ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES
[PRE-EDICIÓN]

Abordaje del paciente en emer-

Resumen Abstract
Objetivo: conocer el abordaje del equipo de salud de emergencia en la atención de
pacientes con enfermedad avanzada en la perspectiva de los cuidados paliativos. Méto-
do: Estudio exploratorio-descriptivo de enfoque cualitativo, en el que participaron 29
profesionales del servicio de emergencias en una capital del Noreste de Brasil. Se utilizó
el Análisis de Contenido Temático de Bardin. Resultados: surgieron dos categorías
temáticas de las unidades de registro, a saber: (1) Los cuidados paliativos como sinóni-
mo de confort y alivio del dolor, y (2) Comunicación y control de los síntomas como
núcleo del enfoque paliativo en caso de emergencia. Los profesionales vislumbran im-
portantes retos en el cuidado de las personas en cuidados paliativos basados en una
perspectiva interdisciplinaria y empática, a favor de la atención con miras al confort y al
alivio del dolor. Conclusión: Fue posible entender que el abordaje de equipo para el
paciente con enfermedad avanzada debe basarse en promover el confort y el control de
síntomas, utilizando la comunicación empática e involucrando al paciente y su familia.
Palabras clave: Servicio de Urgencia en Hospital. Cuidados paliativos. Grupo de Aten-
ción al Paciente. Comodidad del paciente. Comunicación.

1Programa de Posgrado en Enfermería y Approach to the emergency patient from the perspective of palliative care
Salud, Universidad Federal de Bahía Objective: to know the approach of the emergency health team in the care of patients
(UFBA), Salvador, Bahia, Brasil. with advanced disease from the perspective of palliative care. Method: An exploratory-
2Facultad Bahiana de Medicina y Salud descriptive study with a qualitative approach, in which 29 emergency service profes-
Pública (BAHIANA), Salvador, Bahia, sionals in a capital of Northeast Brazil participated. Bardin's Thematic Content Analysis
Brasil. 3Universidad del Estado da Bahia was used. Results: two thematic categories of the registry units emerged: (1) Palliative
(UNEB), Senhor do Bonfim, Bahia, Brasil. care as a synonym for comfort and pain relief, and (2) Communication and control of
symptoms as the core of the palliative approach in case of emergency. Professionals see
CORRESPONDENCIA: [email protected] important challenges in caring for people in palliative care based on an interdisciplinary
(Rudval Souza da Silva) and empathetic perspective, in favour of care with a view to comfort and pain relief.
Conclusion: It was possible to understand that the team's approach to patient with ad-
Manuscrito recibido el 17.01.2021 vanced disease should be based on promotion of comfort and symptom control, using
Manuscrito aceptado el 3.03.2021 empathic communication and involving the patient and the family.
Keywords: Emergency Service. Hospital. Palliative care. Patient Care Team. Patient
Index Enferm (Gran) 2021 (pre-edición):
comfort. Communication.
e13226
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Introducción siguen presentándose de manera embrio- considerado como un tiempo mínimo de
naria e insular. Este hecho justifica las integración con el servicio. Y exclusión,
El aumento del tiempo de vida debido dificultades encontradas por los usuarios profesionales en vacaciones o en licen-
a la mejora de los parámetros sanitarios en relación con el acceso a la atención cia, así como aquellos en puestos admi-
de las poblaciones es un logro humanita- primaria y, cuando se enfrentan a tales nistrativos. El cierre de la recolección
rio que ha ocurrido desde el siglo pasado, problemas, la emergencia se utiliza como ocurrió con la saturación de la muestra,
pero todavía se percibe que es necesario un medio de apoyo inmediato. Sin em- teniendo en cuenta que había alcanzado
añadir calidad de vida a través de accio- bargo, hay que reconocer que, en vista de la cantidad e intensidad de las múltiples
nes que integren la promoción y recupe- las peculiaridades de las emergencias, los dimensiones del fenómeno en estudio,
ración de la salud, a fin de prevenir y pacientes y las familias terminan sin además de la calidad de la interacción de
reducir las lesiones.1 Debido a que se satisfacer sus demandas.3,4 las respuestas.9
trata de un proceso dinámico, la promo- El diálogo y la sensibilización de los Los datos fueron recogidos de enero a
ción de la calidad de vida de la atención equipos nunca han sido más imperativos marzo de 2019 a través de entrevistas
debe implicar estrategias en las que la y emergentes. Reconocer las particulari- semiestructuradas, que ocurrieron en el
atención primaria de salud es la priori- dades del servicio de emergencia, en el propio hospital, en un entorno reservado,
dad,2 sin embargo, lo que se puede ver es que la atención prioritaria se centra en la con una duración media de 27 minutos,
una red de atención todavía frágil en la gravedad y el riesgo de muerte, desde el siendo las mismas audio-grabadas y
que los pacientes en cuidados paliativos reconocimiento de situaciones que ame- luego transcritas en su totalidad. Las
encuentran dificultades de acceso y se nazan el mantenimiento de las llamadas preguntas desencadenantes trataban del
van a emergencias, porque las consideran funciones vitales, sin la inminente pérdi- abordaje al paciente en cuidados paliati-
como un punto de apoyo para un acceso da de estas,6 abordar a un paciente en la vos en la emergencia, con el fin de pro-
fácil y rápido. En este contexto, cabe paliación representa un gran desafío para vocar el diálogo y tratar de saber cómo
mencionar que los datos epidemiológicos los equipos. Se supone que reflexionar estos profesionales perciben su práctica.
