RohRich.pdf 1 19/11/20 12:31 p.

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K
 

Zonas Faciales Peligrosas

Seguridad en cirugía, rellenos
y dispositivos no invasivos

Rod J. Rohrich, MD, FACS

Profesor fundador y director
Departamento de Cirugía Plástica
Profesor docente distinguido
Centro Médico de la UT Southwestern
Socio fundador
Instituto de Cirugía Plástica de Dallas
Dallas, Texas, EE.UU.

James M. Stuzin, MD
Cirujano Plástico
Instituto de Medicina Estética
Director
Encuentros de Cirugía Cosmética Baker-Gordon
Profesor de Cirugía Plástica (Voluntario)
Facultad de Medicina Universidad de Miami
Miami, Florida, EE.UU.

Erez Dayan, MD
Cirujano Plástico entrenado en Harvard
Instituto de Cirugía Plástica de Dallas
Dallas, Texas, EE.UU.

E. Víctor Ross, MD
Director
Clínica Scripps de Láser y Centro de Dermatología Cosmética
Clínica Scripps de Carmel Valley
San Diego, California, EE.UU.

Ilustraciones de Amanda Tomasikiewicz, CMI

2021
Contenido

Contenido de los videos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
Dedicatoria / Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii

Parte I: Nervios faciales

  1 Revisión de la anatomía de los tejidos faciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

James M. Stuzin

  2 Compartimentos adiposos de la cara. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

James M. Stuzin

  3 Zonas peligrosas del nervio facial: Visión general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

James M. Stuzin

  4 Rama frontal del nervio facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

James M. Stuzin

  5 Ramas cigomáticas y bucales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

James M. Stuzin

  6 Protección de las ramas marginal y cervical del nervio facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

James M. Stuzin

  7 Nervio auricular mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

James M. Stuzin

  8 Aspectos técnicos: Disección del SMAS Extendido y SMASectomía

lateral /ventana del platisma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
James M. Stuzin

Parte II: Rellenos y neuromoduladores

 9 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Rod J. Rohrich y Dinah Wan

V
 Contenido

10 Zona facial peligrosa 1 - Región glabelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Rod J. Rohrich y Dinah Wan

11 Zona facial peligrosa 2 - Región temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Rod J. Rohrich y Dinah Wan

12 Zona facial peligrosa 3 - Región peribucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Rod J. Rohrich y Dinah Wan

13 Zona facial peligrosa 4 - Región nasogeniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Rod J. Rohrich y Raja Mohan

14 Zona facial peligrosa 5 - Región nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Rod J. Rohrich y Raja Mohan

15 Zona facial peligrosa 6 - Región infraorbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Rod J. Rohrich y Raja Mohan

Parte III: Dispositivos que utilizan energía

16 Máxima seguridad con láseres ablativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

E. Victor Ross, Erez Dayan y Rod J. Rohrich

17 Máxima seguridad con láseres no ablativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

E. Victor Ross, Erez Dayan y Rod J. Rohrich

18 Seguridad con el ácido tricloroacético combinado con el peeling químico

de Jessner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Erez Dayan y Rod J. Rohrich

19 Máxima seguridad con equipos de radiofrecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Erez Dayan y Rod J. Rohrich

20 Máxima seguridad en criolipólisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Erez Dayan y Rod J. Rohrich

21 Máxima seguridad con técnicas de microagujas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Erez Dayan, David Dwayne Weir, Rod J. Rohrich y Victor Ross

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

VI
Contenido de los videos

Video 1.1 Revisión – Relaciones del nervio facial con la fascia superficial y profunda.
James M. Stuzin

Video 2.1 Compartimentos adiposos faciales.

James M. Stuzin

Video 3.1 Revisión de las zonas peligrosas: Nervio facial.

James M. Stuzin

Video 4.1 Zona peligrosa de la rama frontal.

James M. Stuzin

Video 5.1 Zona peligrosa de la rama bucal y cigomática.

James M. Stuzin

Video 6.1 Zona peligrosa de las ramas marginal y cervical.

James M. Stuzin

Video 7.1 Zona peligrosa del nervio auricular mayor.

James M. Stuzin

Video 8.1 Técnicas de estiramiento facial.

James M. Stuzin

Video 8.2 Disección ampliada del SMAS.

James M. Stuzin

Video 8.3 Fijación del SMAS con un vector vertical.

James M. Stuzin

Video 8.4 SMASectomía lateral y apilamiento del SMAS.

Rod J. Rohrich

Video 8.5 Estiramiento cervical: Ventana lateral del platisma.

Rod J. Rohrich

Video 10.1 Zona facial peligrosa 1: Ceja y glabela.

Rod J. Rohrich

Video 10.2 Inyecciones de relleno en la región glabelar.

Rod J. Rohrich

VII
 Contenido de los videos

Video 11.1 Zona facial peligrosa 2: Región temporal.

Rod J. Rohrich

Video 11.2 Inyección de relleno en la región temporal.

Rod J. Rohrich

Video 12.1 Zona facial peligrosa 3: Comisura bucal y labios.

Rod J. Rohrich

Video 12.2 Inyección de relleno: Labios.

Rod J. Rohrich

Video 12.3 Inyección de relleno: Comisura bucal.

Rod J. Rohrich

Video 13.1 Zona facial peligrosa 4: Surco nasogeniano.

Rod J. Rohrich

Video 13.2 Inyección de relleno: Surco nasogeniano.

Rod J. Rohrich

Video 14.1 Inyección de relleno: Nariz.

Rod J. Rohrich

Video 14.2 Zona facial peligrosa 5: Nariz.

Rod J. Rohrich

Video 15.1 Inyección de relleno: Región infraorbitaria.

