F.M. Kaltenborn Con la colaboracién de | 0. Evjenth T. Baldauf Kaltenborn E. Vollowitz Version espafiola a cargo de | J.M.Tricds 2° edicion |Movimiento de la columna BM vertebral El fisioterapeuta manual ortopédico evalia y trata los trastornos ortopédicos de la columna vertebral con movimientos generales y especificos. Cuanta mayor sea Ja precisién con la que se produ- ce un movimiento, mayor es la especificidad con la que el fisio- terapeuta puede identificar y tratar una disfuncién del movi- miento, El movimiento general de la columna vertebral consiste en el movimiento de un conjunto de vértebras, una regi6n vertebral 0 la totalidad de la columna. Todos los movimientos generales se encuentran bajo control voluntario (movimientos activos) y tam- bién pueden producirse de forma pasiva. El movimiento especifico de 1a columna consiste en el movi- miento aislado de un segmento intervertebral (o segmento mé- vil). Por este motivo, el movimiento especifico de la columna también se conoce como movimiento segmentario, E] movi- miento especifico de un segmento mévil no se encuentra bajo control voluntario y sélo puede producirse de forma pasiva. @ El segmento movil El segmento mévil (Jatin: segmentum mobile intervertebralis) es un complejo triarticular compuesto por la articulacién del disco intervertebral y las articulaciones cigapofisarias (0 interapofis rias), asf como por los masculos, ligamentos y estructuras vascu- lares y nerviosas que rodean, se interponen o conectan dos vérie~ bras adyacentes, Figura 1.1. Representacidn esquemdtica de un segmento mévil (seguin Junghans, 1959)@ La articulacion del disco intervertebral La articulacién del disco intervertebral (latin: synchondrosis in- tervertebralis) es la aiticulacién de tipo sincondrosis entre dos cuerpos vertebrales adyacentes. El disco se compone de un nii- cleo pulposo y un anillo fibroso. Las funciones més importantes del nticleo consisten en: 1. adaptar y distribuir las cargas externas derivadas de las, actividades de la vida diaria, distribuir las cargas homogéneamente a través del anillo fibroso y las laminas cartilaginosas (placas terminales) de las vértebras, 3 actuar como una esfera que soporta los movimientos de la columna (los cuerpos vertebrales «ruedan» sobre el gel nuclear, relativamente incompresible, estabilizados y guiados por las articulaciones cigapofisarias). Las funciones més importantes del anillo fibroso son: 1. conectar dos vértebras adyacente: 2. absorber o amortiguar cargas ejercidas sobre el nticleo y las vértebras 3. prevenir Ia deformacién o Ia protrusién del nticleo, 4, limitar el movimiento intervertebral excesivo En un disco sano con un anillo intacto, la cara anterior del micleo se comprime ligeramente con la flexién de la columna, mientras que la extensi6n de la columna comprime, también levemente, la cara posterior del ndcleo. Si se desgarra el anillo, el niicleo responde al movimiento mi- grando a través del trayecto de minima resistencia, en el sentido del desgarro anular y puede hacer protrusiGn o herniarse a través del mismo, Este tipo de lesidn del disco, que es mas frecuente en su cara posterior, donde el anillo es mas débil, desempefia un papel importante en la etiologia y la patogenia de numerosos sindromes de la columna vertebral @ Articulaciones cigapofisarias o interapofisarias Las articulaciones cigapofisarias o interapofisarias (latin: articu- aris interarcualia), también denominadas articulaciones inter- vertebrales sinoviales, son auténticas articulaciones sinoviales. La orientacién espacial de la superficie de una carilla articular influye en la direccién de movimiento disponible en cada seg- mento mévil, y limita la amplitud de ciertos movimientos de la columna (véase Movimientos no acoplados, pag. 20). Para el fi- sioterapeuta manual es de crucial importancia conocer la orien- 14 - Columna SSSR SS SS SS eeetacién de cada superficie articular con el fin de dirigir de forma eficaz y segura el movimiento aplicado a la columna. La orienta- ci6n caracteristica de las carillas articulares en diversas regiones de la columna se detalla en ta seccién Técnicas de este libro. @ Amplitud de movimiento de la columna vertebral Figura 1.2. Columna vertebral del ser humano en flexion maxima, posicion neutra y extension maxima. La cantidad de movimiento posible en un segmento movil estd limitada por las carillas articulares o por la articulacién del disco intervertebral, dependiendo de {a direccién del movimiento, Cuanto mayor sea la altura del disco en relacién con su propio didmetro, mayor serd la movilidad del segmento intervertebral (movil). La flexibilidad de la columna se ve influida por la edad, ta salud de los tejidos que rodean la columna, la forma fisica y factores hereditarios, ademas de la anatomfa funcional de la columna. En. flexién vertebral completa (por debajo de C2), la columna tipica adopta la forma de una curva de extremos aplanados; la cifosis dorsal aumenta, y las lordosis cervical y lumbar se aplanan. En maxima extensién, la columna es como un tallo con sus extre- mos curvados dorsalmente (véase Fig. 1.2) Los segmentos intervertebrales de cada regin de la columna tienen amplitudes y patrones de movimiento caracteristicos. Como no resulta prictico, desde el punto de vista clinico, calcu- lar el mimero exacto de grados de movimiento de cada segmento espinal, los médicos comparan las amplitudes de movimiento en diferentes segmentos espinales para determinar si los movimien- tos son caracteristicos de una regién especifica de Ia columna, Las graficas que se muestran a continuaci6n ilustran algunos pa- trones caracteristicos de amplitud de movimiento que es posible palpar en diversas regiones de la columna vertebral La Figura 1.3 muestra una curva que representa la amplitud de movimiento de la columna vertebral en el plano sagital. Obsér-vese que la cantidad de flexién y extensién es précticamente igual en todos los segmentos de la columna tipica, excepto en el segmento L5-S1, donde la amplitud de extensin es significati- vamente mayor que la de flexién. ‘Amplitud de movimiento i 45 6 7 8 9 0M 12)1 2 3 4 a Canes ape —— bora tune el | 1 1 Figura 1.3. Amplitud de movimiento de los segmentos espinales en flexion y extension. El eje de ordenadas (y) representa la amplitud de movimiento segmentario. El eje de abscisas (x) identifica cada segmento mdvil. C2 indica el segmento mévil de C2-C3. Puesto que la cantidad de extensién y flexién es practicamente la misma en la mayoria de los segmentos espinales, una tinica linea representa en la grtfica la amplitud tanto de flexion como de extensién, excepto en el segmento L5-S1, donde la linea se ‘escinde e indica una mayor amplitud de extension (indicada por la letra «E) y una amplitud en flexién ‘mucho menor (indicada por la letra «F). En la Figura 1.4 se muestra una curva que representa la amplitud del movimiento acoplado (véase Movimientos acoplados, pag. 19) en [a inclinaci6n lateral y la rotacién durante la flexién. Los movi- mientos puros de inclinacién