LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 1

Obsequio cortesía de Laboratorios Intervet S.A.

Edita: Laboratorios Intervet S.A.

Polígono El Montalvo, S/N
Apartado 3006 • 37080 Salamanca
Imprime: Gráficas Varona.
Pol. Ind. El Montalvo, parc. 49
37008 Salamanca
Diseño: Clik!. Mª Auxiliadora 16, P. 4
37004 Salamanca
Dep. Legal: xxxxxxxxx
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL

Jorge P. Alvar Ezquerra

Centro Colaborador de la OMS para Leishmaniasis

Servicio de Parasitología
Centro Nacional de Microbiología
Instituto de Salud Carlos III
Madrid

2ª edición
año 2001

Para la revisión de esta edición J. A. recibió apoyo del Fondo de

,
Investigaciones Sanitarias (B.A.E. 99/5038) y del Christ s College,
Universidad de Cambridge
4 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 5

A Carmen, mi mujer, perseverante y

callada entre las páginas de este libro
6 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 7

Índice
Prólogo ....................................................................................................................................................................................................................................................................... 11
Introducción ............................................................................................................................................................................................................................................... 13
Notas a la segunda edición .................................................................................................................................................................................. 15

I. IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO ........................................................................................................................................................................... 17

Referencias ....................................................................................................................................................................................................................................................... 18

II. EL PROTOZOO ................................................................................................................................................................................................................................. 19

II.1 Ciclo biológico ............................................................................................................................................................................................................... 19
II.2 Leishmania .............................................................................................................................................................................................................................. 21
II.2.1 Filogenia ............................................................................................................................................................................................................... 21
II.2.2 Morfología y membrana ................................................................................................................................................ 21
II.2.3 Organización genómica ................................................................................................................................................ 25
Referencias ...................................................................................................................................................................................................................................................... 29

III. TAXONOMÍA ..................................................................................................................................................................................................................................... 35

III.1 Técnicas fenotípicas de caracterización .................................................................................................... 35
III.1.1 Caracterización mediante isoenzimas ..................................................................................... 35
III.2 Técnicas genotípicas de caracterización .................................................................................................. 42
III.2.1 El polimorfismo en el tamaño de los fragmentos
de restricción (RFLP) .......................................................................................................................................................................... 42
III.2.2 Hibridación con sondas de ADN del kinetoplasto .................................... 43
III.2.3 Hibridación con sondas de ADN genómico ............................................................... 44
III.2.4 Aplicaciones de la hibridación con sondas ................................................................ 44
III.2.5 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y sus
variantes: RAPD y PCR-RFLP .............................................................................................................................. 45
Referencias ...................................................................................................................................................................................................................................................... 47

IV. EL VECTOR ........................................................................................................................................................................................................................................... 55

IV.1 Biología ........................................................................................................................................................................................................................................ 55
IV.2 Morfología ............................................................................................................................................................................................................................ 55
IV.3 Metaciclogénesis .................................................................................................................................................................................................. 59
IV.4 Capacidad vectorial ........................................................................................................................................................................................ 60
Referencias ...................................................................................................................................................................................................................................................... 65

V. EL RESERVORIO ........................................................................................................................................................................................................................... 69
V.1 Características de los reservorios ................................................................................................................................ 69
V.2 Las antroponosis .................................................................................................................................................................................................... 70
V.3 El perro como reservorio .................................................................................................................................................................... 72
Referencias ...................................................................................................................................................................................................................................................... 75
8 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

VI. CLÍNICA Y ECOEPIDEMIOLOGÍA 77 ........................................................................................................................................................

VI.1 Respuesta inmune 77

............................................................................................................................................................................................

VI.2 Aspectos clínicos y ecoepidemiológicos 83 ..................................................................................................

VI.2.1 Leishmaniasis cutáneas del Viejo Mundo 83 ......................................................................

VI.2.2 Leishmaniasis cutáneas del Nuevo Mundo 86 .................................................................

VI.2.2.a Subgénero Leishmania 86 ........................................................................................................................

VI.2.2.b Subgénero Viannia. Las Leishmaniasis mucocutáneas88

VI.2.3 Leishmaniasis viscerales 90 ..........................................................................................................................................

VI.2.4 Las leishmaniasis en España. Leishmaniasis y Sida 94 .............................

Referencias 99
......................................................................................................................................................................................................................................................

VII. DIAGNÓSTICO ......................................................................................................................................................................................................................103

VII.1 Métodos de aislamiento .............................................................................................................................................................104
VII.2 Inmunodiagnóstico .................................................................................................................................................................................106
VII.2.1 Intradermorreacción de Montenegro .................................................................................106
VII.2.2 Serología ...................................................................................................................................................................................................106
VII.3 El diagnóstico de la leishmaniasis asociada al Sida .............................................109
Referencias 111
....................................................................................................................................................................................................................................................

VIII. TRATAMIENTO .................................................................................................................................................................................................................... 115

VIII.1 Medicamentos fundamentales ................................................................................................................................... 115
VIII.1.1 Antimoniales pentavalentes ...................................................................................................................... 115
VIII.1.2 Anfotericina B. Formulaciones lipídicas ...................................................................... 116
VIII.1.3 Pentamidina ...................................................................................................................................................................................... 117
VIII.1.4 Paramomicina y aminosidina ................................................................................................................. 118
VIII.1.5 Miltefosina ............................................................................................................................................................................................ 118
VIII.2 Otros medicamentos de utilidad relativa ....................................................................................... 119
VIII.2.1 Derivados de los imidazoles .................................................................................................................. 119
VIII 2.2 Miscelánea ........................................................................................................................................................................................... 119
VIII.3 Inmunomoduladores ..................................................................................................................................................................... 120
VIII.4 Tratamiento de las leishmaniasis viscerales ........................................................................... 121
VIII.5 Tratamiento de las leishmaniasis asociadas al Sida ........................................... 126
VIII.6 Tratamiento de las leishmaniasis cutáneas del Viejo Mundo ..... 128
VIII.7 Tratamiento de las leishmaniasis cutáneas del Nuevo Mundo ....... 129
VIII.8 Resistencias .............................................................................................................................................................................................................. 131
Referencias.................................................................................................................................................................................................................................................. 133

IX. CONTROL ........................................................................................................................................................................................................................................... 139

IX.1 Un programa de control ............................................................................................................................................................... 139
IX.2 Vacunas .................................................................................................................................................................................................................................. 147
Referencias.................................................................................................................................................................................................................................................. 150
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 9

X. LEISHMANIASIS CANINA ................................................................................................................................................................................... 153

X.1 Historia natural y respuesta inmune ................................................................................................................ 153
X.2 Patogenia ............................................................................................................................................................................................................................... 157
X.3 Clínica ........................................................................................................................................................................................................................................... 160
X.4 Diagnóstico ..................................................................................................................................................................................................................... 164
X.5 Tratamiento ..................................................................................................................................................................................................................... 168
X.5.1 Antimoniales ........................................................................................................................................................................................ 168
X.5.2 Anfotericina B ..................................................................................................................................................................................... 174
X.5.3 Otros tratamientos ............................................................................................................................................................................... 186
X.6 Control ........................................................................................................................................................................................................................................ 190
Referencias .................................................................................................................................................................................................................................................. 194

Epílogo 200
..................................................................................................................................................................................................................................................................

Fotografías 201
................................................................................................................................................................................................................................................
10 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 11

Prólogo

Durante las dos últimas décadas las leishmaniasis han ido creciendo con una
notable extensión geográfica y un mayor número de casos notificados, cre-
ando en muchos países un problema de salud pública nuevo o empeorándolo.
En fechas recientes han ocurrido epidemias severas de leishmaniasis visceral,
frecuentemente mortales, en el este de África y en el subcontinente Indio.
Las leishmaniasis cutáneas y visceral son enfermedades tradicionalmente
relacionadas con las modificaciones del medio ambiente y el desarrollo eco-
nómico, en especial con los procesos de urbanización, los nuevos proyectos
agrícolas, la construcción de presas para cultivos, la deforestación y las migra-
ciones de gentes no inmunes a zonas endémicas. Los niños que cuidan el
ganado en Etiopía o Sudán, las familias que viven en pésimas condiciones sani-
tarias junto a sus animales domésticos en Afganistán o Siria, trabajadores que
deforestan la selva primaria amazónica para abrir nuevas vías de comunicación
en Brasil o para realizar prospecciones petrolíferas en Colombia, agricultores
de India o Nepal que duermen junto a sus vacas sagradas, todos tienen algo
en común: están expuestos a la picadura de un flebotomo infectado y al riesgo
de contraer una leishmaniasis cutánea o visceral.
En ausencia de vacuna, la Organización Mundial de la Salud recomienda
para la lucha contra las leishmaniasis un diagnóstico precoz seguido del tra-
tamiento inmediato asociando medidas específicas adaptadas a cada situa-
ción epidemiológica para controlar los vectores y reservorios.
Como las leishmaniasis representan enfermedades de gran diversidad clínica
y epidemiológica en lo que se refiere al parásito, al vector y al reservorio humano
y/o animal, es de primera importancia en la lucha mantener un buen nivel de vigi-
lancia difundiendo su conocimiento. El libro que tenemos en las manos es buena
prueba de ello, un conocimiento puesto al día que permite identificar y responder
a cualquier situación epidemiológica. Estas situaciones pueden ser las habituales
o pueden presentarse de manera completamente nueva debido a factores de
riesgo emergentes tal y como aparece la leishmaniasis en el sur de Europa, con
frecuencia asociada al Sida entre los drogaditos intravenosos.
Este libro, por su gran calidad, contribuye de manera importante al cono-
cimiento y a la lucha contra las leishmaniasis, sobre todo en los países de
habla hispana.

Philippe Desjeux
CDRS
Organización Mundial de la Salud
12 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 13

Introducción

Sobre las leishmaniasis se han escrito libros y monografías por primerísimos

maestros por lo que el tratado que hoy presentamos no puede ser sustituto de
ninguno de los anteriores. Éstos son, sin embargo, muy especializados y escri-
tos en inglés, por lo que sólo son conocidos en el ámbito de los especialistas.
Con Las leishmaniasis: de la biología al control hemos pretendido hacer una obra
para aquellos postgraduados interesados en una aproximación rigurosa y actua-
lizada, profundizando sobre todo en la leishmaniasis mediterránea. Por ir diri-
gido al amplio espectro de graduados en ciencias biomédicas, se han tratado las
leishmaniasis en sus distintas vertientes, procurando ser ponderados y exigen-
tes en los aspectos más generales.
Al pertenecer el libro a una colección –por otro lado cuidadosamente edi-
tada por la Junta de Castilla y León– tenía que reunirse en formato y contenido
con los otros hermanos ya aparecidos, dentro de una gran libertad. La hemos
transgredido, sin embargo, una y otra vez por varios motivos. El editor, Dr.
Rufino del Álamo, ha sido muy sensible en nuestro caso y ha permitido que el
libro llegue a su destino.
Estas páginas son en gran medida consecuencia del trabajo realizado por el
Laboratorio de Referencia, hoy Centro Colaborador de la OMS, para la
Leishmaniasis del Instituto de Salud Carlos III. Muchos capítulos son compendio
de las publicaciones científicas y tesis doctorales hechas en los diez últimos años
por nuestro equipo. El capítulo de taxonomía es deudor de la Tesis de Maribel
Jiménez Alonso; el de entomología de la Tesis de Ricardo Molina; el de
inmuno–diagnóstico de los trabajos de Carmen Cañavate y Mohammed El Bali; lo
referente a la reacción en cadena de la polimerasa de las investigaciones de
Beatriz Gutiérrez–Solar; la respuesta inmune en los enfermos coinfectados por
Leishmania y VIH de Javier Moreno, quien además me ha ayudado de manera
ímproba en lo informático; la leishmaniasis canina de Javier Nieto y Fernando
González; el material iconográfico se debe al esfuerzo de Jean Marc Lohse y, en
fin, muchos otros datos emergen del trabajo rutinario de Rafael Ortiz, Emilia
García, María Aguilera y Margarita Bravo. Teresa Gárate y Esperanza Rodríguez
hicieron valiosas sugerencias al texto. El buen hacer de los restantes compañe-
ros del Servicio de Parasitología y el apoyo constante de la Dirección del Centro
Nacional de Microbiología y de la Dirección del propio Instituto, conforman un
ambiente agradable en el día a día. Ellos son los auténticos hacedores de este
libro.
14 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Quiero expresar mi agradecimiento a aquellos compañeros y amigos que

han enriquecido la obra aportando valiosas fotografías de sus colecciones parti-
culares; en especial al Dr. Philippe Desjeux del CTD/OMS. Este libro es, sobre
todo, homenaje a los amigos y colaboradores.
El autor, 1997
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 15

Notas a la segunda edición

Ha sido muy gratificante ir viendo a lo largo de estos cuatro años la acepta-

ción que el libro ha tenido entre colegas y estudiantes españoles e iberoa-
mericanos. Gracias a la generosa ayuda de Intervet S.A., a través de Fernando
Franco y Antonio González, y también a la positiva actitud de la Junta de
Castilla y León, hemos podido realizar la segunda edición del mismo.
Con el sentido de concisión propuesto en la obra original, hemos actua-
lizado aquellos aspectos más significativos de cada capítulo, sin poder ser
exhaustivos pues cada año se publican casi 300 trabajos de leishmaniasis. Mi
agradecimiento se repite con igual intensidad a todos mis colaboradores de
la primera edición y a los que se han ido incorporando de manera entusiasta:
Carmen Chicharro, Israel Cruz, Miguel Angel Morales, María Flores, Mar Ares
y Mª Carmen Ramírez.
Por el contexto en el que aparece nuestra leishmaniasis, hemos elabo-
rado un nuevo capítulo (capít. X) dedicado al perro en lo que se refiere a la
historia natural de la infección/enfermedad, patología, clínica, diagnóstico,
tratamiento y control. En él me ha ayudado, de manera especialísima, Javier
Nieto, veterinario del equipo. En capítulo aparte (capít. V) se ha respetado el
perro como reservorio. El material iconográfico ha sido cambiado y ampliado
sustancialmente.
Una vez más, un nutrido grupo de especialistas amigos ha querido releer
y comentar el texto para conseguir una visión más precisa de cada capítulo.
Mi agradecimiento va, por orden alfabético, a Carmen Cañavate, Carmen
Chicharro, Philippe Desjeux, Fernando Laguna, Rogelio López–Vélez, Ricardo
Molina, Javier Moreno, Javier Nieto e Iván D. Vélez.
Confiamos que esta segunda edición sea agradable a la lectura y, sobre
todo, útil.

El autor
,
Christ s College, Cambridge
Septiembre, 2000
16 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 17

I. IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Los protozoos del género Leishmania causan las leishmaniasis, un grupo de

enfermedades que cursan como úlceras cutáneas o como graves afectacio-
nes viscerales. Entre estos dos polos hay una gama amplia de posibilidades
clínicas. Al menos existen veinte especies patógenas de Leishmania que son
transmitidas por la picadura de los flebotomos (clase Insecta, Orden
Diptera); estos protozoos son, además, parásitos obligados de los macrófa-
gos del hospedador vertebrado. Por tanto, animal parasitado, insecto vector
y sujeto susceptible conforman la cadena epidemiológica.
Las leishmaniasis aparecen en 88 países de diversos contextos geográfi-
cos, con una prevalencia de 12 a 14 millones de enfermos y una incidencia de
unos dos millones de casos nuevos anuales, de ellos 500.000 viscerales y casi
1.500.000 cutáneos9, lo que sobrepasa con creces las estimaciones anterio-
res2. La población en riesgo se eleva a 368 millones de personas. La mayor
parte de los casos viscerales se concentra en el subcontinente Indio y en el
este de África (mapa 1, pag. 236), mientras que el 90% de los casos cutáneos
aparece en el suroeste de Asia y norte de África5,6 (mapa 2, pag. 236).
La prevalencia e incidencia sólo pueden ser estimadas de manera ten-
tativa por ser enfermedades de transmisión rural, localizadas en zonas
remotas, y porque muchos casos no son diagnosticados por falta de aten-
ción médica o por ser asintomáticos3. Las cifras que manejan los países sólo
son aproximadas como lo prueba la diferencia entre la detección pasiva y
activa de casos4.
La mayoría de las leishmaniasis son zoonosis rurales o periurbanas por
lo que el humano se infecta sólo de manera esporádica. Por el contrario, las
antroponosis son de transmisión fundamentalmente urbana. Según la espe-
cie de Leishmania causante, podemos estar frente a úlceras cutáneas de
evolución benigna que en ocasiones se complican como formas mucocutá-
neas, leishmaniasis cutáneas difusas o lesiones recidivantes. En otras oca-
siones podemos estar frente a formas viscerales de evolución fatal que,
según la zona geográfica, pueden derivar –a pesar del tratamiento– a leish-
maniasis dérmicas post–kala–azar.
Se piensa que la prevalencia tiende al aumento pues se detectan casos
en zonas hasta ahora libres y, además, a que hay más número de enfermos
declarados7. El mayor impacto lo representan las epidemias de leishmania-
sis visceral en India donde, sólo en el estado de Bihar, se calcula que
250.000 personas han contraído la enfermedad desde 1993 o en el sur de
Sudán donde unos 100.000 enfermos han muerto al comienzo de los años
18 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

90, más que por la propia la guerra civil11. En el sur de Europa se ha cons-
tatado un aumento de casos ligado a la infección por VIH1,10 y también en
población inmunocompetente8.
El incremento global de casos se debe a la penetración de colonos en
la selva y medio rural, a la mala rotulación de barrios y viviendas en la peri-
feria de grandes ciudades próximas a áreas de transmisión activa, a la
transformación medioambiental que conlleva la alteración de la humedad y
vegetación potenciando la aparición de reservorios e insectos involucrados
en la leishmaniasis, a la interrupción del uso de insecticidas contra el palu-
dismo, a las migraciones de poblaciones por distintos motivos, a la mejor
detección de los enfermos y, en el caso de la coinfección Leishmania/VIH,
al compartir jeringuillas1.

Referencias
1 Alvar J y cols., 1997. Clin. Microbiol. Rev. 10: 298–319
2 Ashford RW y cols., 1992. Parasitol. Today 8: 104–105
3 Badaró R y cols., 1986. J. Infect. Dis. 154: 1003–1011
4 Copeland HW y cols., 1990. Am. J. Trop. Med. Hyg. 43: 257–259
5 Desjeux P, 1991. En: Information on the epidemiology and control of the leishmaniases by
country and territory. WHO (ed.), Geneva. 27 págs.
6 Desjeux P, 1992. Wld. Hlth. Statist. Quart. 45: 267–275
7 Desjeux P, 1996. Clin. Dermatol. 14: 417–423
8 Gradoni L y cols., 1996. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 90: 234–235
9 WHO, 1993. The Leishmaniases. CTD/MIP/WP.93.8, WHO/HQ. Geneva.
10 WHO, 1996. Report on the consultative meeting on LEISHMANIA /HIV co-infection, Rome
1994. WHO/LEISH/95.35
11 Zijlstra EE. 1995. En: Kala-azar in the Sudan, epidemiological and clinical studies. Tesis,
Universidad de Amsterdam. 245 págs.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 19

II. EL PROTOZOO

II.1 Ciclo biológico

Este parásito fué descrito en 1903 por Leishman82, Donovan31 y Wright167 a
partir de biopsias viscerales y cutáneas de enfermos de la India. Desde
entonces se llevó a cabo una serie de infecciones experimentales a volun-
tarios para demostrar el poder patógeno del nuevo protozoo1,91.
Leishmania es un parásito digénico porque realiza parte de su ciclo bio-
lógico en el tubo digestivo del hospedador invertebrado en forma flagelada
(promastigote, del gr. mastigos, látigo; foto 1), y en el vertebrado dentro de
las células del sistema reticuloendotelial, sobre todo los macrófagos, en
forma aflagelada o amastigote (foto 2).
Cuando un flebotomo parasitado ingurgita sangre de un vertebrado,
inocula con su saliva los promastigotes presentes en la probóscide. Una vez
el parásito en los capilares cutáneos del hospedador vertebrado, se produce
su fagocitosis por el macrófago que lo engloba en una vacuola parasitófora
para tratar de eliminarlo mediante una cascada de metabolitos derivados
del oxígeno, entre los que destaca el óxido nítrico, y la liberación de hidro-
lasas lisosomales; todas estas moléculas son vertidas en el espacio intrava-
cuolar. Pero Leishmania evade esas reacciones inmunológicas inespecíficas
del macrófago para vivir y multiplicarse en su interior. De la eficacia de la
respuesta inmune y la virulencia de este protozoo depende la progresión de
la leishmaniasis. Si sobreviven las leishmanias, los macrófagos parasitados
son ingurgitados por otro flebotomo, en cuyo intestino se liberan los amas-
tigotes que recuperan la forma de promastigotes y, tras varios días, alcan-
zan la capacidad infectiva (metaciclogénesis) ya en la proximidad de la pro-
bóscide quedando así dispuestos para ser inoculados, con lo que se cierra
el ciclo101 (figura 1).
20 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

4
5

1 8 9

15

10

14

11

13
12

Figura 1. Ciclo de Leishmania en los hospedadores ver- Ingestión de un macrófago parasitado por un flebo-
tebrado e invertebrado26. tomo al ingurgitar sangre. 10) Ruptura y liberación de
1) Promastigotes en los capilares sanguíneos, conse- amastigotes en el tracto digestivo del flebotomo.
cuencia de la picadura del flebotomo. 2) Ataque y pene- 11) Multiplicación de amastigotes y diferenciación en
tración por fagocitosis en un macrófago. 3) Fusión del promastigotes. 12) Multiplicación de promastigotes e
fagosoma con el lisosoma. 4) Diferenciación del pro- inserción de flagelos entre los microvilli del endotelio
mastigote en amastigote. 5) Multiplicación del amasti- digestivo. 13) Multiplicación en región pilórica e íleo
gote en la vacuola parasitófora. 6) Multiplicación intra- con flagelos achatados fijándose en la pared.
vacuolar de amastigotes. 7) Ruptura de un macrófago 14) Migración hacia la parte quitinosa del tracto diges-
muy cargado, liberándose los amastigotes. 8) tivo. 15) Promastigotes infectivos libres en la probós-
Fagocitosis de amastigotes libres por un macrófago. 9) cide.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 21

II.2 Leishmania
II.2.1 Filogenia

Este protozoo flagelado está encuadrado en el Reino de los Protistas inges-

tadores164, de la siguiente manera83:

Reino PROTISTA Haeckel, 1866

Subreino PROTOZOA Goldfuss, 1817
Filo SARCOMASTIGOPHORA Honigberg–Balamuth, 1963
Subfilo MASTIGOPHORA Deising, 1866
Clase ZOOMASTIGOPHOREA Calkins, 1909
Orden KINETOPLASTIDA Honigberg, 1963
Suborden TRYPANOSOMATINA Kent, 1880
Familia TRYPANOSOMATIDAE Doflein, 1901
Género Leishmania Ross, 1903

La multiplicación de las especies de Leishmania en las diferentes por-

ciones del tracto digestivo de los vectores, hace que se puedan agrupar en
hipo–, peri– y suprapilarias. Las primeras son las más primitivas desde el
punto de vista evolutivo y están representadas en la actualidad por
Sauroleishmania spp, cuya transmisión se sigue haciendo por contamina-
ción fecal; son propias de reptiles y no son patógenas75, pero sus orígenes
se remontan al periodo Jurásico donde proliferaban los grandes reptiles a
los que parasitaban. Desde entonces se ha depurado la relación entre las
especies de Leishmania, sus vectores y reservorios hasta llegarse a la estre-
cha vinculación actual72. En una situación intermedia en la escala filogené-
tica, se encuentran las leishmanias de multiplicación peripilórica pero ya de
transmisión anterior, agrupadas en el subgénero Viannia, todas del Nuevo
Mundo, las cuales parasitan mamíferos primitivos como son los armadillos,
perezosos y osos hormigueros. Las leishmanias del Viejo Mundo se multi-
plican en las porciones suprapilórica (próximas a la probóscide), son pará-
sitas de mamíferos más actuales, incluído el hombre, lo que indica que son
las más recientes en la escala evolutiva. En efecto, el desarrollo del aparato
picador–chupador se considera una especialización tardía de los insectos,
circunstancia que aprovechan los parásitos para ser transmitidos.

II.2.2 Morfología y membrana

Leishmania pasa por una serie de etapas. Cuando los promastigotes se

22 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

encuentran anclados a las microvellosidades del tubo digestivo del flebo-

tomo, lo hacen gracias a un flagelo muy largo; el cuerpo mide unas 10 µm
y tiene el kinetoplasto muy próximo al núcleo celular, se denomina pro-
mastigote nectomona70. Al progresar hacia porciones anteriores del estó-
mago, el cuerpo se hace más rechoncho y el flagelo –rico en lipofosfoglica-
nos– se achata para facilitar su adhesión a las lectinas que revisten el tubo
digestivo, el kinetoplasto está en posición anterior y carece de capacidad
infectiva; se llama entonces promastigote haptomona114. Hacia los diez días
después de haber entrado en el insecto, el promastigote pierde la adheren-
cia al cambiar la configuración del lipofosfoglicano, el flagelo se hace muy
largo en comparación con el cuerpo fino y corto, hay una bolsa flagelar
grande rellena de vesículas exocíticas y material de secreción, deja de mul-
tiplicarse pero recupera la infectividad, y se sitúa ya de manera libre en la
hipofaringe, listo para ser inoculado; es el promastigote metacíclico132.
Una vez que el promastigote ha sido inoculado a su hospedador verte-
brado, el kinetoplasto está paralelo al núcleo, la bolsa flagelar se hace muy
profunda, el cuerpo se ovala, y el flagelo empieza a reducir su tamaño; esta
forma se llama paramastigote71. Antes de las primeras 24 horas de haber
penetrado en el macrófago, el amastigote ha completado su forma típica en
el macrófago. Los amastigotes son redondeados, de unas 2 a 4 mm de diá-
metro; contienen núcleo y kinetoplasto que toman coloración púrpura con
la tinción de Giemsa, aunque el segundo más intensamente (foto 1). En oca-
siones, entre el kinetoplasto y la pared celular, se observa un rudimento de
flagelo llamado rizoplasto. La forma de amastigote es de presentación intra-
celular, alojada en la vacuola parasitófora del macrófago, vacuola que suele
variar de tamaño dependiendo de la especie parásita.
Varias son las características morfológicas y fisiológicas de
Leishmania75. Tanto el promastigote (en cualquiera de sus formas) como el
amastigote son células bien organizadas (foto 3), con una membrana cito-
plásmica en cuya superficie se dispone el glucocálix o cubierta de glucon-
jugados que actúa como interfase entre el parásito y el medio externo en el
que se encuentre (tubo digestivo del flebotomo o vacuola parasitófora del
macrófago), glucoconjugados que son clave para la supervivencia del pará-
sito. En la bolsa flagelar hay una mayor concentración de moléculas propias
del glucocálix.
Debajo de la membrana se disponen en espiral los microtúbulos sub-
peliculares que confieren una morfología relativamente estable y cierto
movimiento contráctil63. La membrana celular del promastigote se invagina
en una bolsa para alojar al flagelo, constituido por nueve pares de microtú-
bulos periféricos y uno central, siendo sus componentes principales la
actina y tubulina. Este flagelo, de unas 20 µm de longitud, se encastra en
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 23

la matriz celular en el llamado corpúsculo basal que es un conjunto de

microtúbulos. El flagelo establece contacto con la membrana de la bolsa fla-
gelar mediante hemidesmosomas.
El núcleo está formado por una doble membrana en cuyo interior se
encuentra el nucleolo y la cromatina, condensada en histonas52. En el cito-
plasma se encuentran los retículos endoplásmico liso y rugoso en conexión
con el núcleo, y los ribosomas formando cadenas arrosariadas, independien-
tes de los retículos27. El aparato de Golgi está compuesto por media docena
de sacos en conexión con unas vacuolas 51; además hay lisosomas, vacuolas
lisas, enzimas metabólicos, cuerpos amorfos, gránulos de iones de Mg++, Ca++
y Zn++ y acantosomas81,90. En los amastigotes y en los promastigotes más evo-
lucionados, sobre todo los metacíclicos, aparece un orgánulo lisosomal volu-
minoso llamado megasoma, cargado con una serie de cisteín proteinasas,
enzimas proteolíticas de 18 a 31 kilodaltons, asociadas con la capacidad inva-
siva96,119. En la proximidad del corpúsculo basal se encuentra el kinetoplasto
(foto 4), estructura rica en ADN que pertenece a la única y gran mitocondria
celular existente13. El cuerpo celular tiene unas 15 µm de longitud.
Las leishmanias se alimentan heterotróficamente. El metabolismo (revi-
sado en54) de los carbohidratos es incompleto hasta ácidos orgánicos y CO2
mediante fermentación aerobia por glucolisis y por la ruta de las pentosas
fosfato89. La glucosa es utilizada como fuente energética: el azúcar es acu-
mulado a través de la membrana gracias a un sistema de proteínas trans-
portadoras, pero también por un sistema que incorpora la glucosa citoplas-
mática dentro del glucosoma, organela donde está la mayoría de los
enzimas de la glucolisis100,107 y donde suceden los primeros pasos de la
misma utilizando una pequeña cantidad de enzima78. La compartimentali-
zación de la glucolisis en los glucosomas es algo muy característico, de
hecho, éstos suponen el 4% del volumen del parásito, lo que da idea de la
importancia que tienen. El aporte energético más importante se hace, sin
embargo, a partir de los carbonos de los aminoácidos168. En lo que se refiere
a los ácidos nucleicos, las leishmanias no son capaces de sintetizar de novo
las purinas aunque sí las pirimidinas58; entre los metabolitos más impor-
tantes se encuentran las putresceínas y espermidinas.
De forma general se acepta la multiplicación asexual (agamogonia) en
Leishmania, por bipartición longitudinal de los promastigotes, con excep-
ción de las formas metacíclicas que no se dividen: primero el núcleo, luego
el corpúsculo basal, después se forma el flagelo y finalmente el soma. Los
amastigotes pueden dividirse bien por bipartición o por división múltiple.
La membrana celular es una bicapa lipídica convencional, pero en su
superficie se han identificado una serie de moléculas relacionadas con la
capacidad invasiva del parásito; estas propiedades se resumen en la tabla 1
24 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Tabla 1. Moléculas principales de la membrana de Leishmania y propiedades

MOLÉCULA FUNCIONES REF.

gp63 * 500.000 copias por promastigote y anclaje GPI
15,38,39,99
* Polimórfica y conservada entre las especies de Leishmania
16,28,40
* Es un metaloenzima con acción proteasa
* Aparece en promastigotes y amastigotes pero en éstos está
33,44,48,49
en el lisosoma
* Fijación a los linfocitos CD4+ humanos para interferir la
62
inducción de la respuesta inmune
* Defensa frente a los enzimas proteolíticos del flebotomo
3,22,25,147
* Penetración en el macrófago directamente o por el receptor C3
* Protección dentro de la vacuola parasitófora frente
154
a los enzimas lisosomales del macrófago
* Regulada por tres clases de genes según se trate de
promastigotes en fase de cremiento logarítmico,
74,99,127,128,152,154
estacionario o amastigotes

125
gp46 * Mayoritaria y anclaje GPI
61,97
* Presente en el subgénero Leishmania pero ausente en Viannia
67,85
* Resistente a la degradación proteolítica en el macrófago

LPG * 5 millones de copias en el promastigote, muy poco abundante

68,92,93,112,159
en el amastigote. Anclaje GPI
* Resistencia a la degradación por las hidrolasas lisosomales
67,77
en el flebotomo y en el macrófago
* Se deposita en el extremo flagelar para anclarse a los microvilli
29,77,114
intestinales del insecto
113,118
*Protección del promastigote frente al complemento C5b–9
* Fija la fracción C3b del complemento en la superficie del
parásito para reconocer receptores CR3 y CR1, y las integrinas
46,68,117
LFA–1del macrófago
46
* Inhibe la respuesta oxidativa del macrófago
30
* Inhibe la producción de óxido nítrico en el macrófago
60,92,98
* Protección de las hidrolasas lisosomales del macrófago
23,94,131
* Metaciclogénesis mediante incorporación o pérdida de azúcares

93
Fosfolípidos *Varios millones de copias y anclaje GPI
120,134
de glucosil- * ¿Papel en la invasión del macrófago?
134
inositol * ¿Precursores del LPG?
* ¿Anclaje de otras moléculas?
* Inhibidores en la induccón de NO
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 25

(revisado en101). Las más abundantes, la glicoproteína de 63 kilodaltons

(gp63) y el lipofosfoglicano (LPG), se anclan a la membrana del protozoo
mediante una estructura glucosil–fosfatidil–inositol (GPI, revisado en126) y a
los macrófagos por receptores, favoreciendo la penetración de Leishma-
nia22,59,129,136. Este sistema de anclaje es de extraordinaria importancia en la
biología de Leishmania43.

II.2.3 Organización genómica

Los protozoos pertenecientes al orden Kinetoplastida presentan un ADN

genómico (ADNg) localizado en el núcleo celular, encargado de la multipli-
cación del parásito, y un ADN extracromosómico situado en la única mito-
condria, que se divide independientemente, llamado ADN del kinetoplasto o
ADNk141,144,145. Además, hay ADN en forma de minisatélites y microsatélites
que son secuencias repetidas en tándem, localizadas a lo largo del genoma
en regiones no codificantes o que caracterizan los extremos de los cromo-
somas como secuencias asociadas a los telómeros. Además, hay elementos
circulares o episomas, localizados en el núcleo. El tamaño del genoma de
Leishmania (en su versión haploide) varía con las especies, con unos 3,5 x
107 pares de bases50,161, siendo el ADNg más del 80% del total84.
Cromosomas. El material genético de los protozoos del orden
Kinetoplastida está organizado en cromosomas. El patrón del cariotipo de
Leishmania obtenido mediante electroforesis de campo pulsado es difícil de
estudiar al no condensarse durante la mitosis, además de extremadamente
polimórfico, hasta el punto que es casi específico de cepa20,109,133,135. Ciertos
cromosomas no homólogos pueden migrar conjuntamente como una
misma banda y, al contrario, cromosomas homólogos pueden aparecer
como dos bandas, por lo que el número exacto de cromosomas no es bien
conocido11,65. Quizás se puede deber a que una cepa aislada es, en realidad,
una estructura en mosaico y cuando se realiza el estudio del cariotipo se
parte de 107–108 promastigotes, por lo que el patrón de bandas de una elec-
troforesis sería resultado de los cariotipos de los diferentes clones existen-
tes en cada aislamiento6. Recientemente se ha puesto a punto un protocolo
que simplifica el análisis cromosómico166.
En general se acepta que Leishmania es un parásito diploide y funcio-
nalmente asexual, con un genoma constituido por 34 a 36 cromosomas.
Estos cromosomas tienen un tamaño de unos 0,15 megabases en el caso de
los minicromosomas, y hasta cuatro megabases en los de mayor tamaño115.
En particular, L. infantum tiene un genoma de 35,5 megabases (3.55 x 107
nucleótidos) con 36 cromosomas entre 0,35 a 3,0 megabases165. Los cro-
mosomas poseen dominios centrales conservados y extremos polimórficos
26 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

o regiones teloméricas, formadas por secuencias repetitivas que no se con-

densan durante el ciclo mitótico, lo que impide el estudio de estos cromo-
somas por métodos convencionales80. Entre ambas partes del cromosoma
hay una región subtelomérica que interviene en la segregación cromosó-
mica y tiene interés taxonómico49. Bajo condiciones de estrés o presión
medicamentosa, este protozoo puede amplificar segmentos de su genoma
como amplicones minicromosomales.
Hasta el momento, no se ha demostrado que los genes de Leishmania
contengan intrones y, por regla general, los genes se transcriben como pre-
cursores de ARN policistrónicos. Éstos se procesan mediante la adición de
una secuencia conservada de 39 nucleótidos en el extremo 5´, denominada
secuencia “spliced–leader”, y poliadenilación en el extremo 3´, dando lugar
a ARNm monocistrónicos individuales. A este proceso se le conoce como
“trans–splicing”155
Reproducción del parásito: ¿clonalidad o sexualidad?. Mucho se ha
especulado al respecto. Durante los diez últimos años se ha ido sugiriendo
la hipótesis de la reproducción sexual6, al igual que otros protozoos pará-
sitos existe intercambio genético. Aunque este tipo de reproducción no se
ha demostrado en Leishmania, hay una serie de hechos que así lo indican:
a) Leishmania es predominantemente diploide, de hecho, cuando se quiere
reemplazar un gen para que el parásito pierda su virulencia y ser así utili-
zado como vacuna, o para hacerlo más vulnerable a la acción de un medi-
camento, hace falta inactivar ambos alelos para lograr un mutante nulo
homocigoto (“knockouts”)21,104. b) La formación de híbridos naturales ha sido
descrita en varias ocasiones. Así, en Arabia Saudí se aislaron dos cepas, de
un roedor del desierto y de un perro doméstico, que se consideraron híbri-
dos naturales de L. major y L. arabica mediante estudios de isoenzimas y
análisis de la organización genómica41,69. Ambas coexisten en la misma zona
y comparten un único vector, Phlebotomus papatasi, lo que permitiría
amplias oportunidades de asociación entre las dos especies. Algo similar se
ha detectado en el valle andino de Huanuco (Perú), un nicho ecológico
cerrado, donde se ha demostrado la existencia de hídridos de L. peruviana
y L. braziliensis mediante tipificación isoenzimática, cariotipos y RAPD32,158
(ver apartados III.1 y III.2). Algunos autores han filmado en el laboratorio la
formación de híbridos (sincariontes) de L. infantum y L. tropica79 y de L. bra-
ziliensis y L. panamensis4.
Sin embargo, los intentos de formar híbridos en el vector –en definitiva,
donde se podrían entrecruzar las cepas en la naturaleza– han fracasado
siempre56,110,139.
Se considera que una espeice es clonal cuando los descencientes son
idénticos a los progenitores, es decir, serín como fotocopias. Se produciría
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 27

una elevada divergencia en los cariotipos10 con líneas clonales uniparente-

rales donde las células hijas serían idénticas entre ellas. Esta hipóte-
sis156,157,158 se apoya en el hecho de que, en cada especie, el cariotipo está
representado por un grupo reducido de cromosomas altamente conservado
y un juego amplio de cromosomas variables, únicos para cada ais-
lado10,50,53,84. En el caso concreto de Leishmania, existirían clones importan-
tes y clones menores, dependiendo de su dominancia. La clonalidad no
implica la ausencia de recombinaciones genéticas en poblaciones naturales
del parásito, si no que éstas no son suficientemente frecuentes para romper
la estructura de la población clonal155. Si, por el contrario, hubiera repro-
ducción sexual, se favorecería la unión entre grupos de cromosomas en los
individuos de una población y, por tanto, existiría una conservación global
del cariotipo84.
Toda esta discusión no es puramente académica pues la recombinan-
ción genética podría tener implicaciones médicas y taxonómicas, como es
la transferencia de la resistencia a fármacos, cambios en la patogenia e
incluso podría cambiar el concepto de especie162.
ADN circular extracromosómico y minicromosomas. En el genoma de
Leishmania, además de su dotación cromosómica, se han identificado ele-
mentos genéticos circulares de 30 a 200 kilobases que contienen múltiples
copias de los genes que codifican los enzimas desdobladores de ciertos fár-
macos. Estos elementos son resultado de un proceso de amplificación del
genoma a partir de un cromosoma fuente108. Se originan como respuesta a
la presión ejercida por ciertos medicamentos, frente a los que se desarro-
llan resistencias tal y como sucede con los plásmidos bacterianos137,138. En
Leishmania existen, además, los minicromosomas que pueden aparecer
espontáneamente o como consecuencia de la exposición a condiciones
adversas como la presión medicamentosa, y son resultado de la amplifica-
ción de secuencias genómicas9,106,108.
Kinetoplasto. Es una estructura que poseen los protozos pertenecien-
tes al orden Kinetoplastida, dentro de la membrana mitocondrial y de carác-
ter inusual en la naturaleza14,142. Está constituido por un disco visible al
microscopio óptico que contiene 107 pares de bases de ADN mitocondrial o
ADNk24,86. El ADNk representa hasta el 20% de todo el ADN del parásito y
está formado por una red gigante de miles de moléculas circulares, maxi-
círculos y minicírculos (foto 4), concatenadas covalentemente143. Su proceso
de replicación ha sido motivo de varias revisiones110,121,130,140.
El ADNk contiene unos 50 maxicírculos de 30 a 40 kilobases los cuales
poseen una región conservada y otra variable13. Se les atribuye la misma fun-
ción que al ADN mitocondrial de otros sistemas celulares como es contener
los genes que codifican los ARN ribosomales y algunas proteínas de la mito-
28 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

condria8,37,64.
Los minicírculos son las moléculas más pequeñas del ADNk, con un
tamaño que oscila entre 450 y 2500 pares de bases dependiendo de la espe-
cie. Tienen los ARN guías, implicados en la corrección del ARNm que es
codificado por los maxicírculos y, por supuesto, esos minicírculos forman
parte de la estructura y replicación del propio ADNk34,36,45,73. El ADNk con-
tiene de 10.000 a 20.000 minicírculos que poseen una secuencia variable en
el 80% de los nucleótidos y unos 120 pares de bases conservados47. Las dis-
tintas especies de Leishmania tienen de ocho a veinte familias de minicír-
culos, de acuerdo a su tamaño5.
Una misma cepa puede permanecer inalterable mientras que las
secuencias de sus minicírculos pueden cambiar por mutación o recombina-
ción con otras cadenas de minicírculos ya existentes42 lo que, finalmente,
deriva en una gran variabilidad de los mismos14,66 y contribuye a la evolución
rápida del ADNk35. Esta variabilidad, sin embargo, no parece suceder siem-
pre pues se ha comprobado la estabilidad de ciertas clases de minicírculos
en el tiempo y en áreas geográficas distantes18,57,76. Los minicírculos del
ADNk transcriben ARN guías, encargados de la maduración de los ARN pri-
marios, primer eslabón en la adaptación del protozoo a los distintos medios
en los que ha de vivir en sus distintas versiones morfológicas y con los
requerimientos fisiológicos de cada fase. Este proceso postranscripcional es
conocido como edición de ARN o RNA editing12.
Variación en la expresión proteica. El paso de promastigote a amasti-
gote es una situación progresiva de estrés para el parásito con lo que
supone de cambio morfológico drástico, y ello con la consiguiente induc-
ción de unas proteínas estructurales y sustitución de otras (ver las revisio-
nes19,87,123). Entre otras destacan las proteínas ribosomales que intervienen
en la fase de elongación de la síntesis de proteinas e inducen la respuesta
humoral132,148-150, la familia de las histonas por ser importantes en la organi-
zación y función del ADN nuclear que también son reconocidas por los sue-
ros de enfermos con diferentes formas de leishmaniasis y en la leishmania-
sis canina103,151, las kinesinas (ej., K39) que actúan como “motor” del parásito
y también con fuerte capacidad de inducir la respuesta de anticuerpos146, la
proteína homóloga a los receptores de la kinasa C activada (LACK) que
interviene en muchas funciones de regulación celular55,105, proteínas antio-
xidantes161, etc. De sumo interés, por ser claves en la adaptación a los dis-
tintos ambientes y jugar un papel importante en la virulencia del parásito,
están las de choque térmico o heat shock proteins (hsp)114. Los genes que
regulan la expresión de las proteínas hsp son inducibles por el cambio de
temperatura en el insecto poiquilotermo (entre 22 y 28ºC) y el hospedador
vertebrado homeotermo (37ºC). Ciertas proteínas mayoritarias, como la
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 29

hsp60, hsp70 y hsp83, son sintetizadas durante el estrés térmico17 pero a

partir de 42ºC se interrumpe definitivamente su síntesis2,120. El choque tér-
mico no es el único mecanismo que provoca la expresión proteica de las hsp
pues pueden contribuir otros fenómenos, como la propia fagocitosis del
parásito en el macrófago152. El hecho de que la expresión de las hsp sea
rápida y a concentraciones relativamente altas dentro del macrófago,
sugiere su participación en patogénesis122.

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LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 33

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34 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 35

III. TAXONOMÍA

Las distintas especies de Leishmania son indistinguibles en lo morfológico

y, sin embargo, causan lesiones que evolucionan de forma variopinta, por lo
que la taxonomía de este género reviste especial importancia médica. La cla-
sificación de las leishmanias no está cerrada de forma definitiva por la difi-
cultad de establecer el límite de especie en organismos cuya multiplicación
probablemente no es sexual (o no es sexual de forma predominante) y por
el hallazgo de nuevas especies patógenas. En cualquier caso, parece claro
que el binomio especie–patogenia no es si no una correlación relativa que
depende de la virulencia propia de cada especie y de la respuesta inmune
que establece cada hospedador.
Métodos de caracterización de Leishmania. La necesidad de diferenciar
y caracterizar las poblaciones de los parásitos para establecer mejor el diag-
nóstico, tratamiento, pronóstico, control e influencia que la variación
intraespecífica puede tener en la epidemiología de la enfermedad, ha dado
lugar a que se desarrollen métodos de caracterización extrínsecos e intrín-
secos. Los primeros hacen referencia a características externas al propio
parásito, como es clasificarlos a partir de la procedencia del sujeto infec-
tado, el tipo de lesión, etc., es decir, el fenotipo. Los intrínsecos son más
precisos pues analizan el propio genoma del parásito.
Entre los métodos bioquímicos fenotípicos más utilizados encontramos
la caracterización mediante isoenzimas y los anticuerpos monoclonales.
Entre los genotípicos son muy utilizados el análisis de fragmentos de ADN,
con o sin sondas, y la amplificación del genoma, por lo que se les considera
las técnicas más sensibles y específicas en taxonomía.