Rod J. Rohrich

Video 15.2 Zona facial peligrosa 6: Región infraorbitaria.

Rod J. Rohrich

Video 18.1 Peeling con TCA (ácido tricloroacético).

Rod J. Rohrich

Video 19.1 Radiofrecuencia: Técnica del rodillo de microagujas con radiofrecuencia bipolar.
Erez Dayan

Video 21.1 Técnicas de microagujas (microneedling)

Erez Dayan

VIII
Prefacio

¿Por qué un nuevo libro sobre Zonas Faciales Peligrosas? Nos gustaría compartir con ustedes
la razón por la que creemos que una nueva contribución a la literatura sobre este tópico es
apropiada en este momento.
El texto fundamental fue escrito hace más de 20 años por el Dr. Brooke Seckel, cuyo
caso es único porque es un neurólogo certificado y también cirujano plástico. El Dr. Seckel
dijo que su motivación para escribir la primera edición fue su preocupación por las posi-
bles lesiones al nervio facial después de los agresivos procedimientos de estiramiento fa-
cial sub-SMAS descritos al comenzar la década de 1990. Su texto se convirtió en una refe-
rencia de primera mano para los cirujanos que realizaban procedimientos faciales recons-
tructivos y estéticos en esos días y se hizo una segunda publicación en 2010 para la si-
guiente generación de cirujanos plásticos.
En la última década ha habido muchos cambios en el mundo de la cirugía estética y la
medicina cosmética. La demanda global de procedimientos estéticos ha crecido a un ritmo
vertiginoso y como consecuencia ha aumentado la preocupación por la seguridad del pa-
ciente. Los procedimientos estéticos hoy abarcan técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas que
son realizados por médicos de muchas especialidades. Hemos observado que el aumento de
la demanda se acompañó de nuevas y más preocupantes complicaciones. Cuando el Dr.
Seckel escribió Zonas Faciales Peligrosas nunca se había visto ceguera producida por relle-
nos inyectables, pero ahora se reporta con demasiada frecuencia. Las residencias de cirugía
plástica hacen mucho hincapié en procedimientos reconstructivos mientras que la anatomía
facial se enseña más superficialmente y se dedica poco tiempo a las sutilezas de los proce-
dimientos estéticos faciales. Hemos observado que nuestros residentes se sienten más cómo-
dos ejecutando una compleja reconstrucción microvascular que realizando una ritidectomía
y los médicos ofrecen con demasiada frecuencia a sus pacientes procedimientos que no les
enseñaron bien durante su entrenamiento. Veinte años después de la publicación inicial de
este libro es mayor la necesidad de ofrecer seguridad al paciente y de ahí nuestro interés en
redefinir los nuevos conceptos avanzados sobre Zonas Faciales Peligrosas.
Han cambiado las técnicas y los cuidados necesarios en las distintas especialidades que
realizan procedimientos estéticos, pero la anatomía no cambia. Desde nuestro punto de vis-
ta, la clave para evitar complicaciones como lesiones de ramas motoras, isquemia tisular y
ceguera reside en el conocimiento tridimensional de los tejidos blandos faciales y la anato-
mía vascular. La proliferación de láseres y equipos no invasivos también obliga a estudiar los
procedimientos de seguridad y las limitaciones del uso de estos equipos.

El objetivo de este libro es triple:

• Conocer exhaustivamente la anatomía facial, condición indispensable para obtener los
mejores resultados y la mayor seguridad en la cirugía estética facial. Muy especialmente
la intrincada anatomía del nervio facial en la cirugía de rejuvenecimiento, como bien lo
explica el Dr. James Stuzin.

IX
 Prefacio

• Refinar y redefinir el conocimiento de nuestros lectores sobre la anatomía vascular de la

cara para actuar sin riesgos al aplicar rellenos faciales evitando así temibles complicacio-
nes como la necrosis tisular y la ceguera, explicado por el Dr. Rod J. Rohrich.
• Definir las limitaciones y las áreas de seguridad al usar tecnología mínimamente invasiva
como el láser, radiofrecuencia y ultrasonido para optimizar los resultados y maximizar la
seguridad como lo explican los Dres. Erez Dayan y E. Víctor Ross.

Para escribir Zonas Faciales Peligrosas volvimos a trabajar con cadáveres para garantizar
la precisión de la anatomía que presentamos y desmitificar las complejidades de la anatomía
de los tejidos faciales. Hemos incluido las fotos de cadáveres necesarias para clarificar la
anatomía combinándolas con ilustraciones artísticas y cortos videos con la esperanza de que
el lector comprenda con facilidad un tema que, en nuestra opinión, ha sido presentado ex-
cesivamente complicado en la literatura. El formato del libro se hizo para simplificar este
conocimiento y creemos sinceramente que con la adición de videos y una copia digital de
e-book el médico podrá ir directamente del libro al quirófano o a la sala de tratamientos y
realizar los procedimientos estéticos con más confianza y seguridad.
La precisión en los resultados y la seguridad del paciente es responsabilidad de los mé-
dicos que realizan procedimientos de medicina cosmética. Si bien el arte en medicina cos-
mética es visual e intuitivo, la base analítica para ofrecer consistencia es un conocimiento
exhaustivo de la anatomía y sus relaciones con la estructura facial. Es nuestro sincero deseo
que este texto proporcione al lector las bases para una sólida comprensión tridimensional de
la anatomía de los tejidos blandos de la cara y lo mantenga en alerta con las zonas peligrosas
al realizar estos procedimientos, permitiéndole llegar a resultados seguros y satisfactorios
tanto para los pacientes como para los médicos.