lateral 0 rotacién son relativamente pequefios. Sin embargo, cuando se estudian como movimiento acoplado, su amplitud es considerablemente mayor. Amplitud de movimiento Figura 1.4. Amplitud de movimiento de los segmentos espinales con flexidn, inclinacién y rotacion simultaneas acopladas hacia el mismo lado. 16 - Columna@ Movimiento éseo y articular Durante los movimientos dseos se producen movimientos articu- lares asociados. La relacién entre un movimiento 6seo (osteoci- nemitica) y sus movimientos articulares asociados (artrocinemé- tica) forma la base de numerosas técnicas de evaluacién y tratamiento mediante fisioterapia manual ortopédica (OMT). Existen dos tipos basicos de movimiento 6seo: rotaciones y tras- laciones. Rotaciones = movimientos curvos alrededor de un eje Traslaciones = movimientos lineales (en linea recta) Las rotaciones dseas producen el movimiento articular de roda- miento-deslizamiento, y las traslaciones éseas dan lugar a los movimientos de juego articular con deslizamiento, traccién 0 compresién. Movimientos articulares Movimientos dseos correspondientes Rotaciones Rodamiento-deslizamiento Estandar (uniaxial) Combinados' (multiaxiales) Acoplados No acoplados Traslaciones Juego articular de trasiacion Desiizamiento (transversal) Tracolén, compresién (longitudinal) ™@ Rotaciones dseas ‘Todos los movimientos activos se producen alrededor de un eje y, Por lo tanto, desde el punto de vista mecdnico, se consideran rotaciones. Todas las rotaciones éseas pueden producirse tam- bién de forma pasiva. tén- xia Hay dos tipos de rotaciones 6seas: 1) movimientos éseos dar (uniaxiales) y 2) movimientos 6seos combinados (multi les). " La terminologia se ha moditicado a medida que han ido evolucionando los conceptos de la OMT nordica. Antes de 1992, el movimiento acoplado se deno- minaba movimiento «fisiologico», y el movimiento no acoplado recibia el nombre de movimiento «no fisiolégico. Esta terminologia antigua se modificd porque el concepto de movimiento «no fisiolégico» en ocasiones se interpretaba erronea- mente como un movimiento anormal, cuando de hecho indicaba simplemente ‘otro patrén de movimientos normales combinados con diferentes caracteristicas de amplitud y de sensacién terminal. aI1. Movimientos dseos estandar (uniaxiales) Los movimientos éseos estandar son rotaciones éseas alrededor de un eje y en un plano. El movimiento estindar se denomina movimiento «anatémico» cuando el eje y el plano de movimien- to coinciden con planos anatémicos (0 cardinales)’. Los movimientos 6seos anatémicos que comienzan en la posi- cién cero sirven para describir y medir los movimientos de eva- luacién, Proporeionan un método normalizado para comunicar los hallazgos de la exploracién, que puede ser reproducido por otros profesionales sanitarios. A continuacién se describen los movimientos anatomicos en los tres planos cardinales. Movimientos dseos anatémicos en los planos cardinales ntos en el plano sagital alrededor de un eje frontal Flexion (flexién anterior o ventral): la apéfisis espinosa se desplaza en sentido craneal, Extension (flexidn posterior 0 dorsal): la apéfisis espinosa se desplaza en sentido caudal Movimientos en el plano frontal alrededor de un eje sagital m Inclinacién lateral (flexién lateral): la inclinacién lateral a Ia derecha desplaza la ap6fisis transversa derecha en sentido caudal y la ap6fisis transversa izquierda en sentido craneal. La inclinacién lateral a la izquierda produce el efecto con- trario. Movimientos en el plano trans vertical (longitudinal) ersal alrededor de un eje @ Rotaci6n: la rotacién a la derecha es una rotacién en el sen. tido de las agujas del reloj vista en sentido craneal; la apsfi- sis espinosa se desplaza a la izquierda. La rotaci6n a la quierda produce et efecto contrario. 2. Movimientos 6seos combinados? (multiaxiales) EI movimiento 6seo que se produce simulténeamente alrededor de mas de un eje (movimientos multiaxiales) y en més de un plano recibe el nombre de movimiento combinado. Por ejemplo. la flexién (¢je frontal, plano sagital) con inclinacién lateral (eje sagital, plano frontal) y rotacién (eje vertical, plano transversal) simulténeas es un movimiento combinado. Este tipo de movi- mientos no se da de forma pura en los planos cardinales ni alre- ® MacConaill describe el movimiento éseo esténdar como un «péndulo puro (cardinal) » ° MacConaill describe el movimiento éseo combinado como un «péndulo im: puro (arqueado)» 18 - Columnadedor de ejes definidos, sino en direcciones oblicuas 0 diagona- Jes. Los movimientos combinados constituyen la mayoria de los movimientos que realizamos durante nuestras actividades de la vida diaria, y en ocasiones reciben el nombre de movimientos funcionales. Los fisioterapeutas manuales a menudo valoran los movimientos combinados (funcionales) con el fin de reproducir la molestia principal del paciente y analizar los mecanismos de la lesién. Ademas, en las técnicas de OMT pueden utilizarse diversos pa- trones de movimientos combinados para potenciar un determina- do movimiento (p. ¢j., en las técnicas combinadas de articulacio- nes vertebrales y tejidos blandos) o limitarlo (p. ej., en las técnicas de ajuste tridimensional y bloqueo). Clasificamos los movimientos combinados de la columna verte- bral como acoplados o no acoplados en funcién del grado y Ia naturaleza de la facilidad de movimientos cuando se combinan de diversas formas los movimientos de flexién o extensién, rota- cidn e inclinacién lateral, Cuando la facilidad del movimiento es mayor, la amplitud de movimiento también es mayor, y la sens cidn terminal es mas blanda. Una menor facilidad de movimien- to supone una amplitud de movimiento més restringida y una sensacién terminal mas dura. Mov ntos acoplados Las combinaciones de movimientos que ocasionan la mayor fa- cilidad de movimiento (la mayor amplitud de movimiento y la sensacién terminal més blanda) se clasifican como movimientos acoplados. Desde una perspectiva neurofisiolégica, el movi- miento acoplado es mas fécil de realizar y mas automético en términos de conducta (reflejo). Dependiendo de si Ia columna se encuentra en flexi6n o en extensi6n, la inclinacién lateral debe asociarse a una rotaciOn particular para permitir una amplitud de movimiento maxima. En la porcién superior de la columna cervical (por encirna de C2), el acoplamiento entre Ja inclinacidn lateral y la rotaciGn tiene lugar en sitios opuestos, con independencia de si estas vértebras se encuentran en flexidn o en exten- sion. @En la columna cervical y dorsal (por debajo de C2 hasta aproximadamente D3), la inclinacién lateral se acopla con la rotaci6n hacia el mismo lado, con independencia de si estas vértebras se encuentran en flexién o en extensidn. En la columna dorsal y lumbar (desde aproximadamente D4 hasta LS), las posiciones de flexién y extensién modifi- can la relacidn de acoplamiento entre inclinacién lateral y rotacién, En flexién (cifosis) desde la posicidn de reposo, la inclinacién lateral se acopla con la rotacién