hendidura con gran
aumento, el examinador puede observar irregularidades en la superficie de la córnea y ver el patrón
de células endoteliales (Fig. 8-11D; este es el principio subyacente a la microscopía especular).

Existen varios accesorios para la lámpara de hendidura que amplían su uso más allá de estas técnicas de
examen, algunos de los cuales se describen a continuación.

Tonometría de aplanación
En la tonometría, se mide la presión intraocular (PIO) de un ojo. Específicamente en la tonometría de
aplanación de Goldmann, realizada con un accesorio a la lámpara de hendidura, la PIO se deduce de la
cantidad de fuerza requerida para aplanar un área de 3,06 mm de diámetro en la córnea.

La tonometría de aplanación se basa en la tercera ley del movimiento de Newton, en particular que la
presión (es decir, la fuerza por área de superficie) dentro del globo ocular es igual a la fuerza aplicada a su
superficie dividida por el área de contacto. Esto supone que el ojo tiene paredes infinitamente delgadas,
perfectamente elásticas y secas, ninguna de las cuales es cierta y produce 2 fuerzas que se confunden: (1)
una fuerza generada por la rigidez de la córnea del ojo (porque el ojo no tiene paredes infinitamente delgadas).
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o perfectamente elástico), que se aleja del globo; y (2) una fuerza generada por la tensión superficial de
la película lagrimal (porque el ojo no está seco), que se dirige hacia el globo. Hans Goldmann determinó
empíricamente que si se aplica suficiente fuerza para producir un área circular de aplanamiento de 3,06
mm de diámetro, las fuerzas opuestas causadas por la rigidez de la esclerótica y la tensión superficial se
anulan entre sí, lo que permite inferir la presión en el ojo a partir de la fuerza. aplicado.

El cabezal del tonómetro de aplanación, que se coloca contra la córnea del paciente, creando un
menisco de la película lagrimal, contiene prismas de campo dividido que dividen la imagen ampliada del
menisco de la película lagrimal en 2 (como la imagen duplicada asociada con la queratometría) separadas
exactamente por 3,06 milímetro La película lagrimal a menudo se tiñe con tinte de fluoresceína y se
observa bajo una luz azul cobalto para mejorar la visibilidad del círculo de lágrimas amarillo/verde resultante.
El examinador ajusta la presión de aplanación hasta que los semicírculos estén alineados de modo que
sus márgenes interiores se toquen entre sí (Fig. 8-12). En este punto, el círculo tiene exactamente 3,06
mm de diámetro y la lectura del tonómetro (multiplicada por un factor de 10, ya que se mide en dinas de
fuerza) representa la PIO en milímetros de mercurio.
Varios factores, especialmente el grosor corneal central, pueden afectar sustancialmente la
precisión de la tonometría de aplanación (consulte la Sección 10 de BCSC, Glaucoma).

microscopio quirúrgico
El microscopio quirúrgico funciona con principios similares a los del biomicroscopio con lámpara de
hendidura. La fuente de iluminación del microscopio quirúrgico, a diferencia de la del biomicroscopio con
lámpara de hendidura, no tiene forma de hendidura y la distancia de trabajo del microscopio quirúrgico
es mayor para adaptarse a los requisitos específicos de la cirugía ocular. Se dice que la iluminación es
“coaxial”. Sin embargo, técnicamente es paraxial en lugar de coaxial (Fig. 8-13), ya que las aberturas de
visualización y la trayectoria de iluminación están separadas en los microscopios quirúrgicos modernos.

aplanamiento aplanación aplanación

área demasiado pequeña área demasiado grande área correcta

3,06mm

3,06mm
A B C
Figura 8-12 El prisma dividido en el cabezal de aplanación crea 2 imágenes desplazadas. A, cuando el área de
aplanamiento es menor de 3,06 mm, los brazos de los semicírculos interiores permanecen separados a cierta
distancia. B, Cuando el área de aplanamiento es superior a 3,06 mm, los brazos de los semicírculos interiores se
superponen. C, Cuando el área de aplanamiento es exactamente de 3,06 mm, los brazos de los semicírculos
interiores apenas se tocan entre sí. Este es el punto final para medir la presión intraocular. Se eligió el valor de
3,06 mm para equilibrar aproximadamente la tensión superficial de la película lagrimal y la rigidez de la córnea.
(Cortesía de Neal H. Atebara, MD. Redibujado por CH Wooley).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 8: Instrumentos ópticos • 295

Visita
aberturas

Figura 8-13 Caminos de iluminación y visualización del

microscopio quirúrgico vistos desde debajo de la lente
colimadora, lo que demuestra iluminación paraxial en lugar
de coaxial. (Reproducido de Guyton DL, et al. Ophthalmic
Optics and Clinical Refraction. Baltimore: Prism Press; 1999.
Ilustración modificada por Kristina Irsch, PhD.)

Iluminación
sendero

lente de colimación
desde abajo

Microscopía especular
La microscopía especular es una modalidad para examinar las células endoteliales que utiliza la reflexión
especular de la interfaz entre las células endoteliales y el humor acuoso. La técnica se puede realizar usando
métodos de contacto o sin contacto. En ambos métodos, los instrumentos están diseñados para separar los
caminos de iluminación y visualización de modo que los reflejos de la superficie anterior de la córnea no
oscurezcan el débil reflejo que surge de la superficie de las células endoteliales.

Como aprendimos antes, las células endoteliales también se pueden visualizar a través de un
biomicroscopio con lámpara de hendidura, si los ejes de iluminación y visualización se desplazan
simétricamente a ambos lados de la línea normal a la córnea (ver Fig. 8-11D). Se debe utilizar una rendija
de iluminación estrecha; por lo tanto, el campo de visión es estrecho.
La microscopía especular de contacto permite mayores aumentos que la biomicroscopía con lámpara
de hendidura, lo que hace que los detalles celulares y las anomalías endoteliales sean más discernibles y
permite el recuento de células y el estudio de la morfología (consulte también la Sección 8 de BCSC,
Enfermedad externa y córnea).

Lentes auxiliares para examen con lámpara de hendidura de la retina

La córnea y el cristalino juntos proporcionan tanta convergencia que normalmente no podemos ver la retina
usando un biomicroscopio con lámpara de hendidura. A lo sumo, la lámpara de hendidura podía ver alrededor
de la mitad del camino desde el cristalino hasta la retina y, por lo general, no más de un tercio del camino.
Se pueden colocar lentes auxiliares para el examen de la retina con lámpara de hendidura delante del ojo
para superar este problema. La tabla 8-1 enumera los lentes auxiliares comunes para el examen de la retina
con lámpara de hendidura.
La lente de gonioscopia de contacto de 3 espejos de Goldmann es una lente de visualización especial
que se usa ampliamente para observar el ojo con la lámpara de hendidura. Con una potencia de
aproximadamente –64 D, esencialmente anula la potencia del ojo (recuerde que el ojo en sí tiene una
potencia positiva de aproximadamente 60 D) y proporciona una vista vertical del polo posterior. Los espejos
dentro de la lente de contacto permiten vistas alternativas (izquierda-derecha invertidas) de porciones más y menos
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Cuadro 8-1 Lentes auxiliares para examen con lámpara de hendidura de la retina

Rayo laser
Lente Campo de visión Ampliación de imagen Aumento

Lente de contacto de 3 espejos 60°/66°/76° 1.06× 0.94×

estilo Goldmann
Lente de contacto de polo 70°/84° 1.06× 0.94×
posteriora
Lente de contacto de campo ampliob 110°/132° 0,7 × 1,4×
Lente de contacto de campo muy amplioc 120°/144° 0,51 × 1.97×
lente sin contacto 60D 68°/81° 1,15 × 0.87×
lente sin contacto 90D 74°/89° 0,76 × 1.32×

a Por ejemplo, Volk Area Centralis, Mainster Focal Grid.

b Por ejemplo, Volk TransEquator, Mainster Wide Field.
c Por ejemplo, Volk QuadrAspheric, Mainster PRP 165.

el ojo, e incluso del ángulo de la cámara anterior (Fig. 8-14; gonioscopia). La principal desventaja de la lente
de Goldmann es su campo de visión limitado que requiere la rotación de la lente para visualizar más que un
pequeño parche del fondo del ojo.
Otros ejemplos de lentes de contacto para el biomicroscopio con lámpara de hendidura son los lentes
de contacto para fondo de ojo de fabricantes como Volk (Mentor, OH) u Ocular Instruments (Bellevue, WA).
Los ejemplos incluyen la lente Area Centralis para ver el fondo de ojo central y las lentes QuadrAspheric y
TransEquator que permiten vistas periféricas de gran angular de la retina.

Sosteniendo una lente positiva de alta potencia (p. ej., lentes de fondo de ojo de 60 D o 90 D) frente al
ojo, se produce una imagen aérea invertida de la retina, que se puede ver con la lámpara de hendidura de
una manera similar a la realización de “objetivos indirectos”. oftalmoscopia” (Fig. 8-15).

oftalmoscopia
Un oftalmoscopio es un instrumento para observar la retina y los tejidos asociados: el fondo de ojo. Consta
de 3 elementos esenciales: una fuente de iluminación, un método para reflejar la luz en el ojo y un medio
óptico para corregir una imagen poco nítida del fondo del ojo. La obtención de imágenes del fondo de ojo
se realiza mediante oftalmoscopia directa o indirecta.

Espejo

vista del ecuador

Vista del polo posterior

Vista de la retina anterior

Espejo Vista de la cámara anterior

Figura 8-14 Lente de contacto de tres espejos de Goldmann. La lente de contacto de frente plano esencialmente anula el poder del ojo y
proporciona una vista vertical del polo posterior. Los espejos en varios ángulos en el interior permiten vistas alternativas (invertidas) de
diferentes partes de la retina y el ángulo de la cámara anterior (gonioscopia). (Reproducido de Guyton DL, et al. Ophthalmic Optics and
Clinical Refraction.
Baltimore: Prisma Press; 1999. Ilustración modificada por Kristina Irsch, PhD.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 8: Instrumentos ópticos • 297

Figura 8-15 Las lentes positivas de alta potencia para la

oftalmoscopia indirecta con lámpara de hendidura (p. ej., lentes
de fondo de ojo de 60 D y 90 D) colocadas delante del ojo
producen una imagen aérea invertida de la retina dentro del
rango focal de un biomicroscopio con lámpara de hendidura .
(Reproducido de Guyton DL, et al. Ophthalmic Optics and
imagen aerea de Clinical Refraction. Baltimore: Prism Press; 1999.
fondo de ojo Ilustración modificada por Kristina Irsch, PhD.)

Oftalmoscopio directo
Con la oftalmoscopia directa, el examinador utiliza la óptica del ojo del paciente como un
simple amplificador para observar la retina. Si tanto el examinador como el paciente tienen
visión emétrope y no son acomodativos, los rayos de luz provenientes de un punto de la retina
del paciente salen paralelos, con vergencia cero, y continúan por la mirilla vacía del
oftalmoscopio directo. Estos rayos de luz paralelos luego se enfocan en la retina del examinador.
Así, la retina del examinador se conjuga con la retina del paciente cuando se utiliza un
oftalmoscopio directo.
Cuando el examinador mira a través de la mirilla de un oftalmoscopio directo, sin lentes
en su lugar, justo más allá del borde de (o abertura en) un espejo que refleja la luz en el ojo
del paciente, casi coaxial a la vista del examinador, un espejo vertical, virtual, se ve la imagen
ret i nal ampliada. La óptica del ojo normal emétrope es de aproximadamente +60 D, por lo
que, utilizando la fórmula de una lupa simple, el aumento es 60/4, o 15× (Fig. 8-16). Esto
significa que la retina del paciente parece 15 veces más grande que si se quitara la retina del
ojo y se mantuviera a 25 cm. Solo se ve un pequeño campo de visión con el oftalmoscopio
directo (alrededor de 7°) porque, aun estando lo más cerca posible del paciente, los rayos
periféricos que provienen de la parte periférica de la retina del paciente no pueden ser
capturados, ya que no entran en la pupila del examinador (Fig. 8-17).
Si el paciente o el examinador tiene un error de refracción esférico no corregido, hay
disponible una serie de lentes auxiliares para marcar la trayectoria del oftalmoscopio directo
para compensar. Si el ojo del paciente es miope, se marca una lente negativa para superar el exceso

Paciente Examinador

60D

Figura 8-16 Ampliación de oftalmoscopia directa. Con la oftalmoscopia directa, el examinador básicamente utiliza la óptica del ojo
del paciente como una simple lupa para observar la retina. La óptica del ojo emétrope es de aproximadamente +60 D, por lo que el
aumento es de 60/4, o 15x, según la fórmula de una lupa simple. (Reproducido de Guyton DL, et al. Ophthalmic Optics and Clinical
Refraction. Baltimore: Prism Press; 1999. Ilustración modificada por Kristina Irsch, PhD.)
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Paciente Examinador

~7°

Figura 8-17 Campo de visión con oftalmoscopia directa. Incluso estando lo más cerca posible del paciente, los rayos periféricos que
provienen de la parte periférica de la retina del paciente no ingresan a la pupila del examinador, lo que restringe el campo de visión a
aproximadamente 7°. (Reproducido de Guyton DL, et al. Ophthalmic Optics and Clinical Refraction. Baltimore: Prism Press; 1999. Ilustración
modificada por Kristina Irsch, PhD.)

además de poder “lente de error” dentro del ojo del paciente. Esas 2 lentes crean un efecto de
telescopio galileano, aumentando el aumento y disminuyendo el campo de visión. De manera
similar, la retina de un ojo hipermétrope se ampliará menos de 15x debido al telescopio galileano
inverso creado por la lente de error de potencia negativa dentro del ojo del paciente y la lente
positiva del oftalmoscopio directo.

Oftalmoscopio indirecto
En la oftalmoscopia indirecta, se utiliza una lente oftálmica "condensadora" para aumentar el
campo de visión, capturando los rayos periféricos (que se pierden en la oftalmoscopia directa) y
llevándolos a la pupila del examinador (Fig. 8-18). Por tanto, se ve un campo de visión mucho más
amplio con el oftalmoscopio indirecto (p. ej., unos 25° con una lente de condensación ordinaria de
20 D).
Suponiendo que el ojo del paciente tiene una visión normal, los rayos de luz que provienen
de un punto de la retina del paciente dejan el ojo con convergencia cero y son reunidos y enfocados
por la lente condensadora en lo que se denomina una imagen aérea intermedia; es decir, una
imagen de la retina del paciente en el espacio. En el caso de una lente condensadora de 20 D,
esta imagen se ubica una vigésima parte de un metro más cerca del examinador, quien por lo
tanto ve una imagen invertida ópticamente real de la retina del paciente que parece estar 5 cm
más cerca del ojo del examinador. que la lente 20 D. Con el examinador mirando esa imagen
aérea, se enfocará en la retina del examinador. Así, en la oftalmoscopia indirecta, la retina del
paciente, la imagen aérea y la retina del examinador están conjugadas entre sí.

Paciente 20 D de condensación Examinador

lente

~25°

Figura 8-18 Campo de visión con oftalmoscopia indirecta. A diferencia de la oftalmoscopia directa, la lente condensadora captura los rayos
periféricos, ampliando el campo de visión a unos 25° con una lente condensadora ordinaria de 20 D. (Reproducido de Guyton DL, et al.
Ophthalmic Optics and Clinical Refraction.
Baltimore: Prisma Press; 1999. Ilustración modificada por Kristina Irsch, PhD.)
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Sin embargo, los planos conjugados más importantes en la oftalmoscopia indirecta son la
córnea y la placa frontal del oftalmoscopio indirecto (fig. 8-19). El propósito principal de la lente
condensadora, además del propósito de formar la imagen aérea, es hacer que la placa frontal
del oftalmoscopio indirecto se conjugue a la córnea del paciente, de modo que la luz de
iluminación brillante pase por un lugar diferente a través de la córnea, desplazado desde donde
miran las pupilas del examinador, para evitar reflejos de la córnea hacia los ojos del examinador.
Esto es muy importante porque la córnea refleja alrededor del 2% de la luz, pero la imagen
retiniana observada es solo el 0,1% de la luz. Por lo tanto, la retina no se puede ver si la luz de
la córnea se refleja de nuevo en la vía de observación. Por lo tanto, en la oftalmoscopia indirecta,
la vía de la luz se separa de la vía de observación al tomar imágenes de la placa frontal en la
córnea con la lente condensadora, de modo que se pueda ver la imagen aérea de la retina. Las
imágenes de las pupilas del observador en el plano de la córnea son círculos muy pequeños
(alrededor del 10% del diámetro de la pupila del observador) y, por lo tanto, forman orificios
virtuales (el dibujo de la figura 8-19 muestra estas imágenes mucho más grandes de lo que son en la pr
Estas diminutas pupilas de entrada limitan la luz disponible para que el observador vea el fondo,
pero también permiten apreciar imágenes muy claras incluso en presencia de medios oculares
imperfectos, como cataratas o restos vítreos. Esta es una bendición mixta: permite mejores
vistas del fondo de ojo que las que se pueden obtener en muchos casos, por ejemplo, con el
oftalmoscopio directo, pero evita que el observador aprecie las deficiencias visuales causadas
por las imperfecciones de los medios.
Los oculares binoculares del oftalmoscopio indirecto, a través de espejos y/o prismas,
reducen la distancia interpupilar de aproximadamente 60 mm a 15 mm, para ajustar las imágenes
de las pupilas del examinador junto con la fuente de luz dentro de la pupila del paciente, lo que
permite la visualización binocular. (Si la pupila del paciente es pequeña, las vías de iluminación
y observación se pueden acercar variando las posiciones de los espejos o prismas en los
oculares). Esto provoca una reducción de la visión estereoscópica del examinador en 60/15, o
4x, que afortunadamente se compensa con la ampliación axial de la imagen aérea.

