cirugía
HERNIAS INGUINALES
ANATOMÍA
1. La REGIÓN INGUINAL es aquella zona de la pared abdominal anterior que se exiende por debajo de las
espinas ilíacas.
2. El cordón espermático sigue un trayeco oblicuo hacia abajao a través del canal inguinal desde el anillo
inguinal interno (orificio a nivel de la fascia transversalis).
3. El borde medial de este anillo interno está definido por la arteria epigástrica inferior (adyacente al ligamento
de Hesselbach), que nace de la arteria ilíaca externa.
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4. El cordón se encuentra por encima del ligamento inguinal (que ofrma parte del músculo oblicuo externo) y
O
Y
anteriormente a la fascia transversalis. Sale a través del anillo inguinal superficial o externo (orificio en la
A aponeurosis del oblicuo mayor)
S
5. El conducto crural está delimitado por el ligamento inguinal por arriba, por el ligamento lacunar o de
Gimbenart medialmente, ligamento pectíneo o de Cooper posteriormente y por un septo aponeurótico
lateralmente, que se extiende entre la pared anterior y posterior de la vaina femoral, apoyado sobre la vena
femoral.
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N 6. Las hernias inguinales se originan en el orificio del músculo pectíneo, mientras que la femoral se produce
A por un defecto en la fascia transversalir por debajo de la cintilla de Thompson.
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EPIDEMIOLOGÍA
Þ Aparecen en el 2-5% de la población general La hernia FEMORAL es la única
Þ Las más frecuentes son las INGUINALES INDIRECTAS que es más frecuente en mujeres
Þ Relación Hombre 5:1 Mujeres
Þ Las hernias directas son más frecuentes en ancianos.
FACTORES DE RIESGO
• Antecedentes genéticos positivos para el desarrollo de hernias
• Alimentación pobre en proteínas
• TABAQUISMO
• Problemas pulmonares crónicos.
TIPOS DE HERNIA INGUINAL
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O La region inguinal se divide en dos parrtes en función del ligamento inguinal:
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A HERNIAS CRURALES O FEMORALES: por debajo del ligamento. Se porducen por un defecto en la fascia
S
transversalir por debajo de la cintilla iliopubiana de Thompson, en uno de los puntos débiles del orificio
musculopectíneo, no cubierto por estructuras musculares, tendinosas ni aponeuróticas.
El riesgo de incarceración y estrangulación es más elevado que cualquier otra hernia debido al cuello estrecho.
E HERNIA INGUINAL (propiamente dicho) Las hernias que se encuentran por encima del ligamento, en la región
N inguinoabdominal.
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HERNIA INGUINAL INDRIECTA HERNIA INGUINAL DIRECTA
Sale de la cavidad abdominal POR EL ANILLO Protuye a través del suelo del canal inguinal a nivel
INTERNO del triángulo de Hasselbach, qu está formado por la
fascia transversalis reforzadas por fibras
Surge lateralmente a la arteria epigástrica y al aponeuróticas del músculo transverso del abdomen.
ligamento de Hesselbach.
NO pasan a través del orificio profundo y NO se
Los vasos epigástricos inferiores están por DENTRO localizan por dentro de las fibras del cremáster, sino
DEL ORIFICIO HERNIARIO por detrás.
Acompaña a las estructuras del cordón inguinal por el En raras ocasiones entran al escroto por el anillo
interior de las fibras del músculo cremásteer. superficial y detrás del cordón espermático.
Puede salir por el orificio externo hasta el ESCROTO. Dado que surgen por debilidad difusa de la fascia
transversalis, en ausencia de cuello herniario, su
riesgo de incarceración es muy bajo.
J CLÍNICA
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Y DOLOR es un síntoma RARO en hernias no complciadas
A
S PROTUSIÓN O ABULTAMIENTO: Local o regional en zona inguinal, puede ser doloroso o no.
• En complicación aguda, la masa local no es reductible y presenta dolor como síntoma constante.
Oclusión Intestinal: Puede haber signos y síntomas propios de oclusión.
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N PRUEBA DE TOS ESCROTAL
A 1. Con el dedo del explorador en el anillo inguinal
R 2. Se le pide toser
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Saco Choca Con Punta Del Dedo INDIRECTA
Saco Choca Con Parte Lateral Del Dedo DIRECTA
La GPC no la recomienda, pero sí la pregunta en exámenes.
HERNIA INCARCERADA
Bulto doloroso en la región inguinal y cuadro obstructivo.
§ Se puede intentar reducción bajo sedación suave (Diazepam IM o IV), pero NUNCA a la CURAL, por lo
que la crural debe ser operada.
HERNIA ESTRANGULADA Þ FIEBRE
Þ Leucocitosis
Bulto doloroso, CALIENTE, eritematoso o azulado. Þ Datos de sepsis.
§ Puede crepitar en la región inguinal
§ Obstrucción intestinal.
Debe ser intervenida quirúrgicamente, NO intentar reducción previa.
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DIAGNÓSTICO
HERNIA EVIDENTE A LA EXPLORACIÓN
En casos de hernia evidente ante la exploración física, la CLÍNICA SERÁ SUFICIENTE PARA DIAGNÓSTICO
§ No es útil diferenciar entre directa o indirecta
§ Solamente los casos de origen obscuro o abultamiento dudoso de la región inguinal se requirán más
estudios.
RADIOGRAFÍA ABDOMEN / TELE DE TÓRAX
• Solo es útil es casos de oclusión intestinal y sus complicaciones
ULTRASONIDO
• La sensibilidad y especificidad es muy baja, no se recomienda uso en la práctica diaria.