III.1 Técnicas fenotípicas de caracterización

III.1.1 Caracterización mediante isoenzimas

Los enzimas componen el grupo de moléculas proteicas del que se sirven

las células para catalizar las reacciones del metabolismo, admitiéndose para
una misma función ligeras alteraciones estructurales en la molécula del
enzima (isoenzima). Estas diferencias, que no son de carácter adaptativo,
están representadas en la secuencia de ADN y por tanto en su expresión
protéica, hecho en el que se basa el presente método taxonómico99. Cada
isoenzima presenta distintos grupos ionizables en función de los aminoáci-
dos que componen esa proteína. Si se someten a una electroforesis en zona
36 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Tabla 2. Clasificación del género Leishmania, basada en caracteres intrínsecos (isoenzimas)

y taxonomía numérica60,203,227

Familia Género Subgénero Especie

Endotrypanum L. donovani
L. archibaldi

L. infantum (syn. L. chagasi)

Phytomonas L. tropica
L. killicki

L. major

Trypanosoma L. gerbilli
Leishmania
L. arabica

Sauroleishmania
L. mexicana (syn L. pifanoi)
Trypanosomatidae

L. amazonensis (syn L. garnhami)

Leishmania L. aristidesi

L. enrietti

Blastocrithidia L. hertigi
L. deanei
L. turanica*
L. venezuelensis*

Herpetomonas L. braziliensis
L. peruviana

L. guyanensis
Leptomonas Viannia L. panamensis
L. shawi

L. lainsoni
Crithidia
L. naiffi

L. colombiensis*
L. equatorensis*

* Especies sometidas a reclasificación

LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 37

sobre soporte sólido, se pueden separar de acuerdo con su carga, por la dis-
tancia de migración que cada una alcanza en función de su punto isoeléc-
trico. Los parásitos de una especie que poseen los mismos perfiles enzimá-
ticos pertenecen a un único zimodema143. El soporte sólido para la
separación ha de ser hidratado y poroso; en la caracterización de
Leishmania se emplea acetato de celulosa113, más raramente poliacrilamida
o, por último, gel de almidón que proporciona un tamiz que intensifica la
separación45. La electroforesis de enzimas es una herramienta potente para
estudios taxonómicos y epidemiológicos54. Se ha utilizado en muchos pro-
tozoos y en Leishmania en particular, donde es la técnica de referencia. Los
grupos dedicados a taxonomía de Leishmania en el sur de Europa utilizan
geles gruesos de almidón como sustrato y los mismos 15 sistemas enzimá-
ticos, compartiendo así idénticos criterios. La nomenclatura aceptada es la
descrita por Chance53,55. Preferimos utilizar el acrónimo `ZM´ para zimo-
dema, equivalente a `MON´, nomenclatura dada por el Laboratoire
d´Ecologie Médicale de Montpellier.
Especialmente útil ha sido la aplicación de este método en la taxono-
mía de Leishmania en el Nuevo Mundo. En 1980 se estudiaron 30 cepas de
L. amazonensis y más tarde se establecieron las diferencias bioquímicas
entre L. amazonensis, L. braziliensis y L. guyanensis159,160. El subgénero
Viannia también fué estudiado al comienzo de esa década69; en los 90 se
logró diferenciar L. braziliensis de L. peruviana17 y, posteriormente, se indi-
vidualizó L. guyanensis166. El papel de resevorios y vectores en las especies
americanas se estudió aislando los parásitos de ellos y tipificándolos
mediante isoenzimas. Más en concreto, lo han hecho en Belice70,116,
Brasil18,40,49,50,105,117,120,122,123,159,164,231, Guatemala183, Guayana francesa59,61,65,
Ecuador19,162, Colombia46,215,235, Panamá232, Perú67,192,212, Bolivia65,192,194 y
Nicaragua163.
Además de una serie de casos clínicos atípicos por una u otra especie,
se han descrito nuevas especies como L. (V.) naiffi causante de lesiones
cutáneas en Brasil cuyo reservorio parece ser el armadillo de nueve bandas
(Dasypus novemcinctus)119,125, L. (V.) lainsoni responsable de leishmaniasis
cutáneas221, L. (V.) shawi parásito de monos amazónicos124,219, L. (L.) vene-
zuelensis relativamente común en el país homónimo 39, L. (V.) colombiensis
de Colombia y Panamá115, y L. (V.) equatoriensis en el mismo país88; todos
ellos responsables de formas cutáneas.
En el Viejo Mundo destacaremos la separación de L. tropica y L. major
mediante siete sistemas enzimáticos aplicados en cepas de Iraq6,8,9,190.
Leishmania major ha sido identificada en humanos, roedores (Psammomys
obesus y Meriones crassus) y flebotomos (Phlebotomus papa-
tasi)135,148,204,205,234; posteriormente se ha estudiado la variabilidad intraespe-
38 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

cífica de L. major estableciéndose cuatro zimodemas sobre 135 cepas de

Israel132. Los dos grandes zimodemas de esta especie son el ZM–25 distri-
buído por las regiones presaharianas de Túnez196, Argelia29,30,103 y
Marruecos201; y el ZM–26 que se extiende por el África subsahariana, penín-
sula Arábiga y próximo y medio Oriente62,101,146,201. Por último, L. arabica ha
sido separada de L. major por su distinta movilidad electroforética178,179.
Leishmania tropica presenta una gran variabilidad intraespecífica con, al
menos, 28 zimodemas133,185,203. Esta especie se encuentra de Turquía81 a
Marruecos donde, a pesar de ser una antroponosis, ha sido aislada del
perro91,188. En L. aethiopica, estudiada al final de los años 7056,177, se han des-
crito 13 zimodemas134. También se han propuesto nuevas especies como L.
killicki durante una epidemia de leishmaniasis cutánea en Túnez202, final-
mente reagrupada con L. tropica, y L. turanica aislada del roedor
Rhombomys opimus en Rusia y Mongolia226.
La identidad de las especies visceralizantes ha planteado discusiones.
Para los menos se trata del complejo donovani formado por las especies L.
donovani, L. archibaldi, L. infantum y L. chagasi. Sin embargo, L. archibaldi,
localizada en el este de África, se considera por la mayoría idéntica a L.
donovani, y L. chagasi -propia de América– a L. infantum quedando, por
tanto, reducido el problema a si ambas tienen que ser agrupadas en un sólo
complejo o si son dos. Para la separación se alega: a) el carácter zoonótico
de L. infantum frente al antroponótico de L. donovani; b) el grupo etario
infantil que, en gran medida, suele ser afectado por L. infantum en el sujeto
inmunocompetente; y c) las diferencias enzimáticas que se encuentran con
el sistema del glutamato oxalacetato transaminasa (GOT). En contra de la
separación217 se argumenta que Phlebotomus argentipes, vector principal de
L. donovani en India, tiene un carácter antropofílico mucho más marcado
que Phlebotomus perniciosus o Phlebotomus ariasi, vectores de L. infantum
en la cuenca mediterránea, lo que determina el carácter antroponótico de L.
donovani. Aún más, el hecho de que sólo se encuentre variación entre L.
donovani y L. infantum con la GOT–1 es considerado de poca magnitud para
independizarlas114,121. Sin embargo, al realizar el análisis factorial de corres-
pondencia aplicando los índices de similitud de Jaccard y Nei, se llega a un
dendograma con dos grupos fénicos bien diferenciados167: L. donovani cir-
cunscrito a Asia y este de África, con una serie de variantes8,128,132,217, y L.
infantum que se extiende por China, cuenca mediterránea y norte de África.
Este estudio coincide con otro efectuado anteriormente128. En conclusión,
hoy se acepta la separación atendiendo a los aspectos epidemiológicos dis-
pares, a los análisis de filogenia y, de forma concluyente, a la discriminación
genotípica mediante la sonda pDK–20, a la que nos vamos a referir más
abajo73.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 39

Los estudios de caracterización de cepas de L. infantum aisladas en la

cuenca mediterránea, y más en particular en España, han demostrado su
presencia en el hombre, perro, zorro, rata y flebotomo. A partir de los años
80 se hizo la llamada de atención de que la leishmaniasis cutánea en el sur
de Europa era en realidad producida por esa especie y no por L. tropica o L.
major como se venía diciendo182,192,195.
En la cuenca mediterránea se han descrito 25 zimodemas de L. infan-
tum en distintos hospedadores, cuyo tropismo se resume en las tablas 3, 4
y 5. Existen datos de dos zimodemas afectando simultáneamente al mismo
hospedador humano200, o canino186. En un enfermo coinfectado por
Leishmania y VIH también se ha visto la coexistencia de dos zimodemas en
la lesión oronasal que sufría, ZM–1 y ZM–3459.
De unas 230 cepas de L. infantum aisladas del humano, el zimodema
más común es el ZM–1, responsable del 90% de todos los casos de leis-
hmaniasis visceral y del 20% de las cutáneas. En el perro, también con un
par de centenares de cepas estudiadas, la inmensa mayoría de los aislados
–de origen visceral– es ZM–1 con pocas excepciones76,86,150,186,220. En zorros
de Portugal, Francia e Italia, y en ratas de Italia y España sólo se ha aislado
el ZM–1, si bien los ejemplos estudiados de ambos hospedadores son esca-
sos1,2,35,36,80,134,168. En lo que respecta a los flebotomos, en Phlebotomus per-
niciosus se han encontrado los ZM–1, 78, 29, 77 y 10537, 76,78,102,151,199; todos
menos el 78 se han visto en España. De P. ariasi se ha aislado el ZM–1 en
Portugal, España y Francia, el ZM–24 en Portugal y el ZM–29 también en
nuestro país4,76,180,197,199.
Martín–Sánchez y cols. han descrito en Granada una serie de zimode-
mas, aún sin correspondencia con la nomenclarura aceptada en el sur de
Europa152-154, pero que sin duda ampliarán esta lista.
De forma más particular en España, los estudios de caracterización de
cepas de L. infantum aisladas de enfermos inmunocompetentes con leis-
hmaniasis han puesto de manifiesto los zimodemas ZM–1, 29 y 33 en las
lesiones cutáneas, y el ZM–1, 28 y 80 en las viscerales12,183,184. Sin embargo,
la tipificación de cepas procedentes de pacientes inmunodeprimidos ha des-
embocado en varios aspectos novedosos. En primer lugar, la visceralización
de los zimodemas cutáneos es muy frecuente debido a la anergia de los
sujetos VIH+5,85,106,155 en los que el tropismo parece estar determinado por
su situación inmunológica más que por el arquetipo bioquímico de la cepa10.
En segundo lugar, ciertos zimodemas (10 hasta la fecha) sólo han sido
encontrados en inmunodeprimidos63, algunos de esos zimodemas se repi-
ten de forma reiterativa entre los sujetos VIH+: en España se han descrito
los zimodemas ZM–183, 198, 199 y 25357,58,107,108,189 , y en Italia las variantes
ZM–136, 185, 188, 190 y 20187. En tercer lugar, la variabilidad de L. infan-
tum es mayor en los sujetos VIH+ que en los inmunocompetentes, con 18
40 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Tabla 3. Caracterización enzimática de aislados de L. infantum humanos en la cuenca

mediterránea y referencias descriptoras

ZIMODEMAS VISCERALES

ZM-1 ZM-27 ZM-28 ZM-72 ZM-77 ZM-80 ZM-98

ARGELIA 29,30,124
EGIPTO 216 240
ESPAÑA 12,76,181,182 181,182 76 182
FRANCIA 198
GRECIA 132
ISRAEL 213
ITALIA 86,132 82 86
MALTA 213
MARRUECOS 109
PORTUGAL 3,134
TÚNEZ 33,124

ZIMODEMAS CUTÁNEOS

ZM-1 ZM-11 ZM-24 ZM-29 ZM-33 ZM-34 ZM-78 ZM-111

ARGELIA 156 29–31
ESPAÑA 13,181,18 182,183 184
FRANCIA 128,194,198,200 128,167,200 43,167,200 167,200 167,200
GRECIA 75
ITALIA 83 82–85 85
MALTA 78 78,110
PORTUGAL 44
TÚNEZ 34,185

ZIMODEMAS DE LEISHMANIA INFANTUM AISLADOS DE ENFERMOS COINFECTADOS

ZM 1 24 28 29 33 34 77 78 136 183 185 188 190 198 199 201 253

LV X X X X X X X X X X X X X X
LC+LV X X X X
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 41

Tabla 4. Caracterización enzimática de aislados de L. infantum de diferentes reservorios.

Las referencias se citan entre paréntesis (modificado de Jiménez105)
ZM 1 11 29 34 72 77 98 102 105 108 199 199 var NP130

ARGELIA P(30) (94) (94)

CHIPRE (43)
EGIPTO P(20) P(220)
ESPAÑA P(12,74,76, P(74, P(74,
128,183,186,) (150) (74) 76,150 ) 172,186) P(58) P(154) P(154)
R(77,168)
FRANCIA P(128,144,
145,186) P(203)
Z(193)
G (176)
GRECIA P(134,229)
ITALIA P(80–82,85, P(86)
86,136)
R(35,80,134)
Z(36,80)
MALTA P(78)
MARRUECOS P(64, 172)
PORTUGAL P(2–4,126,134)
Z(1,2,134)
TÚNEZ P(33,144)

P= perro, Z= zorro, G= gato, R= rata

Tabla 5. Caracterización enzimática de aislados de L. infantum de diferentes especies de flebotomos

ZM 1 24 28 29 33 77 78 105 190 199

P. ariasi España 76,199 152 76
Francia 197
Portugal 180 4
P. perniciosus Argelia 102
España 76,188,189 188 188 76,188,199 188,189 76 150 188 152
Italia 37
Malta 78 78
Argelia 94
P. perfiliewi Argelia 94,113
Italia 149
P. neglectus Grecia 137
42 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

zimodemas63, hasta el punto que el ZM–1 sólo se aisla en la mitad de los

casos (frente al 90% en las leishmaniasis viscerales del inmunocompetente)
y, la otra mitad, se lo reparten los ZM–24, 28, 29, 33, 34, 77, 78 y los nue-
vos zimodemas. El hecho de que aparezcan repetidamente variantes en los
sujetos VIH+ que no se hallan en los sujetos inmunocompetentes ni en los
perros (en ambos casos después de dos centenares de aislamientos estu-
diados), ha hecho sugerir que estos pacientes, por sus hábitos, podrían
actuar como reservorios de esos zimodemas, siendo transmitidos por la
sangre compartida en las jeringuillas11,14. Como hipótesis plausible y com-
plementaria a la anterior, se ha propuesto que el sistema inmune del
paciente inmunocompetente podría seleccionar y eliminar los zimodemas
menos virulentos, lo que conduce a que sea menor el número que se pre-
senta en ellos10,79.

III.2 Técnicas genotípicas de caracterización

Las técnicas de tipificación basadas en el análisis del genoma tienen como ven-
taja que actúan sobre un material que permanece invariable a lo largo de la
vida del parásito, el ADN; además, es independiente de los cambios morfoló-
gicos del protozoo a lo largo de su ciclo biológico, es ajeno a la respuesta
inmune de los pacientes y se puede detectar en las infecciones activas pero
también en las pauciparasitaciones, infecciones crípticas, etc.22,26,38,141. Estos
métodos se basan en: a) la posibilidad de cortar fragmentos de ADN mediante
enzimas de restricción en lugares conocidos de la secuencia; b) la capacidad
de separar las dos hebras de ADN por calor, dejando expuestas cada una de
ellas a la manipulación con sondas; c) la facilidad de hibridar una hebra de ADN
de una cepa problema con un fragmento bien caracterizado de ADN (sonda) de
una especie conocida; en caso de que ambas sean complementarias se pro-
duce hibridación, lo que indica que el ADN molde y la sonda pertenecen a la
misma especie; d) la posibilidad de construir una hebra de ADN sobre su molde
complementario, en presencia de iniciadores de la reacción, enzima polimeri-
zador y nucleótidos. En función de estas propiedades, las técnicas de caracte-
rización genotípicas son, básicamente, tres: análisis del polimorfismo en el
tamaño de los fragmentos de restricción (RFLP), hibridación con sondas de áci-
dos nucleicos y técnicas de amplificación (PCR), todas ellas con sus variantes.

III.2.1 El polimorfismo en el tamaño de los fragmentos de restricción

El RFLP se sustenta en la primera de las características indicadas: los enzimas

de restricción leen la secuencia de ADN y, cuando reconocen su secuencia
complementaria (generalmente 4 a 6 nucleótidos), cortan las hebras de ADN
en tantos fragmentos como puntos de corte encuentren. Los fragmentos
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 43

obtenidos se separan mediante electroforesis en geles de agarosa de

acuerdo a su tamaño, presentando un patrón más o menos complejo de ban-
das que recuerda las huellas dactilares (fingerprint)16,139. La cantidad de ban-
das que puede aparecer entre las especies e incluso dentro de la misma espe-
cie indican la proximidad o lejanía filogenéticas entre las cepas en estudio147.
La complejidad del patrón de fragmentos encontrados por RFLP se
reduce cuando desde el gel son transferidos a filtros de nitrocelulosa (sou-
thern-blot) y se hibrida con sondas de ADN223. El southern-blot e hibridación
con sondas de ADN descansa en la segunda y tercera características indica-
das, o sea, en la posibilidad de desnaturalizar (separar) las dos hebras de
ADN mediante calor o hibridarlas (unirlas) con una sonda en función de su
complementariedad, jugando con subidas o bajadas de la temperatura. La
detección de la hibridación se realiza marcando las sondas de forma radiac-
tiva o no radiactiva (quimioluminiscencia, biotina–avidina, etc.).

III.2.2 Hibridación con sondas del ADNk del kinetoplasto

Los minicírculos del ADNk tienen una región conservada, usada en diag-
nóstico (tabla 16) y otra variable de interés para estudios filogenéticos (ver
apartado II.2.3). Al estar formado el ADNk por más de 10.000 minicírculos,
la detección de las regiones conservadas y variables se facilita considera-
blemente por lo que es utilizada en taxonomía y diagnóstico, a pesar de que
los minicírculos están sometidos a tasas altas de mutaciones (ver revisiones
28,31,34,54,239
), aunque se ha visto que algunos minicírculos pueden permane-
cer invariables, como ya se ha indicado41,75,127.
Con sondas de ADNk se confirma genotípicamente la separación de L.
mexicana y L. braziliensis, y dentro del subgénero Viannia quedan incluidas
L. braziliensis, L. guyanensis y L. panamensis24. Sin capacidad aparente de
producir lesiones mucocutáneas por metástasis aunque sí por contigüidad,
L. peruviana queda clasificada dentro del subgénero Viannia140,212.
Leishmania major, con sus más de 20 familias de minicírculos, en lo que es
la excepción entre todas las especies de Leishmania que no suelen ser más
de ocho, podría presentar hibridaciones cruzadas con otras especies, como
L. tropica con el problema que supondría por ser especies que se solapan
en las mismas zonas geográficas y causar lesiones muy similares, pero en
la práctica son identificadas sin mayor dificultad111,224, al igual que L. aethio-
pica104. Por el contrario, el grupo de especies capaces de producir lesiones
viscerales no ha sido de fácil discriminación genotípica hasta fechas recien-
tes, por la proximidad filogenética entre ellas84,104,131,138. En realidad, L. infan-
tum y L. chagasi se consideran la misma especie, la última introducida en
América en el periodo de la Conquista y colonización112.
44 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

III.2.3 Hibridación con sondas de ADN genómico

El análisis de fragmentos del genoma y su hibridación posterior con sondas

se ha revelado útil en la taxonomía del género Leishmania. Entre las sondas
de ADNg, la 7–059, construida a partir de una genoteca de ADN copia de L.
infantum ha sido capaz de diferenciar las especies L. tropica, L. major, L.
aethiopica, L. infantum/L. donovani y, forzando el revelado de las hibrida-
ciones, incluso L. mexicana72. La diferenciación entre L. donovani y L. infan-
tum, propuesta años antes mediante tipificación isoenzimática128 pero no
aceptada de manera general al ser una técnica fenotípica, se ha logrado gra-
cias a una sonda (pDK20) obtenida a partir de una librería genómica de L.
major, capaz de diferenciarlas en dos claros patrones de hibridación73. Ésta
es una herramienta especialmente útil en aquellas zonas donde aparecen
ambas especies, como es el este de África y Asia menor. Con resultados
similares de especificidad han sido utilizadas las de ADN genómico en las
leishmaniasis del Nuevo Mundo, por ejemplo, L. braziliensis210.
También se han utilizado genes bien definidos como sondas. Así, entre
otros, el gen que codifica la proteína de membrana gp63 ha permitido la
caracterización de diferentes especies pertenecientes al subgénero
Viannia233, al igual que lo hace la sonda ß500–DNA obtenida a partir de una
secuencia repetida del gen de la ß–tubulina y que no está presente en el
subgénero Leishmania (Leishmania)157. Esta sonda viene a incidir en la nece-
sidad de reclasificar L. colombiensis y L. equatoriensis al no ser reconoci-
das, como había sido sugerido por caracterización isoenzimática (ver Tabla
2)51.

III.2.4 Aplicaciones de la hibridación con sondas

Las aplicaciones más significativas en la detección y caracterización del

género Leishmania son:
La hibridación in situ se realiza sobre portaobjetos cuando hay muy pocos
parásitos en el medio de cultivo y se visualiza siempre con métodos no radiac-
tivos; es una técnica que exige meticulosidad en la astringencia de los lavados,
pero tiene como ventaja que respeta la morfología de los parásitos25,71,111,218.
La hibridación en manchas es una técnica de carácter cuantitativo pues
define la presencia o ausencia de ADN complementario en el filtro de nitro-
celulosa; se utiliza para evaluar la sensibilidad de las sondas mediante dilu-
ciones límite del ADN molde y para identificar la especie a partir de medios
de cultivo85,129.
La hibridación por contacto es la aplicación diagnóstica de las anterio-
res; el producto obtenido de una biopsia se frota sobre un filtro de nitroce-
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 45

lulosa para enfrentarlo a una sonda que ha de ser muy sensible y específica
para detectar los pocos parásitos existentes en presencia de ADN extraño
(el del propio sujeto, de contaminantes bacterianos, etc.), siendo profusa-
mente utilizadas las del kinetoplasto34,97,104,141,207,238,239. Hay casos en los que
la poca densidad parasitaria no ha permitido el diagnóstico correcto con
este método23,236.
La hibridación por aplastamiento es una técnica extraordinariamente
útil en entomología médica pues ahorra mucho tiempo en disecar los estó-
magos de los flebotomos recolectados en los estudios de campo; para ello,
los insectos capturados se aplastan sobre un filtro que es hibridado con
sondas de Leishmania para determinar el porcentaje de positivos130,191,207. Se
ha desarrollado una sonda que reconoce menos de 100 promastigotes de
las especies visceralizantes; esta sonda es capaz de detectar promastigotes
en el tubo digestivo de Lutzomyia longipalpis, vector de L. chagasi96,98.

III.2.5 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y sus variantes: RAPD y

PCR-RFLP

La última técnica taxonómica a la que nos vamos a referir, basada en el ADN

recombinante, es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La técnica
de PCR se basa en la complementaridad de las dos hebras de ADN, en la
posibilidad de desnaturalizarlas en presencia de calor o renaturalizarlas al
bajar la temperatura, y en sintetizar cadenas nuevas en presencia de cade-
nas molde, gracias a las ADN polimerasas, enzimas termoestables de bac-
terias que soportan temperaturas superiores a 80ºC sin perder su actividad,
como Thermus aquaticus y Thermus thermophylus. El ADN de una cepa en
cultivo o de amastigotes de una biopsia, se puede detectar aún estando en
cantidades exiguas (fentogramos, o lo que es igual, hasta un sólo parásito)
mediante amplificación de un trozo de su secuencia (normalmente hasta
900 pares de bases, pero la long-PCR logra hasta 20 kilobases), gracias a
unos iniciadores de la reacción de polimerización de la segunda cadena.
Estos iniciadores, de unas 18 o 20 bases, son sintetizados en el laboratorio
a partir de secuencias conocidas y se unen a la hebra molde en caso de ser
complementaria. Mediante una primera desnaturalización del ADN por
calor, se separan las dos cadenas que van a actuar de molde, luego se baja
la temperatura para favorecer la unión de los iniciadores a las hebras pre-
cedentes y se sintetizan las nuevas cadenas en presencia de enzimas cata-
lizadores de la polimerización y de nucleótidos en exceso. Al repetir estos
ciclos de desnaturalización y elongación 20–30 veces, se logra amplificar la
secuencia diana hasta un millón su tamaño inicial, en un proceso que dura
pocas horas. Se trata de una técnica fácil, de exquisita sensibilidad y espe-
46 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

cificidad170,171,297. La PCR permite, además, ser aplicada a la detección del

parásito en las biopsias, sangre e incluso flebotomos28,211.
El valor predictivo de la PCR es considerable pues detecta con mucha ante-
rioridad la presencia de parásitos en enfermos que han sido tratados y, por
consiguiente, permite predecir recaídas en los enfermos coinfectados por
Leishmania/VIH (en el 45% se detectan los parásitos 3 a 5 meses antes que con
las otras técnicas48, o permite establecer el riesgo de evolucionar a formas tór-
pidas, como la leishmaniasis dérmica post–kala–zar o PKDL174,175 (ver VI.2.3).
La señal de amplificación de secuencias específicas de ADNk o ADNg se
incrementa si se realiza una posterior hibridación con sondas (lo que per-
mite, además, su uso con fines taxonómicos aunque el proceso se alarga un
par de días). La PCR ha sido ampliamente utilizada en el diagnóstico de las
leishmaniasis del Nuevo Mundo, llegándose a distinguir entre los subgéne-
ros Leishmania y Viannia, con lo que ello supone para discriminar entre
especies que sólo ocasionan lesiones cutáneas autolimitadas de aquellas
que pueden evolucionar a formas mucosas42,68,142,208,209. La estandarización
de un sólo protocolo de trabajo para realizar la PCR, utilizando de manera
simultánea los iniciadores de distintas especies, ha permitido establecer la
`PCR múltiple´. Así, en una sola reacción se alcanza un diagnóstico alta-
mente sensible y que diferencia las distintas especies del Nuevo Mundo
según los tamaños de los productos amplificados, sin presentar amplifica-
ciones cruzadas con otros tripanosomátidos32,95.
La amplificación del ADNk mediante PCR e hibridación con la sonda
B–18, específica de L. braziliensis, ha permitido identificar este parásito en
diferentes microrroedores y marsupiales en plantaciones de café en
Colombia7. La PCR ha sido también empleada para el estudio de las espe-
cies que visceralizan222 y cuando los productos amplificados se hibridan con
la sonda B4 Rsa, se puede discriminar entre ellas27.
Una variante de la PCR, llamada random amplified polimorphic DNA o
RAPD, utiliza iniciadores arbitrarios diseñados al azar de sólo unas 10 a 12
bases y temperaturas bajas para facilitar su unión a la hebra diana237. La
amplificación por RAPD permite la discriminación entre los distintos géne-
ros del Orden Kinetoplastida169,228 y entre especies del género
Leishmania109,173. Aún más, mediante RAPD se ha podido estabecer un buen
número de variantes o genotipos dentro de la especie L. infantum21, lo que
viene a señalar la variación intraespecífica abriendo interrogantes sobre su
significado patogénico y epidemiológico. Esta técnica es ampliamente utili-
zada en taxonomía por su rapidez y no requerir el diseño de iniciadores a
partir de secuencias conocidas. Tiene, sin embargo, ciertas limitaciones en
su reproducibilidad dependiendo, por ejemplo, de las marcas de termoci-
cladores, enzima termoestable usada y otros factores del sistema158.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 47

Si la caracterización fenotípica o genotípica tiene como fin último agru-

par individuos para establecer sus conexiones biológicas y también sus rela-
ciones con la patogenia, el análisis de los individuos permite hacer el segui-
miento de cómo se van propagando en un nicho. La combinación de la
PCR-RFLP, es decir, amplificación de una región definida del genoma usando
cebadores específicos, y posterior digestión del producto amplificado
mediante enzimas de restricción, permite obtener patrones que diferencian
especies52 y, dentro de una especie, incluso los individuos. Son los llamados
marcadores traza. En el caso de L. infantum, amplificando un minicírculo del
ADNk y digiriéndolo con enzimas, hemos podido establecer cuándo los
enfermos co–infectados por Leishmania y VIH recaen o se reinfectan, lo que
tiene especial importancia para imputar de manera correcta lo que son fra-
casos terapéuticos165.

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LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 53

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54 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 55

IV. EL VECTOR

IV.1 Biología
Los vectores de Leishmania son insectos nematóceros que pertenecen a la
Subfamilia Phlebotominae. Al menos 70 de las 600 especies y subespecies
conocidas son capaces de transmitir este protozoo38. Algunas especies del
género Lutzomyia en América y del género Phlebotomus en el Viejo Mundo
son vectores de Leishmania. El género Sergentomyia es vector solamente de
sauroleishmanias, flagelados no patógenos del humano propios de reptiles.
Los intentos para reproducir la infección en otros vectores no han prospe-
rado, con la excepción de la transmisión mecánica por las moscas hemató-
fagas Stomoxys calcitrans alimentadas sobre una úlcera e, inmediatamente
después, puestas a comer sobre un voluntario4.
Los flebotominos son insectos holometábolos, con metamorfosis com-
pleta que incluye la fase de huevo, cuatro estadios larvarios, una de pupa y
la forma de adultos36,61 (figura 2). Los huevos son ovalados de unas 350 µm
de largo por 100µm de ancho, con superficie en forma de escamas que
hacen dibujos de interés taxonómico22-24,100,105 (foto 5). La oviposición se ve
mediada por las feromonas, hormonas que actúan como atractivo y estimu-
lante sexual14,15,19,20. La puesta se hace en lugares arenosos, en penumbra,
con humedad relativa alta, temperatura constante y ricos en material orgá-
nico para que se puedan alimentar las larvas cuando eclosionen6, como
madrigueras, huecos de árboles viejos, barbacanas, leñeras, vertederos,
alcantarillas sin agua, solares abandonados, etc. En cada puesta se deposi-
tan de 50 a 100 huevos de los que eclosiona la larva de fase 1 al cabo de
cuatro a seis días gracias a un espolón que tiene en su cabeza con el que
abre la cáscara99. Se suceden cuatro etapas larvarias mediante mudas con-
secutivas (foto 6), alcanzándose la forma de pupa hacia la tercera semana48,
en cuyo interior se intuye el adulto (foto 7).

IV.2 Morfología
Los adultos son dípteros de pequeño tamaño, 2–3 mm, color amarillento,
alas lanceoladas, patas muy largas y todo el cuerpo recubierto por cerdas
(foto 8). La cabeza tiene dos ojos compuestos, antenas largas y probóscide
desarrollada como aparato picador–chupador (foto 9). Los machos son fitó-
fagos de forma exclusiva y sólo las hembras son hematófagas. El tórax es
56 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

robusto en el que se insertan las alas y los halterios o alas transformadas

que sirven para balancear el vuelo. Las alas están recubiertas por escamas
o microtriquias y muchas cerdas. En cada uno de los tres segmentos toráci-
cos fusionados se articula un par de patas, recubiertas de cerdas.
El abdomen posee diez segmentos, los tres últimos modificados para
consitutir la genitalia52. En el macho hay una fuerte armadura genital (foto
10, figura 4a) capaz de sujetar a la hembra durante el apareamiento para
depositar su semen en las espermatecas de la pareja (foto 11). Los últimos
segmentos abdominales de la hembra constituyen dos lóbulos laterales y
dos cercos (figura 4b). El apareamiento se produce 24 horas después de
eclosionar los adultos desde la fase de pupa ya que los machos emplean
este periodo para rotar la genitalia a su posición definitiva, atrayéndose
mutuamente por las feromonas102 y por la diferencia de frecuencias en el
batir de las alas durante el cortejo nupcial101.
La saliva posee sustancias tensioactivas y antiplaquetarias como el
maxadilan, la apirasa y las desintegrinas, que provocan la extravasación de
sangre en el punto de la picadura y su fluir fácil por el canal alimenticio
73,85,92
. Sobre el maxadilan se habla más en detalle en VI.1.
En lo que se refiere a la fenología, los flebotominos se encuentran distri-
buidos por amplias zonas del mundo, realizando su ciclo vital completo
durante todo el año en áreas tropicales y de mayo a octubre en la región pale-
ártica; sobreviven a los rigores del invierno (diapausa) en cuarto estadio lar-
vario72. Los hábitats varían desde los propios de selva húmeda a regiones muy
áridas, con distribución entre el nivel del mar y los 1500 mts. e incluso más.
Tienen actividad crepuscular y hasta pasada media noche, siempre y cuando
la temperatura sea superior a los 18ºC y no haya viento43,106. El vuelo es corto,
silencioso, acostumbran a avanzar dando saltitos en zig–zag y la picadura es
más dolorosa que la de los culícidos. Un animal puede sufrir docenas de pica-
duras en una sola noche. Una vez alimentadas, las hembras vuelven a sus
refugios naturales para reposar y filtrar la sangre antes de buscar el lugar de
oviposición que sucederá unos 4 a 5 días más tarde35. Phlebotomus pernicio-
sus, entre toda una gama de posibilidades, suele presentar una dinámica
estacional bifásica, con un pico de densidad hacia la primera quincena de julio
y otro más marcado en septiembre7,11,56,58,59,64,90. Estos dos acmés suelen fun-
dirse si la climatología es más húmeda2,25,54,61,66,74,91.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 57

ADULTO

PUPA HUEVO

LARVA

Figura 2. Ciclo vital de un flebotomo.

A B
f
A : vista anterior
B : vista posterior
a : antena
cb : cibario
cl cl : clípeo
mb cb f : faringe
lb : labio
lr lr : labro-epifaringe
mx
mb : mandíbula
a mx : maxila
lb pm : palpo maxilar

pm

Figura 3. Cabeza de una hembra de flebotomo (tomado de Jobling32)

58 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

b: bomba genital
ce: cerco
co
co : coxito
e: estilo
f : filamentos genitales
p: parámetro p
v : valvas del pene. b
v
f ce

Figura 4. A.- Genitalia del macho de Phlebotomus perniciosus (tomado de Léger y cols.,51)

c
c : cerco
e : espermateca
l : lóbulos laterales.
e
l

Fig. . B.- Genitalia de una hembra de flebotomo (tomado de Killick-Kendrick y cols.,50)

LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 59

IV.3 Metaciclogénesis
Los acontecimientos que ocurren en el protozo desde la picadura hasta que
se alcanza la metaciclogénesis se conocen relativamente40. Los alimentos
ingeridos (azúcares) en el primer día de vida y los enzimas digestivos del
vector, juegan un papel importante para que las leishmanias sobrevivan8,87.
Cuando un flebotomo ingurgita sangre de un hospedador vertebrado con
macrófagos parasitados, se necesitan unas 24 a 36 horas para que los
amastigotes sean liberados y se transformen en promastigotes por el meca-
nismo de síntesis de proteínas de choque térmico antes analizado71 (ver
apartado II.2.3). De forma simultánea el insecto comienza a formar la mem-
brana peritrófica en la primera hora después de la ingesta, constituida por
proteínas, glicoproteínas y microfibras de quitina embebidas en una matriz
de proteoglicano, con el fin de digerir la sangre ingurgitada. La membrana
peritrófica tiene una composición química propia para cada especie de fle-
botomo, lo que determina su selectividad hacia la especie de Leishmania a
transmitir41,94,96. Las moléculas mayoritarias de la superficie de Leishmania
(la gp63 y, sobre todo, el LPG) soportan la acción lítica de los enzimas que
el insecto produce para digerir la sangre8,12,13,29,30,68,83. Como resultado de la
constitución de la membrana peritrófica, del LPG y gp63 propios de cada
especie de Leishmania, así como ciertos factores genéticos del insecto que
determinan que dentro de la misma especie haya estirpes de flebotomos
refractarias o susceptibles a ser parasitadas por Leishmania3,103,104, se
explica por qué es tan depurada y específica la relación entre las especies
de flebotomo y protozoo, a pesar de muchas interrogantes sin resolver32.
El promastigote, por su parte, digiere la hemoglobina gracias a la acción
proteasa de la gp6312 y sintetiza enzimas quitinolíticos para poder escapar
de la membrana peritrófica del estómago y situarse en un punto más venta-
joso para ser transmitido86. En la mayoría de los flebotomos se observa un
orificio perfecto hacia las 6 horas después de la ingesta, de localización pos-
terior en las lutzomyias95. Una vez que el promastigote ha escapado de la
membrana peritrófica, inserta el flagelo entre las microvellosidades del intes-
tino medio torácico y el cardias, lo achata para ganar superficie de con-
tacto42,62,98 y, gracias a los azúcares del LPG concentrados en la punta del fla-
gelo50, se une con las lectinas del tubo digestivo (revisado en31). La
competencia entre especie de flebotomo y de Leishmania viene determinada
–de manera crítica– por la estructura del LPG (sobre todo por los residuos de
ß–galactosa) y su posibilidad de adherirse a las lectinas. De darse esta con-
dición, el flagelado va progresando –a la vez que se multiplica activamente–
hacia porciones anteriores en un proceso de unión–desunión de azúcares y
lectinas, en forma de ruedas dentadas67,69,83,86,97. Los promastigotes, una vez
60 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

lograda la capacidad infectiva al cabo de unos diez días, se han situado –ya
despegados por completo– en el proventrículo e hipofaringe, listos para ser
inoculados cuando se produzca la siguiente ingesta de sangre39. Estas for-
mas metacíclicas no se multiplican. El flebotomo, sin embargo, no queda
indemne a la presencia de los promastigotes pues su válvula estomodeal se
ve dañada por los enzimas quitinolíticos producidos por los parásitos, per-
diendo funcionalidad y permitiendo la salida de promastigotes metacícli-
cos89.
La adaptación de Leishmania a cada una de las situaciones lleva en
paralelo variaciones morfológicas descritas en el apartado II.2.2, y estudia-
das con mayor o menor profundidad en algunas especies: formas inmadu-
ras o nectomonas20,44, intermedias o haptomonas47 y formas maduras o
metacíclicas48. Es, precísamente, la metaciclogénesis el fin último perse-
guido por el protozoo en el insecto vector, aspecto que ha sido revisado con
amplitud80; en resumen, los cambios de carbohidratos de la membrana de
Leishmania determinan alteraciones antigénicas, pasándose de formas no
infectivas a infectivas82 que incluso se pueden separar con anticuerpos
monoclonales81.

IV.4 Capacidad vectorial

La adaptación de los flebotomos al medio ecológico en el que viven los ver-
tebrados de los que se van a alimentar, será pieza clave para que exista la
transmisión, determinada por los siguientes aspectos84:
a.– El carácter obligatorio de la transmisión por la picadura de los
flebotomos.
b.– Lo depurado de las interrelaciones entre Leishmania y el flebotomo.
c.– La especificidad relativa en la alimentación de cada especie de
flebotomo hacia un vertebrado determinado.
d.– La diferente tendencia antropofílica de cada especie de flebotomo,
con lo que significa de riesgo epidemiológico.
e.– Los hábitats particulares que condicionan la distribución de cada
especie de flebotomo.
La gran mayoría de las especies de flebotominos necesita ingurgitar
sangre para desarrollar los óvulos. El tiempo que se tarda entre la ingesta
de sangre y la puesta de huevos se llama ciclo gonotrófico. Los adultos
viven una media de cuatro semanas por lo que realizan el ciclo gonotrófico
tres o cuatro veces21,26,37,79.
Con el fin de evaluar el riesgo de transmisión en una zona dada y esta-
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 61

blecer las medidas de control oportunas, es imprescindible definir la capa-

cidad vectorial de las especies de flebotomos presentes16 (tabla 6), la cual
determina la peligrosidad epidemiológica. La capacidad vectorial viene con-
dicionada por:
* Factores de densidad de población, lo que implica una frecuencia media
de picadura alta por el mayor número de flebotomos (en zonas endémicas un
animal puede recibir hasta varias docenas de picaduras por noche)34.
* Índice de infestación. La disección del tubo digestivo de los fleboto-
mos permite establecer la proporción de positivos para, en relación con la
frecuencia media de picadura, determinar la periodicidad teórica de con-
traer una picadura infectiva. En el caso concreto de Phlebotomus pernicio-
sus, se ha encontrado infectado un 0.4% de las hembras en Tarragona79,
0.6% en Mallorca (Molina, comunicación personal), 1.1% en Zaragoza53 y un
4.6% en Almería66.
* La mayor expectativa de vida favorece que un flebotomo pueda infectarse
a lo largo de ella 17. La duración depende de la especie de flebotomo y de fac-
tores climatológicos como la temperatura y humedad relativa51,78. También de
éstas depende la metaciclogénesis, es decir, a mayor temperatura y humedad se
acorta el tiempo que tardan los amastigotes ingeridos en transformarse en
promastigotes infectivos. La combinación de la expectativa de vida y duración
de la metaciclogénesis se traduce en mayor o menor riesgo epidemiológico.
* Duración del ciclo gonotrófico. Una vez infectado el insecto es capaz
de transmitir las leishmanias durante toda su vida, en cada una de las inges-
tas que realice. Hay flebotomos y lutzomyias que sólo hacen una ingesta
para cada oviposición, son los concordantes gonotróficos; éstos tienen
menos riesgo epidemiológico que los discordantes, como Phlebotomus
papatasi que, indefectiblemente, tiene que picar cada dos días.
* Hay, además, una serie de factores ligados a la etología del insecto.
Los picadores intra –o extradomiciliarios, endo– y exofílicos, y el hábito de
picadura diurno o nocturno, explican cómo es la transmisión. Así, los que
pican dentro de las viviendas, durante la noche, y son reposadores intrado-
miciliarios después de la ingesta (endofílicos), son más fáciles de controlar
mediante barreras mecánicas y uso de insecticidas residuales. La zoofilia o
antropofilia indica la tendencia a picar animales o humanos, lo que también
señala parte del riesgo epidemiológico; este factor se establece con pruebas
de precipitinas enfrentando la sangre del estómago del insecto con una
batería de antisueros animales, o por enzimoinmunoensayo9. El alcance del
vuelo de los flebotomos no es un factor de mayor importancia al ser muy
corto. Por último, el fototropismo es positivo en los flebotomos, motivo por
el que acuden en la noche a picar dentro de las viviendas.
62 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Tabla 6. Factores epidemiológicos que determinan la transmisión del parásito.

FACTORES PRIMARIOS

Dependientes del reservorio

* Alta densidad del animal y alta enzootia
* Proximidad del reservorio, vector y humano
* Evolución crónica de la infección
* La especie de Leishmania aislada del reservorio, vector y humano ha de ser idéntica

Dependientes del vector ( peligrosidad epidemiológica)

* Expectativa de vida del vector
* Duración del ciclo gonotrófico y su concordancia
* Densidad de población. Frecuencia media de picadura
* Zoofilia y antropofilia
* Endofilia y exofilia
* Alcance de vuelo
* Duración del ciclo del parásito en el vector (metaciclogénesis)
* Fototropismo

Receptividad del humano a la infección

* Hábitos de la población
* Tipo de vivienda
* Profesiones
* Proximidad del humano al hábitat del vector

FACTORES SECUNDARIOS

Biológicos
* Zonas húmedas, secas, áridas
* Tipo de vegetación
* Climatología

Ecológicos
* Presión con insecticidas
* Roturación de nuevas áreas para vivienda o cultivo
* Movimiento de poblaciones (turismo, militares, éxodos, etc.)
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 63

En España hay doce especies de flebotomos descritas de acuerdo con

el Índice–catálogo de Zooparásitos Ibéricos pertenecientes a dos géneros y
seis subgéneros10. Desde las décadas de los setenta y ochenta se reimpulsó
el interés por estos dípteros a raíz de la revisión de Gil Collado27. Se detec-
taron en Almería dos especies típicamente africanas (P. alexandri y P. cha-
baudi)75,76, se describió un endemismo de Canarias desconocida hasta el
momento 64, P. fortunatarum, y se detectaron tres especies nuevas en nues-
tro país, P. longicuspis63, Sergentomyia fallax65 y P. mascittii77. Más recien-
temente aparece P. langeroni en la provincia de Madrid 60 y Zaragoza55. En
el mapa 3 se presentan las especies encontradas en cada provincia28.
En la tabla 7 se resumen las características etológicas y riesgo epide-
miológico de las especies de flebotomos presentes en España. La suma de
mayor o menor número de esas características supone que un vector sea
considerado principal, secundario o nulo en la transmisión de Leishmania.
Phlebotomus perniciosus es el vector principal de L. infantum en zonas ári-
das y semiáridas del suroeste de Europa y del norte de África1,5,66, mientras
que en zonas más húmedas, como el Alto Douro en Portugal2,70, noreste de
España57 y sur de Francia74,79 es Phlebotomus ariasi.
Referencias

1 S. minuta
1,8 2 P. perniciosus
1,2,8
2 1,2 11 3 P. longicuspis
1,2,8 1,2,8 1,2,11 1,2,4,
1,2,4, 1,
8,9,11 4 P. sergenti
8,11 1,2,4,8, 1,2,8,11 2,4,
1,2,4,8,
11
11,12
8,9,11 5 P. alexandri
2,11
1,2,4,
8,11
1,2,
1,2,4,8
2
6 P. fortunatarum
4,8,
11,12
2,
1,
7 P. fallax
1,2,4 1,2,4 11
1,2,4,11 8 P. ariasi
1,2
1,2,8,11 9 P. mascitti
1,2,4,11 1,2,4,8,
1,2 11
1,2,3, 10 P. chabaudi
4,5,
2,4,8,
10,11
1,2,4,8,
11
1,
2,3,4,5,
8, 10,11
11 P. papatasi
8,10,11
1,2,4
1,4,11 1, 12 P. langeroni
1,2,3,4 2,3,
,5,8,10 4,5,8,
1,2,4, ,11 10,11
1,2,4, 8,11
11

1,6,7
6

28
Mapa 3. Distribución de las especies de flebotomos en España (modificado de )
64 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Tabla 7. Características etológicas y riesgo epidemiológico del género Phlebotomus en España

ESPECIE TROFISMO FILIA FAGIA CONCOR– FOTOTRO– PELIGRO TIPO DE

DANCIA PISMO VECTOR VECTOR

P. papatasi antropófilo endófilo endofágico* a veces relativo nulo –

exofágico discordante

P. perniciosus zoo– endófilo* exofágico concordante positivo alto principal

antropófilo exófilo endofágico

P. ariasi zoo– exófilo exofágico* concordante muy fuerte nulo principal

antropófilo endofágico

P. longicuspis zoo– endófilo* exofágico ? fuerte nulo –

antropófilo exófilo endofágico

P. sergenti zoo– endófilo* exofágico ? positivo nulo –

antropófilo exófilo endofágico

P. chabaudi ? ? ? ? positivo nulo –

P. langeroni zoo– ? ? ? ? nulo –

antropófilo

P. alexandri antropófilo endófilo* exofágico ? positivo nulo –

exófilo endofágico

P. mascittii antropófilo endófilo* exofágico ? positivo nulo –

exófilo endofágico

Nota: Los asteriscos indican prioridad.

LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 65

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66 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

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68 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 69

V. EL RESERVORIO

V.1 Características de los reservorios

Se define como reservorio de una enfermedad aquel animal que garantiza
tanto la existencia del agente etiológico como facilita su posterior transmi-
sión53. Para que pueda ser considerado reservorio principal debe reunir las
siguientes condiciones en mayor o menor grado:
a) El animal, a menudo de hábitos gregarios, debe estar representado en
número suficiente en el nicho ecológico donde aparece la enfermedad
y ser lo bastante longevo para asegurar que es fuente de alimentación
para el insecto vector. La relación entre el animal y el flebotomo tiene
que ser estrecha.
b) El curso de la infección en el animal tiene que ser crónico para que
los parásitos estén presentes en cantidad y tiempo suficientes para
asegurar la infección de los flebotomos.
c) Se requiere que esa enzootia sea lo suficientemente prevalente para
justificar los casos humanos. El contacto entre el flebotomo y el
humano tiene que estar asegurado.
d) Los aislados de Leishmania obtenidos del reservorio, una vez carac-
terizados con técnicas bioquímicas, deben ser los mismos que los de
humano y vector del mismo nicho ecológico.
Un animal es reservorio secundario cuando estas características se reú-
nen sólo de manera parcial, indicando que la interrelación entre el animal y el
protozoo es reciente en términos evolutivos y, por tanto, inestable. Como es
lógico, los reservorios principales son escasos y los secundarios numerosos.
Las condiciones medioambientales de un biotopo determinan un tipo
de vegetación y ésta, los animales e insectos presentes. Por regla general
existe un ciclo selvático de la leishmaniasis mantenido entre un reservorio
salvaje y los flebotomos del entorno. Por sinantropía, bien del reservorio o
del vector, el ciclo se aproxima al ámbito peridoméstico para, finalmente
arraigarse entre los animales y vectores domésticos. El humano se infecta
normalmente de manera accidental bien al penetrar en el ciclo selvático por
condicionantes de vivienda o de actividad, bien al implantarse un ciclo peri-
doméstico o doméstico. Se han descrito reservorios accidentales que no son
sino fondo de saco para el parásito y carecen de significación epidemioló-
gica (hospedadores paraténicos).
Las leishmaniasis pueden ser zoonosis si el reservorio es animal, o
70 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

antroponosis si es humano (ver tabla 8). La mayoría pertenece al primer

grupo y, como es obvio, los métodos de control difieren. Los reservorios
pueden ser, a su vez, animales domésticos, peridomésticos o salvajes, lo
que también determina las medidas de control posibles. Se reconocen como
antroponosis la leishmaniasis visceral causada por L. donovani y la cutánea
por L. tropica; recientemente hemos propuesto como antroponosis los
casos de leishmaniasis por L. infantum asociados al virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) entre drogadictos intravenosos, donde el flebotomo
puede ser sustituído por las jeringuillas6.
Por regla general un reservorio no sufre la enfermedad o lo hace de
forma larvada. Sin embargo, éste no es un requisito imprescindible al depen-
der la transmisión de muchos otros factores. Aunque la muerte del hospe-
dador vertebrado no es lo ideal para el parásito, puede ocurrir si la fuerza de
transmisión asegura su supervivencia con rapidez. El lugar de presentación
de los parásitos en el reservorio no determina el tipo de lesión en el humano.

V. 2 Las antroponosis
Los aspectos de la ecología de los reservorios principales ha sido revisada en
gran profundidad8,9,31 y no es el propósito de este libro. En relación con el
humano, sólo diremos que la densidad de población, el tipo de vivienda
abierta en cuya proximidad hay lugares de cría de flebotomos (estercoleros,
cuadras, escombreras, casas deshabitadas, jardines, etc.) favorece la trans-
misión de L. tropica y L. donovani por sus vectores específicos P. sergenti y
P. argentipes, respectivamente.
Se ha demostrado que L. donovani se aisla de la piel en apariencia sana
de enfermos con leishmaniasis visceral43, hecho determinante para que el
ciclo de Leishmania pueda mantenerse. Los enfermos con leishmaniasis dér-
mica post–kala–azar (PKDL, ver VI.2.3), con sus nódulos cutáneos cargados
de amastigotes, actúan como los reservorios más peligrosos de esta espe-
cie. Por ello se recomienda el diagnóstico y tratamiento precoz para inter-
ceptar la cadena epidemiológica. Por otro lado, la búsqueda de reservorios
naturales de L. donovani en la India ha sido infructuosa12, no así en el este
de África donde los perros han sido encontrados parasitados por L. dono-
vani aunque en baja proporción (1,5%)37, también el serval (Felis serval)23 y
la gineta (Genetta genetta)18. A pesar de todo, también en esta zona se con-
sidera al humano como reservorio principal de L. donovani.
El papel antroponótico de L. infantum es sólo relativo. Hay muy pocos
trabajos en los que se haya valorado la capacidad infectiva del humano para-
sitado por L. infantum, capacidad que está supeditada a la carga parasitaria
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 71

Tabla 8. Entidades más importantes de acuerdo al reservorio

LEISHMANIASIS VISCERALES

Viejo Mundo
ANTROPONÓTICAS
L. donovani Leishmaniasis visceral
Leishmaniasis dérmica post–kala–azar
ZOONÓTICAS
L. infantum Leishmaniasis visceral

Nuevo Mundo
ZOONÓTICAS
L. chagasi Leishmaniasis visceral

LEISHMANIASIS CUTÁNEAS

Viejo Mundo
ANTROPONÓTICAS
L. tropica Leishmaniasis cutánea endémica antroponótica urbana
Leishmaniasis cutánea recidivante
ZOONÓTICAS
L. major Leishmaniasis cutánea epidémica zoonótica rural
L. aethiopica Leishmaniasis cutánea
Leishmaniasis mucocutánea
Leishmaniasis cutánea difusa
L. infantum Leishmaniasis cutánea

Nuevo Mundo
ZOONÓTICAS
L. (L.) mexicana Leishmaniasis cutánea
Úlcera de los chicleros
L. (L.) amazonensis Leishmaniasis cutánea
Leishmaniasis cutánea difusa
L. (V.) braziliensis Leishmaniasis cutánea
Leishmaniasis mucocutánea
L. (V.) panamensis Leishmaniasis cutánea
Leishmaniasis mucocutánea
L. (V.) guyanensis Leishmaniasis cutánea
Leishmaniasis cutánea difusa
Leishmaniasis mucocutánea
L. (V.) peruviana Leishmaniasis cutánea
72 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

y ésta, a la situación inmunológica del paciente. La cría en masa de flebo-

tomos en el laboratorio es engorrosa y requiere mucho tiempo pero, por
otro lado, permite estudiar su biología y evaluar el riesgo epidemiológico de
una especie animal, para lo que se utiliza el xenodiagnóstico. La mano del
enfermo cuya capacidad infectiva se quiere estudiar, o la cabeza del perro,
se introduce en una jaula con un número determinado de hembras de fle-
botomo (50), durante un plazo de tiempo establecido (generalmente media
hora) para que se alimenten. Se retiran las que hayan ingurgitado sangre y
se disecan sus tubos digestivos a los 5 días para examinar la presencia de
parásitos. Es el xenodiagnóstico directo. El indirecto reproduce la situación
alimentando los insectos con la sangre del enfermo en estudio, a través de
una membrana natural. El 16% (2 de 12) de los enfermos inmunocompeten-
tes con leishmaniasis visceral infecta a los flebotomos, y entre el 96% y 100%
si son inmunocomprometidos, por xenodiagnóstico indirecto (24 de 25) o
directo (6 de 6), respectivamente34. En el caso de L. chagasi también ha sido
probado que el 29% de 14 pacientes no inmunodeprimidos era capaz de
infectar, aunque sólo el 15% de los flebotomos que ingirieron sangre estaba
infectado 32. Como cabría esperar, la capacidad infectiva está en relación
inversa al número de linfocitos/mm3 de sangre; el sistema inmune de los
enfermos inmunodeprimidos no controla al parásito que se multiplica y
disemina fácilmente por la sangre35.

V.3 El perro como reservorio

Los cánidos son buenos reservorios de L. infantum/L. chagasi. En el Viejo
Mundo, el lobo (Canis lupus) y el chacal (Canis aureus) aparecen parasita-
dos, aunque la baja densidad de estos animales y su lejanía del humano les
relega a un plano muy secundario como reservorios22,25,38,40,50. Sólo el zorro
(Vulpes vulpes) puede estar jugando un papel de sinantropía entre el ciclo
selvático y el peridoméstico por su cambio de hábitos, en zonas más pró-
ximo a los vertederos que a la caza. De hecho L. infantum se aisla del zorro
en una proporción muy similar a la del perro1,2,11,28,46. En América se consi-
dera reservorio de L. chagasi el zorro cangrejero (Cerdocyon thous)15,26,27,52
y el zorro Lycalopex vetulus que sufre la enfermedad de manera fulminante
por lo que se cree es un reservorio reciente en términos de coevolución16,
todos ellos con un vector asociado, Lutzomyia longipalpis. Al perro, que
también aparece parasitado en su doble versión cutánea y visceral, se le
considera eslabón entre el ciclo selvático y el doméstico30.
La leishmaniasis en el perro se presenta ampliamente en nuestra geo-
grafía. Al no ser una enfermedad de declaración obigatoria en la Ley de
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 73

Epizootias de 1952, no es fácil estimar su prevalencia real, por consiguiente,

hemos de referirnos a encuestas seroepidemiológicas más o menos frag-
mentarias. El Programa de Control y Prevención de la Leishmaniasis (PCPL)
coordinado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, en el que participaban
varias Comunidades Autónomas, reunió la información más actualizada 5
(ver tabla 9).
La distribución de la leishmaniasis canina es focal, dependiendo de la
presencia del vector, lo que implica la necesidad de hacer estudios precisos
en aquellas zonas donde se pretenda realizar un programa de control. Los
únicos vectores probados son los flebotomos48; como se ha mencionado,
entre los numerosos intentos de infectar experimentalmente otros artrópo-
dos, sólo se ha conseguido la transmisión mecánica por la mosca hemató-
faga Stomoxys calcitrans10. Hace pocas fechas se ha publicado la presencia
de Leishmania en el semen de perros infectados pero la relevancia epide-
miológica del hallazgo está por definir45. También se ha probado la trans-
misión vertical.
Los datos indicados para España son similares a los que aparecen en
otros países mediterráneos: en Italia la seroprevalencia oscila entre el 14,4%
en Apulia y el 23,9% en Toscana13,42: en los Alpes Marítimos franceses entre

Tabla 9. Prevalencia de la leishmaniasis canina en España

COMUNIDAD PROVINCIA/ ÁREA PREVALENCIA (%) REFERENCIA

Andalucía Granada 8,8 44
Aragón Zaragoza 7–10 14
Calatayud 13,0 PCLP,1991
Baleares Datos generales 6,0 PCLP,1991
Mallorca 14,0 29
Menorca 0 49
Castilla–Mancha Datos generales 7,0 PCLP,1991
Castilla–León Salamanca 10–15 19
Cataluña Datos generales 9,3 41
Priorato 18,0 41
Extremadura Cáceres 12,0 39
Galicia Santiago 1,6 PCLP,1991
Madrid Datos generales 8,0 PCLP,1991
Área norte 5,2 7
Murcia Datos generales 9,1 PCLP,1991
Navarra Datos generales 4,4 PCLP,1991
Valencia Datos generales 5,0 PCLP,1991
Tres áreas 10,0 PCLP,1991
74 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

el 3,2 y el 17,1% 24, en Portugal es del 8,4% cerca de Lisboa3. Parecida es la

prevalencia en China donde existe la misma especie visceralizante (4% en
zonas rurales próximas a Peking)54.
La propagación de casas en urbanizaciones próximas a ciudades o
segundas viviendas de campo, ha hecho que el humano penetre de manera
profusa en el ciclo rural (selvático) de la leishmaniasis, en muchos casos
facilitando incluso la reproducción del insecto (casas con jardines, mantillo
almacenado, presencia de varios perros, etc.). Así, en un estudio en la zona
norte de la provincia de Madrid no encontramos diferencias en la prevalen-
cia (5,25%) entre áreas rurales y periurbanas7. Aún más, los perros de com-
pañía encargados de la vigilancia en estas viviendas tienen un 70% de mayor
riesgo de contraer la infección que los perros trabajadores. La incidencia
anual estimada para esa zona es de 30 perros infectados cada mil; así, si la
vida media de un perro con leishmaniasis puede ser de dos a tres años, no
es de extrañar que cuando se hace una encuesta de seroprevalencia apa-
rezcan porcentajes entre el 3 y el 15%, e incluso superiores. La prevalencia
por grupos de edad indica que la mayoría de los perros ya está infectada a
la edad de 2 o 3 años.
Erróneamente se ha considerado que sólo los perros con síntomas son
infectivos para los flebotomos4,47,20,17, sin embargo, hemos podido demos-
trar que los asintomáticos también lo son33. Este dato es de gran importan-
cia epidemiológica pues debe hacer reconsiderar las medidas de control que
se vienen siguiendo (sacrificio sólo de los perros con síntomas) y define un
grupo peculiar a tener en cuenta para futuros ensayos con vacunas. Como
en los humanos, la infectividad del perro está en relación inversa al cociente
de linfocitos/mm3 de sangre21.
Leishmania infantum ha sido encontrada en la rata negra Rattus rattus,
tanto en Italia20 como en España36, pero son varias las encuestas masivas
realizadas por estos mismos autores sin que se haya podido establecer la
prevalencia en el roedor. Los vectores específicos de esta especie, P. perfi-
liewi y P. perniciosus, son atraídos por la rata para realizar la ingesta y ésta
quizás sólo esté actuando como reservorio paraténico.
Los reservorios y vectores, principales y secundarios, de las especies
patógenas de Leishmania se han revisado exhaustivamente en el ingente
trabajo de Shaw51, resumido por la OMS53.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 75

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LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 77

VI. CLÍNICA Y ECOEPIDEMIOLOGÍA

Las formas clínicas están en estrecha relación con la especie de Leishmania

causante y la respuesta adaptativa, resultado del equilibrio entre la inmuni-
dad celular y humoral. La patogenia y distribución en la piel del parásito en
las leishmaniasis cutáneas depende de las especies, número de promasti-
gotes inoculados, número de picaduras sufridas, ciclo zoonótico y res-
puesta del hospedador95. La forma habitual es un nódulo que alcanza varios
centímetros de diámetro a las pocas semanas de la inoculación pudiendo
ulcerarse o no; si lo hace, presenta un fondo infiltrado que cura en varios
meses de forma espontánea. Los protozoos inoculados quedan fagocitados
por los macrófagos en la periferia de la lesión (foto 12); en los casos en los
que hay participación linfática aparecen lesiones destructivas mucocutá-
neas. Desde el punto de vista histopatológico la reacción inflamatoria (foto
13) se expresa habitualmente como lesiones papulosas y ulceradas, pero las
hay psoriasiformes, en forma de hiperqueratosis, granulomatosas o lupoi-
des.
Las leishmaniasis viscerales cursan de forma idéntica tanto si son cau-
sadas por L. donovani o por L. infantum: fiebre, esplenomegalia y leucope-
nia forman la tríada sintomática, signos que aparecen después de un
periodo de incubación medio de dos a tres meses. Las leishmaniasis aso-
ciadas al sida pueden presentarse en localizaciones poco frecuentes debido
a la anergia de los pacientes.

VI.1 Respuesta inmune

Cuando los promastigotes son inoculados, la piel del hospedador es la pri-
mera barrera que el parásito ha de pasar. Son numerosos los factores que
intervienen en ese primer contacto y de ellos depende la progresión (o no)
a las diferentes formas clínicas (ver revisión14). Las sustancias tensioactivas
presentes en la saliva de los flebotomos, en particular el maxadilan, provo-
can alteraciones homeostáticas tales como la extravasación de sangre,
aumentan la difusión de los parásitos en el punto de inoculación y la qui-
miotaxis de los macrófagos, e inhiben tanto la capacidad de éstos para pre-
sentar los antígenos parasitarios a las células T específicas como la activa-
ción de los macrófagos55,89.
Se ha propuesto, en un modelo ex vivo, que a los pocos segundos de
entrar, los promastigotes fijarían los anticuerpos naturales anti–Leishmania
78 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

existentes, los cuales activarían la vía clásica del complemento. Los pro-
mastigotes opsonizados sufrirían una reacción inmune de adherencia y se
fijarían a los receptores CR1 de los eritrocitos favoreciendo la fagocitosis
por los leucocitos sanguíneos, acelerando así el proceso de entrada en el
macrófago22. Hasta aqui la respuesta inespecífica.
En cuanto a la respuesta inmune específica o adquirida, la epidermis
parece jugar un papel clave inicial en lo que va a ser la progresión hacia las
distintas formas clínicas87. Los parásitos son captados por las células presen-
tadoras de antígenos (APCs), entre las que destacan las células de
Langerhans, pertenecientes a la familia de las células dendríticas63, incapaces
de expresar el enzima óxido nítrico sintetasa por lo que no tienen función
microbicida. Estas células de Langerhans se desplazan al ganglio linfático
próximo donde presentan los antígenos a las células linfoides. Los linfocitos
de memoria T y B generados tras esta presentación, son atraídos al punto de
inoculación donde se está extravasando la sangre por acción de la saliva del
flebotomo. A continuación se produce la interacción de estos linfocitos der-
motrópicos con las células de Langerhans y los queratinocitos activados,
entonces reciben las señales accesorias imprescindibles que conducen a la
formación de un infiltrado dérmico o granuloma en el que los macrófagos
infectados procesan y presentan antígenos e inducen la proliferación de las
células T. La activación de los linfocitos T precisa no sólo de la presentación
sino de la interacción de los ligandos del linfocito con otros receptores en la
APC, lo que determina una correcta señalización y activación. Leishmania
inhibe parcialmente esa coestimulación y puede inducir la inactivación de los
linfocitos; estos defectos en la transmisión de señales se traduce en lesiones
cutáneas de una u otra índole88, de manera que si hay fallos en la coestimu-
lación, el linfocito se hace anérgico siendo incapaz de responder, o deriva a la
muerte celular programada o apoptosis; la consecuencia clínica es la aparición
de leishmaniasis visceral o de la forma cutánea difusa.
La expresión de las células de Langerhans está incrementada des-
pués de la infección por Leishmania, pero en proporción diferente si se
trata de leishmaniasis cutánea, mucocutánea, difusa cutánea o visceral16,
de suerte que la producción de citoquinas es diferente en cada una de
ellas51,61.
Por todo lo anterior, la resistencia o susceptibilidad a la infección por
Leishmania depende en parte de los acontecimientos inmunológicos tem-
pranos que ocurren en la piel y en el ganglio linfático. Son muchos los
factores que afectan a esta respuesta inmune e influyen en el posterior
desarrollo de la infección; entre ellos:
• Especie de Leishmania con su tropismo peculiar y variantes intraespecie
con sus distintos grados de virulencia (ver capítulo III).
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 79

• La saliva del flebotomo parece constituir un factor esencial en la infec-

ción por las funciones reseñadas al favorecer la extravasación de san-
gre y el aumento de la quimiotaxis de los macrófagos, pero también
porque es capaz de regular directamente los factores solubles (cito-
quinas) que intervienen en la respuesta. De hecho, la saliva inhibe las
citoquinas de tipo Th1 e incrementa la producción de interleuquina
IL–4, lo que favorece la progresión de la lesión. Así, los lisados de
glándulas salivares aumentan marcadamente la infección de L. major
en ratones CBA55.
• Idiosincrasia genética del hospedador. En el modelo experimental
murino, el estudio de líneas susceptibles y resistentes a la infección
ha permitido confirmar que existen genes ligados a la resistencia o
susceptibilidad hacia la infección, algunos de esos genes están liga-
dos a las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad
(H–2, H–11, etc.) mientras que otros no lo están (Lsh).
• Las características de las APCs, en lo que se refiere a la producción de
citoquinas y señales accesorias, son determinantes en la progresión de
la enfermedad. Como se ha dicho anteriormente, las APCs tienen un
importante papel no sólo presentando los antígenos sino, además, emi-
tiendo las señales secundarias o coestimuladoras a las células T para que
éstas se activen. Para que una APC elabore estas señales es preciso que
se infecte y active ya que una presentación llevada a cabo por APCs no
activadas conduce a la inhibición de las células T. En este sentido, el pará-
sito ha desarrollado sus mecanismos para evitar la correcta coestimula-
ción por parte de las APCs. En el caso de los macrófagos, se ha descrito
que el parásito es capaz de inducir un descenso en la expresión de
superficie de las moléculas implicadas en las señales secundarias como
B7–1, y también aprovecha los efectos inhibidores de otras moléculas
como el receptor CTLA–4, implicado en la producción del factor trans-
formante de crecimiento (TGF–ß), molécula que aumenta la virulencia del
parásito y su multiplicación en los macrófagos26. Por último, las células
de Langerhans, además de su papel de células presentadoras de antí-
genos, son susceptibles de infectarse pero por ser incapaces de pro-
ducir óxido nítrico, pueden servir de reservorios del parásito contri-
buyendo a su diseminación.
• El papel de las citoquinas implicadas en la repuesta inmune frente al
parásito es otro factor crucial, tanto en el humano88 como en el
modelo murino (revisado en36,77).
Selección de la respuesta. Dependiendo de las citoquinas que actúen en
los primeros momentos de la infección, la respuesta se decantará hacia la
protección (respuesta Th1) o a la progresión (respuesta Th2). De forma
80 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

general se considera que la IL–12, producida por macrófagos y células den-

dríticas, y la IL–4, de origen incierto –parece ser producida por mastocitos–,
constituyen las principales interleuquinas involucradas en la determinación
temprana de las respuestas Th1 y Th2, respectivamente, incluso con regu-
lación cruzada entre ellas 32. No obstante, el papel de estas citoquinas no
parece ser exclusivo pues cada vez hay más datos por los que se implican
a otras, como el TGF–ß o la IL–1370,86, ésta última –además– como factor de
susceptibilidad para la infección por L. major54.
En definitiva, todos estos factores actúan de manera simultánea y cons-
tituyen un microambiente complejo en el que se decide la respuesta y pos-
terior evolución de la infección a las múltiples formas clínicas de la leish-
maniasis (ver revisión34). Una vez decantadas las células T colaboradoras (T
helper o Th) hacia una respuesta u otra, producirán las citoquinas relacio-
nadas con cada una de ellas, citoquinas que pueden tener funciones regu-
ladora o efectora.
Respuesta Th1 protectora. En lo que respecta a la IL–12, es una citoquina
producida por los macrófagos y linfocitos B, clave en la estimulación de la
probóscide

epidermis

dermis
s

LC
ote

IFN-γ NK
tig

T
as

macrófago IL-12
am

M
célula dendrítica
“veiled” IL-4
co
áti mastocito
il nf Tm
lo
du
nó

Tm unidad dérmica
perivascular
cortex
paracortex

Esquema 1. Respuesta inmune inespecífica en la piel (tomado de F. Tapia88)

LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 81

respuesta Th133, como se ha dicho. La IL–12 induce la formación de interfe-

rón–γ (IFN–γ) tanto por los linfocitos T citotóxicos (CD8) como por las células
asesinas natural killers (NK). El papel decisivo de la IL–12 ha sido demostrado
en la resistencia innata y en la inmunidad adquirida82: la neutralización de la
IL–12 no sólo elimina la citotoxicidad de las NK y la producción de IFN–γ por
los linfocitos T, sino que hace pasar de una respuesta Th1 a una Th2. Parece
que la formación de IL–12 sólo está ligada a macrófagos parasitados por
amastigotes y no se ha visto que se induzca su síntesis en la infección tem-
prana con promastigotes, hecho que relaciona la IL–12 con la supervivencia
del parásito en el macrófago78.
Los ratones resistentes presentan una alta producción de IFN–γ, cito-
quina efectora que induce la producción de óxido nítrico en los macrófagos
infectados, lo que lleva a la curación de la lesión. También se acepta que el
IFN–γ estimula la diferenciación de los linfocitos CD4+ en las células propias
de la respuesta Th1; de hecho, ratones transgénicos deficientes en IFN–γ
desarrollan una respuesta Th2 en la infección por L. major 93. La inoculación
simultánea del parásito y de anticuerpos monoclonales anti–IFN–γ, no sólo
elimina la resistencia genética que exhiben los ratones C3H sino que tam-
bién suprime la respuesta celular T CD4+ de tipo Th1 observada normal-
mente en estos ratones, para desembocar en una respuesta de tipo Th286.
Los antígenos de amastigotes y promastigotes estimulan respuestas de
interleuquinas cualitativamente distintas, siendo la de los primeros más
potente. Se sabe que el macrófago es capaz de matar promastigotes
mediante la producción de metabolitos oxigenados en una primera etapa
mientras que el óxido nítrico (NO) aparece en una segunda fase, matando
los amastigotes. Éste es un compuesto formado a partir del grupo guanidina
de la L–arginina (de hecho, el efecto leishmaniacida del NO es inhibido por
los análogos de L–arginina) gracias al enzima óxido nítrico sintetasa (NOS),
siendo la regulación de su expresión mediada por varias citoquinas: el IFN–γ
es el agente principal inductor del NOS, que actúa de manera sinérgica con
él. El TGF–ß es un potente inhibidor de la inducción de NOS85. En los tejidos
donde se encuentra menos NOS, aparecen más parásitos, y hay más TGF–ß
en las lesiones de ratones susceptibles que en los resistentes, a pesar de
que hay cantidades parecidas de IL–4 e IFN–γ. Aún más, la capacidad del
IFN–γ para inducir proteína NOS (y, por consiguiente, su actividad) es menor
en macrófagos de ratones susceptibles. El TGF–ß parece ser una citoquina
importante capaz de disminuir la respuesta del NOS a las señales del IFN–γ.
Respuesta Th2 no protectora. En el otro extremo, el ratón susceptible
desarrolla una respuesta Th2 con producción de IL–4, IL–5, IL–10 e IL–13, lin-
foquinas con capacidad reguladora e inhibidora; por un lado se estimula la
inmunidad humoral y, por el otro, se inhibe la proliferación de la respuesta
82 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Th1 y hace al macrófago poco susceptible para la activación por IFN–γ. La

regulación de la respuesta humoral significa la activación de los linfocitos B
con la formación consiguiente de anticuerpos, principalmente IgG, pero que
son incapaces de contrarrestar al parásito al tener una localización intrace-
lular, por lo que la enfermedad se disemina y el ratón termina muriendo.
En ratones infectados con L. major esta dicotomía Th1/Th2 es muy
clara, pero en el humano y en el perro existe una respuesta combinada
Th1+Th2 mucho más difícil de interpretar y, más aún, de aventurar cómo va
a progresar la infección. En estos casos es donde la regulación cruzada de
las distintas interleuquinas es importante y la evolución posterior va a
depender del balance entre ellas (que, por otra parte, puede precipitarse en
un sentido si aparece otra infección sobreañadida, por el estado nutricional
del enfermo, una inmunodepresión, etc.)
En el humano con leishmaniasis visceral se producen abundantes IL–4,
IL–6, IL–8 y TNF–α y bajas cantidades de IL–2 y de factor estimulante de
colonias de monocitos/granulocitos (GM–CSF), comparado con sujetos
sanos. En la leishmaniasis cutánea se observa aumento de IL–4 y TNF–α,
pero no IL–6 e IL–12; los individuos con prueba de Montenegro positiva (es
decir, que han entrado en contacto con Leishmania) o que han curado
espontáneamente de su úlcera por L. major, presentan una respuesta de
tipo Th1 39, pero en los granulomas de la forma difusa hay un patrón pro-
pio de la Th2. Los enfermos que han curado de una leishmaniasis visceral
tienen una producción de IL–4 e IFN–γ en lo que sería una respuesta mixta
Th1 y Th2 43. Las principales citoquinas de la respuesta Th1 son el IFN–γ y
la IL–12. El patrón de respuesta inmune de cada una de las leishmaniasis se
resume en la Tabla 10.
Aunque de forma clara se ha visto que la respuesta protectora frente a
Leishmania está basada en células CD4+, los linfocitos CD8+ (células T cito-
tóxicas) también tienen que ver con ella. Hasta hace poco tiempo estas célu-
las se habían asociado a respuestas antivíricas, pero ahora parecen tener
también un papel claro frente a otros patógenos intracelulares. Así, los
ratones infectados con L. major que han desarrollado inmunidad frente a
este parásito, al ser reinoculados, presentan una respuesta con elevación de
IFN–γ, lo que se debe a una proliferación masiva de linfocitos CD8+67. Las
células CD8+ no actúan de forma directa en la primoinfección aunque lo
hacen como células de memoria ante un segundo ataque45. Esta función no
se lleva a cabo sólo mediante la capacidad citotóxica de estas células sino
que también son capaces de producir citoquinas que activan a los macrófa-
gos, en consecuencia, la proliferación Th1/Th2 depende de los niveles de
citoquinas y no del origen de éstas.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 83

Tabla 10. Respuesta inmunitaria, presencia de parásitos y evolución de cada una de las
formas principales de las leishmaniasis (modificado de95)

ESPECIE TIPO LESIÓN y SENSIBILIDAD ANTICUERPOS PARÁSITOS en TENDENCIA a

RESPUESTA CUTÁNEA LESIONES la CURACIÓN

L. tropica LC (Th1) presente variables presentes si

LCR (Th1/2) intensa variables escasos no
L. major LC (Th1) presente presentes presentes rápida
L. aethiopica LC (Th1) débil variables presentes lenta
LCD (Th2) ausente variables presentes no
L. donovani LV (Th2) ausente abundantes abundantes infrecuente
PKDL (Th2) variable variables variables variable
L. infantum LV (Th2) ausente abundantes abundantes infrecuente
LC (Th1) presente ausentes presentes si
L. braziliensis LC (Th1) presente presentes presentes si
LMC (Th1/2) presente presentes escasos no
L. mexicana LC (Th1) presente variables presentes si
L amazonensis LCD (Th2) ausente variables abundantes no

NOTA: LC, leishmaniasis cutánea; LCR, leishmaniasis cutánea recidivante; LCD, leishmaniasis cutánea
difusa; LV, leishmaniasis visceral; PKDL, leishmaniasis dérmica post–kala–azar; LMC, leishmaniasis mucocutánea.

VI.2 Aspectos clínicos y ecoepidemiológicos

VI.2.1 Leishmaniasis cutáneas del Viejo Mundo29

Leishmaniasis cutánea rural, epidémica o zoonótica

Agente causal: L. major

Países afectados: Arabia Saudí, Argelia, Jordania, Kazajastán, Kenia,

India, Irán, Israel, Libia, Marruecos, Namibia, Paquistán, Senegal, Tajiquistán,
Túnez, Turquemenistán, Uzbequistán.
La lesión se presenta en forma de lesión única o múltiple, según el número
de picaduras. En el plazo de cuatro a seis semanas se desarrolla primero una
pápula eritematosa y luego una costra que, al desprenderse, deja una úlcera con
fondo húmedo. Tiende a confluir si hay lesiones cercanas. Cura espontánea-
84 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

mente a partir del cuarto o sexto mes, desde los márgenes al centro, si no hay
infección sobreañadida (foto 14). Es, por tanto, de evolución benigna. La cura-
ción coincide con el periodo de mayor transmisión, en los meses más cálidos
del año, por lo que los pacientes no infectan a los flebotomos.
Es una zoonosis propia de zonas rurales y periurbanas del norte de
África, oeste de Asia y Asia Menor. Cursa con ondas epidémicas asociadas a
la dinámica de poblaciones de roedores que proliferan cíclicamente alrede-
dor de las poblaciones y en lugares donde se implantan sistemas artificia-
les de irrigación. Cerca de ellos aparece una planta xerófila (Chenopus sp.;
foto 15) con alto contenido en sales, que sirve de alimento para camélidos
y roedores pertenecientes a los géneros Meriones, Psammomys, Arvicanthis
y Tatera en cuyas madrigueras viven los flebotomos (foto 16). Se establece
así un ciclo periurbano que, por proximidad, alcanza las casas de la perife-
ria de las poblaciones o las típicamente rurales. En Asia Menor y en el oeste
de Asia los gerbiles Rhombomys opimus, Meriones y Psammomys spp. son
los reservorios más importantes, y Phlebotomus saheli el vector principal.
En el este de África el vector principal es Phlebotomus duboscqi, y en Asia
Menor, Libia, Túnez, Argelia y Marruecos Phlebotomus papatasi, áreas todas
donde Meriones y Arvicanthis son los roedores presentes.

Leishmaniasis cutánea urbana, endémica o antroponótica.

Leishmaniasis cutánea recidivante

Agente causal: L. tropica

Países afectados: Arabia Saudí, Grecia, India, Marruecos, Namibia,

Paquistán, Túnez, sureste de Europa, suroeste de Asia, península Arábiga.
Este parásito causa una lesión similar a la descrita antes, aunque el
fondo de la úlcera es seco. También de manera espontánea tiende a la cica-
trización pero a partir de los 12 o 14 meses, dando tiempo así para que los
flebotomos se infecten al alimentarse de las lesiones, por lo que es una
típica antroponosis.
La transmisión ocurre dentro de las poblaciones, en las que el humano
actúa de único reservorio. Aunque se discute el papel que pueden jugar
otros animales como el perro o la rata. Cursa de manera endémica, es decir,
aparecen casos en bajo número pero de manera permanente. El flebotomo
Phlebotomus sergenti es el vector principal de Marruecos a Arabia Saudí y
en los países del oeste de Asia.

Leishmaniasis cutánea recidivante. Puede ser una complicación de las

formas cutáneas por L. tropica. En la periferia de una cicatriz aparecen
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 85

microlesiones confluentes que tienden a ulcerarse, dejando una nueva cica-

triz adyacente a la primitiva (foto 17). La evolución es tórpida, de años, sin
respuesta a la medicación. Muchas veces es necesaria la cirugía, radiotera-
pia o el tratamiento por congelación de la zona. La tendencia a recidivar y
ulcerarse se repite a lo largo de la vida. En la lesión aparecen escasísimos
amastigotes y la intradermorreacción de Montenegro es fuertemente posi-
tiva.

Leishmaniasis cutáneas por L. aethiopica

Agente causal: L. aethiopica

Países afectados: Etiopía, Kenia, Sudán.

En el este de África aparecen formas cutáneas de lesión única producidas
por esta especie. Tienden a la curación espontánea pero un porcentaje de
ellas complica el pronóstico derivando a lesiones mucocutáneas de la orofa-
ringe (ver VI.2.2.b) y, más raramente, a lesiones cutáneas difusas, caracteri-
zadas éstas por granulomas que no se ulceran, dispersos por la piel; en estos
casos es necesario hacer el diagnóstico diferencial con la lepra lepromatosa.
Los reservorios principales son los damanes (foto 18, Procavia sp.,
Heterohyrax sp. y Dendrohyrax sp.), roedores gregarios de zonas rocosas
que conviven con los flebotomos Phlebotomus longipes y Phlebotomus pedi-
fer en madrigueras y cuevas donde entran las personas a hacer carbón vege-
tal, una actividad clandestina en Etiopía (Desjeux, comunicación personal).

Leishmaniasis cutánea por L. infantum

Agente causal: algunos zimodemas de L. infantum.

Países afectados: Arabia Saudí, Argelia, Azerbaiyán, Croacia, China,

Egipto, España, Francia, Italia, Georgia, Grecia, Italia, Kazajastán, Libia,
Paquistán, Portugal, Marruecos, Tajiquistán, Turquemenistán, Turquía, Ucrania,
Uzbequistán.
La lesión no es diferente a las descritas anteriormente. En el punto de
la picadura se produce una induración eritematosa de evolución lenta que
no cede al tratamiento con pomadas antibióticas o antiinflamatorias (foto
19). Al cabo de varias semanas se forma la costra que, de desprenderse,
descubre la úlcera. Tienden a la curación espontánea, en muchas ocasiones
desde la fase de induración.
Hasta el comienzo de los años 80 no se supo que las formas cutáneas
que aparecen en los países del suroeste de Europa y del norte de África son
86 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

producidas exclusivamente por L. infantum. Desde entonces, y gracias a la

caracterización mediante isoenzimas, se acepta que esta especie tiene
variantes bioquímicas (zimodemas) dermotropas y viscerotropas. En España
se considera que pueden representar un tercio del total de las leishmania-
sis. Quizás en América también son responsables de algunos cuadros cutá-
neos catalogados erróneamente. El perro es el reservorio principal de L.
infantum, allá donde aparece esta especie. En los países del suroeste de
Europa no existe ninguna otra especie de Leishmania distinta a L. infantum
aunque en el Magreb puede coexistir con L. major y L. tropica. Phlebotomus
perniciosus es el vector en zonas áridas de la península Ibérica y noroeste
de África (foto 20); Phlebotomus ariasi el de zonas más húmedas como el
Alto Douro, Cataluña y Provenza; Phlebotomus perfiliewi se extiende por
Italia; Phlebotomus major por Grecia y suroeste de Asia; Phlebotomus lon-
giductus por los países de la antigua URSS donde, además de los perros y
zorros, los chacales actúan de reservorios; Phlebotomus chinensis es el vec-
tor principal en China; y, por fin, Phlebotomus langeroni es el responsable
de la transmisión en Egipto.

VI.2.2 Leishmaniasis cutáneas del Nuevo Mundo30

Las características de las lesiones son similares a las descritas más arriba,
pero tienen mayor tendencia a cronificarse y a hacerse agresivas. El género
Leishmania presenta en América dos Subgéneros, Viannia que agrupa las
especies con tendencia a formar lesiones mucocutáneas y que se multiplican
en la zona peripilórica de las lutzomyias, y Leishmania que incluye especies
no tan virulentas y de multiplicación suprapilórica. Todas se consideran de
origen zoonótico, con excepción –discutible– de L. peruviana.

VI.2.2.a El subgénero Leishmania

Leishmaniasis cutánea por L. (L.) mexicana (`úlcera de los chicleros´)

Agente causal: L. mexicana

Países afectados: Belice, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Estados Unidos,

Guatemala, Honduras, Méjico, Panamá, República Dominicana, Venezuela.
Esta especie es responsable de una lesión generalmente única, de evo-
lución benigna. Cuando la picadura es en el pabellón auricular puede produ-
cirse pérdida de cartílago, lo que se conoce como “úlcera de los chicleros”,
una enfermedad profesional muy frecuente entre los recolectores de caucho,
ingrediente básico de la goma de mascar (foto 21).
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 87

En la península del Yucatán varios roedores actúan como reservorios,

entre otros Ototylomys phyllotis como principal y Heteromys sp., Nyctomys
sp. y Sigmodon sp. como secundarios; en Brasil la rata semiespinosa
Proechimys sp. juega el papel más relevante. El vector principal es Lu.
olmeca, que vive en bosques húmedos degradados donde abunda el “árbol
del chicle” (Ilkara achras) pero también en zonas semidesérticas (foto 22).

Leishmaniasis cutánea y leishmaniasis cutánea difusa por L. (L.) ama-

zonensis

Agente causal: L. amazonensis

Países afectados: Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guayana

francesa, Panamá, Perú, Venezuela.
El ciclo de esta especie se mantiene entre roedores de selva primaria y
Lutzomyia flaviscutellata, por lo que es una enfermedad poco común. Es
propia de la cuenca amazónica pero también aparece en América Central.
Se presenta como lesión única o múltiple, reticente a la curación y con alta
tendencia (uno de cada tres casos) a evolucionar a la forma difusa (foto 23).
Estos casos presentan pápulas o granulomas (diagnóstico diferencial con la
lepra lepromatosa) extendidos por la piel en zonas expuestas a la luz, sin
causar úlceras, cargados de amastigotes y con intradermorreacción de
Montenegro negativa, expresión de una respuesta inmune celular abolida.
Son enfermos que no tienden a la curación espontánea, difíciles de tratar.
Una serie amplia de mamíferos actúa como posibles reservorios: entre los
cánidos se encuentra el zorro cangrejero, entre los desdentados el oso hormi-
guero, entre los monos platirrinos los titís y los aotus, y entre los prociónidos
el kinkajú (foto 24). Pero son los marsupiales como las zarigüeyas (Didelphis
marsupialis) y los roedores del género Proechimys los reservorios principales.

Otras leishmaniasis cutáneas del Subgénero Leishmania

Varias especies son capaces de causar lesiones cutáneas similares a las

descritas para L. mexicana, estando separadas por sus propiedades enzimá-
ticas y distribución geográfica. Entre ellas se encuentran L. venezuelensis, L.
garnhami y L. lainsoni. La leishmaniasis cutánea difusa por L. (L.) pifanoi
recuerda en patología y respuesta inmune a la causada por L. amazonensis;
esta especie sólo se conoce en Venezuela y su entidad como especie es dis-
cutida pues quizás pueda tratarse de una variante de L. mexicana.
88 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

VI.2.2.b El Subgénero Viannia. Las leishmaniasis mucocutáneas

Al cabo de meses o años de una lesión cutánea en cualquier parte del

organismo, los parásitos metastatizan por vía linfática hacia la oronasofa-
ringe, siendo más frecuente su localización en la parte anterior del tabique
nasal. Se forman lesiones nodulares que confluyen y evolucionan a úlceras
redondeadas de borde elevado que cursan con secreciones nocturnas que
se vuelven sanguinolentas. Finalmente se llega a la perforación del tabique
mientras en los bordes de la perforación continúa la actividad destructiva
del parásito y de la propia respuesta inmune; cuando hay destrucción total
del cartílago nasal se produce una deformación de la nariz conocida como
“nariz de tapir”. El diámetro de la perforación aumenta de tamaño y puede
comprometer paladar, dorso nasal, labio superior y pómulos, e incluso pér-
dida franca de masa del macizo facial ocasionando gran deterioro de la cali-
dad de vida del paciente. No es una lesión dolorosa pero tiende a la sobrein-
fección bacteriana que puede complicar gravemente el cuadro. Es preciso el
diagnóstico diferencial con otras perforaciones del tabique secundarias al
uso de vasoconstrictores, cocaína o trauma, lepra lepromatosa, histoplas-
mosis, paracoccidioidiomicosis, linfoma angiocíntrico de la línea media,
rinosporidiosis, sífilis tardía, pian, rinoscleroma y esporotricosis.
A veces la lesión mucosa comienza en el paladar blando, en forma
vegetante o verrugosa y destrucción de la úvula; más escasas son las lesio-
nes iniciales de la epiglotis que producen disfonías y responden mal al tra-
tamiento con antimoniales.
Es propia de América del Sur y Central, pero no es infrecuente por L.
aethiopica, si bien su evolución es más lenta. Hay casos excepcionales des-
critos por L. infantum y L. major, probablemente por contigüidad de lesiones
cutáneas en labio o dorso nasal. En su comportamiento inmunológico, las
mucocutáneas se sitúan entre las leishmaniasis viscerales y cutáneas; los anti-
cuerpos circulantes son detectables y la intradermorreacción es positiva19,79.

Leishmaniasis mucocutánea por L. (V.) braziliensis

Agente causal: L. braziliensis

Países afectados: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa

Rica, Ecuador, Guatemala, Guayanas británica, francesa y holandesa,
Honduras, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú y Venezuela.
Por lo general L. braziliensis produce una única lesión que se resuelve
de forma habitual pero si se sitúa en la proximidad de una cadena linfática
(foto 25) o es tratada de manera inadecuada puede evolucionar a la forma
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 89

mucocutánea (fotos 26 y 27). Aproximadamente el 15% de todos los casos

termina de esta manera en un plazo de dos a diez años.
Está ampliamente difundida por Sudamérica y Centroamérica, sobre todo
cuando los colonos, mineros, obreros de carreteras, etc. entran en el bosque
primario (foto 28). El reservorio selvático no es conocido, si bien en zonas
periurbanas de Brasil y Venezuela L. braziliensis ha sido aislada de perros y
asnos, donde Lutzomyia intermedia es el vector. También ha sido obtenida de
perros en la región andina de Colombia, con Lu. gomezi como vector. Son vec-
tores principales en Brasil Lu. wellcomei y Lu. whitmani, en Bolivia Lu. carre-
rai, Lu. yucumensis y Lu. llanosmartinsi, y en Colombia Lu. spinicrassa.

Leishmaniasis por L. (V.) panamensis

Agente causal: L. panamensis

Países afectados: Colombia, Costa Rica, Ecuador, Honduras, Nicaragua,

Panamá y Venezuela.
La mitad de los pacientes presentan dos o más lesiones, sin tendencia a
la curación (foto 29). En la proximidad de las cadenas linfáticas se produce
infarto de ganglios en forma de rosario, por lo que hay que hacer diagnós-
tico diferencial con la esporotricosis. El 5% de los casos tiende a formar lesio-
nes mucocutáneas y, en ocasiones, también puede causar leishmaniasis cutá-
nea difusa92. Aparece en América Central y norte de Sudamérica. El reservorio
principal es el perezoso de dos dedos (Choloepus hoffmanni, foto 30) alcan-
zando positividades incluso del 50% en ciertas zonas, y en menor importan-
cia el de tres dedos Bradypus griseus. Otros reservorios son las zarigüeyas
(Didelphis marsupialis) y la rata semiespinosa (Proechimys semispinosus). El
biotopo de estos animales es el bosque primario intacto o discretamente
degradado, donde penetran los colonos para desmontar y hacer potreros
(foto 31). Son lugares donde están los vectores principales como Lutzomyia
trapidoi en Panamá, Colombia y Costa Rica, Lu. gomezi en Panamá, Lu. yle-
philetor en Costa Rica y Panamá, y Lu. panamensis en Panamá.

Leishmaniasis por L. (V.) guyanensis (`pian bois´)

Agente causal: L. guyanensis

Países afectados: Brasil, Colombia, Ecuador, Guayanas británica, fran-

cesa y holandesa, Perú, Venezuela.
Esta especie suele causar lesiones múltiples con infarto de cadenas
ganglionares como en el caso anterior. Son susceptibles aquellas personas
90 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

que entran en la selva, como los entomólogos (foto 32). Si hay diseminación
linfática (foto 33), aparecen docenas de lesiones ulceradas o hiperquerató-
sicas y el diganóstico diferencial se debe hacer con la esporotricosis. En una
proporción pequeña se asocia a lesiones mucocutáneas.
El perezoso Choloepus didactylus es el reservorio principal en Brasil y
la Guayana francesa, en bosque primario. Otros reservorios importantes son
los osos hormigueros, entre ellos Tamandua tetradactyla con tasas supe-
riores al 30% en el bosque primario y la zarigüeya (Didelphis marsupialis,
foto 34) con porcentajes de positividad incluso superiores al 60%, en bos-
que degradado. Los vectores principales en la cuenca amazónica son
Lutzomyia umbratilis, Lu. whitmani y Lu. anduzei.

Leishmaniasis por L. (V.) peruviana (`uta´)

Agente causal: L. peruviana

Países afectados: Perú.

El término 'uta' parece proceder de la palabra 'hutu' (quechua, “maíz
podrido”). Esta úcera aparece como lesión única (foto 35) y es causada por
la especie más benigna de todo el subgénero Viannia pues cura espontáne-
amente y no tiene tendencia conocida a causar lesiones mucocutáneas por
metástasis, aunque sí por contigüidad. Se comporta como una antropono-
sis pero se discute el papel que pueden jugar los perros como reservorios,
que son infectados accidentalmente. Se distribuye en los valles de los Andes
peruanos (1300–2800 metros sobre el nivel del mar, foto 36), donde existe
sólo vegetación xerófila48. Lutzomyia ayacuchensis, Lu. peruensis y Lu.
verrucarum son sus posibles vectores.