Rod J. Rohrich, MD
James M. Stuzin, MD
Erez Dayan, MD
E. Víctor Ross, MD

X
Dedicatoria / Agradecimientos

Dedicamos esta detallada edición a la seguridad de todos nuestros pacientes. Deseamos que
esta obra ayude a los clínicos a enfocarse en la seguridad. Los consumidores pueden usar
este libro como guía para encontrar los mejores cirujanos plásticos certificados, dermatólo-
gos, cirujanos plásticos faciales y cirujanos oculoplásticos que les proporcionarán los mejores
cuidados basados en los principios que hemos delineado en el presente volumen.
El interés primordial de la cirugía cosmética tiene que ver primero y principalmente con
la seguridad y el resultado final de nuestros pacientes. Este libro subraya esta necesidad y
nos indica que todos nosotros tenemos la responsabilidad como médicos de no hacer daño.
También reconocemos y agradecemos a todos nuestros pacientes que nos han ayudado
a cada uno de nosotros a ser mejores médicos y más cuidadosos a través de nuestro ejercicio
de la medicina.
Específicamente, queremos agradecer a todo nuestro personal que nos ha ayudado a
terminar este libro, incluyendo a Diane Sinn, mi asistente y administradora desde hace mu-
cho tiempo y a nuestra gran jefe de personal de Thieme, Judith Tomat y a nuestra editora
Sue Hodgson, así como a nuestra ilustradora Amanda Tomasikievicz, cuya destreza se mani-
fiesta en cada página de este magnífico libro.

Sinceramente,

Rod. J. Rohrich MD
James M. Stuzin, MD
Erez Dayan, MD
E. Víctor Ross, MD

XI
Colaboradores

Erez Dayan, MD James M. Stuzin, MD

Cirujano Plástico entrenado en Harvard Cirujano Plástico
Instituto Dallas de Cirugía Plástica Instituto de Medicina Estética
Dallas, Texas, EE.UU. Director del Encuentro Baker-Gordon de Cirugía
Cosmética
Raja Mohan, MD Profesor (Voluntario) de Cirugía Plástica
Accent on you Plastic Surgery Facultad de Medicina, Universidad de Miami
Arlington, Texas, EE.UU. Miami, Florida, EE.UU.

Rod J. Rohrich, MD, FACS David Dwayne Weir, MD, MNS, APRN, NP-C
Profesor fundador y director Instituto Dallas de Cirugía Plástica
Departamento de Cirugía Plástica Dallas, Texas, EE.UU.
Distinguido profesor docente
Centro Médico de la UT Southwestern Dinah Wan, MD
Socio fundador Cirugía Plástica Southlake
Instituto Dallas de Cirugía Plástica Southlake, Texas, EE.UU.
Dallas, Texas, EE.UU.

E. Víctor Ross, MD
Director
Clínica Scripps de Láser y Dermatología Cosmética
Clínica Scripps de Carmel Valley
San Diego, California, EE.UU.

XIII
 Parte I
Nervios faciales
James M. Stuzin

  1 Revisión de la anatomía de los tejidos faciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

  2 Compartimentos adiposos de la cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

  3 Zonas peligrosas del nervio facial: Visión general . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

  4 Rama frontal del nervio facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

  5 Ramas cigomáticas y bucales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

  6 Protección de las ramas marginal y cervical del nervio facial . . . . . . 47

  7 Nervio auricular mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

  8 Aspectos técnicos: Disección del SMAS Extendido y SMASectomía

lateral /ventana del platisma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
 Zonas Faciales Peligrosas

Revisión de la anatomía de los tejidos faciales

James M. Stuzin
1
Resumen
La clave para la disección quirúrgica segura de la cara, es un conocimiento exacto de la anato-
mía de los tejidos faciales. Los patrones bidimensionales de ramificación del nervio facial son
variables, pero el plano del nervio facial es constante dentro de la arquitectura de los tejidos
blandos de la cara. La identificación del plano quirúrgico de disección y sus relaciones con el
plano del nervio facial proporciona al cirujano la posibilidad de producir resultados seguros y
consistentes tanto en los procedimientos faciales estéticos como reconstructivos.
Palabras clave: Anatomía de los tejidos blandos de la cara, nervio facial.
El foco primario de este texto es ayudar a los médicos que operan en la cara a mejorar su
conocimiento de los matices de la anatomía facial, aumentando su consistencia en los resul-
tados y en la seguridad del paciente. El conocimiento profundo de la anatomía de los tejidos
blandos de la cara es imprescindible para los procedimientos estéticos y los reconstructivos
y una comprensión tridimensional de la disposición arquitectónica de los tejidos blandos
faciales es fundamental para la disección de los colgajos faciales en procedimientos recons-
tructivos o para realizar procedimientos relativos a la exposición del esqueleto craneofacial
y, más específicamente, para realizar procedimientos de cirugía estética.
La prevención de lesiones del nervio facial es el aspecto más importante en la seguridad
y en la conservación de la función cuando se realizan procedimientos faciales. El elemento
crítico para evitar lesionar las ramas motoras es un conocimiento exacto de la arquitectura
tridimensional de los tejidos blandos de la cara.
Se ha escrito mucho sobre la anatomía del nervio facial y muchos investigadores se han
enfocado en los patrones de ramificación bidimensional del nervio facial. Desafortunadamente,
la anatomía bidimensional del nervio facial no es especialmente relevante cuando disecamos la
cara ya que hay una gran cantidad de variaciones en cuanto a los patrones de ramificación
entre pacientes, así como variaciones en los patrones de ramificación en el lado izquierdo y en
el lado derecho de la mejilla. La clave para evitar lesionar al nervio facial es conocer y compren-
der bien la arquitectura tridimensional de los tejidos blandos de la cara y reconocer el plano de
disección en relación con el plano del nervio facial. PIENSE TRIDIMENSIONALMENTE.

