Introducción

El envejecimiento facial es un proceso multifactorial. Se producen cambios fisiológicos

y morfológicos en los compuestos de tejido blando y esquelético: huesos, ligamentos,
músculos, fascia, grasa y piel. El inicio y la tasa de estos cambios estructurales varía
entre individuos de diferentes géneros y etnias 1 . Debido a la heterogeneidad de los
efectos de cada una de las estructuras, es difícil precisar cuál es el actor clave en los
cambios clínicos que ocurren a medida que envejece el rostro. Por lo tanto, es un
desafío modificar una estructura específica con procedimientos de rejuvenecimiento,
especialmente porque hay opciones limitadas de tratamiento disponibles para atacar
huesos, músculos o ligamentos.

La mayoría de las opciones terapéuticas disponibles tienen como objetivo restaurar el

volumen redistribuido de la grasa facial superficial y profunda 2 - 4 con
voluminizadores de tejidos blandos basados en sustancias como el ácido hialurónico, la
hidroxiapatita cálcica y el poli ‐ L ‐ láctico ‐ ácido 5 - 8 . Otras opciones terapéuticas se
dirigen a la piel y al sistema fascial superficial 9 (que incluye la fascia superficial) con
dispositivos basados en energía para tensar la piel y los tejidos blandos
suprayacentes 10 - 13. Se establece la eficacia de estas modalidades y el número de
procedimientos mínimamente invasivos no quirúrgicos aumentó en un 312% entre 2000
y 2017 según datos de encuestas de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos
Plásticos 14 . Para diseñar un tratamiento pan-facial eficaz, es de suma importancia una
comprensión completa de la anatomía facial y los efectos del envejecimiento.

Las capas de la cara

Con un interés creciente en la anatomía de la cara, los cirujanos y anatomistas clínicos
han dirigido su atención hacia la anatomía macroscópica de la cara. Esta tendencia
bienvenida demuestra que el conocimiento anatómico continúa desarrollándose en
paralelo con los enfoques clínicos 15 . En la última década se han introducido multitud
de nuevos hallazgos y conceptos relacionados con la anatomía facial, de los cuales
probablemente el más influyente sea la disposición en capas de la cara 16 . Estas capas
están dispuestas de la siguiente manera: capa 1: piel; capa 2: grasa subcutánea que
incluye la retinacula cutis, compuesta de tejido conectivo fibroso; capa 3: sistema
musculoaponeurótico superficial (SMAS); capa 4: grasa profunda y capa 5: periostio o
fascia profunda.

Sin embargo, este concepto general debe adaptarse para cada región facial, ya que hay
regiones en las que se pueden identificar más capas (por ejemplo, la sien con 10 capas)
o menos capas (por ejemplo, el canal de lágrimas con tres capas). Además, la
comprensión de una disposición paralela de capas debe modificarse cuando se considera
la línea de ligamentos. La línea de ligamentos separa la cara media medial de la
lateral. En la parte media de la cara no hay una disposición paralela clara de las
capas; aquí, los músculos de la expresión facial se desplazan oblicuamente desde el
hueso hasta la piel, mientras que en la parte media lateral de la cara las capas son
paralelas y continuas entre sí mientras se extienden desde el cuello hasta el cuero
cabelludo.

La línea de ligamentos
Los cirujanos plásticos conocen bien los ligamentos faciales, ya que se liberan durante
los procedimientos de estiramiento facial para lograr los efectos deseados 17 - 24 . De
los ligamentos descritos, el ligamento cigomático (también llamado
parche de McGregor 25 ) es el más fuerte, resistiendo la mayor fuerza antes de la falla
final durante las pruebas biomecánicas 26 . Curiosamente, todos los ligamentos faciales
principales (independientemente de si son verdaderos o falsos) se pueden organizar en
una sola línea ubicada inmediatamente lateral al borde orbitario lateral y que se extiende
desde la cresta temporal hasta la mandíbula. De superior a inferior, los ligamentos son
las adherencias ligamentosas temporales, engrosamiento orbitario lateral, ligamento
cigomático y ligamento mandibular (Figura  1).
Figura 1
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual de la cara que muestra los principales ligamentos faciales. Observe
cómo los ligamentos están dispuestos como una sola línea ubicada inmediatamente
lateral al borde orbitario lateral y que se extiende desde la cresta temporal hasta la
mandíbula. Abreviatura: SFS, tabique frontal superior; MFS, tabique frontal
medio; IFS, tabique frontal inferior; STS, tabique temporal superior; TLA, adhesión de
ligamentos temporales; ITS, tabique temporal inferior; LOT, engrosamiento orbitario
lateral; ZL, ligamento cigomático; ML, ligamento mandibular.

