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CASO CLÍNICO 1
DR. RICARDO ARAQUE SOTO
Docente Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario de San José – FUCS

Enlace:
https://emedicine.medscape.com/article/1206956-overview

Se trata de una paciente Cabeza de hogar, de 61 años de edad quien consulta al servicio de urgencias por presentar cuando
estaba en su casa en horas de la noche, cefalea tipo presión en región frontal derecha, dolor en pómulo derecho y ojo
derecho de 12 horas de evolución. También notó ojo rojo, visión borrosa con pérdida importante de la visión de ese ojo y
simultáneamente halos alrededor de la luz. Síntomas adicionales: náuseas, y presentó dos episodios de vómito desde que
inició el dolor. Niega destellos de luz, miodesopsias o diplopía.

• Historia ocular:
○ Hipermetropía
○ No hay antecedentes de cirugías oculares previas, trauma, ambliopía o
○ estrabismo.
○ Medicamentos oculares: Ninguno
○ Antecedentes familiares de enfermedad ocular:
○ No refiere antecedentes de degeneración macular o ceguera
• Antecedentes
Médicos: Enfermedad degenerativa disco lumbar
Quirúrgicos: Ninguno
Familiares: madre con hipertensión arterial
• Antecedentes sociales:
Fumadora de 3 cigarrillos día, bebedora ocasional de alcohol, no refiere consumo
de drogas ilicitas
• Medicamentos: multivitaminas y analgésico (para dolor de región lumbar)
• Alergias: ninguna
• RxS: Niega enfermedades recientes, uso de otros medicamentos, no hay antecedentes de enfermedades del SNC,
pulmonar, GI, de piel ni problemas articulares, excepto la referida de dolor lumbar.
• Examen ocular:
• Agudeza visual (CC) OD: 20/400 OI: 20/20
• Examen externo: Normal, ambos ojos
• Movimientos oculares: Conservados en ambos ojos. No nistagmus
• Pupilas: OD pupila en dilatación media, no reactiva a la luz. OI pupila redonda y reactiva a la luz. No se evidencia
defecto pupilar aferente

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BIOMICROSCOPÍA

Párpados y pestañas Normal ambos ojos

Conjuntiva/Esclera OD Ojo rojo
OI Normal
Córnea OD edema microquístico epitelial queratitis superficial punteada, edema
estromal moderado que da la apariencia de opacidad corneana generalizada
OI cornea trasparente
Cámara anterior OD Cámara anterior panda con ángulos estrechos en 360º no se ven detalles
de la cámara anterior por opacidad de medios
OI Cámara anterior panda, sin células
Pupila OD Dilatación media hiporreactiva
OI Normal
Cristalinos Esclerosis nuclear leve ambos ojos
Vítreo anterior Sin alteraciones

PIO (tonometría de aplanación):

OD: 62 mmHg **
OI: 11 mmHg

EXAMEN FONDO DE OJO

OD No se realiza dilatación, examen a través de pupila en dilatación media muestra opacidad de medios
con excavación de 0.5, papila bien delimitada, macula normal
OI Dilatación no se realiza, examen a través de pupila no dilatada muestra medios transparentes con
excavación 0.4 márgenes de disco óptico bien delimitado; mácula normal

Pregunta 1
• 1. Cuál es el diagnóstico más probable de la paciente
• A. Conjuntivitis bacteriana
• B. Glaucoma crónico de ángulo abierto
• C. Queratitis por herpes simple
• D. Migraña con sintomatología ocular
• E. Cierre angular agudo (ya no se dice glaucoma de ángulo cerrado)

El glaucoma de ángulo abierto rara vez presenta síntomas, pero la paciente tiene la sintomatología sugestiva de glaucoma
de ángulo cerrado, presenta visión borrosa, pérdida de la agudeza visual, dolor ocular, cefalea, asociado a nauseas y vomito
y halos alrededor de la luz, además la paciente tiene una elevación de la presión intraocular.
● Por si preguntan la presión normal es de 11 a 21 mmHg (la presión intraocular del ojo derecho de la pte esta en 62
mmHg)

Pregunta 2
• 2. ¿Cuál de los siguientes síntomas probablemente no se presente en este paciente?
• a. Náusea/vómito
• b. Diplopia
• c. Dolor ocular
• d. Cefalea
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• e. Halos alrededor de la luz

La diplopía se presenta en pacientes con alteración de los movimientos oculares, ptes con catarata pueden presentar
diplopía.

