Aspectos generales
La exploración psicopatológica es una labor ineludible en el ámbito
de la Psicología Clínica y la Psiquiatría. Es más, la Psicopatología, desde
un punto de vista clásico, no se entiende sin la referencia continua de la
anamnesis, la semiología y la exploración clínica (Ruiz, M., Ruiz, F, y
Fernández Baca, P., 1998). Es una práctica defendida por autores
clásicos, como Eugen Bleuler o Kurt Schneider quienes, al hacerlo así,
modificaban la visión de Kraepelin de que la clasificación sólo era
posible en función del curso de la enfermedad psiquiátrica.
Tal y como se entiende generalmente, la exploración psicopatológica
es una exploración "transversal", es decir, un rastreo comprensivo de la
sintomatología actual de una persona. Esta información es de enorme
utilidad para establecer una primera hipótesis sobre los problemas que
tiene la persona, especialmente por lo que se refiere a qué grupo
diagnóstico concreto pertenece esa problemática, Esta primera hipótesis
habrá de ser revisada posteriormente, utilizando toda la información
longitudinal de que se disponga (histórica, social, psicológica, biológica,
genética, etc.). De esto se desprende que la exploración psicopatológica
es una parte muy importante de la evaluación dentro del marco de la
Psicología Clínica y la Psiquiatría, pero, obviamente, la evaluación no se
reduce sólo a este aspecto, sino que se trata de un proceso en el que se
deben incluir otros elementos, como la historia, las pruebas psicológicas
y físicas pertinentes, entrevistas con el paciente, familiares, etc.
Capítulo Aspectos generales
En la exploración psicopatológica, el interés recae en la clínico, por las razones que sean, va por delante, y que
evaluación de la presencia de signos y síntomas, más que de posteriormente se valoran los síntomas en el sentido de aquel
síndromes. De hecho, muchos de los signos y síntonvas más diagnóstico previo [ ...l. De hecho, el camino correcto va en
sentido contrario: primero vienen el aprehender y el nombrar
frecuentes (p. ej., alteraciones del sueño, alteraciones de la
sin prejuicios clínicos los síntomas y después viene el deducir
atención, etc.) no son específicos de ningún grupo de ellos el diagnóstico.
psicopatológico. Es más, puede que en algunos casos, ni siquiera
formen parte de los criterios diagnósticos de un determinado El objetivo de este libro es ofrecer guías y pautas sobre cómo
trastorno mental. Pero sin embargo, son problemas que requieren realizar la exploración psicopatológica y sobre cómo ordenarla y
de la atención del clínico e, incluso, pueden llegar a ser también ;
objetivo del tratamiento. Por tanto, si el interés del profesional
recae sólo en el diagnóstico categorial, es muy probable que no presentarla. Como antes se ha señalado, aunque la exploración es
se tenga en cuenta información muy valiosa sobre los problemas una parte imprescindible en la evaluación clínica, ésta supone un
de la persona, proceso más amplio, Para comprender mejor el lugar concreto
Por otra parte, la exploración no ha de centrase sólo en la que ocupa la exploración en este proceso, se expondrán, en primer
presencia o ausencia de un síntoma, sino que también hay que lugar, los formatos utilizados con más frecuencia en el ámbito de
tener en cuenta la posición de cada síntoma en relación con toda la Psicología Clínica y Psiquiatría, describiendo la estructura
la información disponible. Para obtener Ioda esta información, completa en la que se produce el proceso de evaluación. Así, a
puede que se requieran varias sesiones de exploración. Además, continuación se exponen las guías para realizar la histona clínica,
es muy conveniente que el clínico comente sus hallazgos y sus el psicopatograma o examen del estado mental, la presentación y
hipótesis con otros colegas, dentro del marco de las sesiones formulación del caso y el informe psicológico. El segundo
clínicas, en las que se expone la información estructuradamente y capítulo de este libro se dedica exclusivamente a la exploración
se discuten las hipótesis posibles sobre la problemática de la psicopatológica, lo que clásicamente se ha denominado
persona. psicopatograma o examen del estado mental, presentando las
Kurt Schneider, en su libro Psicopatología Clínica, escrito en áreas que se han de explorar para poder obtener una infOrmación
1946, decía: extensa y comprensiva de los problemas que tiene una persona en
un momento concreto,
La experiencia enseña que construir un diagnóstico psi
quiátrico a partir de hallazgos psicopatológicos presenta a
menudo dificultades muy grandes. Y es que en este caso no
se trata de sumar y combinar síntomas que pueden ser 1 . 1 . La historia clínica
aprehendidos y mostrados objetivamente, como en el caso del La historia clínica es un documento que compila toda la
diagnóstico somático, sino de dar un dictamen sobre información de un paciente. Se trata de un registro de la vida de
declaraciones hechas por el sujeto investigado, de usar como la persona que permite al profesional describir y comprender
criterio de valoración el modo de portarse y de comportarse
quién es, qué le sucede y valorar la gravedad y el pronóstico de
del sujeto examinado y las impresiones recibidas por el
examinador [...l. A menudo lo que pasa es que el diagnóstico su problema. Por tanto, la historia es el contexto necesario en el
I : generales
que se ha de realizar el diagnóstico, así como la formulación de Jaspers: "Para aprender a hacer historias clínicas, junto a la práctica,
un plan terapéutico específico. En ella se suele incluir: el camino unico es: el estudio completo de la Psicopatología
científica" ( Jaspers, 1913: 938).