En la cara media medial (es decir, medial a la línea de ligamentos) están los
compartimentos grasos profundos de la cara media; Los espacios quirúrgicamente
relevantes se encuentran en la parte media lateral de la cara, por ejemplo, espacios
premasetericos 7 , 27 . Es de cierta importancia clínica que las inyecciones medial a la
línea de ligamentos darán como resultado la proyección de los tejidos blandos
suprayacentes, mientras que las inyecciones laterales a esta línea conducen a un efecto
lifting en regiones ubicadas más inferiormente. Esto es el resultado de la disposición
oblicua de la cara media medial frente a la disposición paralela de la cara media lateral.
Compartimentos grasos profundos y
superficiales de la frente
Las opciones terapéuticas para la frente incluyen principalmente aplicaciones de
neuromoduladores con el fin de reducir temporalmente la actividad contráctil de los
músculos frontal, corrugador superior, depresor supercilo y orbicular de los ojos. El
enfoque de tratamiento ha cambiado de esquemas de inyección rígidos a tratamientos
más individualizados basados en la anatomía individual de cada persona 28 . Una
tendencia reciente incluye la restauración de la pérdida de volumen del tejido blando
frontal 8 , 29 .

Esto es debido al hecho de que los sufre óseas cambios frontales relacionados con la
edad, similares a las de los huesos del tercio medio facial 30 - 36 . Como los tejidos
blandos que lo recubren son más delgados que los de la parte media de la cara y la grasa
se redistribuye de las localizaciones superficiales a las abdominales o ectópicas (hígado,
médula ósea) 2 - 4 , puede producirse un ahuecamiento frontal. Esto contribuye
significativamente a una apariencia más esquelética de la cara. El volumen se puede
restaurar en los compartimentos superficiales y profundos de la frente utilizando un
relleno de tejido blando.

Los compartimentos grasos superficiales de la frente se delinearon por primera vez en

2007 (Tabla  1 ) 37 , se confirmaron en 2012 38 y se actualizaron en 2017 29 . Tres
compartimentos grasos superficiales están presentes y ubicados en la capa 2 entre la piel
(capa 1) y el músculo frontal (Figura 2 ). Investigaciones recientes sugieren que el
músculo frontal está cubierto en aspectos profundos y superficiales por una delgada hoja
de fascia, siendo la fascia profunda más prominente 29, pero aún faltan resultados
válidos para confirmar esta descripción. Como el músculo frontal es una continuación
de la galea aponeurotica, puede considerarse como la capa 4 (si la capa delgada que
cubre el músculo se considera como la capa 3). Entre el músculo frontal (capa 4) y su
fascia subyacente (capa 6), se puede identificar una fina capa de grasa: la grasa
subfrontal (capa 5) (Figura 3 ). Dentro de esta grasa, los vasos supraorbitarios y
supratrocleares viajan hacia arriba después de que emergen de sus respectivos
agujeros. La grasa subfrontal se encuentra entre los tabiques frontales inferior y medio,
que están formados por la transición de la vasculatura de las capas más profundas a las
superficiales y se extienden desde el periostio a la fascia que cubre la parte inferior del
músculo frontal (Figura  4 ).

Tabla 1. Nombres y límites de los compartimentos grasos faciales superficiales

 Borde Borde inferior Borde Borde Piso
superior medial / lateral /
anterior posterior

Compartimento Tabique frontal Inserción cutánea Compartimento Tabique temporal Músculo frontal

lateral superficial superior del complejo central superficial superior

de la frente muscular para la frente

orbicularis oculi

Compartimento Tabique frontal Inserción cutánea - Compartimento Músculo frontal

central superior del complejo frontal lateral

superficial de la muscular superficial

frente orbicularis oculi y

músculo procerus

Compartimento Septum temporal Tabique temporal Septum temporal Septum temporal Fascia temporal superfi

temporal superior superior inferior superior superior

superficial

Compartimento Tabique Adhesiones al Inserción cutánea Tabique temporal Fascia temporal superfi

temporal inferior temporal inferior hueso cigomático de engrosamiento inferior

superficial orbitario lateral

(LOT)

Compartimento Abrevadero Surco nasolabial Lateral y ala de la Compartimento Parte orbitaria del músc

de grasa nariz graso superficial orbicular de los ojos (en

nasolabial medial de la parte superior) y por el

superficial mejilla y la sistema

papada musculoaponeurótico

superficial de la mejilla

su parte inferior)

Compartimento Inserción cutánea Compartimento de Canal lagrimal y Compartimento Parte orbitaria del músc

de grasa de la del ligamento de grasa de la papada compartimento de grasa orbicular de los ojos (en

mejilla medial retención graso nasolabial superficial de la parte superior) y por el

superficial orbicular superficial mejilla media sistema

musculoaponeurótico
 Borde Borde inferior Borde Borde Piso
superior medial / lateral /
anterior posterior

superficial de la mejilla

su parte inferior)