Pregunta 3
• 2. ¿Cuál es el mecanismo del cierre de ángulo en un episodio glaucoma agudo de ángulo cerrado por bloqueo
pupilar?
• a. Al producirse midriasis media la aposición del borde de la pupila contra el cristalino obstruye el flujo del
humor acuoso a través de la pupila y crea un gradiente de presión mayor detrás del iris. Esto mueve el iris
hacia adelante con la aposición posterior del iris periférico con la malla trabecular.
• b. Disminución del drenaje por la red trabecular causado por incremento de la PIO en la cámara anterior
que empuja el iris contra el cristalino.
• c. Una porción de humor vítreo se mueve hacia delante y alrededor de la lente, bloqueando la malla
trabecular.
• d. Aumento del drenaje del humor acuoso a través de la malla trabecular que causa una disminución de la
presión en la cámara anterior, causando un gradiente de presión que presiona el iris hacia adelante y
bloquea el ángulo.

El cierre angular ocurre a través de un proceso llamado bloqueo pupilar. Normalmente el humor acuoso se produce en el
cuerpo ciliar, fluye a través de la pupila hacia la cámara anterior y drena hacia la malla trabecular para salir del ojo.
- Cuando la pupila está dilatada la distancia entre el iris y el cristalino es la más corta y las dos estructuras pueden
entrar en contacto entre sí en individuos con cierre de ángulo. Cuando esto ocurre el humor acuoso no puede fluir
a través de la pupila hacia la cámara anterior (bloqueo pupilar) empujando el iris hacia adelante. Cuando el iris se
empuja contra la malla trabecular, el humor acuoso no puede fluir fuera del ojo (cierre de ángulo) aumentando la
PIO
- PIO normal: 10-21 mmHg (AAC PIO >40 mmHg)

Cuando un paciente hace midriasis ( en lugares oscuros)

Tropicamida → es un parasimpaticomimético que se usa para dilatar la pupila
- Si hay un ángulo estrecho no se puede colocar este medicamento
En pacientes con ángulo abierto no tienen contacto de la pupila con el iris
El bloqueo pupilar ocurre en un 98% de los casos

Pregunta 4 (Abierta)

4. Cuáles son los diagnósticos diferenciales (Mínimo 3)

● Conjuntivitis alérgica :
○ La superficie puede exhibir una amplia variedad de respuestas inmunológicas que resultan en la inflamación
de la conjuntiva y la córnea. Las principales reacciones de hipersensibilidad de tipo I que afectan a la
conjuntiva se conocen comúnmente como conjuntivitis alérgica y se subclasifican en conjuntivitis alérgica
estacional y conjuntivitis alérgica perenne. Mucho menos comunes son las formas graves de conjuntivitis
papilar gigante y la queratoconjuntivitis vernal limaban y tarsal.
○ La conjuntivitis alérgica estacional puede manifestarse a través de inestabilidad de la película lagrimal y
síntomas de malestar ocular durante la temporada de polen.
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○ El diagnóstico de conjuntivitis alérgica se realiza mediante una historia clínica completa y una observación
clínica cuidadosa.
○ La presencia de un antígeno desencadena la cascada alérgica y, por lo tanto, la evitación del antígeno
agresor es la principal modificación del comportamiento para todos los tipos de conjuntivitis alérgica.
○ La conjuntivitis alérgica se puede tratar con medicamentos, que incluyen antihistamínicos tópicos,
estabilizadores de mastocitos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides.

