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Caso Clínico Geri

Este documento presenta información sobre la evaluación preoperatoria de pacientes. Incluye detalles sobre la historia clínica, exámenes físicos y de laboratorio necesarios para evaluar el riesgo quirúrgico y estado de salud general del paciente. También describe la preparación del paciente para la cirugía, incluyendo el ayuno y aseo personal. Finalmente, presenta un caso clínico de un paciente geriátrico con quejas de pérdida de memoria.

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Caso Clínico Geri

Este documento presenta información sobre la evaluación preoperatoria de pacientes. Incluye detalles sobre la historia clínica, exámenes físicos y de laboratorio necesarios para evaluar el riesgo quirúrgico y estado de salud general del paciente. También describe la preparación del paciente para la cirugía, incluyendo el ayuno y aseo personal. Finalmente, presenta un caso clínico de un paciente geriátrico con quejas de pérdida de memoria.

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INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS

LICENCIATURA DE MEDICINA CICLO ESCOLAR (2020-2021)


PERIODO (FEBRERO-JULIO 2021)

ASIGNATURA:
TERAPEUTICA QUIRURGICA

Docente

MIRIAM CRUZ DAMIAN

INTEGRANTES:

MOLINA GALDÁMEZ ÁNGEL ORLANDO

SEMESTRE: 3 GRUPO: C

TRABAJO

RESUMEN DE CLASE E HISTORIA CLINICA


INTRODUCCION.

La evaluacion preoperatoria permite diagnosticar el estado de salud del


paciente, prepararlo para la cirugía y establecer las recomendaciones sobre el
mejor manejo médico en el periodo perioperatorio. Si se determina una
condición no propicia, debe posponerse la cirugía para corregir un déficit
advertido, modificar la estrategia elegida o incluso denegar la operación. En los
pacientes con patología concomitante diferente a la que motiva la cirugía o en
quienes la enfermedad en tratamiento determinó una descompensa- ción del
estado general, se impone un periodo previo de tratamiento y regularización de
sus órganos y funciones.

PREOPERATORIO

Se define como preoperatorio al: “Periodo que comprende el estudio y


preparación del enfermo para la intervención quirúrgica”. El mismo empieza
con la entrevista inicial del medico con su paciente, que viene a representar
uno de los momentos estratégicos de la relación. Termina el preoperatorio al
iniciarse la anestesia en la sala de operaciones, momento en el que se inicia el
transoperatorio.

El estudio del paciente quirúrgico tiene la finalidad de llegar a un


diagnóstico integral, que incluye tanto el conocimiento exacto de la patología
quirúrgica que será tratada mediante cirugía, como del estado clínico general
del enfermo, pues además de la “hernia”, posiblemente sea portador de una
cardiopatía, de diabetes, o de un mal de Parkinson, o cualquier otra
enfermedad agregada o intercurrente.

Hay que recordar que, además del manejo que se vaya a realizar del
padecimiento propiamente de orden quirúrgico, el enfermo debe ser tratado de
la enfermedad asociada, que deberá ser controlada antes o durante la cirugía
de acuerdo con la circunstancia en particular.

No debe olvidarse que durante la entrevista, nosotros como medicos y enfermo


se valoran de manera mutua, es decir recíprocamente. La conducta del medico
es tan importante para el paciente, como las palabras que elige para explicar
cuál será el curso de su acción. Por lo tanto, la valoración preoperatoria
comienza desde el primer momento del encuentro y continúa hasta que se
termina el tratamiento integral, pre, trans y posoperatorio.

Durante la entrevista inicial, el cirujano debe recurrir a todos los conocimientos


que puedan ser necesarios, con objeto de influir de manera favorable en su
paciente y prepararlo adecuadamente, tanto física como psicológicamente para
la intervención quirúrgica.
Estudio del paciente
El conocimiento del paciente por parte del cirujano comienza con la elaboración
de la historia clínica, que incluye dos grandes capítulos: interrogatorio y
exploración física.

El interrogatorio comprende:

• Ficha de identificación
• Antecedentes heredofamiliares
• Antecedentes personales no patológicos
• Antecedentes patológicos
• Padecimiento actual
• Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Síntomas generales y terapéutica empleada
• Estudios previos

Por otra parte, la exploración física debe incluir:

• Signos vitales y antropometría


• Exploración general
• Exploración sistematizada de:
o cabeza
o cuello
o tórax
o abdomen
o extremidades
o columna vertebral
o cavidades: bucal, vaginal, rectal y conducto auditivo externo

Esto se lleva a cabo con los procedimientos clínicos tradicionales de


inspección, palpación, percusión y auscultación.

