UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UROLOGÍA
Semestre Académico 2020-II

Dr. Jaime Miguel SalazarSalazar

[email protected]
ANATOMÌA DEL APARATO URINARIO
INFECCIONES DEL
TRACTO
URINARIO
 INFECCIÒN DE VÌAS URINARIAS

Una de las infecciones màs frecuentes de la atención primaria de salud y en el medio

intrahospitalario. Se puede dar a cualquier edad y es màs frecuente en el sexo femenino.
Se estima que del 10 – 30% de las mujeres presentan una ITU en su vida y la mayoría
serán no complicadas.
Existen cada vez màs microorganismos patógenos resistentes a la antibioticoterapia.
 INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÌA

Primera infancia: 0.3 – 7.8%

Etapa escolar: 1 – 3%

Aumenta en la edad escolar con el inicio de la vida sexual

El 10 - 30%de las mujeres pueden hacer al menos una ITU al año

El 1%de las mujeres embarazadas hacen PNA

2da causa de infección extrahosp. Yla 1 infección nosocomial

 DEFINICIONES

ITU: Respuesta inflamatoria del urotelio a una invasión bacteriana que se suele asociar con
bacteriuria y piuria.

BACTERIURIA: Presencia de bacterias en la orina, que en condiciones normales

no se encuentran allì.

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA:# de bacterias que excede la normalidad en

la orina usualmente igual o superior a 100,000 ufc/ml aún cuando estudios
recientes proponen recuentos de 100ufc/ml
 DEFINICIONES

BACTERIURIA ASINTOMÀTICA: es una bacteriuria significativa en pacientes asintomáticos, para

su Dx se requiere confirmación de 2 urocultivos

PIURIA: Leucocitos en orina (> 10 leucocitos por campo), suele indicar infecciòn y
respuesta inflamatoria del urotelio a la presencia de una bacteria.

INFECCIÒN URINARIA CON RECUENTOS BAJOS: Un recuento superior a 100

ufc/ml parece ser el indicador más sensible en mujeres, en hombres un recuento de
1000 ufc/ml se acepta como diagnòstico.
 GRUPOS DE RIESGO

 ANORMALIDADESANATÒMICAS  CATETERISMO
 RECIÈN NACIDOS
 ENFERMEDAD RENAL DE OTRA
 EMBARAZO ETIOLOGÌA

 LITIASIS URINARIA  PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS

 DIABETES MELLITUS
 VEJIGANEUROGÈNICA
 MUJERES SEXUALMENTEACTIVAS
 SONDAURINARIAPERMANENTE
 ADULTOS MAYORES
FACTORES PREDISPONENTES
 CLASIFICACIÓN DE LA ITU
 SEGÚN ELAGENTE ETIOLÓGICO  SEGÚN SUCOMPLEJIDAD
• Bacterianas • Bacteriuria asintomática.
• Virales • ITU no complicada: Baja,Alta.
• ITU complicada:
• Micóticas
 Sexo masculino.
• Parasitarias
 > 65 años.
 SEGÚN SULOCALIZACIÓN  Síntomas >7 días
• ITUalta: Pielonefritis aguda  Presencia de catéter urinario
Pielonefritis crónica  Instrumentalización reciente de vía urinaria.
• ITUbaja:  Niños.
Cistitis, Prostatitis, Epididimitis, Uretritis.  Trasplante renal.
 Alteraciones anatómicas/funcionales TU.
 SEGÚN SU RECURRENCIA
 Uso reciente de antibióticos.
• Recaída (Recidiva)  Infección nosocomial.
• Reinfección.  Embarazo
 SEGÚN LAEVOLUCIÓN  Diabetes
• Agudo  Inmunosupresión
• Crónico
 CLASIFICACIÓN DE LA ITU

A efectos prácticos, sin embargo, las IU y las infecciones del aparato genital
masculino se clasifican con arreglos a los síntomas clínicos predominantes
(Asociaciòn Europea de Urologìa):

 IU inferior no complicada (cistitis).

