BOL PEDIATR 2020; 60: 130-137

Revisión

Guía práctica de manejo inicial del dolor abdominal recurrente

en la infancia

J.M. MARUGÁN, C. OCHOA, R. TORRES, A. VEGAS, P. ALONSO, H. EXPÓSITO, C. GONZÁLEZ-LAMUÑO,

S. KANAAN, L. CRESPO, C. ALONSO, C. IGLESIAS, J.M. BARTOLOMÉ, A. FERNÁNDEZ DE VALDERRAMA

Asociación de Gastroenterólogos Pediátricos de Castilla y León (AGAPECyL)

CONCEPTO bleciendo criterios que han sido utilizados durante décadas.

Definían este cuadro por la presencia de tres o más episodios
El dolor abdominal recurrente (DAR) en niños es uno de de dolor abdominal, suficientemente intensos como para
los motivos de consulta más frecuentes por enfermedad cró- interferir la actividad normal del niño, en un periodo supe-
nica. Se estima que afecta a un 10% de niños y adolescentes rior a 3 meses. Se diferenciaba así de multitud de cuadros
(4-25% según distintas series)(1) y con frecuencia puede tener agudos transitorios causantes de dolor abdominal. El 10,8%
una gran repercusión familiar, económica y en la calidad de de 1.000 escolares británicos estudiados, sin realización de
vida del paciente, interferir con su actividad diaria, provo- pruebas complementarias, presentaban este síndrome; los
car absentismo escolar, pruebas complementarias, visitas a autores propusieron un origen psicosomático para el cua-
urgencias e incluso hospitalizaciones(1,2). Predomina en niñas dro(4).
hasta la pubertad (odds ratio para el sexo femenino 1,5), pero Lógicamente, se vio posteriormente que el DAR no era
después la frecuencia es similar en ambos sexos(3). una entidad única, y que podía tener una variedad de causas,
La mayoría de los casos no tendrán una causa orgánica tanto orgánicas como funcionales.
subyacente ni entrañan gravedad, pero hay que recordar la Esa definición dio paso a los criterios de Roma de tras-
incertidumbre del médico que debe enfrentarse a esa con- tornos funcionales gastrointestinales, pero referidos solo a
sulta reiterada, ante la posibilidad de no estar realizando la mayoría de formas funcionales del DAR, sin mencionar el
todas las pruebas complementarias necesarias para llegar de causa orgánica. Tras su primera edición en 1990, solo para
a un diagnóstico correcto, dada su escasa especificidad clí- adultos, los primeros que incluyeron criterios pediátricos
nica habitual. El temor a que se descubra posteriormente fueron los criterios Roma II en 1999.
en nuestro paciente una causa orgánica o infrecuente para Los últimos publicados han sido los criterios Roma IV
el mismo que hayamos podido pasar por alto, hace que en en 2016(5). El dolor abdominal funcional DAF se incluye en
muchos casos nos enfrentemos con inseguridad a esta situa- los trastornos funcionales gastrointestinales en niños mayo-
ción. Trataremos de hacer comprender mejor este cuadro, res de 4 años, y se refiere a aquellos cuadros sin etiología
simplificando el problema, quizás en exceso, pero en aras a conocida tras una apropiada evaluación, no explicados por
intentar ayudar en su manejo en la práctica clínica. anomalías estructurales o bioquímicas, con una duración de
Apley y Naish acuñaron por primera vez el concepto de al menos 2 meses, y que interfieren de manera importante
DAR en 1958 como una entidad única y homogénea, esta- en la calidad de vida del niño y su familia.

Correspondencia: Dr. J.M. Marugán de Miguelsanz. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Correo electrónico: [email protected]

© 2021 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León

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 J.M. MARUGÁN Y COLS.

Tabla I. Causas orgánicas de DAR.