3 planos conjugados

imagen aérea

2 planos conjugados
(placa frontal y córnea)

Apertura de iluminación
Alumnos de entrada
Imagen de
placa frontal
la placa frontal

Figura 8-19 Planos conjugados en oftalmoscopia indirecta. La retina del paciente, la imagen aérea y la retina del
examinador, así como la placa frontal del oftalmoscopio indirecto y la córnea del paciente, se conjugan entre sí
cuando se realiza la oftalmoscopia indirecta.
(Reproducido de Guyton DL, et al. Ophthalmic Optics and Clinical Refraction. Baltimore: Prism Press; 1999. Ilustración
redibujada por Kristina Irsch, PhD.)
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L
17mm
ISLA

ISLA
El norte

Figura 8-20 Ampliación de la imagen aérea en oftalmoscopia indirecta. Para un ojo emétrope, por
triángulos semejantes, el aumento transversal es igual a la distancia focal de la lente condensadora
dividida por la distancia focal del ojo en el aire, y por lo tanto la potencia del ojo dividida por la potencia
de la lente condensadora. (Reproducido de Guyton DL, et al. Ophthalmic Optics and Clinical Refraction.
Baltimore: Prism Press; 1999. Ilustración modificada por Kristina Irsch, PhD.)

Para apreciar esto, observemos el aumento transversal de la imagen aérea, que resulta
ser el poder del ojo dividido por el poder de la lente condensadora (ver Fig. 8-20), es decir
60/20, o 3× , para un ojo emétrope y una lente condensadora de 20 D. La imagen aérea es, por
lo tanto, más ancha que el objeto real en la retina. Recuérdese que el aumento axial es el
cuadrado del aumento transversal (lateral o lineal), es decir, en nuestro caso 9×. La imagen que
se observa está muy distorsionada en profundidad, lo que ayuda a compensar la pérdida de
estereoagudeza debido a la distancia interpupilar reducida. Los oculares reducen la profundidad
cuatro veces, por lo que el aumento axial total es 9/4 o 2,25×. Así, las cosas se observan 3
veces más anchas y 2,25 veces aumentadas en profundidad. Otras opciones de potencia de
lente de condensación dan como resultado diferentes proporciones de aumento transversal y lateral.
Sin embargo, el triple aumento transversal de la imagen aérea no es el aumento
transversal general de la oftalmoscopia indirecta. El aumento transversal general depende de
la distancia desde la que se observa la imagen aérea. Desde unos 40 cm, desde donde se
suele observar, el aumento transversal total es de unos 3×25/40, o 1,87, con la lente
condensadora de 20 D (Fig. 8-21), mucho menor en comparación con una lente directa.

Transverso
aumento Ampliación global definida
de imagen aerea de oftalmoscopia indirecta
30D 2x
20D 3x 2x 1,25x
15D 4x 3x 1,87x
4x 2,50x

Aéreo Examinador
imagen de la lente
Paciente
brida 25cm
(emétrope) 40cm

Figura 8-21 La ampliación general de la oftalmoscopia indirecta con diferentes lentes condensadoras depende de la
distancia desde la que se observa la imagen aérea. A partir de unos 40 cm, desde donde se suele observar, el aumento
global es de unos 1,87×, con la lente condensadora de 20 D. (Reproducido de Guyton DL, et al. Ophthalmic Optics and
Clinical Refraction. Baltimore: Prism Press; 1999. Ilustración modificada por Kristina Irsch, PhD.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 8: Instrumentos ópticos • 301

oftalmoscopio, que proporcionaba un aumento de 15x (v. fig. 8-16). En resumen, con el oftalmoscopio
directo se observan pequeños detalles que no se pueden ver con el oftalmoscopio indirecto.

Cámara de fondo de ojo

La cámara de fondo de ojo utiliza los principios ópticos de la oftalmoscopia indirecta. Es esencialmente
un oftalmoscopio indirecto con un espejo perforado que toma el lugar de la placa frontal del
oftalmoscopio indirecto que separa las vías de observación e iluminación, y la imagen aérea
simplemente se vuelve a reproducir en la matriz de sensor o película de la cámara.
Con la adición de diferentes filtros, la angiografía con fluoresceína se puede realizar con la
cámara de fondo de ojo. La fluoresceína tiene su máximo de absorción alrededor de los 490 nm, en
la parte azul del espectro, mientras que el máximo de emisión está alrededor de los 530 nm, en la
parte verde del espectro. En la angiografía con fluoresceína, un “filtro de excitación” permite que la
luz azul pase y excite la fluoresceína; en el camino de regreso, un “filtro de barrera” permite que pase
la luz verde, pero bloquea la luz azul de fondo, lo que permite que la imagen fluorescente se grabe
con una película monocromática de alta resolución o una matriz de sensores.

Oftalmoscopio láser de barrido

El oftalmoscopio láser de barrido funciona como un oftalmoscopio y una cámara de fondo de ojo,
pero requiere mucha menos luz que los sistemas de iluminación de inundación convencionales. Esto
se debe a que en el oftalmoscopio láser de barrido, el uso de un láser de barrido rápido (p. ej., un
láser de diodo de 670 nm) que ilumina solo un pequeño punto de la retina permite invertir la asignación
de iluminación y las aberturas de visualización que se usan en los sistemas convencionales. En otras
palabras, a diferencia del oftalmoscopio o la cámara de fondo de ojo, donde la iluminación utiliza la
mayor parte del área pupilar con un área pequeña separada reservada para la visualización (Fig.
8-22A), el oftalmoscopio láser de barrido utiliza el área más grande para la captación de luz
(“visualización”). ) y el más pequeño para iluminación (Fig 8-22B). Es esta inversión la que mejora la
eficiencia de captación óptica, lo que permite utilizar niveles de intensidad de luz más bajos.
En un oftalmoscopio de láser de barrido, un rayo láser altamente colimado se mueve físicamente
a través de espejos de barrido sobre la retina en un patrón de rejilla, entregando toda su energía a

Láser de escaneo
oftalmoscopio Cámara de fondo de ojo
oftalmoscopio

Observación Iluminación

Iluminación Observación
A B
Figura 8-22 Trayectoria de iluminación y observación en oftalmoscopia convencional e imagen del fondo de ojo
frente a oftalmoscopia láser de barrido. A diferencia del oftalmoscopio o la cámara de fondo de ojo, donde la
iluminación usa la mayor parte del área pupilar con un área pequeña separada reservada para la observación
(A), el oftalmoscopio láser de barrido usa el área pupilar más grande para la observación y la más pequeña para
la iluminación (B). (Ilustración modificada por Kristina Irsch, PhD.)
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• Óptica Clínica

un lugar muy pequeño por un tiempo muy corto. La luz que regresa de cada punto se detecta y se
decodifica sincrónicamente para producir una imagen del fondo de ojo.
Las siguientes secciones describen algunos tipos de oftalmoscopios láser de barrido.

Oftalmoscopio láser de barrido confocal

En la oftalmoscopia con láser de barrido confocal, se coloca un orificio de alfiler delante del detector para
cortar la luz dispersa o desenfocada procedente del exterior del punto de iluminación o de interés, que de
otro modo puede desenfocar la imagen (Fig. 8-23). Esto da como resultado una imagen enfocada y de
alto contraste de una sola capa de tejido ubicada en el plano focal.
La posición de la apertura confocal determina desde qué capa del fondo del ojo se recoge la luz
reflejada y permite extraer la información tomográfica. Más precisamente, al mover el plano del agujero
de alfiler, se pueden adquirir múltiples secciones ópticas a través del tejido de interés.

La serie de imágenes de la sección óptica forma una imagen tridimensional en capas y se puede
utilizar para construir imágenes topográficas y de reflectancia del fondo de ojo. La imagen topográfica se
construye identificando la intensidad máxima (reflectancia) a lo largo del eje z de todas las secciones
ópticas en cada ubicación de píxel. La imagen de reflectancia se construye como una suma de intensidades
a lo largo del eje z de todas las secciones ópticas en cada ubicación de píxel.

Microscopio láser de barrido confocal

Con el uso de lentes objetivo, que normalmente se ponen en contacto con la superficie corneal del
paciente, el oftalmoscopio láser de barrido confocal se puede convertir en un microscopio de barrido láser
confocal, lo que permite la tomografía a través de diferentes profundidades de la córnea a resolución
celular (consulte la sección BCSC 8, Enfermedad externa y córnea).

Imágenes de angiografía y autofluorescencia

El uso de varias longitudes de onda permite aplicaciones adicionales con el oftalmoscopio láser de
barrido confocal, como angiografía con fluoresceína, angiografía con verde de indocianina e imágenes
de autofluorescencia (consulte también la Sección 12 de BCSC, Retina y vítreo).

Detector

Focal
Agujerito avión
Escáner

Láser

Figura 8-23 Principio de la oftalmoscopia de barrido con láser confocal. Una apertura estenopeica evita
que la luz desenfocada o dispersa procedente del exterior del plano focal, que de otro modo podría
desenfocar la imagen, entre en el detector. (Ilustración modificada por Kristina Irsch, PhD.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 8: Instrumentos ópticos • 303

Para la angiografía con fluoresceína con el oftalmoscopio láser de barrido, se usa un láser de argón azul a
488 nm para excitar el tinte, mientras que un filtro de barrera a una longitud de onda de borde de aproximadamente
500 nm separa la excitación y la luz fluorescente.
El mismo láser también se utiliza para generar imágenes de autofluorescencia del fondo del ojo, basándose
en la fluorescencia natural que se produce en las capas de la retina, como la lipofuscina que se acumula en el
epitelio pigmentario de la retina. También se puede usar (pero sin el uso del filtro de barrera) para crear imágenes
de reflectancia azul o "sin rojo", que pueden ayudar en la visualización de patologías que tienen un bajo contraste
con el color rojo.
Para la angiografía con verde de indocianina, por otro lado, se utiliza un láser de diodo con una longitud de
onda de 790 nm para excitar el tinte, mientras que un filtro de barrera con una longitud de onda de borde de 810
nm separa la excitación y la luz fluorescente.

Polarímetro láser de barrido

La capa de fibras nerviosas de la retina es birrefringente, lo que significa que la luz polarizada viaja a través de ella
a diferentes velocidades dependiendo de si la polarización es a lo largo oa través de las fibras (ver Capítulo 2). El
polarímetro láser de barrido es un oftalmoscopio láser de barrido confocal con un elipsómetro integrado que permite
medir este retardo.
Existe una relación lineal entre el espesor de un medio birrefringente y su retardo. Al medir el retardo total de la
retina humana punto por punto en un patrón rasterizado, a partir del cambio en el estado de polarización en la luz
retrorreflejada desde el fondo, se obtiene un “mapa topográfico” del espesor de la capa de fibras nerviosas
birrefringentes en el retículo del ojo. se puede crear ina. Esto proporciona un método cuantitativo para detectar
evidencia de enfermedades oculares como el glaucoma, que se caracteriza por la pérdida de fibras nerviosas en su
estado inicial.

La tomografía de coherencia óptica

La tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés) es un análogo óptico de las imágenes por
ultrasonido, que utiliza luz infrarroja en lugar de sonido. La velocidad mucho más alta de la luz en comparación con
el sonido permite una resolución más fina, pero la medición electrónica directa de los tiempos de "eco" más cortos
que tarda la luz en viajar desde diferentes estructuras a distancias axiales dentro del ojo no es factible. La
interferometría nos permite superar esta dificultad de la siguiente manera. La luz se divide en 2 haces y el haz
retrodispersado desde el tejido ocular se compara (interfiere) con el haz que ha viajado un tiempo conocido desde
el espejo de referencia.
Los patrones de interferencia son observables cuando las distancias ópticas recorridas por los 2 haces coinciden
con la longitud de coherencia de la luz. En OCT, se utilizan fuentes de luz de banda ancha (es decir, de baja
coherencia) (p. ej., un diodo superluminiscente que emite un haz de luz con largas longitudes de onda [rojas]; se
eligen los rojos porque se dispersan menos en el tejido que la luz azul), en lugar de fuentes de luz de banda
angosta (es decir, alta coherencia), como un láser, porque le da al instrumento una mayor sensibilidad a las
diferencias en el tiempo que han viajado los 2 haces (ver Video 2-2).

En la OCT en el dominio del tiempo (TD-OCT; Fig. 8-24), la posición del espejo se ajusta para que aparezcan
patrones de interferencia, en función del tiempo, siempre que los 2 haces hayan viajado casi la misma cantidad de
tiempo. Se generan resultados similares a los de la ecografía A-scan, ya que la luz se refleja en las interfaces entre
las capas de tejido. Las imágenes transversales se generan mediante la realización de escaneos A sucesivos en
diferentes posiciones transversales en la retina o
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• Óptica Clínica

9
Móvil 8 Espejo
7
espejo
6 posición
5
4
3
referencia
Haz
de

Retina

Haz de objeto
Ligero
fuente

capa retinal
correspondiente
a la posición del espejo
3456 7 8 9

exploración
objetivo
Posición
lateral
haz
del
de
fuente
Salida
luz
de

Ligero
detector 3456 7 89 3456 7 8 9
Posición del espejo móvil Posición del espejo móvil

escaneo A exploración B

Figura 8-24 Tomografía de coherencia óptica basada en el principio de interferometría de baja coherencia. (Cortesía de Neal H. Atebara,
MD. Redibujado por CH Wooley).

córnea, lo que produce resultados bidimensionales como una ecografía B-scan (consulte la Sección 12
de BCSC, Retina y vítreo y la Sección 8 de BCSC, Enfermedad externa y córnea). Mediante la adquisición
de imágenes transversales secuenciales, se obtienen resultados volumétricos tridimensionales.
En la OCT de dominio de Fourier (FD-OCT), también llamada OCT de dominio espectral o OCT de
dominio de frecuencia, el espejo del haz de referencia se fija en una posición. Los patrones de franjas
de interferencia, todos mezclados, surgen de las diversas interfaces de tejido, pero el análisis de Fourier
permite diseccionarlos por separado. Cuando el patrón surge de interfases de tejido más cercanas, las
ondulaciones de los patrones de franjas están más espaciadas que las que surgen de planos de tejido
más profundos, lo que produce franjas espaciadas más juntas. Cuanto más reflexivo
Machine Translated by Google CAPÍTULO 8: Instrumentos ópticos • 305

las interfaces del plano tisular producen patrones de franjas de mayor amplitud. Por lo tanto, el espaciado del
patrón de franjas nos dice qué tan profundo en el tejido proviene, y su amplitud nos dice cuánta luz es reflejada
por esa interfaz del plano del tejido. De esta forma, se obtiene instantáneamente el A-scan de todas las
profundidades sin mover el espejo de referencia. El escaneo a través de la retina (o córnea) produce imágenes de
2 y 3 dimensiones. Por lo tanto, FD-OCT es mucho más eficiente que TD-OCT, lo que da como resultado una
mayor velocidad y una mayor relación señal-ruido y, por lo tanto, imágenes de mayor resolución.