 Pielonefritis no complicada.
 IU complicada con o sin pielonefritis.
 Sepsis de origen urológico.
 Uretritis.
 Aparato genital masculino: prostatitis, epididimitis y orquitis.
 • Sìntomas urinarios por gérmenes al nivel ureteral y del
PIELONEFRITISAGUDA parénquimarenal, acompañadosde síntomasgenerales.
Escalofrìos, fiebre y dolor lumbar, asociado a bacteriuria y
(ITUALTA) piuria

• Describe un riñon cicatrizal con reducción de su tamaño

debido a evidencias morfológicas, radiológicas o
PIELONEFRITIS CRÒNICA funcionales de enfermedad renal que puede ser
postinfecciosapero muchas veces no se asociana IU.

• Colonizaciòn bacteriana a nivel de la uretra y vejiga que

ITUBAJA ocasiona la presencia de síntomas urinarios bajos, sin
síntomas generales. Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical
Cistitis y en ocasionesdolor suprapùbico.

• Infecciòn que afecta a un paciente sano con vìas urinarias

ITUNOCOMPLICADA normales desde el punto de vista estructural y funcional.
 • Infecciòn en presencia de anormalidades anatómicas o
funcionales del tracto urinario o en aquellos que han tenido
manipulación reciente del tracto urinario, asì como en px.
ITU COMPLICADA Diabèticos, inmunosuprimidos, embarazadas y pacientes
con màs de 15 días de evolución en los síntomas y que
sugieranpielonefritis.

• 2 ò menos episodios de ITUen 1 año.

ITUAISLADA • Una primera infecciòn

• Es ocasionada por el mismo germen a pesar de recibir

adecuado manejo antibiótico. Se produce dentro de las
ITUPERSISTENTE dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento.

ITU RECURRENTE • Màs de dos episodios en 6 meses o 3 episodios al año

• Las infecciones son ocasionadaspor gérmenesdiferentes.
REINFECCIÒN
HUÈSPED
 EL NIVEL DE INFECCIÓN

tamaño del
inóculo la resistenciadel
huésped

la virulenciade la cepa  Niños

infectante  Ancianos
 Mujeres
 Varones Con HBP
Medida cuantitativade la
patogenicidad
ESCHERICHIACOLI

En 1981, se introdujo el término uropatógeno para designar a los organismos que están
biológicamente equipados para colonizar el tracto urinario e inducir enfermedad a pesar de los
mecanismos de resistencia del huésped.
 VÍAS DE PENETRACIÓN DE LOS GÉRMENES
Menos frecuente Representa el 3%. Principal vía de

VIA ASCENDENTE
VIA HEMATÓGENA
VÍA LINFÁTICA
En los recién nacidos o infección
en pacientes con Responsable del
sepsis 95% de las ITU
Staphyloccus aureus, Secundaria a la
especies de colonización de la
Salmonella, uretra distal y
Pseudomona y las región periuretral
especies de Cándida por gérmenes
procedentes de la
flora intestinal

Factores anatómicos en la MUJER como la longitud de la uretra, la vecindad de ésta con el ano, el trauma uretral
durante las relaciones sexuales o a través de manipulaciones en el empleo de sonda vesical u otras exploraciones
y el estreñimiento severo, son elementos que favorecen y facilitan la aparición de ITU
FACTORES DE VIRULENCIA
ETIOLOGÌA
 EXPRESION CLÍNICA

