DIPLOMA MANEJO CLÍNICO EN PSIQUIATRÍA DEL ADULTO EN APS
EVALUACIÓN MÓDULO 4:
“DROGAS Y DEPENDENCIA”
Borja Carreño Marambio, Médico Cirujano, CESFAM Dr. Héctor García, Buin.
Caterina Mera Aranis, Terapeuta Ocupacional. Corporación de Educación y Salud, San Bernardo
Diego Saldivia Martínez, Médico Cirujano, CESFAM Chuchunco, Estación Central.
Ricardo Fadic Repetto, Médico Cirujano, Hospital Fuerza Aérea.
Palabras 2492
05 de Septiembre de 2021, Chile
NIVEL DESCRIPTIVO
S.C.L es una mujer chilena de 43 años. Mayor de tres hermanas, vivió en
casa de abuela materna en Rancagua, con sus progenitores y hermanas hasta los 9
años, momento en que sus padres se divorciaron debido a violencia conyugal verbal
asociado a consumo problemático de alcohol por parte del padre.
Madre se traslada junto a hijas a Santiago, donde trabajó como asesora del
hogar puertas adentro, parentenalizando a S.C.L, quien habría asumido el cuidado
de sus hermanas menores. A los 14 años, usuaria inicia vida laboral bajo el
consentimiento materno.
Respecto a su historia de consumo:
- Alcohol: inicio consumo experimental a los 16 años. Aumenta frecuencia a
consumo diario por medio desde los 17 años, cantidad de 2 litros de cerveza
aproximadamente (7 unidades de bebida estándar, UBE).
- Tabaco: primer consumo a los 16 años. Refiere 2 cigarrillos al día, por lo que
su índice paquete año (IPA) es de 2,7.
- Marihuana: primer consumo a los 15 años, experimental. aumento de
frecuencia a los 17 años, consumo diario, 1 “pito aguja” todos los días, como
hipnótico. No problematizado.
- Cocaína: experimental a los 17 años, asociado a consumo de alcohol, para
reactivarse en momentos de embriaguez. Cantidad de 10.000 pesos aprox.,
0,5 gr).
- Pasta Base de cocaína: inició hace 6 meses. Refiere consumo una vez a la
semana. No logra cuantificar con precisión.
- Benzodiacepinas: niega
A los 16 años, S.C.L se va de su hogar debido a una discusión con madre,
quedándose en distintos lugares con amigos. A los 17 años tiene un episodio de
sobredosis con fármacos que desconoce y que concluye con atención en el servicio
de urgencias. Posterior a lo cual vuelve junto a su madre, ya que las autoridades
estipularon que ella debería hacerse cargo de los cuidados de la menor. Retorna al
domicilio donde persiste por unos días, dice que logró relajarse gracias al consumo
de marihuana. Retoma sus estudios y realiza sus últimos cursos en la modalidad de
dos años en uno en la comuna de Recoleta.
Es en este colegio que conoce a J.A.V. su primera pareja con la cual
mantuvo una relación durante 2 años, quien le facilitaba la venta de drogas, sin
embargo, fallece por infarto agudo al miocardio secundario a una intoxicación por
cocaína.
Posterior al duelo sufrido, decide ingresar a un centro privado de
rehabilitación con convenio con el Servicio Nacional para la Prevención y
Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (SENDA) en cual logra completar
tratamiento conductual de 8 meses, manteniendo abstinencia.
Luego del tratamiento, decide vivir en la casa de su madre. Conoce en esa
época a L.D, quien también presenta rehabilitación por policonsumo. Conviven
durante 20 años, logrando un periodo máximo sin consumo de 3 años, dedicándose
al rol de quehaceres del hogar. Sin embargo, la pareja inicia consumo diario de
marihuana y pasta base, al cual se adhiere sin problematizar, ocultándose de su
familia de origen.
Esa convivencia finaliza por eventos de violencia intrafamiliar psicológica y
económica, por lo que S.L.C vuelve a la casa de su madre en Colina. Actualmente
trabaja en una feria libre vendiendo ropa.
Antecedentes mórbidos: (-)
Antecedentes quirúrgicos: (-)
Alergias: (-)
Fármacos: (-)
Hábitos: descritos previamente
Genograma
Actualmente vive con su madre de 56 años y hermana de 25 años que tiene
una hija de 4 años.