Compartimento Adherencias de Adhesiones Compartimento Compartimento Parte orbitaria del músc

graso superficial hueso cigomático cutáneas al graso superficial de grasa lateral orbicular de los ojos (en

de la mejilla platisma medial de la superficial de la parte superior) y por el

media mejilla y la mejilla sistema

papada musculoaponeurótico

superficial de la mejilla

su parte inferior)

Compartimento Adhesiones al Adhesiones Compartimento de Aurícula Sistema

de grasa lateral hueso cigomático cutáneas al grasa superficial musculoaponeurótico

superficial de las platisma de la mejilla superficial

mejillas media

Compartimento Compartimento Adhesiones Surco Compartimento Sistema

de grasa de la de grasa de la cutáneas al labiomandibular de grasa de la musculoaponeurótico

papada mejilla medial platisma mejilla medial superficial medio facial

superficial superficial su parte superior) y

platisma (en su parte

inferior)
Figura 2
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual de la cara que muestra los compartimentos grasos superficiales de la
cara central. En la frente, los compartimentos laterales superficiales de la frente (SLFC)
se pueden encontrar bilateralmente, laterales al compartimento frontal central superficial
(SCFC). En la zona media medial central, el compartimento nasolabial superficial (SN)
situado medialmente está adyacente al compartimento graso de la mejilla medial
superficial (SMC), que también se denomina almohadilla adiposa malar. El
compartimento de grasa de la papada (JC) se puede identificar en la región bucal de la
cara media lateral.
figura 3
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual del rostro que muestra la capa 5 de la frente, con la grasa subfrontal
(SubF) entre el tabique frontal inferior y medio. Dentro de la grasa subfrontal, los vasos
supraorbitarios (SO) y supratrocleares (STr) viajan hacia arriba después de que emergen
de sus respectivos agujeros.
Figura 4
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual de la cara que muestra cómo la vasculatura supratroclear (STr) y
supraorbital (SO) emerge de las capas más profundas a las superficiales mientras cruza
el tabique frontal inferior (IFS) y el tabique frontal medio (MFS). Abreviatura: SFS,
tabique frontal superior.

En lo profundo del músculo frontal y su fascia (capa 6) se pueden encontrar los tres
compartimentos profundos de la frente. Estos compartimentos están ubicados en la capa
7 y están delimitados inferiormente por el tabique frontal medio y superiormente por el
tabique frontal superior (Figura 5 ) y se ubican entre el complejo muscular frontal y el
periostio (capa 8) (Tabla  3 ) 29 .
Figura 5
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual de la cara que muestra los compartimentos profundos de grasa de la
frente en la capa 7. Los compartimentos laterales profundos de la frente (DLFC) se
pueden encontrar bilateralmente, adyacentes al compartimento central profundo de la
frente (DCFC). Los compartimentos grasos profundos de la frente están delimitados
inferiormente por el tabique frontal medio y superiormente por el tabique frontal
superior. Abreviatura: CSM, Corrugator supercilii muscle.

Ubicada entre el tabique frontal inferior (límite superior) y el ligamento retenedor

orbicularis (límite inferior) (Figuras 1 , 6 ) y lateral a la emergencia del haz
neurovascular supraorbitario del agujero supraorbitario, se localiza la grasa
retroorbicularis (ROOF) 39 , 40 . Esta grasa se localiza profundamente a los músculos
orbicularis oculi (capa 3) y superficial al periostio del hueso frontal; está conectado con
el compartimento temporal inferior a través del intervalo superior.
Figura 6
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual de la cara que muestra la grasa retroorbicularis (ROOF), ubicada lateral
a la emergencia del haz neurovascular supratroclear (STr) y supraorbitario (SO) y
superior al ligamento de retención orbicularis (ORL) y al engrosamiento orbitario lateral
( LOTE).

Almohadillas de grasa temporal

Los procedimientos de voluminización de la sien se utilizan para restaurar la pérdida de
volumen, que puede deberse a cambios del esqueleto óseo 41 - 43 y / oa una reducción
del volumen del músculo temporal o de las almohadillas adiposas temporales. Como las
almohadillas de grasa están relacionadas con las capas respectivas, se debe tener en
cuenta la anatomía en capas de la sien. 44 .

