INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO

PÚBLICO “OXAPAMPA”

PROGRAMA DE ESTUDIOS: ENFERMERÍA TÉCNICA

MODULO PROFESIONAL: : SERVICIOS TÉCNICOS DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN
PRIMARIA EN SALUD.
UNIDAD DIDACTICA: SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA.
PERIODO ACADÉMICO:II
DOCENTE: Lic. ELVA M. RUBIO BIJAR
ACTIVIDAD:
N°08
HISTORIAS CLÍNICAS POR ETAPAS DE VIDA

OXAPAMPA – 2022

Docente: Lic. Elva Maruja RUBIO BIJAR 1 Enfermería Técnica-II

Actividad 08: (Del 10-10-2022 al 14-10-2022)

 Historias clínicas por etapas de vida.

Historia clínica
La historia clínica es el documento médico legal en el cual se registran todos los datos
intrínsecos en la relación médico – paciente. En este archivo se expresan cronológicamente
los sucesos en el cual el paciente inicia el padecimiento de la enfermedad y condiciones
personales del mismo, desde hábitos saludables hasta antecedentes familiares.

Confidencialidad y privacidad de la historia clínica

En orden estricto, la información expresada en el documento médico clínico debe guardarse
bajo total secreto de parte de todo el personal que tenga acceso a dicha
información obligatoriamente por el Código Deontológico.

Este secreto profesional abarca al personal de salud desde enfermeros, médicos y psicólogos
hasta el personal auxiliar clínico u hospitalario. Incluso, se mantiene la obligación de
conservar, custodiar y proteger la integridad de la historia clínica y su contenido. Pero se
debe facilitar el acceso al personal de salud autorizado.

Por otra parte, el paciente se encuentra en el derecho de obtener una copia de un documento
escrito con los procedimientos realizados. Además de solicitar una copia de la historia clínica
siempre que lo desee con la condición de ser autorizado por el personal competente.

Tipos y modelos de historia clínica

La información recopilada de la anamnesis se expresa en la historia médica. Todo
procedimiento y dato debe ser registrado en dicho documento como constancia y garantía de
los datos suministrados por el paciente hasta las acciones por parte del médico, personal
sanitario o institución.

Según los procedimientos realizados, la historia clínica se puede clasificar en diferentes

modelos o tipos:
 Historia clínica de emergencia
Consiste en textualización de todos los procedimientos realizados al momento de la
urgencia y la atención del paciente. En este expediente clínico se procura recopilar
la mayor cantidad de datos esenciales para el procedimiento o la intervención
médica.
 Historia clínica de consulta
La característica principal de la historia clínica de consulta corresponde al documento
donde se expresa el motivo por el cual el paciente acude a la consulta y son plasmados
cada procedimiento diagnóstico y sus resultados en dicho archivo médico.
Esta historia clínica individual contribuye al seguimiento del tratamiento, la historia
de la enfermedad y de futuras referencias o antecedentes del paciente en la institución.

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  Historia clínica de hospitalización
En esta historia médica de hospitalización se evalúa el motivo de ingreso del paciente
y se basa en recopilar todas las intervenciones realizadas junto a los estudios
paraclínicos y sus resultados.
Este documento conlleva anexo a la historia clínica la notificación del alta, notas de
enfermería, terapias y seguimientos, finalizando con epicrisis.
 Historias clínicas de visitas médicas y atención prehospitalaria
El documento clínico puede especializarse en casos objetivos en el que se tomen datos
importantes del paciente para llegar a un diagnóstico asertivo.
Mientras que la historia médica de una visita médica familiar se basa en los
fundamentos epidemiológicos en cuanto a la higiene y elementos hereditario o
endémicos de una población. Por otra parte, la historia clínica de una atención
prehospitalaria requiere de elementos e información clave para una atención
oportuna y eficaz en el centro médico.
 Historia clínica transeúnte
Para centros de salud de comunidades de poca afluencia se emplea una historia
médica transeúnte. Está se caracteriza por detallar los elementos de la historia
clínica a un paciente que no pertenece a la localidad y únicamente asiste a la
institución y la consulta una vez.
 Historia médica por especialidades
A medida que se profundiza el estudio del paciente se reúne mayor cantidad de datos
correspondiente a un sistema u órgano en específico y sus procedimientos constan de
acciones diferentes a la historia clínica individual común.
 Historia médica ocupacional
En ella se registran toda la relación médico – paciente en virtud al estado de salud del
paciente al momento de la consulta. En ella se toma en cuenta todos los datos de
antecedentes familiares y datos epidemiológicos como zona donde vive.
Con la intención de mantener un registro y seguimiento de la salud del personal, los
riesgos de padecer alguna enfermedad y mejorar y garantizar el correcto desempeño
del paciente en su ambiente laboral.