1.1 Disposición arquitectónica de los tejidos blandos faciales

• Los tejidos blandos de la cara se disponen en una serie de capas concéntricas, similares
a las capas de una cebolla.

1.1.1 Los planos de los tejidos faciales blandos desde lo superficial a lo profundo
• Piel.
• Grasa subcutánea compartamentalizada.
• Fascia superficial de la cara (también llamada SMAS; estos términos se usarán indistinta-
mente).
• Músculos de la expresión o miméticos (músculos superficiales revestidos por el SMAS).
• Grasa subSMAS.

3
 Parte I  Nervios faciales
1  Revisión de la anatomía de los tejidos faciales

Fig. 1.1 (a) Corte transversal de la mejilla lateral justo por delante de la glándula parótida. La arquitectura de los tejidos blandos
faciales de la mejilla es tridimensional y está dispuesta en una serie de planos concéntricos. De superficial a profundo, estos
planos son: (1) piel, (2) grasa subcutánea (dividida en compartimentos), (3) fascia facial superficial – mejor conocida como SMAS,
(4) músculos superficiales de la mímica (revestidos por el SMAS), (5) Grasa subSMAS, (6) Fascia facial profunda (también llamada
regionalmente cápsula parotídea, fascia masetérica o fascia temporal profunda, (7) el plano del nervio facial, el conducto parotídeo,
la bolsa adiposa masetérica y la bolsa adiposa bucal o bolsa de Bichat. La CLAVE para SEGURIDAD al operar en la cara es reconocer el
plano de disección y su relación con el plano del nervio facial.

• Fascia profunda de la cara (también conocida regionalmente como cápsula parotídea,

fascia masetérica o fascia temporal profunda).
• Plano del nervio facial, conducto parotídeo y bolsa adiposa bucal o bolsa de Bichat
(Fig. 1.1 a, b).

1.1.2 Plano del nervio facial

• Hay una gran cantidad de variaciones en los patrones de ramificación bidimensional del
nervio facial, pero el plano del nervio facial en relación con las otras capas aponeuróti-
cas de la cara es anatómicamente constante.
• El paso crítico para evitar una lesión al nervio facial es identificar con precisión el plano
de disección a medida que se va realizando. Si la disección se realiza por encima o por
debajo del nervio facial, se estará evitando una lesión de la rama motora.

4
 Zonas Faciales Peligrosas

1  Revisión de la anatomía de los tejidos faciales

Fig. 1.1 (b) Corte transversal de los tejidos blandos de la mejilla media, justo por delante del masetero y recubriendo la bolsa adiposa
bucal (bolsa de Bichat). La arquitectura concéntrica de los tejidos blandos es similar a la de la mejilla lateral, aunque las ramas del
nervio facial se hacen más superficiales en su recorrido hacia los músculos que inervan. Observe que en esta región de la mejilla, la
bolsa adiposa bucal y las ramas del nervio facial están en el mismo plano. Más hacia delante, las ramas del nervio facial atraviesan la
fascia profunda para inervar los músculos de la expresión a través de su cara profunda.

• El plano del nervio facial es constante en todos los pacientes, pero el grosor y la apa-
riencia de cada capa anatómica varía significativamente, de forma que la habilidad para
identificar el plano es de capital importancia para una disección segura.
• Así como el grosor de la piel varía de un paciente a otro, también lo hace el grosor de
la grasa subcutánea subyacente y el SMAS. De igual forma, la presencia o ausencia de
grasa subSMAS y el espesor de la reluciente fascia profunda de la cara subyacente podrá
tener apariencias diversas en diferentes pacientes.
• Generalmente, estas capas están más definidas en pacientes más gruesos y más jóvenes
que en pacientes de más edad. Además, las cirugías secundarias o los procedimientos
reconstructivos por traumatismos pueden distorsionar la apariencia de los planos apo-
neuróticos. Sin embargo, la disposición arquitectónica permanece constante y está pre-
sente en todos los pacientes y la clave para una mayor seguridad es identificar bien el
plano que se está disecando al operar la cara (ver Video 1.1).

5
 Parte I  Nervios faciales
1  Revisión de la anatomía de los tejidos faciales

1.1.3 Capas de los tejidos faciales blandos

Piel

• El grosor de la piel y su vascularización varían de un paciente a otro.

• Cuando se hace un lifting facial o se levanta un colgajo cérvicofacial para una recons-
trucción de la cara, la clave para ofrecer seguridad es realizar la disección dentro de la
grasa subcutánea subyacente, por encima del SMAS.
• El uso de la transiluminación para definir la interfase entre la grasa subcutánea y la fas-
cia superficial es de gran ayuda para definir el plano correcto de disección (Fig. 1.2 y
Video 1.2).

Grasa subcutánea

• El plano de la grasa subcutánea es el plano de disección que generalmente utilizamos

tanto en los procedimientos faciales reconstructivos como estéticos y está así anatómica-
mente situado como una interposición entre la disección de la piel y la fascia superficial
subyacente (SMAS).
• La grasa facial subcutánea no es una estructura homogénea, sino que está dividida en
una serie de “compartimentos de grasa facial” separados.
• Los septos fibrosos que dividen la grasa en compartimentos, están formados por las ramifi-
caciones distales de los ligamentos de retención, que van desde las estructuras profundas
fijas, como la glándula parótida, hasta penetrar el SMAS e insertarse en la piel suprayacente.

Figura 1.2 La transiluminación utilizando

luz desde el lado opuesto al paciente es
útil para definir la interfase entre la grasa
subcutánea y el SMAS y añade una mayor
precisión a la disección subcutánea
porque se controla el grosor del colgajo
cutáneo. La disección subcutánea roma
suele ser segura, pero en pacientes
delgados con poca grasa subcutánea o
en cirugía secundaria, es de gran ayuda
usar la transiluminación para lograr un
plano de disección preciso (ver también
el video).