● Conjuntivitis bacteriana:
○ La conjuntivitis es la inflamación de la conjuntiva bulbar o palpebral.
○ Se confirma que solo alrededor del 30 % de los pacientes de atención primaria con conjuntivitis infecciosa
tienen conjuntivitis bacteriana, aunque el 80% se trate con antibióticos
○ Se presenta con la conjuntiva edematosa, secreción purulenta de los márgenes del párpado y asociada a
dificultad para abrir los párpados después de dormir, adenopatía periauricular e incluso edema palpebral.
○ La etiología bacteriana a menudo depende de la geografía y la edad, pero las más comunes incluyen las
especies Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Haemophilus, Pseudomonas y Moraxella
○ Para prevenir la conjuntivitis bacteriana, la educación del paciente debe incluir una buena higiene (p. ej.,
lavarse las manos con agua y jabón) y evitar tocarse los ojos, especialmente después de la exposición a
fuentes potencialmente infecciosas.
● Conjuntivitis viral:
○ La conjuntivitis viral, o conjuntivitis, es una afección autolimitada común que generalmente es causada por
adenovirus. Otros virus que pueden ser responsables de la infección conjuntival incluyen el virus del herpes
simple, el virus de la varicela-zoster, el picornavirus (enterovirus, Coxsackie), el poxvirus (molluscum
contagiosum, vaccinia) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
○ Es altamente contagiosa, generalmente durante 10 a 12 días desde el inicio, siempre que los ojos estén
rojos. Los pacientes deben evitar tocarse los ojos, darse la mano y compartir toallas, servilletas, fundas de
almohadas y otros fómites, entre otras actividades.
○ El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y en cuanto al tratamiento de la conjuntivitis
adenovírica es de apoyo, por lo que se debe indicar a los pacientes que utilicen compresas frías y
lubricantes, como lágrimas artificiales frías, para mayor comodidad. Además se pueden usar
vasoconstrictores tópicos y antihistamínicos para la picazón intensa, pero por lo general no están indicados.
● Glaucoma inducido por fármacos:
○ Varios fármacos diferentes tienen el potencial de causar la elevación de la presión intraocular (PIO), que
puede ocurrir a través de un mecanismo de ángulo abierto o un mecanismo de ángulo cerrado. El glaucoma
inducido por esteroides es una forma de glaucoma de ángulo abierto que generalmente se asocia con el uso
tópico de esteroides, pero puede desarrollarse con la administración de esteroides inhalados, orales,
intravenosos, perioculares o intravítreos.
○ Los medicamentos prescritos para una variedad de condiciones sistémicas (p. ej., depresión, alergias,
enfermedad de Parkinson) pueden producir dilatación pupilar y precipitar un ataque de glaucoma de ángulo
cerrado agudo en ojos anatómicamente predispuestos que tienen ángulos estrechos; también se ha
informado que los suplementos dietéticos inducen glaucoma de ángulo cerrado agudo.
● Glaucoma primario de ángulo cerrado:
○ El glaucoma de ángulo cerrado primario (PACG) generalmente es asintomático debido a su aparición lenta,
a diferencia del glaucoma de ángulo cerrado agudo (AACG), que se presenta con dolor y náuseas debido al
rápido aumento de la presión intraocular (PIO). Sin embargo, los pacientes con GPAC pueden informar dolor
ocular transitorio, dolor de cabeza y/o visualización de halo.
○ La prevalencia mundial de GPAC es del 0,6%. La prevalencia es más alta en Asia (12,30 millones) y los
factores de riesgo incluyen raza asiática, sexo femenino y edad avanzada.
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○ Causas: incluyen la formación de sinequias arteriolares periférica, iris de meseta, glaucoma de mecanismo
combinado y glaucoma inducido por míoticos.
○ Morbilidad mortalidad: Si no se controla la presión intra ocular, pueden progresar la neuropatía óptica
glaucomatosa y la pérdida del campo visual
○ En cuanto al tratamiento La iridotomía con láser está indicada para el cierre angular primario (PAC) y el
glaucoma de ángulo cerrado primario (PACG). La iridotomía con láser implica la creación de un orificio en el
iris periférico mediante láser.
● Glaucoma maligno:
○ El glaucoma maligno es raro pero una de las complicaciones más graves de la cirugía de filtración de
glaucoma en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o de ángulo cerrado.
○ El término glaucoma maligno se refiere a un proceso continuo sostenido que es difícil de tratar y
característicamente progresa a la ceguera. A veces no responde y en ocasiones empeora con el tratamiento
convencional.
○ Las técnicas modernas de cirugía vitreorretiniana, así como una mejor comprensión de la enfermedad, han
mejorado en cierta medida el pronóstico.
● Migraña:
○ La migraña es un trastorno complejo caracterizado por episodios recurrentes de dolor de cabeza, con
mayor frecuencia unilaterales y en algunos casos asociados con síntomas visuales o sensoriales conocidos
como el aura, que surgen con mayor frecuencia antes del dolor de cabeza pero que pueden ocurrir durante
o después. La migraña es más común en mujeres y tiene un fuerte componente genético.
○ Síntomas: Dolor de cabeza palpitante o pulsátil, dolor unilateral y localizado en el área frontotemporal y
ocular, náuseas (80 %), vómitos (50 %), se asocia a anorexia, intolerancia alimentaria, mareos y Sensibilidad
a la luz y al sonido.
● Glaucoma neovascular:
○ Se clasifica como un glaucoma secundario y se documentó por primera vez en 1871, históricamente se ha
denominado glaucoma hemorrágico, glaucoma trombótico, glaucoma congestivo, glaucoma rubeótico y
glaucoma hemorrágico diabético.
○ Numerosas enfermedades oculares y sistémicas secundarias que comparten un elemento común, la
isquemia/hipoxia retiniana y la posterior liberación de un factor de angiogénesis (p. ej., factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF)), causan NVG.
○ Dependiendo de la progresión de la NVG, puede causar glaucoma a través de mecanismos secundarios de
ángulo abierto o de ángulo cerrado. Esto se logra mediante el crecimiento de una membrana fibrovascular
sobre la malla trabecular en el ángulo de la cámara anterior.
○ La NVG es un glaucoma potencialmente devastador, en el que un diagnóstico tardío o un tratamiento
deficiente pueden provocar la pérdida total de la visión o, muy posiblemente, la pérdida del globo ocular.
● Glaucoma facomórfico:
○ El glaucoma facomórfico es el término utilizado para el glaucoma de ángulo cerrado secundario debido a la
intumescencia del cristalino. El aumento del grosor del cristalino debido a una catarata avanzada, un
cristalino rápidamente intumescente o una catarata traumática puede provocar bloqueo pupilar y cierre del
ángulo.
● Catarata senil:
○ La catarata senil es una enfermedad relacionada con la edad que afecta la visión y se caracteriza por una
opacidad progresiva gradual y un engrosamiento del cristalino del ojo. Es la principal causa mundial de
ceguera tratable.
○ Un paciente con catarata senil a menudo presenta antecedentes de deterioro visual gradual y progresivo y
alteración de la visión nocturna y de cerca.
○ Se debe realizar un examen ocular completo, comenzando por la agudeza visual de cerca y de lejos.
○ La extracción del cristalino es el tratamiento definitivo para la catarata senil.
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Pregunta 5 (Abierta)