a) La historia propiamente dicha (con todos los epígrafes En este apartado se desarrollará el contenido del primer
que se exponen más abajo). punto de la historia ("la historia propiamente dicha"), es decir,
b) El examen del estado mental o psicopatograma, la recopilación de información referente a la identificación de la
c) Los resultados obtenidos en la exploración del examen físico. persona y sus circunstancias pasadas y presentes. Los aspectos
d) Los resultados obtenidos en las pruebas adicionales que se incluyen en este punto son los siguientes.
realizadas (incluyendo tanto pruebas psicológicas como
médicas). a) Datos de identificación de/ paciente. Además del nombre
e) La formulación del caso (de este apartado se deriva la de la persona, se debe incluir la información demográfica
presentación y formulación del caso). relevante como sexo, edad, estado civil, profesión,
f) El diagnóstico categorial, según los sistemas de religión y circunstancias actuales de la vida. A veces se
clasificación oficiales. incluye en este apartado el lugar en el que se desarrolla
g) El diagnóstico diferencial. la entrevista.
h) El tratamiento propuesto. b) Datos del referente y motivo de referencia. A veces, la
i) El pronóstico. persona viene remitida por otro profesional, u otra
1 8 Exploración psicopatológica institución, a un servicio concreto para ser evaluado. En
ese caso, hay que indicar quién lo remite y el motivo de
j) El resumen y las recomendaciones (de este apartado se la referencia, así como las expectativas de la consulta o
puede derivar el informe). la evaluación.
k) Las notas de progreso y seguimientos. c) Queja (motivo de consulta). Las quejas del paciente hay
que recogerlas con sus propias palabras (normalmente,
Muchas veces la historia incluye también otras fuentes de
cuando es una expresión literal de/ paciente se pone entre
información aparte del paciente (familiares, amigos, personal
comillas); es decir, hay que establecer por qué ha venido
sanitarío), que es conveniente que se compilen en hojas
o ha sido traído. La queja debe registrarse aunque el
separadas.
paciente sea incapaz de hablar, niegue tener cualquier
La historia es, por tanto, un documento en continua evolución y tipo de problema o haga afirmaciones extrañas. A veces,
nunca completado, dado que se va ampliando y modificando en la queja del paciente no coincide con el problema
función del estado del individuo a Io largo de diferentes momentos principal, especial-
(progresos, recaídas, nuevos problemas, etc.). Es la visión Capitulo Aspectos 19
diacrónica de la persona y su problemática. Para ello, es necesario
recurrir a los conocimientos de la Psicopatología. En palabras de
Capítulo Aspectos generales
mente en aquellos casos en los que no existe conciencia de recibió asistencia. También hay que explorar si en la
enfermedad. historia previa ha habido actos auto-lesivos o intentos
d) Descripción del problema actual. Consiste en el relato de de suicidio.