apuntan a una escasez mundial en la que sobre esta práctica en la emergencia Los datos resultantes de las entrevis-
aproximadamente 40 millones de perso- puede contribuir a sensibilizar a los pro- tas fueron presentados a la Técnica de
nas necesitan cuidados paliativos, pero fesionales, y por lo tanto minimizar los Análisis de Contenido, que tiene como
solo el 14% tiene acceso.3 eventos de distanasia, subvencionar los objetivo evidenciar los núcleos de signi-
La Organización Mundial de la Salud procesos de toma de decisiones en la ficados de las unidades de registros,
(OMS) reconoce que el abordaje de los definición de conductas y promover el expresando directamente el significado
cuidados paliativos debe dirigirse a todas cuidado con comodidad y dignidad. de las declaraciones. Para ello, se siguie-
las personas con enfermedades crónicas Este estudio tiene como objetivo co- ron los pasos propuestos, es decir: análi-
progresivas y sin posibilidad de curación nocer el enfoque del equipo de salud de sis previo a partir de la lectura flotante
como demencias, cáncer, enfermedades emergencia en la atención de pacientes del marco teórico; exploración del mate-
cardiovasculares (excluidas las muertes con enfermedad avanzada en la perspec- rial con la codificación de las unidades
súbitas), cirrosis hepática, VIH/SIDA, tiva de los cuidados paliativos. de registros y significados y el tratamien-
insuficiencia renal, entre otras enferme- to de los resultados, la inferencia y la
dades.3 Desde 2014, la OMS ha fomen- Metodología interpretación, cuando los datos brutos
tado la integración de esta atención en las fueron codificados y produjeron las uni-
políticas públicas y las bases curricula- Estudio exploratorio-descriptivo de dades de significado.10
res, y debe integrar los servicios de aten- enfoque cualitativo, guiado por la herra- Durante la realización del estudio, se
ción primaria, domiciliaria y de alta mienta COREQ7 y basado en una pers- respetaron las directrices y normas de las
complejidad. A pesar de estas recomen- pectiva dialéctica8 que pretende com- Resoluciones nº 466/12 y 510/16 del
daciones, la oferta sigue siendo incipien- prender, en profundidad, el fenómeno Consejo Nacional de Salud. El proyecto
te en la mayoría de los países, con la relacionado con el enfoque paliativo del fue aprobado por el Comité de Ética bajo
excepción de Australia y los que compo- paciente que recurre a emergencias. Se el dictamen nº 3.100.032 y todos firma-
nen América del Norte y Europa.4 llevó a cabo con 29 profesionales, siete ron el Formulario de Consentimiento
En Brasil, se identifican disposiciones enfermeras, trece técnicos de enfermería Libre e Informado. Para preservar el
políticas a lo largo de los años que men- y nueve médicos, que trabajan en una anonimato, las unidades de registros
cionan los cuidados paliativos como una unidad de urgencia clínica de un hospital fueron codificadas como TE (Técnico de
fase de atención, guiándolos en las estra- privado y de referencia en la ciudad de Enfermería), E (Enfermero) y M (Médi-
tegias de acciones del sistema de salud Salvador, Bahía, Brasil. co), seguidas del número correspondiente
pública, como la Resolución nº 41/2018 La selección de participantes se pro- a la secuencia de las entrevistas.