.
.
bacteriuria deshidratación sepsis
asintomática

Hipotermia o hipertermia y, en ocasiones, un estado febril prolongadoo intermitente suele ser la única manifestación de
ITU
Otros síntomas o signos comunes son:
 Vómitos
 dolor abdominal
 Irritabilidad
 Cianosis
 ictericia o coloracióngrisácea de la piel
 rechazoal alimento
 riñones palpables
 Convulsiones
 Anemia
 hematuriamicroscópica
 retenciónazoada
 acidosis
Uretritis, se presenta con polaquiuria, disuria y piuria; Cistitis: puede presentarse con disuria, polaquiuria,
cuando el cultivo es negativo se hace necesario tenesmo vesical, dolor suprapúbico.
descartar la presencia de Chlamydia t., Neisseria g.,
Herpes s. o TBC
Pielonefritis crónica: en estos casos existen
Pielonefritis aguda: es frecuente observar
antecedentes de ITU, anormalidades urológicas y se
hipertermia alta de 39º hasta 40º (a menudo con
observan a los estudios imagenológicos que son la base
escalofríos), dolor lumbar y costovertebral ipsilateral al
del diagnóstico: cicatrices, riñones pequeños e
riñón afectado, disuria, hematuria, también se presentan
insuficienciarenal crónica.
síntomas de compromiso generalizado como
inapetencia, náuseas,vómitos, cólicos abdominales.
Prostatitis crónica: la mayoría de las veces
asintomática aun cuando puede existir disuria, dolor
Prostatitis aguda: asociada a dolor (suprapúbico, perineal o en hipogastrio y dolor en la eyaculación. En
perineal o sacro) el cual se hace intolerable al tacto general son producidas por Gram negativos. Al tacto
rectal manifestándose también a través de éste, calor y rectal se encuentra una próstata aumentada de
tumefacción prostática, y además puede existir disuria, consistencia, no dolorosa.
polaquiuria e hipertermia con escalofríos.
 Dx. Presuntivo de ITU : análisis directo o

DIAGNÒSTICO
indirecto de la orina.
Los métodos diagnósticos indirectos, como el estudio del
sedimento urinario con aparición de piuria (> 10-15
leucocitos por campo) y bacteriuria o los tests de
diagnóstico rápidos (tiras reactivas de orina) basados en la
detección de nitritos en orina, o la esterasa leucocitaria (de
interpretación similar a la presencia de piuria en el estudio
microscópico), pueden dar un diagnóstico de sospecha, y
generalmente son suficientes para comenzar el tratamiento
en los casos de mujeres jóvenes, sin necesidad de hacer
un urocultivo que confirme el diagnósticosospechado.
DIAGNÒSTICO DEFINITIVO
Se considera que existe infección urinaria cuando hay
bacteriuria significativa por cumplirse alguno de los
siguientes criterios:
 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de orina
por micción espontánea de no coliformes.
 102 UFC/ml de coliformes en mujeres con sintomatología
(difícil de detectar con el tamaño habitual de muestras de
urocultivo) o 103 UFC/ml de bacterias en varones
sintomáticos.
 102 UFC/ml de bacterias en una muestra obtenida con un
sondaje.
 Cualquier crecimiento bacteriano (en paciente
sintomático o asintomático) en una muestra obtenida por
punción suprapúbica.
La ecografía renal se puede realizar con
carácter urgente en pacientes con
sospecha de ITU superior, sobre todo con
antecedentes de pielonefritis previas,
obstrucción, cálculos o deterioro del estado
general, o para la detección de abscesos
renales. En caso de no llegar a un
diagnóstico definitivo con ecografía en
pacientes con deterioro del estado general,
se realizará una tomografía computarizada
(TC) abdominal.
En los niños, la prueba más usada es la
cistouretrografía retrógrada, que permite
descartar la existencia de reflujo
vesicoureteral, presente en el 30% de los
menores de 5 años con ITU.
La urografía intravenosa (UIV) se
realiza de forma diferida en adultos
con pielonefritis de repetición,
cálculos u otras causas de
obstrucción, ITU superiores
complicadas, mujeres con
infecciones recurrentes por el
mismo germen (sobre todo si es
Proteus) y, en el posparto, si
tuvieron bacteriuria asintomática de
repetición o pielonefritis durante el
embarazo.
TEMABDOMEN PELVIS
SINYCON
CONTRASTE
(UROTEM)