Estilo y hábitos de vida
Gastrointestinales
• Malformativas: hernias, duplicaciones, divertículo de
Meckel, vólvulos, biliopancreáticas. Predisposición Temperamento y
• Adquiridas: reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica, Disfunción patrón de respuesta
gastritis crónica, ulcus, colecistopatías, pancreatitis, fibrosis Causa orgánica aprendida
quística, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria
intestinal crónica, linfadenitis mesentérica, alergia
Ambiente y
alimentaria, estreñimiento, parasitosis, intolerancia a la
Dolor abdominal acontecimientos críticos
lactosa, bridas.
recurrente
Genitourinarias
• Urológicas: hidronefrosis, reflujo vesicoureteral, litiasis,
hipercalciuria, infecciones, y otras anomalías. Figura 1. Modelo multifactorial de Levine y Rappaport(7).
• Genitales femeninas: quiste de ovario, torsión de ovario,
hematocolpos, anexitis, vulvovaginitis, dismenorrea,
tumores.
Si se dan estas interacciones, ante un mismo factor pre-
Sistémicas
disponente, disfunción o causa orgánica, puede ocurrir que
Hiperparatiroidismo, diabetes, porfirias, hiperlipemias, un paciente esté asintomático y otro, por el contrario, refiera
drepanocitosis, tuberculosis, brucelosis, fiebre tifoidea,
de forma recurrente intenso dolor abdominal.
intoxicación crónica por plomo, linfoma, tumor carcinoide,
fármacos, enfermedades periódicas, migraña, síndrome de la Posteriormente, Hyams y cols. acuñaron el modelo biop-
costilla deslizante, etc. sicosocial para el DAR. El cuadro surgiría de una combi-
nación de enfermedad orgánica, trastorno funcional, una
relación alterada entre el paciente y la sociedad y una parti-
cular interpretación de los síntomas y reacciones familiares(8).
ETIOPATOGENIA Finalmente, también se ha especulado con la presencia de
un trastorno de motilidad o bien una hipersensibilidad vis-
Al menos en el 90% de los casos no encontraremos una ceral, por alteración en las relaciones cerebro-intestino(2,6,9,10),
causa orgánica para el DAR. No obstante, ese porcentaje pero no es el propósito de esta revisión ahondar en los aspec-
puede ser inferior si se incluyen cuadros tan frecuentes como tos fisiopatológicos, y los estudios en este sentido tienen
el estreñimiento funcional o la intolerancia a la lactosa tar- poca utilidad práctica.
día adquirida, que pueden ser la causa de muchos de estos
cuadros sin un diagnóstico preciso de organicidad, y su
tratamiento puede mejorar o hacer desaparecer el cuadro. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El DAR de causa orgánica es infrecuente, pero puede
tener un importante número de causas, no solo digestivas, El dolor funcional suele tener unas características clínicas
sino también urinarias, genitales en niñas y adolescentes propias, aunque no demasiado específicas, que se muestran
sobre todo durante la pubertad, e incluso trastornos sisté- en la Tabla II. Su presencia apoyará ese diagnóstico, frente
micos muy diversos. Mostramos en la Tabla I algunas de a un dolor de causa orgánica. Así, un dolor periumbilical
las más frecuentes(6). o difuso, que nunca le despierta (aunque esto no incluye
A pesar de ese número amplio de posibles causas, el más la dificultad para conciliar el sueño), breve y de resolución
frecuente con mucha diferencia es el dolor funcional. Levine espontánea, sin relación con la ingesta ni síntomas asociados,
y Rappaport establecieron su modelo clásico multifactorial sugieren en mayor medida un origen funcional. En el entorno
para explicar el dolor y su mecanismo de producción(7). del niño podemos detectar con frecuencia estrés ambiental, y
Según ello, el DAR sería el resultado de la interacción de la familia presenta con frecuencia dolor crónico o trastornos
una serie de factores primarios como son una predisposición, funcionales, como el intestino irritable o la migraña.
disfunción o trastorno orgánico por un lado, con determi- Aunque esta información es de utilidad clínica, hay
nados estilos y hábitos de vida, temperamento y patrones que recordar, sin embargo, que la evidencia es insuficiente
de respuesta aprendidos, y finalmente la presencia de un para establecer que la naturaleza del dolor o la presencia
ambiente y acontecimientos críticos (Fig. 1). de ansiedad, depresión, problemas conductales o eventos