Las capas de la sien son contiguas directamente a las cinco capas del CUELLO
CUIDADO: Piel; Tejido conectivo (aquí grasa subcutánea); Aponeurosis (aquí galea
aponeurotica); Tejido conectivo suelto y periostio. Estas cinco capas son continuas en la
sien, aunque cambian de nombre después de pasar el tabique temporal superior
(Figura 1 ). La galea aponeurotica se convierte en fascia temporal superficial, mientras
que el periostio es ahora la fascia temporal profunda 44 . Las ramas anterior y posterior
de la arteria temporal superficial se pueden encontrar dentro de la fascia temporal
superficial (Figura 7). La aplicación de rellenos de tejidos blandos mediante la técnica
superficial coloca el producto en la grasa subcutánea, es decir, en la capa 2, que es por
tanto superficial a la arteria temporal superficial. Dos compartimentos están ubicados
entre la fascia temporal superficial y profunda en la capa 4: los compartimentos
temporales superior e inferior. El compartimento temporal superior se encuentra entre
los tabiques temporales superior e inferior y no contiene estructuras neurovasculares
relevantes (Figura  8 ), mientras que el compartimento temporal inferior se encuentra
entre el tabique temporal inferior y las adherencias del arco cigomático, y contiene las
ramas frontales de el nervio facial (motor), las ramas cigomaticotemporales
(sensoriales) y la parte temporal de la vena centinela (Figura  8 ) (Tabla  2) 44 .

Figura 7
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual de la cara que muestra el curso de la rama anterior (aSTA) y posterior
(pSTA) de la arteria temporal superficial por debajo de la fascia temporal superficial
(STF). Tenga en cuenta que la fascia temporal superficial (STF) es una continuación del
sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS), que es en sí mismo una continuación
del platisma situado en la parte inferior. Abreviatura: OOM, músculo orbicular de los
párpados.

Figura 8
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual de la región temporal de la cara que muestra el músculo temporal (TM)
en la capa 9 y la lámina profunda de la fascia temporal profunda (dl DTF) en la capa 7.
Ésta y la lámina superficial de la fascia temporal profunda (capa 5) encerrar la
almohadilla de grasa temporal superficial (STFP) ubicada en la capa 6. La grasa dentro
del compartimento temporal inferior (LTC) se encuentra en la capa 4.
Tabla 2. Nombres y límites de los compartimentos profundos de grasa facial cuando se
ven desde el lado lateral de la cara

Borde superior Borde inferior Borde Borde posterior P

anterior

Compartimento Septum temporal superior Septum temporal inferior Adhesión - L

temporal superior ligamentosa l

(profundo) temporal p
 Borde superior Borde inferior Borde Borde posterior P
anterior

Compartimento Tabique temporal inferior Adhesiones del SMAS al Engrosamiento Tabique temporal L

temporal inferior hueso cigomático orbitario lateral inferior l

(profundo) p

Almohadilla de Fusión de la lámina Arco cigomático Superficie Fusión de la lámina L

grasa temporal superficial y profunda de posterior de la superficial y profunda de f

superficial la fascia temporal apófisis frontal la fascia temporal p

profunda del hueso profunda

cigomático

Almohadilla de Músculo temporal Espacio masticatorio Superficie Articulación M

grasa temporal posterior de la temporomandibular

profunda apófisis frontal

del hueso

cigomático

Compartimento Conexión fascial entre la Conexión fascial entre la Músculo Adhesión de fascia F

superior de rama cigomática del rama bucal del nervio cigomático mayor parotideomasseterica, p

premasseter nervio facial, la fascia facial, fascia SMAS y fascia parotídea

parotideomasseterica y parotideomasseteric y
SMAS SMAS

Compartimento Conexión fascial entre la Conexión fascial entre la Facial vein canal Adhesion of P

intermedio del rama bucal del nervio rama bucal del nervio parotideomasseteric f

premaseter facial, fascia facial, fascia fascia, SMAS und

parotideomasseteric y parotideomasseteric y parotid fascia

SMAS SMAS

Lower Fascial connection Fascial connection Facial vein canal Adhesion of P

Premasseter between buccal branch of between marginal parotideomasseteric f

Compartment facial nerve, mandibular branch of fascia, SMAS und

parotideomasseteric fascia facial nerve, parotid fascia

and SMAS parotideomasseteric

 Borde superior Borde inferior Borde Borde posterior P
anterior

fascia and SMAS

Entre 2 y 5 cm craneal al arco cigomático, la fascia temporal profunda se divide en una

lámina superficial (capa 5) y una lámina profunda (capa 7) de la fascia temporal
profunda, y encierra la almohadilla de grasa temporal superficial y la parte proximal de
la vena centinela (capa 6), que aquí se denomina vena cigomaticotemporal
medial 45 . La lámina superficial es continua en la mitad de la cara con la fascia
parotideomasseteric (capa 5) y se extiende hacia el cuello como la capa de revestimiento
de la fascia cervical profunda 7 . La lámina profunda de la fascia temporal profunda
viaja profundamente hasta el arco cigomático en el espacio masticatorio y se conecta
allí a la fascia buccotemporal 46 , 47. Profundo a la fascia temporal profunda, se
localiza la extensión temporal de la almohadilla de grasa bucal (de Bichat); aquí se
denomina almohadilla de grasa temporal profunda y se encuentra en la capa 8
(Figura 9 ) 24 , 48 , 49 . El músculo temporal se encuentra en la capa 9 y recibe su
suministro de sangre arterial de ramas de la arteria maxilar interna, las arterias
temporales profundas anterior y posterior, que viajan superficialmente al periostio (capa
10).
Figura 9
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual de la cara que muestra la extensión temporal de la almohadilla de grasa
bucal (t BF) en la capa 8 profunda a la lámina profunda de la fascia temporal profunda
(dl DTF) en la capa 7, que cubre el músculo temporal (TM) ubicado en la capa 9. La
lámina profunda de la fascia temporal profunda (dl DTF) viaja profundamente hasta el
arco cigomático en el espacio masticatorio y se conecta allí a la fascia
buccotemporal. Abreviatura: SV, vena centinela.