del Ministerio de Salud de Brasil sobre dujo por conveniencia, incluyendo a
las directrices para la organización de todos los profesionales de los equipos de Resultados
cuidados paliativos en el Sistema Unifi- enfermería y médicos que trabajaron en
cado de Salud.5 ese servicio. Los criterios de inclusión De los 29 participantes, 14 eran muje-
Con el tiempo, aunque existen incen- fueron: formar parte del equipo multidis- res y 15 eran hombres, 20 de ellos
tivos para los cuidados paliativos, en lo ciplinar y actuar exclusivamente en miembros del equipo de enfermería (7
que se refiere a la práctica, las acciones emergencia durante más de seis meses, enfermeras y 13 técnicos de enfermería)

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y 9 eran médicos. Hubo un predominio las opciones. Lo que podemos ofrecer en puedo crear un vínculo en el que pueda
de profesionales con más de diez años de ese momento de dolor, en el que busca confiar en mí” (M-2). “Hablo primero, a
formación. La mayoría de ellos nunca un silencio puntual. Si viene debido al ver si el paciente está lúcido y, siendo
tuvieron una clase de paliación en la dolor, trato de ofrecer comodidad” (M- lúcido, hablo con él junto con los miem-
graduación y ninguno de ellos tiene un 2). Y prescribir medidas para aliviar el bros de su familia sobre su enfermedad”
título de posgrado en cuidados paliativos. dolor y promover el confort: “¡Mi primer (M-5).
En cuanto a las creencias religiosas, la objetivo es quitarle el dolor! Porque así: Además de la comunicación verbal,
mayoría se refería al catolicismo. la obstrucción da dolor, la disnea da los profesionales muestran estar atentos a
dolor, por lo que para quitar la disnea es los signos de lenguaje no verbal, como
1. Cuidados paliativos como sinónimo de necesario quitar el dolor. El dolor es un silencio prolongado resultante de la
confort y alivio del dolor. Los profesio- incómodo. Lo primero que te dicen es ausencia de la familia o derivado de la
nales tienen una vaga comprensión de lo ‘hazme no sentir dolor’” (M-6). conciencia del sufrimiento impuesto por
que son los cuidados paliativos y de- la enfermedad, permitiendo así ver las
muestran experimentar una práctica de 2. La comunicación como núcleo del dimensiones de este sufrimiento entre
cuidado entrelazada por acciones y deci- abordaje paliativo en la emergencia. La ellos y transformar la asistencia en un
siones inmediatas que exigen además de comunicación fue señalada por los parti- encuentro singular. “Cuando me doy
habilidades técnicas, la capacidad de cipantes como una herramienta de tecno- cuenta de que está tan callado, presto un
gestionar los procesos administrativos de logía ligera que se aproxima a la unidad poco más de atención. Prácticamente me
una manera ágil, buscando individualizar de atención (paciente/familia) del equipo pongo en el lugar del paciente” (TE-2).
la atención. Para ellos, el confort repre- de salud, favoreciendo la identificación Observar las señales no verbales y reco-
senta el ápice de lo que es el cuidado de quejas y apoyando la definición de nozcer las reacciones negativas como
paliativo. El técnico de enfermería en- estrategias en la construcción de un plan señales de advertencia: “Un paciente un
tiende como: “El confort en el cuidado de atención individualizado. Las unida- poco grosero porque está en una fase
de la posición” (TE-6). Esto es reforzado des siguientes apuntan a la comunicación terminal, viene grosero, hostil, y siempre
por la enfermera que entiende que los como un elemento de aproximación entre le calmo, tratando de tomar unas pocas
cuidados paliativos son: “Dispensar con los profesionales y las historias de vida palabras de consuelo, tratando de enten-
cuidado dirigido al bienestar, el confort de cada paciente, aunque lo hagan breve der, tratando de aliviar su dolor, dar
tanto del paciente como del miembro de y superficialmente. más confort” (TE-5).
la familia. Minimizar el trauma, el do- Los técnicos de enfermería buscan La enfermera hace una reflexión em-
lor” (E-2). Para los doctores es: “Dar cuidar y dedicar más tiempo al paciente: pática sobre el comportamiento: “Me
dignidad a ese fin de vida. Muchos de “Normalmente doy un poco más de aten- pregunto por qué está aquí, por qué se
ellos tienen mucha angustia, mucho ción, hablo, doy una palabra de afecto” comporta así. Tratamos de priorizar los
miedo, mucha tristeza, dolor” (M-3) y (TE-2). El cuidado con celo es demostrar medicamentos, suavizar la queja. Creo
“Es evitar sufrir con terapias innecesa- humanidad a quien cuidamos: “Tratamos que es lo principal aquí en la emergen-
rias [...] el hospital para mí es invasivo. de ser lo más humanos posible. Debido cia” (E-7).