la presencia de los signos y síntomas que está h) Historial médico. La extensión de la historia médica
experimentando el paciente y de su secuencia- Se trata de variará en función de la edad del paciente (si es muy
registrar qué le sucede, cómo y dónde le sucede, el lugar joven, se recopila información de sus primeras etapas de
y las circunstancias en las que aparece el problema o lo desarrollo). Se ha de tomar nota de enfermedades,
exacerban, si existen variaciones circardlanas, traumatismos u operaciones que hayan sido relevantes o
acontecimientos inmediatos que precipitaron el episodio que tengan alguna relación con el problema actual o su
actual, etc. tratamiento, así como
e) Interferencias del problema en la vida de la persona. Hay
que sondear cuál es el impacto que el problema está
ocasionando en la vida de la persona (aislamiento social,
problemas en el área laboral o educativa, problemas
económicos, deterioros en las relaciones sociales y
familiares, deterioro en el ocio y esparcimiento, etc.).
f) Historiá y evolución del problema actual, Se trata del
cuadro cronológico y comprensivo del problema del
paciente. Hay que sondear desde cuándo le sucede, el tipo
de comienzo (insidioso, brusco), si existe relación con
algún acontecimiento vital, la progresión y el curso del
problema.
g) Problemas mentales anteriores. Hay que recoger
información sobre otros episodios de problemas mentales
previos, su cronología, su sintomatología y diagnóstico,
el grado de incapacitación que produjo, el tratamiento
que recibió, durante cuánto tiempo y su resultado. Si es
posible, es conveniente solicitar información a los
centros en los que fue tratado. Se debe determinar si el
episodio actual tiene semejanzas con episodios
anteriores. En ese caso, se debe dar una especial atención
al primer episodio: precipitantes, posibilidades
diagnósticas, capacidad de adaptación, respuesta al
tratamiento, etc. Se ha de anotar igualmente si nunca
Capitulo I : Aspectos generales
los fármacos que fueron prescritos. También se ha de psicopatológica, si bien finalmente confluyen en el mismo
explorar el uso de sustancias (legales e ilegales), Si es propósito y objetivo.
posible, es conveniente solicitar información a los Por lo que se refiere al vocablo "psicopatograma", aunque
centros en los que fue tratado. no existe como tal en el diccionario de la Real Academia
i) Historia persona/ (anamnesis). Es importante distinguir Española, sí que se pueden analizar sus componentes. "Pato"
significa padecimiento, enfermedad y "Gramma", significa
entre el problema que presenta una persona, y lo que es su
escrito, gráfico. De
vida (aunque a veces, para determinados problemas, ambas
21
cosas son difíciles de diferenciar), Este apartado se dedica
a la comprensión biográfica y su relación con el problema
actual. Hay que destacar los acontecimientos vitales este modo, el psicopatograma (o psicopatografía) podría definirse
importantes en el desarrollo del individuo. Se debe dar una como el tratado descriptivo de los signos y síntomas de los tras-
especial atención a las siguientes áreas: familiar, tornos mentales (como opuesto a la Psicopato-logía, que implicaría
académica, laboral, social, sexual y tiempo libre. También su tratado teórico).
se ha de recoger información sobre las condiciones de vida En cuanto a su origen histórico, se puede encontrar una tradición
actuales: con quién vive, red social, etc.
patográfica importante tanto la en la Medicina hecho, de las comienzos
j) Antecedentes familiares. Se lla de recoger inlOrmac1ón patografías de tuvie-siglo,
sobre antecedes de trastornos mentales, tratamientos, como en los orígenes de Psicología. De ron un gran desarrollo e
hospitalizaciones, etc. influyeron decisivamente en la elaboración e independencia de la
k) Personalidad. Es necesario saber cómo era la personalidad Psiquiatría y la Psicología. (Ruiz, M., Ruiz, F. y Fernández Baca, P.,
previa al inicio del problema y evaluar si ha habido un 1998). Este término surge de la tradición europea y, fundamentalmente,
cambio drástico, así como las actitudes hacia los demás en fenomenológica, aunque el estudio del caso clínico (la biografía de la
persona en su contexto familiar y social) ha estado condicionado
sus relaciones. Hay que explorar el concepto que de sí
históricamente por las concepciones y teorías de la época. El análisis
mismo tiene la persona, sus actitudes morales y religiosas, patográfico (Daseinanalysee) fue aplicado inicialmente al ámbito clínico
y cómo reacciona ante situaciones estresantes. También siguiendo la metodología de Husserl y Heiddegger; obteniéndose análisis
hay que valorar si existe discrepancia entre la visión que el importantes en la comprensión de los trastornos psicopatológicos (Ruiz,
paciente da sí mismo y la que dan los demás de él. M., Ruiz, E y Fernández Baca, P.,
1998). En definitiva, y desde esta perspectiva, se trataba de salvar el
escollo fenomenológico de comprender lo que esencialmente es
I .2. El psicopatograma y el examen del estado incomprensible, puesto que en el trastorno mental, la vida psíquica ha
mental dejado de tener continuidad. Su propósito era distinguir lo fundamental
Cuando se realiza un análisis transversal de la sintomatología de lo accesorio, la verdadera esencia del estudio del caso clínico.