Hay 2 implementaciones de FD-OCT: implementación basada en espectrómetro o de fuente de barrido. Una

versión de FD-OCT basada en espectrómetro utiliza un prisma o rejilla delante del detector para separar la luz en
sus componentes espectrales, mientras que una versión de fuente de barrido de FD-OCT reemplaza la banda de
frecuencias del diodo superluminiscente con un láser sintonizable. El láser barre secuencialmente diferentes
frecuencias, una a la vez, y se realiza el escaneo A para cada frecuencia en cada ubicación. A diferencia de los
sistemas FD-OCT basados en espectrómetros, los sistemas basados en fuente de barrido no están limitados por
las resoluciones del espectrómetro y, por lo tanto, admiten rangos de medición de profundidad axial más grandes.
Además, las fuentes de barrido comúnmente disponibles tienen una longitud de onda centrada en aproximadamente
1 ÿm, lo que permite obtener imágenes más profundas en el tejido. Esto nos permite ver el vítreo, la retina y la
coroides más fácilmente en una sola imagen.

Óptica adaptativa
La óptica adaptativa (AO) se refiere a una técnica para compensar las distorsiones causadas por las aberraciones
ópticas en los medios entre la cámara y el objeto que se está fotografiando. Originalmente fue desarrollado para
su uso en telescopios astronómicos para compensar las distorsiones ópticas inducidas por la atmósfera terrestre
no homogénea. Desde entonces ha evolucionado hasta convertirse en una poderosa herramienta clínica en
oftalmología.
En un sistema AO oftálmico, un sensor de frente de onda, como el sensor de frente de onda de Hartmann-
Shack, mide el frente de onda distorsionado que emerge del ojo, irregular por las aberraciones de la córnea y el
cristalino.
Tenga en cuenta que incluso para un ojo normal, a medida que la pupila se agranda, entran en juego
aberraciones ópticas en las áreas periféricas del segmento anterior y pueden provocar distorsiones considerables
en la imagen retiniana. Por ejemplo, en condiciones de poca luz, la pupila se dilata aproximadamente entre 5 y 7
mm de diámetro. Las aberraciones de orden superior se vuelven significativas y conducen a la ampliación de la
función de dispersión puntual (PSF, la imagen de una fuente puntual de luz; consulte el Capítulo 2).

Después de medir la distorsión de la luz reflejada en la retina, el sistema AO “desdistorsiona” el haz a través
del reflejo de un espejo deformable. Este es un espejo muy especial con una superficie flexible y múltiples
actuadores eléctricos que pueden deformar rápidamente la superficie del espejo para modificar el frente de onda
aberrado que incide en consecuencia, eliminando así de manera efectiva las distorsiones, como se representa en
el Video 8-1.

VIDEO 8-1 Corrección de aberraciones por reflexión de un espejo deformable.

Animación desarrollada por Kristina Irsch, PhD.
Acceda a todos los videos de la Sección 3 en www .aao .org /bcscvideo _section03.

Por lo tanto, la AO permite obtener imágenes de la retina humana con una resolución sin precedentes, como
revelar fotorreceptores individuales o las paredes de los vasos sanguíneos. Tenga en cuenta que AO por sí mismo
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• Óptica Clínica

Luz de la
retina

aberrado
frente de onda

divisor de haz
corregido
Adaptado frente de onda
espejo
Control
sistema

Alta resolución
imagen retiniana
frente de onda
sensor

Figura 8-25 Principio básico de la óptica adaptativa. El frente de onda distorsionado que emerge del ojo, hecho irregular por las
aberraciones de la córnea y el cristalino, da una imagen retiniana borrosa al principio.
Las irregularidades en el patrón de múltiples imágenes del objeto producidas por un conjunto de microlentes nos
permiten determinar cuáles son exactamente las distorsiones producidas por los medios oculares que interfieren
y luego, con un espejo deformable, podemos modificar el haz en consecuencia, de modo que para eliminar las
distorsiones, lo que da como resultado una imagen retiniana de alta resolución. Tenga en cuenta que la óptica
adaptativa por sí sola no proporciona una imagen; más bien, un subsistema AO se incorpora a un dispositivo de
imagen existente, como se indica en rojo. (Cortesía de Christopher Dainty, Universidad Nacional de Irlanda, Galway).

no proporciona una imagen; más bien, un subsistema AO se incorpora a un dispositivo de

imagen existente, como se indica en la Figura 8-25. Hasta ahora, los subsistemas AO se han
integrado con éxito en tres dispositivos de imágenes oftálmicas: cámaras de fondo de ojo,
oftalmoscopios láser de escaneo y el dispositivo OCT.

Ejercicios del capítulo

Preguntas

8.1. ¿La biomicroscopia con lámpara de hendidura permite ver el endotelio corneal
utilizando qué técnica?
a. retroiluminación
B. reflexión especular
C. iluminación focal directa
D. dispersión esclerótica
Machine Translated by Google CAPÍTULO 8: Instrumentos ópticos • 307

8.2. ¿Qué afirmación no caracteriza cómo funcionan los queratómetros?

una. Miden el radio de curvatura de la córnea central.
B. Suponen que la córnea es un espejo convexo.
C. Miden directamente el poder refractivo de la córnea.
D. Utilizan una fórmula matemática para convertir el radio de curvatura en potencia de refracción
aproximada.
8.3. ¿De qué manera el queratómetro manual es inexacto para determinar el poder corneal en los
cálculos de lentes intraoculares después de la corrección de la visión miópica con láser?
una. La medida de la queratometría de la superficie posterior no cambia y
sigue siendo exacto.

B. El fango del queratómetro no se puede visualizar en absoluto después de la corrección de la visión con láser.
C. La supuesta relación entre las superficies anterior y posterior, que es la base del supuesto
índice de refracción, ya no es precisa.
D. El astigmatismo irregular significativo está presente en todas las córneas que se han sometido
a cirugía queratorefractiva, y el queratómetro ya no es preciso.
8.4. El oftalmoscopio indirecto emplea una de las fuentes de luz más brillantes utilizadas en oftalmología
clínica. ¿Por qué es necesaria una luz tan brillante?
8.5. ¿Qué afirmación es incorrecta para el examen de fondo de ojo con el
oftalmoscopio?
una. El disco óptico parecerá más grande en un ojo miope que en un ojo normal o hiperactivo.
ojo opaco.
B. El disco óptico parecerá más pequeño en un ojo miope que en un ojo normal o hiperactivo.
ojo opaco.
C. El disco óptico parecerá más pequeño en un ojo hipermétrope que en un ojo normal o miope.
ojo de foto
D. Se pueden observar detalles más pequeños que con el oftalmoscopio indirecto.
8.6. Cuando se utiliza un oftalmoscopio binocular indirecto con un paciente con pupilas pequeñas, ¿con
qué técnica se puede mejorar la visualización binocular?
una. acercar los espejos o prismas del oftalmoscopio al observador
B. estrechando la distancia interpupilar efectiva del observador
C. separando más los oculares del oftalmoscopio
D. aumentar la distancia entre la cabeza del observador y el paciente
mi. Todas las anteriores

respuestas

8.1. B. Con una lámpara de hendidura ordinaria, los contornos de las células endoteliales individuales
se ven mejor observando el reflejo especular de un haz de hendidura estrecha con gran aumento.
Se puede ver un campo más amplio utilizando un microscopio especular, con un sistema óptico
de contacto para disminuir los reflejos de la superficie.
8.2. C. Los queratómetros aproximan el poder de refracción de la córnea midiendo el radio de curvatura
de la córnea central y asumiendo que la córnea es un espejo convexo. A continuación, se utiliza
la fórmula D=(n– 1)/r para convertir este radio de curvatura en una potencia de refracción
aproximada, donde r es el radio de curvatura de la córnea reflectante y n es el índice de refracción
queratomérico de 1,3375.
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• Óptica Clínica

8.3. C. El índice de refracción de 1,3375 se calcula para compensar la superficie corneal

posterior de potencia negativa que no se puede medir con el queratométer. La cirugía
queratorefractiva miópica principalmente aplana la superficie anterior y, por lo tanto, el
índice de refracción asumido ya no es correcto. Otro problema después de la cirugía
queratorefractiva miópica es que el centro extremo de la córnea generalmente se
aplana sustancialmente más que el anillo medido por el queratómetro manual
(aproximadamente 3 mm). Ambos errores conducirán a una sobreestimación del poder
de la córnea y un resultado postoperatorio hipermétrope, si no se corrigen en el cálculo.

8.4. La lente condensadora toma imágenes de las pupilas de entrada del observador como
2 discos muy pequeños que caen dentro de la pupila de entrada del paciente (junto
con la imagen del filamento del bulbo del oftalmoscopio, que no debe coincidir con las
imágenes de las pupilas del observador, para evitar oscurecer el fondo de ojo con
reflejos de la córnea del paciente). De toda la luz que el oftalmoscopio brilla en el ojo
del paciente, solo la luz emergente que pasa a través de estas imágenes pupilares
ingresa a los ojos del observador y está disponible para ver el fondo del ojo. Como
estos discos de imagen ocupan mucho menos del 1 % del área de la pupila de entrada
del paciente, y solo alrededor del 0,1 % de la luz se refleja en el fondo, el oftalmoscopio
“desperdicia” más del 99 % de la luz que ingresa al ojo del paciente en formando la
imagen visible para el observador, lo que requiere una fuente de luz muy brillante.
8.5. B. Con la oftalmoscopia directa, el examinador utiliza la óptica del ojo del paciente como
un simple amplificador para observar la retina. La óptica del ojo normal es de
aproximadamente +60 D, por lo que usando la fórmula de una lupa simple, el aumento
es 60/4, o 15x. Si el ojo del paciente es miope, se marca una lente negativa para
superar la "lente de error" de potencia positiva adicional dentro del ojo del paciente.
Esas 2 lentes crean un efecto de telescopio galileano, aumentando el aumento y
disminuyendo el campo de visión. De manera similar, la retina de un ojo hipermétrope
se magnificará menos de 15x debido al efecto del telescopio galileano inverso creado
por la lente de error de potencia negativa dentro del ojo del paciente y la lente positiva
del oftalmoscopio directo. Así, el tamaño del disco óptico parecerá mayor (y no menor)
en un ojo miope que en un ojo hipermétrope o normal.
8.6. mi. Al mirar a través de una pupila pequeña, el observador puede mejorar la
visualización al reducir su distancia interpupilar efectiva. Esto se puede lograr por
varios medios. Mover los espejos o prismas del oftalmoscopio más cerca del observador
(la "función de pupila pequeña" disponible en algunos oftalmoscopios) disminuye la
distancia entre las trayectorias de luz a los ojos izquierdo y derecho del observador,
reduciendo efectivamente la distancia interpupilar del observador. Separar más los
oculares del oftalmoscopio también reduce la distancia entre los caminos de la luz y
los ojos del observador, lo que también reduce la distancia interpupilar efectiva del
observador. Al aumentar la distancia entre el observador y el paciente, se reduce el
ángulo formado por los ojos del observador y el ojo del paciente, lo que permite que
las trayectorias de luz de los ojos del observador “atraviesen” una pupila más pequeña.
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CAPÍTULO 9

Rehabilitación de la visión

Reflejos
• Los pacientes con agudezas visuales inferiores a 20/40 o escotomas, pérdida de campo o pérdida de

sensibilidad al contraste se beneficiarán de la evaluación de la baja visión y la rehabilitación multidisciplinaria

de la visión para ayudarlos a lograr sus objetivos y mantener la calidad de vida a pesar de la pérdida de la
visión.

• Una evaluación de la agudeza visual, la sensibilidad al contraste, la ubicación y el tamaño de los escotomas
en relación con la fijación, y la extensión de la pérdida del campo periférico y periférico medio permite a los
médicos apreciar el impacto de la pérdida de la visión en la función de los pacientes e informa intervenciones
de rehabilitación efectivas

• La rehabilitación multidisciplinaria de la visión aborda la lectura (p. ej., requisitos de aumento), las actividades
diarias (p. ej., acceso a computadoras o tareas de cocina), seguridad (p. ej., prevención de caídas o
capacidad para tomar medicamentos), participación (p. ej., conducción) y bienestar psicosocial. - ser (por
ejemplo, ajuste a la pérdida de visión o depresión).
• La gama de dispositivos de los que se pueden beneficiar los pacientes incluye dispositivos ópticos, como
lectores y lupas iluminadas; dispositivos electrónicos, como teléfonos inteligentes, lectores electrónicos, lupas
de video o audiolibros; y dispositivos no ópticos, como teléfonos de formato grande o controles remotos de
televisión.
• Medicare y algunas compañías de seguros financian la capacitación de terapeutas ocupacionales para
pacientes con pérdida de visión, al igual que financian la rehabilitación de pacientes que han sufrido
accidentes cerebrovasculares o fracturas de cadera.
• Los pacientes con cualquier nivel de pérdida de visión pueden experimentar alucinaciones visuales vívidas y
recurrentes, como ver patrones, rostros, flores o personas. Cuando los pacientes tienen una idea completa
de que estas imágenes no son reales y no tienen otros síntomas neurológicos o diagnósticos que expliquen
las alucinaciones, se lo atribuye al síndrome de Charles Bonnet.

Glosario
Telescopio bióptico Dispositivos montados en anteojos que generalmente se colocan sobre el eje
visual para detectar objetivos a distancia, como semáforos en jurisdicciones donde se permite la
conducción bióptica.

Síndrome de Charles Bonnet Una condición en individuos que tienen algún grado de pérdida de la
visión que se caracteriza por alucinaciones vívidas recurrentes y perspicacia de que lo que se está viendo

309
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• Óptica Clínica

no es real. Los individuos pueden ver patrones o imágenes formadas, como personas, caras o paisajes. El
grado de pérdida de la visión puede ser moderado o severo, y la pérdida de la visión puede ser pérdida de
agudeza visual o pérdida del campo visual debido a una enfermedad ocular o neurológica.

Fijación excéntrica Uso de fijación no foveal para ver el objeto de observación.

Ceguera legal Un nivel de pérdida de visión en el que los pacientes tienen derecho a ciertas concesiones o
servicios en varias jurisdicciones. La ceguera legal se define típicamente en los Estados Unidos como una agudeza
visual menor o igual a la mejor agudeza visual corregida de 20/200 o un campo visual igual o menor a 20° alrededor
de la fijación central.

Baja visión Pérdida de la visión que no se puede corregir con anteojos estándar o con tratamiento médico o
quirúrgico. La causa puede ser una enfermedad ocular o neurológica.

Microperímetro macular Un dispositivo de perimetría que genera imágenes de la retina durante la prueba del
campo visual. Esto permite una evaluación perimétrica más confiable de pacientes con fijación inestable o fijación
excéntrica. Se pueden obtener imágenes de la retina con una cámara o una copia de oftalmología con láser de
escaneo. La microperimetría macular también se denomina perimetría relacionada con el fondo de ojo o perimetría macu

Lugar retiniano preferido El área de la retina no foveal que un paciente usa repetidamente para la fijación, cuando
el área foveal está dañada.

Entrenamiento de escaneo Entrenamiento para mejorar la búsqueda visual compensatoria en áreas del campo
visual que no ven, como la pérdida del campo hemianópico. Los métodos de capacitación incluyen tareas de
búsqueda en dispositivos con pantallas de luces que se pueden programar, programas de capacitación por
computadora y práctica de capacitación de escaneo que normalmente implementan los terapeutas ocupacionales.

Lupas de video Dispositivos que combinan cámaras digitales y pantallas de visualización en formatos portátiles,
de escritorio o montados en la cabeza. También se les conoce como circuitos cerrados de televisión (CCTV).

Rehabilitación de la visión Un proceso clínico multidisciplinario destinado a permitir que las personas con pérdida
de la visión alcancen sus objetivos para las tareas visuales, así como una seguridad personal y una función
psicológica y social óptimas. La Guía de patrones de práctica preferida de rehabilitación visual para adultos de la
Academia Estadounidense de Oftalmología describe que la rehabilitación integral de la visión evalúa y aborda 5
áreas: lectura, actividades de la vida diaria, seguridad, participación continua a pesar de la pérdida de la visión y
bienestar psicosocial.

Prótesis visual Un dispositivo para proporcionar sustitución de la visión para personas ciegas.
Los dispositivos que se implantan o están en desarrollo estimulan la retina (epidretiniana, subretiniana,
supracoroidea) o la corteza visual. Hay un dispositivo disponible que coloca un conjunto de electrodos en la
lengua.

