El diagnóstico como punto de partida y de llegada.
Los estados depresivos en los niños
Lic. Macarena Cao Gené
[email protected] Diagnosticar es el arte o acto de conocer la naturaleza de una
enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos, así lo
establece la Real Academia Española.
¿Cómo realizamos un diagnóstico en el campo psicoanalítico? ¿Nos
alcanzaría con recopilar desde la observación las conductas de los niños
que llegan a consulta? ¿Tomaríamos solamente lo escuchado en el
discurso de los padres? Las conductas sintomáticas con las que el niño se
presenta ¿son síntomas analíticos? ¿Contaríamos con una semiología
detallada del niño que nos hablaría de su ser y padecer o más bien nos
acercaría a una tendencia clasificista binaria impuesta por el DSM V?
Clasificación que niega la singularidad atendiendo a categorías generales
en lugar de a las categorías epistemológicas. Estos nomencladores no se
construyen para poder ayudar en el sufrimiento al otro, por el contrario,
vacían al sujeto de subjetividad otorgando categorías de ser a los
padecimientos.
Los psicoanalistas debemos atender la singularidad, pensando las
categorías socio-históricas. Nuestro enfoque debe ser multifactorial a la
hora de pensar la psicopatología. Solo desde allí estaremos
correctamente posicionados para pensar el diagnóstico diferencial.
En su libro El niño y el significante, Ricardo Rodulfo reflexiona
sobre esta misma cuestión: “En el fragor de la clínica, una excesiva
memoria de la rotulación, una sobreestimación de su utilidad nos
perjudica justamente en la tarea clínica. Desde posiciones teóricas muy
diferentes –Bion, Nasio- advirtieron sobre el riesgo para el pensamiento
del psicoanálisis de quedar dependientes de conceptos, en el fondo,
demasiado macroscópicos, que a veces conforman unidades que, más
bien, debemos problematizar. El culto al principio de identidad que
subtiende clandestinamente estos procedimientos es identificar el
paciente X diciendo, por ejemplo, es psicótico. Estos procedimientos no
son el aliado mejor para el que conduce un psicoanálisis. El método que
hacemos nuestro se procesa del modo más fecundo apartándose de
nominaciones globales y masivas. Trazando el rodeo de estas salvedades
se puede decir que la referencia psicopatológica es muy importante,
siempre y cuando se reconozca la poca importancia que tiene. Sin sus
categorizaciones faltaría cierto mapa y por eso el psicoanálisis no pudo
desprenderse por entero de los encuadramientos psiquiátricos”.
Precisar un diagnóstico y al mismo tiempo poder olvidarlo es
escuchar con teorización flotante (P. Aulagnier); que los conceptos
aprendidos en su profundidad no impidan lo singular, taponando así la
escucha. Por el contrario deben disponerse a fin de potenciar los
interrogantes más que las respuestas.
El diagnóstico, entonces, tiene que ser un diagnóstico de la
diferencia, no un diagnóstico clasificatorio que imponga una rotulación al
sufriente.
Cuando recibimos un niño en consulta ¿hasta qué tiempos de
constitución subjetiva debemos remontarnos para pensar en un
diagnóstico? Consideraremos que desde la infancia misma comprendiendo
que esta abarca un tiempo antes del nacimiento. Lo que acontece en el
tiempo de gestación y en el nacimiento en sí mismo serán elementos
precisos que nos darán pautas para conceptualizar los procesos saludables
y los patológicos.
Siguiendo esta línea de pensamiento, no se puede considerar al
nacimiento como trauma, sino más bien como una bisagra particular que
marca los procesos de continuidad y discontinuidad. Todo esto no implica
una estructuración psíquica previa al nacimiento.
La necesidad de definir como de fundamentar teórica y
clínicamente los criterios psicopatológicos específicos de la infancia,
niñez y adolescencia nos obliga a esclarecer que la subjetividad con la
que nos encontramos está en vías de estructuración considerando
entonces los aspectos históricos tanto en la constitución saludable como
en los avatares psicopatológicos.
Con el concepto winnicottiano “semiología del medio” se señala
que no alcanza con la semiología detallista del paciente sino que hay que
tomarse el trabajo de lo que puede resultar patógeno a su alrededor. El
no centrase en los síntomas, inhibiciones o trastornos que un niño pueda
presentar sino más bien abordar exhaustivamente lo que rodea al
pequeño nos posibilitaría el diseño laborioso del diagnóstico… Como
Dédalo, de modo artesanal, imbricado, pero con salida.
En resumen, el diagnóstico no puede finalizar con la evaluación
solamente del niño, tampoco reducirnos al trabajo único con los padres
como causantes de su hijo considerando a los sufrimientos y traumatismos
como resultados de un ambientalismo causal. Se trata de un entre, de un
ir y venir entre el niño, su pre-historia y sus padres.
Construir diagnóstico de la diferencia que nos permita comprender
las angustias, síntomas e inhibiciones de un sujeto requiere de disposición
psíquica y una conducta volitiva despejada de prejuicios que mal
conducirían la dirección de la cura.
