FORMATO A
Solicitud - Declaración Jurada AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:
N° DE EXPEDIENTE:
FECHA: a) FUNCIONAMIENTO DE: X
b) TRASLADO DE:
X
c) REINICIO DE ACTIVIDADES DE:
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
BOTICA X
1. CLASE: FARMACIA ESPECIALIZADA
2. NOMBRE COMERCIAL:
VelzFarma
3. RAZON SOCIAL:
Velez Echeverry Wendy Viviana
(Según RUC)
4. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°:
5. DISTRITO: 10467131112
Piura PROVINCIA:
7. CALLE: (Av, Jr, Carr)
AV. Luis Antonio Eguiguren Piura
7a URB./AA.HH:
8. NÚMERO 971 9. INTERIOR 10. MANZANA 11. LOTE
12.
DOMICILIO FISCAL
AV. Luis Antonio Eguiguren N°971
13. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
14. 15. TELEFONO
CORREO ELECTRONICO DEL EEF
16. EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ PREPARADOS FARMACÉUTICOS SI NO
FORMULAS MAGISTRALES OFICINALES
EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACIÓN A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS, SEGÚN LO ESTABLECIDO EN
17.
EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS?
SI NO
18. EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ SERVICIOS COMPLEMETARIOS: SI NO
ESPECIFICAR:
19. COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI PSICOTROPICO
ESTUPEFACIENTE
NO
20. COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS NO SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI PSICOTROPICO LISTA IVB
NO
INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
21. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS NOMBRES
22. CORREO ELECTRONICO 23. TELEFONO
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INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo…” “Solo debe existir un Director Técnico
por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12° del presente Reglamento”; por lo que deberá llenar los datos declarados del Químico
Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos asistentes que permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horario de atención al público. Asimismo, deberá indicar si
en el establecimiento farmacéutico manejaran Drogas.
24. DIRECTOR TECNICO - QUÍMICO FARMACÉUTICO.
APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
25. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
26. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°:
email DNI TF:
27. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
28. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
29. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
30. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
31. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
MARTES SÁBADO
MIERCOLES DOMINGO
JUEVES
32. DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):
UBICACIÓN ANTERIOR:
DISTRITO:
PROVINCIA:
33. DIRECCIÓN DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS
DISTRITO:
TELEFONO:
email
34. N° DE CONSTANCIA DE PAGO 35. DÍA DE PAGO
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Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas
Prácticas de Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial Nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999, en concordancia con lo establecido en el Decreto Supremo
N° 014-2011- SA. El establecimiento entrará en funcionamiento sólo cuando cuente con la Autorizacion Sanitaria establecido en el Articulo 21 de la Ley N° 29459.
36. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 188 DEL TUPA/MINSA)
36.a Para funcionamiento y traslado
Oficinas Farmacéuticas (Farmacia o Botica)
1 Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato.
2 Croquis de ubicación del establecimiento.
3 Croquis de distribución interna del establecimiento, indicando los metrajes de cada area, en formato A-3
4
Si la farmacia y botica va a realizar preparados farmaceuticos, debe presentar croquis de distribucion interna del area de preparados, en formato A-3.
36.b Para Reinicio de Actividades
1 Solicitud con carácter de Declaración Jurada, según formato.
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART.
IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE
FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.
Sello y firma del Propietario o Representante Legal
Sello y firma del Director Técnico
Sello y firma del Q.F. Asistente Sello del Establecimiento Farmacéutico
Sello y firma del Q.F. Asistente
Sello y firma del Q.F. Asistente
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA
DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS..
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