que presenta una persona, se está haciendo referencia al examen Ahora bien, desde una perspectiva fenomenológica y también
del estado mental o al psicopatograma. Sin embargo, estos dos psicodinámica, no se puede entender al individuo sino es desde su
términos provienen de dos tradiciones diferentes en la literatura contexto. De esta manera, la psicopatografía se utiliza como un
Exploración Psicopatológica Capitulo I : Aspectos generales
medio para comprender los fenómenos psicopatológicos y el Trzepacz y Baker (1993) afirman que el examen del estado mental
diagnóstico de la enfermedad mental, teniendo en cuenta el curso es un componente objetivo de la evaluación del paciente, puesto que
de la vida. Según Jaspers (1913: 830), las patografías son: "Las se basa en las observaciones que el clínico realiza en una situación
biografías que persiguen el objetivo de exponer a los de entrevista; mientras que la parte subjetiva sería la propia historia
psicopatólogos aspectos interesantes de la vida psíquica y de clínica (anamnesis), ya que se basa en las experiencias del paciente,
aclarar la significación de estas manifestaciones y procesos para la su relato y su memoria.
génesis de las creaciones de tales individuos". De esta manera, Desde ambas tradiciones, bien se llame psicopatograma, bien
surge la tradición psicopatológica de realizar teniendo una examen del estado mental, esta exploración es una parte esencial de
investigación su máximo desarrollo entre la creación en el análi- la valoración clínica. Para poder utilizar esta herramienta, el clínico
artís- requiere de conocimientos, de habilidades de exploración y de un
tica y la vida psíquica, sis de los casos clínicos de personajes vocabulario. Por tanto, el evaluador ha de saber hacer surgir,
famosos. Casos paradigmáticos han sido el caso clínico de detectar, integrar y organizar todos los datos clínicamente
Strindberg para la fenomenología y el caso clínico de Schreber significativos, Su metodología se basa en el registro de los hallazgos
para el psicoanálisis. actuales y no debe estar contaminada con los datos de la historia del
Una vez ubicada a la persona en su psicobiografía, la psicopa- epígrafe anteriormente comentado. De hecho, mientras que los
lografía es el medio que utiliza el clínico para conocer las crisis datos de la llistoria clínica permanecen estables, el estado mental
del trastorno de esa persona dentro de su curso vital, señalando los del paciente, dependiendo de la psicopatología, puede cambiar de
hora a hora. De este modo, esta exploración es muy útil para
22 Exploración psicopatológica clarificar la fiabilidad de muchos de los datos recogidos en la
historia y es absolutamente imprescindible para realizar el
síntomas y signos de patología. Se trata de poder analizar diagnóstico y el diagnóstico diferencial. Los cambios en el estatus
estrueturalmente su experiencia psicopatológica y, para mental del paciente reflejarán el cambio en su situación y, por tanto,
entenderla, se necesita de un sistema en el que estén representadas en la evolución de su diagnóstico o tratamiento.
en la conciencia determinadas funciones psíquicas (atención,
Existen diversos protocolos tipificados de examen del estado mental,
percepción, pensamiento, etc.). En resumen, el psicopatograma
y su uso es bastante común, especialmente en los ámbitos psi-
viene a traducirse como un perfil de las distintas funciones
psíquicas alteradas que intenta ser sistemático (Polaino, 1991).