PIELONEFRITIS
ENFISEMATOSA

ABSCESORENAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTODE LAS INFECCIONES URINARIAS EN
MUJERES
 IURECURRENTESEN MUJERES
REINFECCION RECIDIVA
• Profilaxis diaria o intermitente con norfloxacino (200 mg/día), • Cuandotras el tratamiento inicial deunacistitis aparece
nitrofurantoína (50-100 mg/día), cefalexina (250 mg/día),
nuevamenteinfección enel curso delas dossiguientes
cefaclor (250 mg/día), durante 3-6 meses (en dosis única diaria
o bien lamisma dosis 3 días por semana). semanas, puede tratarse de una recidiva (causada por el
mismoagente). Enestos casos, se debehacer un
• Autotratamiento. En pacientes que siguen estrictamente el
tratamiento, la automedicación iniciada por la paciente cuando tratamiento más prolongado (7 días si el tratamiento
aparecen los síntomas es una estrategia de tratamiento inicial había sido de 3 días, y 2 semanas si el tratamiento
conveniente, segura y eficaz. Se aconseja emplear los fue de 7-10 días). Se puede utilizar el mismo
esquemas monodosis o de 3 días. antimicrobiano si el germen es sensible.
• Si tiene relación con el coito: profilaxis poscoital, con monodosis
de nitrofurantoína (50-100 mg) o cefalexina (125-250 mg), vía
• Si 2 semanas después del nuevo tratamiento la infección
oral. Es el método de elección si las relaciones son infrecuentes. persiste, se realizará untratamiento prolongadode6
Se debe intentar cambiar de método anticonceptivo (si tiene semanas,planteándose demanerasimultánea la
relación con diafragma o cremas espermicidas) y vaciar la vejiga derivación a consulta especializada para estudio
después de la relación sexual.
urológico.
TRATAMIENTO TERAPÉUTICO ENATENCIÓN PRIMARIAEN LOS
CASOS DE INFECCIONES URINARIAS ENVARONES
 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

Se debe realizar urocultivo previo al tratamiento, iniciando éste de forma empírica y realizando
posteriormente las oportunas modificaciones

Ambulatoriamente, puede ser tratada por vía oral, con una cefalosporina de segunda
o tercera generación (cefuroxima, cefixima) o una quinolona (ciprofloxacino u 10-14 dìas
ofloxacino)

Es conveniente obtener un cultivo de orina de control 2 semanas después de

finalizado el tratamiento.

En pacientes con afectación moderada o grave, intolerancia a la vía oral, enfermedad

subyacente grave o embarazadas, es precisa la hospitalización para realizar hemocultivos
(serán positivos del 15 al 20%) y valorar la vía parenteral.
 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

Generalmente, los síntomas mejoran en 2 o 3 días, y se puede pasar entonces a la

administración por vía oral hasta completar los 14 días.

Si a las 72 horas persisten los síntomas, deben repetirse los cultivos y considerar la
realización de ecografía o TC para buscar abscesos, obstrucción u otros trastornos
urológicos sin identificar.
 INFECCION URINARIA EN EMBARAZADAS

Lo primordial es diagnosticar las ITU asintomáticas y tratarlas adecuadamente para evitar bacteriemias
y las pielonefritis las cuales se presentan en el 20 al 40% de las gestantes que presentan bacteriuria en
el primer trimestre.

Se recomienda efectuar un urocultivo durante el primer trimestre y, si es positivo, administrar antibióticos

por siete días y a las dos semanas repetir el urocultivo, y si es negativo solicitarlo de nuevo cadames
hasta el final del embarazopara detectar recidivas infecciosas.
 INFECCION URINARIA EN EMBARAZADAS