En transferencia solo pueden establecerse diagnósticos no
iatrogénicos. Será esa zona intermedia de trabajo el espacio indicado
para armar y deconstruir un diagnóstico en el entre que se juega en el
paciente y el analista.
Entonces diremos que un diagnóstico al que se arribe no equivale
al ser del paciente sino a su modo de estar en el mundo que lo rodea. Es
condición establecer lo saludable y no abroquelarnos en los aspectos
sintomáticos. Un diagnóstico será un establecimiento de las diferencias y
no un modelo que estigmatice en cuadros rígidos que dejan al niño y a su
familia sin salida. Pensaremos en predominios y nunca en estructuras
acabadas: todo diagnóstico implica un proceso de revisión y
transformación que se construirá pieza a pieza y desde dentro de la
escena transferencial, en oposición a la observación no participativa.
El diagnóstico tiene como objetivo principal armar un dispositivo
de atención específico, individual y subjetivante; estando alejado de un
criterio de identificación. Éste será eficaz en tanto le sirva al niño y a su
familia.
A esta altura podemos responder al qué, cuándo y para qué
diagnosticamos cuando nos convocan para un proceso psicodiagnóstico.
Muchas veces solemos preguntar ¿por qué vienen a verme? En la
mayoría de los casos, las respuestas son: porque algo no anda bien. Lo
cuál con eso, no ganamos mucho. Tal vez si preguntáramos ¿por qué en
este momento decidieron llamarme? (Nasio) los obligamos a tener que
responder sobre el punto más álgido del sufrimiento, porque eso que
aconteció que derivó en un llamado a un psicoanalista habla sobre esa
representación inconciliable que lo superó. Precisamente ahí debemos
escuchar el relato de la interpretación de lo que los aqueja.
En el discurso de los padres, debemos evaluar: el lugar de hijo en
la pareja parental, los ideales y el narcisismo de estos, identificaciones
proyectivas, acontecimientos significativos en la historia de la familia
junto a sus mitos, el peso de lo transgeneracional, el holding, miedos y
ansiedades de la pareja parental, el lugar en el linaje, las muerte en la
familia, la elección de los nombres, etc.
Frente al niño agudizaremos nuestra escucha para descubrirlo en
su subjetividad, cuáles son sus condiciones saludables y cuál es su
sufrimientos, qué correspondencia hay entre las manifestaciones
conductuales con su edad cronológica, sus defensas predominantes,
identificaciones, sus angustias, qué padece su cuerpo, sus fantasías, el
proceso de separación/individuación, su relación con el medio y del
medio con él, procesos cognitivos, etc.
Así es como un diagnóstico será nuestro punto de partida en lo que
hace a arbitrarnos los principios sobre los que nos guiaremos para
desarrollar un saber hacer en torno a la cura y punto de llegada como
final abierto en tanto debe ser repensado y reformulado acompañando
las adquisiciones constitutivas del niño.
Siguiendo el modelo freudiano de las Series Complementaria
revisitado 1 por Ricardo Rodulfo tendremos un modelo para pensar la
psicopatología y no solo las neurosis, y desde allí los posibles diagnósticos
Rodulfo, con su posición desborda las series complementarias en lo
que tienen de cierre. Reformula este paradigma en lo que denomina
“series suplementarias” 2, permitiendo de este modo liberar la potencia
reprimida de cada serie no perjudicando lo diferencial que habita en
ellas. Con esta lectura nos apartamos del monocausalismo para poder
pensar en la multideterminación y sobredeterminación.
La primera serie: lo constitucional (lo congénito, lo genético).
Marisa Punta Rodulfo nos dirá: “encarnadura del cuerpo”. Es lo
constitucional mítico. El factor constituyente es lo constitucional, es el
espacio sutil 3, del mito familiar, que espera al niño en el momento de su
1
Revistar tal como lo plantea A. Green.
2
Suplemento como aquello que introduce lo novedoso, el acontecimiento. No se limita a
complementar. No desencadena.
3
Punta Rodulfo, M.: “Psicopatología infanto juvenil”. Clases 2008. Página Web de la Cátedra.
advenimiento. Cuando el niño arriba al mundo se articula la dimensión
imaginada del niño con el niño real.
Lo constitucional, debemos entenderlo no solo como lo
biológicamente dado (genotipo) sino que incluir al ambiente en un
sentido amplio del término. Desde antes de la gestación y mismo en ella
se va confeccionando la ideación del niño (imaginado) que se va a poner
en articulación a partir del nacimiento del bebé, con el bebé real.
Hablamos entonces de una prehistoria de ese ser que llega al mundo.
(Proyecto identificatorio).
En resumen, el niño es portador de lo genético y de su prehistoria.