Introducción
En este capítulo, discutimos el abordaje del paciente con baja visión. Los temas cubren la evaluación del
paciente y las intervenciones de rehabilitación, incluidos los dispositivos, la capacitación, la discusión con los
pacientes y la remisión a otros recursos.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 9: Rehabilitación de la visión • 311

Abordaje del Paciente con Baja Visión

En 2012, se informó que aproximadamente 4.195.966 estadounidenses de 40 años o más tenían problemas de
visión y ceguera: 2,9 millones de personas tenían una agudeza visual inferior a 20/40 y se estimó que 1,3
millones eran legalmente ciegos, con una agudeza visual mejor corregida de 20/40. 200 o menos o un campo
visual de 20° o menos alrededor de la fijación. La mayoría de estos individuos eran ancianos, ya que la
prevalencia de pérdida de visión aumenta con la edad. La pérdida de visión afecta la seguridad del paciente, la
independencia, la calidad de vida y el bienestar psicosocial. Las personas mayores con pérdida de la visión
corren el riesgo de sufrir caídas, lesiones, errores de medicación, deterioro nutricional, aislamiento social y
depresión en tasas mucho más altas que las reportadas para las personas videntes.
El oftalmólogo se encuentra en una posición única para ayudar a los pacientes con pérdida de visión
"reconociendo y respondiendo": reconocer que la pérdida de visión, incluso la pérdida de visión moderada,
afecta la capacidad de los pacientes para lograr con éxito las cosas que necesitan y quieren hacer, y responder
facilitando acceso a los servicios de rehabilitación de la visión. Aunque es posible que el oftalmólogo no brinde
personalmente estos servicios, la apreciación de las estrategias y opciones en la “caja de herramientas” de
rehabilitación de la visión le permite comprender por qué es importante y beneficioso derivar a los pacientes a
dichos servicios, y brindar ejemplos específicos a su pacientes de lo que puede ofrecer la rehabilitación de la
visión. Además, su empatía al reconocer la reacción de un paciente a la pérdida de la visión, ya sea miedo, ira
o tristeza, y transmitir que comprende la conexión de su emoción con su pérdida, puede ser un paso breve pero
importante en la continuidad de la atención, desde el diagnóstico hasta la rehabilitación.

Cualquier paciente con una enfermedad ocular que no pueda mejorar con tratamiento médico o quirúrgico
y que no pueda realizar con éxito las tareas visuales necesarias es candidato para la rehabilitación de la visión.
Los médicos con frecuencia se equivocan al referir solo a los pacientes con pérdida severa de la visión para la
rehabilitación de la visión. De hecho, la rehabilitación puede ser muy importante incluso para pacientes con
buena agudeza visual y enfermedad ocular asociada con escotomas o con percepción de contraste reducida,
como los pacientes que reciben inyecciones para la degeneración macular exudativa que aún pueden tener una
agudeza visual bastante buena. La guía de patrones de práctica preferida de rehabilitación visual para adultos
de la academia recomienda que los pacientes con una agudeza visual inferior a 20/40, pérdida de sensibilidad
al contraste y pérdida del campo central o periférico sean derivados para una evaluación de baja visión. Se
alienta a los oftalmólogos a preguntar a los pacientes qué tareas tienen dificultades para realizar debido a su
disminución de la visión. Los pacientes cuya única dificultad es leer letra pequeña normalmente pueden ser
asistidos por los servicios de atención oftalmológica de rutina; sin embargo, cuando la baja visión afecta las
actividades más allá de la capacidad de leer letra pequeña, las muchas opciones prácticas de rehabilitación de
la visión son útiles.

Una estrategia de rehabilitación integral de la visión comienza con una evaluación de la baja visión y va
seguida, como se ha indicado, de formación y derivación a recursos y servicios especializados.

Prevenir la ceguera Amer i ca. Problemas de visión en los EE. UU. Disponible en www .visionproblemsus
.org. Consultado el 5 de noviembre de 2017.

Evaluación de baja visión

La evaluación de baja visión incluye un historial, la medición de la función visual y la creación de un plan de
rehabilitación de la visión. A diferencia de un examen oftalmológico, en el que se evalúan la función visual y el
estado ocular con la intención de diagnosticar y tratar, el
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• Óptica Clínica

La evaluación del paciente que busca rehabilitación de la visión tiene como objetivo evaluar y abordar la lectura, las
actividades valiosas de la vida diaria, la seguridad del paciente, la participación continua a pesar de la pérdida de la visión
y el bienestar psicosocial.

Historial del paciente

Al igual que con otros encuentros clínicos, la historia proporciona información importante que dirige el resto del examen. La
historia de la baja visión se centra en las limitaciones que impone la visión del paciente en su función: lo que tiene
dificultades para hacer.

Antecedentes oculares La enfermedad, la tasa de progresión y los tratamientos oculares previos

normalmente se correlacionarán con las molestias funcionales del paciente. Por ejemplo, se anticipa que
los pacientes con degeneración macular tendrán diferentes dificultades que los pacientes con glaucoma
lentamente progresivo.

Historia general La situación de vida actual, los apoyos, el empleo, los pasatiempos, las enfermedades y
el uso de anteojos, dispositivos, teléfonos celulares y computadoras son temas relevantes en la historia.
Las enfermedades sistémicas pueden afectar las intervenciones de rehabilitación, como cuando la artritis o
los temblores afectan la capacidad del paciente para sostener un libro o una lupa de mano.

Informe subjetivo del paciente sobre dificultades u objetivos Los objetivos y valores del paciente
ayudan a dirigir y priorizar los esfuerzos de rehabilitación. Las tareas pueden seguir siendo difíciles después
de la rehabilitación, pero los pacientes valoran mucho el éxito en la realización de tareas que son
importantes para ellos. El examinador debe preguntar al paciente sobre las dificultades con (1) tareas de
lectura, como leer periódicos, correo y notas escritas a mano; (2) actividades de la vida diaria, como ir de
compras, cocinar, usar un teléfono celular o una computadora, afeitarse y mirar televisión; (3) problemas
de seguridad, incluidas caídas, lectura de medicamentos y seguridad en la cocina; (4) barreras a la
participación, incluido el estado de conducción, alternativas de transporte y aislamiento; y (5) estado
psicosocial, como ansiedades, incluida la preocupación por las alucinaciones visuales experimentadas y
síntomas depresivos, y preocupaciones sobre responsabilidades, como responsabilidades financieras o de
cuidado.

Síndrome de Charles Bonnet Los pacientes con síndrome de Charles Bonnet ven imágenes de objetos
que no son reales. La condición afecta hasta un tercio de las personas con discapacidad visual. Los
pacientes a menudo se sienten aliviados al hablar de sus alucinaciones. Pueden ver imágenes vívidas y
recurrentes de patrones, como papel de pared o alambre de púas, o incluso imágenes como personas o
paisajes. Muchos pacientes están desconcertados por este síntoma. Algunos están ansiosos, ya que no
entienden lo que están experimentando, y una pequeña proporción está muy alterada. La mayoría de los
pacientes no reportarán las alucinaciones a menos que el médico pregunte, por temor a ser etiquetados
como enfermos mentales.
Se puede hacer un diagnóstico de síndrome de Charles Bonnet si el paciente tiene 4 características clínicas: (1)
alucinaciones visuales recurrentes vívidas; (2) algún grado de pérdida de la visión; (3) penetración en la irrealidad de las
imágenes, cuando se les explica; y (4) ningún otro diagnóstico neurológico o psiquiátrico para explicar las alucinaciones. El
síndrome de Charles Bonnet es un diagnóstico de exclusión, y los pacientes deben ser derivados para una evaluación
neurológica o psiquiátrica si tienen otros signos o síntomas neurológicos (consulte la Sección 5 de BCSC, Neurooftalmología).
Machine Translated by Google CAPÍTULO 9: Rehabilitación de la visión • 313

Evaluación de la función visual

Como en la oftalmología en general, la agudeza visual es una medida importante y común de la función visual
en la rehabilitación de la visión, ya que el desempeño de la tarea de una persona con una agudeza visual de
20/70 probablemente diferirá del de alguien con una agudeza visual de 20/400. agudeza. Sin embargo, también
son importantes otras medidas de la función visual, especialmente la sensibilidad al contraste y el campo visual
central. Dos pacientes con una agudeza visual de 20/40, por ejemplo, pueden tener una percepción del contraste
y un campo visual central diferentes, y tener un rendimiento de lectura muy diferente y requerir dispositivos y
entrenamiento diferentes. En algunas condiciones de la enfermedad, como el glaucoma o después de un
accidente cerebrovascular, el campo visual periférico también será importante.

Agudeza visual Se pueden realizar mediciones precisas de la agudeza visual a niveles muy bajos. Los gráficos
se pueden llevar a distancias de visualización más cercanas que las estándar. Un gráfico ETDRS se usa
comúnmente a 1 o 2 m (Fig. 9-1). Para los pacientes con visión muy deficiente, la evaluación de la visión
rudimentaria de Berkeley, un conjunto de tarjetas de 25 cm colocadas a 25 cm, está disponible para cuantificar
la agudeza visual hasta 20/16 000. Se tiene cuidado de medir cuidadosamente la agudeza visual en pacientes
con baja visión mediante la optimización de la refracción, dando a los pacientes el tiempo adecuado para
responder y, a menudo, utilizando diferentes distancias de prueba.

Fijación Los pacientes con visión normal fijan un gráfico de agudeza visual con su fóvea (Fig. 9-2).
Los pacientes con enfermedad macular pueden fijarse con áreas excéntricas de la retina o loci retinales
preferidos (PRL; Fig. 9-3). La agudeza visual puede variar cuando se utilizan áreas de retina diferentes.

Figura 9-1 Medición de la agudeza visual con el

gráfico ETDRS a 1 metro. (Cortesía de Scott E. Bro
die, MD, PhD.)

A B
Figura 9-2 Microperimetría macular que muestra un campo central normal. A, se respondieron todos los objetivos
(círculos verdes). B, La fijación es en la fóvea (cruces azules). (Cortesía de Mary Lou Jackson, MD.)
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• Óptica Clínica

Figura 9-3 Fotografía macular que muestra la fóvea

anatómica (flecha inferior) y la ubicación de la fijación
excéntrica con un lugar retiniano preferido (PRL)
(flecha superior). (Cortesía de Mary Lou Jackson, MD.)

sensibilidad. Las pistas para comprender el comportamiento de la fijación incluyen el movimiento de la

cabeza y los ojos, los informes subjetivos del paciente y la fijación medida con microperimetría macular.

Crossland MD, Culham LE, Kabanarou SA, Rubin GS. Desarrollo del lugar de la retina preferido
en pacientes con enfermedad macular. Oftalmología. 2005;112(9):1579–1585.

Refracción El objetivo de la refracción para los pacientes con baja visión es comprobar si hay errores de
refracción significativos no corregidos; sin embargo, solo alrededor del 10% de los pacientes con baja
visión se beneficiarán de la corrección refractiva alternativa, ya que la fuente de su mala visión suele ser
una enfermedad ocular, no un error de refracción. El clínico de rehabilitación de la visión debe moderar las
expectativas irrazonables, como la expectativa de que los anteojos nuevos puedan resolver los problemas
de visión asociados con la enfermedad ocular, y asegurarse de que los pacientes no agoten sus recursos
financieros en anteojos que ofrecen pocos beneficios, especialmente cuando podrían poner ese dinero
hacia otros dispositivos que mejoran significativamente la función. A menudo es mejor retrasar la compra
de anteojos nuevos hasta que el paciente pueda comparar el beneficio de otras opciones y dispositivos de
rehabilitación con el beneficio de los anteojos.
Las estrategias específicas pueden ayudar a la refracción de la baja visión, incluido el uso de un marco
de prueba, la retinoscopia a una distancia más corta con una mayor potencia de lente de distancia de trabajo,
el uso de un cilindro cruzado de +1,00/–1,00 para pacientes con menor agudeza para permitirles apreciar las
diferencias entre las opciones , o usando un refractor automatizado. El médico de rehabilitación de la visión
observa la fluctuación de la agudeza en los pacientes diabéticos y las correcciones del equilibrio en un ojo
que ahora puede ver mejor. Se recomiendan las correcciones completas, en lugar de las correcciones de
equilibrio. Se pueden considerar lentes de policarbonato para la seguridad ocular. No es raro que los
pacientes con enfermedad macular tengan áreas muy pequeñas de retina foveal rodeadas de escotoma
denso: escotomas que respetan la zona foveal (fig. 9-4A). Esto se observa tanto en la degeneración macular
húmeda tratada como en la seca, la enfermedad de Stargardt y otras enfermedades maculares. Dichos
pacientes pueden ser incapaces de leer las letras más grandes en un gráfico de agudeza visual, lo que hace
que el examinador abandone la prueba y registre una agudeza visual muy baja. Sin embargo, una prueba
más cuidadosa, o una prueba a una distancia más cercana, puede revelar que el paciente, de hecho, puede
discernir letras más pequeñas cuando puede alinear el campo central limitado con los objetivos en la tabla optomé

Sensibilidad al contraste La capacidad de discernir el contraste es una función visual separada de la

agudeza visual, y las funciones no están directamente correlacionadas. Los pacientes con poca sensibilidad
al contraste tienen dificultad para ver los bordes de los escalones, leer letras de colores claros, conducir en
condiciones de niebla o nieve y reconocer rostros. La sensibilidad al contraste varía con el tamaño del objetivo
Machine Translated by Google CAPÍTULO 9: Rehabilitación de la visión • 315

Misisipi _

B
Figura 9-4 Escotoma con preservación foveal. A, Microperimetría macular de escotoma paracentral: los puntos verdes
indican objetivos que ve el paciente; los puntos rojos indican objetivos perdidos. B, Efecto del escotoma que preserva
la foveal en la visualización de letra grande. (Cortesía de Mary Lou Jackson, MD, y la Academia Estadounidense de
Oftalmología/Comité de Rehabilitación de la Visión).

(frecuencia espacial), y la relación entre el umbral de contraste y la frecuencia espacial se puede mostrar
como una curva de sensibilidad al contraste (consulte el Capítulo 3 de este volumen). Las pruebas formales
de sensibilidad al contraste incluyen gráficos en papel y pruebas en computadora, estas últimas permiten un
mayor rango de prueba. Los gráficos de papel pueden probar un rango de frecuencias espaciales (Fig. 9-5A)
o una sola frecuencia espacial (Fig. 9-5B).
Los pacientes cuya discapacidad visual incluye pérdida de la sensibilidad al contraste pueden
beneficiarse de lupas iluminadas o magnificación electrónica y estrategias no ópticas, como la iluminación
de tareas o la modificación del contraste en las tareas, como el uso de un marcador de punta de fieltro negro.

Campo visual central El grupo más grande de pacientes derivados para rehabilitación de la visión son
pacientes con pérdida del campo visual central debido a la degeneración macular relacionada con la edad
(AMD). Las pruebas de campo tradicionales con perímetros de Goldmann o Humphrey mapean el campo
visual en relación con un punto de fijación central. Esto es preciso en pacientes con fijación central estable,
pero los resultados pueden ser engañosos en pacientes con fijación inestable o excéntrica. Los defectos
pueden estar subrepresentados, sobrerrepresentados o desplazados. Otros métodos de prueba no
automatizados, como las rejillas de Amsler, no pueden evaluar la fijación y no detectarán aproximadamente
la mitad de los escotomas centrales o paracentrales debido a la terminación perceptiva o "relleno". El microperímetr
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• Óptica Clínica

B
Figura 9-5 Gráficos optométricos para medir la sensibilidad al contraste. A, gráfico de Vistech. La frecuencia espacial
aumenta de arriba hacia abajo; el contraste disminuye en cada fila de izquierda a derecha. El paciente debe detectar
si el patrón de rejilla está inclinado hacia la izquierda, vertical o hacia la derecha; ver muestras en la fila inferior. B,
diagrama de Pelli-Robson. El contraste de las letras Sloan grandes disminuye en grupos de 3 de arriba a abajo y de
izquierda a derecha dentro de cada línea. (Parte A cortesía de Scott E. Brodie, MD, PhD; parte B reimpresa con
permiso de Pelli DG, Robson JG, Wilkins AJ. El diseño de un nuevo gráfico de letras para medir la sensibilidad al
contraste. Clin Vision Sci. 1988;2(3) ):187–199. Copyright © 2002, Pelli DG, Robson JG. Distribuido por Haag-Streit.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 9: Rehabilitación de la visión • 317

monitorea la ubicación del fondo y luego determina la dirección de la mirada del paciente antes de que se
presente cada objetivo. La microperimetría macular (también denominada perimetría relacionada con el
fondo de ojo) documenta el punto de fijación de la retina del paciente, los escotomas y la relación del punto
de fijación con los escotomas. La mayoría de los pacientes con escotomas centrales desarrollan de forma
espontánea una fijación excéntrica, pero pueden tener un control oculomotor deficiente en el área excéntrica
o lugares de la retina preferidos (v. fig. 9-3). Pueden usar múltiples PRL, cambiar la fijación según el tamaño
del objetivo o la iluminación, o desarrollar una sensación de "directo" relacionado con su PRL, en lugar de su
fóvea.

