CEDULA DE VALORACIÓN EN EL ADULTO POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Nombre:
Afiliación:
Servicio: Diagnóstico Médico: Cama:
Motivo de ingreso: Fecha de ingreso:
VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA EN EL ADULTO
00. DATOS BIOGRÁFICOS
Género: Edad: Estado civil:
Escolaridad: Ocupación actual:
Diagnóstico Médico:
Datos históricos:
Datos actuales:
01. PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE SALUD
Servicios públicos con los que cuenta la casa: Agua Luz Drenaje
Hábitos higiénicos que practica en el hogar:
Contacto con animales domésticos: Perros Gatos Otros, especificar: Ninguno
Existe hacinamiento en el hogar: Si No Asistencia periódica al médico: Si No
Tratamiento médico en el hogar: Seguimiento del tratamiento médico: Si No
Existencia de Automedicación: Si No Existencia de algún tipo de alergia: Si Especificar: No
Existencia de toxicomanías: Tabaquismo Alcoholismo Otros Especificar: Ninguno
Frecuencia:
02. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
Peso Talla IMC Temperatura Corporal Glucemia
Características: Piel:_______________
Cabello:____________ Uñas:___________ Apetito: Aumentado Normal Disminuido
Dificultad para: Tragar Masticar Beber Intolerancia a la ingesta: Náuseas Vómitos Regurgitaciones
Dolor gastrointestinal Pirosis Polifagia Polidipsia Heridas Edema Gastrostomía SNG NPT
Problemas de dentición: Prótesis Faltan piezas Caries Problemas en la mucosa oral(describir)
Higiene bucal: Diaria Después de comidas Ocasional/nunca
Sigue algún tipo de dieta: De adelgazamiento Diabetica Colesterol Hiposódica Otra
Existencia de cambios en el peso: Si No Utiliza suplementos alimenticios Si, especificar: No
Consumo de líquidos diarios: Agua Refrescos Leche Té (infusiones) Café Otros
Expresa satisfacción con su peso Si No Otras consideraciones: Nada a destacar
03.PATRÓN ELIMINACIÓN
HÁBITO INTESTINAL: Frecuencia Consistencia Líquida Formada Dura Color
Dolor al defecar Hemorroides Gases Presencia de sangre en heces Ostomías(tipo)
Halitosis Esfuerzo al defecar Constipación Urgencia para defecar Distensión abdominal
Diarrea Eliminación intestinal habitual:
Autonomía para la defecación: No precisa ayuda Ayuda parcial Dependiente total Usa pañales
Otras consideraciones (Resultados de Laboratorio) Nada a destacar
HÁBITO URINARIO: Frecuencia Color y aspecto de la orina:
Incontinencia(tipo) Sondas vesicales(tipo) Fecha último cambio Signos de retención de liquidos
Disuria Oliguria Hematuria Poliuria Proteinuria Glucosuria Incontinencia Retención
Autonomía para la eliminación: No precisa ayuda Ayuda parcial Dependiente total Usa pañales
Otras consideraciones (Resultados de laboratorio)
Drenovac Sonda Intrapleural Penrose Eliminación urinaria habitual: Nada a destacar
04. PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO FC:_________ FR:__________ T/A _________ PAM:__________ SaO2:
Actividad física habitual: Sedentario Paseos ocacionales Paseos diario(tiempo_______) Practica deporte (especificar__________)
Situación actual: Deambulante Sillón Cama Dificultad para: Moverse Levantarse Sentarse Caminar
Nivel funcional de movilidad: No precisa ayuda Ayuda de dispositivos Ayuda de personas y dispositivo Dependiente total
Dispositivo de ayuda: Silla de ruedas Andador Bastón Muletas Férula Otros
Características: Pulso______________ Llenado capilar:____________________ Ritmo cardiaco:_________________ Coloración:
Presencia de: Vertigo Acufenos Fosfenos Ayuda para el baño e higiene: Si No
Higiene general: Otras consideraciones
Malestar y debilidad Lipotimia Disnea Cianosis Nada a destacar
Elaborado por: MEd Ma. Guadalupe González Netro, Lic. Enf. Ma. Magdalena Enríquez Ortiz, Lic. Enf. Verónica Judith Villarreal Rodríguez (Agosto, 2018)
05. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO
N° de horas que suele dormir al día Interrupciones de sueño(n° de veces_______) Necesita ayuda para dormir (tipo)
Se levanta descansado Somnoliento durante el día Tiene periodos de descanso Es capaz de autorrelajarse
Otras consideraciones
Nada a destacar Cansancio Confusión Irritabilidad Ojeras Bostezos Problemas de habla____________
06. PATRÓN COGNITIVO Escala de Glasgow:_______________
Deficit de visión(especificar) Deficit de audición(especificar)
Nivel de conciencia: Consciente Somnoliento Obnubilado Estuporoso Comatoso
Vista:____________ Olfato:________________ Audición:_______________ Equilibrio:_______________ Gusto:________________
Nivel de orientación: Orientado Desorientado Tiempo Espacio Persona
Pérdida de memoria: No Memoria reciente Total Cefalea Crisis convulsivas
Dolor: No Agudo Crónico Intensidad (EVA 1-10) Localización
Comunicación: Dificultad de Comprensión Expresión Aprendizaje Idioma Lenguaje incoherente
Sensibilidad térmica: Al frío aumentada disminuida Al calor aumentada disminuida
Información sobre (enfermedad, cuidados, etc.)