La segunda serie: experiencias (sexuales) 4 infantiles. En este
punto, R. Rodulfo no da por sentado el estatuto de la capacidad para el
experienciar, como sí lo encontramos en el texto freudiano. Si nos
detenemos en esta serie es fundamental para el diagnóstico diferencial
determinar si esta capacidad está constituida o no, si tiene fallos, etc.
La vivencia de satisfacción no puede ser pensada como algo mítico,
ni ficcional ni fantasmático; por el contrario “la experiencia como
vivencia de satisfacción” es una secuencia de momentos que inauguran
el deseo.
Retomando la expresión de Doltó en su libro “La imagen
inconsciente del cuerpo”, nos dirá Rodulfo que: la satisfacción debe ser
efectiva, para que una serie de efectos tengan su lugar 5.
Recordemos el rodeo que realiza Freud: ante la ausencia del pecho,
el bebé lo sustituye alucinatoriamente. Si bien durante un tiempo lo
4
R. Rodulfo señala que Freud en rigor debería escribir “experiencias sexuales infantiles” y no
sólo experiencias infantiles.
5
Rodulfo, R.: “Estudios clínicos. Del significante al pictograma a través de la práctica
psicoanalítica”. Parte IV: La vivencia de satisfacción y la patología grave temprana. Buenos
Aires: Paidós, 1992.
alivia; la calma dura hasta que lo autoconservativo irrumpe. De esta
manera el bebé va a precisar el auxilio ajeno para proseguir esta vivencia
de la satisfacción. El niño recrea el pecho (el objeto no presente en lo
saludable se recrea). En este momento constitutivo nos encontramos en
las primeras representaciones de base, a nivel de lo originario. (Piera
Aulagnier).
La recreación constituye un puente entre el bebé y el otro (Marisa
Rodulfo), lo que va a dar lugar al espacio transicional, al reconocimiento
del otro como alteridad y al reconocimiento del propio niño como alguien
distinto de su madre.
Es en ese entre que el niño puede recrear el pecho. Si no encuentra
la fuente (pecho) al sentir hambre no le alcanzará con la recreación
teniéndose que vincular con la realidad, constituyéndose así la forma de
construir conceptos y conocimientos. Sin el auxilio ajeno la vivencia de
la satisfacción no se podría componer.
Hasta aquí y siguiendo a Winnicott es el medio el posibilitador para
la experiencia de la vivencia de satisfacción. Es esta experiencia la que
va a dar como resultado una posibilidad de sostener su propio desear
(trabajo a realizar). De este modo llegamos a cómo se establece una
secuencia.
Finalizando lo planteado en esta visita por la segunda serie, creo
conveniente comentar el término vivencia tal como lo propuso Ortega y
Gasset en 1913: “Todo aquello que llega con tal inmediatez a mi yo que
entra a formar parte de él es una vivencia”. Dilthey dirá: “la vivencia no
es, pues, algo dado; somos nosotros quienes penetramos en el interior de
ella, quienes la poseemos de una manera tan inmediata que hasta
podemos decir que ella y nosotros somos la misma cosa”.
Y llegamos a la tercera serie: factor desencadenante, en Freud.
Pero diremos que el acontecimiento en tanto suplemento, no se limita a
desencadenar lo existente, sino que se produce un acontecimiento
imprevisible. Es decir, de factor desencadenante pasamos a factor
encadenante, como lugar de nuevas inscripciones, como la incorporación
de lo nuevo que va a resignificar la historia de una subjetividad. No hay
un origen, un punto de partida absoluto, todo comienza más de una vez.
Sintetizando: la necesidad de revisitar los textos freudianos,
proponiendo una lectura nueva que implique una profundización en lo
planteado por el psicoanálisis tradicional en lo atinente a la causa
(causación) y gestación de las neurosis (tomando el modelo de las series
complementarias) se acentúa en la premura de considerar un lugar propio
(específico) para la psicopatología del infante, del niño, del púber y del
adolescente. El nombre propio de las formaciones psicopatológicas que
podemos encontrar en estos momentos de la constitución subjetiva nos
plantea la importancia de “discontinuar” la teoría producida para el
campo de los “grandes”.
La necesidad de definir y fundamentar teórica y clínicamente los
criterios psicopatológicos específicos de la infancia, niñez y adolescencia
nos obliga a esclarecer que la subjetividad con la que nos hallamos está
en vías de estructuración considerando entonces los aspectos históricos
tanto en la constitución saludable como en los avatares psicopatológicos.
A esta altura, no es posible continuar con una “versión original” y
su adaptación a niños de cuadros psicopatológicos que reducen su
esclarecimiento a lo biológico, lo heredado, lo vivido o lo traumático. No
nos topamos en la clínica con un “niño reconstruido” al decir de Stern
sino con un niño que se origina y actualiza en el aquí y ahora de su
historia.
Entonces, cuando realizamos las entrevistas, el fin no estriba
únicamente en valorar lo normal o lo patológico (Ajuriaguerra), sino en
elaborar las posibilidades terapéuticas inmediatas y a largo plazo.