Refiere que con su madre mantienen un relacionamiento conflictivo. En
ocasiones discuten, pero a pesar de estas discordancias que mantiene de vez en
cuando, la identifica como su único apoyo dentro de la familia junto con su hermana
(J.C.L.), quienes las han acompañado en el proceso de rehabilitación y en quienes
se apoya cuando necesita ayuda. Con su sobrina pequeña S. tiene una relación
cercana, la cual cuida en ocasiones cuando su hermana debe realizar algunos
trámites. Sobre el padre, no mantiene contacto desde que abandonó el hogar.
Motivo de consulta:
Paciente acude con su madre solicitando ayuda para dejar el policonsumo de
manera definitiva. Refiere que el consumo se ha exacerbado durante la pandemia.
Al interrogatorio destaca consumo diario de pasta base mezclada con
marihuana al menos dos veces al día, que ha ido en aumento el último mes. Cuando
no tiene drogas, presenta deseos intensos por su consumo asociado a
sintomatología ansiosa. El evento facilitador reconocido es el consumo diario de 2
unidades.
Refiere que ha tenido que vender objetos personales para acceder a su
compra. Hace 1 semana robó dinero a su madre para adquirir drogas, posterior a lo
cual “desapareció” 5 días, ausentándose de sus labores en la feria. Luego retorna a
su hogar, en donde madre advierte que debe solicitar ayuda.
Destaca alteración ciclo sueño vigilia, con dificultad para conciliar sueño.
Dificultad en atención y memoria inmediata, irritabilidad e impulsividad, baja de peso
no cuantificada.
Examen mental:
Consciente, lúcida, orientada en espacio, lugar y tiempo, ectomórfica y
desaseada, tranquila, colaboradora. Eutímica y reactiva, sin alteraciones de flujo,
curso y contenido del pensamiento y lenguaje. Impresiona ansiosa y con disforia,
con desconfianza hacia las demás personas, además se muestra intranquila.
Memoria remota conservada, memoria inmediata con leve dificultad para recordar
elementos vivenciados días previos. Sin alteraciones sensoperceptivas, sin
embargo, refiere que bajo el consumo y mezcla de alcohol y drogas presenta
alucinaciones visuales y auditivas. Sin ideas autolíticas ni de heteroagresión.
Conciencia parcial de enfermedad, en etapa de contemplación.
NIVEL COMPRENSIVO:
Por los antecedentes descritos y el motivo de consulta, se evidencia cuadro
de trastorno de abuso de sustancia; en la actualidad Trastorno relacionado con los
estimulantes (PBC) y Trastorno por consumo de cannabis (DSM-V).
Dentro de la biografía de la usuaria en cuestión, es necesario analizar cada
una de las etapas del ciclo vital, eventos significativos de esta y su relación con el
medio.
Infancia: Vivencias de violencia entre padres, asociado al consumo de alcohol
por parte de padre en población de bajo nivel socioeconómico, son factores de
riesgo para el consumo posterior por paciente (SENDA, 2021)
Adolescencia: Inició con tabaquismo y alcohol a los 16 años. Esto concuerda
con lo razonado por expertos que indican que siempre el acceso a primeras
sustancias será con aquellas enmarcadas dentro de lo legal y que no se consultará
por necesidad debido a lo tardío que se presentan los malestares secundarios a su
uso.
Dejar la escuela propicia el incurrir en conductas desadaptativas y de riesgo
como el consumo. Está demostrado que la escuela provee un ambiente controlado-
cuidado para el desarrollo de la independencia, el desarrollo emocional, el
aprendizaje y regular las respuestas al entorno, incluidas las que tienen que ver con
el uso de sustancias psicoactivas (Hawkins et al., 1992; Waisman y Benabarre,
2017)
Se ha demostrado también el estilo de enseñanza de los padres. Con
autoridad sería el más adecuado para afrontar las situaciones relacionadas con el
uso de sustancias. La importancia de involucrarse tempranamente en la crianza con
una familia de apoyo, reduce el efecto negativo de la maduración puberal en torno al
uso de sustancias (Waisman y Benabarre)
Debido a las buenas propiedades psicométricas demostradas en Chile (Soto-
Brandt et al., 2014) Se realiza escalas de Tamizaje de Intervención en Alcohol,
Tabaco y Sustancias (ASSIST por su sigla en inglés) para múltiples sustancias
dando los siguientes resultados:
- OH: 21 puntos
- THC: 33 puntos
- COC/PBC: 33 puntos.
NIVEL ABORDAJE TERAPEUTICO
Se realiza un plan de abordaje multidisciplinario. Al ingreso a APS, posterior
al análisis de anamnesis próxima y remota, presenta sospecha diagnóstica de un
trastorno adictivo por consumo de estupefacientes. Se realiza una entrevista
extensa y completa para acertar con sintomatología, en primera consulta por
Trabajadora Social.