El clínico de rehabilitación visual necesita apreciar la naturaleza de la fijación del paciente (foveal o
excéntrica), la presencia y naturaleza de los escotomas (centrales o paracentrales) y la relación de la fijación
y el escotoma. Por ejemplo, un escotoma puede rodear la fijación, como en los escotomas que respetan la
foveal (ver Fig. 9-4A), estar a la derecha de la fijación (Fig. 9-6A) y oscurecer las siguientes palabras (Fig.
9-6B), o quedar a la izquierda de la fijación (Fig. 9-7) y dificultan la realización de un movimiento sacádico
preciso hasta el comienzo de la siguiente línea de impresión. Aunque algunos creen que una PRL mirando
hacia arriba (Fig. 9-8) es óptima, ya que permitiría un espacio horizontal para los lectores de izquierda a
derecha, no se ha determinado ninguna diferencia en la velocidad de lectura con la ubicación de la PRL. Los
escotomas que rodean la retina visual pueden interferir con el reconocimiento de objetos grandes, la lectura
fluida o el uso de aumentos, según el tamaño del campo visual central (ver Fig. 9-4B).
Los escotomas pueden variar ampliamente en tamaño, forma, número y densidad, y es posible que no
se correspondan con la apariencia del fondo de ojo de atrofia, cicatrización o alteración de la pigmentación.
Es particularmente importante considerar esta falta de correspondencia en pacientes con AMD húmeda que
reciben inyecciones de factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF). Es posible que estos
pacientes no muestren cicatrices obvias y aún así tengan escotomas significativos en su campo central.

Crossland MD, Jackson ML, Seiple WH. Microperimetría: una revisión de la perimetría relacionada con el fondo de ojo.
Informes de Optometría. 2012; 2:11–15.

Misisipí

A B
Figura 9-6 Microperimetría macular. A, A escotoma (dianas rojas) derecho de fijación (cruces amarillas).
B, Este patrón de escotoma disminuiría el espacio de percepción horizontal al leer, oscurecería la siguiente palabra y se anticiparía
que interrumpiría los movimientos sacádicos de lectura normales. (Cortesía de Mary Lou Jackson, MD.)
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Figura 9-7 El escotoma queda fijo y puede causar dificultad Figura 9-8 El paciente ha movido el ojo hacia arriba para
para encontrar el comienzo de la siguiente línea de texto. utilizar un lugar de la retina preferido para mirar hacia arriba.
(Cortesía de Mary Lou Jackson, MD.) (Cor tesía de Mary Lou Jackson, MD.)

Campo visual periférico Los defectos del campo visual periférico hacen que los pacientes choquen contra
objetos o personas, tropiecen con objetos y bordillos y pierdan la orientación, especialmente en áreas
desconocidas. Los campos de Goldmann, los campos periféricos automatizados o los campos de confrontación
cuidadosamente realizados pueden ser informativos en el contexto de pacientes con glaucoma, enfermedad
de la retina periférica o enfermedad neurológica o del nervio óptico que afecta las vías visuales.

Evaluaciones de otras funciones visuales Deslumbramiento, visión del color (discutido en la Sección 6 de
BCSC, Neurooftalmología y en la Sección 12 de BCSC, Retina y vítreo), binocularidad (consulte la Sección 6
de BCSC, Oftalmología pediátrica y estrabismo), movimientos oculares y acomodación (consulte BCSC
Sección 6, Oftalmología pediátrica y estrabismo) puede considerarse en algunas situaciones. El deslumbramiento
es la incomodidad o el deterioro de la visión causado por la luz dispersada (principalmente dispersión tipo Mie
en la dirección hacia adelante; consulte el Capítulo 2). Ocurre comúnmente en condiciones oculares como
enfermedad de la córnea, cataratas, distrofia macular y albinismo, y algo menos común en AMD o glaucoma.
Los pacientes con sensibilidad de contraste reducida a menudo requieren mayor iluminación, lo que a su vez
puede exacerbar el deslumbramiento. Por lo tanto, es importante determinar la sensibilidad al deslumbramiento
para poder asesorar a los pacientes sobre la iluminación óptima.
La forma más sencilla de evaluar el deslumbramiento es a través de la historia; sin embargo, se pueden
realizar pruebas formales con un probador de agudeza de brillo, un dispositivo portátil que permite al paciente
ver un objetivo distante a través de una pequeña cúpula que inunda el ojo con iluminación fuera del eje.

Rendimiento de tareas visuales

Para evaluar el éxito actual de los pacientes con las tareas visuales, se les puede observar haciendo tareas
como leer, usar su teléfono celular o computadora, escribir o deambular. Las pruebas de lectura varían e
incluyen pruebas para evaluar la lectura de números o palabras individuales (lectura puntual), párrafos (lectura
impresa continua; por ejemplo, International Reading Speed Texts [iReST]) u oraciones con tamaño de texto
decreciente (por ejemplo, Minnesota Low-Vision Prueba de lectura (MNREAD, Fig. 9-9) Las variables útiles
incluyen el tamaño mínimo de letra que se puede leer con los anteojos o dispositivos actuales (agudeza de
lectura), errores de lectura y el tamaño óptimo del texto para leer
Machine Translated by Google CAPÍTULO 9: Rehabilitación de la visión • 319

Figura 9-9 La prueba de lectura MNREAD tiene una variedad de tamaños de texto. Los pacientes pueden tener
dificultades para leer el texto más grande, pero les resulta más fácil leer el texto más pequeño cuando tienen un área
limitada de la retina de visión central. (Cortesía de Mary Lou Jackson, MD.)

fluidez (tamaño de letra crítico). Este último puede informar los objetivos de ampliación. Es importante tener en cuenta que
diferentes pacientes con la misma agudeza visual de lejos leerán diferentes tamaños de letra de cerca si están usando
diferentes potencias de lectura. Siempre se debe documentar la potencia de adición de lectura utilizada y la distancia del ojo al
texto al medir la visión de cerca (p. ej., 0,4 M a 40 cm, con una adición de +2,50). Para propósitos de rehabilitación de la visión,
a menudo es conveniente describir el tamaño de letra de los materiales de lectura utilizando la notación M. Nota: el tamaño M
de un optotipo es la distancia (en metros) a la que una persona con agudeza visual normal puede leer la muestra; por lo tanto,
la letra "1 M" normalmente es legible a 1,0 m.

Observar a un paciente leyendo el material real que normalmente lee, como el periódico o las etiquetas de los
medicamentos, o haciendo una tarea que valora, como usar un teléfono celular, escribir, leer precios con el brazo extendido o
caminar de forma independiente, puede revelar no solo las dificultades o los éxitos, sino también las estrategias adaptativas
actuales, como la postura de la cabeza, la manipulación del material o los intentos de utilizar los dispositivos actuales. Las
dificultades con la computadora y el teléfono celular pueden incluir perder el cursor en las áreas circundantes de pérdida de
campo, marcar mal los números de teléfono o tener dificultades con los teclados.

Observar a un paciente deambular proporciona información valiosa sobre la necesidad de orientación.

y entrenamiento de movilidad, uso de bastón blanco o bastón de apoyo, o entrenamiento de escaneo.
Se han utilizado muchos cuestionarios diferentes para obtener informes de pacientes sobre dificultades con tareas
visuales.

Intervenciones

Dispositivos

Las opciones tradicionales de magnificación incluyen adiciones más altas, anteojos para leer más altos, lupas y telescopios.
(La magnificación se analiza en el Capítulo 1). Otras soluciones prácticas
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• Óptica Clínica

a las dificultades incluyen modificar una tarea, como acercarse a objetivos distantes; usar formatos más
grandes, como cheques con letra grande; o sustituirlo por audio, como audiolibros digitales disponibles en
bibliotecas o en línea. Existe un interés creciente en dispositivos como lectores electrónicos, teléfonos
celulares, computadoras y magnificación electrónica como excelentes opciones para pacientes con baja
visión. Otras tecnologías incluyen dispositivos para la cabeza, dispositivos que leen texto en voz alta, detectan
objetos o ayudan a los pacientes con baja visión o ceguera al dar instrucciones de audio. Los dispositivos
implantables incluyen el telescopio en miniatura implantable y la prótesis retiniana.

Mayor suma La intervención más sencilla para un paciente con baja visión moderada es aumentar la
suma de lectura. Se debe recomendar encarecidamente a los oftalmólogos que consideren lectores de
+4,00 adicionales o simples lectores de venta libre, como lectores de +4,00, siempre que los pacientes
puedan aprender a mantener una distancia focal más cercana y usar iluminación adicional si es
beneficioso. Esto se puede intentar antes de la derivación para una rehabilitación integral de la visión.
Los pacientes a menudo aceptarán adiciones más altas, como lectores en potencias de +6,00 a +12,00
con la base adecuada en el prisma y la distancia focal adecuada. Una adición de lectura de +10,00
requerirá una distancia de lectura en el punto focal de la lente, que será de 1/10 m (es decir, 10 cm o 4
pulgadas). En pacientes binoculares, se requiere un prisma para ayudar a la convergencia y relajar la
acomodación. La intensidad de prisma recomendada es de 2 dioptrías de prisma (ÿ) más base-in (BI)
que la potencia de adición numérica, en cada ojo. Por ejemplo, si la prescripción de distancia es plano
OU y la potencia adicional adecuada para la lectura es +8,00 D, entonces la prescripción debe leerse
de la siguiente manera: OD: +8,00 esfera con 10ÿ BI; OS: +8.00 esfera con 10ÿ BI. No se requiere
prisma en sumas de hasta +4.00 D.
Los lectores con prisma están disponibles prefabricados en potencias de +6,00 D a +14,00 D y permiten
un amplio campo de visión. Las gafas asféricas monoculares, disponibles desde +6,00 D hasta +32,00 D, se
utilizan con menos frecuencia. Los anteojos para computadora con potencia de adición de fuerza intermedia
son útiles y se pueden prescribir como bifocales con la potencia intermedia en el segmento superior. En
general, las gafas para leer permiten una ampliación sin manos y un gran campo de visión; sin embargo, hay
una distancia de trabajo más corta y se requiere iluminación adicional.
Históricamente, un complemento se calculaba como el inverso de la agudeza visual (regla de
Kestenbaum: el inverso de la fracción de agudeza visual es la potencia del complemento, en dioptrías, para
leer tipo 1 M, aproximadamente 8 puntos, correspondientes a la línea 20/50 en un tarjeta de visión de cerca
estándar calibrada para usar a 14 pulgadas), y este cálculo puede proporcionar un punto de partida general;
sin embargo, ahora se aprecia que muchos otros factores influyen en la fluidez de la lectura, como la
ubicación de la fijación, los escotomas, la amplitud perceptiva, el hacinamiento y la sensibilidad al contraste.
La regla de Kestenbaum estimaría que un paciente con una agudeza de 20/200 requeriría 200/20, o 10 D de
adición. Para una lectura fluida, los pacientes con una agudeza de 20/200 pueden necesitar una adición mayor que

Lupas Las lupas de mano y de pie están disponibles en formatos iluminados o no iluminados. Una
simple lupa de mano o de pie iluminada con una potencia de baja a media puede permitir la lectura
continua de texto para pacientes con pérdida de visión de leve a moderada.
Los pacientes con temblores o dificultad para sostener una lupa pueden tener éxito con una lupa de pie que
descansa directamente sobre la página (Fig. 9-10). Las lupas de pie se colocan en un marco que se asienta
sobre el material y mantiene la lente a la distancia adecuada. Las lupas de mayor potencia (superiores a 20
D) tienen un campo de visión limitado y permiten una lectura breve.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 9: Rehabilitación de la visión • 321

Figuras 9-10 Una lupa de pie iluminada colocada

contra la página proporciona aumento, iluminación
y estabilidad. Al igual que con todas las lupas, el
campo de visión disminuye al aumentar la
ampliación. (Cortesía de Mary Lou Jackson, MD.)

Figura 9-11 Lupa de mano iluminada. (Cortesía de Mary Lou Jackson, MD.)

texto, pero rara vez son cómodos para la lectura prolongada de impresión continua debido al requisito
de movimiento continuo a lo largo de la línea de texto. Las lupas de baja potencia (+5 a +12 D) con
iluminación de diodos emisores de luz son las lupas de mano más comunes (Fig. 9-11).

La "potencia" o "factor de aumento" o "relación de aumento" de una lupa generalmente se

especifica en términos del tamaño angular relativo de la imagen ampliada en comparación con el
tamaño angular del objeto original a una distancia de lectura estándar (consulte el Capítulo 1). ). Más
comúnmente, la distancia de referencia se toma como 25 cm. En general, el aumento máximo se
obtendrá cuando el objeto a observar se coloque en el punto focal anterior de la lupa. Cuando la lupa
se usa de esta manera, el factor de aumento es igual a la potencia dióptrica de la lente dividida por 4
(el equivalente dióptrico de la distancia de referencia de 25 cm). Por ejemplo, la potencia de una lupa
de +24 D es 6× (24 D/4 D); sin embargo, las lupas se usan de diferentes maneras y se mantienen a
diferentes distancias. Las lupas simples de baja potencia (p. ej., +4 D) rara vez se utilizan sujetando el
objeto en el punto focal anterior de la lupa, porque es difícil mantener una lente firme tan lejos de la
página; por lo tanto, la convención anterior del factor de magnificación ya no es apropiada.

Las lupas a menudo se etiquetan con un poder de "aumento comercial". La ampliación del comercio es
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calculado como (potencia de dioptrías de la lupa de mano)/4 +1, por lo que la ampliación comercial de la lente
de mano +4 D es 2×.

Telescopios Hay 2 tipos de telescopios; telescopios astronómicos (también llamados keplerianos) y

telescopios galileanos (la óptica de los telescopios se analiza en el Capítulo 1). Sus características se
comparan en la Tabla 9-1. Los telescopios se usan con mucha menos frecuencia que las lupas, ya
que las tareas que requieren aumento para ver de lejos son metas menos frecuentes que las de ver
de cerca. Los monoculares de mano, los binoculares y los telescopios montados en anteojos permiten
el beneficio del aumento a una distancia mayor, con el inconveniente de la reducción del campo de
visión, una profundidad de campo estrecha y un contraste reducido. (Figura 9-12A). Este último es
particularmente limitante en pacientes con pérdida significativa de sensibilidad al contraste. Los
modelos de telescopio de enfoque automático están disponibles. Un anteojo telescópico simple sin
carcasa se ha vuelto popular, ya que es liviano y relativamente económico (Fig. 9-12B).
Las lupas (telemicroscopios) son telescopios de enfoque cercano montados en anteojos y configurados
para enfocar puntos cercanos. Permiten una mayor distancia de trabajo que las gafas de lectura de alta
adición; sin embargo, como ocurre con todos los telescopios, el campo visual es estrecho y la profundidad de
campo pequeña. Los telescopios biópticos son telescopios montados en anteojos ajustados para enfocar a
distancia, montados en la parte superior de las lentes de los anteojos portadores. Muchos estados, y los Países Bajo

Tabla 9-1 Comparación de telescopios galileanos y astronómicos

Característica Telescopio astronómico Telescopio Galileo

Rango de ampliación 1.5–4.0× 2,0–10,0 ×

Longituda Más largo Corto
campo de visióna Más Más amplio

Rango de enfoquea pequeño Menor

Calidad de imagena Mayor más pobre

Pesoa Mejor Más Encendedor

Complejidad pesado Más complejo más simple

a Indica comparación coincidente para la ampliación.

A B
Figuras 9-12 Dispositivos telescópicos. A, Esta gama de dispositivos telescópicos incluye telescopios
monoculares y binoculares. B, El anteojo es ligero y binocular y se puede utilizar para la visualización a distancia
estacionaria, como ver la televisión. (Cortesía de Mary Lou Jackson, MD.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 9: Rehabilitación de la visión • 323

Europa, permitir la conducción con telescopios biópticos. La parte telescópica de las gafas se coloca
por encima de la línea de visión y se usa solo brevemente para leer señales o mirar a lo lejos. El resto
del tiempo, el individuo conduce mirando a través de la porción regular de prescripción de sus anteojos.
Conducir con un telescopio bióptico requiere la prescripción del dispositivo, así como capacitación
sobre el dispositivo, capacitación del conductor y, en algunos estados, evaluación en la carretera. Los
pacientes con buena sensibilidad al contraste y campo central intacto son candidatos óptimos para la
conducción bióptica.