Evidentemente es necesario conocer de modo profundo las condiciones
saludables de un niño en sus diferentes etapas evolutivas para
emprenderse en esta tarea. Nuestro punto de partida será la salud, el
niño sano.
¿Pero qué sería una condición saludable?
Para poder pensar en el desarrollo saludable de un bebé encontramos
que hay una condición, en tanto situación o circunstancia indispensable,
que provoca, afecta, facilita y posibilita que tal serie de constitución
subjetiva se arme. Winnicott dirá que: el infans “depende de un cuidado
materno basado más en la empatía de la madre que en lo que es
expresado verbalmente” 6. Cómo pensar la función materna… ¿cómo
holding? ¿Quién sostiene a quién? ¿Quién inaugura al otro, la madre al
niño o el niño a la madre? Será en el entre donde cada cual adquirirá en
el mejor de los casos un espacio de individuación. Winnicott hablará de
“madre ambiente”. Será un ambiente facilitador (posibilitador de y no
causa de) donde en un principio el niño (hijo) se hallará fusionado a su
madre. Madre ambiente… Madre que sepa ser ambiente facilitador
(facilitación) de los procesos de crecimiento y de subjetivación.
Winnicott diferencia facilitador de causa dejando en claro que la
madre no es causa y por lo tanto un niño no es causado por una madre
para poder ser 7. En este punto, siguiendo lo planteado por Ricardo
Rodolfo: a los padres les cuesta aceptar que el niño no es causa de ellos,
ocasionándoles esto resistencia. Uno pensaría que debería aliviarlos, pero
6
WINNICOTT, Donald “Los procesos de maduración y el ambiente facilitador”. Buenos Aires,
Paidós, 1965.
7
Dicho autor, si bien le ha otorgado una importancia fundamental a lo ambiental, no incurrió
en ningún momento en la simplificación de ubicarlo como causa.
no, por el contrario: los desconcierta; les cuesta admitir que el chico es
otro, es un extraño. Reconocer la alteridad duele; la causa tranquiliza.
Así como podemos encontrarnos con un ambiente que facilita
damos también con la interferencia de los procesos. No hay un instinto
maternal que garantice una “buena” relación entre la madre y el bebé.
La relación se construye. La madre debe entregarse al arduo trabajo de
la interpretación no intelectual. Será alentador y saludable que ella
comprenda las necesidades del niño “con la mayor precisión posible”,
comentará Winnicott. En ese entre, el bebé también tiene que
interpretar… no está unido a la mamá, no tiene una relación directa. El
bebé descifrar desde un primerísimo momento subjetivo. La misma
percepción es una interpretación; no es un mero registro.
Entonces: el ambiente procura condiciones.
Para el psicoanálisis clásico (punto de partida de Margaret Malher)
el sujeto comienza en un estado de indiferenciación, de simbiosis, de
indiscriminación, de fusión. La teoría de la intersubjetividad va a
plantear que no existe tal momento de indiferenciación inicial. Coexisten
estados de fusión y de separación (separatividad) desde el comienzo.
¿Dónde se ve un bebé misántropo y vuelto sobre sí? Lejos de querer
neutralizar el estímulo, el bebé lo busca y hasta lo genera él mismo. El
bebé trae una apertura al otro (este es el bebé de Stern) y está interesado
por los otros y por mundo que lo rodea. No nace aislado. Es activo
buscador de la estimulación.
Siguiendo a Stern: el desarrollo se produce a saltos. Los cambios
cualitativos son una de las características más obvias, considerando las
nuevas integraciones también como acarreo de las anteriores. En cada
uno de los principales cambios (observables) el infante da la impresión
de que se ha producido una modificación importante en su experiencia
subjetiva 8 (del sí mismo y del otro). “Uno se encuentra súbitamente
tratando con una persona modificada.” 9
El bebé empieza a experimentar desde el nacimiento el sentido de
un sí mismo (emergente). Es el modo en que experimenta la relación con
los otros. La experiencia, de a poco, de modo continuo (constancia) cobra
forma y organiza la posibilidad de armar secuencia.
¿Qué es el sentido? Una simple percatación (no autorreflexiva) a
nivel de la experiencia directa (no del concepto). Por sí mismo
entendemos: un patrón constante de la percatación (experiencia
subjetiva organizadora). Nunca pasan por un período de total
indiferenciación sí mismo/otro. Nunca (ni en el principio) hay confusión
entre uno mismo y el otro. Nunca experimentan una fase de tipo
autístico. Están preconstituidos para ser responsivos a los
acontecimientos sociales. El sentido del sí mismo sirve como perspectiva
subjetiva (primaria dirá Stern) que organiza la experiencia social.
Siguiendo las acepciones ya citada del concepto condición (constitución
primitiva y fundamental…) podemos entender que el sentido del sí mismo
lo es. Cuando el sí mismo está dañado, el desarrollo interpersonal
normal/saludable quedará inevitablemente perturbado.