La dosis única nunca está indicada en embarazadas,ya que el porcentaje de

recurrencias es superior al 20%.
Si el urocultivo es positivo y se encuentra el mismo germen (recaída) se
recomienda un tratamiento por 14 a 21 días, y si se produce una nueva recaída
se descartará una anomalía urológica mediante ecografía.
Si la ecografía no detecta una anormalidad evidente se aconseja llevar a cabo
profilaxis antibiótica hasta el final del embarazo y parto, consistente en 250 mg
de cefalexina o 50 mg de nitrofurantoína diarios o poscoitales si existiera una
clara relación con el coito. Una vez finalizado el embarazo, debe realizarse un
estudio urológico para descartar anomalías
estructurales.
 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Un 5% de las mujeres adultas pueden presentar una BAy probablemente relacionada con la
actividad sexual y sólo un 10% de ellas pueden hacer una ITU.
En los adultos mayores un 40% de ellos pueden presentar BA, en general no se complica y no
requiere tratamiento preventivo antibiótico por el riesgo de efectos secundarios y además por
la aparición de gérmenes resistentes.
Indicaciones para el tratamiento de la BA
• Embarazadas
• Cirugía urológica
• Paciente sondado
• Trasplantados renales
• Diabéticos
• Cirrosis hepática
• Inmunosuprimidos
 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

En pacientes que van a ser sometidos a cirugía urológica (ya que el tratamiento
de la bacteriuria reduce la bacteriemia y las complicaciones postoperatorias)

En embarazadas (debiendo iniciar la búsqueda desde el primer trimestre, ya que

el tratamiento de la bacteriuria disminuye el riesgo de pielonefritis aguda,
prematuridad y bajo peso al nacer). Una vez tratada, se deben seguir realizando
cultivos de orina mensuales para detectar bacteriuria recurrente.

También deberá tratarse la bacteriuria en diabéticos asintomáticos. El

tratamiento se debe hacer según sea el resultado del antibiograma.
 INFECCIONES COMPLICADAS DEL TRACTO URINARIO

Siempre se debe intentar realizar un urocultivo antes de iniciar el tratamiento.

Los pacientes con enfermedad leve amoderadapueden tratarse de forma empírica en

régimen ambulatorio con fluoroquinolonas o cefalosporinas de segunda o tercera generación.
Una vez conocido el patógeno responsable, puede modificarse el antibiótico.
Normalmente se precisan 10-14 días de tratamiento, sobre todo si se comprueba la presencia
de enterococos o Pseudomonas, con peor respuesta al tratamiento.

Debe repetirse el urocultivo 1 o 2 semanas después de que finalice el tratamiento, ya que la

infección puede reaparecer si no se corrigen las alteraciones subyacentes.

Los pacientes con enfermedadgrave debenser tratados enel ámbito hospitalario,

generalmente por vía parenteral, cambiando a vía oral cuando se consigue una mejoría
clínica.
 ITUASOCIADAALCATÉTER
La sonda vesical produce bacteriuria a las pocas horas de haber sido colocada.
En el adulto mayor la sonda vesical origina bacteriuria en el 20%de los casos.

La bacteriuria es más frecuente en el sexo femenino pero produce mayor

bacteriemia en el hombre.
El 30% de las bacteriemias a gram negativos en los hospitales se deben a las sondas
vesicales. Por tanto, la mejor prevención para las ITU en estos pacientes es no
colocar esas sondas si no son indispensables.
La profilaxis antibiótica se aconseja en el recambio de la sonda en las circunstancias
siguientes: riesgo de endocarditis, inmunodeprimidos, trasplantados renales,
diabéticos, cirrosis hepática, bacteriemia previa; dicha profilaxis debe durar 24 horas.
 ITUASOCIADAALCATÉTER

El tratamiento de la bacteriuria asintomática en los pacientes sometidos a una

cateterización prolongada ofrece pocos beneficios aparentes.
Los episodios sintomáticos de infección deberían tratarse con agentes
antimicrobianos de amplio espectro según el urocultivo previo y al menos por 7
a 14 días. Empíricamente se puede comenzar con cefalosporinas de segunda
generación o amoxicilina/ clavulanato y continuar la terapéutica de acuerdo al
urocultivo.
 No hay nada en la vida que no contenga sus lecciones. Si estás
vivo, siempre tendrás algo para aprender. Benjamín Franklin

Gracias