Los rellenos de tejidos blandos aplicados con la técnica profunda están en contacto con
el hueso y deben colocarse en las proximidades de la cresta temporal para evitar el
contacto con las arterias temporales profundas 8 .

Región infraorbitaria: canal lagrimal y grasa

oculi suborbicular (SOOF)
La región infraorbitaria es una de las zonas más difíciles de tratar, aunque la
estratificación es menos compleja que la de la sien o la frente. Clínicamente, las ojeras
en el área infraorbitaria medial (es decir, los canales lagrimales), así como los surcos
palpebromalares (es decir, las depresiones laterales entre el párpado inferior y la
eminencia de la mejilla) son motivo de preocupación. 50. La depresión inmediatamente
inferior al canal lagrimal se llama surco nasoyugal y es continua con el surco medio de
la mejilla (también conocido como pliegue medioyugal). Juntos, el surco nasoyugal y el
surco palpebromalar forman la denominada deformidad en “V-frame”, que es un signo
de envejecimiento facial y puede estar relacionada con la pérdida de grasa subcutánea
de los compartimentos graso superficial nasolabial y superficial medial de la mejilla. El
área infraorbitaria se puede separar en partes medial y lateral por una línea vertical a
través del margen medial de la pupila. En la parte medial (zona del canal lagrimal) solo
se pueden identificar tres capas: piel (capa 1), músculo orbicular de los ojos (parte
orbitaria) (capa 2) y periostio (capa 3) 7 , 50 , 51. La arteria angular se localiza en el
surco entre la mejilla y la cara lateral de la nariz, corriendo verticalmente profundo
hasta el músculo orbicular de los ojos, mientras que la vena angular se localiza en la
profundidad del surco nasoyugal, 4.2 ± 0.7 mm por debajo del inferior. borde orbitario y
discurriendo oblicuamente desde inferolateral a superomedial profundo a la parte
orbitaria del músculo orbicularis oculi 51 . Varias capas están presentes en la parte
infraorbitaria lateral. Profundamente en la parte orbitaria del músculo orbicular de los
ojos (capa 3) se localiza la grasa suborbicular de los ojos (SOOF); esto generalmente
tiene partes medial y lateral separadas 7. Esta grasa está separada por la lámina
superficial de la fascia temporal profunda (capa 5) de la grasa dentro del espacio
precigomático (capa 6) que recubre el periostio (capa 7) 52 - 54 . El límite inferior tanto
del SOOF como del espacio precigomático es el ligamento cigomático-cutáneo y el
límite superior es el ligamento retenedor del orbicular bilaminar (Tabla 3 ) 55 . El
SOOF está conectado a través del túnel temporal al compartimento temporal inferior, ya
que ambos se encuentran en la capa 4 y residen en la parte superior de la lámina
superficial de la fascia temporal profunda 44. A lo largo de la pared medial del
ligamento cigomático-cutáneo, la vena angular se puede identificar después de que
emerge profundamente al músculo cigomático mayor; tiene un curso variable superficial
o profundo al músculo cigomático menor. El ligamento cigomático-cutáneo se fusiona
con el ligamento de retención orbicularis donde cruza la línea pupilar medial vertical
justo antes de llegar al canal lagrimal; en otras palabras, el canal lagrimal es el punto de
referencia superficial para el extremo medial del SOOF. El tratamiento de los
montículos malares puede ser un desafío debido a la disposición de múltiples capas en
el área infraorbitaria lateral.