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 Guía práctica de manejo inicial del dolor abdominal recurrente en la infancia

Tabla II. DAR funcional. Características clínicas. – Pensaremos en una dispepsia funcional ante la aparición
• No describe características del dolor. Periumbilical o de síntomas en la parte alta del abdomen, plenitud, dolor
difuso. o pirosis, sin relación con la deposición, pero sí general-
• A la misma hora. No le despierta. Más a temporadas. mente con la ingesta.
• De breve duración, insidioso, cede espontáneamente. – El síndrome de intestino irritable es la forma más común
• Falta de relación con las comidas o el ejercicio. de dolor funcional en el mundo desarrollado(11), y se
• Sin síntomas acompañantes. manifestará sobre todo con síntomas más bien en la parte
• Sin afectación del estado general ni nutricional. baja del abdomen, dolor aliviado con la deposición y
• Frecuentes factores de estrés ambiental.
sobre todo con cambios en las heces, alternancia diarrea/
• Sobre todo 4-14 años.
estreñimiento, meteorismo o sensación de evacuación
• Historia familiar de dolor crónico o trastornos funcionales.
incompleta.
– La migraña abdominal se suele manifestar episódicamen-
te, con síntomas asociados (anorexia, náuseas, vómitos,
vitales recientes negativos en la familia permitan discriminar cefalea) y con largos periodos intercríticos de normalidad
entre orgánico y funcional. clínica, aunque no siempre aparece cefalea en los prime-
Dentro del DAR funcional se distinguen diferentes cua- ros años.
dros. En los criterios Roma IV, dentro de los llamados tras- – Sin embargo, con frecuencia el niño no nos dará sufi-
tornos con dolor abdominal funcional (H2), se establecen ciente información sobre el cuadro, y lo encuadraremos
cuatro tipos de trastornos funcionales, cada uno con unas dentro del dolor abdominal funcional no especificado,
características propias(5): al no tener criterios suficientes para diagnosticarlo de
– H2 a. Dispepsia funcional. alguno de los otros tres tipos.
– H2 b. Síndrome de intestino irritable. Todos ellos exigen la presencia de dolor al menos 4 días
– H2 c. Migraña abdominal. al mes, durante al menos 2 meses, excepto la migraña abdo-
– H2 d. Dolor abdominal funcional no especificado. minal, que requiere al menos dos episodios previos.
En la práctica solo en algunas ocasiones conseguiremos De otro lado, también clásicamente se han establecido
recoger en la historia clínica características que nos permitan LUCES ROJAS o SIGNOS DE ALARMA, que deberían orien-
encuadrar el DAR funcional en uno de los tres primeros tarnos hacia un dolor de causa orgánica(3,6,9), aunque para la
tipos. En la Tabla III podemos ver resumidos sus criterios mayoría de ellos no hay evidencia demostrada de relación
diagnósticos, según Roma IV, y las principales características con la misma(1,12). Sin embargo, suelen ser de utilidad prác-
de los mismos: tica en el manejo clínico del DAR. En la Tabla IV se recogen

Tabla III. Trastornos con dolor abdominal funcional. Criterios de Roma IV.
Dispepsia funcional Síndrome de intestino irritable Migraña abdominal DA funcional
(DF) (SII) (MA) no especificado
• Desde hace al menos 2 meses. • Desde hace al menos 2 mese.s • Durante al menos los 6 • Desde hace al menos 2
• Mínimo 4/mes, al menos uno • Dolor (mínimo 4/mes) y meses previos. meses.
de: además al menos uno de: • Al menos 2 episodios: • Al menos 4/mes:
– Plenitud postprandial. – Relación con la defecación. – Dolor intenso, > 1 h, – Dolor abdominal
– Saciedad precoz. – Cambio en la frecuencia. incapacitante. continuo/episódico
– Epigastralgia o pirosis sin. – Cambio en la forma de las – Separados por que no ocurre
relación con la deposición. heces. semanas/meses solo ante eventos
• Además, si hay estreñimiento, asintomáticos. fisiológicos (comida,
Suele haber relación con la ingesta . no mejora con su tratamiento. – Y al menos 2 de: menstruación).
- Anorexia. – Criterios insuficientes
Son frecuentes: - Náuseas. para poder hablar de
– En hemiabdomen inferior. - Vómitos. DF, SII o MA.
– Diarrea/estreñimiento. - Cefalea.
– Sensación de evacuación - Fotofobia.
incompleta. - Palidez.

