Asignatura Datos del alumno Fecha
Apellidos: OJEDA BOLAÑOS
Condiciones de Trabajo 08/05/2022
Nombre: JONATHAN
INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES DE TRABAJO
TIPO DE EVENTO: FATAL: GRAVE: X INCIDENTE/ LEVE:
DATOS GENERALES
EMPRESA: La tapa
ACTIVIDAD ECONÓMICA: Empresa Dedicada A La Elaboración De Tapas CLASE RIESGO: 3
DIRECCIÓN: Carrera 3 # 6 - 39 TELÉFONO: 3116113715
CIUDAD: Pasto Nariño
DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRE : Carlos Tarapues SEXO: M X F
DOCUMENTO : CC X CE TI PA : 1.113.519.927
FECHA DE NACIMIENTO: 12 junio 1992 EDAD: 30
OFICIO: Operario máquina de fabricación de tapas EXPERIENCIA: 5 años
ANTIGÜEDAD EN EL OFICIO: 5 años.
DATOS DEL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE: 2 de mayo de 2022 HORA DEL ACCIDENTE: 10 de la mañana
FECHA DEL REPORTE: 3 de mayo de 2022 FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: 3 de mayo de 2022
TIPO DE ACCIDENTE: PROPIO DEL X TRANSITO: VIOLENCIA: DEPORTIVO:
TRABAJO:
LUGAR DEL ACCIDENTE: Área de producción CIUDAD: Pasto Nariño
TIPO DE LESIÓN: Fractura falange distal dedo pulgar derecho y fractura falange distal y media
dedo índice derecho.
PARTE DEL CUERPO AFECTADA: Muñeca mano derecha
OBJETO O SUSTANCIA QUE OCASIONA LA LESIÓN: Máquina de fabricación de tapas, mecanismo
de engranajes
PROBABILIDAD DE QUE OCURRA NUEVAMENTE EL BAJO: MEDIO: ALTO: X
ACCIDENTE:
DAÑO A LA PROPIEDAD Y/O PROCESO: Daño en la máquina, retraso en la producción
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
DESCRIBA LA TAREA QUE REALIZABA EL TRABAJADOR:
Operaba La Máquina De Fabricación De Tapas.
DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:
Al cambio de turno en la máquina de fabricación de tapas el operario Carlos realiza su tarea rutinaria se
percata del mal funcionamiento de la maquina no presta atención continua con la ejecución de su tarea
transcurrido dos horas la maquina se detiene, a pesar de tener corriente eléctrica y neumática, no
informa la novedad y decide revisar la máquina para corregir el fallo y es donde un mecanismo de
engranaje aprisionó la mano derecha de Carlos.
Asignatura Datos del alumno Fecha
Apellidos: OJEDA BOLAÑOS
Condiciones de Trabajo 08/05/2022
Nombre: JONATHAN
ANÁLISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE
CAUSAS INMEDIATAS
COMPORTAMIENTOS INADECUADOS CONDICIONES PELIGROSAS
Uso de equipo defectuoso Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Uso inapropiado de EPP
Uso inapropiado del equipo
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
• Falta de capacitación o conocimiento para • Mantenimiento deficiente:
desarrollar el trabajo que se tiene asignado:
Adiestramiento actualizado deficiente Prevención inadecuada
• Falta de habilidad: Comunicación de necesidades
Revisión inadecuada de instrucciones Normas y procedimientos seguros deficientes o
inadecuados:
• Falta de motivación o motivación inadecuada: • Mantenimiento inadecuado de estándares para:
Intento inapropiado de ahorrar tiempo o Seguimiento del flujo del trabajo
esfuerzo.
Actualización
Monitoreo del uso de estándares, Procedimientos
y reglas
• Herramientas y equipo inadecuados:
Ajuste/reparación/mantenimiento deficiente
• Uso y desgaste excesivo:
Inspección y/o control deficiente
Mantenimiento deficiente
PLAN DE ACCIÓN Y RECOMENDACIONES
PLAN DE ACCIÓN RESPONSABLE FECHA DE FECHA DE
EJECUCIÓN VERIFICACIÓN
Realizar el mantenimiento Director del Área. INMEDIATA INMEDIATA
preventivo de las maquinas. Jefe de Gestión Humana.
Actualizar los procedimientos Supervisor del Turno.
de trabajo Coordinador SST.
Mejorar las condiciones Especialista con licencia en
peligrosas en el ambiente de SST.
trabajo Dos (2) representantes del
Capacitar a todo el personal COPASST
para evitar que se repitan
accidentes de trabajo.