Modelos de historia clínica

Los modelos de historia clínica pueden variar según el instituto, país o condiciones del
paciente, pero usualmente se trabaja bajo el mismo esquema.
 Historia clínica protocolizada
El tipo de información plasmada es canalizada bajo un régimen de preguntas
predeterminadas características de una patología, pudiendo así llegar a un diagnóstico
asertivo fácilmente.
 Historia clínica cronológica
En este tipo de documento se lleva el historial médico del paciente desde la aparición
de la enfermedad, anexando el tratamiento, exámenes complementarios, notas de
enfermería referente al tratamiento y finalmente, la epicrisis.

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  Historia clínica orientada a problemas de salud general
Dentro de la historia médica se detallan factores determinantes de una enfermedad,
datos socioeconómicos y antecedentes familiares. Aplicado en instituciones médicas
de atención primaria, con el fin de abordar datos epidemiológicos de una población
en cuestión.
Tipos de historia clínica según su aplicación
Según la aplicación, el historial clínico puede ser de tipo:
 Historia médica Directa
En este documento se expresa directamente el resultado de la anamnesis del médico
con el paciente, en su entrevista y su inspección según el procedimiento semiológico.
 Historia clínica Indirecta
A través del estudio de la semiología clínica se procede a evaluar y examinar al
paciente, pero en este caso la información de la entrevista es proporcionada por un
familiar o persona responsable, como por ejemplo en historias clínicas pediátricas.
Formatos de historias médicas disponibles
La historia clínica se puede diferenciar por los formatos presentados:
 Historia médica tradicional
En la Historia clínica desarrollada sobre el papel y récipe, su ventaja es el fácil
alcance, económico, y sin limitaciones para el paciente.
 Historia clínica electrónica
Bajo el formato digital se puede llenar los datos característicos de la historia clínica
con la facilidad de ahorro de papel, evitar las unidades de almacenamiento físicas
dentro de la institución.
Partes de la historia médica
A nivel mundial, el proceso de la anamnesis y la inspección médica y semiológica se manejan
plasman en el documento medico clínico en con los siguientes componentes.
1. Datos suministrados por el paciente
2. Transcripción de la información obtenida gracias al examen físico y la
exploración.
3. Diagnósticos presuntivos
4. Presagio o pronóstico del paciente
5. Diagnóstico definitivo
6. Tratamiento definitivo
7. Epicrisis
Contenido de una historia clínica
El desarrollo del documento médico puede variar según el país, instituto y especialidad.
Sin embargo, los datos del paciente y el proceso de abordaje semiológico son iguales.
Estos datos se expresan en orden de los procedimientos semiológicos:
 La anamnesis
Corresponde a la primera parte de la historia médica, en ella se procede a interrogar al
paciente o al familiar en caso de pacientes pediátricos de forma ordenada y bajo un
diagnóstico del estado de conciencia del paciente.
 Ficha patronímica
El interrogatorio se fomenta de una serie de datos personales del paciente que se clasifican
en:
 Nombre completo del paciente

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  Edad
 Número de identificación
 Sexo
 Estado Civil
 Nacionalidad
 Religión
 Número de teléfono de contacto
 Escolaridad o nivel de instrucción
 Ocupación
 Origen
 Dirección de procedencia
 Fecha de la elaboración de la historia
 Nombre de la institución
 Identificación del personal de salud
 Motivo de consulta
En el apartado de motivo de consulta de una historia clínica se expresa textualmente lo que
el paciente refiere como los síntomas que le motivan a asistir a la consulta médica. Esta
expresión del paciente debe ser transcrita en palabras simples y coloquialmente entre
comillas.