Tabla 3. Nombres y límites de los compartimentos profundos de grasa facial cuando se

ven desde la cara anterior de la cara
 Borde Borde Borde medial Borde lateral Piso Techo
superior inferior

Compartimentos Tabique Tabique frontal Envoltura fibrosa Adhesión Periostio Lámina fibr

laterales frontal medio de las estructuras ligamentosa la parte infe

profundos para la superior neurovasculares temporal músculo fro

frente supraorbitarias

Compartimento Tabique Tabique frontal - Estructuras Periostio Lámina fibr

central profundo frontal medio neurovasculares la parte infe

para la frente superior supraorbitarias músculo fro

que viajan en

orientación

longitudinal

Compartimento Tabique Ligamento de Paquete Abierto y Periostio del Fascia suby

graso frontal medio retención neurovascular conectado a través hueso músculo fro

retroorbicular del orbicular supraorbitario del intervalo frontal

oculi superior al

compartimento

temporal inferior

Compartimento Ligamento Ligamento Vena angular SOOF lateral Extensión Músculo or

graso oculi de retención cigomático- medio facial ojos

suborbicular orbicular cutáneo de la lámina

medial superficial

de la fascia

temporal

profunda

Compartimento Ligamento Ligamento SOOF medial Abierto y Extensión Músculo or

graso lateral de retención cigomático- conectado a través medio facial ojos

suborbicular del orbicular cutáneo del túnel temporal de la lámina

oculi al compartimento superficial

temporal inferior de la fascia

temporal
 Borde Borde Borde medial Borde lateral Piso Techo
superior inferior

profunda

Espacio Vena angular Fusión fascial Pared nasal Vena angular Levator Parte orbita

premaxilar del SMAS de la lateral y vena labii músculo orb

mejilla media y nasal lateral superioris ojos (en su

el músculo alaeque nasi superior) y

elevador del muscle musculoapo

labio superior superficial d

alaeque nasi (en su parte

Espacio Inserción Músculo Pared nasal Paquete Músculo Levator lab

piriforme ósea del elevador del lateral y músculo neurovascular elevador del alaeque nas

profundo músculo ángulo oris depresor septi infraorbitario ángulo oris

levator labii nasi y periostio

superioris del maxilar

alaeque nasi

Compartimento Inserción Fusión del Paquete Vena angular y Periostio del Levator lab

de grasa de la ósea del músculo levator neurovascular grasa lateral maxilar alaeque nas

mejilla medial músculo anguli oris y infraorbitario profunda de la

profunda levator labii levator labii mejilla

superioris superioris

alaeque nasi alaeque nasi en

su parte medial y

por el

cigomaticus

major y el

tabique facial

transverso en su

parte lateral

Compartimento Ligamento Músculo Vena angular y Músculo Periostio del Músculo or

de grasa lateral cigomático- cigomático grasa profunda cigomático mayor maxilar ojos y SMA

profundo de las cutáneo y / o mayor y tabique de la mejilla y tabique facial

 Borde Borde Borde medial Borde lateral Piso Techo
superior inferior

mejillas músculo facial transversal medial transversal mejilla med

cigomático

menor

Cara media: regiones parotideo-maseterica

(cara media lateral), bucal (cara media lateral)
y zona media de la cara central (cara media
medial)
La cara media tiene tres subdivisiones cráneo-caudal: superior, media e inferior con
referencia a la horizontal. Sin embargo, se debe realizar una subdivisión adicional de la
parte media del rostro al incorporar la anatomía funcional y su relación con la línea de
ligamentos (ver arriba).

Región parotideo-maseteriana ubicada en la cara media

lateral
La región parotideo-maseteric (PM) contiene el músculo masetero y la glándula
parótida. Se extiende desde la aurícula hasta una línea vertical en el margen lateral de la
órbita ósea (visto desde el lateral). Sus capas son paralelas e incluyen las siguientes
estructuras: piel (capa 1), grasa subcutánea, es decir, compartimentos grasos
superficiales medio y laterales (Figura 10) (capa 2), SMAS (capa 3), espacios profundos
(sub-SMAS) (capa 4) y fascia parotideo-masetera (capa 5). En la profundidad de la capa
5 se encuentran las ramas del nervio facial, la glándula parótida, el conducto parótido y
la glándula parótida accesoria variable. Las ramas marginales mandibular, bucal y
cigomática del nervio facial viajan dentro de las láminas de tejido conectivo fibroso que
conectan la fascia PM con el SMAS, que encierra los espacios de acceso quirúrgico que
se utilizan en los procedimientos de estiramiento facial. Estos espacios son los espacios
premaseter inferior, medio y superior (Tabla 2 ) 7 , 27 , 56 , 57. La arteria facial
transversal corre en el espacio premasetero superior y emite una rama que corre dentro
del ligamento cigomático (parche de McGregor) para proporcionar suministro de sangre
axial al SMAS suprayacente. En lo profundo del músculo masetero se encuentra la
almohadilla de grasa bucal con sus cuatro extensiones, de las cuales la extensión
temporal se denomina almohadilla de grasa temporal profunda. La almohadilla de grasa
bucal está ubicada en un espacio separado llamado espacio masticatorio, y está separada
de los espacios premaseteros por el músculo masetero y de los espacios bucales por la
vena facial dentro del canal de la vena facial 46 , 47 .