Con los trabajadores
implementar acciones de
compromiso
Asignatura Datos del alumno Fecha
Apellidos: OJEDA BOLAÑOS
Condiciones de Trabajo 08/05/2022
Nombre: JONATHAN
DATOS DE QUIENES INVESTIGAN
POR PARTE DE LA EMPRESA
NOMBRE: MARÍA CASTRO
CARGO: Director del Área
FIRMA: MARIA CASTRO
NOMBRE: MARIO CORTES
CARGO: Jefe de Gestión Humana
FIRMA: MARIO CORTES
NOMBRE: JHON CASTILLO
CARGO: Supervisor del Turno.
FIRMA: MARIO CORTES
ESPECIALISTA CON LICENCIA SST
NOMBRE: JONATHAN BOLAÑOS
CARGO: Especialista con licencia en SST.
FIRMA: JOB
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE: PEPITO PEREZ
CARGO: GERENTE
FIRMA: PPZ
MÉTODO DE ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
En este caso se aplicará la técnica de los cinco porque, en la fase de análisis para buscar las posibles
causas principales:
PREGUNTA RESPUESTA
¿Por qué sucede el accidente? Porque la maquina no estaba funcionando
adecuadamente, el trabajador omitió el reporte al
supervisor inmediato y por tanto se presentó el
accidente.
¿Por qué no informo la novedad del mal Debido a que la producción está retrasada, no le
funcionamiento de la maquina? prestó atención.
¿Por qué la empresa no cuenta con un manual de Cabe resaltar que la maquina dentro de los cinco
funciones o ficha técnica de la maquina? años en los que la opero Carlos no presentó
ninguna falla pero es importante mencionar que
por ser una máquina de uso diario necesita una
programación y ejecución de mantenimiento
reparación o cambio de piezas para su adecuado
Asignatura Datos del alumno Fecha
Apellidos: OJEDA BOLAÑOS
Condiciones de Trabajo 08/05/2022
Nombre: JONATHAN
funcionamiento presente o no presente fallas.
¿Por qué decidió revisar la maquina por su Por darle prioridad a cumplir con la operación
cuenta? tomo una decisión imprudente que le ocasiono la
lesión en su mano derecha, conociendo que no
recibió la instrucción del paso a seguir en este
caso.
¿Por qué no se realizó el mantenimiento de la No se había presentado ninguna falla en la
maquina con antelación? maquinaria, ni tampoco por parte de los
trabajadores no existe ningún diligenciamiento
del respectivo formato de reporte de peligro,
condiciones inseguras / comportamientos
inadecuados, al área correspondiente.
¿Por qué no se capacita al personal con Por parte de la empresa existe un incumplimiento
frecuencia para evitar contingencias? en la ejecución del sistema de gestión de
seguridad y salud en el trabajo, (Resolución 0312
de 2019, donde se estipula que debe existir un
programa de capacitación anual, inducción y
reinducción del personal, y por parte de la
empresa debe existir un paso a paso de las
medidas a implementar cuando se presente un
accidente o incidente laboral)
¿Por qué no se exigió al personal ser partícipe de Los trabajadores presentan un desinterés por
los simulacros programados por la empresa? ciertos actividades programadas por la empresa
por pensar que no son de importancia para el
área en la que ellos se encuentran trabajando, la
empresa no busca estrategias dinámicas para
generar el interés del trabajador.
¿Por qué el supervisor no realizo el reporte que le por cuanto fue un reporte verbal y no le vio
dieron del mal funcionamiento de la maquina en relevancia ya que Carlos opero la maquina por
el turno anterior? dos horas sin informar que tenía un mal
funcionamiento.
¿Por qué no existe una supervisión por parte del La empresa no tiene un compromiso con el
encargado del área,( gerente, supervisor de cumplimiento de la normatividad vigente entre
turno, encargado sgsst, y responsable)? ellas la resolución 0312 de 2019, donde se
establecen los estándares mínimos para la
implementación del sgsst de la empresa,
omitiendo que el bien ser de una organización es
el cuidado físico psicológico de un trabajador.
ARGUMENTACIÓN DE LAS FALLAS PRESENTADAS, A NIVEL ORGANIZACIONAL, ADMINISTRATIVO, ENTRE
OTRAS.
A NIVEL ORGANIZACIONAL:
Asignatura Datos del alumno Fecha
Apellidos: OJEDA BOLAÑOS
Condiciones de Trabajo 08/05/2022
Nombre: JONATHAN
No existe un cronograma de inducción y reinducción al personal que labora en la empresa
No existe un cronograma de capacitación a ejecutar con los trabajadores.
Cuenta con un formato de reporte de peligros, pero no exigen su diligenciamiento por parte de
los trabajadores.
No se cuenta con un supervisor que este de manera continua o permanente vigilando la
operación a los operadores de áreas.
No hay un personal capacitado para realizar los mantenimientos preventivos y correctivos de las
maquinas.
No cuenta con un manual de instrucciones o funcionamiento de la máquina.
No tienen diseñado una estrategia que permita reportar el accidente e incidente de trabajo ¿a
quién se reporta?, ¿cómo se reporta?, ¿Cuándo se reporta?