De la biografía descrita por paciente, se indica una evaluación de su riesgo
biopsicosocial actual, dentro del posible trastorno por uso de sustancias, el cual se
considera moderado. Esto es debido al patrón de consumo, el cual según normativa
vigente. (SENDA, 2012)
Se agenda hora con médico de APS. Se indaga en la motivación y gatillante
de solicitud de atención. Se descarta comorbilidad psiquiatría. Sin embargo, se
evidencia ansiedad basal en relación al cese de consumo reciente. Se realiza el
diagnóstico de trastorno por uso de sustancias moderado, según DSM V (American
Psychiatric Association, 2014).
Debido a las complicaciones médicas asociadas al consumo e historial de
vida, se solicitan exámenes generales. (Calderón; González, 2016) Exámenes
solicitados dentro de rango normal.
Se deriva al Programa Ambulatorio Básico (PAB), existente en Atención
Primaria de su centro.
Dentro de las estrategias, inicialmente se plantea una abstinencia a corto
plazo de 1 a 2 semanas. Esto permite avanzar en el tratamiento, cambiando hábitos,
evaluar si existe presencia de síntomas de abstinencia y gatillantes para consumo.
Es necesario en esta etapa registro diario de consumo y contar con el apoyo de sus
redes (Guajardo, 2021).
Evaluación médica: Información del Programa, Firma del contrato terapéutico,
consentimiento informado pautas y normas del tratamiento e intervención con
psicofármacos. (Kushner, 2021)
Se ha demostrado que hasta 75% de los pacientes son desintoxicados en
programa ambulatorio, siendo esta forma de tratamiento la más eficiente y la
mayoría de los pacientes prefieren realizar la desintoxicación desde su domicilio.
(Guajardo)
Luego pasamos a la fase de deshabituación. Por posible comorbilidad a
sintomatología ansioso depresiva, irritabilidad y baja de peso registrada ya en su
historial clínico, y debido a la deshabituación de consumo en los primeros meses, se
decide inicio de dosis bajas de ISRS no sedantes. Se escoge fluoxetina a dosis
bajas, inicio paulatino de 20 a 40 mg diarios, teniendo en cuenta el perfil bioseguro
del fármaco a la posible discontinuación precoz de la usuaria a la prescripción
(Guajardo)
Asociado por cese de consumo e insomnio concomitante, se decide adicionar
a terapia dosis de quetiapina nocturna a 25- 50 mg por noche, teniendo cuenta la
necesidad de acuerdo a la evolución del paciente en aumento de dosis de 100 mg
hasta 300 mg en caso de buscar efectos estabilizadores del ánimo. Evitar las drogas
Z o Ansiolíticos dado la personalidad adictiva de la paciente. (Guajardo)
Además, al ser un paciente con policonsumo ya de cocaína (pasta base) y
alcohol asociado, se indica prescripción de disulfiram en dosis diarias de 250 mg a
500 mg según tolerancia de usuario. Si bien ha mostrado mejores resultados la
combinación de disulfiram/naltrexona (250 mg/100 mg) en el tratamiento de sostén
de abstinencia, se decide no prescribir dada la baja disponibilidad de fármaco y
precio elevado de este (disulfiram se encuentra dentro de canastas básicas de
APS). Es importante relatar, que la prescripción de este medicamento debe ser
indicado a su familiar (madre) con finalidad de una supervisión de la ingesta (Silva,
2016).
Se realiza breve psicoeducación de funcionamiento de ambos fármacos,
remarcando posibles efectos secundarios de los ISRS (cefalea, intolerancia gástrica,
fatigabilidad, baja en líbido) y “efecto antabus” del disulfiram (Cefalea, sudoración,
taquicardia, aumento frecuencia respiratoria, enrojecimiento facial, náuseas, calor,
vómitos y/o sequedad mucosa).
Pese a todo lo anterior, se considera que toda terapia farmacológica tiende a
ser abandonada, y que, por esto en la fase posterior a la deshabituación, es decir la
mantención de abstinencia, depende de terapias grupales (Guajardo, 2021)
- Evaluación psicológica: Psicoterapia cognitivo conductual, desarrollo
del vínculo terapéutico (vínculo seguro como herramienta terapéutica).
Brindar contención emocional, mantener la motivación al cambio mediante
la técnica de la entrevista motivacional, la cual refiere que la motivación
para el cambio es extraída desde el mismo cliente y se apoya en la
identificación y la movilización de los valores y metas intrínsecas del
cliente para estimular el cambio de comportamiento (Pacheco, 2012). Con
una participación y postura activa, se le da opción de asumir la dirección
del grupo en conjunto a la Técnico en rehabilitación.
