FORMATO: PERMISO DE TRABAJO PELIGROSO
Permiso de trabajo valido por 8 horas, extensión máximo 12 horas
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VIGENCIA :N/A Fecha: Hora de inicio: Hora de finalización: Hora de extensión:
DATOS DE LA UNIDAD
Unidad: Determinante: Área donde se realizara el trabajo:
DATOS PERSONALES Y TIPO DE TRABAJO PELIGROSO
Nombre de la empresa proveedor/contratista: Nombre y apellidos del residente obra/responsable de cuadrilla:
Nombre y apellidos del proveedor/contratista Nombre y apellidos del casco rojo de la contratista:
1) 4) Trabajo en alturas Trabajo eléctrico Trabajo químico
2) 5) Trabajo en caliente Espacio confinado Otro:
3) 6) Descripción de actividad a realizar:
Nombre de centinela de incendio por frente de trabajo
1) 2) En caso de accidente reportar a: Tel:
ANALISIS DE TAREA SEGURA-MEDIDAS DE SEGURIDAD
PARA - PIENSA - ACTÚA
¡Actúa!, Controles de riesgos a implementar/Medidas de seguridad.
¡Para!, Identifique y describa las principales actividades de alto riesgo a realizar por pasos Aplica PIENSA/Identificación de riesgos Consulta el manual de construcción, los procedimientos de seguridad, Normas de STPS.
1 Incendio
2 Caídas de diferente nivel
3 Caídas de mismo nivel
4 Golpes/machucones
5 Atrapamiento
6 Exposición a químicos, humos.
7 Intoxicación/asfixia.
8 Mala ventilación.
9 Esfuerzo excesivo físico
10 Descarga eléctrica/electrocución/contacto eléctrico.
11 Generación de residuos peligrosos o no peligrosos
12 Derrames
13 Ahogamiento
14 Ruido, falta de iluminación, altas temperaturas
15 Atmosfera deficiente de oxigeno/inflamable
16 Movimiento de vehículos.
17 Otro:
AUTORIZACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO-NOMBRE Y FIRMA
Residente de obra o responsable de cuadrilla: Si el trabajo afecta alguna operación debe firmar:
Casco rojo de la contratista: Gerencia de la tienda:
Otro: Protección de activos:
SUPERVISIÓN DEL TRABAJO
Casco rojo supervisión Casco rojo contratista Protección de Activos Otro
Nombre, primer apellido/Hora/Firma
Nombre, primer apellido/Hora/Firma
Nombre, primer apellido/Hora/Firma
FORMATO: PERMISO DE TRABAJO PELIGROSO
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USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL DE ACUERDO AL TIPO DE TRABAJO PELIGROSO
TRABAJO EN CALIENTE Aplica TRABAJO ELÉCTRICO Aplica TRABAJO EN ALTURAS Aplica TRABAJO QUIMICO Aplica ESPACIOS CONFINADOS Aplica
Careta de soldador Casco dieléctrico Arnés de cuerpo completo Overol o camisa de manga larga y pantalón Arnés de cuerpo completo
Guantes y mangas de carnaza Calzado de seguridad dieléctrico Línea de vida auto retráctil Traje para sustancias químicas Línea de vida y de rescate, tripeé.
Línea de vida con amortiguador o sin
Mascarilla con filtros para humos de soldadura Guantes dieléctricos Guantes de nitrilo Lentes de seguridad o goggles
amortiguador.
Overol o camisa de manga larga y pantalón de Overol o camisa de manga larga, pantalón o traje
Overol o camisa de manga larga y pantalón Casco con barbiquejo Mascarilla con filtro para gases o vapores químicos
algodón Tyvek
Mandil de carnaza y monja de mezclilla. Careta facial o lentes de seguridad. Lentes de seguridad Goggles o lentes de seguridad Casco con barbiquejo
Calzado de seguridad Probador de corriente eléctrica Calzado de seguridad Hojas de seguridad de sustancias químicas Calzado de seguridad
Casco contra impactos Otro: Guantes de carnaza o HyFlex Respirador para químicos o polvos. Medidor de gases
Tapones auditivos Overol o camisa de manga larga y pantalón Otro: Medio de comunicación
Otro: Otro: Otro:
MEDIDAS DE SEGURIDAD DE ACUERDO AL TIPO DE TRABAJO PELIGROSO
TRABAJO EN CALIENTE Aplica TRABAJO ELÉCTRICO Aplica TRABAJO EN ALTURAS Aplica TRABAJO QUÍMICO Aplica ESPACIOS CONFINADOS Aplica
Se identifico el equipo, tablero o línea eléctrica Delimitada el área de trabajo. Se debe tener la autorización por escrito de
Se tiene delimitada el área y libre de materiales Usar portaherramientas y asegurar las Se cuenta con las hojas de seguridad de las
donde se trabajara y se cuenta con diagrama gerencia para el ingreso al espacio confinado y
combustibles e inflamables en un radio de 10m. herramientas por el riesgo de caída. sustancias químicas a trabajar.
unifilar. delimitar el área.