Figura 10
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual de la cara que muestra los compartimentos grasos superficiales de la
cara lateral. SLFC, compartimento lateral superficial de la frente; SUTC,
compartimento temporal superior superficial; SLTC, compartimento temporal inferior
superficial; SMIC, compartimento medio superficial de la mejilla; SLC, compartimento
lateral superficial de las mejillas. El compartimento nasolabial superficial (SN), el
compartimento medial superficial (SMC) y el compartimento graso de la papada (JC)
son compartimentos grasos superficiales de la cara central.

Región bucal de la cara media lateral

La región bucal está menos definida, ya que puede asignarse tanto a la zona media
medial como a la lateral. Sin embargo, con respecto a la anatomía subyacente, esta área
cubre la zona más móvil de la cara, específicamente la mejilla y su contenido, que están
dominados por el músculo buccinador en la capa 6. Las capas en esta región son
paralelas, y contiene la siguientes estructuras: Piel (capa 1); Grasa subcutánea (es decir,
compartimento de grasa de la papada) (Figura 10 ) (capa 2); SMAS en su parte superior
y la parte horizontal modiolar del platisma (Figura 11 ) (capa 3); Espacio bucal (capa
4); Fascia bucofaríngea (capa 5) y músculo buccinador (capa 6). La arteria facial viaja
dentro del espacio bucal, mientras que la vena facial discurre dentro del canal de la vena
facial, que forma el límite posterior del espacio bucal y no se considera como un
contenido del espacio bucal 47. La almohadilla de grasa bucal se encuentra en el
espacio masticatorio, que es posterior al espacio bucal dentro del espacio
masticatorio 47 .

Figura 11
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual de la cara que muestra la capa 3 de la cara: la continuación del platisma
(cara inferior y cuello), el sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS), la fascia
temporal superficial (STF) y la galea aponeurótica. El músculo orbicularis oculi (OOM)
se puede encontrar en la misma capa que el SMAS y las estructuras mencionadas
anteriormente.

La deformidad de la papada es causada por el deslizamiento del platisma contra la

mandíbula, ya que entre el ligamento mandibular y el músculo masetero la arteria facial
y la vena facial atraviesan la mandíbula y están cubiertas de grasa profunda aquí. Esta
grasa no está conectada a la grasa dentro del espacio bucal ni a la almohadilla de grasa
bucal en el espacio masticatorio. Con los cambios faciales relacionados con la edad, el
platisma se desliza y el compartimento graso de la papada (subcutáneo) suprayacente se
desliza hacia abajo y causa la aparición de papada.

Cara media central ubicada en la cara media medial

La parte media de la cara central es la región facial donde se realizan la mayoría de las
inyecciones estéticas mínimamente invasivas. Los compartimentos grasos medio
faciales profundos y superficiales se encuentran aquí y esta área es propensa a cambios
relacionados con la edad a medida que el hueso subyacente sufre remodelación, con un
cambio correspondiente en el ángulo maxilar 30 , 32 , 33 , 35 , 58 , 59 . Si este ángulo
cambia, la posición de los compartimentos grasos también cambia y los signos clínicos
del envejecimiento facial se hacen visibles.

Las capas están dispuestas de manera diferente porque los compartimentos grasos
profundos están unidos por los músculos de la expresión facial; estos se originan en el
hueso y se insertan en el surco nasolabial, el complejo muscular orbicularis oris o el
modiolo 60 . Por lo tanto, es muy importante que un médico comprenda la anatomía
bidimensional y tridimensional de esta región para obtener resultados seguros y
efectivos después de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos: Piel (capa 1); Grasa
subcutánea, es decir, el compartimento graso superficial nasolabial y superficial medial
de la mejilla (capa 2); SMAS y parte orbitaria del músculo orbicularis oculi (capa
3) 61 ; Compartimento graso nasolabial profundo (ubicado dentro del espacio
premaxilar) 62 (Figuras 12 , 13) (capa 4); Músculo elevador del labio superior alaeque
nasi (capa 5); Espacio piriforme profundo (medial al agujero infraorbitario)
(Figura 14 ) 63 (capa 6); y Compartimento de grasa de la mejilla medial profunda (entre
el agujero infraorbitario y la vena angular) (Figura 14 ) 38 , 51 , 64 (capa 6) y
Compartimento de grasa de la mejilla lateral profunda (entre la vena angular y el
músculo cigomático mayor (Figura 14 ) 7 , 38 , 51 , 64 (capa 4) (Tabla 3); y Periostio
(capa 7 medial a la vena angular; capa 5 lateral a la vena angular). Junto al origen del
músculo cigomático mayor, se localiza el ligamento cigomático (parche de
McGregor); esta se incluye en la línea de ligamentos y forma el límite entre la cara
media medial y lateral. La presencia del músculo cigomático menor es variable; sigue el
curso del ligamento cigomático-cutáneo, que forma el límite superior de los
compartimentos grasos profundos de la mejilla medial y lateral 65 , 66 , mientras que el
músculo cigomático mayor constante está conectado a través de una amplia membrana
fascial (el tabique facial transverso) al maxilar subyacente 47 , 66. El tabique facial
transversal forma el límite inferior de la grasa lateral profunda de la mejilla y, por lo
tanto, el límite superior del espacio bucal. Es la principal causa de “mejillas de
manzana” al sonreír (Tabla 3 ) 7 , 47 .