Nada a destacar Capacidad para tomar desiciones:_______________________________
07. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO
Tiene sensación de aprensión, malestar o amenaza de origen inespecífico: No Ocasional Frecuentemente
Expresa sentimiento frecuente de: Temor Enfado Desilusión o desgana Cambios bruscos de humor
Estado de animo:________________ Desagrado con su imagen corporal Nerviosismo Apatía
Aceptación de la imagen corporal:__________________________________ Nada a destacar
08. PATRÓN ROL RELACIONES
Vive: Solo Familia Otros N° de miembros de la familia
Manifiesta o refiere: Carencia afectiva Problemas de integración Problemas familiares (tipo)
Personas a su cargo: Niños pequeños Ancianos Discapacitados
Especificar el cuidador principal de la familia
Dificultad para expresar sentimientos:___________________ Cambios en el estado de animo:___________________ Sentimientos de pérdida:___________
Tristeza Llanto Incapacidad de llorar Cólera Aislamiento Dificultad en la participación
Condiciones del hogar no adecuados de: Habilidad Seguridad Salubridad No. de dependientes económicos
Otras consideraciones
Dificultad para cumplimiento del rol Esposo(a) Padre/Madre Hermano(a) Hijo(a)
09. PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
Edad menarquía: Edad menopausia: Embarazos: Abortos: Cesareas:
Problemas en la menstruación(especificar):
Metodos anticonceptivos: No utiliza Utiliza (especificar) Insatisfacción con el método utilizado
Relaciones sexuales: De riesgo Insatisfactorias(especificar por que)
Disfunción reproductiva(especificar) E.T.S.____________________________ Flujo vaginal:_____________________
Durante el último año se ha realizado: Citología cervical Exploración de mamas Examen de próstata (hombres)
Otras consideraciones
10. PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS
Su situación actual ha alterado sus: Ideas/creencias Relación familiar Trabajo Ocio
Cambios vitales en los dos últimos años: Pérdida de familiares Enfermedad de familiar Enfermedad propia Cambios de trabajo
¿Cuál ha sido su respuesta a estos cambios? Adaptado Cree que necesita ayuda Ha buscado ayuda profesional
Inquietud Tensión muscular Postura Rígida Manos humedas Boca seca Negación del problema
Técnicas de relajación:_________________ Respuesta ante una situación de estrés_______________________________ Nada a destacar
11. PATRÓN VALORES/ CREENCIAS Datos obtenidos de:
Practica alguna religión Si No ¿Cuál? Paciente Familia H. Clinica Otras
La considera importante en su vida Si No Fecha Hora:
¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa que desearía realizar? Nombre del Alumno
Si No Explique de que manera:
Sus ideas o creencias influyen en: Alimentación Relaciones sociales
Cuidados de la salud Otros Firma del docente:
Nada a destacar ____________________________________________
OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ Referencias: Rodríguez, B. A. 2007. Proceso Enfermero.
Ediciones Cuellar.
Elaborado por: MEd Ma. Guadalupe González Netro, Lic. Enf. Ma. Magdalena Enríquez Ortiz, Lic. Enf. Verónica Judith Villarreal Rodríguez (Agosto, 2018)