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O TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
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A • Tiene un papel diagnóstico limitado para las hernias inguinales
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RESONANCIA MAGNÉTICA
Þ Sensibilidad y especificidad del 94%
Þ Identifica otras patologías osteotendinosas
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N HERNIOGRAFÍA
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Es un método poco realizado ya que es invasivo y solo es útil cuando hay dolor pélvico crónico o en casos de
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hernias de dificil detección (obturatriz, ciática, perineal o intraparietales
SECUENCIA PARA ESTUDIOS DE IMAGEN
(uno negativo pasa al siguiente)
1. Ultrasonido
2. Resonancia Magnética
3. Herniografía
REFERENCIA
• Deben referirise a TODOS los pacientes de 1º nivel al servicio de cirugía general de 2º nivel.
• Referir de 2º a 3º nivel solo a los pacientes con hernias que requieran manejo multidisciplinario. Tal es el
caso de las hernias complejas o situaciones excepcionales.
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MANEJO PREOPERATORIO
Reposo relativo: en caso de sitnomáticos, la restricción de actividades físicas está indicada unicamente como
medida temporal y preoperatoria. No se deben usar brageros o fajas.
ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO: 1 hora antes de la cirugía está recomendo para quien será intervenido con
colocación de mallas.
MEDIDAS PREVIAS A LA CIRUGÍA
1. Ayuno de 8 horas para sólidos y 4 horas para liquidos claros
2. Presentarse en admisión 60 min antes de la hora programada
3. Paso a quirórgano desde el área de admisión
TRATAMIENTO
HERNIA INGUINAL
VIGILANCIA
J Es un opción aceptable en el tratamiento de los hombres con hernia inguinal mínimamente sintomática o
O asintomática.
Y CIRUGÍA
A Debe tener fines reconstructivos, para lo cual se recurrirá al uso de materiales prostésicos o a técnicas plásticas
S indicadas en cada caso.
1ra elección: HERNIOPLASTÍA ABIERTA CON MATERIAL PROSTÉSICO
ü La utilización de malla (prótesis) reduce la recurrencia en 50 – 75%
E § Se debe individualizar la técncia quirúrgica pero sigue siendo el método tradicional de reparación
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Å Diversas revisiones no apoyan el uso de laparoscopía
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M TÉCNICA SIN TENSIÓN:
ü LICHTESTEIN (malla plana)
ü Cono y malla plana
ü Sistemas Preformados.
PLASTÍA INGUINAL LAPAROSCÓPICA TRANSABDOMINAL PREPERTIONEAL (TAPP)
ü Tiene un porcentaje de recibida mayor y complicaciones más complejas que la colocación de malla.
ü Viarante TEP (Totalmente extraperitoneal)
HERNIORRAFIA (reparación anatómica)
ü Corrección de la hernia mediante sutura, utiliando los propios tejidos del paciente para reparar.
ü Técnica Original y Técncia de Bassini
ü La técnica con tensión en ausencia de material protésico es la SHOULDICE.
TÉCNICA CON PRÓTESIS TÉCNICA SIN PRÓTESIS
• GOLD STANDARD: LICHTENESTEIN
• Cono y Malla Shouldice
• Sistemas Preformados
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HERNIA COMPLICADA
1. Antibiótico profiláctico en todo caso.
2. CIRUGÍA DE URGENCIA
• Técnica: ABIERTA Abordaje anterior, preperitoneal o por laparotomía dependiendo de hallazgos.
• Incarcerada à Reducción del contenido y plastia convencional con o sin prótesis.
• Estrangulada à Reducción o Resección del contenido (dependiendo de viabilidad de estructuras)
W NO USAR MATERIALES PROSTÉSICOS EN CIRUGÍA DE URGENCIA
• Probable reintervención programada para plastía definitiva.
J HERNIA FEMORAL
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Y A. CONO Y MALLA PLANA Anestesia local o regional
A B. SISTEMAS PREFORMADOS
S
Anestesia local, locorregional, regional o general
A. MALLA PREPERITONEAL (Stoppa o Wantz) Abordaje laparoscópico totalment abdominal o
B. Malla Plana (LICHTENSTEIN) Extraperittoneal (TAAP- TEP)
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C. Sistemas preformados
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MANEJO POSOPERATORIO
CONVENCIONAL AMBULATORIA URGENCIA
Inicio y progresión variable
Dieta Progresiva el mismo día Blanda o normal mismo día
dependiendo de evolución
Actividad Deambulación temprana Deambulación inmediata Deambulación temprana
Medidas de Vendaje, suspensorio y Vendajes, suspensorio, Vendajes, suspensorio,
apoyo hielo local hielo local drenajes, SNG y vesical
Drenajes No recomendados No recomendados Recomendado
Variable, dependiendo de
Egreso Mismo día o 24 horas Inmediato, 4 horas postQx
evolución
Reincorporación
15 – 28 días 7 – 15 días Variable
laboral
Seguimiento 1 semana, 1 mes, 1 año 1 semana, 1 mes y cada año 1 semana, 1 mes y cada año
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SISTEMA NYHUAS
TIPO I
§ HERNIA INDIRECTA: anillo abdominal interno normal; común en lactantes, niños y adultos pequeños.
TIPO II
§ Hernia inguinal Indirecta: agrandamiento del anillo interno SIN LESIÓN del piso del conducto inguinal; no
se extiende hacia el escroto.
TIPO III
§ III A: Hernia directa
§ III B: hernia indirecta que alcaza la pared inguinal posterior; las hernias indirectas por deslizamiento o
escrotales sueln clasificarse en esta categoría porque a menudo se asocian con extensión hacia el espacio
de las hernias directas; también incluye las hernias en pantalón.
§ III C: HERNIA FEMORAL
TIPO IV
§ HERNIA RECURRENTE.
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