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Tabla IV. “Signos de alarma” para el DAR de causa Tabla V. Pruebas a valorar dentro del primer nivel de
orgánica. estudio del DAR de causa no aclarada.
• Dolor no periumbilical y bien localizado, sobre todo en • Hemograma. VSG.
cuadrantes inferior y superior derechos. Dolor irradiado. • Bioquímica: especialmente urea, glucosa, creatinina,
• Dolor que le despierta por la noche. Diarrea nocturna. transaminasas, amilasa, colesterol, triglicéridos, proteínas
• Pérdida de peso. Estacionamiento en talla. Retraso puberal. totales, calcio, fósforo, hierro, ferritina y proteína C
• Signos y síntomas asociados: anorexia, pirosis, vómitos reactiva.
o diarrea persistentes, signos miccionales, disfagia, • Sistemático y sedimento de orina.
odinofagia, artralgias/artritis, fiebre, ictericia, lesiones • Parásitos en heces.
perianales, masa abdominal o visceromegalias. • Serología de enfermedad celíaca.
• Alteraciones de laboratorio: anemia, VSG alta, etc. • Ecografía abdominal.
• Hemorragia digestiva. • Calcio/creatinina en micción aislada.
• Antecedentes familiares: gastritis crónica y ulcus, • Calprotectina fecal. Sangre oculta en heces (ver texto).
enfermedad inflamatoria intestinal crónica, enfermedad • Test clínico de supresión de lactosa en la dieta.
celíaca, litiasis renal, etc.

estreñimiento funcional, el tacto rectal será preceptivo y nos

los signos de este tipo más importantes. Aparte de ellos, no ayudará a comprobar la presencia constante de heces en la
vamos a entrar en describir las características clínicas espe- ampolla rectal, especialmente cuando ese no sea el principal
cíficas de muchas causas de dolor abdominal recurrente, que motivo de consulta o bien los padres desconozcan el hábito
deberían hacernos pensar en una causa orgánica concreta y intestinal del niño, pero pueda existir una retención fecal
que haría demasiado extensa esta exposición. crónica. Ante este hallazgo deberíamos tratar el problema,
Un caso especial y frecuente de dolor abdominal persis- para comprobar si la normalización del hábito intestinal
tente es el dolor bien localizado en FID o zona pélvica dere- provoca la mejoría o desaparición del dolor.
cha, continuo, que aumenta con los movimientos, y a veces A partir de ahí, el número de exploraciones complemen-
asociando incluso signos de irritación peritoneal, durante tarias en el DAR podría ser interminable si no lo dirigimos
semanas o meses, tras un episodio de sospecha inicial de adecuadamente, debido a las numerosas posibles causas
apendicitis aguda no confirmada ni intervenida quirúrgica- orgánicas para el mismo.
mente. Ante su persistencia, sin otros síntomas asociados,
y negatividad de otros exámenes, una laparoscopia explo- Primer nivel de estudio del DAR
radora electiva permite identificar con frecuencia causas Con el fin de simplificar el problema y facilitar su manejo
apendiculares o periapendiculares para el dolor (sobre todo cuando no hay un diagnóstico claro en la primera evaluación
adherencias fibrosas, pero también cuerpos extraños, parási- en consulta, se ha establecido clásicamente un primer nivel
tos, pequeños tumores benignos, etc.), y la apendicectomía de estudio del DAR, con una serie de técnicas básicas. Estas
y liberación de posibles adherencias resuelven en muchas pruebas no son imprescindibles en la mayoría de casos de
ocasiones el cuadro. DAR sin signos de alarma, donde no hay evidencia alguna
En una niña durante el desarrollo puberal, ante un dolor de su utilidad, pero se recurre a ellas con frecuencia ante la
de esas características o más específicamente localizado en reiteración de consultas. En ocasiones su realización alivia
el punto anexial correspondiente, será preciso descartar la ansiedad de los padres y tranquiliza al propio médico,
también una causa ginecológica, precisando un examen y no siendo especialmente cruentas ni costosas. Sin ánimo de
ecografía por parte del especialista. ser dogmáticos, para los familiares suele ser más sencillo
convencerse de que pueda tratarse de un trastorno funcio-
nal cuando, según ellos, ya le han realizado las “pruebas”
DIAGNÓSTICO a su hijo.
Si se decide realizar exploraciones complementarias,
En la práctica médica el análisis del DAR precisará, como existe un acuerdo general en que debamos incluir en este
siempre, de una cuidadosa historia clínica y una completa nivel una analítica básica de sangre (hemograma, VSG y
exploración física, con valoración, por supuesto, del creci- bioquímica completa), de orina y unos parásitos en heces
miento, desarrollo y estado nutricional del paciente y del (Tabla V). Deberíamos introducir también una serología de
estadio de maduración sexual. Por la elevada frecuencia del enfermedad celíaca, por su elevada prevalencia en alrededor