Durante los dos primeros meses desde el nacimiento, el infante
pasa regularmente por estados denominados de inactividad alerta (lo
encontraremos en Winnicott como estados tranquilos). Pequeños
8
Cada nuevo sentido del sí mismo define también la constitución de un nuevo dominio de
relacionamiento. Hay que destacar en este punto que Stern utiliza el término dominio de
relacionamiento y no las palabras fase o etapa.
9
STERN, Daniel N. “El mundo interpersonal del infante. Una perspectiva desde el psicoanálisis
y la psicología evolutiva”. Buenos Aires: Paidós, 2005.
espacios de una insipiente autonomía. Será condición de salud el
aprender a respetar, no acudir uno (la madre) si no fue llamado. No
interferir en la capacidad de estar a solas.
Derrida introdujo la categoría “No presencia” rompiendo con la
dualidad de ausencia/presencia. Que el bebé se eclipse es una presencia
ausentada. No presente es una categoría que permite evaluar el proceso
de crecimiento. Se puede relacionar con el concepto de inactividad
alerta, que sería como el primer modo en que un bebé experimenta esa
categoría.
Un elemento que tiende a faltar es la intimidad como capacidad
para la intimidad con otro. Es importante que quede establecida dentro
de ese año de vida. Implica la posibilidad de compartir estados afectivos
sin que en ese momento haya lenguaje (es previo a que el niño entre en
el lenguaje, hablado). Supone que capta estados afectivos del otro sin
que hable de ellos. Hay madres que impiden que se desarrolle esta
capacidad (sin poder entonces sintonizarse con el bebé). La madre debe
ser lectora de necesidades. Para el bebé es fundamental sentir la
experiencia de intimidad.
Para que algo sea una experiencia es siempre con otro. Se origina
con otro que posibilita (facilita). La experiencia de inactividad alerta
implica siempre una relación (con la madre ambiente) y no quiere decir
“estamos juntos”. Implica que por lo menos haya dos y que ninguno esté
en posición de objeto (condición). El bebé siente que es agente que
provoca cosas en el otro, provoca al ambiente. Si es siempre atendido
antes de que pida, ese bebé no puede descubrir que es agente
(Sentimiento de agencia / agencia de un sí mismo 10).
10
Agente o autor de las propias acciones y no autor de las acciones de los otros. Supone tener
volición, control de la acción generada por el propio sujeto y esperar las consecuencias de la
propia acción.
Resumiendo, luego de un primer momento de fusión 11, la madre y
el bebé quedan separados (desde el punto de vista del infante) y es
posible observar que a partir de ese intervalo la madre tiende a cambiar
su actitud. Se espera, en términos de salud, que la madre por ser
suficientemente buena, haya captado que su bebé adquirió la capacidad
para “emitir señal” cuando desea algo y así poder pedirlo. Es condición
que la madre de un paso atrás en la escena 12, a la espera del gesto
(creativo) del niño, no anteponiéndose intrusivamente a satisfacer cada
necesidad del pequeño. Se evitaría de este modo tornarse “peligrosa”.
La madre, si está suficientemente preparada para abandonar (a tiempo)
su identificación masiva con el bebé, permitirá que se cree ese espacio
donde se inaugure el objeto (transicional).
El primer modo de ligazón posible en la vida es la caricia (en el
trabajo de la fusión). La caricia propicia el primer encuentro con el otro.
La mamá y el bebé como doble polo van haciendo cuerpo subjetivo. La
huella hace otro cuerpo. Al bebé lo inaugura esta experiencia al mismo
tiempo que inaugura a una madre allí. La mirada del bebé acaricia a la
madre. Es condición (constitución primitiva y fundamental) que para que
un bebé se pueda alojar, una madre en ese entre esté dispuesta a facilitar
su cuerpo materno mientras pueda ser mirado... (Afectos de la vitalidad,
nos mencionará Stern).
Por lo tanto, “…cosas más esenciales se juegan en este juego. El
niño hace decirnos, o le hacen, pellizca, hunde el dedo, toca y agarra,
sobre el cuerpo de la madre –del Otro, podríamos también escribir-
porque tiene que aposentarse allí, ése es su trabajo de aposentamiento.
11
Cabe aclarar que para Winnicott la fusión con otro (sentir al mismo tiempo) no es un estado
inicial en el bebé como falta de… La fusión no existe, sino que deben construirla los dos (madre-
bebé). No basta con que la madre la ofrezca. Ricardo Rodulfo dirá que el inmenso trabajo de
la fusión no está garantizado, puede fallar, no darse o tener perturbaciones importantes.
12
Rodulfo menciona que la escena produce algo nuevo. La escena en secuencia no tiene que
representar, tiene que inventar… Convoca al (la emergencia) otro.
También, esos acariciares van a constituir la matriz de sus futuros
trazos”. 13
¿Qué sucede cuando el vínculo se encuentra interferido, fallado o
interrumpido? Las derivaciones psicopatológicas pueden ser varias, pero
hoy intentaré abordar la depresión en los niños.