6
 Zonas Faciales Peligrosas

1  Revisión de la anatomía de los tejidos faciales

• Los perforantes vasculares también transitan desde la profundidad hacia la superficie
junto con los ligamentos de retención, de forma que, a medida que la disección avanza
de un compartimento a otro, estos perforantes pueden sangrar.
• Tanto el grosor como la consistencia de la fascia varían a medida que avanzamos en la
disección de la mejilla desde la región preauricular lateralmente hacia el surco nasoge-
niano más adelante.
– El compartimento lateral, en la región preauricular, suele ser delgado, denso y vascu-
larizado, mientras que la grasa del compartimento medio suele ser gruesa, fofa, avas-
cular y fácil de disecar.
– Al avanzar desde el compartimento medio hacia el compartimento malar, encontrar-
nos los ligamentos cigomáticos y los perforantes de la arteria facial transversa hacien-
do que la disección hacia la eminencia malar lateral tienda a ser fibrosa y sangrante.
• Cada compartimento adiposo facial tiene su propia tendencia a la deflación; los compar-
timentos laterales muestran evidencia de deflación en los pacientes de 40 a 50 años y la
deflación malar suele ocurrir una década más tarde. La naturaleza anatómica de la defla-
ción (que es específica para cada compartimento), explica por qué la deflación facial se
produce regionalmente y no homogéneamente en la mejilla durante el envejecimiento
facial (ver Capítulo 2 sobre compartimentos adiposos de la cara) (Fig. 1.3).

Figura 1.3 La grasa facial subcutánea

no es un plano homogéneo, al
contrario que la grasa subcutánea
en otras regiones del cuerpo. La
grasa subcutánea de la mejilla está
dividida en compartimentos fibrosos
por ramificaciones distales de los
ligamentos de retención al transitar
desde las estructuras profundas
fijas para insertarse en la piel como
retinaculum cutis. Los compartimentos
superficiales de la mejilla (de lateral
a medial) son, el compartimento
lateral, el compartimento medio,
el compartimento malar, el
compartimento del jowl y los
compartimentos nasogenianos. Cada
compartimento adiposo tiene una
consistencia y un grosor de la fascia
propios y también una tendencia
específica hacia la deflación con la edad.

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 Parte I  Nervios faciales
1  Revisión de la anatomía de los tejidos faciales

SMAS (Fascia superficial de la cara)

• El SMAS representa la fascia superficial de la cara, como la fascia superficial en cualquier

otra parte del cuerpo. Se continúa con la fascia cervical superficial en el cuello y se ex-
tiende cefálicamente hacia el cuero cabelludo, formando una capa aponeurótica conti-
nua en la cabeza y el cuello.
• La fascia superficial está íntimamente relacionada con la grasa subcutánea facial y la piel
a través de ramificaciones de los ligamentos de retención conocidas como retinaculum
cutis. El SMAS, la grasa subcutánea y la piel, representan la unidad móvil de los tejidos
blandos faciales (en oposición a las estructuras fijas profundas de la cara).
• Muchos de los cambios morfológicos en la estructura facial son producto de una pér-
dida de soporte de los ligamentos de retención profundos, lo cual permite que esta
unidad móvil de tejidos blandos faciales vaya cambiando su relación con las estructu-
ras faciales fijas más profundas, produciendo el descenso de la grasa facial y la expan-
sión radial del envejecimiento.

Músculos de la mímica o de la expresión

• Los músculos de la expresión facial, que producen el movimiento de la piel de la cara,

están íntimamente asociados con la fascia superficial, sirviendo ésta como una conexión
fibrosa entre los músculos y la piel.
• La relación anatómica entre el SMAS y los músculos de la mímica se llama investidura,
que se define como la fascia superficial (SMAS) que cubre la superficie profunda y la
superficial de los músculos de la mímica. Los músculos de la mímica, revestidos (envuel-
tos) por el SMAS, se conectan con la piel a través de las delgadas fibras del retinaculum
cutis, lo cual permite que la contracción muscular produzca movimiento en la piel y los
tejidos blandos.
• Desde el punto de vista quirúrgico, la mayoría de los músculos de la mímica están situa-
dos encima del plano del nervio facial y, por lo tanto, reciben su inervación a través de
su cara profunda.
• Solo 3 músculos de la mímica están situados en un plano por debajo del nervio facial.
Ellos son: el levator anguli oris, el mentalis y el buccinator. Como estos músculos están
por debajo del nervio facial, son inervados por sus caras superficiales (Fig. 1.4).
• La importancia quirúrgica de las relaciones anatómicas entre la profundidad de los mús-
culos de la mímica y su inervación tiene que ver con la prevención de lesiones al nervio
facial. Como la mayoría de los músculos de la mímica están inervados por sus caras
profundas, al encontrar un músculo de la mímica durante una disección quirúrgica, si
nos mantenemos sobre la cara superficial de estos músculos evitaremos lesiones a las
ramas motoras.
– Por ejemplo, si en la mejilla inferior y el cuello nos encontramos con el platisma,
con solo realizar la disección sobre su cara superficial evitaremos lesionar la rama
cervical y la rama marginal de la mandíbula que están por debajo de este músculo.
– De igual forma, en la región malar, si realizamos la disección superficial al orbicu-
laris oculi, al zygomaticus major y zygomaticus minor, preservaremos la inervación
muscular ya que estos músculos están inervados por sus caras profundas (Fig. 1.5).

