CASO CLINICO 11-12-2018

FILIACION música de su Colegio, por tal motivo se solicita el retiro

Nombre : S.H.S.J. de la institución educativa. Persiste con constantes
Edad : 15 años agresiones verbales hacia su hermano, lo hostiga
Sexo : Masculino
constantemente, persiste agresivo con su madre. Inicia
Estado Civil : Soltero
Natural : Arequipa el consumo de alcohol hasta llegar a la embriaguez.
Grado de Instrucción : 4° Secundaria Hace 2 semanas, sale de su domicilio sin decir destino
Religión : Católica y regresa al día siguiente, increpando palabras soeces
Informantes : madre a su madre. Hace una semana se va a la fiscalía donde
Fecha de Ingreso : 26/11/2018 interpone una denuncia contra su madre por maltrato
fisico y psicológico, había dicho “que su madre le había
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
lanzado de las escaleras y que le insultábamos”. Al día
Tiempo de la Enfermedad: 2 años
siguiente con su madre acuden a la fiscalía, para una
Tiempo de Enfermedad Actual: 1 semana
cita con Psicología donde luego de llegar se retira y
Síntomas Principales: agresividad, gesto suicida y
llega a su domicilio al medio día,
conducta desafiante
Tres días antes de su ingreso, en la noche rompió el
Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo
espejo de su cuarto, intento cortarse el brazo, pero
Madre refiere: que inicia enfermedad hace 2 años, se
luego se calma; al día siguiente, estando en su
torna rebelde, comienza a mentir frecuentemente,
habitación intenta ahorcarse con la cabecera de la
presenta berrinches, decía “a mi hermano si le compras
cama y una corbata, madre lo encuentra con signos
y a mí nunca”, “le prefieres a él”, luego se torna
asfixia y se le reanima, recuperando la conciencia;
indiferente con su hermano y le decía “no me toques”,
luego de 3 horas intenta de nuevo ahorcarse con una
no me mires, se torna muy agresivo verbalmente, con
corbata, la cual lo amarra a la escalera metálica, donde
amenazas. A su madre le amenazaba y llega agredirla
su madre le hace entrara en razón y el mismo se
físicamente, jalándole el cabello y golpeándole la
desata la corbata; por tal motivo lo trae por Emergencia
espalda en tres oportunidades y le decía “estúpida de
de este nosocomio y se decide su hospitalización.
m…” y otras groserías.
Paciente refiere: “Yo estaba con mi mama, a los 10
Es evaluado en el Hospital Larco Herrera de Lima en
años, vivía en Lima, no tenía un buen comportamiento,
el 2017, donde es diagnosticado de Trastorno de la
le reclamaba a mi mama, porque no me había criado,
conducta recibiendo medicación por seis meses con
tenía bajas notas y ella me reclamaba, yo me iba a la
evolución favorable, después abandona el tratamiento,
casa de mi amigos, por las tardes, porque no me
referia “que las pastillas le hacían peor”. Luego lo lleva
gustaba quedarme en mi casa”. Una vez su pareja le
a atención particular de Psicología donde le
dio una bofetada a mi mama, reaccione muy rápido, fue
diagnostican de Depresión Crónica y no continua con
a la cocina y agarre un cuchillo lo amenace a mi
medicación, recibe sesiones de psicoterapia durante 3
padrastro, el solo se reía y me empujo. Mi mama casi
meses, se vio una “mejora”.
la mayoría de veces me pegaba, con correa, una vez
También robaba dinero de sus abuelos para comprarse
me dejo herida en la pierna izquierda. No dormía bien,
golosinas y prestar dinero a sus amigos; es denunciado
me acostaba a las 8:00 pm, me quedaba despierto
por sus abuelos por agresión física, en vista que le
“pensando” hasta las 1:00 am.
amenazo con un “pico de botella”, hizo un gesto de
Cuando tenía 12 años me fue a vivir con mis Abuelos a
cortarle cuello. A su abuela constantemente la agredía
Cañete (Lima) hasta los 14 años, siempre tenia
“le daba puñetes y abrazos como apretarla”.