AL evocar la depresión en el niño, se observa el contraste entre la
poca bibliografía psicoanalítica que lo investiga en profundidad y la
aparición en la clínica, pero mal diagnosticada. ¿Será que se la pretende
encontrar desde un aspecto adultomorfo? ¿Esto hablará de cierto
prejuicio al considerar que las tristezas profundas son solo cosas de
grandes?
Tener pocas ganas de hacer cosas, no encontrar el para qué de la
vida, buscar quedarse recostado todo el día, llorar hasta sin saber porqué
sería indicadores observables en un adulto deprimido. No hace falta ser
un erudito en la materia para reconocer a un sujeto deprimido. Mejor
dicho, a un adulto deprimido. Porque cuando se trata de los niños,
diagnosticar una depresión es mucho más complejo, porque sólo
ocasionalmente se manifiesta en forma de abatimiento o profunda
tristeza. 14
A pesar de las dificultades diagnósticas, varios síntomas pueden ser
la brújula para orientarnos. Las depresiones en los niños tienen una
semiología específica dependiendo en qué etapa constitutiva se
encuentren. “La precisión diagnóstica no es un hecho secundario, sino
que, desde inicios, es la que pone la brújula en la dirección de la cura.” 15
13
RODULFO, R. “Dibujos fuera del papel. De la caricia a la lectoescritura en el niño”. Buenos
Aires: Paidós, 2006.
14
Algo más que tristeza. Diario La Nación. Suplemento Salud. 16/2/2000.
15
RODULFO, M. “Bocetos psicopatológicos. El psicoanálisis y los debates actuales en
psicopatología”. Buenos Aires: Paidós, 2016.
La segunda diferencia que haremos para conceptualizar este
cuadro, es el momento en que se originan. Entonces las llamaremos:
depresiones tempranas y ya en la niñez, depresiones tardías. En estas
últimas nos encontramos con desvalorización del sí mismo,
culpabilización explicitada y autoreproches.
Dentro de las tempranas nos encontramos con lo que se dio en
llamar los equivalentes depresivos (Ajuriaguerra, 1976). Con estos
pequeños debemos trabajar de modo interdisciplinario y de manera
urgente porque el compromiso corporal es severo. Aquí el paciente se
encuentra en riesgo de muere: marasmo, anorexias, ataque de asma, etc.
Otros de los equivalentes trabajados por Ajuriaguerra son: pérdida de
adquisiciones que produce ensimismamiento, decaimiento y retracción.
Estas manifestaciones también las encontramos en niños con
padecimientos autistas y psicóticos, lo que dificulta el diagnóstico.
También podemos encontrar insomnio inquieto y activo, ocasionado por
la angustia que siente el niño quien llora y demanda a sus padres, junto
a trastornos del sueño. Otras características frecuente en las depresiones
tempranas, señala Marisa Rodulfo, es que el niño tiene sus ojos bien
grandes y conectados, aunque no pueda ejercer sus funciones vitales,
similar a un niño desnutrido (Lefort, 1983), también apatías, hiperkinesia
(como reflejo de la necesidad de sentirse con vida en un medio que está
más ligado a lo mortífero).
Haciendo un recorrido histórico, encontramos que en 1934 Klein
hace referencia a la “posición depresiva” dejando a ésta en un lugar
significativo en la evolución psicogenética del niño. (Ajuriaguerra).
La posición depresiva que Klein sitúa alrededor del segundo
semestre y después en el segundo año corresponde al estadio de
percepción del objeto total. A esa altura el niño, al percibir la globalidad
de objeto, reuniendo el objeto malo y bueno, madre mala y madre buena
en un solo y único objeto, deviene el sufrimiento, la inquietud y
finalmente la depresión, a causa de las tendencias agresivas de las que
da prueba frente a estos objetos buenos y el miedo a perderlos. Las
críticas de Winnicott (1954) conservan toda su actualidad. “Este autor
prefiere los términos de inquietud o compasión para definir el momento
en que el niño se da cuenta del carácter despiadado de su conducta
anterior frente a su madre. La limitación estricta a un tiempo concreto
(segundo semestre) también trajo controversias”. 16 Entre ellas, Margaret
Malher, quien situaría la posición depresiva ente el decimosexto y
vigesimocuarto mes. Momento en que el mismo niño es consciente de su
separación, individuación y de la pérdida de su omnipotencia. Tiempo
también en el que la madre deja de ser todopoderosa y pierde su
capacidad absoluta de protección y de omnipotencia. Entonces, para
Malher, el momento depresivo corresponde a este doble movimiento de
decepción relativa respecto del objeto materno y de una mejor
percepción de su individualidad y de su debilidad.