VI.2.3 Leishmaniasis viscerales

Son producidas por L. donovani y L. infantum (llamada ésta última L. chagasi en

América). Otras especies cutáneas, como L. tropica, pueden visceralizar ocasio-
nalmente81,83. El punto de inoculación suele pasar inadvertido o quizás aparece
una lesión primaria o leishmanioma, indurada, que no se ulcera. Desde esta
zona los protozoos sobrepasan la respuesta celular Th1 y siguen la respuesta
linfocitaria Th2, por lo que no se activan los macrófagos. La cooperación entre
linfocitos T y B permite una producción marcada de inmunoglobulinas, en cual-
quier caso poco eficaces para controlar a un parásito intracelular. Después de
un periodo de incubación de unos dos meses, pero que puede llegar a dos años
(media 2–8 meses, aunque hay un caso descrito de sólo 10 días) aparece la sin-
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 91

tomatología secundaria a la invasión de los órganos diana: bazo, hígado,

médula ósea, mucosa intestinal, suprarrenales, etc. Los síntomas pueden apa-
recer de forma súbita o progresiva. La tríada característica de fiebre, leucopenia
(que deriva a pancitopenia) y hepatoesplenomegalia, puede ir acompañada de
un cortejo sintomático muy variado como pérdida de peso, distensión intestinal,
diarrea, tos, disnea, prostración, etc. Hay palidez de mucosas y piel. La muerte
sobreviene en el 90% de los pacientes no tratados, por hemorragias o infeccio-
nes secundarias, como tuberculosis, neumonía bacteriana o disentería76. La fie-
bre puede ser intermitente, remitente con dos picos febriles diarios o, más rara-
mente, continua; es mejor tolerada que la fiebre por paludismo, con el que hay
que hacer el diágnostico diferencial. El bazo se hace progresivamente
grande, es blando a diferencia de otras esplenomegalias (`bazo de leche´);
el hígado también es blando y tiene un reborde marcado. El pelo puede
caerse y la piel se vuelve seca y fina y, al avanzar el proceso, puede tomar un
aspecto grisáceo que le ha dado el nombre indio de kala–azar. Pueden obser-
varse petequias y equimosis, y las hemorragias más comunes son la epísta-
xis y las gingivales. Los edemas sólo aparecen en las fases más avanzadas.
También se ha descrito la neumonía intersticial asociada23.
Dependiendo de su forma de presentación puede ser endémica o epi-
démica, y por su origen, zoonosis o antroponosis.
En la respuesta humoral hay elevación de anticuerpos específicos junto
con un incremento de inmunoglobulinas inespecíficas que causan aumento
de las proteínas séricas totales, invirtiéndose el cociente albúmina–globuli-
nas. El hecho inmunológico esencial es, sin embargo, la supresión total de
la hipersensibilidad celular con la consiguiente multiplicación incontrolada
de parásitos y la intradermorreacción de Montenegro negativa, que sólo se
hace positiva meses después de la curación del enfermo17.Los niveles de
anticuerpos específicos IgG e IgM están altos, el complemento activado y
hay formación de inmunocomplejos40. Se considera que los sujetos curados
de una leishmaniasis visceral son inmunes a la reinfección.

Leishmaniasis visceral antroponótica o kala-azar.

Leishmaniasis dérmica post-kala-azar

Agente causal: L. donovani

Países afectados: Bangladesh, China, Etiopía, India, Kenia, Nepal, Sudán.

Es producida por L. donovani, como antroponosis en la India, Nepal y
Bangladesh, y como antroponosis/zoonosis, aunque de manera más impor-
tante la primera, en Etiopía, Sudán y Kenia. En Kenia se ha aislado del perro
y en Sudán los reservorios secundarios parecen ser roedores (Acomys sp.,
92 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Arvicantis sp.) y quizás algunos felinos, como la gineta (Genetta genetta).

India y Sudán reúnen más del 90% de todos los casos de leishmaniasis vis-
ceral que aparece en el mundo. Afecta tanto a niños como adultos (foto 37)
y, dentro de la endemicidad, tiene brotes epidémicos, ligados a las condi-
ciones metereológicas, sociales y alimenticias31; Phlebotomus martini es el
vector principal en el este de África, y realiza su ciclo en los termiteros (foto
38). En India el vector es P. argentipes que cierra el ciclo en los excremen-
tos secos de las vacas que se apilan para ser utilizados como combustible
(foto 39).
Meses o años después de un kala–azar, curado en apariencia, puede
darse un cuadro de placas hipopigmentadas o nódulos indurados dispersos
por la piel; es la leishmaniasis dérmica post–kala–azar o PKDL (foto 40). Se
sospecha que se produce en sujetos insuficientemente tratados. Las lesio-
nes están cargadas de amastigotes y, sin embargo, la intradermorreacción
es negativa. Desde el punto de vista clínico e inmunológico hay una gran
proximidad con la lepra lepromatosa, con una base común de anergia. Para
alcanzar la curación de estos enfermos se requiere tratamientos muy pro-
longados, como se verá más adelante. En lo epidemiológico es muy impor-
tante tratarlos pues actúan como los auténticos reservorios del parásito.

Leishmaniasis visceral zoonótica

Agente causal: L. infantum

Países afectados del Viejo Mundo: Albania, Arabia Saudí, Argelia,

Azerbaiyán, Bosnia–Herzegovina, Croacia, China, Chipre, Egipto, España,
Francia, Georgia, Grecia, Italia, Kazajastán, Libia, Malta, Marruecos,
Paquistán, Portugal, Tajiquistán, Turquemenistán, Ucrania, Uzbequistán.
Países afectados del Nuevo Mundo: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, El
Salvador, sur de Estados Unidos, Guatemala, Honduras, Méjico, Nicaragua,
Panamá, Venezuela.
El parásito se distribuye por los países ribereños del Mediterráneo,
península Arábiga, China y se han notificado casos esporádicos por países
africanos, incluso en zonas tan meridionales como Angola. En América se
conoce también la leishmaniasis visceral zoonótica que reproduce el mismo
ciclo epidemiológico que la mediterránea de donde fue importada41. El pará-
sito es L. chagasi, indistinguible en lo molecular de L. infantum65.
La prevalencia se mantiene en Europa como en décadas precedentes o
se nota un aumento en países donde se combinan leishmaniasis y Sida y
otras inmunodepresiones. Por lo general se comporta como endemia, aun-
que en Italia se registró un brote epidémico en 1970 con 60 casos y 13
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 93

Tabla 11. Sintomatología de la leishmaniasis visceral (tomado de20)

Edad < 9 años 22%

< 15 años 44%
Periodo de incubación 2–8 meses (más corto en niños)
Fiebre 83–100%
Pérdida de peso 70–100%
Pérdida de apetito 62–74%
Malestar en hipogastrio izquierdo 81–88%
Tos 72–83%
Epístaxis 44–55%
Diarrea 25–55%
Vómitos 2–37%
Esplenomegalia 93% en adultos, 98% en niños
Hepatomegalia 55–65%
Linfadenopatía 55–86% (rara fuera de África)
Ictericia 2–7%
Edema 2–7%

Tabla 12. Datos de laboratorio más significativos en la leishmaniasis visceral

Globulina > 30 g/L 98 %

Albúmina < 30 g/L 88 %
Anemia 61–92 %
Leucopenia 84 %
Trombocitopenia 73 %
Bilirrubinemia 17 %
Elevación de transaminasas hepáticas 22 %
Elevación de la fosfatasa alcalina 40 %
Serología positiva >95 %
Comprobación parasitológica >95 %
94 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

defunciones71. Además de los casos de enfermedad patente (foto 41), hay

que considerar que esta leishmaniasis puede estar presente de manera asin-
tomática u oligosintomática. Las encuestas con pruebas cutáneas alcanzan
prevalencias del 14% en Italia, 36% en los Alpes Marítimos franceses52 y 46%
en las Alpujarras granadinas 2 . En zonas del interior de Brasil, con conno-
taciones epidemiológicas bien distintas a las del sur de Europa, se ha esti-
mado que por cada caso clínico habría 8 subclínicos9. La transmisión es
rural y periurbana, en viviendas con un entorno en el que hay perros y se
acumulan basuras, material orgánico en descomposición o escombros que
favorecen la presencia de flebotomos. Phlebotomus perniciosus es el vector
principal en las zonas más secas de los países mediterráneos como
Portugal, España, Marruecos, Argelia, y P. ariasi en otros más húmedos
como norte de Portugal, noreste de España y Francia. En Italia aparece P.
perfiliewi, en Grecia P. neglectus y P. longiductus es responsable de la trans-
misión en los países de la antigua URSS. En China se han descrito dos vec-
tores principales, P. chinensis y P. alexandri. Phlebotomus langeroni es el
responsable de la transmisión en Egipto. Todos los cánidos son buenos hos-
pedadores de L. infantum1,11,38,49,68,73,80,84, pero el perro reúne las característi-
cas ideales para actuar como reservorio.
En América la distribución es de baja endemicidad, siendo Brasil el país
que más número concentra, sobre todo en el este (70% de los enfermos), sur
y centro. El perro es el reservorio principal, con tasas similares a las encon-
tradas en los países mediterráneos, si bien se ha involucrado a la zarigüeya
(Didelphis marsupialis) como segundo reservorio90. Lutzomyia longipalpis
es causante de la transmisión de L. chagasi en la mayoría de los países ame-
ricanos y Lu. evansi en ciertas zonas de Venezuela y costa caribeña de
Colombia.

VI.2.4 Las leishmaniasis en España. Leishmaniasis y Sida

Las dos formas, cutánea y visceral, están presentes en nuestro país, ambas
producidas por L. infantum. Se escapa del propósito de este libro hacer una
revisión histórica de las leishmaniasis en nuestro país que ha sido oportu-
namente realizada15,72. Las leishmaniasis han sido enfermedades de decla-
ración obligatoria (EDO, rúbrica núm. 085) en España desde febrero de 1982
hasta el 1 de julio de 1996, momento en el que se establece el nuevo sis-
tema de vigilancia epidemiológica. Desde entonces, ha pasado a ser de noti-
ficación regional, por lo que sólo se registra semanalmente en aquellas
Comunidades Autónomas donde se estima oportuno y el recuento nacional
se hace al finalizar cada año. Entre 1982 y 1995 se declararon 1574 casos.
Se notifican unos 80–120 casos por año, lo que significa 0,2–0,3 casos cada
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 95

100.000 habitantes, es decir, se trata de una enfermedad hipoendémica con

discreta tendencia a bajar. Sin embargo, existe una subdeclaración mani-
fiesta, estimada para la leishmaniasis visceral entre el 25 al 40% y casi del
100% para la cutánea, al ser ésta de evolución benigna y recibir tratamiento
en los centros de salud. Probablemente las cutáneas pueden significar un
tercio del total. Una cifra realista situaría en unos 200 casos los viscerales y
100 los cutáneos. La práctica totalidad de las Comunidades Autónomas pre-
senta casos de leishmaniasis pero su distribución es más significativa en las
provincias mediterráneas y las de la Meseta Central. Así, Cataluña, Baleares,
Castilla–La Mancha y Madrid están a cabeza con 3 a 7 veces más que la
media nacional.

Leishmaniasis y Sida

La leishmaniasis se asoció al Sida por vez primera en 198546. Desde

entonces el Departamento de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles de
la OMS (CDSR/WHO) ha recogido 1781 fichas de casos de esta coinfección,
1627 notificados en los países del suroeste europeo, si bien la cifra podría
ser un 30% superior7,96,97 (tabla 13). Durante los últimos años se ha consta-
tado una auténtica epidemia de casos que, a partir de la introducción de la
terapia altamente activa antirretroviral (HAART) en la segunda mitad de los
años noventa, ha derivado en una drástica reducción del número de casos
al favorecer la elevación de los CD4+ (foto 42; ver apartado VIII.5).
Cuando esta parasitosis se asocia a la infección por VIH, la práctica
totalidad de los casos se ve en personas entre 20 y 40 años de edad (media
de 32 años). Es un patrón etario similar al que presenta la infección por VIH
en el sur de Europa, asociado de manera prioritaria al hábito de drogadic-
ción intravenosa. Esta relación entre Leishmania y VIH es tan frecuente que,
desde 1985, ha cambiado la presentación por grupos de edad. Así, hasta
esa fecha sólo un tercio de todos los casos de leishmaniasis visceral apare-
cía en adultos, pero en la actualidad un 80% se da en mayores de 15 años;
de ellos, entre un 50 a 75% está asociado a la infección por VIH. El 80% de
las coinfecciones aparece en varones, tal y como ocurre en la infección por
el VIH en el sur europeo.
La transmisión del VIH es fundamentalmente urbana y periurbana si bien
se constata una tendencia a su transmisión rural. Por el contrario, la leisma-
niasis tiende a urbanizarse en algunos países debido a la incorporación de
portadores asintomáticos que actuarían como reservorios en las ciudades,
por un proceso de inmigración desde el medio rural25,27. Para la OMS es una
preocupación la posibilidad de que las dos infecciones se solapen en países
altamente endémicos para ambas, como la India o Brasil. Recientemente se
96 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

está asistiendo a un brote con más de 50 casos diagnosticados cada semana

en el noroeste de Etiopía, entre desplazados sudaneses portadores del pará-
sito, al incorporarse a un país con un 10% de seroprevalencia de VIH
(Davidson, comunicación personal).
Se estima que del 1,5 al 9,0% de todos los casos de sida en el sur de
Europa desarrolla leishmaniasis96 y que el Sida incrementa el riesgo de leis-
hmaniasis visceral de 100 a 1000 veces en zonas endémicas europeas47.
Leishmania infantum es considerado como segundo o tercer parásito oportu-
nista más frecuente en nuestro medio56,64. De hecho, se ha demostrado que
entre el 7 y 17% de los sujetos VIH+ con fiebre5,13,60 y el 4% de los VIH+ sin fie-
bre24, presenta amastigotes en médula ósea. Esta fuerte asociación hizo pen-
sar en una primera hipótesis, representada como una pirámide: en la parte
superior aparecerían los casos de leishmaniasis visceral en los inmunocompe-
tentes; en el segmento intermedio los casos de leishmaniasis asociada a situa-
ciones de inmunodepresión por VIH u otros motivos; y en la parte inferior de
la pirámide se encontrarían las infecciones por Leishmania sin desarrollar
enfermedad, gracias al equilibrio entre el parásito y el sistema inmune71. Ante
la eventualidad de una inmunodepresión, ese equilibrio se rompería y las for-
mas subclínicas se harían patentes, pasando a engrosar el segmento interme-
dio (foto 43). Una segunda hipótesis apoya que la coinfección se sustenta, ade-
más, por la transmisión del protozoo entre los drogadictos intravenosos al
compartir las jeringuillas4,6,7, por los siguientes motivos:
A.– De los 1781 casos de coinfección notificados hasta diciembre de
2001, 950 son de España, 275 de Francia, 269 de Italia y 133 de Portugal, paí-
ses donde el mayor factor de riesgo en la transmisión del VIH es la ruta intra-
venosa entre drogadictos juveniles (66% del total) lo que también sucede en
la coinfección (70-85% de casos en ese grupo de riesgo)8,96 (foto 44).
B.– El hecho de que se haya demostrado una mayor variabilidad de
zimodemas de L. infantum aislados de drogadictos intravenosos –variabili-
dad ausente entre los inmunocompetentes o los perros– apoya también esta
hipótesis4,28,37,74.
C.– Al alimentar experimentalmente flebotomos de una colonia de labo-
ratorio con sangre de enfermos coinfectados, la infección en los insectos se
reproduce en el 100% de los casos a pesar de que sólo ingieren 0,5 micro-
litros de sangre, lo que significa la abundancia de macrófagos circulantes
parasitados62. La transmisión mecánica al compartir jeringuillas con gran
cantidad de sangre (0,3 ml de promedio) sería mucho más fácil.
D.– El 52% de los frotis sanguíneos de los enfermos coinfectados presenta
macrófagos parasitados en sangre periférica50,57. Cuando se separan las célu-
las blancas en un gradiente de Ficoll y se cultivan en medio NNN, el parásito se
aísla en el 67% de las ocasiones y por PCR se pueden detectar en el 91%.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 97

Con la información epidemiológica y de laboratorio precedente, hemos

propuesto un esquema de transmisión mixto de L. infantum en los países
mediterráneos sureuropeos6 (foto 45). Por un lado, el ciclo zoonótico endé-
mico mantenido entre perros por la picadura del flebotomo y que, acciden-
talmente, afecta al humano. En segundo lugar, si el insecto transmite pro-
mastigotes a un sujeto drogadicto intravenoso, éste va a propagar
amastigotes al compartir su sangre con los compañeros de hábito, en lo que
sería un ciclo antroponótico artificial epidémico; artificial porque el flebo-
tomo ha sido sustituído por las jeringuillas no siendo necesaria la metaci-
clogénesis y epidémico por su forma explosiva de propagación. Datos muy
recientes de nuestro laboratorio han permitodo establecer que más del 20%
de las jeringas procedentes de un programa de intercambio de Madrid son
positivas a Leishmania mediante PCR (Cruz y cols., sometido a publicación).
Desde el punto de vista inmunológico hay pocos datos, aunque todo
indica que el problema de base lo establece el VIH:
A.– La respuesta humoral es imprevisible y no tiene, necesariamente,
una correlación con el número de CD4+58. En cualquier caso, hay que tener
en cuenta la técnica de detección de anticuerpos, así la inmunofluorescen-
cia indirecta es poco sensible pues sólo detecta un 40% de los casos (ver
capítulo VII.3), mientras que el immunoblot es capaz de detectar el 85%42,66.
A pesar de esta alta sensibilidad con la segunda técnica, el patrón de antí-
genos reconocido por diferentes sueros de enfermos coinfectados no es
constante, lo que confirma la debilidad de su respuesta inmune al compa-
rar el patrón que aparece en los sueros de los enfermos inmunocompeten-
tes con leishmaniasis visceral 53.
B.– Se ha propuesto que en los sujetos coinfectados se produce inicial-
mente una respuesta de tipo Th1 que pasa, de forma irreversible, a una Th2,
con una alta producción de interleuquinas IL–4, IL–6 e IL–10, respuesta que
es inútil para controlar la multiplicación de los parásitos al no activar el
potencial microbicida de los macrófagos69 (ver apartado VI.1).
C.– El VIH produce una progresiva disminución del número de CD4+,
como ocurre también de manera más moderada en la leishmaniasis visce-
ral; los CD8+ aumentan debido a la infección por el VIH, pero quedan nor-
males en la leishmaniasis; en la infección por VIH hay una disminución poco
marcada de monocitos por lo que la expresión del HLA–DR+ no se altera,
pero en la leishmaniasis, al no modificarse el número de monocitos,
aumenta dicha expresión. Como consecuencia de la combinación de ambas
infecciones, el balance final es una disminución muy marcada de los CD4+
y aumento de los CD8+66. En un estudio con 17 enfermos coinfectados se
probó la existencia de blastogénesis en cuatro casos, dos presentaron pro-
liferación de CD4+ y dos de CD8+, lo que viene a abundar en la pérdida de
98 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

la inmunidad celular específica a lo largo de todo este proceso66. La capaci-

dad de respuesta de estos cuatro pacientes, sin embargo, no indujo resis-
tencia adquirida pues todos recayeron. Es probable que esa pérdida de
inmunidad celular se deba a la muerte de las células de memoria que sucede
a la infección por VIH35.
D.– Las cepas latentes de VIH–1 que replican muy lentamente en culti-
vos celulares, se activan en presencia de Leishmania11 y, viceversa, el virus
VIH–1 vivo o muerto, es capaz de activar la multiplicación de L. donovani en
células monocíticas94. Estas constataciones in vitro sugieren que también
pueda ocurrir in vivo, siendo una explicación plausible de la patogenia de la
coinfección3,91, sobre todo si se tiene en cuenta que tanto el protozoo como
el virus tienen al macrófago como lugar donde acantonarse y multiplicarse.
Sin embargo, hay autores que no encuentran mayor número de copias de VIH
en enfermos coinfectados que en VIH positivos sin leishmaniasis58, mientras
que otros observan lo contrario75. Hay más coincidencia con el hecho de que
la carga viral aumenta después del tratamiento antileishmania, haya sido efi-
caz o no10,18,59, y ha sido achacado a la disminución de TGF–ß1 que jugaría un
papel clave en la interacción entre los dos patógenos66.
E.– Por otro, que existe una fuerte relación entre la coinfección y el grado
de inmunodepresión. Entre el 80 y 90% de los enfermos presenta menos de
200 linfocitos/mm3 de sangre, del 10 al 15% tiene entre 200 y 500, y un 1 a 5%

Tabla 13. Casos de coinfección recopilados por el CDSR/OMS, hasta diciembre de 2000

ÁFRICA AMÉRICA

Argelia 2 Brasil 50
Camerún 1 Estados Unidos 5
Etiopía 29 Guadalupe
Guinea Bissau 1 Panamá 1
Kenia 25 Perú 1
Malawi 1 Venezuela 1
Sudán 3
Túnez 28

EUROPA ASIA

España 950 India 5

Francia 275 Nepal 0
Italia 269
Portugal 133
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 99

tiene más de 500, número de linfocitos que se considera límite entre la inmu-
nocompetencia y la inmunodepresión56,64,96. El grado de inmunodepresión
determina la presentación clínica; así, menos del 5% de los coinfectados es
asintomático, la leishmaniasis visceral aparece en el 75–90% de los casos y el
resto se reparte en formas cutáneas, mucocutáneas y cutáneas difusas21,98, y en
localizaciones inusuales como piel aparentemente sana, pulmón y tracto diges-
tivo7,44 (tabla 14; fotos 46,47 y 48).

Tabla 14. Manifestaciones de la leishmaniasis Tabla 15. Enfermedades definitorias de Sida en la

en 867 enfermos VIH positivos97 coinfección Leishmania/VIH, en el sur de
Europa 97
Leishmaniasis viscerales 736 (85%)
Fiebre 90% Tuberculosis 136
Candidiasis esofágica 118
Esplenomegalia 73% Neumonía por P. carinii 96
Leucopenia 83% Toxoplasmosis 68
Retinitis por citomegalovirus 38
Trombopenia 76%
Kaposi 38
Anemia 90% Criptosporidiosis 14
Leishmaniasis viscerales atípicas 82 (9,5%) Criptococosis 10
Linfoma 10
Leishmaniasis cutáneas puras 36 (4%) Herpes 5
Otras 6 (0,7%) Leucoencefalopatía 4
Mucocutáneas 4 (0,4%) Sífilis 2
Sarcoidosis 1
Mixtas 3 (0,4%) No especificada 576

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LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 103

VII. DIAGNÓSTICO

En las leishmaniasis cutáneas la respuesta c0elular está exacerbada y abolida

la humoral, al contrario de lo que sucede en la visceral. La leishmaniasis muco-
cutánea está situada entre ambas (ver apartado VI.1, tabla 10). Dependiendo de
cómo es la respuesta inmune, así se deben escoger las técnicas diagnósticas a
utilizar. El diagnóstico se basa en métodos de aislamiento e inmunológicos.
Una buena historia clínica y los datos epidemiológicos completan la informa-
ción para el diagnóstico.

Tabla 16. Métodos diagnósticos

LEISHMANIASIS VISCERALES

Aislamiento
Directos
Tinción: Giemsa, inmunoperoxidasa, anticuerpos monoclonales
Cultivo
Animales de experimentación
Indirectos (detección del genoma)
Hibridación en nitrocelulosa con sondas de ADN
PCR
Inmunodiagnóstico
Inmunofluorescencia indirecta
ELISA; ELISA con antígenos recombinantes
Contrainmunoelectroforesis
Western–blot
Ténicas de aglutinación (hemaglutinación indirecta, aglutinación en
látex y aglutinación directa o DAT)

LEISHMANIASIS CUTÁNEAS

Aislamiento
Directos
Tinción: Giemsa, inmunoperoxidasa, anticuerpos monoclonales
Cultivo
Animales de experimentación
Indirectos (detección del genoma)
Hibridación en nitrocelulosa con sondas de ADN
PCR
Inmunodiagnóstico
Intradermorreacción de Montenegro
104 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

VII.1 Métodos de aislamiento

Estos procedimientos se basan en la toma de la muestra biológica y su uti-
lidad ha sido revisada profusamente a lo largo de décadas44,86. La visualiza-
ción del protozoo es el método diagnóstico de certeza; todos los demás son
complementarios. En las leishmaniasis viscerales se realiza aspirado de
médula ósea y, más raramente cuando el aspirado es seco y no hay grumo,
biopsia. El aspirado suele hacerse del esternón en los adultos, en los niños
de la cresta ilíaca. En las leishmaniasis cutáneas la biopsia se lleva a cabo
en el reborde indurado, nunca en el fondo de la úlcera que suele estar infec-
tado secundariamente siendo difícil la visualización de los parásitos.
Tinción del parásito con coloración de Giemsa. Los amastigotes pueden
observarse intracelularmente o bien dispersos por el campo al haberse roto
los macrófagos cargados de leishmanias al hacer la impronta. La microsco-
pía de las leishmaniasis es difícil pues suele haber pocos parásitos en las
lesiones, por lo que se requiere un buen entrenamiento y apoyarse en otras
técnicas inmunodiagnósticas.
Cultivo. Parte del inóculo de la biopsia o aspirado se puede cultivar en
los casos en los que se desee aislar la cepa con fines taxonómicos, para rea-
lizar pruebas de susceptibilidad a medicamentos, estudios epidemiológicos
y con fines diagnósticos cuando haya alta sospecha clínica y no haya sido
detectado por otros métodos. Los medios de cultivo utilizados son axénicos
mono– o bifásicos. El más idóneo es un ágar–sangre de conejo al 15%, en
pico de flauta, conocido como NNN (Novy–Nicolle–McNeal). Los promastigo-
tes crecen al cabo de varios días en el líquido de condensación formado al
enfriarse el ágar, aunque con frecuencia es necesario hacer dos o tres pases
en ciego antes de verse los parásitos. La sensibilidad, del 70%, es menor que
la microscopía, pero si ésta ha sido negativa y tampoco se detectan anti-
cuerpos circulantes (caso de las lesiones cutáneas o de las viscerales asocia-
das a enfermos VIH+), el aislamiento de la cepa puede ser definitivo.
La inoculación a animales de experimentación se reserva a situaciones
de campo cuando el aislamiento en medios de cultivo corre el riesgo de con-
taminarse o cuando no hay disponibilidad de microscopía inmediata. El
sacrificio del animal dos meses después de infectado permite aislar los
parásitos del bazo en las leishmaniasis viscerales o de la piel en el punto de
inoculación en las cutáneas.
La dificultad que plantea la microscopía ha hecho que se desarrollen
otras técnicas de tinción o detección del parásito, entre ellas la tinción con
inmunoperoxidasa, el reconocimiento in situ mediante fluorescencia con
anticuerpos monoclonales, la hibridación con sondas de ADN y la amplifi-
cación de material genético mediante PCR.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 105

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Más arriba hemos prestado

atención a la PCR que tiene, entre sus fines más significados, la detección
del ADN de los microorganismos en escasa cuantía, incluso en presencia de
ADN del hospedador29,91. La PCR ha sido utilizada en la detección de L. dono-
vani 29,56,79, L. infantum 73, L. aethiopica 39, especies del subgénero
Viannia16,17,44 y otras especies causantes de leishmaniasis cutáneas en el
Nuevo Mundo30. Este método ha permitido establecer infecciones mixtas
por L. major/L. donovani, y L. donovani L. aethiopica en material biológico
obtenido en Sudán. Se ha desarrollado una pareja de iniciadores que con-
sigue una amplificación específica de género y permite distinguir las espe-
cies del Viejo y Nuevo Mundo por el tamaño del producto de amplificación12.
No hay consenso en el tipo de ADN que se debe amplificar; para unos deben
ser los minicírculos al estar repetidos 10.000 veces6, para otros los maxi-
círculos, repetidos unas 50 veces42, pero en ambos casos con relativa hete-
rogeneidad de una cepa a otra dentro de la misma especie. Buscando la
máxima especificidad, se han usado secuencias repetidas del ADN nuclear68
e incluso se han empleado genes muy determinados, como el de la gp63 19
o el gen que codifica la proteína de 51 KDa11. Con bastante asiduidad se han
utilizado cebadores que amplifican la subunidad pequeña ribosomal
ssrARN23,43,83.
La técnica de PCR permite amplificar hasta 10 fentogramos de ADN, es
decir, el equivalente a 0,1–0,01 parásito lo que hace de ella la técnica más
sensible. En un estudio hecho en Venezuela con 233 personas con lesiones
cutáneas y prueba de Montenegro positiva, la PCR detectó el parásito en el
98% de los pacientes, mientras que la microscopía fue positiva en el 64% y
el aislamiento en el 42%74. En Ecuador, sin embargo, se encontró el cultivo
de la biopsia cutánea tan eficaz como la PCR7. La utilidad de la PCR ha sido
manifiesta en enfermos parasitados por L. donovani66,67,79, L. infantum40,51,68
y L. tropica62. Puede ser necesario hibridar el producto de amplificación con
sondas específicas para garantizar la especie ante la que se está39,74, y en
este sentido se está intentando soslayar la utilización delmarcaje radiactivo
mediante una PCR–hibridación por enzimoinmunoensayo en fase líquida,
aún poco experimentada35,71. En fechas recientes se ha desarrollado la
PCR–interna que se realiza en dos fases: en la primera, gracias a dos ceba-
dores poco específicos, se obtiene una altísima sensibilidad; en la segunda,
cuando la reacción de amplificación ha comenzado, se detiene para incor-
porar unos cebadores muy específicos para ganar en especificidad, aunando
así las dos características de la PCR, sensibilidad y especificidad. De esta
manera se mejoran claramente los resultados que se obtienen con la PCR
convencional, de hecho se detecta 0,1 fentogramo, equivalente a 1/500 del
genoma de Leishmania38,62.
106 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Otro de los objetivos de la PCR es hacer el diagnóstico en material bio-

lógico cuya obtención no sea invasiva. Así, su utilización en el diagnóstico
a partir de aspirado ganglionar tiene un alto rendimiento (86,8%), siempre
por debajo de la PCR en médula66; esta aplicación sólo se ha llevado a cabo
en Sudán, zona donde suele cursar la leishmaniasis visceral con infarto gan-
glionar. Hay trabajos que hablan de la sangre como muestra biológica a
usar, sin embargo, faltan estudios seriados que demuestren si la presencia
de los macrófagos parasitados en ella están de forma permanente o están
sujetos a fluctuaciones2,63,76. En enfermos coinfectados por L. infantum y VIH
la PCR es más eficaz que el diagnóstico por métodos parasitológicos51,69 (ver
diagrama 1). Si no hay correspondencia entre una PCR positiva y la historia
clínica, es recomendable repetir el estudio y aislar el parásito por métodos
convencionales79.

VII.2 Inmunodiagnóstico
Se basa en la detección de la respuesta celular en el caso de las leishma-
niasis cutáneas y la humoral en las viscerales.

VII.2.1 Intradermorreacción de Montenegro61

Esta técnica revela la hipersensibilidad celular, propia de las leishmaniasis

cutáneas y mucocutáneas activas y, por detectar la memoria inmunológica,
es utilizada en los estudios epidemiológicos para establecer el porcentaje
de población que ha entrado en contacto con el parásito. Para ello se emplea
la leishmanina que, aunque no existe comercial, fue estandarizada en 5x106
promastigotes fenolizados al 0,5%, en solución salina libre de pirógenos85.
Se inyecta 0,1 ml intradérmicamente. Al provocar una respuesta de hiper-
sensibilidad retardada, la lectura se hace a las 48 o 72 horas. Se considera
positiva cuando la induración, que no el eritema, es igual o superior a 5 mm
de diámetro (foto 49). Se han detectado reacciones falsamente positivas en
casos de lepra, tuberculosis, epitelioma maligno y larva migratoria72.

VII.2.2 Serología

La detección de anticuerpos se realiza para el diagnóstico de la leish-

maniasis visceral y mucocutánea. La serología tiene un valor relativo en el
control de las leishmaniasis postratamiento. Si ha habido curación parasito-
lógica del paciente, se produce una caída de anticuerpos a partir del cuarto
mes que termina por ser definitiva hacia los dos años5.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 107

Leishmania donovani y L. infantum provocan, como se ha dicho, la sín-

tesis específica e inespecífica de anticuerpos IgG15, fácilmente detectables
por técnicas serológicas, cuantitativas o cualitativas1. Estas técnicas suelen
ser muy sensibles por lo que pueden presentar reacciones cruzadas, siem-
pre a títulos bajos, con malaria, tripanosomiasis y toxoplasmosis; también
con lepra y tuberculosis pues ciertos ácidos micólicos de las micobacterias
están en Leishmania18,20,57,64,83.
Inmunoflorescencia indirecta. Esta técnica es la más utilizada y se con-
sidera de referencia para las otras27,28,84. El título de corte habitual es 1/80,
por lo que aquellos sueros que presenten fluorescencia a esa dilución o
superior se consideran positivos (foto 50). Puede haber falsas reacciones
que se revelan como fluorescencia irregular por la membrana o el soma del
promastigote, o concentrada en el flagelo, la mitocondria o el núcleo. En
estos casos hay que considerar la historia clínica del paciente y apoyarse en
otra técnica serológica para decidir la positividad del caso.
Enzimoinmunoensayo o ELISA. ELISA con antígenos recombinantes. Este
método tiene como antígeno un extracto crudo de promastigotes o promas-
tigotes completos. Como segundo anticuerpo se utiliza anti–IgG humana
conjugada con peroxidasa35, obteniéndose una reacción de color que se
puede cuantificar con un espectofotómetro. Es una técnica altamente sensi-
ble y específica. Tiene en contra la inestabilidad de los enzimas, y como ven-
taja que se pueden procesar muchos sueros de manera simultánea8,33,36. Un
variedad más perfeccionada pero aún sin estandarizar, sustituye el extracto
crudo por antígenos recombinantes, obtenidos a partir de librerías de ADN
copia. Por tratarse de proteínas purificadas, se evitan las reacciones cruza-
das. A partir de una librería de ADNc de L. chagasi se ha aislado un recom-
binante, el K39, con un alto grado de sensibilidad y especificidad para sue-
ros de enfermos con leishmaniasis visceral. Como característica primordial
es que no reacciona cruzadamente con el mal de Chagas, producido por
Trypanosoma cruzi, por lo que es muy útil en América18.
Western blot. Este método se realiza en tres etapas; separación de pro-
teínas del parásito en un gel de poliacrilamida en condiciones desnaturali-
zantes, trasferencia a un filtro de nitrocelulosa e incubación con el suero pro-
blema para verificar, mediante revelado específico, si ha habido reacción
antígeno–anticuerpo. La técnica es muy sensible por lo que se ha utilizado
tanto en las leishmaniasis viscerales como cutáneas14. Al no estar estandari-
zada la obtención del antígeno, se obtienen diferentes patrones de bandas
(antígenos) de un laboratorio a otro. Las bandas de 14 y 16–18 kDa están pre-
sentes en la leishmaniasis visceral aguda y aparecen en el 80% de las ocasio-
nes en individuos asintomáticos con intradermorreacción positiva50. Las ban-
das de 14, 16–18, 18, 21, 23 y 31 kDa son buenos marcadores de leishmaniasis
visceral sintomática y pueden ir desapareciendo después del tratamiento52.
108 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Contrainmunoelectroforesis57. Se trata de una técnica cualitativa de

inmunoprecipitación que tiene una baja sensibilidad y alta especificidad. La
reacción antígeno–anticuerpo se detecta mediante tinción con negro amido.
Consideramos, sin embargo, que estos dos parámetros dependen de la cali-
dad del antígeno depositado (10 mg) en las tiras de acetato de celulosa.
Los esfuerzos en la investigación y desarrollo de nuevas técnicas diag-
nósticas se encaminan a tres objetivos, siempre dentro de las aspiraciones
de una mayor sensibilidad, especificidad, reproducibilidad, rapidez y pre-
cio78,88. Esos objetivos son:
Detección de antígenos circulantes. El fin último de este enfoque es
encontrar una técnica sustitutiva a la punción de médula ósea. Aparte de la
amplificación de material genómico del parásito por PCR en sangre perifé-
rica, capaz de detectar cantidades mínimas de amastigotes, se trabaja en la
detección de antígenos circulantes. Entre ellos cabe destacar el Western-blot
de los antígenos de 72–75 kDa y de 123 kDa de Leishmania en orina, reali-
zada tanto en enfermos inmunocompetentes como en enfermos coinfecta-
dos con VIH21.
Técnicas de aglutinación. Una necesidad imperiosa es el desarrollo de
una técnica rápida de campo que permita a médicos y veterinarios dar un
resultado sobre la marcha, sin tener que esperar días el informe del labora-
torio central que, en el caso de países en vías de desarrollo, son remotos y
hay gran dificultad para contactar con ellos. Para estas situaciones se ha
desarrollado una aglutinación con látex24 que si bien es altamente sensible,
presenta falta de especificidad9,61 y una aglutinación en tarjeta (DAT)3,32, del
que la OMS ha desarrollado un prototipo, validado en un estudio multicén-
trico en Sudán, Kenia y Nepal13,53.
Técnicas inmunocromatográficas. También como técnica rápida se ha
desarrollado una prueba inmunocromatográfica, similar a la prueba del
embarazo, que utiliza el antígeno recombinante K39 para la detección cua-
litativa de anticuerpos anti–Leishmania. Es un método muy rápido y sencillo
que ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico
de pacientes indios con leishmaniasis visceral81, pero presenta una baja sen-
sibilidad cuando se utiliza con pacientes del sur de Europa37.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 109

VII.3 El diagnóstico de la leishmaniasis asociada

al Sida
La serología en los enfermos coinfectados exhibe una marcada baja sensibili-
dad, del orden del 40–60% por IFI frente al 87–95% en los enfermos de leis-
hmaniasis visceral inmunocompetentes10,25,31,58,59,87. El ELISA con el recombi-
nante K39 tampoco es útil en el diagnóstico serológico de estos enfermos55.
La ineficacia de la serología implica que se preste mayor énfasis al diag-
nóstico parasitológico. El aspirado esplénico es la técnica que comporta un
mayor rendimiento pero el riesgo de hemorragia la desaconseja. La sensibi-
lidad del diagnóstico mediante tinción del aspirado medular es del 60 al
70%, pero si se cultiva en medio NNN se puede incrementar hasta el
80–85%87. Desde el punto de vista práctico, estos enfermos rechazan sufrir
nuevas punciones de médula para el control parasitológico de las recaídas,
hecho clave en estos enfermos46,58,59,75. Se ha demostrado que el frotis de
sangre periférica es capaz de resolver el diagnóstico del 52% de los
casos49,54 y si se realiza una separación de células hemáticas por gradiente
de Ficoll, y se cultivan los leucocitos en medio NNN, el rendimiento alcanza
el 70% e incluso el 85% de los casos45,87.
La PCR en los aspirados de médula está siendo utilizada en el diagnós-
tico de los enfermos coinfectados con gran eficacia pues alcanza una especi-
ficidad del 100% y una sensibilidad por encima del 95%, seguida por la PCR de
sangre periférica (91%)23,40,69 y del cultivo de los aspirados de médula (82,9%).
Al ser la muestra de sangre tan inocua y la PCR tan eficaz, nos permite
recomendarla para el diagnóstico de primera elección de los enfermos coin-
fectados, evitando la inmensa mayoría de los aspirados medulares.

Tabla 17. Diagnóstico de la leismaniasis en la coinfección

Sangre Médula ósea

Ref. núm. Microscopía Cultivo PCR Microscopía Cultivo PCR

49 28 52%
69 70 55% 55% 82%
40 19 55% 97% 75% 81% 100%
23 30 86,2% 89,3% 67,8% 100%
Media 52% 55% 82,2% 73,1% 82,9% 95,5%
110 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Sospecha clínica

¿Se dispone de PCR?

Si No

PCR sangre Frotis sangre

Pos. Neg. Pos. Neg.

91% 52%
PCR médula Extensión Buffy

Pos. Neg. Pos. Neg.

95% 70%
NEGATIVO Extensión médula

Pos. Neg.
73%
Cultivo

Pos. Neg.
83%

Diagrama 1. Diagnóstico de la leishmaniasis mediante PCR

LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 111

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114 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 115

VIII. TRATAMIENTO

Las leishmaniasis tienen muchas maneras de expresarse clínicamente por

los motivos que se han ido describiendo en los distintos capítulos. A
manera de resumen, los factores que influyen en la evolución de la enfer-
medad tienen que ver con la especie de parásito, la inmunidad mediada por
células, el estado nutricional de base y las enfermedades, infecciosas o no,
concomitantes. Todos estos aspectos condicionan la terapia a seguir y su
eficacia30. Siempre se ha de tener en cuenta la tendencia a la curación de las
leishmaniasis cutáneas, sin olvidar la evolución tórpida que muchas pueden
tener, dependiendo de la especie de Leishmania causante. Pero además, las
leishmanias exhiben distintos grados de susceptibilidad al tratamiento; los
mecanismos moleculares que inducen a desarrollar resistencias han sido
revisados en66. Por último, un elemento clave en el comportamiento a seguir
es el acceso al medicamento y las condiciones para su administración, con
frecuencia precarias en medios tropicales.

VIII.1 Medicamentos fundamentales

El tratamiento de todas las leishmaniasis se realiza con los mismos com-
puestos: antimoniales pentavalentes, pentamidina y anfotericina B, pero
difieren la posología y ruta de administración de acuerdo a cada forma clí-
nica, así como su pronóstico.

VIII.1.1 Antimoniales pentavalentes

Los antimoniales pentavalentes están considerados como el grupo de medica-

mentos de primera elección en el tratamiento de las leishmaniasis desde hace
50 años30,145. El grupo activo es la molécula Sbv. Hay dos representates a los
que se les reconoce la misma eficacia pero sin que se haya contrastado en un
ensayo clínico: antimoniato de meglumina (Glucantime) que contiene 85 mg de
Sbv/ml y estibogluconato de sodio con 100 mg de Sbv/ml (Pentostam). Los anti-
moniales pentavalentes tienen que convertirse en trivalentes en el interior de
los macrófagos para poder ejercer su acción152. Reaccionan con los grupos sulf-
hidrilos del parásito e inhiben su glucolisis y la oxidación de los ácidos grasos,
con lo que se reduce la formación de ATP19. Las presentaciones comerciales de
estos medicamentos tienen una proporción del 10 al 15% de antimoniales tri-
116 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

valentes61. El uso generalizado de los antimoniales con dosis inadecuadas,

sobre todo en el tratamiento de la leishmaniasis canina, es un argumento fre-
cuentemente utilizado para explicar la aparición de resistencias, probadas en
el 5 al 10% de los casos tratados21,91,173, y va en aumento106,132. En otras ocasio-
nes puede que no se trate tanto de auténticas resistencias sino de la falta de
calidad del fármaco al ser obtenido por compañías que han tratado de abara-
tar su coste con pérdida de calidad (Desjeux, comun. personal).
Los antimoniales pentavalentes se absorben intramuscularmente (IM) a
razón de 10 mg/lt en 1 o 2 horas, e intravenosamente (IV) de manera inme-
diata. Por eso se indica que el tratamiento fraccionado cada 8 horas durante
10 días de 10 mg/kg es tan eficaz como 20 mg/día durante 30 días en una
sóla inyección diaria65, lo que abarata y simplifica el tratamiento sobre todo
en áreas remotas sin infraestructura sanitaria. La inyección IM debe ser apli-
cada muy lentamente (5 min.) y aguja fina (0,5mm) para evitar el dolor y la
formación de abscesos. Debido al alto volumen a administrar, se suele uti-
lizar la ruta IV, diluido el fármaco en 50 ml de suero glucosado al 5% a pasar
durante 10 minutos83. Las reacciones después de la infusión pueden ser de
hipersensibilidad, erupción cutánea, fiebre y excitación nerviosa. La elimi-
nación por vía renal es rápida si bien una fracción de antimoniales trivalen-
tes tiene una vida media de tres días44.

VIII.1.2 Anfotericina B. Formulaciones lipídicas

Es un antibiótico macrocíclico de bajo espectro, con siete dobles enlaces eti-

lénicos, derivado de Streptomyces nodosus, muy activo frente a hongos y
Leishmania, pero no frente a bacterias170,190. Los lípidos representan hasta el
15% del peso de Leishmania y, de ellos, los lípidos neutros como los este-
roles y ésteres de esterol, son muy abundantes. La anfotericina B tiene
fuerte actividad leishmanicida al unirse a ellos, en concreto al esterol de la
membrana del protozoo provocando alteraciones en su permeabilidad con
pérdida de potasio, aminoácidos y purinas19,22. También, este medicamento
potencia la cascada de iones del oxígeno del macrófago con lo que aumenta
el efecto leishmanicida166,191. La anfotericina B es el medicamento de
segunda elección en el tratamiento de las leishmaniasis, y de primera en
áreas de alta resistencia a los antimoniales, en cardiópatas, embarazadas y
otras situaciones donde éstos estén contraindicados.
Formulaciones lipídicas. Los sistemas de dispersión son moléculas lipídi-
cas capaces de atrapar o englobar medicamentos que son transportados por el
plasma para liberar su contenido de forma retardada. Los macrófagos presen-
tan especial apetencia por ellos por lo que el fármaco tiene un efecto diana en
los parásitos intracelulares, como Leishmania, a la vez que se reducen los efec-
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 117

tos indeseables que esos medicamentos tienen si son dispensados de forma

libre. Cuatro son los sistemas básicos utilizados en el tratamiento de las leis-
hmaniasis. El más elemental es el ABLC constituido por unos complejos lipídi-
cos de 1600 a 6000 nm unidos a la anfotericina B en forma de madejas; ha
demostrado su eficacia en 25 casos de leishmaniasis visceral de enfermos
indios, los cuales permanecieron asintomáticos y sin parásitos en médula ósea
seis meses depués del tratamiento171. Su gran tamaño hace que sean fagocita-
dos por los macrófagos circulantes y que no alcancen los tejidos en una alta
proporción. Este mismo antifúngico se ha asociado a moléculas de sulfato de
colesterol constituyendo una dispersión coloidal conocida como Amphocil. Su
efectividad ha sido hasta 15 veces mayor que la administración libre de anfo-
tericina B. Los liposomas son fosfolípidos puros que forman vesículas capaces
de vehicular una gran variedad de medicamentos. Por fin, los niosomas o
inosomas son vesículas lipídicas de superficie no iónica que parecen tener
mayor capacidad de penetración en los macrófagos que los anteriores y, por
no estar cargados negativamente, pueden vehicular los antimoniales con
mayor eficacia que los liposomas convencionales.
Los liposomas son los sistemas de dispersión más experimentados. Son
vesículas de diámetro menor de 100 nm cuya membrana está formada por una
bicapa lipídica parecida a la celular, compuesta por moléculas anfipáticas (fos-
fatidil–colina, colesterol y diesteroil–fosfatidil–glicerol), con una cabeza hidrofí-
lica y una cola hidrofóbica12. Poseen cadenas hidrofóbicas de ácidos grasos
saturados e incorporan colesterol. Son muy estables en la sangre y su vida
media es larga. La formulación más extendida incluye en la matriz lipídica del
liposoma anfotericina B (AmBisome), de forma que en los medios acuosos no
se disocian, por lo que su acción es prolongada y da tiempo para que no sólo
los macrófagos circulantes sino también los tisulares los fagociten27. Una vez
en el macrófago, se fusiona la membrana del liposoma con la de la vacuola
parasitófora, en cuyo interior se libera la anfotericina B que se une a los este-
roles de la membrana del amastigote. En ella provoca poros con las siguientes
pérdidas de cationes y protones, además de poner en marcha reacciones oxi-
dativas contra el parásito por acción del propio fármaco y desencadenar la cas-
cada de iones derivados del oxígeno propia del macrófago, todos ellos poten-
tes leishmanicidas. Los efectos colaterales de los fármacos encapsulados son
mínimos (excepcionalmente fiebre, rigidez o escalofríos) y, por el contrario, eli-
minan los altamente tóxicos de la anfotericina B.