Se desenergizo y bloqueo (candado y tarjeta) la Se reviso el EPP : guantes para químicos, traje Realizar la medición de gases con un detector de
Se colocaron mamparas de materiales no Realizar el check list de los equipos de elevación
línea, equipo o elemento eléctrico a intervenir (se para sustancias químicas, mascarilla, respirador, gases dentro del espacio confinado, en tres niveles
combustibles y lonas ignifugas. (gennie, andamio, escaleras).
aplico Loto). goggles. distintos.
ANTES
Se tienen dos extintores de CO2 o PQS en el lugar Se comprueba la ausencia de energía eléctrica, Revisar el EPP: arnés, línea de vida, casco con Se debe contar con una línea de rescate adicional
Delimitar el área donde se realizara el trabajo.
de trabajo. con un voltímetro o probador de corriente. barbiquejo, zapato de seguridad. a la de ingreso.
Se verifico que no existan grietas en la que la
Se tienen dos extintores de CO2 en el lugar de Dar aviso a protección de activos (PA) para que Contar con el kit para derrames y el personal debe Realiza el bloqueo de las diferentes energías para
generación de chispas propague un conato de
trabajo. abra el acceso a la techumbre. estar capacitado. ingresan al espacio confiando.
incendio.
Se aplico el Protocolo Alerta de Incendio Fire Todas las herramientas y escaleras son Se deben instalar puntos de anclaje en la Se debe contar con iluminación y ventilación de
Se tiene un extintor de PQS en el lugar de trabajo.
Watch. dieléctricas. techumbre o donde se requiera. acuerdo a los riesgos del espacio confinado.
Se verifica nuevamente que la línea, equipo o Los trabajadores que realizan el trabajo debe estár Se realizan las mediciones de gases en el espacio
El centinela esta atento de la actividad de riesgo. Usar el EPP de acuerdo a la actividad.
tablero eléctrico este desenergizado. anclados a un punto fijo en todo momento. confinado en intervalos de 10 min.
DURANTE
Las chispas que se generan llegan a materiales El contratista que realiza el trabajo eléctrico, usa su Se debe tener supervisión constante en los Se da descanso de 10 min a los contratistas cada
Ventilar el área donde se realiza el trabajo.
combustibles. EPP especifico. diferentes trabajos. 30 min.
El trabajador que esta realizando el trabajo en Cuando se este trabajando con químicos no se
Mantenimiento o el residente eléctrico supervisa el Se debe suspender los trabajos en presencia de El vigía esta atento de la actividad de riesgo y sabe
caliente usa su EPP y cumple con las diferentes pueden realizar trabajos en caliente en la misma
trabajo periódicamente. lluvia, vientos fuertes o ambiente muy caluroso. que hacer en caso de una emergencia.
medidas de seguridad. área.
Se da aviso de que se termino el trabajo a
El área de trabajo se deja con orden, limpieza y en El área de trabajo se deja con orden, limpieza y en El área de trabajo se deja con orden, limpieza y en El área de trabajo se deja con orden, limpieza y en
mantenimiento o al residente eléctrico y se
condiciones seguras. condiciones seguras. condiciones seguras. condiciones seguras.
energiza de nuevo.
DESPUÉS
El contratista/proveedor/ asociado revisa el área de Todos los residuos peligrosos generados se deben
El área de trabajo se deja con orden, limpieza y en Avisar a protección de activos (PA) para que
trabajo en un periodo de hasta 2 horas después de disponer de acuerdo a los procedimientos Avisar a gerencia de la conclusión de los trabajos.
condiciones seguras. cierren el acceso a la techumbre.
terminar el trabajo. definidos.
Todos los equipos se entregan en buen estado,
Las sustancias químicas residuales se deben
conectados, aterrizados, con protecciones y
almacenar en una zona segura.
guardas.
CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO-NOMBRE Y FIRMA
Protección de Activos: Residente de la obra o responsable de cuadrilla:
Casco rojo de la contratista:
Casco rojo de la supervisión:
¿LA PRODUCCIÓN SIN ACCIDENTES ES POSIBLE! ¡YO VIVO LA SEGURIDAD!