Interrogatorio
El interrogatorio puede ser directo (si la información se obtiene del paciente) e
indirecto (cuando la información procede de un familiar o amigo del enfermo), y
el primer paso consiste en recabar sus datos personales a través de la ficha de
identificación, como son:

• Nombre
• Sexo
• Edad
• Estado civil
• Religión
• Ocupación
• Lugar de nacimiento
• Lugar de residencia

La exploración física concluirá para el cirujano con los datos antes obtenidos
junto con los provenientes del interrogatorio el cual permitirá conocer el aparato
o sistema afectado.
Ante el preoperatorio es importante los exámenes de laboratorio los cuales nos
permitirán tener mayor información cuantitativa y cualitativa para un buen
diagnóstico.

Los estudios más comunes son: biométrica hemática, grupo sanguíneo y Rh,
química sanguínea, examen general de orina, tiempo de sangrado y tiempo de
coagulación dependiendo a la indicación del procedimiento, las cirugías se
clasifican diferentes.

Cirugía urgente
En la cual el paciente pasa por el grado donde depende la función de un
órgano o la vida del paciente (cirugía urgente en el momento) sin tiempo
alguno.
Cirugía no urgente

En este caso la cirugía no tendrá tiempo determinante para la vida del paciente,
en algunos casos ciertas patologías pueden ser controlados sin urgencia, en
este caso el médico dispone de tiempo para solicitar algún otro estudio
complementario o elegir alguna otra vía terapéutica.

Efectiva necesaria

Es aquella en la cual el médico no sabe el tiempo de vida del paciente cuando


cierta patología pueda complicarse si no se realiza dicha intervención
quirúrgica.

Valoración multidisciplinaria

Si dicha enfermedad que requiera cirugía es complicada por cualquier factor


externo o interno, sea económico o la complicación de algún órgano, deberá
requerir de algún otro médico especialista.
Las Inter consultas deben realizarse de acuerdo con la edad y sexo del
paciente y según la gravedad de dicho padecimiento que lo afecta. A diferencia
de pacientes mayores de 40 años deben ser valorados, por un médico
internista o cardiólogo antes de ser sometidos a una cirugía con el fin de
diagnosticar otros padecimientos.
Riesgo quirúrgico

Es de suma importancia dar a conocer al paciente el riesgo por cuál puede


cursar ante la cirugía, esto ayudará al paciente o a los familiares del paciente si
este no se encuentra en buen estado para decidir a tomar una decisión al
respecto y conocer el riesgo al que se expone.

Estudio del riesgo cardiaco preoperatorio

Por lo general en las intervenciones quirúrgicas se suele sufrir complicaciones


cardíacas en el transoperatorio y en el posoperatorio el cual dependerá de
muchos factores. Las intervenciones torácicas o abdominales tienen mayor
riesgo a presentar complicaciones cardíacas en el posoperatorio.
Por ello es muy importante establecer dichos riesgos cardiacos, ejemplo:
valorar si es necesaria intervención quirúrgica programada o intentar modificar
el riesgo cardiaco por medio de tratamientos.

Preparación del paciente

Se basa en preparar al paciente psicológicamente en la cual el médico debe


recomendar disminuir el temor y la ansiedad al paciente, ya que esta podría
tener complicaciones a la hora de la cirugía y podría retrasarse.

El ayuno del paciente debe realizarse mínimo de 6-8 horas en caso que la
cirugía sea programada.

El aseo general: todo paciente deberá llegar al hospital aseado mediante baño
con agua y jabón de todo el cuerpo claro, si su padeciendo lo permite. El aseo
preoperatorio durante 3-5 días disminuye la flora cutánea.

CASO CLÍNICO GERIATRÍA:

Paciente de 75 años, acude a la consulta por quejas subjetivas de fallos de


memoria de 2 años de evolución con rememoración de hechos del pasado,
olvidos eventuales y dificultad para recordar nombres, sin repercusión en sus
hábitos, costumbres diarias ni en su estado de ánimo. Su esposa lo encuentra
más irascible, sin embargo, no da importancia a los olvidos ya que siempre lo
ha encontrado “despistado”.