problema con ellos, me decían “que no debería estar
En abril de este año ingiere 06 tabletas de Clonazepam,
con ellos y que debería estar con mis padres”. Me
refiere “quería desaparecer”, sin perdida de la
dejaba sin celular, una vez me tiro una cachetada mi
conciencia, al día siguiente estaba agresivo y “ como
abuelo, luego no le hable una semana.
borrachito” y se quejaba de dolor abdominal; madre lo
A los 14 años, me regreso a vivir con mi mama, el año
lleva al Hospital Goyeneche, estuvo en observación, es
pasado estando en el Colegio Militar Leoncio Pardo, me
dando de alta al siguiente día. Luego es tratado por
intoxicaron con Poet, mi monitor me obligo a tomar 1 a
Consulta externa de Psiquiatría donde recibe el
2 sorbos, luego me llevaron a enfermería y me dieron
tratamiento de Sertralina 50 mg/dia, Aripiprazol 5mg
una pastilla.
2tab./dia, Ac. Valproico 500mg, 2tab/dia, recibe
Hace una semana “me fue a la Fiscalía a hacer una
medicación por 2 meses y luego lo abandona; “las
denuncia, solo queria ayuda para mi familia y le citaron
pastillas me hacen sentir mal”. A veces no quería ir al
a mi mama, ella me paraba reclamando. Mi mama
colegio y se salía de la casa, al mes se faltaba 3 veces,
consiguió un Abogado para la denuncia, ………… me
tiene varios cursos desaprobados. Con frecuencia
intente ahorcado con una corbata, de la madera que
mentía y era manipulador.
tiene el ropero, de nuevo intente ahorcarme con corbata
En agosto, se ve involucrado junto con otros
y el abogado que estuvo con ella me detuvieron. Solo
compañeros de aula, en un robo de instrumentos de
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quería llamar la atención a mi mama, quiero su ayuda”, no podía hacerse cargo. En una oportunidad lo “vi
“en algunos casos si he manipulado” . llorando mucho a mi hijo”; comenzó el consumo de
Funciones Biológicas: alcohol. Cambio su conducta desde el enero del 2017.
- Apetito: conservado –Sed: conservado ESCOLARIDAD:
- Orinas: conservado. – Deposiciones: conservado *Inicial, estudio en una I.E. particular, con buen
- Sueño: alterado. rendimiento, se relacionaba con sus amigos,
ANTECEDENTES PERSONALES: participaba en las actividades, hacia sus tareas sin
Gestación Embarazo deseado, con ayuda, sin antecedentes de bulliyng.
controles desde los 5 meses, *Primaria, estudio en una I.E. particular, con regular
sufría de OP, gestación de 8 rendimiento en 1°, en segundo año el rendimiento es
meses malo, no cumplía con sus tareas, no escribía los
CPN 8
dictados en la clase, tenía pocos amigos, desobedecía
Parto Parto eutócico , atención en E.S.
en Lima, con maniobras de a la profesora, no tenía interés en las actividades
Kristeller, por Ginecólogo. académicas, pero si lo hacía “lo hacía por cumplir”;
Complicaciones Llanto inmediato, no asfixia después de 4° se recupera, con un rendimiento regular.
del Parto *Secundaria, estudia en I.E. particular, rendimiento
Incubadora No regular, obedecía a sus profesores, no cumplía con sus
Peso y Talla 3275 gr. y Talla. 52 cm tareas en su totalidad, era amigable con sus
LME hasta los 2 meses, luego recibe compañeros. En 3° ingresa al Colegio Militar en Lima ,
leche maternizada por motivos
solo permaneció 4 meses, sufrió de acoso escolar,
laborales
Vacunas y Completas luego es trasladado a un Colegio de Cañete donde
CRED concluye ese año, vivia con sus abuelos. Este año
Cuidado en el Abuelos maternos le ayudan en la cursa el 4° desde el mes de Marzo, hasta Setiembre en
primer año crianza el Colegio del Ejército de Arequipa, donde es
expulsado, por ser involucrado en un robo de
Desarrollo Psicomotor: instrumentos musicales. Actualmente estudia en
Motor Motor fino Edad Paciente colegio particular San Miguel, tiene mal rendimiento
grueso escolar, varios cursos desaprobados y constantes
Control Coge 3 meses 3 meses enfrentamientos con la Directora de la institución
cefálico objetos en la
educativa.