La empresa no establece medidas a la comunicación verbal, teniendo presente que se omitió el
reporte verbal que le realizo el trabajador por el mal funcionamiento que presentaba la
máquina.
A NIVEL DE MAQUINARIA:
La maquinaria no cuenta con mantenimientos periódicos y/o preventivos.
No existe una ficha técnica que permita corroborar cuando la maquina se encuentra en mal
funcionamiento.
La máquina no tiene un manual de instrucciones.
Existen soportes en la máquina que son de fácil extracción, no cuenta con sellos de seguridad o
señalización de prohibido retirar.
A NIVEL PERSONA:
el exceso de confianza al operar la maquina por parte del trabajador hace que se presente los
accidentes laborales.
La falta de capacitación y asesoramiento del funcionamiento de la maquina contribuyen a que
suceda el accidente
La falta de interés a las capacitaciones o simulacros de la empresa conllevan a que se presenten
accidentes
La irresponsabilidad de retirar los seguros o elementos propios de seguridad de la maquina
conlleva a un alto porcentaje de que se presente un accidente o incidente laboral
Las faltas de compromiso de diligenciar el formato de condiciones peligrosas hacen que no solo
el cómo trabajador presente una lesión o accidente si no también un compañero de trabajo.
FORMULACIÓN DE LAS ACCIONES (PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS) Y RECOMENDACIONES CON LOS
RESPONSABLES Y LAS FECHAS DE CUMPLIMIENTO.
Asignatura Datos del alumno Fecha
Apellidos: OJEDA BOLAÑOS
Condiciones de Trabajo 08/05/2022
Nombre: JONATHAN
PLAN DE ACCIÓN RESPONSABLE FECHA DE FECHA DE
EJECUCIÓN VERIFICACIÓN
Inducción y reinducción al Gerente Inmediato Inmediato
personal que labora en la Responsable sgsst
empresa y socializar manual supervisor
de funciones.
Establecer un cronograma Gerente Inmediato Inmediato
anual de capacitaciones Responsable sgsst
donde se especifiquen las supervisor
áreas a capacitar según su
área de trabajo
Socializar los formatos de Gerente Inmediato Inmediato
condiciones peligrosas o Responsable sgsst
reporte de accidentes. supervisor
Realizar un mantenimiento Gerente Inmediato Una vez al mes
preventivo y correctivo de la Responsable sgsst o las veces que
maquina Supervisor se a necesaria.
Ingeniero encargado de
mantenimiento
Establecer un cronograma de Gerente Inmediato Una vez al mes
auto reporte ( que, como, Responsable sgsst o las veces que
cuando y donde se debe supervisor se a necesaria.
reportar)
Realizar supervisiones Gerente Diario Diario
periódicas a las áreas de Responsable sgsst
trabajo supervisor
Asignatura Datos del alumno Fecha
Apellidos: OJEDA BOLAÑOS
Condiciones de Trabajo 08/05/2022
Nombre: JONATHAN
BIBLIOGRAFIA
Ley 1562, 2012, art. 1. (s.f.). http://www.secretariasenado.gov.co/. Obtenido de
http://www.secretariasenado.gov.co/
Ley 1562, 2012, art. 3. (s.f.). CONGRESO DE LA REPÚBLICA.
http://www.secretariasenado.gov.co/
Decreto 1295 de 1994, «Artículo 26. Tabla de Clases de Riesgo. “Para la Clasificación de Empresa se
establecen cinco clases de riesgo”
https://www.cvc.gov.co/sites/default/files/Sistema_Gestion_de_Calidad/Procesos%20y
%20procedimientos%20Vigente/Normatividad_Gnl/Decreto%201295%20de%201994-Jun-22.pdf
Decreto 1127 de 1991, artículos 3,4 y 5: “estableció que la asistencia de los trabajadores a las actividades
de capacitación, programadas por el empleador, son de carácter obligatorio si las mismas se programan
dentro de la jornada laboral. Serán opcionales si se efectúan en los días de descanso remunerado”.
https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=76914
Resolución 1401 de 2007, Artículo 4°. “Obligaciones de los aportantes”, Artículo 7°. “Equipo
investigador” entre otros, por la cual se reglamenta la investigación de accidentes e incidentes de trabajo
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-1401-
2007.pdf
Decreto 1607 de 2002, "Por el cual se modifica la Tabla de Clasificación de Actividades Económicas para
el Sistema General de Riesgos Profesionales y se dictan otras disposiciones".
https://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=5536
Decreto 0312 de 2019, por la cual se establece los estándares mínimos del sistema de gestión de la
seguridad y salud en el trabajo.
https://www.mintrabajo.gov.co/documents/20147/59995826/Resolucion+0312-2019-
+Estandares+minimos+del+Sistema+de+la+Seguridad+y+Salud.pdf