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 Guía práctica de manejo inicial del dolor abdominal recurrente en la infancia

de un 1% de la población, y porque, además, en tres cuartas incluirla en este nivel de estudio, al igual que el coprocultivo
partes de los casos la enfermedad celíaca se manifiesta con y el urocultivo, de escasa utilidad en este cuadro en ausencia
formas oligosintomáticas, como podría ser el DAR. Final- de síntomas específicos.
mente, podemos llevar a cabo una ecografía abdominal, Por último, un test clínico de supresión de lactosa puede
aunque tiene un escaso rendimiento diagnóstico, con solo ayudar a descartar una intolerancia a la lactosa, en su forma
un 1% de hallazgos en el DAR sin signos de alarma(13), pero genética tardía o tipo adulto, que puede afectar incluso a 1
es una técnica incruenta frecuentemente realizada en este de cada 5-6 adultos en nuestro medio, conduciendo dicha
primer nivel de estudio. eliminación en la dieta a la resolución de los síntomas. Con la
Un comentario en cuanto a las parasitosis. En los últimos pérdida progresiva de la actividad lactasa, la sintomatología
años, el estudio de parásitos en heces en muchos laboratorios suele comenzar ya en época escolar, cuando la ingesta de
de microbiología ha quedado reducido a la determinación lactosa empieza a ser superior a su decreciente capacidad
por técnicas rápidas de dos de los patógenos más relevantes de digestión con la edad.
en nuestro medio, ambos protozoos, Crypstosporidium spp. y Ante un test positivo, debemos comprobar entonces si
Giardia lamblia, generalmente por inmunocromatografía. Hay tiene un carácter transitorio, casi siempre en el contexto de
que tener en cuenta a la hora de poder descartar completa- un síndrome postenteritis, o bien persistente, probando su
mente una causa parasitaria que la técnica de concentración reintroducción pasadas al menos 2-4 semanas. En caso de
microscópica clásica de huevos, quistes y parásitos, no suele malabsorción persistente deberíamos comprobar su carác-
realizarse de rutina en esos centros, perdiendo una infor- ter primario (forma genética mencionada) o secundario (no
mación importante sobre helmintos y otros protozoos. No olvidar que la malabsorción de lactosa es un hecho cons-
debemos olvidar que el dolor abdominal sí se ha vinculado a tante y secundario a cualquier lesión o atrofia de la muco-
varios de esos parásitos, que permanecerán sin diagnosticar sa intestinal, como la observada en la enfermedad celíaca,
en muchas ocasiones. la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, parasitosis,
También pueden ser recomendables en este primer nivel enteropatía autoinmune o malnutrición crónica, entre otras
de estudio del DAR, pero con menos unanimidad, pruebas situaciones), por lo que deberíamos tener claro que no existe