hacia el mis Pra a Te Le a aemo lado. En cambio, con la columna dorsal y lumbar en extensién (lordosis) desde la posicién de reposo, la incli- naci6n lateral se acopla con la rotacién hacia el lado ‘puesto, La amplitud de un movimiento acoplado es maxima cuando to- dos los componentes del patrén de movimiento se producen de forma simultinea en igual proporci6n. Si un componente del movimiento se produce antes que los otros, se reduce la amplitud de movimiento disponible en las direcciones de los demas com- ponentes, Movimientos no acoplados Los movimientos combinados se clasifican como no acoplados cuando producen menos facilidad de movimiento (amplitud de movimiento m movimientos a cidn lateral esta s limitada y sensacién terminal mas dura) que los, coplados, y la relacidn entre rotacién e inclina- invertida. @En la columna cervical superior (por encima de C2), la inclinacién lateral y la rotacién hacia el mismo lado pro- ducen un movimiento no acoplado, independientemente de si estas vértebras estan en flexi6n 0 en extensidn. En la columna cervical (por debajo de C2 hasta aproxima- damente D3), la inclinaciGn lateral y la rotacién en direc- ciones opuestas generan un movimiento no acoplado, in- dependientemente de si estas vértebras se encuentran en flexién o en extensién. = Con la columna dorsal y lumbar (desde alrededor de D4 hasta LS) en flexién (cifosis) respecto de la posicién de reposo, la inclinacién hacia un lado combinada con la rota~ cién hacia el lado contrario produce un movimiento no acoplado. @ Con la columna dorsal y lumbar (desde alrededor de D4 hasta LS) en extensidn (lordosis) respecto de la posicién de reposo, a combinacién de inclinacién lateral con rota- cidn hacia ef mismo [ado produce un movimiento no aco- plado. Los patrones de movimientos combinados deseritos aqui son los que se producen con mayor frecuencia. Las variaciones en las relaciones geométricas de las vértebras (p. ej., en la orientaciGn espacial de las carillas articulares), las limitaciones de los liga~ mentos vertebrales y la incurvacién de la columna pueden dar lugar a movimientos combinados atipicos en sujetos con anoma- lias estructurales de la columna debidas a causas genéticas, del desarrollo o patolégicas (p. ej., escoliosis idiopatica). Cuando se manifiestan clinicamente movimientos combinados anémalos, el 20 - Columnafisioterapeuta manual debe adaptar las técnicas de valoracién y tratamiento que correspondan, Hf Movimiento articular asociado a rotaciones 6seas Rodamiento-deslizamiento an cular En una articulacién sana, el movimiento funcional (rotacién 6sea) produce rodamiento-deslizamiento de la articulacién. Se trata de una combinacidn de movimiento de rodamiento y desli zamiento que tiene lugar entre dos superficies articulares (en la columna vertebral, entre dos vértebras adyacentes en un segmen- to mévil). La cantidad de deslizamiento es relativamente mayor cuanto mas congruentes sean las superficies articulares (planas 0 curvas), mientras que predomina el rodamiento cuanto menos congruentes sean las superficies articulares, El rodamiento tiene lugar cuando nuevos puntos equidistantes de una superficie articular entran en contacto con nuevos puntos equidistantes de otra superficie articular. El rodamiento es posi- ble entre dos superficies curvas incongruentes (superficies de ra- dio de curvatura desigual). Como se ilustra a continuacién, una superficie convexa puede rodar sobre una superficie céncava (Fig. 1.5A), 0 viceversa (Fig. 1.5B) ‘Superticie convexa de rodamiento. __Superficie concava de rodamiento. La direccién del componente de rodamiento del movimiento de rodamiento-deslizamiento articular siempre corresponde a la direccién del movimiento Gseo. Figura 1.54 Figura 1.56 El deslizamiento se produce cuando el mismo punto de una su perficie articular entra en contacto con nuevos puntos de otra superficie articular’, El destizamiento puro es el tinico movi- miento posible entre las superficies planas 0 curvas congruentes, Puesto que no existen las superticies curvas completamente con- gruentes ni las superficies totalmente planas, el deslizamiento puro en el cuerpo humano no existe. * Algunos autores de habla inglesa utilizan para el concepto de gliding (desli- zamiento) el término sliding | Capitulo 1: Movimiento de la columna vertebral - 21Figura 1.6. Superticie céncava: deslizamiento (flecha tnica) en la misma direccién que ef movimiento dseo (flecha doble). Figura 1.7. Superficie convexa: desiizamiento (flecha tnica) en direccion ‘puesta al movimiento seo (flecha doble). En las articulaciones cigapofisarias con una amplitud de movi- miento pequefia en condiciones normales, las carillas articulares experimentan principalmente deslizamiento, y el componente de rodamiento es insignificante. Si existe una mayor amplitud de movimiento, una carilla puede a la vez rodar y deslizar. La direccién del componente de deslizamiento de la combi- nacidn rodamiento-deslizamiento articular asociada a un movi- miento de rotacién de un hueso especifico depende de si el mo- vimiento corresponde a una superficie articular céncava o convexa. Si se mueve una superficie eéneava, los movimientos de desli- zamiento articular y éseos siguen la misma direccidn. El hueso en movimiento y su superticie articular céncava se encuentran en el mismo lado del eje de movimiento. Si se mueve una superficie convexa, los movimientos de des- lizamiento articular y los del hueso se dan en direcciones opuestas, En este caso, el hueso en movimiento y su superficie articular convexa se encuentran en lados opuestos del eje de Con las limitaciones de movimiento (hipomovilidad) a menudo se altera el proceso de rodamiento-deslizamiento articular nor- mal. Habitualmente, el movimiento limitado se asocia a un de- terioro del componente de deslizamiento que puede permitir el rodamiento articular sin su componente de deslizamiento aso- ciado. Las articulaciones muy congruentes, ya sean planas o curvas, se ven relativamente més afectadas por la disminucién del deslizamiento. Un objetivo comtn de la OMT es el resta- blecimiento del componente de deslizamiento de la combina- 22 - ColumnaFigura 1.9. Direcciones del juego articular de trasiacién. Figura 1.10. Plano de tratamiento. Los movimientos del juego articular de traslacién utilizados en el sistema nérdico se definen en relacién con el plano de trata- miento, V Toe El plano de tratamiento atraviesa la articulacin perpendicular- mente a la linea que discurre desde el eje de rotacién (situado en el segmento 6sco convexo) hasta el centro de Jas superticies articulares en contacto. Con fines pricticos, el fisioterapeuta puede deducir répidamente dénde se encuentra el plano de tra- iamiento imaginando que esta ubicado sobre la superficie articu- lar céncava. El plano de tratamiento se mueve con el segmento articular c6ncavo (Fig. 1.10A) y permanece esencialmente esta- cionario cuando se mueve el segmento articular convexo (Fig. 1.108). Durante la evaluacign y el tratamiento de la columna vertebral, el