Por otra parte, desde el contexto psiquiátrico anglosajón (menos 23
influido por la fenomenología), no aparecen los términos de quiátricos, hasta el punto de que han aparecido Incluso versiones
psicopatograma o psicopatografía, sino el de examen del estado más que facilitan su aplicación y mmimizan el tiempo invertido,
mental, utilizado como el análogo del examen del estado físico, que el del estado mental es uno de los instrumentos más ampliamente
realizan en sus quehaceres los colegas médicos no psiquiatras. En utilizados para rastrear deterioros cognitivos en pacientes
su origen es mucho más operativo, puesto que de Io que se trata es psiquiátricos, especialmente en la evaluación de demencias. Este
de conseguir una instantánea que el clínico toma del paciente en un instrumento fue elaborado por Folstein, Folstein y McHugh en
momento en concreto sobre su estatus mental. Es más, autores como 1975, objetivo de contar con una evaluación breve y objetiva del
Capitulo I : Aspectos generales
funcionamiento cognitivo y de sus cambios. Se puede to de realizar la formulación del caso. Pero, para formular un
administrar en 510 minutos y se emplea tanto en contextos caso, primero hay que presentarlo; es decir, recopilar y presentar
clínicos, como en encuestas comunitarias y estudios la información específica y relevante a otros colegas en las
epidemiológicos, pero donde más se ha aplicado y estudiado es, sesiones clínicas. Es importante que en el momento de la
sin duda, en pacientes aquejados de demenlimitándose a explorar presentación no se haga ningún tipo de inferencia o explicación,
su funcionamiento cognitivo. sino que se ha de proporcionar una descripción lo más precisa y
Aunque, como se acaba de comentar, existen diversos objetiva posible. El propósito es que cualquier colega pueda tener
formade psicopatograma y de examen del estado mental, la la información precisa para conocer al paciente y su problemática,
mayoría de ellos suelen incluir los siguientes apartados: aunque nunca haya tenido contacto con él. Se incluye
información resumida sobre el motivo de referencia, la queja o
Apariencia, comportamiento durante la entrevista y motivo de consulta, el comportamiento durante la entrevista, la
conciencia de enfermedad. descripción del problema actual, su curso y evolución, otros
Conciencia, alerta, orientación, atención. problemas mentales previos, la historia médica y personal, los
Memoria. resultados del examen del estado mental o psicopatograma, del
Percepción e imágenes mentales. examen físico y de cualquier otra prueba adicional que se haya
Forma del pensamiento, el lenguaje y el habla, Contenido realizado.
del pensamiento: creencias anómalas. Una vez presentado el caso, se procede a su formulación, en
Conciencia de sí mismo. la que el clínico pasa de la mera descripción a la interpretación,
Afectos y emociones. planteando inferencias y formulando sus hipótesis. El objetivo de
Actividad motora y conducta intencional. la formulación del caso es el de intentar comprender a la persona
Funciones fisiológicas. y sus problemas. Se trata de hacer una conceptualización clara de
Inteligencia. qué es lo que le ocurre al individuo, en la que el clínico ha de
Area social y relaciones interpersonales. Intentar relacionar todos los datos de que dispone, procurando
Reacción del examinador. explicar por qué se han desarrollado las dificultades o problemas
que presenta el paciente, y proporcionando predicciones basadas
Como el objetivo central de este libro es, precisamente, la
en esa información. Hay que tener en cuenta que la formulación,
expo sición de su metodología, el desarrollo concreto del
no sólo se ocupa del trastorno, sino también de comprender cómo
protocolo de aplicación del psicopatograma se expone en el
las experiencias a lo largo de la vida de la persona han influido en
capítulo 2.
su personalidad y en sus modos de reaccionar a la adversidad
(Gelder, Gath y Mayou, 1991). Para ello, es necesario evaluar y
La presentación y formulación clínica del caso valorar las áreas problemáticas clave, junto con aquellos faetores
del desarrollo que sean relevantes, y las circunstancias sociales de
Una vez que el clínico ha recogido la información pertinente, es
la persona. Se ha de incluir los fáctores relevantes predisponentes,
necesario que resuma clínicamente sus hallazgos. Es el momen24
Exploración Psicopatológica Capitulo I : Aspectos generales
precipitantes y perpetuantes del trastorno, así como sus
manifestaciones cognitivas, somáticas y conductuales.