Dispositivos electrónicos Los dispositivos electrónicos permiten la ampliación, la mejora del contraste y la
conversión de texto a voz. La ampliación con lupas de video (cámaras de video combinadas con pantallas;
también conocidas como CCTV), computadoras o tabletas ahora se usa mucho por parte de los pacientes con
baja visión (Fig. 9-13). Las lupas de video están disponibles en varios formatos, incluidas versiones de mano,
versiones de escritorio o dispositivos que se usan en la cabeza. Permiten una ampliación variable, posiciones de
lectura cómodas y contraste mejorado o invertido, características que no están disponibles con las lupas ópticas.
Las lupas de video montadas en el escritorio y en la cabeza pueden utilizar el reconocimiento óptico de caracteres
para leer el texto en voz alta. Las opciones de accesibilidad de la computadora en las computadoras Windows y
Macintosh brindan magnificación, contraste modificado y lectores de pantalla de audio. Los monitores grandes y
los teclados de mayor formato ayudan, y los televisores a menudo se usan como monitores grandes. Las mayores
dificultades con los dispositivos electrónicos son el costo y los requisitos de capacitación; sin embargo, en
algunas jurisdicciones, y para ciertas personas, los dispositivos se proporcionan sin cargo o a un costo reducido.
Por ejemplo, algunas sociedades estatales proporcionan dispositivos y también a los veteranos.

Cuando las funciones de accesibilidad del sistema operativo de la computadora no son adecuadas,
se puede considerar la ampliación adicional, la lectura de pantalla (p. ej., ZoomText de AI Squared;
consulte la figura 9-13I) o el software de conversión de voz a texto. Estos requieren entrenamiento.
Los teléfonos inteligentes brindan una utilidad impresionante para los pacientes con pérdida de la
visión, ya que permiten no solo la ampliación, sino también la interacción de audio y texto a voz para
marcar números de teléfono, buscar en Internet y enviar mensajes de texto o correo electrónico.
Muchas aplicaciones de teléfonos celulares adicionales pueden identificar colores, monedas u objetos.
Los dispositivos nuevos y emergentes dirigidos por voz realizan tareas como configurar termostatos o
seleccionar música. Los servicios disponibles mediante aplicaciones de teléfonos celulares pueden
ofrecer direcciones audibles, identificación de objetos o identificación de objetos en el camino. Los
audiolibros, con mayor frecuencia en formato digital DAISY (Sistema de información digital accesible),
son ampliamente utilizados por pacientes con pérdida de visión y están disponibles de forma gratuita
a través de la Biblioteca del Congreso de los EE. como Bookshare. Estas son bibliotecas extensas. La
biblioteca accesible de Bookshare, por ejemplo, tiene más de 500.000 títulos a los que se puede
acceder a través de audio, escuchando mientras ve el texto resaltado, usando braille digital o
convirtiendo a formato de letra grande o braille en papel. Existen muchas aplicaciones y dispositivos para repr

Ayudas no ópticas El arsenal de herramientas para ayudar a los pacientes con problemas de visión se extiende
más allá de los dispositivos electrónicos y ópticos. Los dispositivos simples y prácticos incluyen relojes de gran
formato, teléfonos, controles remotos, naipes y cheques. Los relojes parlantes, las balanzas y los cronómetros,
los teclados de computadora en negrita, los enhebradores de agujas, el papel para escribir con renglones
oscuros y los rotuladores con punta de fieltro con tinta negra son una lista parcial de artículos que suelen ser útiles.
Machine Translated by
324Google
• Óptica Clínica

A B C

D Y

F GRAMO

H I
Figura 9-13 Ayudas electrónicas para baja visión. A, Lupa de video de escritorio. B, Misma lupa que en la parte A, en modo
de alto contraste. C, Misma lupa que en A, en modo de contraste inverso. D, Lupas de video portátiles de mesa. E, Tableta
utilizada como lector electrónico de letra grande. F, Funciones de accesibilidad de teléfonos inteligentes. G, Dispositivo de
tableta utilizado como lupa de video colocándolo sobre un escritorio de vidrio.
H, pantalla de computadora Windows de formato estándar. I, la misma pantalla de computadora que en la parte H, ampliada
con herramientas de ampliación de pantalla. (Cortesía de Scott E. Brodie, MD, PhD; Mary Lou Jackson MD.)
Machine Translated by Google CAPÍTULO 9: Rehabilitación de la visión • 325

Dispositivos para la rehabilitación de personas ciegas y la sustitución de la vista Los pacientes sin
visión o con una visión muy limitada, en particular aquellos que pierden la visión rápidamente, requerirán
rehabilitación para personas ciegas con sustitutos de la vista que pueden incluir texto a voz electrónico o
braille. Las pantallas braille actualizables se pueden conectar a computadoras y tabletas. Tienen pequeños
pines móviles que suben o bajan para crear patrones braille que se pueden leer al tacto. Los servicios
residenciales de rehabilitación para ciegos a corto plazo, disponibles en algunas áreas, pueden ofrecer un
gran beneficio para los pacientes que se enfrentan a la abrumadora tarea de adaptarse a una pérdida repentina y pro
Se están desarrollando implantes protésicos de retina y muchos grupos en todo el mundo están trabajando en dispositivos subretinales,

supracoroideos o epirretinianos además de prótesis visuales corticales que estimulan el cerebro directamente. Actualmente, los dispositivos

permiten a los pacientes ver las líneas o el contraste.

Capacitación

Después de la evaluación de la baja visión y la creación de un plan de rehabilitación de la visión para las intervenciones, se debe capacitar

a los pacientes para realizar tareas con modificaciones y el uso de dispositivos apropiados. Medicare y algunas otras aseguradoras de

salud en los EE. UU. financian a terapeutas ocupacionales para capacitar a los pacientes, al igual que se brinda rehabilitación para otras

discapacidades, como afecciones neurológicas u ortopédicas. Los terapeutas ocupacionales u otros terapeutas de rehabilitación de la visión

o especialistas en tecnología financiados por el estado o de forma privada pueden evaluar la seguridad del hogar, modificar la iluminación,

proporcionar etiquetas para los electrodomésticos o los diales, ayudar con estrategias para controlar el deslumbramiento e instruir sobre las

funciones de accesibilidad con computadoras, tabletas o teléfonos celulares. Los telefonos. Se deben considerar los factores físicos,

cognitivos, psicosociales y ambientales que pueden afectar el rendimiento. Aunque la fijación excéntrica puede desarrollarse espontáneamente

en pacientes con pérdida del campo central, el entrenamiento puede mejorar la eficiencia del uso de la PRL. Los enfoques de entrenamiento

incluyen entrenamiento perceptivo, entrenamiento oculomotor, práctica de lectura de texto ampliado y entrenamiento en una nueva dirección

de fijación (lugar retiniano entrenado). Actualmente, la investigación no ha identificado un solo método recomendado. Los prismas para

ayudar a la visualización excéntrica en la maculopatía son controvertidos y se usan con poca frecuencia. Un ensayo controlado aleatorio de

muestra grande mostró poco beneficio.

Gaffney AJ, Margrain TH, Bunce CV, Binns AM. ¿Qué tan efectivo es el entrenamiento de visualización excéntrica?
Una revisión sistemática de la literatura. Óptica fisiológica oftálmica. 2014;(34):427–437.
Pijnacker J, Verstraten P, van Damme W, Vandermeulen J, Steenbergen B. Rehabilitación
de lectura en personas mayores con degeneración macular: una revisión de programas de entrenamiento
efectivos. Neuropsychol Dev Cogn B Envejecimiento Neuropsychol Cogn. 2011;18(6):708–732.
Smith HJ, Dickinson CM, Cacho I, Reeves BC, Harper RA. Un ensayo controlado aleatorio para determinar la
efectividad de los anteojos de prisma para pacientes con degeneración macular relacionada con la edad.
Arco Oftalmol. 2005;123(8):1042–1050.

Rehabilitación de la visión por pérdida de campo

Los pacientes con enfermedad neurológica a menudo tienen pérdida de campo, déficit de procesamiento o síntomas oculares que pueden

ser asistidos por la rehabilitación de la visión. El escaneo, los prismas sectoriales para desplazar las imágenes al campo visual y la

restauración de la visión con entrenamiento en computación son estrategias de rehabilitación propuestas para pacientes con hemianopsia.

Un ensayo comparativo de escaneo y

Machine Translated by
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• Óptica Clínica

los prismas mostraron una mejora en la calidad de vida relacionada con la visión con el entrenamiento de exploración. Los
terapeutas ocupacionales financiados por Medicare pueden brindar capacitación en exploración. Las pautas para el manejo
del accidente cerebrovascular incluyen revisiones de la evidencia de las intervenciones para la negligencia visual.

Rowe FJ, Conroy EJ, Bedson E, et al. Un ensayo controlado aleatorio piloto que compara la efectividad de los
anteojos con prisma, el entrenamiento de búsqueda visual y la atención estándar en la hemianopsia. Análisis
Acta Neurol. 2017;136(4)310–321.
Trauzettel- Klosinski S. Rehabilitación de trastornos visuales. J Neurooftalmol. 2010;30(1):
73–84.

Discusión con los pacientes

A menudo, los médicos deben comunicar información a los pacientes con baja visión que los pacientes percibirán como
"malas noticias", como que no pueden conducir o que la visión no mejorará. Las técnicas de comunicación han sido
conceptualizadas en diferentes modelos de comunicación (Fig. 9-14); sin embargo, las claves para dar malas noticias
incluyen permitir suficiente tiempo para la discusión, reconocer las emociones del paciente y transmitir que el médico aprecia
que las emociones estén conectadas con las noticias negativas. Un recurso útil es

El cuidado de la salud SPIKES

Modelo de comunicación

S—Configuración: el médico está sentado, aparece

cómodo y no interrumpe cuando el paciente habla.

P—Percepción: “¿Qué te han dicho

acerca de su conducción hasta ahora? El modelo de salud de las cuatro E

I—Invitación: “¿Cuántos detalles le gustaría comunicación de atención

saber sobre los requisitos de licencia?” Compromiso: “¿Te gustaría tomar tu

¿sacarse el abrigo? Hablamos sobre su visión y la

K—Conocimiento: “Hoy necesito discutir diagnóstico de degeneración macular relacionada con

tu conducción contigo.” (Disparo de advertencia) la edad en su última visita. Hay algo mas
te estabas preguntando?”
E—Empatía: “Oír que no cumple con los requisitos
de la licencia es claramente un gran shock para usted. Empatía: “Es duro tener que pensar en

Ojalá las noticias fueran mejores”. formas alternativas de moverse si no puede

conduce como solías hacerlo.

(El paciente llora y el clínico hace una pausa Educación: “¿Qué te gustaría saber
y aparta la mirada.) “Veo que esta noticia me trastorna. sobre los requisitos de licencia y la visión
Uds. Tomemos un descanso ahora hasta que estés normas?
listo para empezar de nuevo.”
Alistamiento: “Creo que tenemos en común
S—Estrategia y resumen: “Entonces el resumen suelo aquí, ya que ninguno de los dos te quiere
de todo esto es que tu vision no cumple estar involucrado en un accidente. ambos queremos
los requisitos para mantener una licencia de conducir válida para que siga conduciendo con seguridad el mayor tiempo
licencia y, lamentablemente, ahora no podrá posible y tome la decisión de no conducir en el momento
ser capaz de conducir. ¿Es eso lo que entiendes? adecuado”.
A B
Figura 9-14 Modelos de comunicación. A, El modelo de comunicación de atención médica de SPIKES fue escrito por Robert
Buchman. B, El modelo Four-E de comunicación en el cuidado de la salud fue desarrollado por el Instituto para la comunicación
en el cuidado de la salud. (Parte B de Buchman R. Dar malas noticias: la estrategia SPIKES. Community Oncology. 2005; Mr:
138–142.)
 CAPÍTULO 9: Rehabilitación de la visión • 327
Machine Translated by Google

la Guía gratuita para evaluar y asesorar a los conductores mayores, que incluye un capítulo sobre el
asesoramiento a pacientes que ya no pueden conducir.

Sociedad Americana de Geriatría. Pomidor A, ed. Guía del médico para la evaluación y el asesoramiento
Conductores mayores. 3ra ed. (Informe No. DOT HS 812 228). Washington, DC: Administración Nacional de
Seguridad del Tráfico en Carreteras; 2016.

Otros servicios
Muchas otras agencias y servicios están involucrados en la rehabilitación multidisciplinaria de la visión,
incluyendo prácticas optométricas, servicios estatales, servicios para veteranos, servicios de rehabilitación
de conducción, bibliotecas de libros hablados, servicios de transporte, asesoramiento y grupos de apoyo.
Los dispositivos se proporcionan en algunas jurisdicciones, como ciertos países europeos, y por algunas
agencias como el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. Algunas agencias ofrecen
capacitación en orientación y movilidad para proporcionar instrucción en el uso de señales visuales,
telescopios, bastones blancos largos y dispositivos GPS para una deambulación segura e independiente.
La pérdida de visión también afecta al cónyuge y la familia del paciente. La remisión a asesoramiento
psicológico y grupos de apoyo puede ser parte del enfoque del equipo de rehabilitación para ayudar a los
pacientes y sus familias a sobrellevar la situación y adaptarse. Se puede pedir a los trabajadores sociales
y otros consejeros que contribuyan a este proceso de rehabilitación. Se ha publicado un modelo de
atención continua que fomenta la derivación de los oftalmólogos a la consulta de rehabilitación visual ya
otros servicios multidisciplinarios (Fig. 9-15). El objetivo de la rehabilitación visual multidisciplinaria es la
colaboración entre los servicios para abordar mejor los objetivos de los pacientes y lograr resultados clínicos óptim

Binns AM, Bunce C, Dickinson C, et al. ¿Qué tan efectiva es la prestación de servicios de baja visión?
Una revisión sistemática. Surv Oftalmol. 2012;57(1):34–65.
Owsley C, McGwin G Jr, Lee PP, Wasserman N, Searcey K. Características de los servicios de rehabilitación
de baja visión en los Estados Unidos. Arco Oftalmol. 2009;127(5):681–689.

Baja visión pediátrica

Aunque la pérdida de visión es menos frecuente en la población pediátrica, esta cohorte es un grupo
importante que requiere la atención del oftalmólogo. Todo niño con pérdida de visión debe ser reconocido
y la respuesta del oftalmólogo debe incluir la recomendación de rehabilitación de la visión. La mayoría de
los adultos con baja visión han perdido la visión debido a una enfermedad ocular contraída más adelante
en la vida. Por lo tanto, ya han adquirido muchas de las habilidades asistidas por la vista (p. ej., lectura,
comprensión de señales sociales, cocina, tareas de cuidado personal) que son importantes para funcionar
en la sociedad. Los niños con baja visión, sin embargo, necesitan aprender estas habilidades a pesar de
tener poca o ninguna visión.
Las causas más frecuentes de discapacidad visual en niños en los EE. UU. son la discapacidad
visual cortical, la retinopatía del prematuro, la hipoplasia del nervio óptico, el albinismo, la atrofia óptica y
las infecciones congénitas. Muchos de estos niños tienen discapacidades físicas y/o cognitivas coexistentes
que crean más desafíos para una integración exitosa en la sociedad.
Además, la adquisición de habilidades está relacionada con el desarrollo de la visión, por lo que
requiere diferentes intervenciones en diferentes edades. Es importante ser consciente de las necesidades
de cada grupo de edad y adaptar la asistencia a esas necesidades. La rehabilitación de bebés y niños
requiere un enfoque de equipo, que a menudo involucra a terapeutas ocupacionales y físicos, especialistas
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• Óptica Clínica

/ RZ9LVLRQ
5HKDELOLWDWLRQ

6HUYLFHV

CRVT
Antiguo Testamento CLVT
COMS

/ RZ9LVLRQ
Paciente 6XSSRUW
6HUYLFHV
(YDOXDWLRQ & RPPXQLW \ UHVRXUFHV
DQG

6XSHUYLVLRQ
Educación 6XSSRUWJURXSV
& RXQVHOLQJ
7UDQVSRUWDWLRQVHUYLFHV
OD / MD
$JLQJVHUYLFHV
1HXUR * HULDWULFV

'LVHDVH

'LDJQRVLV
0DQDJHPHQW
DQG2QJRLQJ
(\H&DUH

Figura 9-15 Un modelo de rehabilitación de la visión desarrollado por representantes de una variedad de profesiones
colaboradoras de rehabilitación de la visión. La rehabilitación de la visión puede ser parte de la continuidad de la
atención de los pacientes con pérdida de la visión cuando los pacientes son diagnosticados, referidos para una
evaluación de la baja visión y luego referidos a otros servicios, según se indique. CVRT = terapeuta de rehabilitación
visual certificado; CLVT = terapeuta certificado en baja visión; COMS = especialista certificado en orientación y
movilidad. (De Jackson ML. Abordar las competencias básicas en la educación de residentes de oftalmología: lo que
ofrece el entorno de rehabilitación de la visión. J Acad Ophthalmol. 2010;3[1]:20.)

educadores y médicos que trabajan con el niño y la familia desde las primeras etapas posibles. Los
oftalmólogos pueden ser uno de los contactos más constantes durante muchos años para los padres de
un niño con discapacidad visual y, como tales, deben conocer y apoyar el proceso de rehabilitación.
(Consulte la Sección 6 de BCSC, Oftalmología pediátrica y estrabismo,
para una discusión más detallada de la rehabilitación de la visión pediátrica.)