Este apartado permite al paciente describir su padecimiento, desde su aparición hasta su

concomitancia. De esta forma, el médico puede presumir o sospechar de datos adicionales
que puedan ser cruciales para un diagnóstico presuntivo.
 Enfermedad actual
La información que destaca en la enfermedad actual consiste en la interpretación cronológica,
detallada y concisa de los síntomas expuestos por el paciente.

Dentro del contexto se debe responder el cuándo inició, cómo inició, de qué manera se ha
desarrollado la patología. Si ha recibido algún tratamiento y su eficacia hasta el momento de
la consulta.

 Antecedentes personales
En esta sección, el personal médico se apoya en el interrogatorio para conocer referencias
patológicas que el paciente pueda tener a partir de situaciones a las que se ha visto expuesto
desde genéticamente hasta laboralmente.
 Antecedentes patológicos y antecedentes alérgicos: se deben tomar en cuenta
enfermedades infecciosas y patologías que puedan reflejarse en el momento de la
consulta.
 Operaciones y traumatismos: en el documento deben describirse las intervenciones
quirúrgicas realizadas y sus fechas aproximadas.
 Intervenciones y hospitalizaciones: se deben tomar en cuenta las hospitalizaciones
que ha presentado el paciente y sus razones, el tratamiento y las fechas de cada uno,
si ha recibido transfusiones.

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  Antecedentes genitourinarios: donde se toman en cuenta las fechas de inicio de la
actividad sexual o sexarquia, menarquia y telarquia en paciente femenino, patologías
asociadas al sistema genitourinario.
 Historial laboral: describe el desempeño que ha tenido el paciente como trabajador
a lo largo de su vida. Esto con la intención de evaluar los posibles riesgos
profesionales asociados a su padecimiento actual.
 Antecedentes epidemiológicos: comprende toda información respecto a las
condiciones socioeconómicas del paciente, describe dónde vive, en qué condiciones
se encuentra el techo, piso, paredes. Con qué frecuencia se bota la basura, con cuántas
personas vive, la disposición de excretas.
En ella se debe exponer todas las condiciones sociosanitarias que pueda representar
un riesgo para la salud del paciente.
 Historia personal: el personal médico deberá evaluar las disposiciones personales
del paciente y sus hábitos bio-psicosociales. Cuántas veces come en el día, qué tal es
su apetito, frecuencia del sueño, frecuencia de excreciones. Hábitos y adicciones
como alcoholismo, tabaquismo, drogas, actividad física frecuente, etc.
 Inmunizaciones: se anexan las vacunas con las que el paciente ha completado su
esquema de vacunación o su ficha de inmunizaciones.
 Antecedentes familiares
 Antecedentes perinatales, neonatales y de la infancia: estos datos se toman en
cuenta principalmente para especializaciones pediátricas. Consiste en recopilar
información del embarazo de la madre. Como si llegó a tomar algún medicamento, la
naturaleza del parto.
En pacientes pediátricos se toma en cuenta la duración de la lactancia materna, y la
suspensión de la misma. Se analizan también factores importantes como el desarrollo
del aparato psicomotor al caminar y dar sus primeros pasos.
 Historia familiar: describe el estilo de vida de los familiares más allegados al
paciente y su descendencia directa. Patologías asociadas a madre y padre y si
murieron cuál fue el motivo de su muerte.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Se basa en la observación para determinar rasgos asociados a una patología y en la
interrogación del paciente sobre patologías que presente ya diagnosticadas antes de padecer
los síntomas del motivo de consulta.
Cada información o patología debe ser desarrollada según su órgano o sistema detallando la
patología en fecha de diagnóstico, su tratamiento y su estado actual frente a la patología.

 Diagnóstico sindromático
Al finalizar el interrogatorio se deben determinar los sistemas y órganos
comprometidos en los síntomas que presenta el paciente con respecto a la patología.
Esto brinda un apoyo y una idea del pronóstico que evalúa el médico al momento de
realizar la historia clínica.