fisioterapeuta debe diferenciar os movimientos que tienen lu- gar en la articulacién del disco intervertebral de los que se pro- ducen en una articulacién cigapofisaria, Aunque cualguier movi- miento de juego articular intervertebral mueve simultineamente dos articulaciones cigapofisarias y una articulaci6n de disco in- Capitulo 1: Movimiento de la columna vertebral — 25tervertebral, el objetivo de la evaluacién y el tratamiento de la OMT consiste en dirigir las fuerzas de movimiento principal- mente a una sola articulaci6n. La traceién es un movimiento de traslacién que se aleja de for ma perpendicular al plano de tratamiento, La traccién aleja las superficies articulares y también recibe el nombre de separacién. La traccién de la articulacién del disco intervertebral se realiza de forma perpendicular al plano de tratamiento del disco. La traccién de la articulacién cigapofisaria es perpendicular al pla- no de tratamiento situado en la articulacién cigapofisaria. La compresién es un movimiento de traslacién que se acerca de forma perpendicular al plano de tratamiento. La compresién une las superficies articulares y también se denomina aproxi- macion. El deslizamiento es un movimiento de traslaci6n paralelo al pla- no de tratamiento. Determinacion del sentido de la limitacion en el deslizamiento EI sentido de la limitacién en el deslizamiento articular es un factor importante en la seleccién de las téenicas de movilizacién. Existen dos métodos para determinar el sentido del deslizamien- to articular limitado: 1) la valoracién del deslizamiento y 2) la regla cdncayo-convexa Valoracién del deslizamiento (el método directo) El fisioterapeuta aplica movimientos pasivos de traslacién desli- antes en todas las direcciones posibles y determina en qué di- recciones esta limitado el deslizamiento articular. La valoraci6n del deslizamiento es el método de eleccisn, ya que proporciona la informacion mas exacta sobre el grado y la naturaleza (inclui- da la sensacién terminal) de una limitacién del deslizamiento. Regla céncavo-convexa (el método indirecto) La regla céncavo-convexa se basa en la relacién existente entre las rotaciones 6seas normales y el componente de deslizamiento de los movimientos articulares correspondientes (rodamiento- deslizamiento). El fisioterapeuta determina qué rotaciones dseas estén disminuidas y también si el segmento articular en movi- miento es convexo o céncavo. La direccién del deslizamiento articular disminuido puede entonces deducirse aplicando la regla céncavo-convexa. Este enfoque es itil en las articulaciones con amplitudes de movimiento muy pequefias (anfiartrosis ¢ hipo- movilidad importante), cuando el dolor intenso limita el movi- 26 ~ Columnamiento o cuando el fisioterapeuta no tiene la experiencia sufi- ciente como para percibir el grado de deslizamiento con el méto- do directo. La regla céneavo-convexa establece que el sentido del desliza- miento articular limitado sera opuesto al sentido de Ia rotacién 6sea limitada cuando el segmento articular en movimiento es convexo. El sentido del deslizamiento articular limitado coinci- dira con el de la rotacién 6sea limitada cuando el segmento arti- cular en movimiento sea céncavo. Regla céncavo-convexa CONVEXO -- OPUESTOS CONCAVO — IGUAL Figura 1.11 Los tratamientos de movilizacién més eficaces son a menudo los que estiran una articulacién en la direccién del deslizamiento és limitado. En los dos ejemplos que se muestran a continua- cin, la movilizacién (flechas gruesas) se hace en la direccién del deslizamiento disminuido (flecha curva pequefta), con el seg- mento articular caudal fijo (FI.) y movilizando el craneal (MOV.,) en la direccién indicada por las flechas gruesas. La di- reccién de la movilizacién del deslizamiento con estiramiento (grado ITI) es idéntica a la direccién del componente de desliza- miento limitado de la combinaciGn rodamiento-deslizamiento »> . . 3 = iS : g 5 we »> J <€ REGLA CONVEXA — OPUESTA La superficie articular del segmen- tocraneal (en movimiento) es con- vexa. El movimiento dseo esta li- mitado hacia la izquierda (flecha curva larga), y el sentido de trata- miento es hacia la derecha (par de flechas gruesas) en el sentido del deslizamiento limitado (flecha cur- va pequefia), REGLA CONCAVA + IGUAL La superficie articular del segmen- toarticular craneal (en movimiento) es céncava, E] movimiento ése0 ‘esté limitado hacia la izquierda (fle- cha curva larga), y el sentido de tratamiento es también hacia la iz- quierda (par de flechas gruesas) en el sentido del deslizamiento li- mitado (flecha curva pequena). Capitulo 1: Movimiento de la columna vertebral - 27En la columna vertebral, el occipucio en relacién con el atlas, al igual que el sacro en relacién con el c6ccix, se mueven de acuer- do con la regla convexa (Figs. 1.11A y 1.12A). Cada vértebra restante desde C2 a LS se mueve en relacién con su segmento caudal de acuerdo con la regla céncava (Figs, 1.11B y 1.12B) = Figura 1.12 <-> > REGLA CONVEXA - OPUESTA — REGLA CONCAVA - IGUAL Elocojpucio se mueve de acuerdo —_Las vértebras cervicales por deba- con la regia convexa en relacién _ jo de C2 se mueven de acuerdo con el atlas. con la regla cdncava. Grados de movimiento del juego articular En el juego articular, los movimientos de traslacién, de traccién y desiizamiento se dividen en grados de movimiento. Estos gra- dos de movimiento estén determinados por el «slack» de la arti- culacién que el fisioterapeuta percibe al realizar movimientos pasivos de juego articular. La capacidad de ejecutar correcta- mente los grados de movimiento depende de la habilidad del fisioterapeuta para percibir cudindo existe «slack» en la articula- cién y cusindo los tejidos que la cruzan se tensan. Los movimien- tos de juego articular son maximos, y por Jo tanto més senciflos de producir y de palpar, en la posicién de reposo” de la articula- ci6n, cuando la cépsula articular y los ligamentos estén mas rela- jados. Un movimiento de grado I de «soltar» es una fuerza de traccién extremadamente pequefia que no produce una separacién articu- lar apreciable. La tracci6n de grado | anula las fuerzas de com- presin normales que actian sobre la articulaci6n, y en ocasio- nes se utiliza en el tratamiento para fa modulacién del dolor y el control de los sintomas, Cuando se emplea simulténeamente con Jas movilizaciones y las pruebas de deslizamiento de grados II y ® MacConaill se referia a la «posicién de reposo> utilizando la expresion de «posicién suelta». 