• 5. Proponga el tratamiento médico y el manejo quirúrgico

MANEJO MÉDICO EN URGENCIAS

● Acetazolamida (dosis máx 30 mg/kg) → 1 tableta al día ( ayuda a disminuir la presión intraocular aproximadamente
20 mmHg)
○ Contraindicación relativa → Insuficiencia renal aguda o crónica

Manejo Tópico para pacientes con presión < 45 mm Hg

● Pilocarpina → (produce miosis pupilar y ayuda a la liberación del humor acuoso por la vía alterna o uveoescleral)
○ Dosis → 1 gota al 2%, 4 veces al dia (maximo 4 veces)
○ Si se usa al 4% tiene efectos adversos como:
■ Aumenta el dolor ocular en el paciente
■ Crea un espasmo en el músculo ciliar causando que el cristalino se desplace hacia adelante,
acercándose al iris empeorando el cuadro clínico.
● Timolol (betabloqueador)
○ Dosis → 1 gota 2 veces al dia al 0.5 %
● Brimonidina (alfa agonistas)
○ Dosis → 1 gota 3 veces al dia
● Latanoprost (actúa también aumentando la liberación del humor acuoso por la vía alterna)
○ Dosis → 1 gota 1 vez al dia
● Prednisolona al 1%
○ Dosis → 1 gota cada hora o cada 2 horas

Al tratamiento tópico se le adiciona Vía oral

● Glicerina
○ Dosis → 1 gr/kg (con jugo de naranja)
● Si no tiene glicerina se puede hacer uso de Acetazolamida (1 tableta al dia)

Se debe remitir al paciente de manera prioritaria para realizar → Iridotomía con láser
➔ Consistente en hacer un orificio con láser en la parte periférica de ojo
➔ Realiza una coagulación en iris periférico
➔ Se realizan 4 o 5 disparos que hacen un orificio que comunica la cámara posterior con la anterior y que se libere el
humor acuoso por el ángulo
➔ Es el tratamiento definitivo en el 99% de los pacientes

En ojos con presión mayor a 45 mm Hg

● Además del manejo tópico y VO se debe utilizar el Manitol
○ Es un medicamento hiperosmótico
○ Presentacion 20% → vienen en bolsa de 500cc
■ Es decir 20 gr en 100 ml
■ Dosis → 1 gr/kg (dosis máxima 2 gr/kg)
○ Si 20 gr estan en 100 ml entonces 1 gr está en 5 cc
■ Como se pone 1 gr/kg es lo mismo que 5 cc/kg
■ Ej: Paciente de 60 kg se le pasan 300 cc en 1h
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● Si la presión no baja se puede

○ Realizar una paracentesis de la cámara anterior (rara vez se realiza)
■ Se realiza por la parte temporal del ojo
■ Se introduce una aguja de insulina en el ángulo de la cámara anterior
■ Debe salir 1 a 2 gotas que son suficientes para que baje la PIO
■ El procedimiento es realizado por el oftalmólogo
○ Acostar al paciente en decúbito dorsal
■ El ojo enfermo debe estar cerrado y el sano abierto
■ Por encima del párpado se pegan unos golpecitos → se transmiten desde la córnea a el cristalino
ayudando a empujarlo hacia atrás y así se liberan gotas de humor acuoso que ayudan a disminuir la
PIO

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