VIII.1.3 Pentamidina

Las diamidinas inhiben la síntesis de proteínas y fosfolípidos, pudiendo pro-

ducir daños irreversibles en la mitocondria19. Además, interfieren la capta-
118 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

ción de poliaminas e inhiben la fosforilación oxidativa. Son activas frente a

Leishmania spp., Trypanosoma gambiense, Trypanosoma rhodesiense y
Pneumocystis carinii170. La pentamidina se deposita en cerebro, hígado y
otros tejidos: con una inyección IM de 4 mg/kg/día se logra una concentra-
ción hemática menor de 1 mg/lt, siendo a las 24 h de 0,2–0,4 mg/lt por
excretarse muy lentamente por vía urinaria. Se considera terapia de segunda
línea en las leishmaniasis viscerales.

VIII.1.4 Paramomicina y aminosidina

Son dos antibióticos aminoglicósidos muy similares, hasta el punto que se

habla de ambos indistintamente. El primero se obtiene de Streptomyces
rimosus y el segundo de S. chrestomyceticus. La estructura química es una
desoxistreptamina unida a la 2–D–glucosamina, y a un disacárido formado
por D–ribosa y neosamina B107. Ambos actúan sobre el ribosoma blo-
queando la síntesis proteica de Leishmania. Tienen efecto sinérgico con los
antimoniales137 por lo que se suelen utilizar asociados, o bien como terapia
aislada de segunda elección en las formas viscerales. La aminosidina paren-
teral no está disponible comercialmente, aunque existe la tópica, eficaz
para las leishmaniasis cutáneas producidas por L. major.

VIII.1.5 Miltefosina

Los análogos de la fosfocolina (miltefosina, ilmofosina, edelfosina y SRI

62–83) son alquilfosfolípidos con actividad antiproliferativa, utilizados
como cancerostáticos al interrumpir el envío de señales de la célula y la sín-
tesis de la membrana. Se utiliza en el tratamiento de las metástasis del cán-
cer de mama. La miltefosina e ilmofosina logran una ED50 de 0.2 y 5.0
microM, tanto en Leishmania donovani como en Trypanosoma cruzi lo que
hace de estas moléculas la gran promesa en el tratamiento de la leishma-
niasis visceral y mal de Chagas36,104. La miltefosina estimula los linfocitos T
y la acción microbicida de los macrófagos, con expresión de citoquinas
Th–1 (INF–γ) pero, a diferencia de los antimoniales, su actividad no es
T–dependiente, por lo que podría ser un buen candidato para el tratamiento
de los enfermos coinfectados por Leishmania–VIH155. Tiene como ventaja
especial su administración oral. A dosis de 10–20 mg/kg durante 4 sema-
nas, en el modelo murino, no consigue una mayor reducción en la carga
parasitaria hepática que los antimoniales pero sí una supresión 600 veces
superior en el bazo95.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 119

VIII.2 Otros medicamentos de utilidad relativa

VIII.2.1 Derivados de los imidazoles

Alopurinol. El alopurinol es una pirazolopirimidina, isómero de la hipo-

xantina147. Su acción es inhibir de forma competitiva la xantinoxidasa en la
producción de xantina a partir de la hipoxantina. En consecuencia, su admi-
nistración disminuye la síntesis endógena de ácido úrico por lo que es muy
útil en el tratamiento de la gota42. Los hemoflagelados, entre ellos
Leishmania, no son capaces de sintetizar de novo las purinas necesarias para
la formación de ácidos nucleicos, lo que hace que tengan que obtenerlas de
su hospedador109. El alopurinol interrumpe el normal metabolismo de los áci-
dos nucleicos al impedir su degradación adecuada, no quedando disponibles
las purinas para ser reincorporadas en la síntesis de los ácidos nucleicos del
protozoo. Otro derivado, el alopurinol ribósido, es un análogo de la inosina
y es incorporado al ARN del protozoo por lo que inhibe la síntesis de prote-
ínas. Sin embargo, las esperanzas puestas en el alopurinol y alopurinol ribó-
sido en el tratamiento de las leishmaniasis viscerales y cutáneas se han ido
desvaneciendo con la experiencia. Por ejemplo, estudios realizados en
Colombia en pacientes con leishmaniasis cutánea por L. panamensis y L. bra-
ziliensis muestran que el alopurinol tiene una eficacia similar al placebo184.
Ketoconazol. Es un azol que también inhibe la síntesis de ergosterol de
la membrana del parásito, por reducción del lanosterol. Se ha utilizado con
cierto éxito en el tratamiento de las leishmaniasis cutáneas134 y ha presen-
tado resultados dispares en dos grupos reducidos de enfermos indios con
kala–azar172,188.
Itraconazol. Este azol tiene una distribución farmacocinética más favo-
rable que el ketoconazol pues es retenido en la piel hasta dos semanas,
pero su eficacia ha sido mínima en sujetos con leishmaniasis cutánea por L.
aethiopica1.

VIII.2.2 Miscelánea

Se están investigando una serie de compuestos como las chalconas, flavo-

noides oxigenados de la raíz del regaliz chino40, de fuerte acción leishma-
nicida demostrada in vitro e in vivo41. Entre las 8-aminoquinoleínas, la lepi-
dina (WR6026) administrada por vía oral ha demostrado una eficacia real del
50% en ocho enfermos con kala–azar en Kenia163. Las fenotiacinas actúan
como substratos inhibidores de la tripanotionina reductasa que juega un
papel decisivo en los mecanismos de defensa del parásito, evitando la
120 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

acción leishmanicida de los iones del oxígeno del macrófago. La berberina

es capaz de reducir la carga parasitaria de L. donovani presente en el hígado
de animales de experimentación en un 51%, a la dosis de 50 mg/kg. Por fin,
las hidroxinafto-quinonas como la buparvaquona, es potente en macrófagos
parasitados por L. donovani151.

VIII.3 Inmunomoduladores
Inmunoestimulantes. La progresión de la leishmaniasis visceral des-
emboca en una inmunosupresión, al seguirse la ruta Th2 con descenso en
los niveles de IL–2 e IFNγ, propios de la ruta Th1. Por esto, en el trata-
miento de los casos resistentes, donde es más probable que se llegue al
agotamiento inmunológico, se ha sugerido asociar a la quimioterapia
agentes de origen microbiano o polímeros sintéticos capaces de activar el
sistema reticuloendotelial15,79. En las leishmaniasis cutáneas del Nuevo
Mundo y en especial en las formas difusas, donde hay una deficiencia
severa T–celular antígeno–específica34 sin producción de IFN–γ33, se utiliza
la inmunoterapia combinando BCG (otros sugieren Corynebacterium par-
vum) y antimoniales, con una alta proporción de curaciones pero con
resultados dispares si se trata de formas difusas incipientes o ya estable-
cidas35. En casos cutáneos resistentes, otros autores prefieren inocular
inmunoestimulantes161 que incrementan la acción fagocítica de los macró-
fagos y que sólo actúan cuando el sistema inmune está deprimido pero no
cuando está sano13.
Citoquinas: la inmunoterapia. La incorporación al mercado de citoqui-
nas recombinates ha abierto nuevas posibilidades terapéuticas. En la leis-
hmaniasis visceral provocada en ratones, la eficacia de los antimoniales pen-
tavalentes depende de la respuesta T celular concomitante136. Los ratones
atímicos infectados no son capaces de responder al tratamiento, pero si
separadamente se les administra IL–2 o IFN–γ, son capaces de reducir la
carga parasitaria. El IFN–γ produce la activación de los macrófagos con induc-
ción de la síntesis de IL–1 y TNF–α59, aumenta la expresión de los genes que
regulan el complejo mayor de histocompatibilidad de clase II17, induce la res-
puesta inmune protectiva mediada por células Th1 CD4+ 162 y, de modo par-
ticular en la leishmaniasis, potencia el depósito de los antimoniales dentro
de los macrófagos130-169. En una serie reducida de enfermos inmunocompe-
tentes reactivos al tratamiento convencional, la asociación de IFN–γ a los anti-
moniales curó la leishmaniasis visceral resistente9. Sin embargo, al realizarse
un ensayo clínico con 24 enfermos, la combinación de IFN–γ y Pentostam no
fué más eficaz que el antimonial sólo, si bien aceleró la reducción en el
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 121

número de parásitos165. El IFN–γ tiene marcados efectos secundarios como

fiebre, escalofríos y granulocitopenia, además de un elevado coste.
Muy recientemente se ha ensayado el inmunomodulador tucaresol en
ratones infectados de forma experimental. La administración oral de 5
mg/kg durante 7 días, consigue una reducción de la carga parasitaria en el
hígado entre el 40–60%. Su asociación con antimoniales o anfotericina B
abre también nuevas perspectivas terapéuticas164.

VIII.4 Tratamiento de las leishmaniasis viscerales

Los medicamentos existentes para el tratamiento de las leishmaniasis visce-
rales son tóxicos por lo que requieren un análisis previo del estado del
paciente que incluya la valoración del estado nutricional, peso, tamaño del
bazo, temperatura, hemoglobina y leucocitos, plaquetas y tiempo de pro-
trombina, enzimas hepáticos, evaluación renal, electrocardiograma, seroal-
búmina y proteínas totales. El tratamiento se debe llevar a cabo con el
enfermo hospitalizado siempre que sea necesario, teniéndose en cuenta su
función cardíaca y renal mientras se aplique. A los tres y doce meses después
de finalizado es conveniente realizar un control con bioquímica plasmática. El
control parasitológico, por ser invasivo, se reserva para los ensayos clínicos.
El paciente se considera curado si no recidiva en los seis meses después de
finalizado el tratamiento. La desnutrición está asociada con la presentación
precoz de signos de leishmaniasis visceral y, a su vez, la infección tiene un
profundo efecto en el estado nutricional del paciente80.
El tratamiento se debe instaurar cuando existe el diagnóstico de cer-
teza de leishmaniasis (visualización de amastigotes en la biopsia o aspirado;
la PCR debe considerarse también como un método de certeza), si existe
una serología claramente positiva con clínica compatible a pesar de no verse
parásitos en las muestras o, en zonas remotas donde no sea posible reali-
zar el diagnóstico, cuando haya sospecha clínica una vez descartadas otras
infecciones prevalentes que cursen con fiebre y hepatoesplenomegalia,
tales como el síndrome de esplenomegalia tropical, paludismo, fiebre tifoi-
dea, mononucleosis infecciosa, leucemia, linfoma, tuberculosis miliar, sífilis
visceral con compromiso del bazo, brucelosis, etc . Los enfermos deben
recibir aquellas medidas que mejoren el estado general, situación nutricio-
nal, anemia, infecciones sobreañadidas, higiene cutánea, etc.
La respuesta al tratamiento es precoz, desaparece la fiebre, aumenta el
peso, se reducen las visceromegalias, los valores de hemoglobina y células
blancas suben y mejora el estado general del paciente; de lo contrario, es
probable la existencia de alguna infección asociada o se trate de algún caso
122 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

resistente. El enfermo debe ser evaluado clínicamente en los meses 1, 3, 6 y

12 después del tratamiento; a partir de este momento es difícil que sucedan
las recaídas. La prueba de Montenegro, negativa en las formas de leishma-
niasis visceral activa, se hace positiva a los pocos meses de la curación; el
80% tiene intradermorreacción positiva a los seis meses del tratamiento y
curación. A veces puede permanecer una discreta esplenomegalia y linfade-
nopatía. Dependiendo de la zona geográfica de donde proceda el paciente
habrá que hacer una exploración orientada a detectar posibles evoluciones
tórpidas, como leishmaniasis dérmica post–kala–azar; en el caso de enfer-
mos con coinfección por VIH se debe vigilar la posible aparición de formas
cutáneas recidivantes, lesiones mucocutáneas incipientes o afectaciones
difusas.
Los antimoniales pentavalentes son mejor tolerados por los niños que
por los adultos. Aunque la OMS recomendó no sobrepasar los 850 mg de
SbV/día192 de acuerdo a un estudio realizado en Kenia5, es aceptado ahora
que no se debe poner límite a la dosis. La posología recomendada para el
Glucantime es 20 mg de Sbv/kg/día durante 21 a 28 días, y para el
Pentostam 8,5 mg de Sbv/kg/día durante 20 a 30 días73,83. En efecto, las
mayores dosis de antimoniales se asocian a una mayor proporción de cura-
ciones sin un aumento paralelo de toxicidad81,83,118,175. Como se ha indicado,
el medicamento se debe administrar por vía intramuscular en inyecciones
profundas y lentas para reducir el dolor y la posibilidad de formación de
abscesos. En el caso del Glucantime el producto activo está al 30% por lo
que, en los adultos, la cantidad de volumen a inyectar hace más conveniente
la administración por vía endovenosa.
Los efectos secundarios hacen muy recomendable que el tratamiento
se haga con el enfermo hospitalizado. Aquellos con disfunción cardíaca tie-
nen un mayor riesgo de presentar alteraciones en el electrocardiograma,
fundamentalmente inversión de la onda T y alargamiento del espacio QTC
7,29,117
. Estas alteraciones se pueden presentar con hipotensión transitoria y
taquicardia43,81. Entre los efectos secundarios, la hiperamilasemia es muy
frecuente (hasta un 90% de los casos67) con aparición o no de pancreatitis
aguda, excepcionalmente fulminantes, y en la mayoría de los casos sin que
requiera la suspensión del tratamiento67,181. También se observa anorexia,
naúseas, vómitos, malestar, mialgias, artralgias, cefaleas, leucopenia y
trombopenia81,175,187; en ocasiones letargia y trastornos neurológicos102. Los
enfermos con disfunción renal pueden presentar intolerancia por acidosis
tubular e insuficiencia183.
A los pocos días de comenzar el tratamiento empieza la regresión de
los síntomas, desaparece la fiebre, aumenta la albúmina sérica y se norma-
lizan los valores hemáticos, disminuye la espleno–hepatomegalia y desapa-
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 123

recen algunos signos como la diarrea, diátesis hemorrágica, etc. A los dos
o tres meses de terminado el tratamiento debe realizarse un control. Se con-
sidera que la cura es parasitológica si el aspirado de médula es negativo y
la bioquímica sanguínea se ha normalizado. Una PCR negativa garantiza la
cura estéril. Los controles analíticos han de hacerse al mes, tres meses y pri-
mer año postratamiento. Si no hay respuesta primaria a la medicación (esto
es, persistencia de signos), se puede prolongar el tratamiento durante varias
semanas, instaurar uno alternativo (anfotericina B, pentamidina, aminosi-
dina) o bien se puede pasar a una combinación de fármacos.
La anfotericina B se une a las proteínas plasmáticas para, de forma inme-
diata, fijarse a las membranas celulares, lo que hace que su eliminación sea
lenta84. A dosis de 0,5 a 1 mg/kg durante 14 a 20 dosis en días alternos, pre-
senta un porcentaje de curación cercano al 100% en el primer año de segui-
miento, tanto en el tratamiento de ataques primarios, en situaciones de reci-
diva como de resistencia89,126,177, y demuestra ser más eficaz que la
pentamidina y que los antimoniales pentavalentes en el tratamiento de los
ataques primarios de leishmaniasis visceral125. En el tratamiento de enfermos
resistentes a los antimoniales, situación muy frecuente en la India, la anfote-
ricina B presentó una eficacia hasta un 25% superior que la pentamidina125.
Como efectos secundarios pueden surgir anorexia, náuseas o vómitos
(20% de los enfermos), tromboflebitis, fiebre (50%), escalofríos (30%), artro-
mialgias, elevación de la urea y creatinina, y anemia37,70. Algunos de estos
efectos son prevenibles con antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos.
La anfotericina B produce insuficiencia renal por vasoconstricción de la arte-
riorla aferente, provocando lesiones e incluso necrosis glomerular y tubular
con aumento de la concentración de urea y nitrógeno no proteico en
plasma. El grado de azoemia depende de la dosis administrada, lo que
puede llevar a una situación irreversible del riñón; por consiguiente, no es
de extrañar la presencia de albuminuria, cilindruria, disminución en la pro-
ducción de eritropoyetina y pérdida de sodio y potasio. La administración
de la anfotericina B con sobrecarga de suero salino disminuye considera-
blemente estos efectos16.
La anfotericina liposomática (AmBisome ), gracias a sus bajísimos efectos
secundarios, se utiliza en aquellos casos de leishmaniasis visceral en inmu-
nocompetentes o inmunodeprimidos que no hayan respondido a los antimo-
niales ni a la anfotericina B libre47,69,158, a enfermos que los tengan específica-
mente contraindicados (cardiópatas e insuficientes renales; embarazo)72, o
cuando las lesiones se sitúen en localizaciones comprometidas10,75. Un estu-
dio con 31 enfermos indicó que este fármaco era eficaz en niños y adultos
tanto a dosis de 1 mg/kg/día durante 21 días o de 3 mg/kg/día durante 10
días, sin detectarse recaídas en ninguno de los enfermos inmunocompeten-
124 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

tes48. Al intentar acortar el tratamiento aumentando la dosis (5 días seguidos

y una dosis adicional el día 10, con dosis total de 18 mg/kg) se lograron curas
parasitológicas en el 100% pero hubo alteraciones renales50. Además, se
comprobó que la respuesta a tratamientos cortos con AmBisome a dosis tota-
les de 15–18 mg/kg fue rápida en niños del área mediterránea32. Al utilizar
este fármaco en Sudán, fue más eficaz si se administraban 6 dosis intermi-
tentes (días 1, 4, 7, 9, 11, 14), de 3–5 mg/kg/día (curación del 88%) que si se
daban sólo 5 dosis (días 1–4, 11) a la misma concentración (curación del
50%), o 4 dosis (días 1, 3, 6, 8) con una eficacia del 64%159. Los enfermos de
kala–azar de la India respondieron con igual suerte a dosis totales de 14, 10
y 5 mg/kg pues no recayeron a los 12 meses y no aparecieron signos de toxi-
cidad ni parásitos en los aspirados esplénicos178. También se ha ensayado en
las leishmaniasis mucocutáneas y cutáneas resistentes 180, así como en el
PKDL en un paciente trasplantado renal154.
La utilización de anfotericina en suspensión coloidal (Amphocil) está
poco contrastada en la leishmaniasis por los síntomas de toxicidad atribui-
dos a la infusión (fiebre, escalofríos, temblores, taquipnea); se utilizó a
dosis de 2 mg/kg durante 7 a 10 días, con aclaramiento parasitario en 19
de los 20 enfermos tratados en Brasil35,53.
La anfotericina en complejos lipídicos (ABCL), a dosis de 3 mg/kg durante
5 días consecutivos o alternos, consiguió la curación en el total de 21 enfermos
indios refractarios al tratamiento con antimoniales, aunque el 95% presentó
signos de toxicidad el primer día, y el 50% los mantenían en el último 171. Para
comprobar la efectividad disminuyendo la dosis, se evaluaron tres protocolos
diferentes durante 5 días a dosis de 1, 2 o 3 mg/kg. A los 14 días no se obser-
varon parásitos en el aspirado esplénico y a los seis meses las tasas de cura-
ción fueron del 84%, 90% y 100%, respectivamente. Aparecieron escalofríos en
el 93% de los enfermos tratados y la fiebre también fue común174.
Por último, se ha utilizado la anfotericina B asociada a lípidos parente-
rales (Intralipid) en la leishmaniasis visceral del inmunocompetente. A un
grupo de 11 enfermos de la India se dió dosis progresivas entre 0,05–1
mg/kg diariamente, durante 25 días, con una dosis total de 20 mg/kg y 2 h
de infusión, y a otro grupo de 11 enfermos se administró anfotericina B libre
(igual posología pero en 4 h de infusión). La curación clínica y parasitoló-
gica durante los primeros seis meses se consiguió en todos los enfermos de
ambos grupos178. Al aumentar la dosis de esta asociación a 2 mg/kg acor-
tando el tratamiento a 8 días, también se obtuvieron resultados similares,
sin presentarse recaídas en los 14 meses siguientes al tratamiento82, a una
dosis total media de 1,3 g (1 mg/kg/día) de anfotericina.
En el tratamiento de las leishmaniasis viscerales, la paramomicina se
administra asociada a los SbV a razón de 15 mg/kg/día durante 15 o 30 días,
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 125

por vía IV o IM; si es IM, en lugar diferente a los antimoniales45,176. Puede pro-
ducir insuficiencia renal, acúfenos y sordera, dentro de unos márgenes de
seguridad amplios.
La pentamidina, al no absorberse por vía oral, se administra por ruta
intramuscular, intravenosa o inhalada. La posología habitual en el trata-
miento de la leishmaniasis visceral es de 3–4 mg/kg IM o IV en días alternos
hasta alcanzar 10 inyecciones, o bien dos veces por semana durante cinco
o seis semanas. Entre sus efectos secundarios, que aparecen varios días
después de iniciarse el tratamiento, están el dolor local en el punto de inyec-
ción, induración y, en ocasiones, absceso. Hay que destacar su toxicidad
renal en el 25% de los enfermos, cardíaca (arritmias, hipotensión ortostática
durante la infusión, síncope) e hipoglucemia (14% de los tratados). Las náu-
seas, vómitos, dolor abdominal, disminución de las series hemáticas, alte-
raciones metabólicas con caída del calcio y elevación del potasio son relati-
vamente frecuentes; más rara es la aparición de diabetes mellitus
irreversible28. La enorme toxicidad de este medicamento le posterga a un
segundo plano para tratar casos resistentes173. La aparición de efectos
secundarios sucede en el 54% de los casos y no es infrecuente el falleci-
miento de algunos pacientes. El dimesilato de pentamidina tiene mayor efi-
cacia pero es bastante más tóxico que el isetionato de pentamidina88.
El alopurinol, in vitro, potencia el efecto leishmanicida de otros fárma-
cos. La inyección IM de 3 a 6 mg/kg/día alcanza una concentración de 1 a
5 mg/lt en 1 h, metabolizándose en 40 minutos por lo que se necesitan con-
centraciones altas. Como tratamiento único de la leishmaniasis visceral es
poco eficaz; a dosis de 11–36 mg/kg/día presenta unos índices de curación
inferiores al 50%, a los seis meses87,91. En Kenia se ha utilizado para los casos
que no responden92. La posología habitual es de 6,7 a 10 mg/kg tres veces
al día lográndose la curación –de haberla– hacia la sexta semana; el trata-
miento debe mantenerse varias semanas más. Entre sus raros efectos secun-
darios se cuentan exantemas generalizados, fiebre, leucopenia y hepatitis.
La recomendación es utilizarlo asociado a los antimoniales, entonces a
dosis menores de ambos121. Su aceptación más popular es como tratamiento
de la leishmaniasis canina.
La miltefosina inhibe la síntesis de la membrana del parásito y ha
demostrado su eficacia in vitro e in vivo. Se ha utilizado en un ensayo clí-
nico con 120 enfermos indios con leishmaniasis visceral. La dosis oral de
100 mg/día (aprox. 2.5 mg/kg/día) durante 4 semanas logró la curación
parasitológica (ausencia de parásitos en el aspirado esplénico a las dos
semanas de finalizado el tratamiento) y clínica en el 97% de los pacientes
(no recaídas en los seis meses siguientes)90. El 10% de los enfermos trata-
dos sufrió incremento reversible del enzima ASAT pero tan sólo uno tuvo
126 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

que abandonar el tratamiento por esta causa. Su administración oral causa

trastornos gastrointestinales moderados. De manera experimental se ha
usado en ratones en el tratamiento tópico de la leishmaniasis cutánea por
L. mexicana, sin conseguir evitar las recaídas157.

VIII.5 Tratamiento de las leishmaniasis asociadas al Sida

Como se ha indicado, existe la necesidad de asociar los antimoniales y la
respuesta inmune para eliminar al parásito, de forma que los ratones atími-
cos no responden al tratamiento131. Este hecho aleja a los enfermos coinfec-
tados de una posible curación y explica las frecuentes recaídas. El trata-
miento de los pacientes infectados por Leishmania/VIH, sigue los mismos
criterios que el de los inmunocompetentes con leishmaniasis visceral (revi-
sado en4). Las formas cutáneas asociadas a VIH, del tipo que sean, deben
tratarse de forma sistémica por el alto riesgo que corren de progresar a
afectación visceral según disminuyen los linfocitos CD4+.
Los antimoniales pentavalentes son usados en primera elección, con una
respuesta clínica inicial buena en el 80% de los enfermos coinfectados
3,124,127,149
pero no parasitológica105. La utilización de dosis iguales o superio-
res a 20 de SbV mg/kg durante 28 o más días consigue tasas de curación
mayores18,24,46,52,62,71,76,179,185 que cuando se usan concentraciones y periodos
menores66,110,120,146,149. En un estudio prospectivo, multicéntrico y con medica-
ción asignada al azar se ha comparado la eficacia del antimoniato de meglu-
mina (20 mg/kg/día durante 28 días) y de la anfotericina B libre ( 0,7
mg/kg/día durante 28 días) con sobrecarga de suero salino para reducir los
efectos secundarios. Los enfermos tratados con antimoniales presentaron
mayor cardiotoxicidad y pancreatitis química que los tratados con anfoteri-
cina B, pero éstos tuvieron más episodios de nefrotoxicidad. No hubo dife-
rencias significativas en la tasa de supervivencia (52 y 44 semanas, respecti-
vamente) ni en el número de las recidivas (33% y 46% a los seis meses, y 73%
y 61% a los 12 meses, respectivamente), por lo que la decisión de elegir uno
u otro medicamento viene determinada por la situación clínica previa100.
Un 20% de los enfermos muere durante el tratamiento o en el mes
siguiente, debido al bajo número de linfocitos y a otras infecciones oportu-
nistas presentes (ver tabla 15)112,149. Salvado este periodo crítico, la supervi-
vencia es igual a la de otros sujetos VIH+ sin leishmaniasis. Hasta hace muy
pocos años sólo el 60% de los enfermos con coinfección conseguía sobrevi-
vir 12 meses 113,127. La terapia altamente activa antirretroviral (HAART) consi-
gue prolongar la vida de los enfermos infectados por el VIH casi de manera
indefinida pero no logra prevenir las recaídas por leishmaniasis ni tampoco
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 127

modifica el cuadro clínico, aunque sí el número de infecciones oportunistas

concomitantes 186.
Como tratamientos alternativos se usan las asociaciones de los antimo-
niales con alopurinol52,128,165, aminosidina123,160 o IFN–γ71,115,179 , y el fluconazol con
alopurinol182. No existe ningún estudio prospectivo que demuestre que la aso-
ciación de estos medicamentos mejore las tasas de curación, si bien existen
muchas publicaciones de casos concretos o series cortas no representativas
que hablan con mayor o menor optimismo de la utilidad de asociar éste o aquel
fármaco4. Se ha comprobado que el IFN–γ puede inducir la progresión del
tumor de Kaposi en sujetos coinfectados2 por lo que no se recomienda su uso.
La anfotericina B libre ha sido siempre el tratamiento de segunda elec-
ción pues, aunque su acción es independiente del número de linfocitos T,
tiene graves efectos secundarios (ver VIII.4). En una serie de trabajos más o
menos completos 6,120,123,153 y en el ensayo clínico citado más arriba, ha que-
dado probada su utilidad y efectos secundarios100. La anfotericina B liposó-
mica está siendo ampliamente utilizada ante la baja respuesta y los numero-
sos efectos secundarios de otros tratamientos, así como por la localización
inusual de los amastigotes (neutrófilos, células epiteliales). A dosis que van
desde 1.37 a 1.85 mg/kg/día durante 21 días consigue eliminar los efectos
secundarios con una respuesta inmediata muy buena 49,103,110,113,123,155,179 pero
sin evitar las recaídas48,49. Incluso las dosis altas (4 mg/kg) en los días 1, 5,
10, 17, 24, 31 y 38 no evitan la recaída de los enfermos a los 2–4 meses99. En
otro ensayo clínico aleatorio y multicéntrico se ha visto que el ABLC (3
mg/kg/día), administrado durante 5 o 10 días en el tratamiento de los pri-
moataques, tiene la misma eficacia que el Glucantime durante 28, con menos
efectos secundarios y distanciando más las recaídas101.
Al igual que se hace con otros microorganismos oportunistas, y no sin
lógica, se ha propugnado establecer una profilaxis secundaria en los enfer-
mos coinfectados para evitar las recaídas. Se ha usado pentamidina una vez
al mes75,122,150, alopurinol149, itraconazol96,149, anfotericina B103,110,13 y anfoteri-
cina B liposómica111. En un estudio retrospectivo se ha demostrado que 850
mg de antimoniato de meglumina administrados una vez al mes evitaban las
recaídas –a los 12 meses– en el 93% de los enfermos coinfectados, frente al
21% del grupo con alopurinol o al 9% sin profilaxis alguna 150. En un estudio
prospectivo se ha demostrado que el ABCL (3 mg/kg/día) administrado cada
21 días durante 12 meses, es eficaz y bien tolerado como profilaxis secun-
daria, comparado con un grupo control en el que no se administró ningún
medicamento114.
128 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

VIII.6 Tratamiento de las leishmaniasis cutáneas

del Viejo Mundo
En el tratamiento de las leishmaniasis cutáneas del Viejo y Nuevo Mundo es muy
importante la comprobación parasitológica de la enfermedad, toda vez que pre-
senta un gran polimorfismo clínico que le puede asemejar a otras enfermeda-
des prevalentes con las que hay que hacer diagnóstico diferencial, como la espo-
rotricosis, úlceras tropicales fagedénicas, úlceras traumáticas, tuberculosis
cutánea, carcinoma basocelular y espinocelular, úlceras vasculares, lepra, etc.
El tratamiento de las formas cutáneas del Viejo y Nuevo Mundo, se basa
en tres modalidades de comportamiento: las medidas físicas, las tópicas y
las sistémicas54. Las primeras abarcan el curettage de la úlcera39 y resección
completa de la lesión94; la terapéutica por calor133,138, y la crioterapia seguida
de cirugía de la zona14. Las segundas incluyen la inyección intralesional de
antimoniales pentavalentes hasta conseguir la curación de la úlcera93,193, y
las pomadas con paramomicina o aminosidina combinadas con clorido de
metilbencetonio57. La tercera pauta de comportamiento comprende los tra-
tamientos sistémicos que han sido revisados en extensión en este mismo
capítulo; se usan en todas aquellas formas cutáneas que puedan evolucio-
nar a una lesión complicada, y para las especies que originan lesiones
benignas pero que se sitúan en zonas de difícil cicatrización, proximidad de
cadenas linfáticas o lugares de importancia estética.
Como consecuencia del tratamiento se observan cambios progresivos
que indican mejoría o curación, como son el aplanamiento del borde activo
de la úlcera, desvanecimiento de la induración de la base de la lesión, ree-
pitelización y desaparición de la linfadenitis.
Producidas por L. tropica, L. major y L. infantum. Si la lesión es nodu-
lar no complicada, basta con hacer infiltraciones en la base de la lesión. Se
realizan con estibogluconato de sodio, de 1 a 3 ml con una concentración
de 85 mg/ml de antimonial, una o dos veces cada dos días, hasta su remi-
sión30,193. La anfotericina B liposómica ha demostrado ser eficaz179.
Si la lesión está en zona de riesgo, además de las infiltraciones debe
establecerse tratamiento sistémico hasta alcanzarse la curación clínica y
parasitológica. En los pacientes mayores de 45 años que requieran trata-
miento sistémico es aconsejable practicar un electrocardiograma antes de
iniciar el tratamiento para descartar trastornos de la conducción o cardio-
patías; igualmente están contraindicados en el embarazo, hepatopatías y
problemas renales severos. En cualquiera de estas circunstancias sólo se
deben utilizar bajo estricta vigilancia médica.
Como norma general para todas las formas cutáneas, no debe quitarse
la costra si hay riesgo de infección secundaria. La aplicación de calor bene-
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 129

ficia la infiltración, y los antisépticos locales sólo se deben aplicar si hay una
infección sobreañadida.
Producidas por L. aethiopica: no responden a los tratamientos habitua-
les y, en el caso de leishmaniasis mucocutáneas desfigurantes, se tratan de
forma mantenida con estibogluconato de sodio, 3–4 mg/kg una vez a la
semana, siguiéndose hasta 4 meses después de curada la enfermedad.
Puede haber recaídas a partir del séptimo mes. El tratamiento de segunda
elección es la pentamidina isetionato IM a razón de 4 mg/kg semanal,
durante un año.
Leishmaniasis recidivantes por L. tropica: se tiene muy poca experien-
cia en estas lesiones. El tratamiento con antimoniato de meglumina se
aplica a razón de 10 a 20 mg/kg/día IM durante dos o tres semanas, repi-
tiendo los ciclos de manera indefinida pues estos pacientes actúan como
reservorios del parásito. Si no hay mejoría se debe valorar la intervención
quirúrgica o radioterapia.
Leishmaniasis dérmica post-kala-azar (PKDL) por L. donovani: al revés
de lo que ocurre en los enfermos de leishmaniasis visceral, algunos con
PKDL presentan intradermorreacción positiva y todos tienen respuesta lin-
foproliferativa a antígenos solubles de L. donovani y a fitohemaglutinina. La
respuesta a los antimoniales pentavalentes (20 mg/kg/día durante 30 días)
es generalmente buena aunque algunos requieren prolongar el tratamiento
incluso hasta 4 meses55. La anfotericina B liposómica ha demostrado capa-
cidad de resolver esta forma de leishmaniasis mientras que el ketoconazol
es ineficaz134.

VIII.7 Tratamiento de las Leishmaniasis cutáneas del

Nuevo Mundo
En zonas donde predominan las especies pertenecientes al subgénero Viannia
se acepta que las cutáneas se deben tratar con 20 mg SbV/kg IM durante 20
días alcanzándose más de un 90% de curaciones. Si son mucocutáneas ya ins-
tauradas, el tratamiento se debe prolongar durante 28 días8,11,20,83,134,168.
Producidas por L. mexicana y L. peruviana: las lesiones nodulares se
tratan con infiltraciones de antimoniales, como se indicó26. El ketoconazol
oral ha demostrado tasas de curación del 89% en Guatemala, donde predo-
mina L. mexicana134.
Formas producidas por L. braziliensis. Las leishmaniasis cutáneas cau-
sadas por esta especie han de tratarse obligatoriamente por vía sistémica
con antimoniales, 20 mg/kg/día durante un mínimo de cuatro semanas189.
130 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

El control parasitológico y analítico es preceptivo para evaluar el pronóstico

del paciente. Las formas mucocutáneas se tratan con antimoniales a la
misma dosis. La eficacia del tratamiento lleva a la disminución de la infil-
tración y edema de las mucosas, y desaparece el eritema. Debido a la exten-
sión de la lesión, a la virulencia del parásito y a la respuesta individual, la
eficacia de los antimoniales en las mucocutáneas es muy baja, oscila entre
el 10 y el 63%63,64, por lo que se pueden producir recaídas. Se debe doblar
el tiempo de tratamiento y, ante un nuevo fracaso, se pasará a anfotericina
B o pentamidina. El control periódico parasitológico, pero sobre todo el
serológico, es primordial. El ketoconazol ha demostrado ser muy poco efi-
caz (16–30%) frente a esta especie51,134, igual que el alopurinol184.
Las leishmaniasis por L. guyanensis no responden a los antimoniales
por lo que, directamente, debe utilizarse pentamidina parenteral. La utiliza-
ción de 2 mg/kg en días alternos durante dos semanas consigue curar al
82% de los pacientes116.
Las formas producidas por L. panamensis han de tratarse con antimo-
niales pues se alcanza la curación en la práctica totalidad de los enfer-
mos11,168, si bien una buena alternativa puede ser la pentamidina parenteral
que logra el 84% de las curaciones con sólo 3 mg/kg durante cuatro días
seguidos167, o el ketoconazol oral que ha demostrado una alta eficacia en
Panamá (76% de curaciones)156, pero siempre se debe tener en cuenta el
riesgo de esta especie a evolucionar a formas mucocutáneas.
Las leishmaniasis cutáneas difusas producidas por L. amazonensis se
tratan con antimoniales a las dosis habituales durante varios meses, hasta
alcanzarse la curación. Se puede asociar rifampicina con isoniacida por su
sinergismo169. Como tratamientos alternativos se utilizan pentamidina y
anfotericina B.
De manera más experimental se van ensayando otros medicamentos en
las leishmaniasis cutáneas. La paramomicina y aminosidina se aplican en las
lesiones de forma tópica durante 10 días. En el caso de lesiones por L.
major, se logra la curación del 73% de los enfermos56, pero la respuesta es
bastante peor si es por L. mexicana, L. amazonensis o L. panamensis136. La
inflamación que causan las pomadas en la zona de aplicación es tan severa
que su formulación debe mejorar30.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 131

VIII.8 Resistencias
Desde hace tiempo se ha descrito la falta de respuesta al tratamiento con
SbV, tanto en las leishmaniasis viscerales29,177 como en las cutáneas y muco-
cutáneas63,148. Al estudiar la respuesta in vitro (modelo amastigote/macró-
fago) de cepas de L. infantum aisladas de enfermos inmunocompetentes e
inmunodeprimidos, se observa que existe una correlación entre los resulta-
dos obtenidos in vitro y la respuesta al tratamiento. Al calcular las dosis
efectivas 50 (DE50) de las diferentes cepas, aquellas que están por encima de
70 µg/ml de SbV se corresponden con fallos terapéuticos, sin embargo, las
que están por debajo de 40 µg/ml son de enfermos con buena respuesta al
tratamiento. De cualquier forma, recaen todos los enfermos inmunodepri-
midos y la mayor parte de los inmunocompetentes que han tenido un trata-
miento de duración corta. Después de cada recaída se produce una dismi-
nución de la sensibilidad al SbV en las cepas de Leishmania58. Algo similar
ocurre con cepas aisladas de perros antes y después de un tratamiento con-
vencional con antimoniato de meglumina74.
Puesto que el mecanismo de acción del antimonio no se conoce per-
fectamente23, no se pueden determinar las bases moleculares de resistencia
de forma exacta.A pesar de todo, el desarrollo de nuevas técnicas genéticas
ha servido para aclararlos en parte38,97. La aparición de resistencias a estos
fármacos se calcula en un 5–70% según las zonas endémicas78,86. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que, independientemente de las resis-
tencias verdaderas, pequeños cambios en el pH del fármaco, regímenes
posológicos inadecuados, variaciones en la calidad del producto o incluso
ciertas inmunosupresiones de los hospedadores pueden provocar fallos
terapéuticos23,78,86. Usando una microtécnica radioespirométrica, a partir de
sustratos marcados con14 C, que mide el14 CO2 que se libera, se evaluaron in
vitro diferentes cepas que provenían de enfermos tratados, así como cepas
controles. Algunas cepas fueron resistentes a concentraciones 100 veces
superiores a las que habitualmente se encuentran en los niveles plasmáti-
cos tras un tratamiento; como era de esperar, los enfermos de los que se
aislaron estas cepas fueron resistentes al tratamiento con el antimonio pen-
tavalente86. Usando una técnica semiautomatizada de microdiluciones se
puede predecir en un 85 % de los casos la cura o el fallo terapéutico77.
Grögl y cols,89 encontraron una disminución de125 Sb acumulado en los
promastigotes de ciertas cepas resistentes respecto a otros sensibles, sugi-
riendo que esta menor concentración en el interior del parásito podría ser
uno de los mecanismos de resistencia al SbV.
Para realizar los estudios, tanto de resistencias como de sensibilidad,
debe utilizarse el modelo amastigote/macrófago, pues los ensayos con
132 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

promastigotes axénicos pueden inducir a errores, al no existir una perfecta

correlación en las DE50. Se ha conseguido adaptar promastigotes de una
cepa de L. major a concentraciones muy altas de antimonio (1000 µg/ml)
que, sin embargo, al transformarlos a amastigotes en cultivo de macrófa-
gos, era sensible a concentraciones de 20 µg/ml; esto parece indicar que la
acción inhibitoria del SbV está mediada por los macrófagos más que por un
efecto tóxico directo sobre los parásitos85. A pesar de esto, otros autores
han conseguido demostrar que los amatigotes provenientes de promastigo-
tes resistentes in vtro al antimonio, siguen manteniendo la resistencia23.Por
otro lado, hay que tener en cuenta que en los fármacos que actúan de forma
directa, el grado de resistencia puede no ser el mismo en promastigotes y
amastigotes.
La primera región amplificada y caracterizada del genoma de Leishmania
(L. tarentolae) es el locus H (40 Kb); dentro de él, el primer gen descrito es el
que codifica las glucoproteínas P (ltpgA)141. Estas glucoproteínas están en gran
número en la membrana y tienen una función de eliminación de fármacos cito-
tóxicos por un mecanismo de transporte activo ATP–dependiente, lo que les
confiere una cierta acción de resistencia a dichos fármacos139,140. En las células
de los mamíferos, las glucoproteínas P también reducen la acumulación de los
fármacos por un mecanismo activo de eliminación; así, los genes ltpgpA y
lmpgpA hacen que las cepas resistentes acumulen menos antimonio que las
cepas sensibles utilizadas como grupo control31. En el locus H, además de los
genes que codifican las glucoproteínas P, hay una serie de elementos extra-
cromosómicos lineales o circulares que se amplifican en cepas de Leishmania
resistentes a oxianiones y a antifolatos142. Por otro lado, se ha demostrado en
cepas de Leishmania resistentes al SbV la existencia de una gran cantidad de
hexapéptidos conservados de P glucoproteínas de mamíferos25.
En el ADN de cepas aisladas de pacientes refractarios al tratamiento
con SbV se pueden amplificar secuencias homólogas a las glucoproteínas P.
Se piensa que la estabilidad de la resistencia al SbV está unida a los genes
pgpA, resistencia que no es reversible con el verapamil60. La resistencia a los
antimoniales no cambia al añadir bloqueantes de los canales del calcio,
como el verapamil, fármaco que normalmente hace que revierta la multirre-
sistencia a fármacos en células de mamíferos y también a la cloroquina en
Plasmodium spp119, aunque es un hecho controvertido135.
La familia de las proteínas MRP (Mutidrug Resistance Proteins) está
implicada en la aparición de resistencias a los antifolatos. El gen de resis-
tencia a los antifolatos está también presente en el locus H y codifica una
deshidrogenasa de cadena corta llamada LTDH/PTR1, cuyo mecanismo de
resistencia se basa en un reemplazo de la dihidrofolato reductasa por parte
de la proteína sintetizada142. Estas proteínas se han encontrado formando
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 133

parte de una bomba de aniones orgánicos (como el antimonio) en los linfo-

citos Th2, pero no en los Th1, ya que existe diferente expresión y niveles
del ARNm en ambos tipos de linfocitos108.
Se ha descrito un nuevo mecanismo de resistencia a los metales pesa-
dos, al detectarse que los promastigotes resistentes al SbV presentan una
elevación en los niveles intracelulares de tioles (cisteína, glutatión y sobre
todo de tripanotione) de hasta 40 veces. El tripanotione juega un papel
importante en el sistema de defensa de los Kinetoplastidae, pues se ha com-
probado que actúa como sustrato de una bomba presente en la membrana
del parásito, involucrada en la expulsión de sustancias del interior del cito-
plasma. El SbV se reduce a SbIII y posteriormente, se une al tripanotione para
ser expulsado, con lo que el tiempo de residencia del fármaco en el interior
de la célula es mínimo129. Los niveles de estos tioles están incrementados en
cepas resistentes de distintas especies (L. mexicana, L. tropica y L. tarento-
lae), aunque siguen sin conocerse las diferencias existentes entre amasti-
gotes y promastigotes105.