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 Zonas Faciales Peligrosas

1  Revisión de la anatomía de los tejidos faciales

Figura 1.4 Los músculos de la expresión están situados en niveles diferentes en el espesor de los tejidos blandos faciales. Músculos
como el orbicularis oculi están situados directamente bajo la piel (produciendo las patas de gallo con la edad). Otros músculos
situados más profundamente, tales como el buccinador, cubren la mucosa bucal. Como la mayoría de los músculos de la expresión
se encuentran en un plano más superficial que el plano del nervio facial, reciben la inervación a través de sus superficies profundas.
Por esta razón, si la disección se realiza a lo largo de la parte superficial de un músculo mimético (por ejemplo, superficial al platisma
en la mejilla y el cuello) se estará evitando una lesión a la rama motora.
En general, las ramas del nervio facial están en un plano más profundo que la fascia profunda hasta que lleguen a los músculos
que van a inervar. Entonces penetran la fascia profunda para inervar el músculo a lo largo de su superficie profunda. Las excepciones
a esto son las ramas frontal y cervical. En esta ilustración, se ha eliminado la fascia profunda para mostrar la profundidad de las ramas
del nervio con relación a los músculos que inervan.
Note que la rama cervical suele penetrar en la fascia profunda lateralmente, y yace en un plano entre la fascia superficial y la
profunda, justo por debajo (profundo) del platisma, antes de inervar al platisma medialmente. De igual manera, la rama frontal viaja
en el plano entre la fascia superficial y la profunda después de haber recorrido cefálicamente el arco cigomático.

Fascia profunda de la cara

• Igual que el SMAS, la fascia profunda de la cara es la continuación de la fascia cervical

profunda en dirección cefálica hacia la cara, y es anatómicamente similar a la fascia pro-
funda en cualquier otra parte del cuerpo.
• Aunque es una capa continua, las variaciones regionales de la fascia profunda han
recibido distintas nomenclaturas. Sobre la parótida, la fascia se llama cápsula parotí-
dea, sobre el masetero, se llama fascia masetérica y en la región temporal, suele lla-
marse fascia temporal profunda.
• EL PUNTO IMPORTANTE QUE HAY QUE RECORDAR ES QUE TODAS LAS RAMAS DEL
NERVIO FACIAL EN LA MEJILLA ESTÁN POR DEBAJO DE LA FASCIA PROFUNDA DE LA
CARA, DESPUÉS QUE SALIERON DE LA PARÓTIDA.
• Por lo tanto, mientras la disección se mantenga superficial a la fascia profunda, se evitarán
lesiones de la rama motora en la mayoría de las regiones de la mejilla. Desde un punto de
vista anatómico, es la presencia de la fascia profunda lo que permite que la disección

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 Parte I  Nervios faciales
1  Revisión de la anatomía de los tejidos faciales

Figura 1.5 (a) Disección cadavérica del nervio facial (realizado por la Dra. Julia Terzis). Observen que la región malar, directamente
sobre la eminencia cigomática, es una línea divisoria entre las ramas frontales superiormente y las ramas cigomáticas inferiormente,
de forma que una disección directamente sobre la eminencia malar es segura en términos de una lesión nerviosa accidental. Noten
también que los elevadores del labio superior reciben su inervación a lo largo de sus caras profundas, de tal forma que la disección a
lo largo de la cara superficial de estos músculos es igualmente segura.
(Tomado de Surgical Rejuvenation of the Face. Baker, Gordon y Stuzin, publicado en 1996 por Mosby). (b) En esta disección cadavérica
se muestran los músculos de la expresión que podrían encontrarse al realizar una disección en la mejilla. Estos músculos son: el
zygomaticus major (que envía una banda del músculo hacia el modiolo), el risorius (flecha pequeña), el platysma, el depressor anguli
oris (DAO) (flecha grande) y el depressor inferioris. Noten el tamaño relativo del platisma en comparación con los otros depresores del
labio inferior. Aunque el platisma no tiene una inserción directa en el labio, tiene una función importante función en la exposición de
la dentadura al sonreír y en la animación. La función de estos músculos está interrelacionada mediante conexiones que existen entre
los nervios cervical y marginal.
(Tomado de Lambros, V, Stuzin, JM, The cross-cheek depression: Surgical Cause and Effect in the Development of the “joker line” and its
Treatment, Plast Reconst Surg. 122:1543, 2008)
(c) Aquí se levantan el depressor anguli oris y el depressor inferioris para mostrar el nervio marginal mandibular, que inerva estos
músculos en sus caras profundas.

subSMAS avance con seguridad, ya que la fascia profunda sirve como una capa interpues-
ta entre la disección subSMAS y las ramas subyacentes del nervio facial (Fig. 1.6).

Nervio facial, conducto parotídeo y bolsa adiposa bucal

• El plano del nervio facial, el conducto parotídeo y la bolsa adiposa bucal está por deba-
jo de la fascia profunda.
• Obviamente, se debe evitar este plano durante la disección de los tejidos blandos de la
mejilla.
• Por debajo del plano del nervio facial están situadas las estructuras fijas de la cara, como son
la glándula parótida, el masetero, los compartimentos adiposos profundos y el periostio.

1.1.4 Ligamentos de retención

• Los ligamentos de retención de la mejilla son el sostén de los tejidos blandos de la cara
contra los cambios gravitacionales y tienen localizaciones específicas.
• Estos ligamentos se originan en la profundidad de la fascia profunda, y se desplazan
desde las estructuras fijas profundas a través del SMAS y se insertan en la piel supraya-
cente por medio del retinaculum cutis.

