TUMI-SSOMA-F-05

REGISTRO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES E INCIDENTES PELIGROSOS

Versión: 01

N° de Registro:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

N° TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

N° TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS EN LA
AREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO SEXO (F/M) TURNO (D/T/N) TIPO DE CONTRATO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO
JORNADA LABORAL (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO (CON POTENCIAL ALTO) INCIDENTE

N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

N° EQUIPOS POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)
N° POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

OTROS A ESPECIFICAR:
………………………………………………………………………………………….

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

CAUSAS BASICAS:

CAUSAS INMEDIATAS:

MEDIDAS CORRECTIVAS Y PLAN DE ACCION

FECHA DE EJECUCIÓN COMPLETAR EN LA FECHA DE EJECUCIÓN

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA PROPUESTA, EL ESTADO DE LA
RESPONSABLE
RECUERRENCIA IMPLEMENTACIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN EJECUCIÓN)
DÍA MES AÑO

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

N° REGISTRO: R
DATOS DEL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA S

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN,

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC

DATOS
COMPLETAR SÓLO EN CASO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

PUESTO DE ANTIGÜEDAD

AREA TRABAJO EN EL EMPLEO

INVESTIGACIÓN DEL IN
MARCAR CON UNA (X) SI
INCIDENTE PELIGROSO
N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
N° POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA

DESCRIPCIÓN DEL IN

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE O

MEDID

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECUERRENCIA

1

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL
NOMBRE

NOMBRE
 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

TIPO DE ACTIVIDAD
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
ECONÓMICA

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

MPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

TIPO DE ACTIVIDAD
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
ECONÓMICA

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE

SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE

F/M D/T/N CONTRATO EXPERIENCIA EN EL

PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL H

HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

CRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
R LA RECUERRENCIA RESPONSABLE

DÍA MES
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
CARGO

CARGO
 N°
PO DE ACTIVIDAD TRABAJADOR
ES
EN EL
ECONÓMICA CENTRO
LABORAL

N°
PO DE ACTIVIDAD TRABAJADOR
ES
EN EL
ECONÓMICA CENTRO
LABORAL

N° DNI/CE EDAD

N° HORAS
TIEMPO DE
TRABAJADAS
EN LA JORNADA
EXPERIENCIA EN EL
LABORAL
(antes del
PUESTO DE TRABAJO
accidente)

ASO)

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

COMPLETAR EN LA
FECHA DE
EJECUCIÓN
PROPUESTA, EL
HA DE EJECUCIÓN ESTADO DE LA
IMPLEMENTACIÓN
DE LA MEDIDA
CORRECTIVA
(REALIZADA,
PENDIENTE, EN
EJECUCIÓN)

MES AÑO
FECHA FIRMA

FECHA FIRMA