Schwartz T. Causas de la discapacidad visual: patología y sus implicaciones. En: Maíz AL, Erin JN, eds.
Fundamentos de la Baja Visión: Perspectivas Clínicas y Funcionales. 2ª ed. Nueva York: Fundación
Estadounidense para la Prensa Ciega; 2010.

Cuidado continuo de los ojos

Los pacientes que se someten a rehabilitación de la vista deben seguir viendo a su oftalmólogo y ser
monitoreados, incluida la detección de glaucoma, retinopatía diabética o cambios refractivos. El tratamiento
de trastornos como las cataratas y la AMD aún debe considerarse para los pacientes con un potencial
visual limitado, aunque la agudeza visual normal o casi normal puede no ser un resultado potencial. La
diferencia entre 20/200 y 20/400 de visión puede reducir sustancialmente el aumento necesario para la
lectura y mejorar la eficacia de las técnicas de rehabilitación visual.
Machine Translated by Google CAPÍTULO 9: Rehabilitación de la visión • 329

Recursos

Materiales para pacientes

Los materiales de recursos y la información sobre las muchas agencias y servicios deben proporcionarse a todos los
pacientes. El folleto para pacientes sobre rehabilitación de la visión de la Academia Estadounidense de Oftalmología
está disponible para descargar en inglés para que los oftalmólogos se lo den a los pacientes (disponible en www .aao .org/
low-vision-and-vision-rehab). Brinda consejos esenciales para aprovechar al máximo la visión restante y ofrece una lista
de recursos, incluido un sitio web que permite a los pacientes buscar servicios en su comunidad.

Materiales para oftalmólogos

La información y los materiales para los oftalmólogos incluyen:

• Academia Americana de Oftalmología. Comité de Rehabilitación de la Visión. Pautas de patrón de práctica

preferida. Rehabilitación de la Visión. San Francisco: Academia Estadounidense de Oftalmología; 2017.
Disponible en www .aao .org /ppp.
• Academia Americana de Oftalmología. Página web de rehabilitación de la vista actualizada con información
sobre iniciativas de rehabilitación de la vista y educación. Disponible en www .aao .org /low-vision-and-vision-

rehab.
• Mishra A, Jackson ML, Mogk, LG. Rehabilitación integral de la visión. Puntos Focales: Perspectivas de la Práctica
Clínica. San Francisco: Academia Estadounidense de Oftalmología; 2017, módulo 4.

Ejercicios del capítulo

Preguntas
“
9.1. ¿Qué nivel de función visual se ha designado como a. mejor agudeza ceguera legal”?
visual corregida 20/200
B. mejor agudeza visual corregida 20/70
C. campo visual que se extiende 30° alrededor de la fijación
D. campo visual hemianópico
9.2. ¿Cuál es la prescripción óptima para un paciente que requiere una adición de lectura de +8,00?
una. +8.00 OU con 10 dioptrías prismáticas (ÿ) base-in OU
B. OD +8,00 con entrada de base 8ÿ; OS +8.00 con base 8ÿ en
C. +8.00 OU con 8ÿ OU
D. +8.00 OU con 10ÿ OD
9.3. El patrón de práctica preferida de la Academia Estadounidense de Oftalmología con respecto a la
rehabilitación de la visión recomienda la derivación a una consulta de baja visión ¿en qué nivel de función
visual?

una. solo cuando los pacientes se vuelven legalmente ciegos

B. cuando la agudeza de un paciente es inferior a 20/40 o el paciente tiene sensibilidad de contraste
reducida, pérdida de campo o un escotoma
C. solo si el paciente solicita derivación a rehabilitación visual
D. cuando un paciente no puede leer la letra pequeña
Machine Translated by
330Google
• Óptica Clínica

respuestas

9.1. una. El sitio web del Seguro Social establece: “Consideramos que usted es legalmente ciego según las
reglas del Seguro Social si su visión no se puede corregir a más de 20/200 en su mejor ojo, o si su
campo visual es de 20 grados o menos, incluso con un correctivo. lente."

9.2. una. La regla general para agregar un prisma a anteojos de alta adición de más de 4,00 D es incorporar
un prisma de base hacia adentro para cada ojo con una corrección que sea 2 D mayor que la potencia
de adición requerida.
9.3. B. El patrón de práctica preferida de la Academia Estadounidense de Oftalmología con respecto a la
rehabilitación de la visión recomienda que los pacientes con una agudeza visual inferior a 20/40,
pérdida de la sensibilidad al contraste, pérdida del campo periférico o pérdida del campo central sean
derivados para una evaluación de baja visión.
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Textos Básicos

Óptica Clínica

Albert DM, Miller JW, Azar DT, Blodi BA, eds. Principios y práctica de oftalmología de Albert & Jakobiec. 4
vols. 3ra ed. Filadelfia: Elsevier/Saunders; 2008.
Corboy JM. El libro de retinoscopia: un manual introductorio para profesionales del cuidado de los ojos. 5ª
ed. Thorofare, Nueva Jersey: Slack; 2003.
Duke-Elder S, Abrams D. Óptica oftálmica y refracción. San Luis: Mosby; 1970.
Sistema de Oftalmología; volumen 5.
Guyton DL, Oeste CE, Miller JM, Wisnicki HJ. Óptica Oftálmica y Refracción Clínica.
Baltimore: Prisma Press; 1999.
Hunter DG, Oeste CE. Óptica de última hora. 2ª ed. Thorofare, Nueva Jersey: Slack; 2010.
Lipson A, Lipson SG, Lipson H. Física óptica. 4ª ed. Cambridge: Universidad de Cambridge
Imprenta; 2011.

Milder B, Rubin ML. El bello arte de prescribir gafas sin hacer un espectáculo de
Tú mismo. 3ra ed. Gainesville, Florida: Triad Publishing Co; 2004.
Rubin ML. Óptica para clínicos. Gainesville, Florida: Triad Publishing Co; 1993.
Stein HA, Slatt BJ, Stein RM, Freeman MI. Guía de adaptación para lentes de contacto rígidos y blandos:
un enfoque práctico. 4ª ed. San Luis: Mosby; 2002.
Tasman W, Jaeger EA, eds. Oftalmología de Duane en DVD-ROM. Filadelfia: Lippin
cott Williams & Wilkins; 2013.
Yanoff M, Duker JS. Oftalmología: Expert Consult Premium Edition. 4ª ed. Filadelfia
lado: Elsevier/Saunders; 2014.

331
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Materiales de la academia relacionados

La Academia Estadounidense de Oftalmología se dedica a proporcionar una gran cantidad de recursos

de educación clínica de alta calidad para oftalmólogos.

Publicaciones impresas y productos electrónicos

Para obtener una lista completa de los productos de la Academia relacionados con los temas cubiertos
en esta Sección BCSC, visite nuestra tienda en línea en https://store.aao.org/clinical-education/topic/
comprehensive-ophthalmology.html. O llame al Servicio de atención al cliente al 866.561.8558 (línea
gratuita, solo en EE. UU.) o al +1 415.561.8540, de lunes a viernes, de 8:00 am a 5:00 pm (PST).

Recursos en línea

Visite Ophthalmic News and Education (ONE®) Network en aao.org/onenetwork para encontrar videos
relevantes, cursos en línea, artículos de revistas, pautas de práctica, cuestionarios de autoevaluación,
imágenes y más. ONE Network es un beneficio gratuito para los miembros de la Academia.

Acceda a artículos y contenido confiables y gratuitos con la enciclopedia en línea colaborativa de la

Academia, EyeWiki, en aao.org/eyewiki.

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Solicitud de crédito de educación médica continua

La Academia Estadounidense de Oftalmología está acreditada por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica
Continua (ACCME) para brindar educación médica continua a los médicos.

La Academia Estadounidense de Oftalmología designa este material duradero para un máximo de 15 AMA PRA Categoría
1 Credits™. Los médicos deben reclamar únicamente el crédito acorde con el grado de su participación en la actividad.

Para reclamar AMA PRA Categoría 1 Credits™ al completar esta actividad, los estudiantes deben demostrar el conocimiento
y la participación adecuados en la actividad realizando la prueba posterior de la Sección 3 y logrando una puntuación del 80
% o superior.

Esta Sección del BCSC ha sido aprobada como una actividad CME de autoevaluación de Mantenimiento de Certificación
Parte II.

Para tomar la prueba posterior y solicitar crédito CME en línea:

1. Vaya a www.aao.org/cme-central e inicie sesión.

2. Haga clic en "Reclamar crédito de CME y ver mi transcripción de CME" y luego en "Informar
créditos de la AAO”.

3. Seleccione el tipo de medio apropiado y luego la actividad de la Academia. Se le dirigirá a la prueba posterior.

4. Una vez que haya aprobado el examen con una puntuación del 80 % o superior, se le dirigirá a su expediente
académico. Si no eres miembro de la Academia, podrás imprimir un certificado de participación una vez que
hayas aprobado la prueba.

Fecha de vencimiento de CME: 1 de junio de 2021. Los Créditos de categoría 1 de AMA PRA™ pueden reclamarse solo
una vez entre el 1 de junio de 2018 y la fecha de vencimiento.

Para obtener ayuda, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de la Academia al 866-561-8558 (solo en EE.
UU.) o al 415-561-8540 entre las 8:00 a. m. y las 5:00 p. m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes, o envíe un correo
electrónico a [email protected].

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Preguntas de estudio

Tenga en cuenta que estas preguntas no son parte de su proceso de informe de CME. Se proporcionan aquí para su propio uso educativo

y para la identificación de lagunas en la práctica profesional. La prueba posterior de CME requerida está disponible en línea (consulte

"Solicitud de crédito de CME"). Después de las preguntas hay una hoja de respuestas en blanco y respuestas con discusiones. Aunque se

ha hecho un esfuerzo concertado para evitar la ambigüedad y la redundancia en estas preguntas, los autores reconocen que pueden

ocurrir diferencias de opinión con respecto a la "mejor" respuesta. Las discusiones se proporcionan para demostrar la lógica utilizada para

derivar la respuesta. También pueden ser útiles para confirmar que su enfoque del problema fue correcto o, si es necesario, para fijar el

principio en su

memoria.

1. El sistema de imágenes más simple es una cámara estenopeica. ¿Cuál es un rasgo característico de este
¿dispositivo?

una. gran aumento

B. magnífica profundidad de campo

C. imagen vertical formada en el plano de la imagen

D. tiempos de exposición rápidos

2. Como no es seguro ver directamente un eclipse parcial de sol, a menudo se aconseja a los observadores que utilicen un visor de

cámara estenopeica simple para formar una imagen del eclipse. Por supuesto, estas imágenes estenopeicas son pequeñas y

tenues. Una mejor alternativa es usar una lente de +1.00, sostenida a la altura de la cintura, para proyectar una imagen del sol en el

suelo (ver figura). ¿A qué distancia debe sostenerse la lente del suelo para obtener una imagen nítida?

una. 2,0 metros

B. 1,0 metro

C. 0,5 metros

D. No importa, cualquier distancia funciona bien, como en una cámara estenopeica.

337
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338 • Preguntas de estudio

3. Suponga que un objeto distante está ubicado a la izquierda de un sistema de lentes, que enfoca la luz de este objeto
a +1,0 m a la derecha del sistema de lentes. Si se agrega una lente +3.00 junto al sistema de lentes, ¿dónde se
ubica la nueva imagen?

una. 25 cm a la derecha de las lentes

B. 50 cm a la derecha de las lentes

C. 75 cm a la derecha de las lentes

D. 1,0 m a la derecha de las lentes

4. La descripción cruzada de potencia de una lente tórica es +1,00 a 25°, –2,00 a 115°. que es la esfero
especificación cilíndrica de esta lente, expresada en forma de cilindro negativo?
una. +1.00 –2,00 × 115°
B. –2.00 +1,00 × 25°
C. +1.00 –3,00 × 25°
D. –2.00 +3,00 × 25°

5. Al realizar el refinamiento de cilindro cruzado de una corrección astigmática, es necesario ajustar el componente
esférico de la corrección para mantener el círculo de menor confusión en la retina a medida que se varía la
potencia del cilindro. ¿Cuál es la regla adecuada para esta compensación con un foróptero de cilindro positivo?
una. Aumente la potencia de la esfera positiva en 1 clic (0,25 D) por cada aumento de 0,25 D en el cilindro positivo

Bajo poder.

B. Aumente la potencia de la esfera positiva en 1 clic (0,25 D) por cada disminución de 0,25 D en la esfera positiva
potencia del cilindro.

C. Aumente la potencia de la esfera positiva en 1 clic (0,25 D) por cada aumento de 0,50 D en el cilindro positivo
Bajo poder.

D. Aumente la potencia de la esfera positiva en 1 clic (0,25 D) por cada disminución de 0,50 D en la esfera positiva
potencia del cilindro.

6. Cuando un haz de luz amarilla monocromática atraviesa un prisma, ¿cómo es su trayectoria?

alterado?

una. Se desvía hacia el vértice del prisma.

B. Se desvía hacia la base del prisma.

C. Se desplaza hacia la base del prisma, pero continúa paralelo a su original

dirección.

D. Se dispersa en un espectro de colores.

7. El radio de curvatura de un espejo retrovisor de automóvil convexo del lado del pasajero es típicamente de
aproximadamente 1,0 m. ¿Dónde forma tal espejo una imagen de un objeto 10.0 m detrás del automóvil? una.

10,0 m frente al espejo (es decir, en el lado opuesto del espejo desde la fuente
objeto)
B. 1,0 m frente al espejo
C. 0,47 m frente al espejo

D. 0,47 m detrás del espejo (es decir, en el mismo lado del espejo que el objeto fuente)
Machine Translated by Google Preguntas de estudio • 339

8. ¿Cuál es el concepto de magnificación apropiado para la discusión de astronomía?

telescopios?

una. aumento transversal b.

aumento lineal c. aumento

longitudinal d. ampliación angular

–1.00 D Lente +1.50 D Lente

delgada delgada

1,0 metro 1,5 metros

Las preguntas 9 y 10 se refieren a la figura anterior. Un objeto está 1,0 m a la izquierda de una lente delgada de -1,00 D.
La lente de –1,00 D está, a su vez, 1,5 m a la izquierda de una lente delgada de 1,50 D.

9. ¿Dónde está la imagen (intermedia) formada por la primera lente?

una. 2,0 m a la derecha de la lente b.

0,5 m a la derecha de la lente c. 0,5 m

a la izquierda de la lente

D. 2,0 m a la izquierda de la lente

10. ¿Cuál es la ubicación de la imagen final? una. 1,0

m a la izquierda de la segunda lente

B. 1,0 m a la derecha de la segunda lente c. 4,0

m a la derecha de la segunda lente d. en el infinito

óptico

11. ¿Qué interacción láser-tejido es la base de la queratectomía fotorrefractiva? una. interacción

fotoquímica b. fotoablación c. ablación inducida por plasma d. fotodisrupción

Machine Translated by Google
340 • Preguntas de estudio

12. ¿Cómo afectan los cambios en la longitud de onda, el tamaño de la pupila, la distancia focal o la integridad macular
al tamaño de la imagen del disco de Airy en la retina? una. La imagen del disco de Airy en la retina es más

pequeña cuando hay degeneración macular. B. La imagen del disco de Airy en la retina es más pequeña cuando

disminuye el tamaño de la pupila.