Capitulo I : Aspectos generales
El propósito de la formulación es, por tanto, clarificar la
Exploración Psicopatológica Capitulo I : Aspectos generales
presentación del caso y dirigir el tratamiento a aquellas áreas que se abordan los aspectos de la etiología, identificando los factores
son clínicamente relevantes, ya que la planificación terapéutica y predisponentes, precipitantes y mantenedores. Los predisponentes
el éxito de las estrategias de in tervención que se realicen se consideran en orden cronológico, mostrando cómo cada factor
dependen, en gran medida, de la capacidad de hacer una buena puede añadir algo a los anteriores. Las conclusiones sobre el
formulación del problema. En la situación clínica ideal, cada diagnóstico y la etiología se resumen con un listado de los
intervención debe25 problemas y de cualquier otra exploración que se necesite.
Finalmente, se realiza el diagnóstico utilizando los criterios de un
ría hacerse con la formulación en mente. Las ventajas de hacer manual diagnóstico de carácter oficial (CIE o DSM). Luego, se
una formulación de caso son muchas, ya que ayuda al clínico a perfila el plan de tratamiento de un modo conciso. Por último, se
clarificar sus ideas con respecto al paciente, forzándole a hacen afirmaciones sobre el pronóstico, realizando predicciones
identificar sólo la información que es de importancia para el sobre cuál es el curso más probable en función del tratamiento, y
tratamiento. Además, como se ha de ir revisando y actualizándose cuáles los factores que pueden entorpecerlo,
con la información adicional que va surgiendo en las sesiones de Como puede verse, la formulación del caso es mucho más que
tratamiento, le ayuda también a recordar la información y valorar la afirmación de un diagnóstico. El objetivo es crear un modelo de
el progreso, especialmente cuando los casos son largos, Es
importante incidir que no es algo que sólo se escribe una vez en
la evaluación inicial.
La formulación ha de ser concisa, pero ha de trascender al
resumen, ya que se deben discutir ideas alternativas sobre el
diagnós tico, la etiología, el tratamiento y el pronóstico, y los
argumentos a favor y en contra de cada alternativa (Gelder et al.,
1991). Aunque una buena formulación se basa en hechos y no en
especulaciones, sin embargo debe contener hipótesis verificables
sobre aquellos aspectos de los que no hay certeza en el momento
de su elaboración,
Hay muchos modos de hacer formulaciones, y la que aquí se
expone sigue las directrices de Gelder et al (1991). Se empieza con
una afirmación concisa de las características esenciales del caso
(dos o tres frases); después se considera el diagnóstico diferencial,
listando las posibilidades razonables en orden de probabilidad, y
evitando listar todos los diagnósticos concebibles que no sean
próximos al caso, Se ha de indicar cuál es la evidencia a favor y en
contra de cada diagnóstico, con una evaluación del resultado e
indicando las conclusiones del diagnóstico más probable. Después
I: Aspectos generales
26 Exploración psicopatológica
comportamiento individual del paciente, y poder así perfilar un
tratamiento también individualizado, por lo que debe
proporcionar la estructura dentro de la cual se pueda aplicar un
tratamiento y se pueda predecir un pronóstico,
La formulación debe estar anclada temporalmente,
incluyendo notas de progreso y cambios. En los ámbitos
hospitalarios, suelen redactarse en dos ocasiones: una semana
después del ingreso, tras haber abierto (o reabierto) la historia y
realizado el examen del estado mental, objeto de la primera
sesión clínica y, en segundo lugar; cuando el paciente va a ser
dado de alta, incluyendo el juicio clínico del profesional
responsable, otros puntos de vista y la respuesta del paciente al
tratamiento.
Exploración Psicopatológica Capitulo I : Aspectos generales
I .4. El informe psicológico
I: Aspectos generales
Una vez se ha completado el proceso de evaluación, se ha de
Exploración Psicopatológica Capitulo I : Aspectos generales
organizar y escribir el informe psicológico correspondiente.
Aunque se trata de un paso más del proceso evaluador, en la
práctica cotidiana se suele realizar cuando es solicitado, bien por
la persona que ha sido evaluada, bien por otro profesional o
institución. En él deben aparecer los datos de filiación del
profesional que lo realiza, así como el nombre de la persona
evaluada y el de quién Io solicita. En caso de que el proceso de
evaluación hubiese sido requerido con un fin concreto, también
deben especificarse los objetivos propuestos.
