día mes año
Fecha Hora Nº HC:
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CLÍNICA DE PREGRADO
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL ADULTO
I. ANAMNESIS
I.1. DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
Lugar de nacimiento: Procedencia: Grupo Rh
sanguíneo
G° de Instrucción: Estado Civil DNI N° Ocupación
I.2. ANTECEDENTES
Personales si no ign. Personales si no ign. Familiares si no ign.
Tuberculosis Consumo de tabaco Tuberculosis
Inf. Transmisión Sexual Consumo de alcohol VIH-SIDA
VIH-SIDA Consumo otras drogas ITS
Hepatitis Hospitalización Hepatitis
Diabetes Interv. Quirúrgico DBM
HTA Transfusiones HTA
Sobrepeso Cáncer Infarto
Infarto cardiaco Cáncer de cervix / mama Cáncer
Dislipidemia (Colesterol) Patología prostática Depresión
Enf. renal Discapacidad Prob. Psiquiátrico
Glaucoma Riesgo ocupacional Otros
Convulsiones Violencia familiar .............................
Depresión Violencia política ..............................
Esquizofrenia ..........................
Antecedentes personales estomatológicos
Tratamientos anteriores si no ign. Higiene si no ign. Para función si no ign.
De caries Cepillado Aprieta los dientes
De exodoncias Pasta dental Rechina los dientes
De traumatismos Hilo dental Respira por la boca
Anestesia local Enjuagatorio Chupa los labios
Descripción de antecedentes y otros:
Reacción alérgica a no si
Medicamentos
Medicamentos de uso frecuente no si (Cuál, dosis, tiempo de uso )
Sexualidad Edad de inicio de Relación sexual Número de parejas sexuales últimos 3 meses
Hijos vivos RS con personas del mismo sexo: Si No
Menarquía: Fecha de última regla: Embarazo Si No Semanas Lactancia
I.3. MOTIVO DE LA CONSULTA
II. EXAMEN FÍSICO
Peso: Talla: FR: FC: PA.: Tº:
II.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL
Ectoscopía: Piel y anexos:
T.C.S.C.: Linfáticos:
II.2. EXAMEN DEL COMPORTAMIENTO
Comportamiento (Frankl): Def. Positivo Positivo Negativo Def. Negativo
II.3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
II.3.1 EXTRAORAL
Forma cráneo: Mesocéfalo Dolicocéfalo Braquicéfalo
Forma cara: Mesofacial Dolicofacial Braquifacial
Simetría facial: A.N. Asimetría: Lado izquierdo Lado derecho
Músculos masticatorios: A.N. Dolor Contracción
ATM: A.N. Dolor Desviación Ruido Apertura: Disminuida <30mm Aumentada >50mm
Perfil antero posterior: Convexo Cóncavo Recto
Perfil vertical: Normodivergente Hiperdivergente Hipodivergente
Fonación: A.N. Omisión Sustitución Distorción
Deglución: A.N. Atípica Proyección lingual: Simple Compleja
Hábitos: N.P. Succión labial Succión digital Onicofagia
Respiración: Bucal Nasal Mixta
II.3.2. INTRAORAL
Labios:
TEJIDOS BLANDOS
Lesiones
primarias Vestíbulo:
Mácula
Pápula
Frenillos:
Nódulo Lengua:
Tumores
Roncha Piso de boca:
Vesícula
Ampolla Paladar duro:
Flictema
Pústula
Paladar blando:
Lesiones
secundarias
Orofaringe:
Escamas Encía Papilar:
Costras
Soluciónde Marginal:
continuidad
- Fisura
- Escoriación Adherida:
- Erosión
TEJIDOS DUROS
- Úlcera
- Fístula
Tipo dentición:
Vegetaciones Anomalías dentarias:
Escara
Atrofia Arcos dentarios:
Esclerosis
Liquenifacción Superior: Forma: Inferior: Forma:
Cicatriz
P
laca
Tipo: Tipo:
Relaciones Intermaxilares: Relaciones intermaxilares:
OCLUSIÓN
Para dentición mixta o permanente. Línea media Para dentinción primaria
RMD: PTD:
RMI: PTI:
RCD: RCD:
RCI: RCI:
Overjet: mm Overjet: mm
Overbite: % Overbite: %
HIGIENE ORAL Indice cualitativo B ( ) R ( ) M ( ) SALIVA Seroso Mucoso
II.3.3. PERIODONTOGRAMA
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
Implante
Movilidad Pronóstico
Individual
Furca
Sangrado / supuración
Placa
Anchura encia
Vestibular
Palatino
placa
Sangrado / Supuración
Furca
Nota
Furca
Sangrado / Supuración
Placa
Lingual
Vestibular
Anchura encia
Placa
Sangrado / supuración
Furca
Pronóstico Individual
Movilidad
Implante
Nombre del paciente:
II.3.4. ODONTOGRAMA (PREVIA PROFILAXIS)
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
NT
Dx
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
FP Fosas profundas
Hm Hipomineralización
NT
Hp Hipoplasia •: Sellante
• Caries (rojo) R: Resina
C1 Mancha blanca AM: Amalgama
Dx IV: Ionómero de vidrio
C2 Caries en esmalte IR: Ionómero resina
C3 Caries en dentina CA: Corona de acero
PR Pulpitis reversible IE: Incrustación Estética
• : Restauración Temporal (rojo)
Dolor provocado
CC: Corona de celuloide
PI Pulpitis irreversible PP: Pulpotomía
Dolor espontáneo PC: Pulpectomía
Pólipo pulpar Apg: Apicogénesis
Apf: Apicoformación
PAA Periodontitis apical aguda TC: Tratamiento de Conducta
Dolor a la percusión Ex: Exodoncia
NP Necrosis pulpar
Cambio de coloración
PAC Periodontitis apical crónica
Presencia de fístula
/ Fractura (rojo)
RR Remanente Radicular (rojo)
M Movilidad
Intrusión, Extrusión
Supernumerario Dx
Diente ausente
Diente en erupción
NT
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Dx
NT
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
CIE 10
Diagnóstico
presuntivo
Estado general
Tejidos blandos
Tejidos duros
Oclusión
Conducta
Firma y sello del docente Nombre y Firma del alumno
V. EXÁMENES AUXILIARES
Exámenes de laboratorio Estomatológicos Interconsultas
Hematológicos Modelo de estudio Medicina estomatologica
Orina Rx Periapicales Cirugia bucomaxilo facial
Bioquímicos Rx Panorámica Periodoncia
Microbiológicos Rx Cefalométrica Odontología restauradopra
Otros: Tomografía Endodoncia
Resonancia magnética Oclusión
Cet fotográfico Rehabilitación oral
Montaje en asa Ortodoncia
Odontopediatria
Posgrado
Nombre del paciente:
VIII. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Diagnóstico
de salud general
VIII.1. DE SALUD GENERAL
Estado general
Antecedentes patológicos
VIII.2. DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
Diagnóstico
de salud
estomatológico
IX. PLAN DE TRATAMIENTO
Firma y sello del docente Nombre y Firma del alumno
X. PROGRAMACIÓN
1ra cita:
2da cita:
3ra cita:
XI. EVOLUCIÓN
LABOR REALIZADA FECHA PROFESOR FIRMA
XI.1. CONTROL DE HIGIENE ORAL
SUPERIOR INFERIOR TI TM X
FECHA M I M M I M
PB
PD
Control 1
Control 2
Control 3
Control 4