misma línea
Sedestacion Transfiere 6 meses 6 meses PSICOSEXUALIDAD
de una mano ➢ Edad en que diferencia hombre de mujer: 8
a otra años
Gateo Pinza gruesa 9 meses No ➢ Edad en que le gustó una chica: a los 13 años
Camina Pinza fina 12 meses 11 meses ➢ Primer contacto: a los 13 años, fue un abrazo y
Subes Torres de 2 a 18 meses 18 meses agarrada de manos
escaleras 3 cubos ➢ Inicio de relaciones sexuales: niega, “porque no
Control de 2 a 4 años 2 años estoy en la edad correcta para empezar”
esfínteres ➢ Masturbación: a veces, hace un mes
➢ Pornografía: no miro, “siento que es un insulto
PSICOPATOLOGIA INFANTIL Y ADOLESCENCIA a la mujer”
-Infante (2 a 5 años) Madre refiere : era un niño inquieto, ➢ Parejas sexuales: niega
travieso, le gustaba la música, armar rompecabezas, ➢ Abuso sexual: niega
era obediente, cariñoso. Madre solo lo veía en la hora ➢ Enamoradas : 03
➢ Se identifica como varón, con orientación
del almuerzo, en vista que trabajaba de anfitriona en las
heterosexual.
noches. Esos años es criado por abuelos.
-Niño (6 a 10 años) era alegre, tenía amigos, obediente,
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
con las personas que reciente conocia “era callado”. A
Enfermedades: Varicela (-) , Hepatitis (-), Asma (-)
los 9 años empujo a una compañera de su escuela,
Amidalitis Aguda (recibía Procainica por 3 dias)
“tenía una tijera en su mano”, es llevado a la Psicóloga;
Diabetes (niega) , Hipertensión (niega), Dislipidemias
no era tolerante, se fastidiaba con frecuencia. En otra
(niega); Enfermedades Tiroideas ( niega) ; Obesidad (
oportunidad empujo a un compañero. A los 8 años se
niega); Tuberculosis (niega); ETS (niega)
enteró de la condición de su padre, “no reacción mal”
Hospitalizaciones: ninguna
-Adolescente: a los 12 años conoció a su papa por
Cirugías: niega
medio de video-llamada, “le prometía algo, pero no lo
Accidentes de Tránsito: niega
cumplía” “lloraba cuando hablaban de su papa”.
Traumatismo de la cabeza con pérdida de la conciencia
Cuando tenia11 años hasta 13 años vive con sus
(niega)
abuelos, en vista que su madre sufría de Depresión y
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ENFERMEDADES MENTALES: Medio Hermano de 8 años, sano, la relación es
▪ TDAH a los 8 años, evaluado por inadecuada con el paciente.
Neuropediatra en Lima, recibe Ritalin Otros familiares: Abuela materna sufre de Dislipidemia.
(Metilfenidato 10mg) ¼ tab. M, por 6 meses, DINÁMICA FAMILIAR: Proviene de padres separados
con mejoría. desde los 3 meses de edad, padre viaja a Japón y deja
▪ Fobias (niega). de comunicarse con su hijo, siendo el ultima por
▪ Autolesiones (el 2017, en el colegio Militar, se Facebook hace 2 años. Madre inicia segunda relación
hacia lesiones en las manos) cuando el menor tenia 4 años; la relación con su
▪ Intentos de Suicidios: Junio 2018 ingiere 20
padrastro es distante, en vista que presencia las
tab. de Clonazepam 2mg, refiere que lo hizo
discusiones de sus padres. Pacientes queda al cuidado
“porque quería desaparecer”.
de sus abuelos maternos en varios periodos ( 2 a 4
Atenciones Psiquiátricas:
años). Luego se va a vivir con su madre y su padrastro.