asimismo sencillas y al alcance de todos, como el índice ninguna de esas enfermedades de base.
calcio/creatinina en micción aislada, para descartar una No se ha demostrado la utilidad de pruebas de supresión
hipercalciuria idiopática, o la determinación de calprotec- indiscriminada y progresiva de otros alimentos o nutrientes
tina en heces. La calprotectina tiene un muy elevado valor en la dieta. La sensibilidad al gluten no celíaca es infrecuente
predictivo negativo en el estudio de una enfermedad infla- en niños, y la alergia alimentaria de debut tardío también,
matoria intestinal, donde se eleva de forma significativa en excepto en la esofagitis eosinofílica, con síntomas en general
fase activa, y su determinación es obligada ante la mínima más específicos. Sin embargo, en la práctica con frecuencia
sospecha de la misma. Un valor normal prácticamente la se recurre a dietas de exclusión basándose en una interpre-
descarta, aunque presenta muchos falsos positivos en otras tación errónea de algunos test diagnósticos alergológicos
situaciones (infecciones, fármacos, otras patologías), casi o de cifras de calprotectina fecal, de cuestionable utilidad
siempre con elevaciones discretas de la misma que son para esta indicación.
inespecíficas y es necesario conocer para una interpreta- Existe mucha confusión aún entre algunos pediatras
ción correcta. respecto al papel de la infección por Helicobacter pylori en
El estudio de sangre oculta en heces era una técnica clá- el DAR. Los test incruentos para su diagnóstico (antígeno
sicamente complicada por su preparación y por el elevado en heces o test del aliento C13-Urea) no están indicados en
número de falsos positivos, pero las pruebas actuales (test el dolor abdominal recurrente de apariencia funcional, sin
inmunoquímicos) no precisan de una dieta especial previa otros signos de alarma, al no aceptarse en Pediatría la estra-
y en general es suficiente con recoger una sola muestra. No tegia “test and treat” utilizada en el adulto joven. Son muy
hay estudios que valoren su utilidad en el diagnóstico del pocos los casos en que la erradicación del Helicobacter pylori
DAR, sin embargo la hemorragia digestiva se acepta como conduce a la resolución del dolor en niños con DAR, y las
una señal de alarma en la evaluación de estos pacientes. resistencias son crecientes con el empleo de antibioterapia
Siguen existiendo, no obstante, positivos en esta técnica que indiscriminada. Por ello, en caso de signos o síntomas de
pueden confundirnos, con hemorragias por lesiones locales alarma, el diagnóstico precisará una endoscopia digestiva
perianales inespecíficas, casi siempre en estreñidos, que hay alta, con comprobación no solo de su presencia y sensibilidad
que saber identificar. Por todo ello, algunos desaconsejan a antibióticos, sino de la existencia o no de enfermedad que