En la década del 40, René Spitz describió la forma más temprana
que se conoce: la depresión anaclítica. Él encontró en ella la causa de
inexplicables fallecimientos en bebés y niños internados. Spitz ligó esta
depresión a una carencia afectiva muy marcada, ya que desde lo médico
estos niños estaban bien cuidados, alimentados y protegidos de
infecciones; sin embargo nadie les daba afecto: no se los acunaba, no se
les hablaba… y al tiempo estos bebés caían en depresión perdiendo peso
por no querer alimentarse y morían de marasmo.
Tanto Spitz como Bowlby cuando constatan clínicamente este
cuadro describen una reacción específica del niño, reacción consecutiva
a un acontecimiento externo, y no procede de un desarrollo madurativo
en el que domina el conflicto fantasmático. Bowlby hace énfasis en las
16
Ajuriaguerra. Psicopatología del niño.
reacciones del niño ante una separación materna, considerando que la
edad más sensible se halla entre los 5 meses y los 3 años. A raíz de una
separación es factible observar la siguiente secuencia:
1- Fase de protesta, en el momento de la separación. El pequeño
llora, se agita, intenta seguir a sus padres, son llamados (sobre
todo a la hora de dormir), es difícil consolarlo. Luego de dos o
tres días estas manifestaciones se atenúan.
2- Fase de desespero, el niño se rehúsa a comer, no permite que
se lo vista, hace silencios, se mantiene inactivo, hay un cese en
la demanda al otro. La impresión que se tiene de él, es que está
sumergido en una profunda tristeza o gran dolor.
3- Fase de desvinculación, deja de rehusar la presencia de las
enfermeras, acepta sus cuidados, la comida y los juguetes. Si en
ese momento vuelve a ver a la madre, puede que no la
reconozca o se aparte de ella. Lo más frecuente es que llore o
grite.
No hay que confundir la angustia de separación con la depresión. No son
equivalentes.
Muchas autores, en un principio, buscaron en el pequeño la
semiología depresiva similar a la del adulto. Al no hallarla, dado que sus
manifestaciones clínicas son diferentes, optaron por negar la existencia
del cuadro. En una segunda fase, las nociones de depresión enmascarada
de equivalentes depresivos y la referencia a los estadios de la evolución
genética condujeron a una difusión de un diagnóstico excesivo.
“Sea cual sea la opinión sustentada, esta rápida incursión teórica
permite subrayar dos puntos principales en los procesos depresivos:
a) Importancia de las pulsiones agresivas, con la posibilidad de su
elaboración y/o expresión por parte del sujeto.
b) Importancia de la pérdida o de la separación en el pasado del
niño depresivo”. 17
Además de cierta predisposición hereditaria en torno a la lectura
transgeneracional que puede hacerse, en la etiogenia de la depresión “los
primeros meses de vida de un niño son fundamentales: el no separase de
la madre precozmente, el vínculo del amamantamiento y todo lo que
haga a las prácticas de una buena crianza es preventivo de la depresión,
explica el Dr. Pallia quien a partir de sus investigaciones encontró una
conexión directa entre la depresión infantil y la ruptura precoz de los
lazos vinculares, el abandono, el abuso y los duelos tempranos.
Investigaciones recientes concluyen que los estados depresivos en
los niños y púberes se duplicó en los últimos años. Los especialistas
relacionan esto con la modificación de la dinámica familiar tradicional y
el escaso tiempo que los pequeños comparten con sus padres. Al
respecto, Rodulfo 18 opina que “un bebé no es razonables: aunque la
mamá los quiera mucho, si no está con ellos durante largos períodos
(incluso porque esté enferma) siente esa desatención como un rechazo”
y es factible que desarrollen una depresión.
En una patología depresiva, es el niño el que se ocupa del adulto.
Hay una inversión de la función.
Para el Dr. Rofulfo, el punto de partida de la depresión difiere del
clásico inicio planteado por el psicoanálisis tradicional; que lo situaba en
la culpa y la pérdida de objeto. En relación a la culpa, dirá que en tanto
trabajo de sentido cumple la función de inscripción depresiva. El
17
Íbidem, 15.
18
Una epidemia de tristeza. La Nación. 23/2/2002.
conflicto del sujeto con padecimiento depresivo es que no encuentre
como perder(se) (de) un lugar que es un rostro que lo odia.
Para pensar el ataque depresivo en los niños, y continuando con los
lineamientos del Dr. Rofulfo tomares el concepto de “Rostro de la madre”
que puede asimilarse a los conceptos de Piera Aulagnier de “Sombra
hablada” y “Portavoz”. En este mismo sentido Winnicott dirá “soy
mirado, luego soy”. Siendo así un buen resumen de esta situación
estructural y existencial.
El Otro primordial no es solo un semejante sino un lugar plausible
de habitar. Hallaremos la prehistoria y los mitos familiares en el rostro
de la madre como. Así es como podremos conjeturar que el Rostro de la
Madre es el único lugar que hay para vivir en los primeros tiempos. ¿Y qué
sucede cuando ese rostro se torna odiante? ¿Se habita en penumbras o se
construye un nuevo sitio para vivir?