Se han de mencionar los instrumentos y técnicas utilizados,
y si se han empleado instrumentos estandarizados de evaluación,
se tiene que indicar el tipo de material usado para las
puntuaciones normalizadas. El contenido del informe debe
expresarse en términos que puedan ser contrastados, y
atendiendo a criterios de neutralidad y objetividad. Las
conclusiones que se señalen deben estar justificadas y
relacionadas con los objetivos propuestos. Aunque el lenguaje
utilizado ha de ser preciso, no se ha de olvidar que también debe
ser comprensible para la persona a la que va dirigido.
Es necesario resaltar que, como todo documento del
proceso de evaluación, el informe es un documento
confidencial, del que no se puede disponer sin permiso del
evaluado y que éste tiene derecho a conocer su contenido.
Copaulo
Existen muchos modelos de informe, pero en todos ellos se
suelen incluir los siguientes puntos: datos de identificación,
motivo de referencia y planteamiento de los objetivos,
observaciones generales (datos biográficos relevantes,
información de trasfondo, etc.), procedimientos de evaluación,
conductas y observación de examen, resultados e integración,
recomendaciones y resumen.
I: Aspectos generales
Cuadro resumen
Exploración Psicopatológica Capitulo I : Aspectos generales
28
I: Aspectos generales
El objetivo de la evaluación, dentro del ámbito de la Psicologia Clfni. III. Otros estudios adicionales, pruebas psicológicos y médicas
ca y la Psiquiatría, es tanto el de detennnar el estado psicológico actual
de la persona (con fines diagnósticos, clasificatorios y de pronóstico), IV. Otros documentos:
como el de obtener información sobre las variaciones que se producen
a lo largo del tiempo, para poder conocer las relaciones existentes A Presentación y formulación del caso
entre el problema de la persona y determinadas condiciones
situaciones, tratamientos, etc.
Datos de Identificación e información del
En el proceso de evaluación se debe recoger información que
2. Conducta durante la entrevista
permita el conocimiento preciso de la persona y de sus problemas, en
su presente, pero desde su historia y su contexto. La exploración 3. Descripción de los problemas. Curso y evolución
psicopatológica es una parte del proceso de evaluación en el marco de 4. Historia personal (datos relevantes)
la Psa cología Clínica y de la Psiquiatría. Se trata de una exploración 5. Resultados del examen del estado mental (hallazgos
"transversal", en la que el interés recae en la evaluación de la presencia sobresalientes por normalidad o anormalidad)
de signos y sfritomas, y la posición de cada síntoma en relación con 6. Resultados de otras exploraciones adicionales: médicas,
toda la información disponible. psicológicas, etcw
Existen diversos protocolos para recoger toda esta información, y 7. Diagnóstico y diagnóstico diferencial
que constituye la "historia clihica'* de la persona, petT) en todos ellos 8. Formulación dei caso: hipótesis etiológicas
se suele incluir la siguiente infamnación. La que a continuación se 9. Estrategias terapéuticas propuestas
presenta está basada, con modificaciones, en Kaplan y Sadock ( 1 991), IO. Pronóstico
l. Historia
B, Informes: en cualquier momento del proceso
C. Resumen y recomendaciones
. Datos de identificación del paciente
2, Datos del referente y motivo de referenc•a
. Motivo de referencia
3. Queja (motivo de consulta)
2. Queja o motivo de consulta y descripción del problema
Descripción del problema actual
actual
5. Consecuencias del problema actual
3. Otros problemas mentales pmvios
Historia y evolución del problema actual 4. Historia personal
7. Problemas mentales anteriores 5. Resultados del examen del estado mental
8. Historial médico 6. Resultado de otras pruebas adicionales
9, Historia personal (anamnesis) I O. Antecedentes familiares 7, Diagnóstico según un sistema de clasificación DSM-IV (ejes) o
Personalidád CIE- IO (incluyendo diagnóstico diferencial)
8. Pronóstico
ll. Examen del estado mental o psicopatogroma (exploración
V. Tratamiento
psicopatológica)
VI. Notas de progreso (han de estar firmadas y féchadas)
29
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