28 ~ ColumnaI la traccién de grado I permite la maxima la amplitud disponi- ble de deslizamiento de juego articular. Un movimiento de grado II de «tensar» va absorbiendo gradual- mente el «slack» de los tejidos que rodean la articulacién. Las fuerzas de grado II se utilizan en el proceso de evaluacién para determinar la cantidad de juego articular de traslacién disponi- ble. Para el tratamiento, las movilizaciones de deslizamiento y traccién de grado TI pueden ser eficaces en la modulacién del dolor, el control de los sintomas y la normalizacién de los tras- tornos del movimiento en ausencia de acortamiento del tejido conjuntivo, Un movimiento de grado III de «elongar» (que se aplica despué de haberse absorbido el «slack») transmite la fuerza suficiente para estirar los tejidos que cruzan la articulaci6n. Las fuerzas de grado III se utilizan en el proceso de valoracién para determinar la sensacién terminal, y en el tratamiento para aumentar la am- plitud de movimiento con manipulacién 0 movilizaciones de deslizamiento y traccién. @ Ajuste articular para la evaluacion y el tratamiento @ Ajuste articular tridimensional La eficacia de la evaluacién y del tratamiento de determinados segmentos vertebrales puede potenciarse ubicando el segmento vil especificamente en uno, dos 0 tres planos para favorecer 0 limitar un movimiento. La posicién de reposo (posicién «suelta») es la posicién (habi- tualmente tridimensional) en la que las estructuras periarticula- res son mas laxas, permitiendo la maxima amplitud del juego articular. En numerosos trastornos articulares, esta posicién tam- bign es fa posicién mas cémoda para el paciente (postura de ali- vio sintoméatico), que favorece la maxima relajacion y la minima tensién muscular. La posicién de reposo sirve para: — evaluar el juego articular dentro del «slack» (grados I y 1) y el final de la amplitud de movimiento (gra- do Til de sensacién terminal), — tratar los sintomas con movilizacién de traccién dentro del «slack» (grados I y II). —tratar la hipomovilidad con movilizacién de elongacién (grado II). Las técnicas basicas de evaluacién y tratamiento recogidas en este texto se exponen en la posicién de reposo Capitulo 1: Movimiento de la columna vertebral - 29La posicién de reposo actual se utiliza cuando la articulacién sintomdtica no puede colocarse en la posicién de reposo. En este caso, la articulacién se coloca en Ja posicién en la que el fisiote- rapeuta percibe las menores reactividad y tensi6n tisular en el Grea de disfuncién, y en la que el paciente refiere sentir menos molestias Muchas disfunciones articulares sutiles s6lo se hacen evidentes cuando se explora la articulacién fuera de la posicién de reposo (posicién distinta a la de reposo), y sélo pueden tratarse en esta posicién. Otras posiciones distintas a la de reposo se utilizan para colocar de forma especifica los tejidos blandos para el mo- vimiento 0 el estiramiento. Este tipo de posiciones permite un menor juego articular, y cuando se utilizan es necesaria una ma- yor habilidad para aplicar las técnicas de forma segura. Por ejemplo, un fisioterapeuta que aplique una movilizacién de esti- ramiento de la columna en un patrén de movimiento no acoplado podria fécilmente estirar mas alld de los tejidos acortados y en- contrarse stibitamente con una sensacién terminal dura debida a la oposicin normal de la carilla articular. En este caso, un fisio- terapeuta inexperto podrfa no interrumpir el estiramiento con la rapidez suficiente. Por este motivo, el tratamiento de moviliza- ciGn de estiramiento de la columna en posiciones distintas a la de reposo se considera «avanzado» en el sistema nérdico y no se aborda en este libro de téenicas basicas. @ Bloqueo articular Las técnicas de movilizacién espinal son més eficaces y seguras cuando el movimiento se localiza en los segmentos espinales que van a tratarse mientras Jos segmentos vecinos permanecen esta- bles («bloqueados») y no siguen el movimiento que el fisiotera- peuta induce en los segmentos tratados. El término «bloqueo» en este contexto significa una limitacién o estabilizacién contra Ia fuerzas de movimiento en una determinada direccién. Habitual- mente, se bloquean los segmentos craneales o los caudales en relacién con el segmento tratado, En algunos casos, puede utili- zarse un bloquco tanto craneal como caudal al segmento tratado EI fisioterapeuta manual bloquea un segmento espinal colocén- dolo en un patrén de movimiento que limite éste°, Los patrones de movimientos no acoplados proporcionan el bloqueo (estabi- lizacién) espinal més eficaz. El efecto de bloqueo de un patrén de movimiento no acoplado se potencia colocando en primer lu gar e] segmento que se pretende bloquear en un patron de movi- miento acoplado con un componente de rotacién opuesto a la ® Para un comentatio en profundidad sobre el bloqueo de las articulaciones de la columna vertebral, véase Muscle Stretching in Manual Therapy, Volume It de Evjenth y Hamberg, 30 - Columnafuerza de movilizacién que se pretende aplicar. Esto garantiza que se induce la maxima cantidad de inclinacién lateral en el segmento. Cuando el fisioterapeuta manual comienza la manio- bra de movilizacién (rotacién), el componente de rotacidn se in- vertird en el segmento bloqueado y convertiré el patron acoplado en un patrén no acoplado que provocaré el bloqueo. Al potenciar al maximo inicialmente y a continuacién mantener el componen- te de inelinaci6n lateral con un patron de movimiento acoplado, la oposicién de las carillas articulares y la tensién del tejido pe~ riarticular se aleanzan mucho antes en él arco de movimiento (en rotacién) y con mayor rapidez, lo que hace mas eficaz el bloqueo con un patrén no acoplado. Por ejemplo, el fisioterapeuta manual pretende movilizar C2 en una rotaci6n a la izquierda, Las vértebras cervicales vecinas por debajo de C2 se colocan primero en el patron de movimientos acoplados de flexi6n, inclinacién lateral derecha y rotacién a la derecha. Cuando el fisioterapeuta comienza a movilizar C2 en rotacién a la izquierda, las vértebras por debajo de C2 también comienzan a rotar hacia la izquierda, lo que las bloquea (estabili- za) en un patron de movimientos no acoplados con oposicién de las carillas articulares y tensién de los tejidos periarticulares. El fisioterapeuta percibe una sensacién terminal dura cuando las superficies de las carillas articulares entran en contacto, y se li- mita de forma eficaz el movimiento adicional de rotaci6n a la izquierda de los segmentos bloqueados. Es esencial que el fisio- terapeuta manual vigile y mantenga el componente de inclina- cin lateral de las vértebras bloqueadas para cerciorarse de que las fuerzas biomecénicas en el segmento bloqueado favorecen la rotacién opuesta a la fuerza de movilizacién. Cuando los segmentos articulares que se pretende bloquear son hiperméviles © provocan sintomas con el movimiento en Ia di- reccién de movilizaci6n (sindromes de las carillas articulares), en ocasiones resulta necesario estabilizar manualmente estos segmentos en un patrén de movimiento acoplado. Las técnicas de bloqueo acoplado inducen menos estrés en una articulacién bloqueada que las técnicas no acopladas, de uso més tradicional. No obstante, los patrones de movimientos acoplados producen un mecanismo de bloqueo menos eficaz, por lo que el fisiotera- peuta debe limitar el movimiento vertebral principalmente con la mano y es inevitable cierto movimiento en los segmentos blo- queados. Esto no provocard dafios siempre que la mano del fisio- terapeuta sea capaz de