- Trabajador social: Trabajo en conflictos con sustancia. Evaluación del
estado de inserción social de la persona en correlación con sus
competencias, habilidades en directo trabajo con las ayudas que puede
ofrecer la Oficina del empleo municipal, posterior a un proceso de trabajo.
Asesoría con libreta de vivienda, para el apoyo en proceso de
independencia y autonomía paralelo al trabajo grupal e individual con
Terapeuta Ocupacional y Psicóloga. Agendar visita domiciliaria para
evaluación de la paciente y entorno familiar inmediato conjunto a
Terapeuta Ocupacional. Generar vinculación con redes de apoyo
municipales y personales.
- Terapeuta ocupacional: Inicialmente se trabajará por medio de
consejería individual para facilitar la identificación de factores personales
relevantes de la usuaria que estén relacionados a su historia de consumo
y que sean un factor a modificar y prevenir posibles recaídas.
Identificación será por parte del usuario, y se trabaja en identificar
estrategias de afrontamiento para prevenir futuras recaídas. Se llegan a
acuerdos de objetivos a trabajar de manera individual. Posteriormente se
trabajará en torno a los procesos de habituación: identificación de roles
sociales y resignificación de su desempeño en este ámbito, motivación al
cambio, generación de rutinas que sean saludables y que llenen espacios
que pudiesen ser de consumo. Desarrollar intereses, habilidades socio
ocupacionales para apoyar el proceso de inserción social y búsqueda de
desarrollo personal en el ámbito laboral según plan de intervención
profesional conjunto a Trabajador Social. (SENDA-MINSAL, 2012) Por lo
que se realiza taller de apresto laboral conjunto a Técnico en
Rehabilitación, donde se consideren probables puestos laborales y
trabajar entorno a conducta y habilidades necesarias para cada puesto.
- Técnico en rehabilitación: Presentación en talleres grupales y trabajo de
psicoterapia grupal, asume dirección grupal. Ejercer límites, encuadre y
normar el diálogo en las sesiones. Trabajo individual con fomento a la
motivación al cambio, según observación y situaciones semanales
conjunto a pacientes.
Se formula de acuerdo al usuario y en consenso con este un Plan de
Tratamiento Individualizado (PTI), con objetivos concretos y claros, que será
revisado de manera mensual primero y trimensual a posterior para ir dando cuenta
de los avances y retrocesos en el proceso de rehabilitación.
Debido a la pandemia, inicialmente con dificultades para agendar horas en
teleconsulta, que luego se incorpora con buena adherencia a los controles, una vez
a la semana. (Lin et. al., 2019)
Además, se complementa con sesiones de Mindfullnes de 10 minutos al día,
donde la paciente refiere que le disminuye la “ansiedad por consumir”. (Li et al.,
2017) El mindfulness ayudaría a observar los pensamientos automáticos del
momento presente y que caracterizan la enfermedad, en vez de simplemente
ajustarnos a lo que está sucediendo en la terapia cognitiva tradicional. (Retamal et.
al., 2021)
Importante además en la línea de tratamiento de la paciente, se utiliza terapia
conductiva conductual para la prevención de recaídas. Dentro de sus ventajas es la
corta duración, efectos duraderos, mejora el autocontrol y el enfoque en el
aprendizaje de habilidades por parte del paciente. (Valverdi & Álvarez, 2010).
Considerar que posterior a una probable alta médica, se debe continuar con
seguimiento, el cual no debe ser inferior a un año. Se continúan con intervenciones
individuales, familiares y grupales las cuales se irán dilatando en el tiempo, con el
objetivo de evaluar continuidad y mantención de los cambios terapéuticos en
consumo y entregar estrategias de apoyo en caso de presentarse dificultades.
(SENDA, 2012)
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Benabarre (Ed.), Adicciones. Uso de sustancias psicoadictivas y
presentaciones clínicas de la enfermedad adictiva (1. a ed., Vol. 1, pp. 131–
135). Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina.
Anexo 1:
Exámenes solicitados
Exámenes en sangre
Hemograma
Perfil bioquímico de 12 parámetros
Pruebas hepáticas
Lipasa
Función renal
Electrolitos plasmáticos
Calcio
Magnesio
Glicemia
Niveles séricos de vitamina B12
Ácido fólico
Exámenes de infección de transmisión sexual
VDRL
Test Rápido VIH
Imágenes
Radiografía de tórax, proyección posteroanterior y lateral
Ecografía abdominal
Otros
Electrocardiograma de reposo
Baciloscopia.