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138 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 139

IX. CONTROL

IX.1 Un programa de control

Las medidas de control de las leishmaniasis están en función del ciclo esta-
blecido por cada especie de Leishmania, existiendo una docena de posibili-
dades (ver tabla 18). Cada situación tiene sus prioridades y cada país sus
propios recursos que definir antes de acometer un programa de control12,45.
La OMS ha identificado unas áreas de mayor riesgo donde están ocurriendo
fuertes epidemias, concretamente los focos de leishmaniasis antroponótica
de la India y este de África, los países del Mediterráneo oriental con alta
endemicidad de leishmaniasis cutánea por L. tropica y aquellos del sur de
Europa donde la coinfección entre Leishmania/VIH es común13. Desde el
punto de vista metodológico las antroponososis son más fáciles de contro-
lar que las zoonosis, de hecho, tres de las cuatro situaciones prioritarias
para la OMS, arriba indicadas, y en parte la cuarta según nuestro propio cri-
terio, son de transmisión humano–flebotomo–humano. Como concepto
general, en el control de una enfermedad, por encima de las situaciones de
carácter endémico, siempre se considera preferente cualquier epidemia.
La lucha contra las leishmaniasis implica una visión integral del pro-
blema en sus vertientes de control de vectores y reservorios, educación sani-
taria, vigilancia pasiva y activa con registro de casos, desarrollo de métodos
diagnósticos que permitan la detección de los enfermos y portadores, carac-
terización de cepas, tratamiento precoz de los enfermos y, cuando sea posi-
ble, profilaxis con vacunas. El enfoque global de un programa de control
requiere parasitólogos, biólogos, epidemiólogos, entomólogos, médicos,
veterinarios, etc., además de estructuras hospitalarias, centros de salud y
laboratorios adecuados, personal bien entrenado y recursos económicos
suficientes. Paradójicamente, en los países más desarrollados donde hay
leishmaniasis, ésta aparece de forma poco prevalente por lo que no es prio-
ridad para las autoridades sanitarias, y en aquellos países donde es un pro-
blema grave de salud, no existen los recursos. Una campaña de control de
la leishmaniasis se compone de cuatro etapas:
La primera fase de recogida de datos exige el conocimiento exhaustivo
de la situación epidemiológica, precísamente para poder luego valorar el
impacto de las medidas adoptadas. La presencia de casos humanos alerta del
problema; la evaluación de la situación se puede hacer mediante una encuesta
con leishmanina para ver la proporción de personas que han entrado en con-
tacto con el parásito y la posterior búsqueda activa de casos. Para ello serán
140 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

imprescindibles técnicas diagnósticas altamente sensibles; en el caso de la

leishmaniasis visceral, serán métodos serológicos como la IFI o el ELISA si se
dispone de la infraestructura necesaria o, de lo contrario, técnicas de agluti-
nación directas como el DAT36 o el látex31. Siempre hay que procurar la con-
firmación parasitológica; en las formas viscerales mediante aspirado de
médula y en las cutáneas por biopsia, en ambos casos demostrando la pre-
sencia de amastigotes con tinción de Giemsa o cultivando los parásitos en
medio NNN. Éste último procedimiento permite la posterior tipificación del
aislamiento, lo que es de gran utilidad para conformar el marco epidemioló-
gico de la situación. Por tanto, tiene que organizarse un laboratorio de diag-
nóstico de referencia cualificado. La participación de los epidemiólogos en el
diseño de la muestra e interpretación de los datos es insoslayable.
En lo que se refiere al reservorio, hay que delimitar si se trata de una
antroponosis o zoonosis. Como es lógico, el control de las antroponosis es
más fácil que las zoonosis y, dentro de éstas últimas, son más asequibles
las que están sustentadas sobre un componente de animales domésticos
frente a las que tienen como reservorios animales salvajes. La participación
de veterinarios y biólogos en el programa es imprescidible. La existencia de
ciclos selváticos y las posibles poblaciones sinantrópicas de vectores deter-
minarán las medidas a adoptar41. Los reservorios animales en una zona y su
prevalencia se establecen demostrando la presencia de amastigotes
(muchas veces sin que existan atisbos de lesión alguna, otras por hipopig-
mentaciones cutáneas y, en ocasiones, por lesiones típicas) y verificando
que las especies de Leishmania aisladas son idénticas a las encontradas en
humanos y vectores. En consecuencia, es necesario el apoyo de laboratorios
de epidemiología molecular para caracterizar bioquímicamente las especies
del protozoo en la zona a controlar, aspecto muy importante por el tipo de
lesiones y evolución que cada especie es capaz de ocasionar en el humano
(ver capítulos III y VI).
Los flebotomos presentes en el área donde se va a llevar a cabo el pro-
grama de control requieren, además del estudio faunístico, el conocimiento
de su etología, lo que va a permitir diferenciar vectores primarios de secun-
darios e identificar la viabilidad de las medidas antivectoriales. Es necesa-
rio conocer el índice de infectividad de las especies, densidad del vector,
grado de contacto con el humano, etc. Los auténticos candidatos frente a
los que se puede luchar son los picadores intradomicilarios, endofágicos,
endofílicos y antropofílicos (ver capítulo IV). Es decir, aquellos del ámbito
doméstico y peridoméstico cuyos hábitats no están dispersos en la natura-
leza, y en los que las medidas de control antivectorial a adoptar con insec-
ticidas no repercutan en el medio ambiente. Es importante delimitar la
extensión del área a controlar, si existe estacionalidad en la transmisión,
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 141

etc. En caso de ser necesario, se puede diseñar una zona piloto para averi-
guar si una actitud del hombre o un hábito del vector pueden comprometer
los resultados de las medidas de control a adoptar, por ejemplo, que por las
condiciones de calor en alguna época del año las personas duerman en el
exterior de las casas donde los flebotomos son exofágicos. Aunque no están
descritas en los flebotomos20,44, antes de comenzar un programa de control,
se deben haber realizado pruebas de susceptibilidad a los distintos grupos
de insectidas44 y se debe conocer el poder residual del elegido para esta-
blecer la periodicidad de los rociamientos o, en su caso, de la reimpregna-
ción de las telas mosquiteras de cama con piretroides. Siempre es útil tener
una zona testigo en la que no se tomen medidas de control para poder
comparar los cambios de comportamiento de los flebotomos aparecidos en
la zona de presión con insecticidas.
Las medidas de control van dirigidas a los adultos al no conocerse los
sitios de cría donde se encuentran larvas y pupas. La nebulización ultraligera
de malatión bimensual –durante nueve meses– de zonas selváticas de
Panamá sólo logró la reducción transitoria del 30% de los flebotomos, por lo
que se considera que es el entorno doméstico y peridoméstico el único ase-
quible para rociar con insecticidas. En particular, se han de tratar las paredes
interiores de las viviendas, los quicios y jambas de puertas y ventanas, las
barbacanas, leñeras, perreras y gallineros, agujeros de muros, cuevas, regis-
tros de canalizaciones, etc. El rociamiento intramural ha dado buenos resul-
tados al utilizarse frente a especies endofílicas en Grecia, India, Israel, Italia
y la ex–Unión Soviética12,41,43. El tratamiento de gallineros ha conseguido redu-
cir de manera significativa las poblaciones de Lutzomyia longipalpis en
Brasil23.
Siguiendo el ejemplo del paludismo, el control intradomiciliario de los
flebotomos se puede realizar con telas mosquiteras protectoras de venta-
nas, puertas y camas tratadas con piretroides sintéticos residuales, funda-
mentalmente deltametrin a razón de 100 mg/m2. Esta medida lleva a la casi
total reducción de la frecuencia media de picadura con independencia de los
países y ambientes donde se ha ensayado (Brasil, Italia, Sudán)3,16,26. La efi-
cacia depende, sin embargo, de condicionantes socioculturales. Así, los
niños en Sudán, al ser el grupo más afectado por la leishmaniasis pero tam-
bién los usuarios habituales de las mosquiteras, son los más beneficiados
con esta medida, consiguiéndose un alto grado de protección mediante un
procedimiento sencillo y barato 16.
La educación sanitaria es necesaria para que los habitantes tomen con-
ciencia del problema protegiéndose con medidas mecánicas y químicas de
control (telas mosquiteras, rociamientos de viviendas, perreras, leñeras, etc.)
y facilitando el trabajo de los agentes de salud, trabajo que se puede pro-
142 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

longar durante años en zonas altamente endémicas. Si ésta es la previsión,

es muy útil realizar campañas periódicas de divulgación por medios audiovi-
suales, charlas, panfletos, etc. Las encuestas C.A.P. (capacitación, aptitud y
preferencias) permiten evaluar el grado de conocimientos adquiridos por la
población en esta etapa preparatoria y predisposición a colaborar.
Esta primera fase de preparación requiere la participación de los dis-
tintos especialistas y en ella hay que invertir todo el tiempo que sea nece-
sario. Sólo en casos de epidemia este periodo tiene que ser reducido al
máximo. Antes de pasar al siguiente escalón, es prioritario evaluar los recur-
sos disponibles, humanos, técnicos y económicos, así como han tenido que
quedar seleccionadas las herramientas concretas de control que se van a
utilizar (insecticidas, medicamentos, decisión sobre el sacrificio o trata-
miento de los reservorios domésticos, etc.) El futuro del programa tiene que
estar garantizado, de ahí la imprescindible voluntad política. Los laborato-
rios de diagnóstico, epidemiología molecular y entomología tienen que
estar organizados y en marcha.
La fase de ataque no es más importante que la anterior aunque tiene que
ser ejecutada en un plazo de tiempo razonablemente corto, que lo será aún
más en función de la gravedad de la situación. Si se opta por el rociamiento
intramural, éste ha de ser completo de toda la vivienda, haciendo hincapié en
los puntos de entrada de los flebotomos, ventanas y puertas; ha de ser regu-
lar pues el insecticida pierde su poder residual por efecto mecánico, biode-
gradación, humedad, etc.; ha de ser suficiente para que la concentración de
insecticida sea capaz de matar al insecto. Igual ha de ser si el programa se
basa en pinturas que desprenden insecticida (emulsiones de liberación lenta
de insecticida, conocidas como SRES) o telas mosquiteras de cama impreg-
nadas con piretroides. En una primera etapa se percibe la disminución brusca
de la densidad de flebotomos (objetivo esencial ante una epidemia) pero es
probable que vuelva a subir en función de cambios de comportamiento al
cabo de uno o dos años (algunos endofágicos se convierten en exofágicos, o
de endofílicos se vuelven exofílicos, otros se convierten en zoofílicos en vez
de antropofílicos). En una segunda etapa los flebotomos pueden volver rea-
daptados a las viviendas: todas las pruebas entomológicas han de repetirse
anualmente para detectar posibles cambios de comportamiento. De manera
general, las medidas contra los vectores incluyen:
A.– Tratamiento de los criaderos potenciales como quebradas, madri-
gueras, barbacanas, etc., mediante nebulización manual, utilizando malatión
o iodofenfos, y rociando los lugares peridomésticos con restos de follaje,
aplicando malatión, lindano o piretroides, en emulsiones o suspensiones.
B.– Tratamiento de los lugares de reposo, sobre todo los contornos de
ventanas, aleros, porches, leñeras, perreras, gallineros, etc. Se utilizará del-
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 143

tametrín como polvo humedecible o iodofenfos como suspensión de polvo

humedecible.
C.– Medidas adicionales: se pueden utilizar insecticidas de acción
inmediata no residuales en los interiores, al caer la tarde; en las ventanas se
pueden instalar telas metálicas de malla fina, de 0,8 a 0,9 mm., impregna-
das con piretroides.
Los nuevos enfoques en la investigación orientada al control de vecto-
res han sido revisados recientemente y se escapan del propósito de este
libro4. Las medidas disponibles de control de reservorios tienen que adop-
tarse de manera simultánea a la lucha antivectorial teniendo en cuenta si
son zoonosis o antroponosis.
Leishmaniasis zoonóticas cutáneas del Viejo Mundo. En las situaciones
epidémicas de leishmaniasis cutánea por L. major, cuando los roedores que
proliferan alrededor de las poblaciones son comedores de granos (Nesokia,
Mastomys, Meriones, Rhombomys y Tatera) se pueden utilizar raticidas a
base de anticoagulantes; si por el contrario, la presencia es de Psammomys
que sólo come quenópodiáceas, se utilizan tractores con arados para des-
truir estas plantas y las madrigueras donde conviven roedores y flebotomos
(ver foto 15). Se ha calculado que es necesario arar un radio de dos kilóme-
tros para eliminarlas, creando una zona de protección suficiente para que
los flebotomos no alcancen nuevamente las viviendas. No se sabe el efecto
migratorio que esta medida puede ocasionar en los roedores, desplazando
el problema a localidades próximas. La lucha contra el vector de L. major no
conduce a una mejoría de la situación epidemiológoca.
Leishmaniasis zoonóticas cutáneas del Nuevo Mundo: contra los reser-
vorios y vectores selváticos poco se puede hacer salvo la protección indivi-
dual con telas mosquiteras de cama impregnadas en insecticidas (piretroi-
des) e indumentaria que proteja al máximo la exposición de la piel. En el
caso de L. guyanensis se ha demostrado eficaz la deforestación en un radio
de 400 mts. alrededor de los asentamientos.
Leishmaniasis zoonóticas viscerales: en la leishmaniasis visceral por L.
infantum/L. chagasi, el reservorio principal es el perro, que se trata exten-
samente en los capítulos V y X. En resumen, supone:
A.– Eliminar los perros vagabundos e incontrolados en las zonas endé-
micas (se calcula que en esta situación puede haber casi un cuarto de los
cuatro millones de perros existentes en España).
B.– Examinar periódicamente los perros domésticos mediante encues-
tas seroepidemiológicas en el área a controlar, con sacrificio recomendable
para los positivos. El número de perros infectados sin control veterinario (la
mitad asintomáticos) pone en cuestión esta medida; en cualquier caso, no
144 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

se sabe cuántos perros hay que sacrificar para bajar las tasas. Por su parte,
el tratamiento tiene contraindicaciones: sólo un porcentaje de perros cura
de forma estéril, y aunque la mayoría mejora desde el punto de vista clínico,
una proporción recupera la capacidad de infectar a los flebotomos a los
pocos meses después del tratamiento. En caso de adoptarse, el tratamiento
debe ser periódico con cobertura medicamentosa antes de la época de acti-
vidad de los flebotomos (junio), suficiente en dosis para alcanzar niveles
plasmáticos letales para el protozoo y evitar que se seleccionen clones
resistentes, y con ciclos completos para que el medicamento alcance los
puntos de más difícil acceso donde se localizan los macrófagos parasitados.
La aplicación de modelos matemáticos teóricos al control de las leish-
maniasis viscerales zoonóticas, sugiere que el método más oportuno, en
relación con la efectividad y coste, es el uso de los insecticidas en sus dis-
tintas versiones, siempre y cuando se trate de un foco con flebotomos de
hábitos domésticos/peridomésticos. En segundo lugar, parece que las
medidas más adecuadas para reducir la incidencia humana serían las vacu-
nas dirigidas a personas o perros, y mediante la reducción de la desnutri-
ción infantil. El sacrificio o tratamiento de perros infectados jugaría un papel
relativo14.
Leishmaniasis antroponóticas: los casos sintomáticos y asintomáticos
se han de diagnosticar y tratar de manera precoz para evitar la progresión
de la enfermedad; en estas zonas es especialmente útil el uso de telas mos-
quiteras impregnadas de cama. El tratamiento de los casos humanos ha sido
detallado en el capítulo VIII; en resumen, la terapia de las formas viscerales
se hace con antimoniales pentavalentes a la dosis habitual de 20mg
SbV/kg/día IM durante 28 días. Los tratamientos alternativos son la anfote-
ricina B a la dosis progresiva de 0,1 mg/kg/día IV hasta 1 mg/kg/día, a
dosis máxima total de 3 gr; la pentamidina a dosis de 4mg/kg/día IM en
días alternos; y la aminosidina administrada sola a la dosis de 12–20
mg/kg/día durante 21 días o, mejor, combinada con los antimoniales a la
dosis de 6–18 mg/kg/día durante 21 días. Los enfermos con PKDL son con-
siderados como los auténticos reservorios de L. donovani por lo que han de
tratarse con antimoniales a razón de 20 mg/kg/día durante tres a cuatro
meses. Las leishmaniasis antroponóticas cutáneas por L. tropica se tratan
con antimoniales a la dosis de 10–20 mg/kg/día IM o IV hasta que se logre
la cura; si se trata de casos recidivantes, el tratamiento es prioritario por ser
también reservorios: se hace con antimoniales a la dosis de 10–20
mg/kg/día IM durante tres semanas.
Se considera que se alcanza la fase de consolidación cuando deja de
haber casos autóctonos; si apareciera alguno, se vuelve a la fase de ataque.
Las medidas de presión deben continuarse durante todo este tiempo y han
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 145

Tabla 18: Medidas generales de control

FORMA ACTUACIÓN CONTROL CONTROL ACTUACIÓN

MÉDICA RESERVORIO VECTORES INTEGRADA

LCZ (L. mexicana, Detecc. pasiva casos No factible No factible

L. amazonensis) Declaración casos
Tratamiento casos

LCZ (L. panamensis) Detecc. pasiva casos No útiles No factible Corte limitado bosque
Declaración casos Rociamiento espacial
Tratamiento con insecticidas para
evaluar densidades
de vectores
Evaluar incidencia
anual en grupos
infantiles

LCZ (L. braziliensis)

Selvática Detecc. pasiva casos No factible No factible
Declaración casos
Tratamiento casos
Urbana/periurb Detecc. pasiva casos Sólo es factible el Rociamiento de casas Evaluación periódica
Declaración casos control de equinos insecticidas densidad vectores
Tratamiento casos Pulverización espacial Evaluación anual de
la incidencia

LCZ (L. guyanensis) Detecc. pasiva casos No útil control de Rociamiento lugares Corte limitado bosque
Declaración casos desedentados reposo con Rocimiento espacial
Tratamiento casos selváticos insecticidas (árboles Evaluar densidad de
Control de zarigüeyas cerca de viviendas) vectores en pueblos
periurbanas y urbanas Evaluación anual de
incidencia en niños

LC (L. peruviana) Detecc. pasiva casos Reservorios no Rociamiento de las Evaluación anual de
Declaración casos comprobados casas con insecticidas incidencia en niños
Tratamiento casos

LVZ (L. infantum ) Detecc. pasiva casos Encuestas seropreval Rociamiento de casas Evaluación periódica
Declaración casos Detecc. pasiva casos y perreras con densidad vectores
Tratamiento casos Eliminación positivos insecticidas antes de Evaluación anual
eclosión flebotomos incidencia

LVA (L.donovani) Detecc. pasiva casos Detección activa y Uso mosquiteras Evaluación periódica
Declaración casos tratamiento de casos impregnadas densidad vectores
Tratamiento casos de PKDL Rociamiento casas Evaluación anual
con insecticidas incidencia
146 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

LCZ (L. major) Detecc. pasiva casos Eliminación de las Rociamiento casas Evaluación periódica
Declaración casos madrigueras alrede– con insecticidas densidad vectores
Tratamiento casos dor de las ciudades Pulverización espa– Evaluación anual
cial con insecticidas incidencia

LCZ (L.aethiopica) Detecc. pasiva casos Destrucción madri– Pulverización espacial Evaluación anual
Declaración casos gueras hirácidos de cuevas donde incidencia
Tratamiento casos Tratamiento precoz viven los vectores
casos con LCD

LCR (L. tropica) Detecc. pasiva casos Detección y trata– Uso de insecticidas Evaluación periódica
Declaración casos miento precoz casos residuales en paredes densidad vectores
Tratamiento casos en especial los de LCR e impregnando Evaluación anual
moaquiteras de cama incidencia

LCZ, leishmaniasis cutánea zoonótica; LVZ, leishmaniasis visceral zoonótica; LCA, leishmaniasis cutánea antroponótica;
LVA, leishmaniasis visceral antroponótica; LCD, leishmaniasis cutánea difusa; PKDL, leishmaniasis dérmica
post–kala–azar; LCR, leishmaniasis cutánea recidivante.)

de prolongarse mientras pueda haber reservorios parasitados, es decir,

varios años. Finalmente se alcanza la fase de mantenimiento: ya no hay
reservorios parasitados pero el área sigue siendo vulnerable y receptiva
pues hay vertebrados capaces de infectarse y flebotomos capaces de trans-
mitir. La vigilancia es sólo pasiva, pero los laboratorios no deben desman-
telarse. La erradicación se alcanza cuando pasan dos años desde la fase de
mantenimiento sin casos humanos ni reservorios parasitados.
En la Tabla 18 resumimos las acciones que se pueden seguir en cada
caso en particular (datos inéditos de P. Desjeux, CTD/OMS).
La complejidad de los ciclos y las limitaciones en cada uno de los pasos
del control justifican la investigación de nuevos medicamentos más baratos
y de duración más corta11,33, pero también ha impulsado el uso de telas mos-
quiteras de cama impregnadas por su bajo precio (unas 500 ptas unidad)15,
ha llevado al desarrollo de métodos diagnósticos rápidos de campo31,36 y,
por último, ha lanzado la investigación en vacunas de nueva generación
como futura solución al problema. Como en otras enfermedades parasita-
rias, se tienen depositadas muchas esperanzas en la biotecnología para
resolver problemas técnicos hasta ahora insalvables25.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 147

IX. 2 Vacunas
Los parásitos son capaces de evadir la respuesta inmune siguiendo distintos
mecanismos por lo que cada uno requiere un diseño de vacuna específico17.
El hecho de que el tratamiento de elección de las leishmaniasis siga siendo el
mismo desde hace casi 50 años y que Leishmania crezca en medios axénicos
con gran facilidad, ha impulsado la investigación en las vacunas (revisado
en30). Sin embargo, antes de empezar, no hay ninguna que de momento reúna
los requisitos de seguridad, inmunogenicidad y eficacia, a pesar del esfuerzo
de muchos laboratorios. Se acepta que hay tres tipos o generaciones de vacu-
nas, todas con el común denominador de intentar inducir una respuesta Th1
a la vez de intentar evitar la respuesta Th237 o, en su defecto, conseguir la
inhibición de la respuesta Th2 para que, indirectamente, se consiga potenciar
la Th132: las que utilizan parásitos muertos, las que se obtienen por manipu-
lación genética del protozoo y las que inyectan ácidos nucleicos llamadas de
ADN desnudo.

Requisitos para una vacuna

* Promover una respuesta Th1
* Conseguir inmunidad estéril
* Efectiva frente a ambos estados del parásito
* Estable, barata y duradera

Primera generación de vacunas, basadas en la utilización de parásitos

muertos. En países del Oriente Medio se sabía que el contacto con
material procedente de una leishmaniasis cutánea evitaba una pos-
terior lesión ulcerada. Por ello, para evitar que las esclavas perdieran
valor si sufrían una úlcera en la cara, eran “vacunadas” mediante
escarificación en zonas cubiertas a partir de raspados de alquin con
una lesión activa.En 1756 A. Russell describió por primera vez la
“inmunización natural”. Durante décadas y hasta los años 80, se han
utilizado promastigotes vivos para vacunar a la población general o
a soldados desplazados a zonas endémicas en la ex–Unión Soviética,
Israel e Irán, evitándose hasta un 90% las lesiones múltiples o en la
cara, pero sin evitar la enfermedad en el punto de la inyección. Con
posterioridad se ensayaron promastigotes atenuados, pero se vió
que no había diferencia en la protección respecto al grupo no vacu-
nado. En este momento se siguen estudios en tres modelos que uti-
lizan parásitos muertos: L. amazonensis, L. braziliensis/L. mexicana
y L. major.
148 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

1) Vacuna de Brasil. Los sujetos reciben varias inyecciones con promasti-

gotes muertos de L. amazonensis, detectándose que la intradermorre-
acción se vuelve positiva en el 50% de los vacunados28.
2) Vacuna de Venezuela. Este grupo utiliza promastigotes de L. brazilien-
sis y L. mexicana muertos por calor a los que acompaña con la vacuna
antituberculosa (Bacilo de Calmètte–Guerin o BCG) que actúa como
potente inmunomodulador6,8.
3) Vacuna de Irán. Leishmanización con promastigotes de L. major muer-
tos con mertiolato como inmunógeno y BCG como inmunoestimu-
lante4,29.
Segunda generación de vacunas, obtenidas a través de manipulación gené-
tica del parásito. Hay tres tipos de vacunas: vivas, antígenos en vecto-
res y fracciones recombinantes. Todas se encuentran en ensayos en
fase preclínica. Únicamente enunciaremos el primer tipo, las vacunas
vivas:
1) Leishmanias K.O. (Knock-out o mutantes nulos). El objetivo es obtener
recombinantes de Leishmania con el propósito de eliminar genes
homocigotos específicos implicados en virulencia9,10,22,39,40.
2) Expresión de antígenos de Leishmania en vectores. Este tipo de vacunas
tiene como idea básica utilizar antígenos bien definidos integrados en otros
microorganismos capaces de inducir la respuesta inmune Th1 protectora.
Siguiendo esta metodología se investigan tres tipos de vacunas: L. major-
gp63/BCG7, L. amazonensis-gp46/Vaccinia27 y L. major-gp63/Salmonella
(SL3261) que puede ser administrada oralmente 46.
3) Hay una serie de proteínas que han sido objeto de ensayos a distintos
niveles. La proteína LACK inoculada sóla induce secreción de IL–4, lo
que resulta negativo para el individuo21 pero con adyuvantes es capaz
de proteger. La proteína recombinante Leif induce la respuesta Th138.
Tercera generación de vacunas. El hecho de que el material genético de los
virus pudiera ser clonado en bacterias provocó en los 80 preocupación
pues se podría producir una infección viral en el hospedador suscepti-
ble, vía las propias células eucariotas. De hecho, la inoculación a rato-
nes con ADN puro de poliovirus transfectaba sus células y producía
infección viral19. Sin entrar en otras consideraciones, se ha comprobado
que se pueden conseguir transfecciones in vivo inoculando directa-
mente el material genético en un hospedador; ese material genético se
incorpora de manera inmediata en el genoma de las células muscula-
res escapando de la respuesta inmune inespecífica. A continuación se
produce la expresión de las proteínas codificadas en el material gené-
tico inoculado, lo que provoca la respuesta inmune selectiva.
El desarrollo reciente de vacunas de ácidos nucleicos desnudos ha
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 149

incentivado el interés en generar respuestas inmunoprotectoras en las leish-

maniasis. Esta metodología tiene las ventajas de permitir la presentación de
antígenos parasitarios en forma nativa y, una vez inyectado el material gené-
tico en las células musculares, los inmunógenos se dirigen a las vías aso-
ciadas a los complejos MHC I y II, siendo capaces de estimular las corres-
pondientes respuestas inmunes35. El que sólo los genes que codifican
algunos epítopes en una o más moléculas sean los expresados, obvia la
necesidad de utilizar un organismo vector que distraería la respuesta
inmune establecida por el hospedador. La desventaja esencial de este tipo
de vacunas es el gran desconocimiento de cómo puede influir la integración
de un material foráneo en el propio genoma. Todas las hipótesis son posi-
bles. En el caso concreto de las leishmaniasis se ha clonado el gen de la
gp63 de L. major en un plásmido con expresión en células eucarióticas y se
siguen ensayos en ratones47. También el ADN que codifica a la proteína
LACK confiere protección mediada por los linfocitos CD8+18.
Las investigaciones para desarrollar vacunas siguen abiertas en muchos
frentes. Las ideas más sugerentes se orientan en dos sentidos: a) el que
IL–12 e IFN–γ tengan una acción similar a los adyuvantes estimulando la res-
puesta Th11, ha hecho pensar en una combinación de gp63 y citoquinas
transformando un mismo mutante; y b) en la mejora del prototipo de vacu-
nas de ácidos nucleicos.
Entre estas últimas, buscando una respuesta global, se ha utilizado una
librería genómica de Leishmania para vacunar ratones pues, teóricamente,
serían secuenciados todos los antígenos del protozoo34. Se ha comprobado,
sin embargo, que parte de la respuesta Th1 puede ser causada directamente
por la propia estructura del ADN. Es el caso de los oligodesoxinucleótidos
sintéticos que contienen CpG dinucleótidos, de los que se ha comprobado
su capacidad protectora y curativa en la leishmaniasis murina letal48. Estos
oligodesoxinucleótidos han sido utilizados como adyuvantes junto al antí-
geno soluble de Leishmania, encontrándose que se reduce la carga parasi-
taria, aunque no evita la infección42.
Las aproximaciones hechas para inducir una respuesta Th1 han sido
variadas. La IL–12 recombinante humana ha sido utilizada como adyuvante
de una vacuna de L. amazonensis muerta por calor, además de hidróxido de
aluminio como segundo adyuvante. Se ha demostrado que, en dosis única,
es segura y capaz de proteger al total de 48 monos vacunados frente a leish-
maniasis cutánea24. Por último, se han transfectado células dendríticas para
producir más IL–12, a las que previamente se les pone en contacto con antí-
genos de Leishmania, para luego inyectar ratones. Éstos quedan protegidos
y superan el desafío2.
150 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

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18 Gurunathan S y cols., 1997. J. Exp. Acad. Sci. USA 92: 10267–10271
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19 Israel MA y cols., 1979. Science 203: Leishmaniases in Biology and
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LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 151

42 Walker PS y cols., 1999. PNAS USA 45 World Health Organization, 1988. En:
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43 Ward RD, 1985. En: Leishmaniasis. trol at regional and subregional levels.
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44 World Health Organization, 1981. En: 46 Yang DM y cols., 1990. J. Immunol.
Instructions for determining the sus- 145: 2281–2285
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Geneva. WHO/VBC/81.811
152 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 153

X. LEISHMANIASIS CANINA
(con la colaboración del Dr. Javier Nieto)

X.1 Historia natural y respuesta inmune

La existencia de la leishmaniasis canina está determinada por una serie de
condiciones epidemiológicas, revisadas extensamente en esta obra, que
permite el contacto íntimo de los parásitos con los flebotomos y con los
hospedadores vertebrados, llevando a cabo el desarrollo completo y conti-
nuo del ciclo biológico de la leishmaniasis.
Los cánidos reúnen los requisitos para ser reservorios de L. infantum,
así, zorros, lobos y chacales aparecen parasitados en una alta proporción,
aunque su baja densidad y lejanía del hombre les relega a un segundo
plano como reservorios. Sólo el zorro, con su mayor proximidad al hombre,
podría estar acercando el ciclo selvático al peridoméstico (tabla 19). Se ha
detectado L. infantum en una rata en la Alpujarra granadina, pero su papel
epidemiológico no ha sido revalidado117.También se han demostrado para-
sitadas lagartijas, gallinas, équidos y gatos pero sólo actúan como fondo de
saco de las infecciones y, por tanto, sin valor epidemiológico.
El perro es el reservorio principal de la leishmaniasis visceral, causada
por L. infantum en el Viejo Mundo y por L. chagasi en el Nuevo Mundo,
idénticas especies transmitidas por insectos del género Phlebotomus y del
género Lutzomyia respectivamente8,232. En la cuenca mediterránea se han
descrito parasitaciones accidentales en perros por L. arabica174, L. tropica61
y L. major69.
Leishmania infantum sólo es transmitida por los flebotomos ya que no
se ha probado que otros artrópodos sean capaces de actuar como vectores
activos. Se ha publicado la existencia de parásitos en el semen y orina de un
perro infectado, nueva posibilidad cuyo sentido tiene que ser explorado189.

Tabla 19. Prevalencia de la leishmaniasis en zorros en países del Mediterráneo

País Prevalencia % Referencia

Francia 2,5 Rioux y col., 1968

Italia 10,8 Mancianti y col., 1994
Portugal 23 Abranches y col., 1984
España 4,7 Martin Luengo, 1982
154 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Más frecuente es la transmisión vertical, sin que tampoco se conozca su

auténtico valor epidemiológico63,136. En ciertas circunstancias no es fácil
explicar cómo sucede la transmisión por desconocimiento de los factores
que se pueden conjugar en una zona, como ha sucedido muy recientemente
en un brote de leishmaniasis canina en Pensilvania, al noreste de Estados
Unidos, donde jamás se había detectado su presencia y sólo se conocen fle-
botomos considerados no vectores214.
Gracias a las encuestas epidemiológicas se ha estudiado la importancia
del sexo, edad y raza del hospedador en relación con la presentación de la
enfermedad. El primero no es un factor determinante8,158,200 mientras que la
edad sí lo es. Así, la prevalencia de leishmaniasis por grupos etarios tiene
una distribución bimodal, con un 80% de perros infectados antes de los tres
años y otro pico menos significativo cuando el perro comienza su declive
inmunológico por la edad (8–10 años)18,91,200. En principio, todas las razas de
perros son susceptibles de infectarse por Leishmania8 aunque se acepta que
algunas, como los podencos ibicencos y los mestizos de zonas endémicas,
habrían desarrollado cierto grado de resistencia207. Parece que los animales
con un mayor grado de selección son más susceptibles3 a la vez que ciertas
razas pueden tener manifestaciones clínicas características (por ejemplo, la
dermatitis nodular es típica en los boxer)73.
Además de la idiosincrasia genética de cada perro para infectarse, hay
una serie de factores de virulencia dependientes del parásito que ya ha sido
revisada. Se ha calculado en nuestro contexto rural y periurbano que un 3%
de los perros se infecta durante cada periodo de transmisión, teniendo los
perros de compañía un 70% de mayor riesgo de adquirir la infección que los
trabajadores9,79. Este hecho se explica por proliferar las viviendas unifami-
liares con muchos canes en la periferia de ciudades y pueblos, aportando
un microambiente ideal para que los flebotomos cierren sus ciclos biológi-
cos (viviendas con leñeras, zonas ajardinadas, material orgánico en decom-
posición para las larvas, comida abundante para los adultos, etc.)
La prevalencia se establece mediante encuestas seroepidemiológicas, lo que
entraña dos limitaciones. La subestimación del problema, ya que las técnicas
serológicas (generalmente, inmunofluorescencia) tienen una sensibilidad limi-
tada (90–95%), bien porque un porcentaje de los perros (5–10%) desarrolla un
nivel de anticuerpos no detectables con las técnicas convencionales o porque
cuando se realiza la encuesta aún no han sufrido la seroconversión a pesar de
estar infectados168. Pero también puede existir la sobreestimación pues la espe-
cificidad tampoco es absoluta (87%) al aparecer falsos positivos por reacciones
cruzadas (ehrlichiosis o babesiosis, por ejemplo), o por detectarse infecciones
transitorias que van a ser superadas por el perro. En otras palabras, no es idén-
tico medir la intensidad de la infección, la carga de infección y la infectividad.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 155

Aún más se, ha demostrado la fluctuación de la seroprevalencia en una

población canina dependiendo de la época del año5.
Cuando se realiza una encuesta serológica, entre el 50 y 60% de todos
los perros son positivos aunque sin síntomas1,3,35,96,110,121,133,179 y un 20% de
ellos presenta parásitos en la piel4. Estos perros asintomáticos y con leish-
manias cutáneas son los auténticos portadores que, además, entrañan
mayor riesgo epidemiológico por lo difícil de ponerlos en evidencia. El 15%
de todos los infectados son capaces de recuperarse y eliminar los parásitos
espontáneamente, como ha sido demostrado en el Priorato (Tarragona) des-
pués de seguir varias cohortes durante años79. El resto de perros evoluciona
en su sintomatología de manera más o menos rápida95, 121,191. En cualquier
caso, este grupo es el susceptible de ser tratado si tiene dueño. Como se
verá posteriormente, de aquellos que reciben antimoniales, en torno a un
70% responde clínicamente a la terapia aunque menos de un 20% lo hace de
manera estéril, de forma que muchos van a tener reactivaciones y otros per-
manecerán infectados pero asintomáticos. Tanto éstos como en los que se
reactiva el proceso van a recuperar la capacidad de infectar a los fleboto-
mos, por lo menos en un porcentaje de casos que podría estar en torno al
20–30% (foto 51, en el que el flebotomo dibujado significa capacidad de ese
grupo de perros para infectar)7.
La capacidad infectiva de los perros asintomáticos y sintomáticos es
alta como lo prueban los experimentos mediante xenodiagnóstico directo.
En nuestro laboratorio hemos podido establecer que el 54% de los perros
asintomáticos (10 de 19) y el 70% de los sintomáticos (31 de 44) infectan a
los flebotomos alimentados sobre ellos147,150. En Brasil se han tenido datos
parecidos146. Como ya había sido probado en el humano149, la infectividad
de los perros a los flebotomos está en relación inversa con el cociente de
linfocitos CD4+104.
La progresión a desarrollar la enfermedad es variable en el tiempo.
Desde el punto de vista didáctico se enseña que la leishmaniasis canina se
puede presentar en su forma asintomática cuando es mediada por la res-
puesta inmune celular Th1 protectora (perros resistentes) y la sintomática
cuando prevalece la humoral no protectora Th2 (perros susceptibles)42,175.
Entre ambos extremos puede aparecer toda una gama de posibilidades. El
paradigma de la respuesta Th1/Th2 está bien probado en el modelo
murino126 pero no sucede con esa claridad en el perro55. En una primera
fase, tan larga como sea necesaria, se conjugan ambas respuestas (Th0) con
expresión de citoquinas de ambas ramas hasta que, por motivos descono-
cidos, se polariza en un sentido u otro; de un 20 a un 50% de los perros
(según focos geográficos más o menos históricos; es decir, con implatación
de una cierta inmunidad adquirida) tendría una respuesta Th2 con progre-
156 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

sión a enfermedad patente, mientras que el resto alcanzaría un estado de

tolerancia. El hecho inmunológico esencial en la leishmaniasis canina es la
caída progresiva de los linfocitos CD4+ que, al llegar a un grado determi-
nado, conlleva al colapso inmunológico: la sintomatología se hace cada vez
más patente, el perro pasa de infectar de un porcentaje limitado (15%) de los
flebotomos que comen de él, a hacerlo masivamente (60% o más) y se altera
el equilibrio en la expresión de las citoquinas clave (IFN–γ, TNF–α), prece-
dido siempre de la dismunición marcada del factor de crecimiento tumoral
(TGF–ß)155. De acuerdo a los datos obtenidos mediante infecciones experi-
mentales, todo parece indicar que entre el sexto y octavo mes después de
la infección sucede el momento crítico en el que los CD4+ caen de manera
significativa en el grupo de perros que evoluciona de manera rápida (Th2),
los flebotomos se infectan con mayor facilidad y empieza a debutar la sin-
tomatología. Desde las primeras semanas de la infección se detecta también
aumento del número de linfocitos CD28+, considerados precursores de los
linfocitos B, encargados de la producción de anticuerpos, de aquí que la res-
puesta humoral sea tan marcada. Además, esta alta respuesta de inmuno-
globulinas favorece al parásito porque, durante la opsonización del amasti-
gote, los anticuerpos están facilitando su fagocitosis por el macrófago, lo
cual es esencial para que el protozoo sobreviva205.
Mucha información de la historia natural de la leishmaniasis canina se
ha obtenido gracias al modelo experimental que permite hacer un segui-
miento pormenorizado de la infección. A partir del mes y medio después de
la inoculación de los parásitos, se produce una hiper–γ–globulinemia poli-
clonal a expensas de las fracciones de α–globulinas, α–1, α–2 y ß–globuli-
nas4 y, entre el segundo y tercer mes, aparecen los anticuerpos específicos
anti–Leishmania que permanecen en continua producción mientras haya
parásitos, aún de forma latente64. De hecho, se producen anticuerpos tanto
en fases tempranas como avanzadas de la enfermedad y las pruebas de esti-
mulación linfocitaria son negativas142. No obstante, para Pinelli y cols.175, los
perros asintomáticos infectados de manera natural o experimental respon-
den in vivo (reacción de hipersensibilidad retardada) e in vitro (ensayos de
proliferación linfocitaria) al antígeno de L. infantum aun cuando no se
detecte la presencia de anticuerpos. Los perros asintomáticos producen IL–2
y factor de necrosis tumoral (TNF–α), y las células mononucleares de sangre
periférica producen IFN–γ que, junto con la destrucción de las células para-
sitadas por células T específicas de Leishmania, parece que juegan un papel
importante en la resistencia a sufrir la enfermedad176. Por otro lado, en los
perros sintomáticos, infectados tanto de forma natural como de forma
experimental, falla la repuesta al antígeno en los ensayos de proliferación
linfoblástica. Para Pinelli y cols.175, estos perros tienen un alto nivel de anti-
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 157

cuerpos y no producen IL–2 ni TNF–α, y sus linfocitos tampoco producen

IFN–γ176.
La existencia de una forma subclínica de leishmaniasis canina también
se ha demostrado en perros infectados de forma experimental, sin la apari-
ción de síntomas característicos de la enfermedad durante 25 meses y la
presencia de lesiones granulomatosas características, es decir, el desarrollo
de la inmunidad celular puede ser el origen de las formas subclínicas156.

X.2 Patogenia
Los elementos esenciales y determinantes de todas las reacciones posteriores
de las leishmaniasis son la infección, supervivencia y multiplicación del pará-
sito en las células del sistema retículo endotelial. Los distintos procesos pato-
lógicos tienen en común la presencia del parásito y, como diferencia, las dis-
tintas reacciones orgánicas (inmunes y no inmunes de distinta intensidad y
efectividad) que se desencadenan como consecuencia de la parasitación intra-
celular188.
Así, en todas las parasitaciones concurren factores específicos depen-
dientes del hospedador y del parásito que determinan la aparición de meca-
nismos patogénicos concretos, lesiones y –posteriormente– síntomas en el
animal enfermo.
Entre los factores dependientes del parásito, el más importante es la
especie y la cepa; es de sobra conocida la existencia de cepas más virulen-
tas y antigénicas que otras, lo que va a condicionar la aparición de diferen-
tes respuestas en el hospedador y por tanto, distintas patologías100,194. En
más del 95% de los casos de leishmaniasis canina se aisla el zimodema 1 de
L. infantum, considerado el más virulento y extendido. Otros zimodemas
encontrados, por países, se recogen en la tabla 4 y los aspectos ligados a la
virulencia se contemplan en los apartados II.2.2, y VI.1.
Dentro de los factores que influyen en la patogenia, propios del hos-
pedador, cabe destacar la constitución genética y los estados inmunitario y
nutricional, aunque la separación entre ellos puede no estar clara muchas
veces25,27,169,195. El estado general del hospedador también se considera un
factor que influye en la patogenia, pues de él depende en gran medida la
fisiología y por tanto la capacidad de respuesta general del organismo49.
De cualquier forma, la observación del proceso en los perros sugiere la
existencia de factores individuales que condicionan en gran medida la pato-
genia de la leishmaniasis; es frecuente observar patologías muy diferentes,
presumiblemente originadas por el mismo agente, con manifestaciones y
cursos clínicos muy dispares. De igual forma, la respuesta inmune humoral
158 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

presenta una gran variabilidad individual, en la que el título de anticuerpos

no se corresponde con la sintomatología7,aunque para otros autores sí
existe correlación162.
En el perro, como respuesta del organismo a Leishmania, aparece un
mecanismo reactivo tisular, generalizado en órganos y tejidos afectados. En
este proceso primario hay una reacción inflamatoria proliferativa que, al ir
extendiéndose por zonas cada vez más amplias, produce una progresiva
alteración estructural y funcional de los órganos afectados28. En el infiltrado
celular encontramos macrófagos (parasitados o no), linfocitos y células plas-
máticas, con algunos microgranulomas aislados. La aparición de este pro-
ceso inflamatorio se produce a las pocas semanas de la infección141,179. En las
fases avanzadas se ha comprobado una mayor proliferación de células plas-
máticas frente a los macrófagos, y un mayor número de microgranulomas
dispersos por el infiltrado celular. Estos granulomas están formados por lin-
focitos, macrófagos y células plasmáticas y, a veces, fibroblastos14,28. En la
leishmaniasis murina, la presencia de granulomas se ha relacionado con for-
mas más reactivas y resistentes, aunque no ha sido comprobado en el perro.
Los procesos más comunes son alteraciones degenerativas, relaciona-
das en su mayoría con el infiltrado inflamatorio y por los cambios en el
metabolismo celular. Los acontecimientos degenerativos asociados a los
infiltrados celulares originan los distintos cuadros lesionales; de esta forma,
en el hígado se produce una degeneración vacuolar de hepatocitos92,93,140 y
en el riñón una tubulonefrosis como consecuencia de la degeneración de las
células tubulares141,161. Así mismo, en la piel y en los aparatos digestivo y
reproductor ocurre una degeneración de las células epiteliales91,92. Junto a
los procesos degenerativos se observa otro tipo de reacciones tisulares,
sobre todo en tejidos linfoide y hematopoyético. En el primero, desde los
primeros momentos de la enfermedad, se aprecian folículos hiperplásicos,
hipoplásicos y atrésicos que originan graves disfunciones. En el tejido
hematopoyético se produce una degeneración hipoplásica progresiva, con
disminución de células precursoras y alteración en el proceso de madura-
ción celular, lo que contribuye a la anemia28.
Entre los mecanismos patogénicos de la leishmaniasis canina se
supone, al igual que ocurre en el hombre, la existencia de un destacado
componente individual que intervendría activamente en el desarrollo de la
enfermedad. La respuesta inmune es determinante en la evolución del pro-
ceso y su eficacia es decisiva para eliminar, controlar o, por el contrario, per-
mitir el progreso del parásito en el perro. Se ha comprobado en animales de
experimentación una acción exacerbadora de la enfermedad, facilitando la
diseminación y supervivencia del parásito en el organismo197. Además, hay
descrita una actividad patogénica propia al producirse determinadas altera-
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 159

ciones en los mecanismos inmunitarios efectores. Así, en la leishmaniasis

canina se ha comprobado una respuesta humoral originada por una esti-
mulación policlonal de células B39,85, que origina una alta concentración de
α–globulinas, entre las que se incluyen inmunoglobulinas específicas e ines-
pecíficas48,173 y, por tanto, una hiper–γ–globulinemia muy acusada, rasgo
éste muy característico91,101,140. Así mismo, se ha descrito la existencia de
inmunocomplejos (fundamentalmente compuestos de IgG y fracciones de
complemento C1, C2 y C4)131,128. Éstos alteran de manera notable la capaci-
dad defensiva del organismo, el sistema de coagulación y el flujo sanguí-
neo, al depositarse en diferentes localizaciones orgánicas: vasos sanguí-
neos en los que se suceden coagulaciones intravasculares81, bazo, hígado y
riñón (glomerulonefritis membranosa)28,161,211. Parece ser que la anemia, a
veces, puede producirse por mecanismos de autoinmunidad.
En la leishmaniasis canina es raro que se desarrollen lesiones cutáneas
primarias en el punto de inoculación (leishmanioma), al contrario de lo que
ocurre en la humana y en animales de experimentación137. Se produce una
rápida diseminación de parásitos poco después de la inoculación, por vía
hemática o linfática; a partir de este momento es difícil visualizar el proto-
zoo en el frotis154.
La forma visceral de la enfermedad se caracteriza por una amplia dis-
tribución del parásito por todo el organismo, con especial importancia en
los órganos con abundantes células del sistema retículo endotelial227.
Diversos autores han puesto de manifiesto una distribución generalizada
del parásito por el organismo: bazo, hígado, ganglios, médula ósea, riñón,
piel, etc.91,127,143,211,222. Al comienzo de la enfermedad aparece el bazo, y en
menor medida los ganglios linfáticos, como localización más importante
siendo, en ese momento, escasa la carga parasitaria. A partir de aquí, se
extiende a hígado y riñón. Posteriormente pueden aparecer los parásitos en
aparato reproductor, piel, vejiga, aparato respiratorio y digestivo. Aunque es
éste el patrón de diseminación más aceptado por la mayoría de autores,
también se conoce un importante factor de variabilidad individual, tanto en
la localización como en la carga parasitaria115,116,141,178.
160 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

X. 3 Clínica
Período de incubación

Las manifestaciones clínicas y el tiempo de aparición de la enfermedad son

muy variables, desde una ausencia total de síntomas, hasta un síndrome clí-
nico severo. Se ha indicado que el período de incubación oscila entre 2 y 8
meses83, aunque puede alcanzar 15192. Varios perros, en Holanda país libre de
leishmaniasis, desarrollaron síntomas entre 5 y 7 años después de viajar a
una zona endémica, aunque este hecho habría que interpretarlo como la acti-
vación de una infección asintomática205 .