No posee antecedentes de alergias, no fuma, no bebe alcohol ni ha consumido


sustancias de abuso. Es hipertenso. Neuralgia del trigémino desde 1978.
Bradicardia sinusal asintomática con bloqueo auriculoventricular de primer
grado (Holter sin alteraciones). Contusión vertebral un año antes de la consulta.
Dolores articulares inespecíficos (rodillas).

Medicamentos:

Carbamazepina 200mg-400mg-200mg. Baclofeno 10mg-10mg-10mg.


Clonazepam 0.3mg-0.3mg-0.3mg. Cardioplus 40 (1-0-0).

Dolorub gel s.o.s. en caso de dolor articular. AAS s.o.s. cefalea.

Valoración geriátrica:

Independiente para las actividades básicas e instrumentadas de la vida diaria.


Quejas subjetivas de pérdida de memoria. Sin trastornos del ánimo.
Personalidad previa: alegre, nervioso y despistado. Insomnio de conciliación.
Marcha autónoma con sensación de inestabilidad eventual desde hace 6
meses atrás. Contusión lumbar por caída fortuita en su huerto hace un año. Sin
trastornos alimentarios ni del ritmo deposicional. Continente fecal y urinario.
Casado, vivía en Francia con su esposa hasta hace un año atrás, cuando se
trasladaron a Santiago de Chile. Tienen un hijo que vive en Paris.

Exploración Física:

Afebril. P.A: 148/75mmHg. FC: 47 lpm. SatO2 :97%. Asténico. Muy buen
aspecto general, consciente, orientado, colaborador. Inquieto durante la
entrevista y la exploración. Lenguaje espontáneo fluente, coherente, con
latencia en la respuesta. Palidez cutánea, lengua seca. Sin adenopatías
cervicales ni bocio. No se aprecia disnea, AP: normoventilación, AC: tonos
cardiacos rítmicos a <50lpm. No se auscultan soplos cardiacos. Sin edema en
extremidades inferiores. Temblor fino distal y simétrico en las superiores. No
presenta rigidez ni dismetrías. Pares craneales, sin alteraciones. Fuerza y
sensibilidad preservadas. Marcha e impulso autónomos (sensación de
inestabilidad con la sedestación brusca). Romberg negativo. No hay signos que
sugieran parkinsonismo.

Con el fin de realizar un screening inicial de deterioro cognoscitivo se procede a


pasar MEC, Seven minutes test en las consultas externas de geriatría asi como
ECG para confirmar la bradicardia. Se solicitó además una tomografía (TC)
craneal para descartar focalidad cerebral (tumor, hematoma, lesiones
isquémicas, atrofia), bioquímica con función renal y hepática, hemograma,
vitamina B12 , ácido fólico, hormonas tiroideas y serología para descartar
etiología infecciosa.

Resultados de los exámenes:


ECG (bradicardia sinusal a 47lpm, PR 0.20mm/s). MEC 34/35 (fallo en el cruce
de los pentágonos). 7 minutes: denominación y recuerdo inmediato sin fallos;
recuerdo libre: 5 aciertos de 16; recuerdo facilitado: 9 aciertos de 16; reloj: 7
puntos; fluencia categorial (animales):10; fluencia fonética (palabras que
comienzan con la letra P):7; latencia en la respuesta.
Hemograma , vitamina B12 , ácido fólico, bioquímica, hormonas tiroideas, VSG:
dentro de la normalidad. TC craneal: craneotomía occipital derecha. Serología:
sífilis y brucela negativa. Borreliosis de Lyme: positiva

TABLA 1:
ELISA IgG (Lyme)
EIA IgM (Lyme)
Western blot IgG (Lyme) Western blot IgM (Lyme)

Positivo (7.9)
Negativo
Positivo (bandas 93,66,58,41,39,18) Positivo (bandas 41,23)

Diagnóstico: Enfermedad de Lyme en fase secundaria.


Tratamiento: ceftriaxona a dosis de 2g/día vía parenteral por dos semanas.

PX ASA II (ENFERMEDAD SISTEMATICA LEVE

PX CRITERIOS GOODMAN

10 PUNTOS CLASE 1 DE GOODMAN

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