limitar el movimiento en las vértebras bloqueadas antes de que se produzea la oposicién de las articula- ciones cigapofisarias. Capitulo 1: Movimiento de la columna vertebral - 31Ei Evaluacion La evaluacién de la OMT se dirige a tres objetivos: W establecer un diagnéstico fisico, o biomecénico; 1m identificar indicaciones y contraindicaciones para el tra- tamiento: m establecer un punto de partida de referencia para determi- nar el progreso. El énfasis en la evaluacién de la OMT varia dependiendo del propésito de Ia visita del paciente y del entorno en el que el fisioterapeuta manual ejerce la préctica de su profesién ™@ Diagnéstico fisico | diagnéstico fisico se basa en un modelo de disfuncién soma- tica' que presupone una relacién de gran interdependencia entre los sintomas y los signos musculoesqueléticos. En presencia de una disfuncién somética, existe una correlacién entre los signos musculoesqueléticos del paciente y la provocacién, aumento alivio de los sintomas durante un procedimiento de valoracién relevante, El fisioterapeuta manual bien preparado puede oft (a través de la historia del paciente) y ver y palpar (mediante la exploracién fisica) el diagnéstico fisico del paciente. Los procesos musculoesqueléticos que responden bien al trata- miento de fisioterapia manual presentan de forma caracteristica una clara relaci6n entre los signos y los sintomas. Una evalua- cidn de OMT en la que no existe una correlacién entre los signos y los sintomas suele indicar que el problema del paciente tiene su origen fuera del sistema musculoesquelético, y que las formas mecénicas de tratamiento, como la fisioterapia manual, tienen pocas probabilidades de ser titik La disfuncién somatiea supone a la vez un area de tejido mus- culoesquelético afectado y disfunciones relacionadas en sus co- nexiones vasculares. linfaticas y nerviosas. Cada disfuncién tisu- lar relacionada contribuye al conjunto de signos y sintomas que caracterizan una disfuncién somtica ' El concepto de disfuncién somatica fue utiizado originalmente por los os- te6patas para describir y reflejar mejor los numerosos aspectos somaticos inte- relacionados de un trastorno musculoesquelético. Canitulo 2: Evaluacién - 33Caracteristicas comunes de la disfuncién somdtica Sintomas (historia) — dolor, debilidad, rigidez, entumecimiento, cefalea, ma- reos, nduseas, etc, Signos (hallazgos de la exploracién fisica) A. Cambios en los tejidos blandos — alteracién de la tensién, la elasticidad, la forma, la tex- tura, el color, la temperatura, etc. de los tejidos B, Cambios funcionales — deterioro de la fuerza, la resistencia, la coordinacién — alteracién de la movilidad: * articulaciones (p. ¢j., hipomovilidad o hipermovilidad) * tejidos blandos (p. ej., contracturas) ‘+ elementos nerviosos y vasculares (p. ¢j., sindromes de atrapamiento, signos de tension neural). Un fisioterapeuta manual con experiencia en pruebas de movil dad segmentaria a menudo es capaz de palpar una disfuncién somiitica antes de que haya sido diagnosticada médicamente, Por ejemplo, los sintomas de origen no traumético (habitualmente dolor) asociados con artrosis, discopatfas 0 sindromes de dolor segmentario con dolor irradiado a menudo se asocian a una alte- racién palpable en Ja calidad del movimiento (p. ej., una sensa- cién terminal anormal). En las fases iniciales del proceso, esta sutil alteracién de la calidad del movimiento puede ser palpable mucho antes de que exista una limitacién de la amplitud del mo- vimiento y antes de que el proceso sea evidente en los estudios de diagnéstico por imagen. El papel del fisioterapeuta manual en el establecimiento de un diagnéstico fisico varfa en los distintos entomnos de la préctica profesional. Lo mas frecuente es que un médico remita al pa- ciente al fisioterapeuta manual después de haber establecido un diagndstico médico de afectacién del sistema musculoesqueléti- coy descartado procesos graves que pudieran imitar un trastorno musculoesquelético, En este caso, el fisioterapeuta manual nor- malmente omite 1a revisién por sistemas organics y 1a historia familiar de Ja evaluacién de OMT y se centra en la valoracién biomecénica y funcional, mas detaliada, necesaria para identifi- car las estructuras afectadas (depuracién del diagnéstico médi- co) y el estado funcional de su afectacién (diagndstico fisico). El fisioterapeuta manual confirma el diagndstico fisico inicial de disfuncién somatica con un tratamiento de prueba de bajo ries- g0 como procedimiento adicional de evaluacién. (Por ejemplo, fa wraccién es el tratamiento de prueba més habitual para una hipomovilidad articular). Si el tratamiento de prueba no alivia alos sintomas o si éstos empeoran, es preciso realizar una evalua- cidn adicional y poner en prictica otro tratamiento de prueba, El diagnéstico fisico se depura atin mas mediante valoraciones continuas de cada tratamiento subsiguiente. Los resultados de es- tas nuevas valoraciones forman parte del proceso de evaluacién. lf Indicaciones y contraindicaciones Ningtin tratamiento realizado en un sujeto vivo tiene la garantia de estar libre de complicaciones, La evaluacién concienzuda del paciente y la selecci6n apropiada de las técnicas reducen al mini- mo los potenciales riesgos del tratamiento manual Indicaciones Las indicaciones del tratamiento mediante OMT se basan més en el diagndstico fisico que en el diagnéstico médico. La limitacién del juego articular (hipomovilidad) y una sensa- cién terminal anormal son los dos criterios mas importantes para decidir si esté indicada la movilizacién. La movilizacién de elongacién de grado III esta indicada cuando una limitacién del movimiento (hipomovilidad) se acompafa de una sensacién ter- minal anormal y parece estar relacionada con los sintomas del paciente, Si la hipomovilidad se presenta con una sensacién ter- minal normal y las pruebas de provocacién y alivio de los sinto- mas son negativas, es improbable que el tratamiento con movili- zaci6n de elongacién de grado III sea eficaz. En los pacientes que todavia no toleran una valoracién o un tra- tamiento con una fuerza importante desde el punto de vista bio- mecénico (p. ej., sensacién terminal vacia, véase pag. 52), las movilizaciones en el «slack» (grados I-I]) y otras modalidades paliativas proporcionan un alivio sintomitico a corto plazo. Es- tos tratamientos de control de los sintomas sirven principalmente como medida temporal con el fin de preparar al paciente para tolerar valoraciones adicionales 0 tratamientos mas intensivos (p. ej., un movimiento de elongacién de grado TI) que produci- ran un efecto mas duradero. En presencia de un juego articular excesivo (hipermovilidad), estan indicadas las medidas de estabilizacin (limitadoras) y contraindicada la movilizacién de elongacién de grado III. Contraindicaciones Las contraindicaciones de la OMT son relativas y dependen de numerosos factores, entre ellos la intensidad de la técnica, los diagndsticos médico y fisico, la fase del proceso patoldgico, la Capitulo 2: Evaluacién - 