 Examen físico
A través del método clínico y las maniobras semiológicas el personal médico
determina la cuantificación de los signos vitales como pulso, presión arterial peso,

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 talla, temperatura, frecuencia respiratoria, entre otros. Todos estos procedimientos se
basan en la analítica crítica y en equipos médicos.
Posteriormente, se procede a evaluar las características semiológicas del paciente
segmentado por órganos y sistemas. Apoyándose en la inspección, auscultación,
palpación y percusión según la zona estudiada.

Exploración complementaria
El personal médico debe anexar los resultados de los estudios paraclínicos realizados en
apoyo al diagnóstico del paciente. Estos pueden ser exámenes de laboratorio,
electrocardiogramas, pruebas por imágenes como radiografías o pruebas especiales por
patologías.
 Diagnóstico presuntivo
Corresponde al consenso o conclusión del médico o personal de salud en el que se
aborda un diagnóstico bajo las evidencias de los exámenes complementarios,
exámenes físicos e interrogatorio del paciente.
 Tratamiento
El tratamiento médico definitivo es el plan de ejecución de acciones farmacológicas,
quirúrgicas o mecánicas con el que el personal de salud presume la viabilidad de la
sanación del paciente o el alivio de los síntomas.
 Epicrisis
Describe el cierre de la historia clínica debido al alta del paciente o por su
defunción. En ella se expresa todo lo relacionado a sus últimos exámenes físicos y
síntomas que manifestaba el paciente, exámenes paraclínicos, el tratamiento aplicado
y cada evolución de la enfermedad con todos los resultados y datos relevantes.
Funciones de la historia clínica
Dentro del campo de la salud, el historial médico de un paciente es un elemento fundamental
en el ejercicio. Dentro de su estructura e información contenida puede desempeñar diversas
funciones.
 Registro médico – legal: Este documento debe contener descrito todos los
procedimientos realizados en la relación médico – paciente. Ya que la historia clínica
tiene una función legal, con el cual se apoya un juicio y juzgado de las prácticas clínicas
en la relación médico – paciente.
 Científica: Como registro de las prácticas médicas realizadas, el historial médico permite
estudiar las acciones ejecutadas para servir de apoyo en futuras prácticas. Además, para
investigar los errores realizados y corregirlos en próximas intervenciones.
 Actualizaciones: La historia médica se encuentra en procesos de innovación y constante
desarrollo para mejorar la experiencia y optimizar los resultados a partir de los datos
obtenidos en la anamnesis
 Gestión del servicio médico: La información destacada en la historia clínica funciona
como registro en las acciones tomadas y para evaluaciones de calidad y resolución de los
casos médicos que asiste la institución.
 Epidemiología: Con los datos recopilados se puede realizar un estudio de las patologías
asociadas a una zona particular y las situaciones de riesgo que padecen en la región,
estado o país.

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En conclusión:

Docente: Lic. Elva Maruja RUBIO BIJAR 8 Enfermería Técnica-II

TAREAS PREVIAS: ( Presentar la segunda clase de la actividad n°08)

1.Agenciarse formatos de historias clínicas ( MINSA y/o ESSALUD)

o Niño
o Adolescente
o Adulto joven
o Adulto mayor

Video: Historia Clínica del Adolescente – demostración

Página: https://www.youtube.com/watch?v=pwDLRW7Fo7w

Ficha -clínica Pdf (Imprimir)

https://drive.google.com/file/d/1QdCVS_Ilx9BYp9w1lmf_CBCOFoQ0V50B/view

Referencias bibliográficas

1. NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/187992/187487_R.M_214-2018-
MINSA2.pdf20180823-24725-1ufma50.pdf?v=1535061645

Página: web:
2. Historia clínica
https://www.batamedica.com/historia-clinica/
3. Tipos de historia clínica que existen en la actualidad
Fuente: https://clinic-cloud.com/blog/

Docente: Lic. Elva Maruja RUBIO BIJAR 9 Enfermería Técnica-II