Definiremos al ataque depresivo como un síndrome con
características específicas que se da con una secuencia rígida e
ineludible: una vivencia de aniquilación, delirio restitutivo y una tercera
que comprende la huida hacia un agujero de internación.
A partir de un suceso o acontecimiento que modifica al niño
poniéndolo mal (Rostro odiante), experimenta un desmoronamiento
catastrófico junto con somnolencia, cansancio corporal, vivencia de
ruina, siendo el silencio la característica principal de esta primera fase.
Es así como concluimos que no puede pensarse el cuadro de depresión en
niños sin un duelo patológico que lo precipite.
Las reacciones ante la experiencia de catástrofe desembocan en
comportamientos tales como: resfríos, aumento de grasitud cutánea,
seborrea, estados febriles, permanencia en la cama a oscuras, malestares
intestinales, etc.
El ataque, en el mejor de los casos, se retira lentamente, pero deja
una huella invisible pero sensitiva de dolor.
En los niños, los equivalentes del ataque depresivo aparecen como
inequívocos estados de tristeza representados en no poder jugar solos,
abandonar todo lo que iniciaron, enfermarse con mucha frecuencia.
Un último punto para diferenciar este tipo de construcción
delirante con el delirio psicótico: hay un momento de abatimiento en el
que se torna el mundo catastrófico: momento del ataque depresivo. El
delirio puede ser de tinte restitutivo en tanto es la búsqueda de sentido
(no psicótico). Torna delirante la idea para encontrar un lugar (no es
masivo), produciéndose así la huida a un agujero de internación (que
puede ser la terapia).
“El odio de la madre desaloja por competo al hijo en lo político. El
rostro odiante marca la dimensión odiante, donde el espejo materno deja
sin lugar al niño. Si el niño no es visto por la madre en la dimensión del
placer y dado que el niño vive en ese rostro, no pudiendo dejar de habitar
ese lugar; entonces se tiene que crear un sentido sustitutivo en el que
“existo en tanto he sido provocador de lo odiante en el otro”. El otro ve
y espeja lo que yo produje. (Ricardo Rodulfo). Destino trágico si no se
cuenta con procesos creativos que lo encaminen hacia la salud.
He tratado de historizar las posiciones teóricas que dieron lugar al
estudio minucioso de este cuadro psicopatológico. Si se ha seguido el hilo
conductor y no los he perdido en el camino, en mi afán de transmitirle
cuanto he investigado; podremos concluir que la depresión infantil como
nosología tiene una semiología específica diferente del adulto. No está
de más aclarar que la pronta decisión de medicalizar los síntomas en los
niños traer consecuencias nefastas aplacando conductas que pueden
estar respondiendo a un escena muy diferente. Con esto quiero decir que
hay que tener la capacidad de diferenciar un cuadro nosológico de un
estado depresivo. Tal es así que niños abusados sexualmente que
presentas indicadores similiares a los equivalentes depresivos son
medicados en consecuencia cuando lo que encontramos en el origen es la
intervención de la sexualidad adulta que deja al niño en un
derrumbamiento psíquico. Los antidepresivos se usan cuando no alcanza
con abordar el problema desde la terapia psicoanalítica. Las depresiones
en los niños son reacciones a conflictos externos o cuestiones familiares.
No puede recurrirse al fármaco como único tratamiento, dado que de este
modo se ocultaría el problema que originó el encadenamiento de escenas
fallidas que concluyen en el abatimiento del niño hasta llegar a la
depresión.
Si no consideráramos la importancia de sostener diagnósticos de la
diferencia y cayéramos en las clasificaciones oposicionales, quedando
reducidos a un pensamiento simplificista cuantos niños con estos
padecimientos quedarían escondidos bajo rótulos erróneos o ignorados
dentro de los consultorios. Serán los diagnósticos que consideren las
series suplementarias y apoyados en el paradigma de la complejidad los
que sirvan de guía para una intervención apropiada que derive en un bien
hacer en nuestra práctica clínica. “Separación, pérdida, duelo, son
características comunes que, según qué vicisitudes sigan, nos llevarán por
diferentes caminos, de modo tal que en nuestro trabajo clínico las
tendremos en cuanta para orientarnos hacia un lado o hacia el otro.
Podemos encontrarnos también con una evlución saludable, con una
subjetividad que atraviese situaciones difíciles de la vida de una manera
saludable en la medida en que se muestre capaz de responder con
procesos creativos a esas vicisitudes en lugar de hacerlo cargándose de
síntomas y/o inhibiciones; la medida de lo saludable lo dará no la
ausencia de conflicto o de dolor, sino esa posibilidad de enfrentar la
situación con recursos que no sean patológicos” 19.
BIBLIOGRAFÍA
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enunciado”. Buenos Aires: Amorrortu.
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• Rodulfo, R. (2000). “El Niño y el significante”. Buenos Aires: Paidós.
• Winnicott, D. (1993). “La naturaleza humana”. Buenos Aires: Paidós.
19
Íbidem, 15.