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pueda justificar el cuadro (gastritis, duodenitis crónica o Para terminar, hay que decir que la principal novedad
ulcus péptico). El objetivo de la investigación en niños con de los criterios Roma IV de trastornos gastrointestinales fun-
dolor abdominal será, por tanto, identificar la causa de los cionales en la infancia es que permiten realizar un diagnós-
síntomas, más que la existencia o no de infección por H. tico “positivo” de dolor abdominal funcional, cuando “tras
pylori, y el tratamiento erradicador solo estará indicado ante una evaluación médica apropiada, los síntomas no pueden
la presencia de enfermedad demostrada(14). ser atribuidos a otra causa médica. Esto permite al clínico
realizar este diagnóstico incluso sin test diagnósticos o solo
Segundo nivel de estudio del DAR pruebas selectivas” a su criterio(5). Podremos, por tanto, hacer
En los casos en que las pruebas de primer nivel estén un diagnóstico de dolor funcional en la práctica clínica, solo
alteradas, o si las manifestaciones clínicas no sugieren un a juicio de estos autores, y simplificando su manejo, si se dan
dolor funcional, o bien ante la presencia de signos de alarma, las siguientes cuatro condiciones:
tendremos que recurrir a otras técnicas complementarias, en • Historia clínica compatible.
función de los hallazgos clínicos de cada caso. • Exploración física y crecimiento normales.
La relación de exploraciones que podemos realizar en • Exámenes complementarios de primer nivel norma-
el proceso diagnóstico puede ser interminable, y quizás les, en caso de haber sido realizados.
deban llevarse a cabo ya en un segundo nivel asistencial, en • Ausencia de luces rojas o signos de alarma.
general tras remisión al gastroenterólogo. Pueden incluirse
aquí desde técnicas digestivas (H2 espirado tras sobrecarga
con azúcares, radiológicas, endoscópicas, biopsia digesti- TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL
va, pH-impedanciometría esofágica, elastasa o calprotec- FUNCIONAL
tina fecal, entre otras), nefrourológicas (radiológicas o de
medicina nuclear), pruebas alérgicas a alimentos, niveles Una vez establecido el diagnóstico de DA funcional, su
de plomo en sangre, catecolaminas y porfirinas en sangre manejo también requiere unas pautas concretas, que bien
y orina, electroencefalograma, prueba de tuberculina, test aplicadas suelen conducir a la mejoría del cuadro, y que
del sudor, laparoscopia exploradora o consulta a otro nivel quedan resumidas en el siguiente decálogo en la Tabla VI.
asistencial (gastroenterología pediátrica, psiquiatría infantil, Explicar el proceso y tranquilizar a la familia debe ser
ginecología). Recurrir a la segunda opinión de un profesional el primer paso, afirmando la ausencia de gravedad inicial,
con más experiencia en la materia ante casos de mala evo- y que dos tercios de los casos mejorarán del dolor. Debe-
lución puede tener también un efecto favorable en muchas mos dar confianza, estar siempre disponibles y transmitir
ocasiones. que el dolor no es simulado, sino real, quitando el cartel de
Sin embargo, en ausencia de luces rojas no suele haber psicológico al cuadro.
necesidad de extensas pruebas complementarias(15). Es importante modificar los factores de estrés, si es posi-
Ante síntomas sugerentes de dispepsia funcional, el diag- ble, y las conductas que desencadenan el dolor o que refuer-
nóstico diferencial debería incluir básicamente la patología zan el comportamiento doloroso. La excesiva vigilancia
digestiva alta más frecuente, que pueda producir síntomas parental para los síntomas puede empeorarlo. Finalmente,
similares: enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis debemos imponer en lo posible una vida normal, con una
eosinofílica (sobre todo en alérgicos, con síntomas de reflu- vuelta obligada pero gradual al colegio.
jo, disfagia y cuadros de aparente impactación esofágica), En general se deben evitar los tratamientos farmaco-
gastritis crónica, úlcera péptica, enfermedad hepatobiliar, lógicos, generalmente ineficaces y que además pueden
patología pancreática, etc. reforzar el cuadro. Se han probado especialmente distin-
En cambio, ante un dolor asociado a cambios en las heces tos antiespasmódicos (aceite de menta, bromuro de oti-
o ritmo de las deposiciones, el síndrome de intestino irrita- lonio), con resultados dispares, pero la heterogeneidad
ble tendrá sobre todo que diferenciarse de la enfermedad de los estudios existentes no permite sacar conclusiones
inflamatoria intestinal crónica, de la enfermedad celíaca o definitivas al respecto(2,16,17). Solo hay mínima evidencia de
del estreñimiento simple funcional. mejoría con probióticos, sobre todo en el intestino irritable,
La intolerancia a la lactosa la mayoría de las veces no y únicamente a corto plazo, aunque es insuficiente para
presenta una clínica específica, por lo que debe entrar en la aconsejar una cepa determinada o tratamientos prolonga-
sospecha diagnóstica ante cualquier tipo de dolor abdominal dos en cualquier guía de práctica clínica(1,3,11,18). La mejor
de apariencia funcional, sin repercusión nutricional. evidencia de eficacia viene dada por terapias psicológicas,

BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 135

 Guía práctica de manejo inicial del dolor abdominal recurrente en la infancia

Tabla VI. Decálogo para el tratamiento del dolor papel en el desencadenamiento del dolor en algunos pacien-
abdominal funcional. tes con intestino irritable(11), y una dieta pobre en los mismos
1. Tranquilizar a la familia. Explicar el proceso desde un se ha utilizado en los últimos años en distintos trastornos
modelo biopsicosocial. funcionales digestivos, al reducir la cantidad de carbohidra-
2. No es preciso establecer un diagnóstico en la primera tos de cadena corta dietéticos que podrían inducir produc-
consulta. Pautar revisiones periódicas para vigilar la
aparición de posibles signos de alarma. El médico debe
ción de gas, distensión de intestino grueso, meteorismo y
estar disponible para futuras consultas. dolor abdominal(15). No hay experiencia suficiente aún con
3. Evitar el etiquetado de “psicológico”. Es mejor utilizar el estas dietas en niños(9). Únicamente algunos enfermos con
término DAR “funcional”. Hay que transmitir que el dolor DAR con una ingesta excesiva de sorbitol y fructosa líquida,
no es simulado, sino real. especialmente en forma de zumos comerciales y dulces, se
4. Modificar los factores de estrés que inician o aumentan el
pueden beneficiar de su reducción.
dolor.
5. Modificar factores que refuerzan el comportamiento
Finalmente, en casos de mala evolución debemos hacer
doloroso. un uso apropiado de segundas opiniones. En ocasiones una
6. Establecer un régimen de vida familiar y escolar normal. simple consulta con un especialista, casi siempre en la con-
Es un punto clave. Evitar el absentismo, con una vuelta sulta de Gastroenterología Pediátrica, confirma generalmente
progresiva al colegio. el diagnóstico establecido por su pediatra de Atención Pri-
7. Evitar tratamientos farmacológicos, que en general son
maria, y conduce a la mejoría del cuadro.
ineficaces y pueden reforzarlo. Uso opcional para casos
concretos y en un segundo nivel.
8. Evitar cambios dietéticos. Únicamente algunos enfermos
en los que constatemos una ingesta excesiva de sorbitol y BIBLIOGRAFÍA
fructosa líquida se pueden beneficiar de una importante
reducción de los mismos.
1. Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT,
9. Valorar con cautela la respuesta positiva a cualquier Hyams JS, et al. AAP Subcommittee; NASPGHAN Committee
tratamiento. El efecto placebo es muy frecuente en on Chronic Abdominal Pain. Chronic abdominal pain in chil-
sintomatología digestiva.
dren: a technical report of the American Academy of Pediatrics
10. Hacer un uso apropiado de segundas opiniones. En caso and the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
de mala evolución, interconsulta a Gastroenterología, o Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;
incluso a Psiquiatría Infantil.
40: 249-61.
2. Abbott RA, Martin AE, Newlove-Delgado TV, Bethel A, Whear
RS, Thompson-Coon J, et al. Recurrent abdominal pain in
children: Summary evidence from 3 systematic reviews of
treatment effectiveness. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;
también a corto plazo, como la terapia cognitivo-conductal
67: 23-33.
o la hipnoterapia, y que son sin embargo menos utilizadas
3. Andrews ET, Beattie RM, Tighe MP. Functional abdominal
en la práctica habitual(3,15,19). En la profilaxis de la migraña pain: what clinicians need to know. Arch Dis Child. 2020; 105:
abdominal sí pueden ser útiles fármacos como la ciprohep- 938-44.
tadina o el propranolol, o cuando asocian cefalea, flunari- 4. Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey
zina y pizotifeno(20). of 1.000 school children. Arch Dis Child. 1958; 33: 165-70.
Hay que valorar con cautela la respuesta positiva a 5. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano AM,
cualquier tratamiento. El efecto placebo es muy frecuente van Tilburg M. Childhood functional gastrointestinal disorders:
en sintomatología digestiva, ante cualquier intervención. Child/adolescent. Gastroenterology. 2016; 150: 1456-68.
De otro lado, el uso específico de placebos puede mejorar 6. McFerron BA, Waseem S. Chronic recurrent abdominal pain.
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BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 137