35relacién entre hallazgos musculoesqueléticos especificos, como la amplitud de movimiento y la sensacién terminal del juego ar- ticular, y los sintomas del paciente. En otras circunstancias, el buen criterio profesional limita el uso de cualquier técnica de contacto manual, por ejemplo, si el paciente se resiste a recibir {ratamiento o no esté dispuesto a colaborar Las movilizaciones en el «slack» de grados I y II rara vez. estan contraindicadas, pero las movilizaciones de elongacién de grado ML tienen muchas contraindicaciones. Existen contraindicacio- nes adicionales especificas para las técnicas de manipulacion (impulso de alta velocidad) de grado TI, que se realizan con tal rapidez que el paciente no tiene tiempo de interrumpir el trata- miento, Los procedimientos de manipulacién requieren un alto nivel de habilidad y conocimientos para ser aplicados de forma segura, y no se describen en este libro de técnicas basicas, Las contraindicaciones generales a la movilizacién de elonga- cién de grado III estan relacionadas principalmente con los pro: blemas de salud que reducen la tolerancia corporal a las fuerzas mecéinicas, y por lo tanto aumentan el riesgo de lesiones debidas a un tratamiento con movilizaciones de estiramiento. Estas con- traindicaciones incluyen las siguientes: — cambios patolégicos en Ia columna vertebral debidos a neoplasia, inflamacién, infecciones (p. ej.. es discitis) u osteopenia (p. ej., osteoporosis, osteomalacia); — trastornos activos del colégeno vascular; — cambios degenerativos masivos en la columna vertebral (p. ¢j., espondilosis, osteoartrosis, uncartrosis); — pérdida de la estabilidad esquelética 0 ligamentosa de la columna (p. ¢j.. secundaria a inflamacién, infeccién o traumatismo); — ciertas anomalias congénitas de la columna vertebral (p. ej., displasia, aplasia, hiperplasia, neoplasia); — anomal $0 alteraciones patoldgicas de los vasos; — problemas de coagulacién (p. ej., fuctores anticoagulan- ies, hemofilia); — problemas dermatolégicos que se agravan por el contacto con la piel y lesiones cutdneas abiertas o en proceso de curacién, La movilizacién de elongacién de grado Ill esta contraindicada en las articulaciones que presentan inflamacién activa. Sin em- bargo, la presencia de una enfermedad inflamatoria progresiva, como un proceso reumatico 0 una espondilitis anquilosante, no constituye una contraindicacién absoluta para la movilizacién de elongacién de grado TH. Durante una fase de inactividad de ta enfermedad, cuando la articulacién no esté inflamada, a menudo 36 — Columnael fisioterapeuta puede estirar la articulacién mas alld del «slack». La movilizaci6n también puede estar contraindicada en ciertos irastornos del sistema nervioso auténomo, debido a que la movi- lizaci6n puede afectar a las respuestas vegetativas. Por ejemplo, una movilizacién dorsal puede estimular una respuesta simpati- ca, y las movilizaciones cervical o lumbar pueden estimular una respuesta parasimpatica, Se han comunicado casos de moviliza- jones lumbares que desencadenaron una reduccidn de tos nive- les de glucosa o una pérdida de consciencia en pacientes con alteraciones del sistema nervioso aut6nomo a consecuencia de una diabetes mellitus. Las contraindicaciones especificas para la movilizacién de clongacién de grado IIT son las siguientes: — disminucién del juego articular con una sensacién termi- nal dura y no eléstica en una direccién de movimiento hipomovil; — aumento del juego articular con una sensacién terminal muy blanda y eldstica en una direccién de movimiento hipermévil; — dolor y espasmo mus cién; ular protector durante la moviliza- — pruebas de valoracién selectiva positivas. Las pruebas de valoracién selectiva permiten identificar los tras- tornos que contraindican 1a aplicacin de técnicas de moviliza- ciGn especificas, y deben Hlevarse a cabo antes de que el fisiote- rapeuta trate cualquier regién de la columna. Por ejemplo, las técnicas de rotacién estén contraindicadas en la columna cervi- cal cuando las pruebas de valoracién selectiva de la arteria verte- bral son positivas, asi como en la columna lumbar cuando los signos y los sintomas indican que existe afectacién discal. Estas pruebas de valoracién deben realizarse u observarse antes de cada sesion de tratamiento, dado que en algunos procesos el diagnéstico fisico y la fase anatomopatolégica pueden fluctuar. tas pruebas son esenciales para garantizar la seguridad, inclu- so durante sesiones de formacién con compaferos asintométicos en el contexto de una clase, @ Determinacion del progreso Los cambios en el estado del paciente se valoran mediante la ob- servacién de los cambios en uno o més sintomas dominantes (p. ¢).. dolor, cambios de sensibilidad, impresién de una mayor fuerza 0 facilidad de movimiento, o una disminucién de la fatiga) y la comparacién de estos cambios con las pruebas sistemiticas de valoracién selectiva y los signos dominantes del paciente (p. ej.. Capitulo ?> Evaluacién —~ 37juego articular, amplitud de movimiento, reflejos, cambios en el rendimiento muscular). Un signo dominante es un hallazgo rele- vante y reproducible de la exploracién que guarda relacién con las principales molestias del paciente. Es decir, el signo mejora a me- dida que mejoran los sfntomas del paciente, y empeora a medida que empeoran los sintomas del paciente. Por ejemplo, cuando un paciente comunica un aumento del entumecimiento y del hormi- gueo en el pie, la prueba de elevacién de la pierna en extensién muestra un movimiento més limitado. La realizacién periédica de una nueva valoracién de las princi- pales molestias de! paciente y de los signos dominantes durante una sesi6n de tratamiento guia la progresién del tratamiento. Si la valoracién revela una normalizacién de la funcién (p. e., mo- vilidad) junto con una mitigacién de los sintomas, el tratamiento puede continuar de la misma forma o puede aumentarse su inten- sidad. Cuando la valoracién durante una sesién de tratamiento indica que la funci6n no se esta normalizando o que los sintomas no disminuyen, es preciso realizar una evaluacién adicional con el fin de determinar la técnica, la posicién, la direccién de la fuerza o la intensidad del tratamiento mas apropiadas. @ Historia del paciente La obtenci6n de una buena historia del paciente reduce las posi- bilidades diagnésticas y configura la exploracién fisica. La his- toria del paciente debe recoger los siguientes datos: 1. Episodio actual. 2. Antecedentes médicos personales. 3. Revisién por sistemas. 4. Antecedentes familiares. 5. Antecedentes personales relacionados. 1. Episodio actual El fisioterapeuta manual suele comenzar recopilando una des- cripcién detallada de todos los sintomas del paciente y de los acontecimientos que han desembocado en el episodio actual. Es de especial importancia tomar nota de las caracteristicas mecdni- cas de las molestias del paciente e identificar los factores rela- cionados con la causa 0 que agraven los sintomas, de forma que estos factores mecanicos especificos puedan valorarse en la ex- ploracién fisica subsiguiente. Si el paciente refiere experimentar sintomas s6lo en determinados momentos, por ejemplo por las tardes, puede ser necesario programar la exploraci6n fisica du- rante el perfodo sintomatico. 