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 Zonas Faciales Peligrosas

1  Revisión de la anatomía de los tejidos faciales

Figura 1.6 (a) Se ilustra la separación quirúrgica de la
fascia superficial y la profunda, exponiendo la cápsula
parotídea y la fascia masetérica. (b) Se demuestra
que las ramas del nervio facial en la mejilla están
situadas por debajo de la fascia profunda (en
profundidad), de forma que la disección subSMAS de
la mejilla es segura siempre y cuando la disección se
realice superficial a la fascia profunda. El elemento
clave para evitar una lesión del nervio facial es el
reconocimiento del plano de disección y su relación
con el plano del nervio facial (Tomado de Stuzin, JM,
Baker, TJ, Gordon, HL: The relationship of the superficial
and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and
aging. Plast Reconst Surg, 89:441-1992).

• Cada serie de ligamentos recibe un nombre basado en la localización anatómica de sus

fibras.
– Estos ligamentos que tienen su origen en la unión de la glándula parótida (tanto en
el lóbulo principal como en los accesorios) se llaman ligamentos cutáneo-parotí-
deos, y le dan soporte a los tejidos blandos de la mejilla lateral.
– Los ligamentos que se originan en el periostio del cigoma lateral, se llaman liga-
mentos cigomáticos y le dan soporte a la mejilla superior y lateral, fijando la bol-
sa adiposa malar al cigoma lateral.
– Los ligamentos que se originan en el borde anterior del masetero, se llaman ligamen-
tos cutáneo-masetéricos y le dan soporte a la mejilla media e inferior y a la grasa
del jowl.
– Los ligamentos que se originan en el periostio de las regiones parasinfisal y sinfisal
de la mandíbula se llaman ligamentos mandibulares y sostienen los tejidos blan-
dos del mentón desde la sínfisis mandibular.
• Desde el punto de vista quirúrgico conviene saber que los ligamentos se encontrarán
tanto en las disecciones subcutáneas como en la disección subSMAS.
– En general, cuando estos ligamentos están subSMAS suelen mostrar fibras gruesas
bien definidas, mientras que por encima del SMAS los ligamentos son más delgados
y más numerosos puesto que el retinaculum cutis se abre en abanico para insertar-
se en la piel de la mejilla.
– Tanto en la disección subcutánea como en la subSMAS, la identificación del liga-
mento y la habilidad de reconocer cuando la disección ha superado los límites de
restricción de los ligamentos (hacia las áreas móviles de la mejilla), permiten al ci-
rujano apreciar el grado de liberación quirúrgica necesario en cada paciente y en
cada área quirúrgica para la reposición del colgajo (Fig. 1.7).

Ligamentos cutáneo-parotídeos

• Los ligamentos cutáneo-parotídeos son estructuras fibrosas densas que fijan la piel de la
cara en la mejilla preauricular y lateral a la cápsula parotídea subyacente.

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1  Revisión de la anatomía de los tejidos faciales

Figura 1.7 Los ligamentos de retención de la mejilla se originan en las estructuras fijas profundas y luego discurren
superficialmente a través del SMAS para insertarse en la piel como retinaculum cutis. Los ligamentos de la mejilla son: (1) Ligamentos
cutaneoparotídeos, (2) Ligamentos cigomáticos (3) Ligamentos masetéricos (4) Ligamentos mandibulares.
No todos los ligamentos tienen la misma densidad y el cutaneoparotídeo, cigomático lateral y ligamento masetérico superior suelen
tener las fibras más robustas en la mejilla.

• Estos ligamentos están íntimamente asociados con el compartimento adiposo lateral en

la región preauricular de la mejilla y a ellos se debe la cualidad fibrosa y aponeurótica
de la disección subcutánea en el área preauricular.

Ligamentos cigomáticos

• Los ligamentos cigomáticos se originan en el periostio del cigoma lateral y son densos y
bien definidos en la región donde el arco cigomático se une con la eminencia malar
lateral, extendiéndose a toda la región malar lateral.
• Los ligamentos cigomáticos suelen ser fibras gruesas y bien definidas y se encuentran tan-
to en el plano subcutáneo como en el subSMAS al hacer la disección sobre el cigoma la-
teral.
• Desde el punto de vista quirúrgico, la liberación de los ligamentos cigomáticos laterales
mejora el alcance del colgajo cutáneo cuando se realiza un colgajo cutáneo cervicofacial.
• De igual manera, la liberación de los ligamentos cigomáticos en el plano subSMAS per-
mite la reposición de la bolsa adiposa malar para restaurar las proyecciones volumétricas
laterales del malar. Es la reposición anatómica de la bolsa adiposa malar la base para las
técnicas de SMAS extendido y SMAS alto en el rejuvenecimiento facial (Fig. 1.8).

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 Zonas Faciales Peligrosas

1  Revisión de la anatomía de los tejidos faciales

Figura 1.8 Un SMAS extendido o una disección alta del
SMAS libera al SMAS de la restricción de los ligamentos
cutaneoparotídeos, los cigomáticos laterales y los ligamentos
masetéricos superiores, permitiendo la elevación de la bolsa
adiposa malar (en verde) y la grasa de la mejilla superiormente
para mejorar el contorno en un estiramiento facial. Aunque
no todos los ligamentos faciales deben ser liberados
quirúrgicamente para lograr una adecuada movilización de
los colgajos, la disección del SMAS eliminando la restricción
de los ligamentos más fuertes a lo largo de la parótida,
del cigoma lateral y el masetero superior sigue siendo un
elemento clave para lograr consistencia en la reposición de la
grasa facial en un lifting .

Ligamentos masetéricos o maseterinos

• Los ligamentos maseterinos se extienden a todo lo largo del borde anterior del masetero.
Las fibras más densas y mejor definidas se encuentran cefálicamente por el borde supe-
rior del masetero, donde se fusionan con los ligamentos cigomáticos inferiores.
• Los ligamentos en la porción media del borde del masetero suelen ser débiles, mientras
que los ligamentos maseterinos caudales vuelven a ser estructuras fibrosas bien defini-
das, que unen el platisma y la grasa del jowl con el masetero caudal en la región del
ángulo mandibular.