C. La imagen del disco de Airy en la retina es más pequeña cuando se acorta la longitud de onda de la luz.

D. La imagen del disco de Airy en la retina es más pequeña cuando la distancia focal del ojo es más corta.

13. El radio del cuenco del perímetro de Goldmann es de 333 mm. El diámetro del objetivo V4 es de 9 mm. ¿Cuál es
el diámetro de la imagen de este objetivo en la retina?
una. 0,23 mm
B. 0,46

C. 0,9mm

D. 3,6mm

14. La notación LogMar (logaritmo en base 10 del ángulo mínimo de resolución) se utiliza con frecuencia para registrar
la agudeza visual en los ensayos clínicos. ¿Cuál es la diferencia en las puntuaciones LogMAR asociadas con la
duplicación del ángulo mínimo de resolución (como la diferencia entre una agudeza visual de 20/40 y 20/80 o
entre 6/12 y 6/24)?

una. 0.01 Log MAR

B. 0.2 Log MAR

C. 0.3 LogMAR

D. 0.5 Log MAR

15. ¿Dónde está el punto lejano de un ojo hipermétrope?

una. en el infinito óptico

B. frente al ojo a una distancia finita

C. coincidente con el punto nodal

D. detrás del ojo

16. Un paciente informa diplopía (visión doble). Con un simple oclusor delante del ojo derecho desaparece la diplopía;
con el oclusor delante del ojo izquierdo, persiste la diplopía.
Con el ojo izquierdo ocluido, la colocación de un oclusor estenopeico sobre el ojo derecho también resuelve la
diplopía. ¿Cuál es la explicación más probable de estos hallazgos?

una. El paciente tiene una catarata en el ojo derecho.

B. El paciente tiene degeneración macular seca asociada a la edad con una cicatriz atrófica subfoveal en
el ojo derecho

C. El paciente ha adquirido estrabismo recientemente.

D. El paciente tiene pérdida visual no orgánica; no hay una explicación fisiológica para mon
diplopía ocular.
Machine Translated by Google Preguntas de estudio • 341

17. La definición de visión 20/20 es la capacidad de reconocer letras de Snellen y optotipos similares con características
separadas por 1 minuto de arco. El optotipo 20/20 típico subtiende 5 minutos de arco, con características (como las
líneas horizontales en la letra "E") separadas por espacios en blanco de 1 minuto de arco de ancho. ¿Qué tamaño
deben tener los optotipos 20/20 en una tabla optométrica para ser vistos desde 10 pies (304,8 cm)?

una. 0,2cm
B. 0,44 cm

C. 0,88cm

D. 1,27cm

18. ¿Qué técnica permite la medición objetiva del astigmatismo?

una. Prueba de cilindros cruzados de Jackson

B. prueba de astigmatismo

C. retinoscopia

D. prueba de hendidura estenopeica

19. ¿Cuál es un ejemplo de una prueba de equilibrio binocular?

una. metodo de las esferas

B. método de gradiente

C. prueba de disociación de prismas

D. método de heteroforia

20. Un paciente ve bien con una receta de anteojos de –8.00 sph en ambos ojos y una distancia al vértice de 15 mm. Si se
fabrican anteojos nuevos con una distancia entre vértices de 20 mm, ¿cuál es el ajuste en la potencia de las lentes que
se requiere para corregir el error de refracción?
una. 1.12D

B. –0,67 D

C. 0,37D

D. –0,33D

21. Al comienzo de la prueba de duocromo, el paciente está empañado con +0,75 D. El paciente informa que el lado verde
de la pantalla tiene las letras más claras. ¿Cuál es su siguiente paso para realizar esta prueba?

una. La potencia positiva se reduce o la potencia negativa se agrega hasta ambos lados del duocromo
gráfico son igualmente claros.

B. La prueba está completa en este punto.

C. Se debe agregar nebulización adicional con más potencia positiva. D. No se

puede realizar la prueba.

Machine Translated by Google
342 • Preguntas de estudio

22. El médico dispone de una pequeña sala de examen y refractará a un paciente. Si la pantalla de agudeza visual está
montada en la pared a 3 metros del paciente, ¿qué paso garantizará que la refracción sea correcta?

una. Añadir –0,33 D a la prescripción final.

B. No dé ningún paso adicional. La refracción debe ser correcta según lo medido.

C. Realice una prueba de duocromo.

D. Refine la esfera final con un marco de prueba en un pasillo más largo (6 metros).

23. Un paciente de 46 años con miopía tiene visión lejana borrosa usando sus anteojos de 5 años, que tienen lentes de
-4.00 D para ambos ojos. No tiene problemas para leer. Encontramos que la nueva potencia de las gafas de
distancia es de –5,50 D en ambos ojos. Expresa interés en lentes de contacto. ¿Cuál es el efecto probable en la
lectura y la visión de lejos de cambiar la corrección de distancia?

una. Podrá ver bien, de lejos y de cerca, con lentes de contacto corregidos para la distancia.
visión.

B. Podrá ver bien, de lejos y de cerca, con gafas monofocales, –5,50 D OU.

C. Le resultará difícil leer con anteojos monofocales, -5.50 OU, e incluso más
difícil de leer con lentes de contacto que corrigen su visión de lejos.

D. Podrá ver bien, de lejos y de cerca, con lentes de contacto –4,00 D para cada ojo.

24. Lo que determina la elección de la curvatura de la superficie posterior central de una lente de contacto,
que llamamos la curva base?

una. El recíproco del radio de curvatura es la potencia deseada de la lente.

B. La curvatura base determina la ampliación de la imagen.

C. La curvatura base de una lente de contacto se elige para que la lente se ajuste bien.

D. La curvatura base de la lente de contacto debe estar cerca de la curva base de la lente del paciente.
anteojos.

25. ¿Qué se debe tener en cuenta para el cálculo de la lente intraocular en el postqueratorefractivo?
¿ojo?

una. Los ojos que se han sometido a una cirugía refractiva incisional como la queratotomía radial no son
susceptibles a errores de instrumentos.

B. El empleo de queratometría estándar en ojos post-miope LASIK resultará en una miopía

sorpresa refractiva postoperatoria.

C. Empleo de fórmulas estándar de lentes intraoculares en el contexto de LASIK posmiope

ojos resultará en una sorpresa refractiva miope.

D. La queratometría estándar sobreestimará el poder de refracción de la córnea en ojos post miopes LASIK.
Machine Translated by Google Preguntas de estudio • 343

26. ¿Cómo se presentan las disfotopsias y cuáles son sus causas?

una. Las quejas de destellos en pacientes post-cirugía de cataratas se conocen como disfunciones positivas.
fotopsias y generalmente mejoran con el tiempo.

B. Las quejas de una cortina que afecta la visión central son características de las disfotopsias negativas y
pueden o no mejorar con el tiempo.

C. Se especula que las disfotopsias positivas son causadas por reflejos internos dentro del
propia lente intraocular.

D. Las disfotopsias no ocurren cuando la lente intraocular se coloca dentro de la bolsa capsular.

27. Para la función de transferencia de modulación (MTF) de una nueva lente intraocular (IOL), ¿cómo se relacionan
los picos y valles de la curva con el rendimiento de la LIO?

una. Las LIO monofocales muestran los picos MTF más altos. B. Las

lentes de profundidad de foco extendida (EDOF) muestran mayores depresiones entre las distancias focales
máximas que las LIO multifocales convencionales.

C. Los valores más bajos de MTF significan una calidad de imagen más alta.

D. La función de transferencia de modulación de una LIO no se ve afectada por el tamaño de la pupila.

28. En el examen posoperatorio, se descubre que una lente intraocular (IOL) tórica con la potencia adecuada está
mal orientada. ¿Cuál es la relevancia del grado y la causa de la desalineación?

una. La desalineación de 90° de una LIO tórica no mejorará ni empeorará la situación previa del paciente.
astigmatismo operatorio.

B. La desalineación de 10° de una lente LIO tórica dará como resultado una reducción clínicamente significativa
en la eficacia de la corrección del astigmatismo.

C. Los pacientes exhiben una cantidad confiable de exciclotorsión cuando están recostados, y esta cantidad
puede compensarse en el cálculo preoperatorio.

D. La desalineación de una LIO tórica con la potencia adecuada dará como resultado una eficacia reducida,
pero no rotará el eje del error astigmático posoperatorio del paciente.

29. ¿Qué puede influir en la decisión de un oftalmólogo de implantar una lente intraocular (LIO) multifocal?

una. Aproximadamente el 20 % de la luz que entra en la pupila no llega a la retina debido a la disipación en las
LIO multifocales difractivas.

B. Las LIO multifocales son especialmente beneficiosas en pacientes con maculopatías.

C. Las LIO multifocales toleran mejor la descentración que las LIO monofocales convencionales.

D. Se requieren diferentes fórmulas de cálculo de LIO para lentes multifocales en comparación con
lentes monofocales.

30. Un paciente se presenta para una evaluación LASIK para eliminar la necesidad de una corrección de lente de
contacto a distancia de –10,00 D. ¿Cuál es la lectura queratométrica más baja (más plana) tratable que aún
evitará el aplanamiento corneal excesivo?
una. 40.0D

B. 41.0D

C. 42.0D

D. 43.0D
Machine Translated by Google
344 • Preguntas de estudio

31. ¿Qué procedimiento refractivo minimiza las aberraciones ópticas?

una. extracción de lentículos con incisión pequeña

B. queratectomía fotorrefractiva c. lente

intraocular fáquica d. segmentos del anillo

intracorneal

32. ¿Qué aberración del frente de onda se puede corregir con anteojos?

una. aberración esférica

B. trébol

C. desenfoque positivo
D. coma vertical

33. ¿Qué propiedad de la luz utiliza el polarímetro láser de barrido para medir el espesor de
la capa de fibras nerviosas?

una. tamaño del punto focal

B. nivel de potencia

C. duración del pulso

D. polarización

34. ¿Cuál es el efecto de los errores de refracción comunes en el tamaño aparente del disco óptico visto con un oftalmoscopio
directo?

una. El disco óptico parecerá más pequeño en un ojo miope que en un ojo emétrope.

B. El disco óptico parecerá más grande en un ojo hipermétrope que en un ojo emétrope.

C. El disco óptico parecerá más pequeño en un ojo miope que en un ojo hipermétrope.

D. El disco óptico parecerá más pequeño en un ojo afáquico que en un ojo emétrope.

35. ¿Qué 4 características clínicas forman parte del síndrome de Charles Bonnet? una.

alucinaciones visuales vívidas recurrentes, cierto grado de pérdida de la visión, ningún otro trastorno neurológico
signos o síntomas, percepción plena de que lo que se ve no es real

B. ver imágenes complejas como paisajes coloridos, un diagnóstico de glaucoma, ningún otro
signos o síntomas neurológicos, no hay percepción de que lo que se ve no es real

C. ver alucinaciones de personas, ninguna otra enfermedad neurológica, ninguna otra enfermedad ocular, percepción
plena de que lo que se ve no es real d. imágenes recurrentes de personas que hablan con el paciente y que el

paciente cree que son reales, diagnóstico de degeneración macular, sin síntomas neurológicos, sin diagnóstico

36. ¿Qué nivel de pérdida del campo visual califica a un paciente para las concesiones legales de ceguera en el
¿Estados Unidos?

una. pérdida de campo hemianópico

B. escotoma foveal conservador

C. constricción a 20°

D. pérdida de campo de glaucoma grave con un defecto medio de -19,00 en una prueba de campo de 30°
Machine Translated by Google Preguntas de estudio • 345

37. ¿Qué tamaño de texto tendría dificultades para leer un paciente con un escotoma que respeta la foveal?

una. texto de tamaño moderado, como libros con letra grande

B. solo letra pequeña, como en las etiquetas de los medicamentos

C. tanto texto de tamaño moderado como texto más pequeño

D. texto más grande, como títulos

38. ¿Qué 2 funciones visuales se muestran en una curva de sensibilidad al contraste?

una. frecuencia espacial y umbral de contraste

B. agudeza visual y frecuencia espacial

C. umbral de contraste y sensibilidad al contraste

D. agudeza visual y tamaño de impresión crítico

39. ¿Cuál es la distancia de lectura para un paciente adulto, con una corrección de distancia de –4,00 OU,
¿Quién está leyendo con un par de anteojos de lectura +6.00 D?
una. 10cm

B. 16,7cm

C. 25cm

D. 12,5cm
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Hoja de respuestas para la Sección 3

Preguntas de estudio

Pregunta Respuesta Pregunta Respuesta

1 aBCD 21 aBCD

2 aBCD 22 aBCD

3 aBCD 23 aBCD

4 aBCD 24 aBCD

5 aBCD 25 aBCD

6 aBCD 26 aBCD

7 aBCD 27 aBCD

8 aBCD 28 aBCD

9 aBCD 29 aBCD

10 aBCD 30 aBCD

11 aBCD 31 aBCD

12 aBCD 32 aBCD

13 aBCD 33 aBCD

14 aBCD 34 aBCD

15 aBCD 35 aBCD

dieciséis aBCD 36 aBCD

17 aBCD 37 aBCD

18 aBCD 38 aBCD

19 aBCD 39 aBCD

20 aBCD

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respuestas

1. segundo La ampliación de una cámara estenopeica está limitada por la distancia desde el orificio hasta el
plano de la imagen. La imagen formada por una cámara estenopeica está invertida, no derecha. La pequeña
apertura limita la luz disponible para la formación de imágenes, lo que requiere largos tiempos de exposición
y poca sensibilidad en condiciones de poca luz. La profundidad de campo es casi ilimitada.

2. segundo ¡El sol es ciertamente un “objeto distante”! Una lente +1.00 forma imágenes de un objeto distante
1,0 m de la lente, en el lado opuesto de la lente del objeto.

3. un. La potencia del sistema de lentes original viene dada por la ecuación de vergencia: U + P = V.
Aquí 0 + P = 1/1,00, por lo que P = +1,00 D. La potencia neta del nuevo sistema de lentes es la suma de la
potencia original más la potencia de la lente añadida: Pnuevo = Pantiguo + 3,00 = 4,00 D. Este nuevo sistema
de lentes forma una imagen de acuerdo con la ecuación de vergencia: 0 + 4.00 = 1/v, entonces v = +0.25 m.

4. c. La clave para convertir una descripción de cruce de potencia en una especificación esferocilíndrica es
determinar la diferencia entre la potencia en los 2 meridianos principales. Aquí, la diferencia es de 3,00
dioptrías (D). Como se nos pide la respuesta en forma de cilindro negativo, la componente esférica es la
potencia en el meridiano más positivo, aquí +1.00. La componente drica cilíndrica es, por lo tanto, –3,00 D.
Esta potencia se observa a lo largo del meridiano de 115° y es creada por una componente de lente cilíndrica
negativa con el eje a 90° de distancia; es decir, eje 25°. 5. D. La compensación de la potencia de la esfera

es siempre en dirección opuesta al cambio en la potencia del cilindro, en la proporción de un cambio en la esfera
de la mitad del cambio en el cilindro.

6. segundo Un panel de vidrio plano desplaza un haz de luz, lo que le permite continuar en la dirección original,
ya que la desviación en cada interfaz tiene un efecto igual y opuesto en la dirección del haz de luz. Un prisma
puede dispersar la luz blanca en un espectro, pero en este caso, la luz (amarilla) es monocromática. La
magnitud de la desviación de la luz por un prisma depende de la orientación del prisma, pero la desviación
siempre es hacia la base del prisma.

7. c. La potencia del espejo P = –2/r = –2,0 D. Por lo tanto, la ecuación de vergencia dice –1/10,0 + (–2,0) = 1/v,
por lo que v = 1/(–2,1) = –0,47 m; que está a 0,47 m del espejo del lado opuesto al objeto fuente. Esta será
una imagen virtual erecta, minimizada por un factor de 0,47/10,0 = 0,047. El conductor interpreta una imagen
tan pequeña como un objeto más lejano que el objeto de origen original, como sugiere el recordatorio impreso
en el espejo: "LOS OBJETOS EN EL ESPEJO ESTÁN MÁS CERCA DE LO QUE PARECEN".

8. D. El aumento transversal (a veces también denominado aumento lineal) es la relación entre el tamaño de la
imagen y el tamaño del objeto fuente, medido perpendicularmente al eje óptico. La ampliación longitudinal
(también conocida como ampliación axial) es la relación entre la longitud de la imagen y la longitud del objeto
fuente, medida a lo largo del eje óptico. Ninguno de los conceptos es aplicable a objetos a distancias
astronómicas. El aumento angular, la relación entre el ángulo aparente subtendido por la imagen y el del
objeto fuente, es apropiado para sistemas afocales como los telescopios astronómicos.

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