Hospital Larco Herrera en 2017, con el Dx.
Actualmente madre con problemas con su pareja, viven
Trastorno de la Conducta, recibe tratamiento por 6
en Arequipa hace un año, con deseos de separación de
meses.
su pareja.
Atención por Emergencia en el INSM Lima, recibe
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: Vive con
tratamiento con medicación oral.
sus padres, en casa de construcción noble y servicios
En el Hospital Goyeneche por CE, en Mayo del
2018, con el diagnostico de Trastorno de Conducta, completos, depende económicamente de su madre
PERSONALIDAD PREMORBIDA
recibe tratamiento.
Según la madre, “hasta los 14 años era un niño
Medicación Habitual: Sertralina 50 mg/día, Ac.
obediente, cariñoso, obedecía , tenía pocos amigos”.
Valproico 500mg 1M-1/2 N y Clonazepam 0.5 mg
Tiene antecedentes de maltrato físico, abandono del
N, recibe medicación por 2 meses, tratamiento
padre, no abuso sexual. Rendimiento académico
irregular.
irregular.
Atenciones Psicológicas:
EXAMEN FÍSICO
En el 2017, mayo, evaluación Psicológica particular.
FC: 84 x FR: 19x´ PA: 110/70 mmHg T: 36.5°
En el 2017 Atención en el hospital Larco Herrera, acude
Peso: 71 Kg Talla:1.73 cm IMC: 24
2 veces al mes, 4 meses.
1. Paciente en regular estado general, buen estado de
En el mayo 2018, con Piscología particular, 1 sesión por
hidratación, buen estado de nutrición. Constitución
semana, siendo al ultima atención Setiembre.
normosomica.
HABITOS:
2. Piel tibia al tacto, turgente, no palidez, tejido celular
❖ Alcohol: inicia a los 12 años, consume “trago subcutáneo en regular cantidad, llene capilar < 2
corto”, el 2017 incrementa el consumo 2 veces segundos, uñas en regular estado de conservación
al mes, solo, consumía Wisky, ron y a veces e higiene. Dos cicatrices superficiales nivel de
pisco; sin llegar a la embriaguez, solo media tercioo distal de antebrazo derecho.
botella, con sus amigos; este año consume 3. Cabeza: Normocéfalo, mesaticéfalo, no
algunos fines de semana, 3 dias seguidos, tumoraciones. Cuero cabelludo en buen estado de
hasta llegar a la embriagues, sin signos de higiene, cabellos con buena implantación.
abstinencia y tolerancia. FUC 19-11-2018 4. Ojos móviles y simétricos, pupilas isocóricas,
❖ Tabaco: niega. reactivas, no nistagmo. Escleras claras, conjuntiva
❖ Otras Drogas: niega palpebral rosada. Uso de lentes de medida.
DENUNCIAS: En noviembre del 2017, intento agredir a 5. Pirámide con simétrica sin desviación, fosas
su abuelo, con “pico de botella”, es denunciado a la nasales permeables.
PNP, se quedó una noche en la Comisaria de cañete- 6. Pabellones auriculares de adecuada implantación,
conductos auditivos externos permeables, signo
Lima. En abril del 2018 a la PNP, su madre lo hace por
del trago negativo. Audición conservada
agresión física, “me apretó mi brazo”.
7. Boca simétrica, mucosa oral moderadamente
ANTECEDENTES FAMILIARES: húmeda, piezas dentarias en mal estado de higiene
Padre de 40 años, vive en Japón, se comunica por vía y conservación.
telefónica con su hijo. 8. Orofaringe no congestiva, úvula central.
Madre de 37 años, sufrió de Depresión por asuntos 9. Cuello cilíndrico, móvil. Tiroides no palpable. No se
familiares en el 2014, recibió Clonazepam y Ac. palpan adenomegalias. No ingurgitación yugular.