Definir la calidad de inversión” (M-5). al flujo, creo que no podemos tener más Observar el comportamiento permite
El alivio del dolor viene como el se- tiempo para hacer eso [hablar]. Pero el pensamiento crítico sobre qué planifi-
gundo elemento clave en la representa- hacemos todo lo posible para acercarnos car para la atención: “Si el paciente ha
ción de lo que son los cuidados paliativos a lo que se cree que merecían recibir de estado cuestionando, un poco agresivo,
para estos profesionales, expresando tratamiento. No como nos gustaría” (TE- bastante irritado, entonces usted tiene
cómo ayudan a los pacientes a favor de la 12). que tener una conducta un poco más
atención que permite alcanzar el confort La enfermera señala las debilidades conservadora, tratar de hablar y explicar
con: “El baño, el cambio de decúbito, humanas sobre la inseguridad para hablar lo que es la enfermedad, lo que puede
analgesia, masaje de confort, una hu- de situaciones difíciles: “Cuando voy a suceder, y que él tiene pleno poder de
mectación de los labios cuando están hablar con el paciente y la familia, me decisión sobre lo que quiere hacer, las
muy secos” (TE-9). Las enfermeras seña- preparo más, a veces me siento inseguro medidas que se van a tomar con él, al
lan como medidas de confort: “La anal- por la limitación que tengo frente a su final, es el paciente, y tiene pleno dere-
gesia, hasta su posicionamiento, adaptar enfermedad. De ahí la necesidad de que cho a saber lo que se puede y no se pue-
de una manera más cómoda” (E-5). Así escuches más a este paciente. En la de hacer” (M-2).
como: “Saber escuchar, saber dar la emergencia es difícil, no es fácil no,
bienvenida y hacer todo lo posible para debido a nuestra rutina de trabajo” (E- Discusión
no permitirte sentir dolor. En su mayor 6).
parte, cuando son admitidos en la emer- Los doctores refuerzan la necesidad Los resultados muestran que los pro-
gencia, es para el dolor. Tratamos de de escuchar antes de planificar la aten- fesionales practican el cuidado dirigido
priorizar los medicamentos, escuchar y ción: “Normalmente pregunto al pacien- por los principios filosóficos de los cui-
tratar de suavizar la queja” (E-7). te qué sabe al respecto. Para que yo dados paliativos, aunque no tengan una
Los doctores entienden como accio- trate de situarme en lo que él ve, lo que formación, aunque sean generalistas en el
nes educativas basadas en una buena entiende acerca de su enfermedad y área. Así, en vista de las particularidades
comunicación: “Exponer a él cuáles son cómo se comporta al respecto, pero no de la emergencia, tratan de actuar con el
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fin de aliviar el sufrimiento de quienes de la vida, los principios del abordaje ción que emergen en la vida del suje-
llegan allí. La dimensión de este fenó- paliativo están rodeados de sentido co- to.13,15
meno puede seguir siendo superior a la mún y empirismo profesional. Al centrar la atención al paciente y no
demostrada en este estudio, cuando sea Aunque los profesionales muestran solo a la enfermedad, el objetivo es lo-
posible una comparación de los resulta- una preocupación con el confort y el grar una mejora en la calidad de la aten-
dos entre unidades con profesionales que alivio del sufrimiento, lo hacen impulsa- ción, especialmente en lo que respecta al
tienen formación y aquellos sin forma- dos solo por la compasión, y se observa alivio del dolor y otros síntomas.12 Se
ción en cuidados paliativos, como el una brecha en cuanto a una realización sabe que, en el último mes de vida, los
escenario estudiado. instrumentalizada por principios que pacientes van al menos una vez a la
Desde el análisis en una perspectiva implican la promoción del confort y emergencia. Un estudio realizado en
dialéctica, fue posible deducir de las manejo del dolor basados en criterios de Turquía evaluó las características de los
unidades de registros que el conocimien- eficiencia y eficacia y respaldados por pacientes ingresados en la emergencia un
to de los participantes sobre los cuidados evidencia científica.12 Por lo tanto, el mes antes de la muerte y concluyó que el
paliativos, aunque superficial, demuestra abordaje de la atención asume una base sistema no está suficientemente activo, lo
que el equipo tenía la capacidad de cui- en la evidencia científica y las actitudes que motiva la búsqueda excesiva de la
dar en una concepción paliativa. Los empáticas, la escucha activa y calificada, emergencia.16 Otro estudio similar reali-
resultados convergen a la comprensión respetando los valores libres de juicios zado en Australia muestra que la búsque-
de un abordaje que tiene como objetivo previos, apoyando y consolando una da de emergencia se asocia con ansiedad,