38 - Columna‘Sintomas (molestias principales) — Localizacién: regién 0 sitio anatémico donde se producen los sintomas. — Momento: evolucién de los sintomas durante un periodo de 24 horas. — Carécter: calidad y naturaleza de los sfntomas. — Influencias: factores que agravan y mitigan los sintomas. — Asociacién: signos y sintomas relacionados 0 coinci- dentes. — Iniitabilidad: fa mas. ilidad para provocar y mitigar los — Gravedad: grado de afectacién y de dolor. Evolucién de la molestia Este paso de la historia conlleva realizar un registro cronolégico de los acontecimientos relevantes que desembocaron en el episo- dio actual. — Fecha de comienzo — Forma de comienzo: repentina, traumética o gradual. — Patrén de recurrencia: forma de comienzo previa 0 habi- tual; acontecimientos relacionados; duracién, frecuencia y naturaleza de los episodios. — Tratamientos previos y su efecto. 2. Antecedentes médicos personales Los problemas de salud general a menudo influyen en las moles- jas musculoesqueléticas y pueden limitar el tipo y Ia intensidad de Ia fisioterapia manual que puede aplicarse con seguridad. Ademis, las enfermedades sistémicas 0 viscerales también pue- den imitar ciertos trastornos musculoesqueléticos, y sus sinto- mas pueden incluso mitigarse de forma transitoria con procedi- mientos de fisioterapia manual Salud general — Estado general de salud. Peso (pérdida o aumento reciente de peso). — Ultima exploracién fisica (fecha y resultados). — Pruebas médicas (fecha y resultados) —Tratamientos, incluidas medicaciones (fecha, tipo y efecto). Capitulo 2: Evaluacion — 39Habitos ~ Sueiio, dieta, sustancias con potencial de adiccién (inclui- dos alcohol, tabaco y café), nivel de actividad. — Enfermedades importantes. — Hospitalizaciones, intervenciones quirdrgicas, lesiones accidentes 3. Revision por sistemas Las respuestas a tas preguntas acerca de cada sistema orginico y regidn anatémica pueden desvelar sintomas no identificados pre- viamente. La revisién completa de los sistemas organicos es es- pecialmente importante para descartar procesos que pueden pa- sar por trastornos musculoesqueléticos en pacientes que acuden al fisioterapeuta sin ser remitidos por un médico. Puede ser diff. cil determinar si los sintomas son de origen visceral 0 muscu- Joesquelético, Por ejemplo, la irtitacién de las rafces nerviosas de la columna dorsal puede imitar los sfntomas de Ia angina de pecho y dificultar el diagndstico, Deben revisarse los siguiente: sistemas y aparatos: — Tegumentos (piel) — Ganglios linfiticos — Huesos, articulaciones, mtisculos — Cabeza — Sistema hematopoyético — Ojos — Sistema inmunitario — Oidos _- lema endocrino — Nariz — Sistema cardiovascular — Garganta — Sistema respiratorio — Boca — Sistema gastrointestinal — Cuello istema genitourinario — Mamas — Sistema nervioso 4. Antecedentes familiares Los patrones de los problemas de salud recurrentes en la familia del paciente proporcionan una informacién que permite afinar el diagndstico médico, y es especialmente importante recogerlos en la historia del paciente que acude al fisioterapeuta manual sin haber sido remitido por un médico. — Edad y causa del fallecimiento de los padres y los abuelos. — Enfermedades crénic: hermanos, hijos). s y hereditarias (padres, abuelos, 40 — Columna5. Antecedentes personales relacionados Los detalles acerca de los antecedentes personales del paciente y el entorno de su vida diaria proporcionan informacién sobre los posibles factores que pueden complicar o agravar el trastorno. — Profesién (actual y anterior bajo) requisitos para un futuro tra- Educacién. Actividades de ocio. Nivel psicosocial. incluidos los problemas financieros. — Entorno familiar (estado marital, hijos). — Actividades de la vida diaria. — Factores ambientales (exposicién a contaminantes am- bientales). @ Exploracion fisica Mediante la exploracién fisica, el fisioterapeuta relaciona los signos del paciente (hallazgos de 1a exploracién fisica) con sus sintomas, La existencia de una relacién entre los signos y los sintomas musculoesqueléticos sugiere un componente mecanico en un problema que debe responder bien al tratamiento con terapia manual. El conjunto de signos y sfntomas revelados du- rante la exploraci6n fisica indica la naturaleza y la fase del pro- ceso patoldgico y constituye la base del plan de tratamiento, Por ejemplo, antes de tratar a un paciente que no es capaz de exten der la articulacién de la rodilla, el fisioterapeuta manual debe determinar primero si la limitacién se debe a dolor (p. ej., radicu- lopatfa lumbar), hipomovilidad (p. ej., contractura de tejidos blandos, inflamaci6n intraarticular, bloqueo meniscal, adheren- cia de la rafz nerviosa), debilidad (p. ej., neuropatfa periférica, enfermedad muscular primaria) 0 a una combinacién de estos trastornos. i0- Los elementos de la exploracién fisica de la OMT son los si- guientes: 1. Inspeceién. Palpacién. 3. Valoracién neurolégica y vascular. 4, Valoracién funcional Solo se revisardn en detalle en este texto los aspectos de la ex- ploracién fisica que son exclusivos del sistema nérdico o los que Capitulo 2: Evaluacion - 41no se encuentren bien documentados en la bibliografia médica sobre el tratamiento conservador de los trastornos de la columna vertebral. 1. Inspeccion — Postura: posturas corporales habituales, antélgicas 0 com- pensadoras. — Forma: morfotipo, cambios en los contornos normales, deformidades, inflamacién, atrofia — Piel: cambios de color, cicatrices, callos, cambios tréficos 0 circulatorios. — Actividades de la vida diaria: marcha, vestirse y desves- tirse, levantarse de una silla y sentarse, — Dispositivos de ayuda: utilizacién de bastén, muletas, corsés, prétesis. El fisioterapeuta observa al paciente en posturas estiticas y din: micas. La inspeccidn estética se realiza con el paciente en bipe- destacién, sedestacién y dectibito. La inspeccién dinémica inclu- ye los movimientos de las actividades de la vida diaria seleccionados, que también debe continuar durante la valoraci6n funcional 2. Palpacién La palpacién progresa desde los tejidos superficiales a las estru turas profundas y revela la presencia de asimetrias y desviacio- nes. El fisioterapeuta compara los hallazgos de la palpacién en posturas de carga (bipedestacién, sedestacién) con hallazgos en posturas sin carga (dectibito). Algunos hallazgos sutiles de la palpacién pueden ser detectables tnicamente durante la activi dad. Por lo tanto, la palpacién durante numerosas pruebas fun- cionales, especialmente la valoracién de movimientos pasivos, \stituye una parte esencial de una evaluacién de OMT. Caracteristicas tisulares — Temperatura — Humedad — Pulsos — Contorno y forma — Grosor — Textura — Simetria — Hipersensibilidad — Crepitacién — Movilidad y elasticidad 42 - Columna