Figura 12
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual del rostro que muestra el espacio bucal por el que discurre la arteria
facial. La vena facial corre dentro del canal de la vena facial, que forma el límite
posterior del espacio bucal y, por lo tanto, no se considera como un contenido del
espacio bucal. El círculo verde muestra la estrecha relación de la arteria facial, la vena
facial y el nervio marginal mandibular en la mandíbula. Abreviatura: OOM, músculo
orbicularis oris.
Figura 13
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual de la cara que muestra el compartimento graso nasolabial profundo
(DNL) ubicado dentro del espacio premaxilar, que se encuentra en la parte superior del
músculo elevador labii superioris alaeque nasi (LLS). La imagen muestra la capa 4
después de la extirpación del músculo orbicular de los ojos.
Figura 14
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual de la cara que muestra los compartimentos grasos profundos de la cara
media después de la extirpación del músculo elevador labii superioris alaeque nasi:
espacio piriforme profundo (DP) ubicado medial al foramen infraorbitario (IOF). La
grasa de la mejilla medial profunda (DMC) se encuentra entre el foramen infraorbitario
(IOF) y la vena angular (AV). La grasa lateral profunda de la mejilla (DLC) se
encuentra entre la vena angular (AV) y el músculo cigomático mayor (ZMM).

Distribución de grasa alrededor de la región

perioral y el mentón
Los límites de la región perioral son los surcos nasolabiales, la nariz, el modiolo, los
surcos labiomandibulares e inferiormente el tabique submentoniano. La principal
diferencia entre esta región y todas las demás regiones faciales es que no hay una
disposición en capas clara y no hay compartimentos de grasa subcutánea
(Figura 15 ) 67 . La grasa subcutánea se dispersa, ya que los músculos subyacentes de la
expresión facial y las fibras de colágeno forman una red fuerte que conecta la piel
firmemente con la capa muscular subyacente. 61. Esto hace posibles movimientos
precisos de la piel suprayacente; estos son necesarios para diversas expresiones faciales
y para la ingesta de alimentos. Las capas se pueden resumir mejor de la siguiente
manera: Piel (capa 1), Grasa subcutánea (capa 2), Musculatura (p. Ej., Músculo
orbicular de los labios) (capa 3), Grasa profunda (grasa profunda del mentón en la línea
media 68 y labiomandibular (profunda) grasa localizada alrededor del foramen
mentoniano) 38 y Periostio (capa 5) (Figura 16 ). La grasa ubicada entre el periostio y la
musculatura es un importante espacio de deslizamiento que protege el haz
neurovascular a medida que emerge del foramen mentoniano.

Figura 15
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Reconstrucción tridimensional de una tomografía computarizada craneal que muestra la
región perioral, incluido el mentón. Se indican el surco nasolabial (NLS), el surco
labiomental (LMS) y el surco submentoniano (SMS). No hay disposiciones en capas
distintas con compartimentos de grasa subcutánea en esta región.
Figura 16
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Modelo virtual de la cara que muestra la disposición en capas de la región perioral,
incluido el mentón. La grasa del mentón profundo (DCF) se encuentra en la línea
media, mientras que la grasa labiomandibular (DLF) (profunda) se localiza alrededor
del agujero mentoniano, profundo hasta el músculo orbicular de la boca (no mostrado) y
por encima del periostio. Abreviatura: SN, grasa nasolabial superficial; JC,
compartimento de grasa de la papada.

El cambio en la disposición subcutánea entre la inserción perioral firme y la disposición

suelta y en capas del resto de las regiones faciales donde está presente una capa
subcutánea clara subyace a la formación del surco nasolabial y labiomandibular 1 .

Observaciones finales
El concepto de la disposición en capas de la cara es una forma eficaz de comprender la
relación espacial y la interacción funcional de los tejidos blandos de la
cara. Comprender las capas, los compartimentos y su contenido es crucial para
procedimientos de rejuvenecimiento mínimamente invasivos seguros y eficaces. Dado
que cada estructura (hueso, ligamentos, fascia, músculos, compartimentos grasos, piel)
exhibe contribuciones específicas al proceso de envejecimiento facial, es importante
determinar qué estructura es el actor clave en el escenario clínico que se presenta. Por
tanto, la inyección de rellenos de tejido blando debe realizarse con precaución y con una
comprensión anatómica precisa de los compartimentos grasos faciales, ya que uno debe
apuntar a un compartimento graso específico para lograr el efecto deseado.