Manifestaciones clínicas

La leishmaniasis canina abarca un espectro patológico con una gran variedad

de formas clínicas (tabla 20), debidas al parásito y a las diferentes respuestas
individuales, pudiéndose encontrar desde formas anérgicas con diseminación
generalizada de parásitos y pocas o ninguna manifestación clínica, hasta for-
mas hiperreactivas, en las que no se detectan parásitos, pero con lesiones
orgánicas importantes y sintomatología severa100,194.
Por su curso, la leishmaniasis canina se clasifica en aguda, subaguda,
crónica y latente regresiva121. Si se atiende la sintomatología recogida por
exploración clínica se agrupan en polisintomáticas, oligosintomáticas y
asintomáticas4,133. Otros autores lo hacen por su forma de presentación en
agudas, graves y crónicas benignas91.
Signos de comienzo. Son pocos los trabajos que hablan de la sintoma-
tología que aparece al comienzo de la enfermedad. Únicamente las infec-
ciones experimentales nos proporcionan un mayor conocimiento de lo que
ocurre en estos momentos, sin embargo, estos estudios señalan muchas
diferencias respecto a las infecciones naturales, no sólo en cuanto a las
manifestaciones clínicas iniciales sino también en el período de latencia y
evolución de la enfermedad46,65 .
Generalmente no existe una sintomatología clara y precisa en este perí-
odo; puede haber alteraciones inespecíficas en el estado general del animal,
con un comienzo insidioso y poco acusado pero con desarrollo creciente y
progresivo141. Hay que destacar la pérdida de peso ligera pero constante,
acompañada de astenia y apatía. Suele ser a partir del tercer mes cuando
aparece la sintomatología cutánea (depilaciones periorbitarias, auriculares),
ligero infarto ganglionar, conjuntivitis y dolor a la palpación renal. Otros
autores señalan los procesos hemorrágicos como los primeros signos en
aparecer51.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 161

Período de patencia. La leishmaniasis canina presenta sintomatología

variable en intensidad y número de signos según sea la evolución del pro-
ceso, así, en ciertos perros, los síntomas se pueden considerar patognomó-
nicos de la enfermedad y en otros ni siquiera aparecen. Existe una serie de
síntomas inespecíficos como son hipertermia entre 39–40ºC, apatía, aste-
nia, alteraciones del apetito, polidipsia, pérdida de peso, etc.46,105,115,116.
Entre los síntomas más característicos de esta fase destacan las linfoa-
denopatías, con aumento del tamaño y consistencia de los ganglios linfáti-
cos, poniéndose de manifiesto los superficiales, fundamentalmente los
poplíteos, preescapulares y submaxilares4,216. En esta fase de la enfermedad
es destacable la hepatomegalia así como una notable esplenomegalia205,216.
Los síntomas oculares también son bastante frecuentes, pueden cursar
desde una conjuntivitis mucosa hasta mucopurulenta, con un exudado ama-
rillento que se adhiere al borde lacrimal. La mucosa suele estar pálida
debido a la anemia. De igual manera, puede producirse una queratitis que
evoluciona hacia un proceso ulcerativo y posterior ceguera209. También
puede observarse un flujo nasal seroso o mucopurulento. La epistaxis
puede ser uni o bilateral, en forma de goteo intermitente o como auténtica
hemorragia105,211,216.
En la leishmaniasis canina las dermopatías tienen una amplia gama de
presentación, desde pequeñas depilaciones limitadas y cubiertas por abun-
dantes descamaciones furfuráceas, pasando por una dermatitis seborreica
de tipo descamativo, hasta úlceras más o menos amplias de aspecto escari-
forme. Estas manifestaciones suelen comenzar por la cabeza, alrededor de
la nariz, órbitas y orejas para posteriormente diseminarse por todo el
cuerpo, sobre todo en los salientes óseos. En los cuadros cutáneos se man-
tiene constante la ausencia de prurito105,211,216. La sintomatología cutánea es
diferente en el perro y en el hombre; en éste último, suele cursar con una
inflamación localizada con posterior ulceración de la zona, mientras que en
el perro la piel se ve afectada en el transcurso de la diseminación de la
enfermedad a los órganos internos74. De acuerdo con diferentes autores, al
menos un 90% de los perros sintomáticos presentan patología cutánea74,205.
En un estudio con 43 perros con lesiones cutáneas, se clasifican los sínto-
mas cutáneos en 4 grupos74; en el primero, el 60% de los perros estudiados
tiene como lesiones principales la alopecia y descamación, con numerosos
amastigotes en los macrófagos de la piel. El segundo comprende la derma-
tosis ulcerativa, caracterizada por la presencia de úlceras en la piel de los
miembros y articulaciones, con pocos amastigotes, en un 23% de los perros.
En el tercero, la dermatitis nodular se señala en el 11% de los casos y pre-
senta nódulos en la piel, con un gran número de macrófagos parasitados.
Por último, la dermatitis pustular propia del 6% de los perros examinados,
162 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

en la que hay aparición de un exantema generalizado por todo el cuerpo,

pero que en su histología no se ve el parásito.
Es frecuente la presentación de atrofias musculares, mayores cuanto
más avanzado está el proceso. Durante el curso de la leishmaniasis canina
puede aparecer perionixis, onicogrifosis y onicorrexia205,216; también el sis-
tema nervioso puede estar involucrado con temblores, deficiencias moto-
ras e incluso en los últimos estadios, parálisis en los miembros posterio-
res28. En algunos casos se produce artritis205. Recientemente se han
descrito casos de osteomielitis y artrosinovitis que responden bien al tra-
tamiento frente a la leishmaniasis40.

Tabla 20. Frecuencia de los síntomas en 93 perros enfermos203

Síntomas o signos Nº de perros % del total

Linfoadenopatías 86 93,5
Onicogrifosis 69 75,0
Cutáneos 54 58,7
Disminución de peso 24 26,1
Caquexia 22 23,9
Locomoción anormal 21 22,8
Somnolencia 20 21,7
Conjuntivitis 17 18,5
Anorexia 15 16,3
Polidipsia 12 13,0
Polifagia 12 13,0
Onicorrexia 10 10,9
Epistaxis 8 8,7
Diarrea 6 6,5
Vómitos 2 2,2
Tos 1 1,1

105
Cifras similares son las encontradas en otra serie de 72 perros infectados . Ver fotos 52 a 60.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 163

Período de resolución. De igual forma a lo que ocurre en la aparición de los

síntomas, la instauración de la última fase de la enfermedad es difícil de pre-
decir. En este momento la mayoría de los órganos del perro está afectada, la
existencia de úlceras y depilaciones es generalizada, y se puede alcanzar el
estado caquéctico. La muerte se produce por fallo renal o hepático. En esta
fase pueden ocurrir infecciones oportunistas74.

Biopatología clínica. La afectación del sistema hematopoyético conduce a una

pancitopenia115. Así, la anemia debida a una disminución del número de eritro-
citos y del nivel de hemoglobina es común en perros enfermos y es mayor
cuanto más avanzado está el cuadro. La leucopenia es frecuente, sobre todo en
procesos avanzados. La trombocitopenia y la reducción de la protrombina son
las causantes de las hemorragias que acontecen durante la enfermedad (sobre
todo, epístaxis).
La marcada respuesta humoral policlonal que ocurre después de la
infección provoca una disproteinemia, con incremento de las proteínas tota-
les séricas, hiperglobulinemia y disminución de la fracción de albúmina
(hipoalbulinemia); la hiperglobulinemia se produce por una escasa o mode-
rada alteración de las α y ß–globulinas y un aumento significativo de las
α–globulinas101,205. El cociente albúmina/globulina se invierte y es inferior a
0,5 (foto 61); este cociente se utiliza como criterio para valorar la evolución
después del tratamiento. Se producen IgG específicas e inespecíficas, con
formación de inmunocomplejos circulantes que pueden depositarse en dife-
rentes órganos o tejidos como ya se ha indicado131.
La fosfatasa alcalina y la GPT (ALT) se ven incrementadas205. Aparece con
frecuencia uremia y niveles altos de creatinina161,173. Se han descrito cambios
en el metabolismo lipídico y en el transporte del colesterol164. Los parámetros
más importantes para determinar el daño renal son las proteínas totales tanto
en sangre como en orina y su relación con la creatinina. Suele presentarse
proteinuria y a menudo va asociada con la presencia de glóbulos rojos, leu-
cocitos y células epiteliales renales (libres o en cilindros) en el sedimento de
la orina, lo que es típico de nefritis171.
164 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

X.4 Diagnóstico
El diagnóstico de la leishmaniasis canina no varía sustancialmente del de la
humana y, como en ella, han de conjugarse los datos epidemiológicos, clí-
nicos, bioquímicos y diagnósticos específicos. Hay métodos de aislamiento
directos e indirectos, y métodos de inmunodiagnóstico (ver tabla 16 y capí-
tulo VII).
El diagnóstico de certeza se realiza por aislamiento directo del parásito
mediante visualización o cultivo. El aspirado se practica generalmente de
ganglio poplíteo o de médula ósea, en concreto de la conjunción condro-
costal (fotos 62 y 63). El contenido del aspirado se emplea tanto para el fro-
tis, que se tiñe de manera convencional con colorante de Giemsa u otros
colorantes de Romanowski para observar los amastigotes, como para ser
cultivado en medio específico NNN, en cuyo caso los promastigotes se pue-
den ver a partir de la primera semana aunque puede requerirse algún pase
a medio fresco antes de aislarse los parásitos (foto 64). La sensibilidad de
la microscopía de médula ósea es superior a la del ganglio (60–75% frente
a 40–50%) pero depende de la carga parasitaria, asociada a la gravedad del
proceso. El cultivo de los aspirados incrementa la sensibilidad casi un 20%,
pero la dificultad de tener un buen medio, la tardanza en lograrse el resul-
tado y las frecuentes contaminaciones lo relegan a un segundo plano, que-
dando para estudios epidemiológicos en los que se requiere el aislamiento
del parásito para su identificación bioquímica. La biopsia de piel puede ser
utilizada de igual manera, pero la detección de los amastigotes no es fácil
por la gran celularidad presente debida a la inflamación, y las contamina-
ciones –en caso de cultivarse– son frecuentes.
Como alternativa se ha desarrollado una serie de técnicas indirectas de
aislamiento, fundamentalmente las tinciones inmunohistológicas como la
inmunoperoxidasa o la inmunofluorescencia directa de los tejidos en estu-
dio, que destacan los amastigotes sobre el fondo de la preparación por tin-
ción específica del parásito. Sin embargo, la técnica que más auge ha alcan-
zado por su extraordinaria sensibilidad y especificidad es la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR), con todas sus variantes (foto 65).
La PCR puede realizarse sobre ADN genómico o ADN del kinetoplasto,
en sangre, piel, ganglio o médula del perro. Hay varios trabajos que compa-
ran la sensibilidad de las distintas técnicas, así, en un estudio con 54 perros
de Brasil, 22 fueron positivos parasitológicamente; de ellos, la serología sólo
detectó el 63% mientras que la PCR lo consiguió en el 100%12. Algunas PCR
con una sensibilidad inferior por problema en el diseño de los cebadores,
pueden soslayar esa limitación hibridando el producto amplificado con una
sonda específica, lo que incrementa la eficacia30; sin embargo, es una técnica
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 165

superada por la PCR–interna por su rapidez y limpieza al no utilizar marcaje

radiactivo, capaz de detectar un solo parásito circulando en sangre o locali-
zado en un tejido80. Las técnicas serológicas que se empleen van a determi-
nar que la sensibilidad sea mayor o menor; por ejemplo, el ELISA y WB arro-
jan una eficacia tan alta como la PCR (100%, en 19 perros)80 pero plantean
tantos problemas como la propia PCR en lo que se refiere a que no hay con-
senso en el significado de las bandas que aparecen en el western-blot (WB),
la estabilidad de los enzimas es baja en el caso del ELISA y todavía han de
ser realizadas por laboratorios especializados.
La PCR alcanza una sensibilidad del 97,8% y el Dot–Elisa del 91,3% en
un trabajo en el que se compara un número significativo de perros negati-
vos (n=41) y positivos (n=46), ver tabla 21198. En este mismo estudio se tra-
tan 15 perros con alopurinol VO 10 mg/kg/12 durante 6 meses asociado a
Glucantime IM 80 mg/kg durante 30 días y se observa la persistencia de
anticuerpos detectables por Dot–ELISA en 9 de ellos (60%). Puesto que la
caída de anticuerpos se produce a partir de los dos meses después de la
curación y pueden persistir hasta dos años, la serología no permite deter-
minar si se ha producido curación; en cambio, por PCR se sabe que la pre-
sencia de ADN parasitario no es detectable más allá de las tres semanas
(para otros, no más de 6 días), por lo que la amplificación obtenida en 7 de
los 15 perros tratados (46,5%) indica el auténtico valor/fracaso del trata-
miento para alcanzar la curación estéril. Es decir, una PCR positiva supone
la presencia de un parásito viable. La pregunta sin resolver es el auténtico
sentido de la presencia del protozoo: en la primoinfección, ¿será capaz de
desarrollar enfermedad? ¿será capaz de infectar a los flebotomos?, en el
postratamiento ¿será capaz de originar una recaída? Se ha discutido in
extenso en este libro que la curación clínica no es paralela con la erradica-
ción de los parásitos y que un porcentaje significativo de perros curados clí-
nicamente recupera la capacidad de infectar a los flebotomos a los pocos
meses de la medicación7,152.

Tabla 21. Estudio comparativo de técnicas en el diagnóstico de la leishmaniasis canina198

Sanos Enfermos Postratamiento

(n=41) (n=46) (n=15)

Microscopía médula ósea 0 28 0

Serología (Dot–ELISA) 6 42 9

PCR 0 45 7
166 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

En otro orden de cosas, es de sumo interés la aplicación de la PCR a los

estudios epidemiológicos. En un trabajo con 30 perros asintomáticos de
Marsella, la PCR detectó la presencia de ADN parasitario en 23, lo que es
tanto como admitir que en torno al 75% de los canes están parasitados en
esa zona. De ser verdad, además de la gravedad de la situación, hay que
interpretar qué significa esta cifra, es decir, aunque no es equiparable el con-
cepto de infección con el de enfermedad desde el punto de vista clínico, el
riesgo epidemiológico de los perros asintomáticos es un hecho probado147.
Los métodos de diagnóstico inmunológico pueden valorar la res-
puesta celular o la humoral.
La intradermorreacción de Montenegro o prueba de hipersensibilidad
retardada (DTH) es positiva en el perro pero se requiere la inoculación de
108 promastigotes fenolizados frente a los 106 que se utilizan en la leish-
manina humana. La lectura a las 48 o 72 horas presenta una induración su-
perior a los 5 mm en aquellos perros infectados que no tengan una leish-
maniasis activa43 (foto 66). La inoculación de la leishmanina se sigue de un
incremento de la respuesta celular puesta de manifiesto por ensayos de lin-
foproliferación in vitro, y por elevación de anticuerpos lo que indica que su
uso puede llevar a la sensibilización del animal156.
La respuesta humoral específica que se presenta en la leishmaniasis canina
es muy intensa, a expensas de las IgG, por lo que el diagnóstico serológico es
ampliamente utilizado. Sin embargo, existen varias circunstancias posibles:
a) Perros sintomáticos con serología fuertemente positiva. El 90–95%
de los diagnósticos se realiza sin mayor dificultad existiendo concomitan-
cia entre la sintomatología florida y la positividad serológica; son perros
con leishmanina negativa, de los que se aísla fácilmente el parásito.
b) Perros con serología dudosa o negativa y claros signos de enferme-
dad; en torno a un 5% de todos los casos de leishmaniasis puede cursar de
esta manera. Puede ser necesario ajustar la técnica diagnóstica o, más
excepcionalmente, ser debido a un problema inmunológico por déficit de la
respuesta humoral. Una segunda muestra de suero y el aislamiento del pará-
sito clarifican el proceso; la intradermorreacción es negativa.
c) Perros asintomáticos con títulos de anticuerpos altos, bajos o nega-
tivos, generalmente oscilantes, leishmanina negativa y de los que se aíslan
con relativa facilidad parásitos de ganglios o médula; terminarán desarro-
llando la enfermedad tras un periodo de prepatencia más o menos largo; la
expresión de citoquinas no está decantada por lo que se considera Th055,156.
d) Perros resistentes a la enfermedad sin signos de enfermedad, carac-
terizados por tener una serología baja o nula, fluctuante, con la intrader-
morreacción positiva, hay alta expresión de IFN–γ como expresión de res-
puesta protectora Th1; se aíslan parásitos con gran dificultad, generalmente
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 167

sólo por PCR; pueden permanecer en esta situación sine die o pueden ter-
minar desarrollando leishmaniasis florida si algún otro factor concomitante
les hace perder la inmunidad celular (infecciones sobreañadidas, edad, etc.);
un segundo suero no suele aclarar el proceso y es necesario realizar la intra-
dermorreacción e intentar aislar los parásitos.
e) Puede suceder que el perro no esté infectado y que presente una
titulación baja por posible reacción cruzada con otras enfermedades (por
ejemplo, erhlichiosis o babesiosis) o porque –en su día– hubiera entrado en
contacto con el parásito sin que la infección consiguiera progresar; un
segundo suero o la aplicación de otra técnica diagnóstica puede aclarar el
caso. Son los falsos positivos.
Ya se ha indicado que cuando se realiza una encuesta seroepidemioló-
gica, la mitad de los perros son asintomáticos, con serologías en el límite
de la positividad. Son los perros que corresponden a los grupos c, d y e, o
aquellos que están en fase de seroconversión. Las técnicas serológicas se
han descrito en el capítulo VII.
Existe una alta correspondencia entre los resultados serológicos y la con-
firmación parasitológica, dependiendo de las características de la técnica uti-
lizada. Así, en 45 de 54 (83%) perros seropositivos por inmunofluorescencia
indirecta se vieron amastigotes en la biopsia de ganglio o de bazo165 . La dife-
rencia se debe considerar como falsos positivos pues la carga parasitaria ha
de ser suficiente para poder ser detectada por microscopía, de hecho técni-
cas más sensibles como la PCR ponen en evidencia la limitación microscópica.
Por otro lado, no hay trabajos orientados a definir si los falsos positivos se
deben a reacciones cruzadas con otros microorganismos y, aunque hay casos
descritos de manera esporádica, se ha publicado que las reacciones con
Babesia canis y Ehrlichia canis no suceden en la leishmaniasis canina, a pesar
de ser los microorganismos a los que se le imputan con mayor frecuencia66.
Por el contrario, los falsos negativos pueden deberse a falta de sensibilidad
de la técnica en uso. Así, los perros asintomáticos seropositivos no se detectan
como tales cuando se utiliza el antígeno recombinante k39. En efecto, como
ocurre en el humano, sólo es válido durante la enfermedad activa186.
La evolución de los títulos de anticuerpos se ha estudiado en una
cohorte de 160 perros de caza infectados de manera natural, siguiéndolos
mensualmente, entre abril y octubre. Un 18% pasó de ser seronegativo a
seropositivo y, por el contrario, un 25% de los seropositivos iniciales se situó
por debajo del punto de corte e incluso otro 7% se negativizó completa-
mente5. En un trabajo aún más extenso realizado en la comarca del Priorato
durante varios años se comprobó que hasta en un 15% remite la infección79.
El western-blot es una técnica más sensible que la inmunofluorescencia
e incluso que el ELISA; sin embargo, al no estar estandarizado el protocolo
168 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

de extracción de los antígenos, le relegan a un segundo plano. De hecho, los

autores sólo se ponen de acuerdo parcialmente en el significado del patrón
de bandas que se obtiene (tabla 22). Así pues, los resultados del WB son con-
sistentes para un mismo laboratorio. La secuencia de aparición de ciertas
bandas le confieren un valor añadido pues puede indicar la fase de la infec-
ción/enfermedad en la que se encuentra el perro. En un estudio con cinco
beagles infectados de manera experimental44, la primera banda en aparecer
fue la de 29 kDa, aún cuando la inmunofluorescencia estaba por debajo del
umbral de positividad, seguida de la de 50–57 y 42 kDa, todavía en la fase
de prepatencia. La de 26 kDa es propia de la fase aguda, y las de 42, 76 y 86
kDa de la fase de estado. La de 34–35,5 kDa aparece en los perros que van
a evolucionar de manera grave. Por regla general las bandas perduran
durante meses, por lo que el valor prognóstico de una banda está en función
de la presencia o ausencia de las otras que actúan de marcadores.
Los patrones de bandas obtenidos en perros mestizos, de edades diver-
sas e infectados de forma natural, son relativamente constantes entre sí por
lo que quizás puede extrapolarse en ellos el valor predictivo del WB probado
en beagles3. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que las bandas que apa-
recen en los sueros de los perros infectados experimentalmente son más
débiles y la evolución serológica puede también ser distinta.

Tabla 22. Patrón de bandas más significativo en el western blot de la leishmaniasis canina, según autores

Abranches, 1991 Carrera, 1996 Gottstein, 1988 Rachanim, 1991

Fase prepatencia 30, 45, 58–84 kDa 29, 50–57 kDa

Fase aguda 26, 34–35,5 kDa
Fase de estado 42, 76, 86 kDa 30– 40 kDa 26, 70–84 kDa
Perros graves 34–35,5 kDa

X.5 Tratamiento
X.5.1 Antimoniales

Protocolos de administración
Los protocolos de administración de los antimoniales (dosis, vía de admi-
nistración y duración del tratamiento), varían considerablemente de unos
autores a otros217, debido al desconocimiento existente, hasta hace poco, del
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 169

comportamiento farmacocinético del antimonio en los perros. La dosis que se

suele utilizar para el tratamiento de la leishmaniasis canina en nuestro país es
de 100 mg de antimoniato de meglumina/kg/día, lo que equivale a 27,5 mg
SbV/kg/día217. Hay autores que duplican la dosis60 y otros la triplican en días
alternos71,230. Normalmente, se administran ciclos de 15 días de tratamiento
con un intervalo de 7–10 días de descanso217, aunque algunos autores reco-
miendan dos ciclos de 10 días con un descanso de otros 10 días entre
ambos134. El estibogluconato sódico suele administrarse en dosis un poco más
bajas, entre 10–20 mg/SbV/Kg/día185, pues se pensaba que tenía mayor efec-
tividad71, aunque se han llegado a administrar 50 mg/kg/día185.
La vía de administración suele ser parenteral, bien por vía intramuscu-
lar como ruta más empleada217 o por vía intravenosa76,206, para evitar los
efectos secundarios de la administración por la primera. La vía subcutánea
no se tenía en cuenta, pero después de los estudios farmacocinéticos reali-
zados recientemente, que han demostrado una buena biodisponibilidad y la
mayor permanencia del Sb en el organismo213,223, cada vez son más los auto-
res que la recomiendan60,77. Sin embargo, no se han encontrado diferencias
entre las distintas vías de administración (IM, IV o SC) ni en lo que se refiere
a la remisión de los síntomas, la seroconversión, el aclaramiento parasito-
lógico o la aparición de recaídas10,11,206.
Hasta hace muy poco tiempo, los datos que se conocían sobre el com-
portamiento farmacocinético y metabólico del Sb eran escasos y existía un
desconocimiento total de la distribución del fármaco en los tejidos de los
perros, sin embargo, con los datos disponibles en este momento, sabemos
que con las pautas de administración utilizadas de forma habitual, las con-
centraciones plasmáticas están por debajo de las DE50, que oscilan entre los
8,9–2,9 µg SbV/ml antes de las 12 h debido a su rápida eliminación del orga-
nismo88. Con el mejor conocimiento actual de los aspectos cinéticos y de las
MIC del fármaco, está en discusión la posología que se utiliza de forma ruti-
naria y es necesario establecer nuevos criterios terapéuticos, que bien
podrían ser 75 mg de antimonio/kg/12 h77,225. Otros autores reparten la
dosis habitual de 100 mg/kg/día en dos administraciones 206. Así mismo, se
sabe que la respuesta al tratamiento es mejor cuando se utilizan dosis altas
que cuando las dosis empleadas son bajas10,11. En efecto, aumentando la
dosis y el número de días de tratamiento45 o acortando el período entre
dosis225, la eficacia del SbV es mayor; esto, sin embargo, no deja de ser una
complicación pues supone visitas sucesivas a las clínicas veterinarias. En
este sentido, la posibilidad de utilización de SbV vehiculado obtiene unos
resultados similares y acorta la duración de los tratamientos, con dosis
mucho más bajas (8–13 mg SbV/kg)45,224.
170 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Respuesta al tratamiento
Una gran parte de los animales tratados con las formulaciones de SbV
comerciales disponibles, muestra una mejoría clínica evidente, excepto aquellos
que presentan complicaciones hepáticas o glomerulonefritis importantes60,76,205
o los producidos por cepas resistentes a la estiboterapia99. Sin embargo, una
gran mayoría termina por presentar, al cabo de un tiempo variable, una recaída
que evidencia la falta de curación parasitológica7,206, siendo necesarios nuevos
ciclos de tratamiento antes de un año para mantener la carga parasitaria en los
niveles más bajos posibles. A pesar de esto hay un porcentaje de casos con cura-
ción clínica después de 5 años del último tratamiento205.
Uno de los factores más importantes al considerar la respuesta al tra-
tamiento con antimoniales, son las concentraciones que se alcanzan des-
pués de cada inyección del fármaco en los órganos diana. Sobre este punto
los autores no se ponen de acuerdo, unos piensan que la respuesta al Sb es
mejor cuando se obtienen unos picos altos de concentración20,50, y otros
que es más adecuado la consecución de concentraciones cercanas a las MIC
mantenidas en el tiempo6,56,223. Lo que sí parece cierto, es que la respuesta
favorable al tratamiento con SbV vendría dada cuando las dosis totales admi-
nistradas son altas, por encima de 3000 mg SbV/kg/ciclo; de esta manera se
conseguiría al menos retrasar las recaídas217.
Por otro lado, la fase clínica en la que se encuentran los perros enfer-
mos, de la misma forma que ocurre en los animales de laboratorio50, parece
ser de gran importancia a la hora de evaluar la respuesta al tratamiento; la
respuesta terapéutica es más favorable en las fases iniciales de la enferme-
dad (88,4% de los perros responden) frente a lo que ocurre en las fases avan-
zadas (14,3%)10. Así, utilizando dosis de 100 mg SbV/kg/día, en ciclos de 10
días con un intervalo de descanso de 10 días, en perros asintomáticos, oli-
gosintomáticos y sintomáticos, se obtuvieron diferentes tasas de curación
clínica134; en el primer grupo la curación se produjo en el 47,2% de los ani-
males, en el segundo curó el 33% y sólo lo hizo el 11% en el tercer grupo. Sin
embargo, en el 90% de los perros asintomáticos, durante el período de segui-
miento (4–24 meses) no apareció ningún síntoma propio de la enfermedad y
en los otros dos grupos se apreció una mejoría clínica notable. Con la utili-
zación del Glucantime (750–6000 mg de antimoniato de meglumina, depen-
diendo del peso del perro enfermo, cada 2 días durante ciclos de 10 a 20
inyecciones), se lograron curaciones clínicas durante 3–8 meses, aunque
todos los perros recayeron, momento en el que se les volvió a tratar de la
misma forma o sistemáticamente a los 6 meses si no aparecían de nuevo los
síntomas18. Con este último protocolo de tratamiento se consiguió que el 23%
(n= 434 casos) de los perros enfermos, sobre todo los diagnosticados por
serología de una forma precoz, tuvieran una seroconversión negativa.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 171

Se ha comprobado que no existe correlación entre la evolución de los títu-

los de anticuerpos (Dot–ELISA) y el curso de la sintomatología. Después de un
tratamiento con antimoniato de meglumina asociado a alopurinol, se vio que
sólo 7 de los 25 perros tratados estaban por debajo del corte (1/800) a los 9
meses del tratamiento. Las variaciones en los títulos serológicos no parecen ir
tampoco unidas a los cambios en la hiperproteinemia ni a los que se producen
en el cuadro clínico de los animales enfermos tratados76. Sin embargo, con un
tratamiento muy prolongado en el tiempo, nunca por debajo de 100 inyeccio-
nes, se obtuvo en perros (n= 125) de consulta clínica, un porcentaje de cura-
ciones clínicas del 53% que llegó al 81,5% al asociar al tratamiento alopurinol60.
Igualmente se produjo una seroconversión negativa en el 32% de los perros tra-
tados con antimoniato de meglumina, pero al asociar alopurinol, la tasa bajó
al 7,4%. Un porcentaje similar (31%) se ha conseguido con diversos protocolos
de tratamiento10,11. Al tratar perros con 100 mg Sb/kg/día, en una dosis o repar-
tidos en dos veces, durante 3–6 semanas se estableció que la remisión clínica
de la enfermedad se alcanzaba en el 85,4% de los perros, aunque las recaídas
aparecían en torno a los seis meses en el 74,3% de los animales206. En éstos, el
promedio de supervivencia, tras tratamientos repetidos, fue del 75% en los cua-
tro años siguientes al diagnóstico. Se ha estimado que la tasa de recidivas es
del 39,6%, con un plazo de presentación de 13,7 meses10,11.
Después de tratar perros naturalmente infectados con 100 mg/kg/día de
antimoniato de meglumina, con tres ciclos (cada uno de ellos con dos trata-
mientos de 10 días por vía IM) separados por 2–3 meses, se observó que
durante 4–5 meses después del tratamiento la tasa de infectividad de los perros
tratados hacia los flebotomos disminuía considerablemente95. Así mismo, en
este tiempo los síntomas clínicos y los títulos disminuyeron, aunque posterior-
mente los perros recayeron. En este mismo sentido, comprobamos que tras 1
mes de tratamiento (140 mg/kg/día de antimoniato de meglumina durante 21
días y alopurinol, 20 mg/kg/12h, durante 1 mes) 4 de los 6 perros tratados no
fueron infectivos para los flebotomos, al menos durante los 10 primeros meses
postratamiento, aún cuando se detectaron parásitos en diferentes muestras
orgánicas: en 3 perros se aisló el parásito sólo en bazo, 2 de ellos fueron posi-
tivos en bazo, médula ósea y piel y en uno no se aisló en ninguna de las mues-
tras biológicas7. Los perros que recuperan la infectividad hacia los flebotomos,
primero lo son en proporción, pero ésta va aumentando progresivamente.
Desde el punto de vista clínico, los perros presentaron una notable mejoría, aun-
que los títulos de anticuerpos permanecieron estables. Teniendo en cuenta que
durante al menos 4 meses ninguno de los perros fue infectivo para los fleboto-
mos, estos resultados permiten proponer una pauta de tratamiento antes de la
aparición estacional de los vectores (entre mayo y octubre), para evitar que
durante la época de transmisión los perros puedan transmitir la enfermedad.
172 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Reacciones adversas
Durante el tratamiento con el antimoniato de meglumina, debido a la
elevada cantidad del producto, pueden aparecer efectos colaterales deriva-
dos de la inyección intramuscular en el punto de inoculación, como forma-
ción de abscesos y fibrosis o hemorragias diseminadas205, por lo que se
recomienda la rotación del lugar de las inyecciones60. Cuando se administra
por vía endovenosa, si hay extravasación del producto, se puede producir
flebitis206. En algunos casos se ha descrito dolor e inflamación en el punto
de inyección si la administración se hace por vía subcutánea.
Puesto que Leishmania puede provocar daño hepático y renal en la leish-
maniasis canina, a veces es difícil determinar si las alteraciones que se pro-
ducen durante el tratamiento son debidas a la quimioterapia o al parásito75.
Durante el tratamiento con Sb sólo 2 perros de los 125 tratados presenta-
ron una elevación pasajera de la urea y de la creatinina60. Las glomerulone-
fritis, consecuencia del depósito de complejos antígeno–anticuerpo, pare-
cen incrementarse tras el tratamiento con los antimoniales pentavalentes75.
Así mismo, pueden aparecer otros trastornos como pérdida del apetito,
dolor general y dificultades en la locomoción60.
A los pocos días del comienzo del tratamiento se describe, con cierta
frecuencia, un empeoramiento del estado general del perro y aumento del
título de anticuerpos, debido a la liberación masiva de antígeno originado
por la muerte de los amastigotes60,170. Así mismo, se ha descrito la aparición
de reacciones de hipersensibilidad, tales como nódulos cutáneos granulo-
matosos, uveitis y queratoconjuntivitis ulcerosa205.

Respuesta inmune después del tratamiento

No hay duda de la importancia que tiene la respuesta inmune en el
éxito del tratamiento de las leishmaniasis con antimoniales. Sin embargo,
todavía no se sabe a ciencia cierta si esta dependencia es debida a que los
antimoniales y las células T actúan conjuntamente, si es necesaria una acti-
vación previa de los macrófagos antes de la acción antiparasitaria del SbV, o
si el fármaco produce una disminución del número de parásitos suficiente
para que las células T hagan el resto. Otra posibilidad que se ha conside-
rado es que los antimoniales alteran las funciones del macrófago y por tanto
la producción de las linfoquinas114.
En los perros se ha demostrado que después de un tratamiento efec-
tivo con antimoniato de meglumina, los parásitos son eliminados por los
macrófagos estimulados por linfocitos productores de INF–γ, activados a su
vez por un mecanismo dependiente de la ruta del óxido nítrico230, restable-
ciéndose también la actividad de los neutrófilos y monocitos frente a los
amastigotes tras un tratamiento efectivo36,103.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 173

En el curso de la enfermedad se ha determinado una disminución tanto

de los linfocitos B como de los T, más patente en los perros con síntomas
que en los asintomáticos29; la terapia parece que restablece la inmunidad
mediada por células, al menos cuantitativamente, y parece que es persis-
tente durante unos 90 días. La recuperación es más importante en los lin-
focitos T, fundamentalmente los CD4+29,103, puesto que los linfocitos CD8+
no varían de manera significativa en los animales enfermos antes o después
de ser tratados103.

Resistencias
Desde hace tiempo se ha descrito la falta de respuesta al tratamiento
con SbV, tanto en las leishmaniasis viscerales38,218 como en las cutáneas y
mucocutáneas82,187. Al igual que ocurre en el humano (ver VIII.8), después de
cada recaída se produce una disminución de la sensibilidad al SbV en las
cepas aisladas de perros después del tratamiento convencional72; en efecto,
al estudiar la susceptibilidad de éstas in vivo (inoculándolas al ratón), se
comprobó que las cepas después del tratamiento eran 41 veces más resis-
tentes al antimoniato de meglumina, lo que demuestra el peligro y muchas
veces la inutilidad de los tratamientos repetidos99.
Hay protocolos que administran ciclos periódicos para proteger de las
recaídas lo que también favorece la selección de resistencias; parece más
adecuado tratar las recaídas de forma diferente al ataque primario.
El control parasitológico después del tratamiento es preceptivo pues la
cura clínica no es paralela a la parasitológica como se ha probado al conse-
guir infectar flebotomos pocos meses después de la medicación a partir de
perros poli–, oligo– y asintomáticos7. En todos se produjo la curación clínica
y la mejoría de los valores bioquímicos plasmáticos. La punción ganglionar
o de médula ósea debe ser realizada siempre para establecer la curación
parasitológica y, cuando menos, la carga parasitaria56. Falta por determinar
la correlación entre ésta y la capacidad de infectar a los flebotomos. En el
humano se sospecha que tampoco ocurre la curación parasitológica y que
el tratamiento simplemente coadyuva con la respuesta inmune celular redu-
ciendo la carga de leishmanias. Los amastigotes residuales quedarían bajo
presión inmunológica, probablemente en una multiplicación lenta en órga-
nos donde el sistema inmune no tiene fácil acceso. En éstas circunstancias
los valores plasmáticos de transaminasas y de proteínas se normalizan, y el
título de anticuerpos anti-Leishmania se reduce. Como se ha indicado, en
ningún caso son indicadores exclusivos de curación parasitológica y el
riesgo epidemiológico se recupera.
174 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

X.5.2 Anfotericina B

Anfotericina B-desoxicolato
Los resultados obtenidos en el tratamiento de la leishmaniasis canina
empleando la anfotericina B como terapia han sido buenos215. Puede alcanzar
hasta un 85% de curaciones, entendiendo por ésto una normalización del
proteinograma, un descenso del título de anticuerpos y una desaparición de
amastigotes en aspirados de médula ósea.
Utilizando dosis de 0,5–1 mg/kg de anfotericina B, cada 2 o 3 días, con
una dosis acumulada entre 2 y 16 mg/kg, Lamothe trató 39 perros con un
tiempo de infusión rápido (5–45 seg)120. Desde el punto de vista clínico,
mejoró el 85% de los perros y sólo el 15% no manifestó mejoría clínica, al
menos durante los 6 meses siguientes al tratamiento. De los 22 perros tra-
tados en primera intención con anfotericina B (los 17 restantes fueron recu-
perados después de ser tratados con antimoniales) y que recibieron dosis
totales superiores a 6 mg/kg, el 93% curó clínicamente y consiguió una
supervivencia del 82% al año y del 76% a los 2 años. Los títulos de anti-
cuerpos específicos fueron descendiendo paulatinamente durante los meses
siguientes al tratamiento. En todos los perros uno de los primeros paráme-
tros que se normalizó fue la concentración de proteínas totales, la albúmina
aumentó y las α–globulinas disminuyeron; sólo en 4 perros no se normalizó
el proteinograma. La eficacia parasitológica sólo se comprobó en 5 de los
39 perros tratados, de éstos 4 fueron negativos. El 33 % de los perros pre-
sentó, en mayor o menor medida, síntomas de toxicidad que obligaron a
una suspensión temporal del tratamiento.
Algunos veterinarios clínicos utilizan la combinación de antimoniales y
anfotericina B a diferentes dosis, con una buena eficacia, aunque no hay
ensayos clínicos que lo pruebe217.
La anfotericina B ha sido utilizada en la terapia de casos recidivantes de
leishmaniasis canina. En la actualidad, pese a que su administración es muy
engorrosa y presenta una elevada toxicidad, hay clínicos que la están utili-
zando como fármaco de primera línea en infusión lenta (15 minutos).

Anfotericina B vehiculada
La alta toxicidad que presenta la formulación anfotericina–desoxicolato en
el perro183,199 y el desarrollo de formulaciones lipídicas que disminuyen la toxici-
dad107, ofrecen la posibilidad de una utilización más segura del fármaco con dosis
totales administradas más elevadas, si bien, el alto coste de estas formulaciones
es un factor limitante para su utilización rutinaria en la clínica veterinaria.
La administración de anfotericina en vehículos lipídicos en perros no
está muy contrastada. Trece perros recibieron 3, 4 o 5 dosis de AmBisome
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 175

(entre 1,67 y 3,3 mg/kg), con dosis totales comprendidas entre los 5 y 15
mg/kg. La respuesta clínica fue, en general, buena y la mejoría de los sín-
tomas dependiente de la dosis total administrada. Cuando las dosis totales
fueron de 10–15 mg/kg, se produjo una regresión de las linfoadenopatías,
esplenomegalia y síntomas cutáneos, pero a los 4–6 meses la sintomatolo-
gía volvió a aparecer en mayor o menor grado. La mayoría de los perros tra-
tados no alcanzó una cura parasitológica definitiva. Sólo 2 perros al
segundo mes después del tratamiento tuvieron el cultivo de aspirado gan-
glionar negativo. En 12 de los 13 perros tratados aparecieron parásitos en
cultivo de ganglio linfático a los 6 meses de seguimiento. Los títulos de anti-
cuerpos permanecieron elevados durante todo el seguimiento, excepto en
un caso en que hubo una seroconversión negativa desde el segundo mes.
Los autores atribuyen el fracaso en la respuesta al AmBisome a la posibili-
dad de que en el perro existen parásitos en localizaciones atípicas de difícil
acceso para el fármaco (células epiteliales, neutrófilos, etc.), a partir de las
cuales se produce la recolonización de los órganos inicialmente parasita-
dos166.

Respuesta inmune después del tratamiento con anfotericina B

Los efectos inmunomoduladores de la anfotericina B se conocen desde
hace algún tiempo; sin embargo, hay ciertas discrepancias en cuanto a la
acción que producen234. En un intervalo de dosis terapéuticas, el efecto es
predominantemente inmunoestimulador, la anfotericina B aumenta la res-
puesta inmune de forma innata en la mayoría de las cepas de ratones,
incluso hay autores que recomiendan su uso profiláctico para la prevención
de ciertas infecciones. En este sentido se conoce desde hace tiempo el
efecto estimulador a determinadas dosis de anfotericina B sobre las células
de mamíferos, las células fúngicas y las células de sistema inmune33. Por el
contrario, también se ha descrito que la anfotericina B deprime tanto la
inmunidad celular como la humoral, así como la activación de los macrófa-
gos, aunque la explicación más aceptada para estos resultados contradicto-
rios es que este efecto inmunomodulador es dosis dependiente por lo que
la toxicidad sobre las células de los mamíferos impide la aparición de los
efectos inmunoestimuladores34.
La asociación de la anfotericina B con lípidos disminuye la toxicidad
para las células renales y eritrocitos humanos, de igual forma parece ocurrir
sobre las células del sistema inmune. Se ha demostrado, que si se utilizan
liposomas, la proliferación de las células T está mucho menos inhibida que
cuando se utiliza la anfotericina B–desoxicolato26. Así mismo, si se emplea
ABCL, la estimulación de la actividad oxidativa y la expresión de integrinas
de los neutrófilos polimorfonucleados es mucho mayor que si se emplea la
176 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

anfotericina B libre, disminuyendo también la movilidad de los neutrófilos

polimorfonucleares210. Las concentraciones superiores a las terapéuticas de
anfotericina B libre inhiben la proliferación de esplenocitos de ratón, sin
embargo, estas mismas concentraciones de AmBisome, no producen este
efecto. Parece ser que éste no tiene actividad sobre los esplenocitos, no con-
tribuyendo a deprimir el ya de por sí deprimido sistema inmune de ciertos
enfermos; este hecho, podría ser una ventaja añadida a su utilización en
enfermos inmunocomprometidos202.
La falta de actividad del AmBisome sobre las células del sistema
inmune a altas concentraciones, puede explicar la disminución de los fenó-
menos tóxicos y permitir la demostración de los efectos más positivos sobre
el sistema inmune de la anfotericina B liposomada. Así, concentraciones
bajas de anfotericina B libre inhiben completamente la inducción de las
transglutaminasas y la producción de aniones superóxido por los macrófa-
gos murinos; cuando se utiliza el fármaco en liposomas, estos efectos
adversos desaparecen, pues las células están protegidas. Si se utilizan la
anfotericina B libre y liposomada como tratamiento y profilaxis de ciertas
micosis en un modelo experimental, se comprueba la eficacia de la forma
liposomada, pues aumenta las defensas naturales del hospedador, contri-
buyendo al aumento del efecto terapéutico145. Por otro lado, se ha compro-
bado que la utilización de anfotericina B previa a la inoculación de ciertos
tipos de microorganismos (Listeria monocytogenes, Pseudomona aerugi-
nosa) frente a los que el antibiótico poliénico no es efectivo, protege de la
muerte a los ratones frente a los controles que mueren todos32.
En este sentido, está aceptado que los leucocitos polimorfonucleados
juegan un papel importante en la primera línea de defensa contra cierto
tipo de infecciones y que estas células son activadas por alguna citoquina,
fundamentalmente el TNF–α. Está demostrado que esta citoquina activa
los linfocitos, macrófagos y polimorfonucleados con el fin de aumentar la
resistencia a las infecciones. Así mismo, ciertos efectos adversos de la
anfotericina B están originados también por la elevación del TNF–α, como
son la fiebre, vómitos, temblores, aumento de la coagulación sanguínea y
destrucción de tejidos debido a fenómenos inflamatorios. Últimamente, se
ha comprobado que la producción de TNF–α, no sólo está inducida por
ciertas citoquinas (IL–1 e INF–γ), sino también por ciertas sustancias exó-
genas de los microorganismos, de su membrana o incluso de sus meta-
bolitos234. Cuando se añade anfotericina B a cultivos de macrófagos muri-
nos los niveles de TNF–α aumentan, de igual forma la producción de
TNF–α en ratones es mayor en aquellos que previamente han sido trata-
dos con anfotericina B220. El mecanismo por el que la anfotericina B activa
a los macrófagos para la producción de TNF–α, parece ser debido a que
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 177

produce alteraciones en la estructura o en las funciones de la membrana

de los macrófagos234.
Se ha observado un claro incremento de la activación in vivo de la
acción oxidativa de los macrófagos al inocular a ratones TNF–α, INF–γ o
anfotericina B, de forma independiente o en combinación. Se comprobó que
existía una respuesta sinérgica cuando se asociaba el INF–γ y anfotericina B,
demostrando por un lado la actividad de la anfotericina B como inmunomo-
dulador y, por otro, el buen resultado que puede tener la asociación tera-
péutica del antibiótico y del INF–γ233.
Al contrario de lo que ocurre con otros tratamientos frente a
Leishmania (como pentamidina o antimoniales), la anfotericina no requiere
la participación de las células T para conseguir una buena respuesta del tra-
tamiento. En este sentido, en los perros con leishmaniasis se producen cam-
bios en las poblaciones linfocitarias en el curso de la enfermedad29. La tera-
pia con anfotericina parece que restablece la inmunidad mediada por
células, efecto que es persistente durante el primer mes después del trata-
miento, aunque 5 meses después los niveles de las poblaciones linfocitarias
son similares a los encontrados antes de la terapia. La elevación más impor-
tante se produce en el porcentaje de linfocitos T, fundamentalmente los
CD4TCRαß+, sin embargo, hay una disminución en el porcentaje de células
B y de monocitos TCRγδ+. Por otra parte, los linfocitos CD8TCRαβ+, no
varían en los animales enfermos antes y después del tratamiento. La recu-
peración clínica de los perros tratados con anfotericina B, va acompañada
por una disminución del título de anticuerpos específicos, de la carga para-
sitaria y de una respuesta linfoproliferativa frente al antígeno de
Leishmania, aunque esta recuperación es transitoria y algunos meses des-
pués del tratamiento vuelve a los valores previos. Los cambios producidos
por este tratamiento confirman la asociación entre la falta de respuesta y la
disminución de las células T CD4+. De hecho, todos los perros tratados con
anfotericina B presentan un aumento de los CD4+ que se correlaciona con
la restauración de la respuesta frente a mitógenos y en algún caso de la res-
puesta linfoproliferativa frente al antígeno soluble de Leishmania155.