promover el confort y el alivio del dolor, muerte tranquila. malestar de los síntomas e incertidum-
asumiendo la comunicación y el control La forma en que los profesionales re- bres con respecto al pronóstico.17 Por lo
de los síntomas como las principales conocen la necesidad de atención por tanto, se puede afirmar que, para alcanzar
herramientas. En este sentido, son con- parte de los pacientes fue otro hallazgo la excelencia en la atención, es necesario
sistentes con los principios filosóficos de relevante. Ellos establecen como un reconocer la condición del paciente en la
los cuidados paliativos que representan parámetro lo que quieren para sí mismos, fase avanzada de atención al final de la
un enfoque de cuidado que tiene como sin embargo, cuando se trata de cuidados vida, una comunicación adecuada sobre
objetivo proporcionar protección a los paliativos, se debe tener cuidado y diri- el pronóstico, la identificación de los
pacientes en el proceso de morir y muer- girse a lo que el paciente necesita y juzga objetivos de atención y la anticipación y
te.3 como mejor para sí mismo, escuchándolo paliación de los síntomas.18
Un estudio realizado en una unidad o a su familia cuando no puede expresar- Los resultados también apuntan a una
de emergencia en España señala como se. La máxima de que “no voy a hacer al dificultad por parte de los profesionales
una de las categorías temáticas la falta de otro lo que no haría por vosotros” se basa para ver a las personas en el sufrimiento,
una cultura paliativa, por lo que esta en el principio de la no maleficencia, aunque para algunos, puede ser más fácil
brecha puede explicar por qué los profe- pero no en la beneficencia, dada la indi- separarse emocionalmente del dolor del
sionales actúan de tal manera que no vidualidad de cada persona.13 otro. Los pacientes describen estas visitas
contemplan la atención especializada en Por lo tanto, al entender la singulari- como momentos de ansiedad e incerti-
finitud, dada la falta de conciencia y dad de cada uno, es posible construir una dumbre, y están preocupados por la nece-
formación.11 Por lo tanto, es importante práctica basada en compasión, sin em- sidad de una comunicación efectiva, con
destacar que estos profesionales no deben bargo, uno de los grandes desafíos es la el ambiente, con retrasos en el manejo de
utilizar los mismos criterios en la aten- comprensión de lo que la compasión los síntomas y largas esperas.17-20
ción de pacientes agudos cuando se trata viene a ser, no confundirla con simpatía
de un paciente en paliación. Es necesario y empatía. La empatía y la compasión Conclusiones
delinear desencadenantes específicos que tienen un efecto positivo en las experien-
pueden contribuir a repensar la atención cias de cuidado, permitiendo a los pa- Los hallazgos indican que el abordaje
de un entrenamiento basado en pautas cientes sentirse escuchados, comprendi- del equipo a los pacientes con enferme-
específicas que dirijan una evaluación de dos y validados.14 De ahí la importancia dad avanzada es a favor de la atención
las necesidades de la persona en cuidados de un equipo con formación especializa- del confort, con control de síntomas, y lo
paliativos.12 da. hacen a través de la comunicación empá-
Por lo tanto, entender la dimensión de El confort fue el elemento llamativo y tica, involucrando al paciente y a la fami-
esta atención en un servicio en el que, en puede interpretarse como una construc- lia.
la mayoría de los casos, funciona como ción, que se caracteriza por un estado Una buena relación del equipo desde
puerta de entrada al hospital, es impor- subjetivo que como tal solo puede ser una perspectiva interdisciplinaria y em-
tante para la planificación y ejecución de entendido a la luz de las interacciones pática fue la fuerza de esta investigación,
un plan de atención individualizado y experimentadas por el paciente. Implica y la comunicación fue el principal ele-
funcional que atienda al paciente y a su centrarse en la interrelación entre los mento constitutivo de las acciones del
familia. Las unidades de registro expli- individuos, rescatar al ser humano, así equipo. Se concluye que las experiencias
can que cuando no hay una definición en como romper y extrapolar las concepcio- individuales y personales del equipo de
cuanto a la indicación previa de cuidados nes que reducen una persona a un pacien- enfermería, el sentido común de que
paliativos o cuando el paciente no pre- te, en busca de otras lógicas en la aten- “cuido como me gustaría ser atendido” y
senta signos clínicos de atención al final los resultados del encuentro con el sufri-
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