Valproico por 6 meses, sufre de Dislipidemia familiar. 10. Tórax simétrico, móvil a la respiración, amplexación
Se considera “explosiva”, la relación con hijo es y elasticidad conservadas, vibraciones vocales
inadecuada. conservados, murmullo vesicular pasa bien en
Padrastro: de 51 años, es militar, sufre de HTA, es de ambos campos pulmonares, no rales. No
carácter “frio” “renegón”, no es afectuoso con sus hijos. submatidez, ni matidez.
11. No se palpa choque de punta. Ruidos cardiacos
rítmicos, normofonéticos, no presencia de soplos.
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12. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la Abastonados 0
palpación superficial ni profunda. Ruidos Segmentados 70
hidroaéreos presentes de normal frecuencia e Eosinófilos 0
intensidad. No se palpan masas. No circulación Basófilos 0
colateral Linfocitos 26
Monocitos 4
13. Puntos reno ureterales superiores y medios
Plaquetas 531 000
negativos, puño percusión lumbar bilateral Creatinina 0.9
negativa. Úrea 20
14. Diferido Bilirrubina D 0.3
15. Columna vertebral con curvaturas conservadas, Bilirrubina T 1.4
extremidades simétricas y móviles. TGO 62
16. Despierto, comprende y obedece órdenes simples; TGP 30
orientado en persona, tiempo y lugar. No alteración Colesterol total 243
de pares craneales. Tono y trofismo conservados, HDL 30
movimientos involuntarios en miembros superiores; LDL 180
fuerza muscular 5/5 en 4 extremidades, reflejos Triglicéridos 166
VIH (prueba rápida) no reactivo
osteotendinosos ++, Babinski negativo. No rigidez
RPR no reactivo
de nuca. HBcore no reactivo
EXAMEN MENTAL HBsAg no reactivo
T3 2.4
ASPECTO GENERAL: Paciente adolescente varón, T4 12.8
raza mestiza, cabello lacio, corto, negro, edad aparente TSH 1.8
igual a edad cronológica, contextura leptosómica. Fosfatasa Alcalina 160
Postura recta, se distrae por momentos. Utiliza tono de
voz adecuado, fluido, coherente. Aparenta buen estado
Ecografía Abdominal: sin particularidades
de higiene personal, en aparente buen estado de
nutrición, sin aditamentos personales, no tatuajes.
ACTITUD (Conducta durante la entrevista): Colabora IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
al inicio, pero luego se distrae, además se nota muy
impaciente, responde adecuadamente, establece
contacto visual parcial, se muestra con actitud de
manipulación y ocultar la información y mendaz
CONCIENCIA: Paciente despierto, vigil, orientado en
tiempo, orientada en espacio y persona.
Psicomotricidad: marcha eubasica. No temblor, ni tics.
Ánimo: eutimico y Afecto: frialdad afectiva e
indiferente.
Lenguaje: tono regular y coherente.
Pensamiento: abstracto; Curso: conservado. Forma:
coherente; Contenido: no delusivo, con preocupaciones
por ver a su familia y se “siente arrepentido por lo que
hizo”. Sin ideas autoliticas estructuradas
Percepción: no alteraciones sensoperceptivas.
Inteligencia: con capacidad de análisis adecuado,
Memoria remota, reciente y reciente: conservado.
Calculo básico: conservado
Voluntad: Hipobulia, poco control de impulsos, sin
voluntad de cambio.
Juicio: El paciente comprende las consecuencias de su
comportamiento. Juicio de la realidad conservado
Introspección: Parcial conciencia de enfermedad.
Paciente refiere que no puede controlar los síntomas de
su enfermedad. No conoce el nombre de su patología.

EXAMENES AUXILIARES
HEMATOMETRÍA Y
BIOQUÍMICA
Hemoglobina 16.2
Hematocrito 43
Leucocitos 5200
Neutrófilos 70