Reacciones adversas
Los efectos secundarios asociados a la utilización de la anfotericina,
podrían clasificarse en dos grupos, los que están relacionados con la infu-
sión del antibiótico y los que se relacionan con la dosis utilizada y el tiempo
de exposición.
Relacionadas con la infusión. Es muy importante tener en cuenta la
velocidad de la infusión pues de ella depende en gran medida la presenta-
ción de estos efectos adversos. En los perros se pueden presentar anorexia,
178 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

vómitos, diarrea y pérdida progresiva de peso durante el tratamiento,

incluso puede ocasionar un decaimiento del estado general en los perros
tratados, síntomas que son más marcados cuanto más rápida es la infusión.
Cuando se estudia la toxicidad en animales que reciben dosis de 1 mg/kg
cada dos días durante 12 días, administradas durante 3 min o 5 h, se com-
prueba que, aunque los efectos secundarios (diarrea, vómitos, pérdida de
peso) aparecen en los dos tipos de administración, la incidencia de la apa-
rición y la severidad son más notables en el grupo de perros de infusión
corta. La disminución de la filtración glomerular se produce en los dos gru-
pos, pero es superior en los animales que reciben la anfotericina de forma
rápida. Así mismo, las lesiones renales son más manifiestas en este grupo
de perros199.

Relacionadas con la dosis. Se ha comprobado que el mecanismo por el

que la anfotericina produce toxicidad puede estar relacionado con la unión
del antibiótico a las lipoproteínas plasmáticas y su posterior internalización
por endocitosis. La anfotericina se une al colesterol sérico no esterificado y
no al colesterol éster, debido a que el antibiótico necesita 3 grupos –OH
para la unión, por esta razón, la interacción del antibiótico es mucho más
rápida con las lipoproteínas plasmáticas de baja o muy baja densidad que
con las de alta densidad y la toxicidad que presenta la anfotericina libre es
debida, fundamentalmente, a este hecho, pues los receptores que existen
en las células de los mamíferos son para lipoproteínas plasmáticas de baja
densidad16,31.

Nefrotoxicidad
El efecto secundario más importante asociado a la anfotericina es, sin
duda, la nefrotoxicidad. Durante el tratamiento con la anfotericina, se pro-
duce una disminución en la tasa de filtración glomerular por lo que hay un
aumento en los niveles de creatinina sérica y de nitrógeno ureico, y un des-
censo en el aclaramiento de la creatinina y de la inulina. También se produce
un descenso en la osmolaridad de la orina199 que se ha asociado a la dismi-
nución del flujo de sangre en el riñón, debido a la vasoconstricción de las
arteriolas aferentes y deferentes120. En el perro se ha comprobado que las
alteraciones en la filtración glomerular están asociadas a la dosis y a la
forma de administración, de tal manera que es mucho más severa cuando
se administra en forma de bolus y en volumen pequeño, siendo menor la
disminución si la administración se hace en volúmenes grandes y lenta-
mente199. La reducción brusca del flujo sanguíneo renal y de la tasa de fil-
tración glomerular que se produce después de la infusión de la anfotericina
no está relacionada con el nivel de sodio previo al tratamiento y tampoco
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 179

con el sistema renina–angiotensina y pueden ser inhibidos por aumento de

sodio previo al tratamiento y atenuado por la administración concomitante
de furosemida, lo que indicaría que la respuesta nefrotóxica aguda es
debida a un mecanismo túbulo–glomerular en esta especie89.
El riñón aparece pálido y ligeramente inflamado en la mayoría de los
perros tratados. Microscópicamente se aprecian necrosis tubulares proxi-
males multifocales diseminadas, con depósito de minerales y una inflama-
ción túbulo–intersticial. Las alteraciones histológicas renales más habituales
se producen en los túbulos y en la pelvis renal, donde aparecen una infla-
mación intersticial, focos necróticos y depósitos de calcio108.
En los perros tratados con la anfotericina libre (6 dosis diarias de 1
mg/kg), los niveles séricos de creatinina aumentan hasta 5 veces el valor ini-
cial. También existe una disminución en la densidad de la orina acompañada
de poliuria y polidipsia. En el sedimento pueden aparecer cilindros y células
renales183. La administración de 12,5 g de manitol, previno el aumento de
los valores del BUN y la vacuolización del epitelio tubular renal181; así mismo,
la administración de 50 ml/kg de NaCl 0,9 % durante 1–3 h antes de la infu-
sión de la anfotericina en los perros, también previno en gran parte la nefro-
toxicidad199.
La DL50 de la anfotericina en perros es de 3,5–5 mg/kg y la muerte
sobreviene a las 48 h, después de la administración120.
Se recomienda la monitorización diaria cuando se utilizan tratamientos
con la anfotericina B para controlar los niveles de creatinina y otros pará-
metros renales; cuando la creatinina aumenta por encima de 3 mg/dl, la
terapia debe ser interrumpida hasta su restablecimiento130. También se ha
recomendado la administración del tratamiento en días alternos para redu-
cir la toxicidad renal84.

Otros efectos secundarios

Se han descrito anormalidades en la función hepática del perro, aunque
la anfotericina B no la afecta seriamente pues hay un ligero aumento de la
ALT y de la fosfatasa alcalina78,120. Por lo general, no se producen alteracio-
nes histopatológicas serias; sin embargo, la anfotericina metil–éster sí pro-
duce serias elevaciones de los niveles séricos de fosfatasa alcalina, GOT y
LDH, así como lesiones (vacuolización) en los hepatocitos108.
Se ha descrito una serie de signos clínicos tras la administración de la
anfotericina B que pueden asociarse a una afección neurológica. También se
ha comprobado que sustituciones en la molécula de la anfotericina por radi-
cales metil–ésteres, aumentan considerablemente la neurotoxicidad108,109. A
pesar de todo, no se han detectado alteraciones neuropatológicas serias en
perros tratados con el antibiótico poliénico, pero en los tratados con el deri-
180 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

vado metil–éster aparecen ciertos cambios histológicos (astrogliosis, altera-

ciones en la mielina y una ligera encefalopatía posiblemente de origen meta-
bólico), produciéndose ciertos trastornos en la locomoción y carácter108.
Durante el tratamiento con la anfotericina B se ha comprobado una dis-
minución en la concentración de la hemoglobina, que oscila entre un
18–35%130. Esta reacción adversa puede aparecer de 3 a 10 semanas después
de la instauración del tratamiento84. La actividad hemolítica de la anfoteri-
cina puede deberse a que el aumento de la permeabilidad de cationes que
produce el antibiótico en las membranas, pudiera producirse también sobre
la membrana eritrocitaria124. Esta anemia suele ser normocítica y normocró-
mica, debida a la destrucción de los glóbulos rojos, a una disminución en
su formación o a una inhibición directa de la eritropoyetina129, aunque tam-
bién a un proceso secundario a las alteraciones renales59. No existe ninguna
comprobación de que la anemia esté relacionada con la dosis; por otro lado,
los valores normales del hematocrito se recuperan varios meses después de
la finalización del tratamiento84, aunque existen casos descritos en los que
no se restablecen y es necesario la utilización de transfusiones130.
La leucopenia y trombocitopenia aparecen en raras ocasiones acompañando
al tratamiento con la anfotericina B84 y son reversibles al cesar el tratamiento117.
La tromboflebitis es una reacción adversa descrita en perros que reci-
ben tratamiento con la anfotericina B y se produce, probablemente, por
extravasación del fármaco en la zona de inoculación120, bien por el pH ácido
de la solución que se inyecta84 o por la precipitación del coloide que forma
la anfotericina con el desoxicolato que puede ser irritante130.

Medidas para disminuir la toxicidad

Farmacológicas. Para intentar reducir la frecuencia e intensidad de pre-
sentación de estos efectos secundarios, se han utilizado una serie de fár-
macos con diferente grado de éxito. Así, el ibuprofeno (10 mg/kg) adminis-
trado 30 minutos antes de la infusión, reduce la aparición de temblores en
casi el 40% 90. La utilización de la meperidina (45 mg) 30 minutos antes de
la infusión, frena la aparición de fiebre y temblores41. También se ha utili-
zado la hidrocortisona (25–100 mg) para reducir la reacción febril, temblo-
res y vómitos; se puede utilizar asociada a la infusión o antes de ella, siendo
así más efectiva. La hidrocortisona se presenta más activa que la aspirina o
la difenhidramina130, si bien la utilización de corticoides puede originar
retención de agua y un desequilibrio en el balance de electrolitos poten-
ciando, por tanto, la hipopotasemia que produce la anfotericina B, con el
riesgo de fallo cardíaco. Por ello debe ajustarse la dosis de los corticoides
al mínimo y controlar durante el tratamiento el balance de electrolitos para
evitar problemas mayores84.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 181

Formulaciones lipídicas. La utilización de liposomas disminuye la toxi-

cidad de la anfotericina B, pero mantiene su actividad terapéutica. Cuando
la anfotericina B está incorporada a liposomas, se une a las lipoproteínas
séricas de alta densidad, a diferencia de los que ocurre con la formulación
libre (desoxicolato). La anfotericina B es tóxica cuando va unida a lipopro-
teínas séricas de baja densidad debido a que las células renales no poseen
receptores para las proteínas de alta densidad y sí para las de baja. Además,
se ha demostrado que puede existir una transferencia de la anfotericina B
de las lipoproteínas de alta densidad a las de baja densidad, cuando se
encuentra en forma libre, pero esto no ocurre cuando el antibiótico esta
incorporado en liposomas231. Por otro lado, existen formulaciones como el
Amphocil (ABCD) que no parecen unirse a las lipoproteínas plasmáticas por
lo que, aparentemente, no producirían toxicidad. En este caso, el antibiótico
así transportado entra en las células parasitadas por fagocitosis sin la inter-
vención de los receptores de las lipoproteínas de baja densidad (revisado
en34). Las bases moleculares por las que el ABCL resulta menos tóxico pare-
cen ser debidas a su estructura y a la transferencia selectiva de anfotericina
B libre o en forma de monómeros, liberándose en las membranas dianas184.
Así mismo, el ABCL disminuye considerablemente la toxicidad de la anfote-
ricina B, debido a la selectividad específica de estas estructuras macromo-
leculares hacia las membranas de los microorganismos111.
Si la unión de la anfotericina B a los vehículos lipídicos es débil, se va
a producir su liberación en el torrente circulatorio, originando una toxicidad
similar a la de la anfotericina libre. Si, por el contrario, la unión a los vehí-
culos lipídicos es fuerte, esta liberación no se va a llevar a cabo, fijándose a
las lipoproteínas de alta densidad por lo que no se va a producir la incor-
poración del antibiótico a las células de los mamíferos, con la consiguiente
disminución de la toxicidad.
Dependiendo de la carga eléctrica de los liposomas, hay una mayor o
menor disponibilidad para unirse a las lipoproteínas séricas, así, los que tie-
nen carga positiva se unen en menos porcentaje que los liposomas negati-
vos a las lipoproteínas de alta densidad y los neutros tienen un porcentaje
de unión muy parecido tanto a las de alta como a las de baja densidad 229.
La toxicidad de las formulaciones lipídicas depende en gran medida de
la composición de lípidos y de la posibilidad de que la anfotericina B se
libere de ellos pues hay una relación directa entre la cantidad de moléculas
libres y la presentación de efectos secundarios. Además, la composición
lipídica de los liposomas determina la toxicidad hacia las células de mamí-
feros y eritrocitos. Así, los liposomas que en su composición llevan fosfolí-
pidos con cadenas acil saturadas, no son tóxicos, pero los que las tienen
acil insaturadas son casi tan tóxicos como la propia anfotericina B. De igual
182 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

forma, la sustitución de los fosfatidil gliceroles aniónicos por fosfatidil coli-

nas tiene un efecto protector mayor112,113.
Se ha comprobado que los niveles séricos de creatinina, urea y enzimas
hepáticas no se ven alterados al utilizar estas formulaciones180, y también
que estas formulaciones, sobre todo los liposomas, in vitro, protegen las
células tubulares proximales y las del epitelio renal; in vivo sólo se produce
una disminución parcial de la filtración glomerular y el aumento de la per-
meabilidad tubular212. De igual forma, se disminuye la acción directa de la
anfotericina B sobre los glóbulos rojos, impidiendo la salida de cationes y
por tanto la hemólisis. Cuando se utiliza AmBisome en el tratamiento de
perros enfermos de leishmaniasis (dosis totales entre 5 y 15 mg/kg, repar-
tidas en dosis diarias entre 1,67 y 3 mg/kg, claramente tóxicas en la forma
libre), no aparecen síntomas de toxicidad severa, aunque en cuatro perros
(n= 13) se vieron aumentados los niveles séricos de creatinina y urea, vol-
viendo a los niveles fisiológicos a los pocos días de terminar el trata-
miento166.
Las lesiones renales en perros tratados con anfotericina B en Intralipid
son menos severas que en los tratados con anfotericina B libre. La utiliza-
ción de esta emulsión ha demostrado ser menos tóxica que la anfotericina
B libre en cultivos de células renales de perro (MDCK NBL–2), pues concen-
traciones de 100 µg/ml de anfotericina B con Intralipid durante 48 h no
tenían ninguna toxicidad sobre estas células, sin embargo, la misma con-
centración de anfotericina B libre producía una disminución de la viabilidad
de las células del 90%, probablemente debido a una pérdida de electroli-
tos119. Otros autores, sin embargo, no encuentran diferencias marcadas en
la toxicidad (niveles de creatinina sérica, nitrógeno ureico y potasio sérico)
que produce la anfotericina B cuando se administra de forma libre (1 mg/kg,
en 250 ml de una solución de dextrosa al 5 %, durante 6 días) o asociada a
la emulsión lipídica (igual dosis y duración en 250 ml de Intralipid al 20 %),
aunque es cierto que la presentación de la toxicidad renal y los efectos
secundarios atribuidos a la infusión, son ligeramente menores183.

Protocolos de administración
La asociación de la anfotericina B con lípidos disminuye la toxicidad de
este antibiótico, tanto en los efectos adversos que se producen durante la
infusión, como en los atribuibles directamente a la anfotericina B. Debido a
esto, las dosis empleadas cuando se utilizan los distintos tipos de vehículos
varían mucho, pudiendo aumentar las dosis de manera considerable 86. En
la tabla 23, se muestran las dosis de anfotericina B asociada a lípidos 117.
Los protocolos terapéuticos de la anfotericina B–desoxicolato en
perros, aunque más homogéneos que en el caso de los antimoniales, difie-
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 183

ren también de unos autores a otros71. La dosificación varía de 0,1 a 1

mg/kg/día en una solución de dextrosa al 5%, en infusión IV lenta y en can-
tidades crecientes.

Algunas de las pautas utilizadas son:

• Administración de 0,15 mg/kg de anfotericina B en solución de dex-
trosa al 5 %, en días alternos durante dos meses, seguida de 0,25 mg/kg en
días alternos durante 1 mes.
• Iniciación de la terapia con 0,1 mg/kg/día de anfotericina B en solución
de dextrosa al 5 %, incrementando 0,1 mg cada día hasta una dosis máxima
diaria de 0,4–0,5 mg/kg, durante 15 días. A continuación, 15 de descanso
para después administrar un segundo ciclo en las mismas condiciones217.
• Dosis de 0,5–1 mg/kg/día, 2 o 3 veces por semana diluida en agua
apirógena, por vía IV, administrada de forma muy rápida, entre 5–45 seg120.
• Administración de la anfotericina B de forma subcutánea entre
0,5–0,8 mg/kg/día mezclada con solución salina y glucosada hasta 500 ml,
2 o 3 veces por semana. La dosis total fue de 8 a 26 mg/kg. No se descri-
bió ningún efecto secundario excepto irritación local en la zona de inocula-
ción cuando la dosis era superior a 20 mg/l. Su utilización se ha descrito en
el tratamiento de la criptococosis canina132.
• Otros protocolos experimentales utilizan dosis que varían de 1,25
mg/kg a 0,75 mg/kg diario o en días alternos, con una duración de la infu-
sión de 30 min. Los perros que recibieron la dosis alta murieron entre la 50
y 70 dosis con manifestaciones de toxicidad severas. Si se administraba
1mg/kg en días alternos los perros morían al cabo de 14–17 dosis, sin
embargo, cuando se emplearon dosis de 0,75 mg/kg en días alternos los
perros llegaron a recibir 30 dosis sin que se produjera la muerte de ninguno
de ellos por la toxicidad de la anfotericina B108.

Tabla 23. Dosis de anfotericina B cuando se emplea asociada a lípidos

Formulación Vehículo Tipo de dispersión Dosis habituales

Fungizona Desoxicolato sódico Micelas 0,5–1,5 mg/kg/día
Fungizona+ Intralipid Lípidos parenterales Emulsión lipídica 1–1,5 mg/kg/día
AmBisome FC/COL/DEFG Liposomas 1–4 mg/kg/día
ABCD (Amphocil) Sulfato de colesterol Discos lipídicos 1–4 mg/kg/día
ABCL (Abelcet) DMFC/DMFG Madejas lipídicas 1–5 mg/kg/día

FC= fosforil colina, COL= colesterol y DEFG= diesteroil fosfatidil glicerol. DMF=dimiristol fosfatidil colina y
DMFG= dimiristol fosfatidil glicerol.
184 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Respuesta al tratamiento
Anfotericina B–desoxicolato en infecciones experimentales. Utilizando
una dosis única de 1 mg/kg en ratones infectados, se obtuvo una disminu-
ción de la carga parasitaria en hígado que osciló entre un 42 y un 52 % y en
bazo de un 27 %. Si la dosis es menor, la reducción baja considerablemente
(0,05 mg/kg produjo una disminución del 4 %). Si se emplean dosis múlti-
ples (1 mg/kg, 2 o 3 dosis), la carga parasitaria en el hígado disminuyó
entre un 71 y un 73 % y en bazo entre un 58 y un 48 %, obteniéndose una
DE50 de 0,15–0,25 mg/kg53. Cuando se trataron ratones con anfotericina B
(0,8 mg/kg 6 dosis en días alternos), la carga parasitaria disminuyó menos
de 10 veces en bazo, hígado y pulmón, tanto en la enfermedad aguda (1
semana después de la infección) como en la enfermedad crónica (2 meses
después de la infección); está disminución fue entre 100 y 1000 veces infe-
rior a la que se produce con el Glucantime, además, probablemente debido
a la toxicidad renal, murió el 10 % de los animales86. Sin embargo, al admi-
nistrar 3 dosis de 0,8 mg/kg en días alternos, 15 días después de la infec-
ción, se obtuvo una disminución de la carga parasitaria del 93 % en el
hígado172; si la administración de la anfotericina B se retrasa una semana la
eficacia disminuye un 15 %.
A diferencia de lo que ocurre en el modelo experimental murino,
cuando se utilizaron cricetos se comprobó que la anfotericina B era 150
veces más activa que el antimonial. A una única dosis de 1,5 mg/kg intra-
cardíaca, a los 3 días de la infección se consiguió una reducción parasitaria
del 92% en el hígado y del 84% en el bazo. Si la administración de la anfo-
tericina B se hacía 10 días después de la infección, los resultados bajaban a
un 48% y a un 31%, respectivamente21. Los resultados obtenidos por Berman
y cols.23, difirieron ligeramente de los anteriores obteniendo para el trata-
miento de la enfermedad aguda una supresión de 96% en el hígado y en la
enfermedad crónica un 70%; porcentaje que aumentaba si los cricetos eran
sacrificados, no 2 días después del tratamiento, sino a los días 7 y 11 (86 y
81%, respectivamente). Cuando se utilizaron monos en la infección experi-
mental, la administración de 3 dosis de 2 mg/kg cada 3 días, produjo la
muerte de todos los animales a las 48 h de la última dosis, aunque la dis-
minución de la carga parasitaria fue del 96% en hígado y del 98% en bazo22.
Anfotericina B vehiculada en infecciones experimentales. La utilización
de dosis únicas de AmBisome (1–8 mg/kg) en la leshmaniasis experimental
murina, disminuyó de forma considerable la carga parasitaria en el hígado,
aunque en bazo y médula ósea esta disminución fue bastante menor. Este
hecho sugiere que la utilización de dosis múltiples mejoraría la eficacia.
Mullen y cols.159, diseñaron un trabajo en el que se comparó la actividad de
las diferentes formulaciones comerciales de anfotericina B (AmBisome,
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 185

Abelcet y Amphocil) con una formulación experimental de anfotericina B

vehiculada en inosomas, en un modelo experimental murino (L. donovani).
El tratamiento consistió en dos dosis (días 7 y 11 post–infección) de una con-
centración de anfotericina B variable entre 1–8 mg/kg. La supresión de la
carga parasitaria fue la siguiente: AmBisome 86% en el bazo, 99,5% en el
hígado y 73% en la médula ósea, Abelcet 62%, 90% y 26% respectivamente y
Amphocil 96% en el bazo, 100% en el hígado y 77% en la médula ósea. La
formulación inosomada tuvo una supresión parasitaria del 79%, 89% y 74%,
en esos órganos; por tanto, la efectividad mayor frente a los amastigotes de
Leishmania fue la del Amphocil y la del AmBisome. La eficacia en los distin-
tos órganos fue similar a la obtenida por diversas formulaciones de anti-
moniales; de igual manera, los amastigotes más sensibles parecen ser los
que se localizan en el hígado.
La supresión absoluta de la carga parasitaria en hígado se consiguió
administrando 3, 5 y 7 veces la dosis de 3 mg/kg de AmBisome98. Utilizando
las mismas dosis (0,8 mg/kg) las formas liposomadas (ya sea AmBisome u
otros liposomas no comerciales) son al menos 3 veces mas efectivas que la
forma libre53,172 .
La dosis tolerada de anfotericina B es superior cuando se administra
asociada a lípidos que cuando se da libre (0,8 mg/kg)86; así, una emulsión
al 20% con Intralipid se puede administrar a los ratones en dosis de 1–2
mg/kg, pero si la anfotericina B está unida a complejos lipídicos (Abelcet) o
encapsulada en liposomas (AmBisome) puede alcanzar dosis 15 veces supe-
riores (12 mg/kg). Además, se logra una eficacia mayor con las formulacio-
nes vehiculadas, así, la emulsión con Intralipid aumenta 10 veces su efica-
cia respecto a la anfotericina B libre. La utilización del complejo lipídico y de
los liposomas vehiculando anfotericina B, administrados a dosis altas en la
leishmaniasis aguda por L. infantum, logra un aclaramiento parasitario total
en hígado, bazo y pulmón durante 14 semanas; sin embargo, en la enfer-
medad crónica a pesar de 6 inyecciones del fármaco vehiculado, aparecen
parásitos en los cultivos de hígado y bazo a las 8 semanas, aunque la carga
parasitaria permanece mucho más baja que en los grupos de ratones trata-
dos con Glucantime86,87 .
186 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

X.5.3 Otros tratamientos

Paramomicina (Aminosidina)
En la leishmaniasis canina se ha utilizado recientemente la aminosidina (10
mg/kg/d, durante 4 semanas por vía subcutánea). Los perros infectados de
forma natural presentan mejoría clínica antes de la finalización del trata-
miento y se produce una disminución en la tasa de anticuerpos mucho
mayor que en el grupo control tratado con antimoniato de meglumina; tam-
bién se produce disminución de las proteínas totales y de los inmunocom-
plejos circulantes. Sólo se presentaron efectos secundarios en uno de los 12
perros tratados177. Estudios más recientes demuestran una relativa eficacia
de la aminosidina a dosis altas (40 y 80 mg/kg/día, durante 30 y 20 días),
consiguiendo curaciones clínicas y parasitológicas en un 25% de los casos,
aunque la presentación de efectos adversos, incluso la muerte, es ele-
vada226. Se ha utilizado la asociación de Glucantime y aminosidina con mejo-
res resultados tanto clínicos como parasitológicos que en su utilización indi-
vidual167.

Pentamidina
La dosis recomendada de este fármaco en el perro es de 4 mg/kg por vía
intramuscular profunda, por lo general, tres inyecciones a la semana durante
un periodo de 5–7 semanas70. La inyección es altamente irritante y provoca,
con relativa frecuencia, la aparición de abscesos y en la mayoría de las oca-
siones dolor local. En una encuesta realizada en Francia, sólo un 7 % de los
veterinarios clínicos utilizaban pentamidina para tratar perros enfermos,
hecho que es extrapolable al resto de países de la cuenca mediterránea28.
Al combinar in vitro la pentamidina con alopurinol se produce un efecto
sinérgico que permite reducir las dosis del antibiótico17. Estos mismos auto-
res comprueban que esta poliquimioterapia asociada a IFN–γ es efectiva en
las leishmaniasis cutáneas difusas.

TRATAMIENTOS ORALES

Ketoconazol
El ketoconazol es el imidazol que más tiempo lleva utilizándose en la terapia
de la leishmaniasis canina con resultados muy irregulares71. Se emplean dosis de
7–25 mg/kg/día por vía oral, durante 2–3 meses217. Con dosis de 25 mg/kg/día se
obtienen buenos resultados clínicos pero no curación estéril pues se detectan per-
manentemente parásitos en la piel37; por el contrario, otros autores sí la alcanzan
después del tratamiento a dosis de 7 mg/kg/día58. Sólo un 4 % de los veterinarios
franceses utiliza el tratamiento combinado de Glucantime y ketoconazol28.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 187

Metronidazol
El metronidazol es bien tolerado por los perros pues a dosis de 50
mg/kg/día durante 30 días no presenta ningún tipo de toxicidad; la pauta
de tratamiento más habitual es de 10–15 mg/kg/12 h durante 15–30 días71.
Aunque se ha empleado empíricamente en el tratamiento de la leishmania-
sis canina, no existe ningún dato sobre su eficacia217. En Francia se utiliza
metronidazol combinado con Glucantime en un 3 % de los casos de los
perros enfermos28.

Secmidazol
El secmidazol se emplea en perros a dosis de 30 mg/kg/día durante 15–30
días. La vida media de este fármaco es muy elevada y por tanto se alcanzan
niveles plasmáticos altos, con resultados parasitológicos cotrovertidos71. Se ha
administrado experimentalmente a perros a dosis de 100 mg/kg/día por vía
oral durante 3 meses, sin que aparezca ningún síntoma de toxicidad71.

Alopurinol
La dosis habitual de alopurinol es de 20 mg/kg/día por vía oral pre-
sentando muy buena biodisponibilidad tanto en hombre como en perro52,57.
Debido a su corta vida media de 1–2 horas, se administra 2 o 3 veces al día.
El tratamiento es prolongado (incluso se da por vida a los perros) por ser un
fármaco bien tolerado.
Los datos relativos a su efectividad son muy controvertidos, aunque no
existen ensayos clínicos veterinarios que evalúen su eficacia. El alopurinol
tiene propiedades leishmaniostáticas, por lo que en principio parece que la
asociación con otros fármacos podría ser sinérgica y favorecer la tasa de
curaciones. Se ha comprobado en la práctica que si bien, la utilización de
alopurinol no parece mejorar la respuesta inicial al tratamiento, favorece el
que las recaídas se presenten más espaciadas. Las diferencias que existen
en el metabolismo de las diferentes especies de Leishmania (L. donovani, L.
infantum, L. panamensis) podrían ser responsables de las respuestas varia-
das obtenidas en los tratamientos con alopurinol62,106,139.
En general, los trabajos publicados respecto al alopurinol son escasos
y contradictorios. Las pautas de tratamiento con 10 mg/kg/día, durante 30
días125 o con 5 mg/kg tres veces al día entre 1 y 11 meses226, consiguen la
mejoría clínica a partir de la segunda semana, con una relativa normaliza-
ción de los parámetros bioquímicos. Sin embargo, el título de anticuerpos
específicos no tiende a normalizarse (cuando se utiliza el DAT, método más
sensible que la IFI). Los autores concluyen que no es un medicamento cura-
tivo pero que consigue mejorar la calidad de vida. Recientemente se ha com-
probado que tras tratamientos prolongados con alopurinol (aproximada-
188 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

mente 24 meses), los perros mejoran clínicamente y no se producen recaí-

das clínicas. Sin embargo, en estos perros se detectan parásitos por PCR,
pudiendo quedar como reservorios asintomáticos47.
Al igual que ocurre con el hombre, la combinación de antimoniales pen-
tavalentes (40 mg/kg/día, durante 20 dias) y alopurinol (10 mgkg/12h
durante 30 días), consigue la mejoría la clínica en todos los perros tratados
(a los 10 meses la mayoría permanecen asintomáticos), no se aíslan parási-
tos en las diferentes muestras biológicas durante 3–4 meses y dos tercios
de los perros dejan de ser infectivos para los flebotomos durante los 10
meses siguientes al tratamiento7; con esta combinación se retrasa bastante
la aparición de recaídas60. En un estudio aún sin finalizar en el que se com-
paran cinco esquemas terapéuticos, cada uno aplicado a 20 perros, y en el
que se sigue su infectividad mediante xenodiagnóstico directo, se com-
prueba que la asociación del alopurinol al antimoniato de meglumina o a la
anfotericina B, reduce de manera significativa –pero no evita– el riesgo de
infectar, en comparación con esos tres medicamentos dados individual-
mente (siendo el menos efectivo, con gran diferencia, el alopurinol solo)150.
La asociación del alopurinol con el levamisol parece lograr la mejoría
clínica53 pero la combinación con anfotericina B no mejora los resultados
obtenidos con anfotericina sólo.

Inmunomoduladores
Las alteraciones inmunológicas severas que se producen durante la
enfermedad, sugieren la posibilidad de utilizar este tipo de fármacos, gene-
ralmente asociados a tratamientos específicos. Se pueden utilizar inmuno-
supresores e inmunoestimulantes que actúan indiscriminadamente sobre la
inmunidad celular y humoral.

Inmunosupresores
Para ciertos autores, hace varias décadas, la inflamación de las leis-
hmaniasis cutáneas era el elemento a suprimir para que el tratamiento
pudiera ser efectivo: la inyección intralesional de esteroides seguida de
antimoniales sistémicos permitió curar formas recidivantes51. En la leis-
hmaniasis canina severa uno de los hechos más significativos es el depó-
sito de inmunocomplejos en el glomérulo, piel, fondo de ojo y articulacio-
nes. Los inmunosupresores, prednisona y prednisolona10, se suelen
administrar a los perros con insuficiencia renal para lograr la formación de
complejos III no patógenos en vez de complejos I y II. La asociación de pred-
nisolona a los antimoniales logra la recuperación de la funcionalidad renal
y de las lesiones cutáneas incluídas las úlceras, así como cierta remisión de
las uveítis; en un ensayo clínico, sin embargo, dos tercios (n=35) de los
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 189

perros tratados recayeron varios meses más tarde. En otro estudio con 43
perros con lesiones inmunopatógenas, tratados con Glucantime (100–200
mg/kg/48h por vía subcutánea) y prednisolona (1–2 mg/kg/día por vía oral)
durante al menos 40 días, se logró una evolución favorable en la mayoría de
los animales19.
La acción depresora de los corticosteroides sobre la respuesta celular,
además del elevado número de reacciones adversas, debe poner en entre-
dicho su utilización salvo en aquellos casos en los que la prioridad sea tra-
tar la insuficiencia renal. La administración puede ser por vía intravenosa,
intramuscular u oral, la dosis para obtener efectos antiinflamatorios oscila
entre 0,5 y 1 mg/kg/día, mientras que para conseguir un efecto inmunosu-
presor habría que llegar a 2,2–6,6 mg/kg/día217.

Inmunoestimulantes
La utilización de estos fármacos en la leishmaniasis tiene como obje-
tivo fundamental la estimulación de la inmunidad celular y la activación de
los macrófagos.
El levamisol es el isómero levógiro del tetramisol; su utilización habi-
tual es como antihelmíntico, con un amplio espectro de acción15. Aunque no
se conoce cual es su mecanismo de acción exacto, se sabe que estimula la
inmunidad mediada por células, potenciando la diferenciación de los linfo-
citos T219, favorece la fagocitosis y la destrucción intracelular de los parási-
tos. Se sabe también, que en individuos sanos no incrementa la actividad
inmunitaria y su acción es mayor cuando la inmunidad celular está depri-
mida. En perros parece no tener una gran actividad15 aunque se obtienen
mejores resultados cuando la pauta de administración es en días alternos
que cuando se administra en días consecutivos217. La dosis oscila entre un
tercio y un cuarto de la dosis empleada como antihelmíntico (0,5–2
mg/kg)196. Es un fármaco con un margen de seguridad bastante amplio y sus
efectos secundarios a estas dosis son practicamente inexistentes.
En la leishmaniasis canina, el levamisol no se suele utilizar y cuando se
emplea va siempre asociado a un tratamiento específico convencional. Hay
discrepancias en cuanto a los resultados obtenidos en esta enfermedad, mien-
tras unos autores dicen que son malos o escasos15, otros dicen obtener buena
respuesta cuando se asocia al alopurinol. Así, en 52 perros tratados con esa
combinación por vía oral, se consiguió la desaparición de la sintomatología en
un plazo de 90 días y la normalización del proteinograma a partir del quinto
mes52. Al comparar la evolución de los perros con este tratamiento y con anti-
moniato de meglumina (60–80 mg/kg intramuscular o 150–200 mg/kg por vía
subcutánea), estos autores aseguran haber obtenido mejores resultados con
la combinación pues en 18 meses no tuvieron ninguna recaída.
190 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Los datos sobre la utilización en terapéutica de interleuquina 12 son

todavía muy escasos en perros. En estudios realizados en el modelo murino
con L. major, tratados con antimoniales y dosis crecientes de interleuquina
12 (50–1000 pg/ml), se observa un aumento en la producción de interfe-
rón–γ y, por tanto, se logra la curación de las lesiones160,201. En perros trata-
dos con Glucantime y LiF2 (fracción antigénica de L. infantum), se alcanza
la curación clínica y desaparición de las recidivas a los 6 meses de trata-
miento163. Se ha utilizado también, como inmunoestimulante, antígeno solu-
ble de L. infantum asociado al Glucantime, pero sin lograr potenciar o
deprimir la respuesta inmune103.

X.6 Control
El control en la leishmaniasis canina persigue, como fin último, la reducción
del número de casos de leishmaniasis visceral humana mediante la dismi-
nución de la prevalencia canina. Las medidas deben ser combinadas frente
al vector, reduciendo su número e interceptando el contacto con el humano,
y frente al reservorio, identificando precozmente los infectados y evitando
la progresión de la transmisión hacia los flebotomos.

En lo que respecta al perro, el debate siempre ha girado en torno al sacri-

ficio o al tratamiento. La OMS recomienda el sacrificio de los perros infectados
por L. infantum, pero a la vez reconoce lo difícil de llevar a término esta medida
en países con alta sensibilidad hacia los animales233. Con la excepción del oeste
de China, donde tanto la leishmaniasis humana como canina se consiguieron
erradicar mediante la combinación de rociamiento intradomiciliario de insecti-
cida y sacrificio de todos los perros seropositivos204, los resultados del resto de
campañas de control eliminando los perros infectados han resultado sólo par-
cialmente exitosas. En ciertos Estados de Brasil se siguen sacrificando todos los
canes seropositivos229, pero al comparar una zona de intervención (sacrificio de
los perros positivos durante un quinquenio) frente a otra control (no sacrificio)
se observó en la primera la caída inmediata tanto de la incidencia (seroconver-
sión del 36% al 6% en un año) como de la prevalencia canina (35% al 8% en dos
años), pero repuntando ambas al cabo de dos años (incidencia al 14% y preva-
lencia al 13%) a pesar de mantener el sacrificio, quizás debido a la presencia de
otros reservorios cánidos salvajes (Cerdocyon thous y Lycalopex vetulus) o
incluso marsupiales (Didelphis marsupialis), a expensas de los cuales se man-
tendría el ciclo221. Sin embargo, a pesar de que estos datos indican que el sacri-
ficio por sí mismo no es capaz de controlar la leishmaniasis canina de una
manera estable por el repunte señalado, en la misma zona se observó una clara
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 191

disminución de la incidencia de leishmaniasis humana (del 12 al 2 por mil) que

se mantuvo varios años más tarde del quinquenio analizado13. En un programa
piloto en la isla de Elba, combinando el sacrificio y tratamiento, consiguieron
bajar la incidencia canina del 11,6% al 4,6% en dos años97.
En un estudio de casos y controles para estimar el riesgo relativo de
adquirir leishmaniasis visceral en casas donde hubiera habido algún
enfermo reciente, en relación con la tenencia o no de perros, no se pudo
atribuir –con significación estadística– que la adquisición de leishmaniasis
estuviera en relación con la presencia de perros, aunque el riesgo de con-
traerla era el doble en personas viviendo con canes54.
Eficaz o no, la eliminación de los perros infectados no es una medida
que se acepte fácilmente por dueños, veterinarios y por la sociedad en gene-
ral. Los dos problemas añadidos son el alto número de perros vagabundos
o sin control veterinario que quedarían ajenos a cualquier programa de con-
trol (se calcula que en España podría ser hasta el 25% de los 4 millones de
perros existentes) y la proporción de perros infectados asintomáticos que,
con técnicas muy sensibles como la PCR o el western blot alcanzaría el 80%
de los perros considerados “sanos”, población difícil de identificar y, por
tanto, de incorporar a los programas de control24,208. Pero aún más, la PCR
ha puesto de manifiesto la diseminación de parásitos por la piel y numero-
sos órganos, incluso en perros sin síntomas, lo que sin duda permite la
transmisión a los flebotomos con facilidad. No es de extrañar, como ya
hemos indicado, que cuando se realiza xenodiagnóstico directo en perros
asintomáticos (n=19), el 54% son infectivos150. En el análisis prospectivo de
la infectividad a P. perniciosus por xenodiagnóstico directo, hemos com-
probado que los perros empiezan a infectar a los flebotomos a partir del
segundo mes después de la infección experimental, aproximadamente el
10% de los que ingieren sangre. En esta situación permanecen hasta que
unos cuatro meses más tarde, tiempo en el que, precediendo a la aparición
de la sintomatología, más del 60% se infecta coincidiendo con la caída de
los linfocitos CD4+, acontecimiento clave en la patogénesis de la leishma-
niasis canina153. Efectivamente, la infectividad a los flebotomos está en rela-
ción inversa con el cociente de los linfocitos que tenga el perro104.
La situación a la que se ha llegado por la ineficacia de los tratamientos y
del sacrificio de los perros infectados, ha hecho sugerir que hay que cambiar
la estrategia para centrarse en el desarrollo de una vacuna eficaz215. De hecho,
utilizando modelos matemáticos se ha establecido que la medida de control
menos ventajosa, en lo que se refiere coste–beneficio, es el sacrificio de los
perros y la más barata –cuando se logre– una vacuna efectiva68. Hay constan-
cia de investigaciones de las tres generaciones de vacunas en el perro, pero
hay muy pocos datos publicados. En Francia, en un estudio con 393 perros,
192 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

se utilizó la fracción purificada (LiF2) de L. infantum de 64–97 KDa, asociada

al muramil dipéptido como adyuvante; el grupo vacunado desarrolló anti-
cuerpos neutralizantes pero no quedó –en cambio– protegido al ser des-
afiado66. Al ser un trabajo pionero, presenta muchas lagunas en el segui-
miento inmunológico de los perros. Por otra parte, de la mano de los datos
prometedores de la vacuna de la leishmaniasis cutánea humana ensayada en
Brasil e Irán, se utilizaron promastigotes de L. braziliensis sonicados, asocia-
dos a la BCG como inmunoestimulante. En el primer ensayo realizado con 10
perros en Brasil, se logró que 9 quedarán protegidos por presentar pruebas
de linfoproliferación positivas aunque no hay información sobre el segui-
miento parasitológico144. En un trabajo reciente hecho en Marruecos, con 6
perros que recibieron tres dosis de promastigotes de L. major muertos en el
autoclave y asociando BCG, se alcanzó una elevación de anticuerpos (la banda
de 85 KDa era muy marcada por western-blot) y linfoproliferación positiva; no
hay todavía, sin embargo, datos sobre el grado de protección conseguido al
desafiar los animales por estar en plena fase de seguimiento123.
La utilización de insecticidas tópicos, como loción o incorporados en
collares, ha despertado un gran interés en los últimos años y es la realidad
más prometedora en el control de la leishmaniasis canina (tabla 24). Su uso
tiene como finalidad bajar el número de contactos entre el flebotomo y el
perro, y la protección individual del animal. Hay básicamente dos tipos de
efecto, el repelente por el que se interrumpe la transmisión al no llegar el
flebotomo a ingerir sangre, y el insecticida por el que el flebotomo que ha
comido sangre del perro tratado muere. En ambos casos, y en un sentido
amplio, se interrumpiría el ciclo; en el primer caso de manera más inmediata
y en el segundo a más largo plazo. Para valorar el efecto repelente se utili-
zan dos parámetros, el efecto anti–aterrizaje (“anti–landing”) y el efecto
anti–alimentación (“anti–feeding”). Puesto que la aproximación de los flebo-
tomos a su presa se hace en saltitos, es muy difícil establecer si se trata de
una aproximación o de un auténtico intento de picadura repelido por el
insecticida, por lo que generalmente sólo se utiliza el segundo concepto. La
dificultad de criar flebotomos en el laboratorio hace que los experimentos
para valorar la eficacia de los insecticidas sea siempre en un número limi-
tado de perros; así, cada ensayo requiere unas 100 hembras de flebotomo
lo que supone más del doble para perpetuar la colonia, sin tener en cuenta
las repeticiones de cada experimento para calcular la media y el segui-
miento en el tiempo que hay que realizar. Un estudio de este tipo requiere
unos 5000 flebotomos cada cuatro perros.
Los primeros experimentos se realizaron bañando perros con deltame-
trin, consiguiéndose un efecto insecticida del 50% durante 70 días, pero sin
registrarse el efecto anti–alimentación102.
LAS LEISHMANIASIS: DE LA BIOLOGÍA AL CONTROL 193

Más éxito ha tenido la utilización de collares con deltametrin que se va libe-

rando de manera progresiva por acción del roce del collar con el pelo; en efecto,
el contacto entre ambos hace que el insecticida más próximo se libere de las
partículas de tri-fenil fosfato + deltametrin que se encuentran en la matriz del
PVC del que está hecho el collar. El deltametrin penetra en el tejido celular sub-
cutáneo y se distribuye por la grasa de la piel alcanzando todos los puntos del
animal aunque hay más concentración en la proximidad del cuello y cabeza del
animal. Este collar, comercializado con el nombre de Scalibor, consigue prote-
ger del 96% de las picaduras durante 34 semanas118. Es decir, bastaría un sólo
collar al año para proteger. No se han notificado efectos secundarios.
Más recientemente se ha ensayado la eficacia de una solución tópica de
permetrin (EXspot) que se aplica en el dorso del perro y que se distribuye e
impregna por el estrato córneo de la superficie del animal. El efecto repe-
lente es moderado pues los aterrizajes sólo disminuyen de forma clara hacia
el séptimo día de aplicada la loción al tener este insecticida una baja pre-
sión de evaporación; el efecto anti–alimentación, sin embargo, cae a cero
hacia el día 14 y permanece muy bajo hasta el día 28. El efecto insecticida
alcanzado es del 61% durante cinco semanas151.

Tabla 24. Control de la leishmaniasis canina mediante uso de insecticidas tópicos

Presentación Baños Collar PVC Solución 65% 18,8mg/ml + 0,2mg/ml

Nombre comercial – Scalibor (Intervet) EXspot (ScheringPlough) Duowin (Virbac)
Concentración 25 mg/¿? Deltametrin 40 mg/g Deltametrin 2 mL Permetrin Permetrin + Piriproxifeno
País y referencia ( ) China (Guanghua, 1990) Francia (Killick, 1997) España (Molina, 1999) España (Molina, 2000)
Flebotomo P. chinensis P. pernicious P. perniciosus P. perniciosus

N1 perros Tratados No tratados Tratados No tratados Tratados No tratados Tratados No tratados

n=7 n=8 n=5 n=2 n=2 n=2 n=4 n=4

Efecto repelente
*anti–alimentación 97% 38% 96% 25% 92% 6% 71,4% 10%
*tiempo eficacia 8-10 semanas 34 semanas 4 semanas 3 semanas

Efecto insecticida
*mortalidad 25–64% 12% 61% 2% 23,3% 0,5%
*tiempo eficacia 34 semanas 5 semanas 2 semanas
194 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

En un último enfoque, se está ensayando la actividad a largo plazo de

una solución tópica pulverizable que contiene una combinación de perme-
trin y piriproxifeno (conocido como Duowin); se utilizan 5 ml de la solu-
ción/kg. El piriproxifeno es un regulador de la ecdisona, hormona de creci-
miento de los insectos. La mortalidad alcanzada es moderada (24% a la
primera hora) por ser un producto con mayor efecto anti–alimentación
(99,7% el día 7 y 71,4% a los 21 días para adultos y 14 días para cacho-
rros)150.

Referencias
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216 Tesouro MA y cols., 1994. Ciencias Acad. Sci. 685: 447–457
200 IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

Epílogo

En la medida que las leishmaniasis afectan a los más desfavorecidos su con-

trol se hace muy difícil. En primer lugar se requiere el tratamiento de los
enfermos pero al propio coste de la medicación (desde 16 dólares en la India
a 120 en Sudamérica o 150 en Europa) hay que añadir los gastos asociados
como son las pérdidas en jornadas laborales, desplazamientos, estancia
durante un mes en los hospitales, etc.1. En los países donde las leishmania-
sis son más prevalentes, la cobertura de la sanidad no alcanza en gran
medida a estas capas sociales y el precio d1el tratamiento es prohibitivo
para los pacientes. El producto nacional bruto per capita era en 1999 de
4420 dólares/año en Brasil, 2390 en Perú, 1010 en Bolivia, 450 en la India,
370 en Bangladesh o 220 en Nepal, entre los países más afectados por las
leishmaniasis4. Esta situación hace que muchos enfermos no se traten lle-
gando al debilitamiento, incapacidad y muerte, o –en muchas otras ocasio-
nes– que se realicen tratamientos parciales, originando cepas resistentes y
recayendo con posterioridad.
Como se ha indicado más arriba, la malnutrición favorece el desarrollo
de la forma visceral2,3. El control programado de vectores y/o reservorios
sólo se hace en situaciones poco comunes, cuando el problema de salud
pública es grave y las condiciones económicas acompañan. El ejemplo en el
sur de Sudán durante la guerra civil reciente es ilustrativo: cuando se logra-
ron tratar 15.000 enfermos de leishmaniasis visceral, habían muerto
100.000 en una población que no alcanzaba el millón de habitantes5,6. El cír-
culo vicioso pobreza–enfermedad se perpetúa de forma paradigmática en
las leishmaniasis; la solución pasa por la justicia social y la ciencia.

Referencias 4 World Bank, 1993. En: World develop-

1 Desjeux P, 1996. Clin. Dermatol. 14: ment report 1993: investing in health.
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447–453 6 Trop. Med. Hyg. 51: 826–83