Ligamentos mandibulares

• Los ligamentos mandibulares aparecen en la región parasinfisal de la mandíbula y más

medialmente se infiltran a través de los tejidos blandos del mentón, fijando el mentón a
la sínfisis mandibular.
• Los ligamentos mandibulares son fibras densas que se extienden a través de la almoha-
dilla mentoniana y se dirigen caudalmente, hasta insertarse en el borde caudal de la
sínfisis mandibular.
• A las inserciones caudales de los ligamentos mandibulares se debe la formación del
surco submentoniano en el envejecimiento. En la vista de perfil en pacientes de más
edad, el surco submentoniano demarca la unión entre el mentón envejecido y el cuello
envejecido y anatómicamente está formado por una fusión de la inserción del platisma
medial con la inserción caudal de los ligamentos mandibulares (Fig. 1.9).

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 Parte I  Nervios faciales
1  Revisión de la anatomía de los tejidos faciales

Figura 1.9 La inserción del platisma en el periostio en la región

parasinfisial de la mandíbula y la sínfisis mandibular, contribuye
a la formación de los ligamentos mandibulares, que mantienen
la almohadilla de tejidos blandos del mentón en la posición
anatómica normal de la juventud. La inserción del platisma en la
sínfisis caudal contribuye a la formación del surco submentoniano,
que separa el mentón del cuello en el envejecimiento.

Importancia quirúrgica de los ligamentos de retención

• La importancia quirúrgica de los ligamentos de retención es que son ellos los que deli-
nean el grado de disección necesario para movilizar tanto la piel como el SMAS en el
rejuvenecimiento quirúrgico de la cara.
• En cuanto a la movilización del colgajo cutáneo, la disección subcutánea requerida para
avanzar desde la mejilla lateral fija hacia la región móvil de la mejilla implica una disec-
ción del colgajo cutáneo por delante de la limitación de los ligamentos cigomáticos y
también de los ligamentos maseterinos y del masetero.
• Con relación a la movilización subSMAS, el SMAS está firmemente adherido a la parótida
lateralmente en la mejilla y también al lóbulo accesorio de la parótida, el cigoma lateral
y el masetero superior, todo lo cual representa regiones de alta densidad ligamentosa.
• Por esta razón, para liberar adecuadamente el SMAS, es necesario liberarlo de la paróti-
da, del lóbulo accesorio de la parótida, del cigoma lateral y de los ligamentos maseteri-
nos superiores.
• Una vez que el SMAS ha sido liberado de estas estructuras, se puede identificar la región
móvil del subSMAS en la mejilla y la disección se hace menos fibrosa (ver capítulo 8).
• Tanto en la disección cutánea como en la subSMAS, una vez que la disección ha supe-
rado la restricción de los ligamentos de retención, ya no es necesario ninguna disección
adicional puesto que no va a mejorar el desplazamiento de los tejidos blandos y más

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 Zonas Faciales Peligrosas

1  Revisión de la anatomía de los tejidos faciales

bien servirá para aumentar la morbilidad del procedimiento. Con solo reconocer los lí-
mites de disección requeridos para sobrepasar los ligamentos de retención, podemos
individualizar la movilización de los colgajos necesaria para cada paciente, agregando
además una mayor precisión y consistencia en la recuperación postoperatoria y en los
resultados.

1.2 Resumen
Quizás ninguna otra parte del cuerpo sea tan anatómicamente compleja como la cara y, des-
de un punto de vista quirúrgico, el riesgo de lesionar el nervio facial solo puede disminuirse
si se conocen y se reconocen las variaciones de la anatomía de los tejidos blandos. Como los
patrones de ramificación del nervio facial son variables, la clave para operar con seguridad
en la mejilla es reconocer el plano del nervio facial y asegurarse de que el plano quirúrgico
de disección sea superficial o profundo al plano del nervio.

CUANDO OPERE EN LA MEJILLA PIENSE TRIDIMENSIONALMENTE Y RECONOZCA EL PLA-
NO DE DISECCIÓN.

Lecturas recomendadas
Baker DC, Conley, J: Avoiding facial nerve injuries in rhytidectomy: anatomic variations and pitfalls; Plast
Reconstr Surg; 64:781, 1979.
Freilinger, G, Grube H, Happak W Pechmann, U: Surgical anatomy of the mimic muscle system and the facial
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Bosse JP, Papilloon, J. Sirgoca; anatomy of the SMAS at the malar region. In Maneksha, RJ. Ed. Transactions
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Furnas D: The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg, 83:11, 1989.
Mendelson, BC, Wong, CH, Surgical Anatomy of the Middle Premasseter Space and its Application in Sub-
SMAS Face lift Surgery. Plast Reconst Surg. 132:57, 2013.
Mendelson, BC, Muzaffar, A, Adams, W. Surgical Anatomy of the Midceek and Malar Mounds. Plast Reconstr
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Mendelson, BC, Jacobson, SR. Surgical anatomy of the midcheek: Facial layers, spaces and the midcheek
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Roostaeian, J. Rohrich, R. Stuzin, J. Anatomical Considerations to Prevent Facial Nerve Injury. Plast Reconstr.
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Seckel, B. Facial Nerve Danger Zones, 2nd edition. CRC Press, Boca Raton, Fl., 2010
Skoog, T: Plastic Surgery- New Methods and Refinements. Philadelphia, WB Saunders, 1974.
Stuzin, JM, Baker, TJ, Gordon, HL: The relationship of the superficial and deep facial fascias: relevance to
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Terzis, JK, Barmpitsioti, A. Essays on the Facial Nerve: Part I. Microanatomy. Plast Reconstr Surg. 125: 879,
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