Rev Esp Med Legal.

2012;38(4):149---154

REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal

REVISIÓN

Trastorno límite de la personalidad y conductas autolíticas

Leonelo Forti Sampietro a,∗ y María Azul Forti Buratti b

a
Hospital Povisa, Vigo, Pontevedra, España
b
Saint Mary’s Hospital, Imperial College, London, England

Recibido el 14 de junio de 2012; aceptado el 9 de agosto de 2012

Disponible en Internet el 24 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen En este artículo se rastrean los factores de riesgo de suicidio en pacientes con
Trastorno límite de la diagnóstico de trastorno límite de la personalidad y se propone un abordaje de diagnóstico
personalidad; exhaustivo.
Conductas Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed (desde 2007) con las palabras clave (en
autolíticas; inglés) «trastorno límite de la personalidad», «suicidio» y «conductas autolíticas». A partir de
Autolesiones; los resultados, se elaboraron las siguientes conclusiones: 1) las conductas autolesivas no autolí-
Suicidio; ticas se diferencian de los intentos letales de suicidio en pronóstico y en rasgos de personalidad;
Diagnóstico 2) hay resultados contradictorios, probablemente porque el trastorno límite de la personalidad
exhaustivo de la es una categoría heterogénea; y 3) el riesgo global de suicidio consumado en estos pacien-
personalidad; tes es elevado y los actuales criterios diagnósticos (DSM-IV-TR) son insuficientes para capturar
Criterios DSM los indicadores de riesgo asociados (afección comórbida, entorno y rasgos de personalidad).
Finalmente se propone una exploración topográfica de la personalidad, que incluye aspectos
relevantes no capturados por el DSM-IV.
© 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Borderline personality disorder and self-harming behaviors

Borderline
personality disorder; Abstract This review explores suicide risk factors in patients diagnosed with borderline per-
Self-harming sonality disorder and proposes a comprehensive diagnostic assessment.
behavior; A literature search in PubMed (since 2007) was performed, with the following key word search:
Self-harm; ‘‘borderline personality disorder’’, ‘‘suicide’’, and ‘‘self-harming behaviour’’. With the selec-
Suicide; ted articles, the following conclusions were drawn up: 1) self harming behaviors are different to
Comprehensive lethal suicide attempts in terms of prognosis and personality traits; 2) there are controversial
personality diagnosis; results, probably explained by the fact that borderline personality disorder is an heteroge-
DSM criteria neous category; and 3) the global risk of completed suicide in these patients is high and the
current diagnostic criteria (DSM-IV-TR) do not take into account the associated risk factors

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (L. Forti Sampietro).

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(comorbidities, environment, personality traits). Lastly, a topographic assessment of persona-

lity, including those aspects not present in the DSM, is proposed.
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reserved.

Introducción Se acotó la búsqueda a los últimos 5 años, y limitando a

artículos publicados en inglés, italiano, castellano, francés y
Entre el 5 y el 10% de los pacientes con diagnóstico de tras- portugués. De los 244 encontrados se seleccionaron aquellos
torno límite de la personalidad (TLP) fallecen por suicidio que estudiaban las diferencias dentro del TLP con relación
consumado1 . Parece razonable, que individuos vulnerables, al riesgo de conducta suicida y letalidad de la misma.
impulsivos, que presentan labilidad emocional y bruscos
virajes de humor, con problemas de identidad y miedo al Trastorno límite de la personalidad y riesgo de
abandono, y que suelen implicarse en relaciones interperso-
nales inestables, presenten alto riesgo de realizar intentos
conductas autolíticas
de suicidio ante situaciones frustrantes. Además, es muy
difícil predecir la conducta autolítica en pacientes con TLP A partir de la revisión realizada, hemos agrupado los factores
pues «son cuadros muy heterogéneos con alta comorbilidad, de riesgo para conductas autolíticas en 7 apartados.
que complican tanto la evaluación como el manejo clínico»2 .
Esta heterogeneidad se explica en parte por el hecho Autolesiones no autolíticas vs. intentos letales
de que el TLP es un síndrome3 para cuyo diagnóstico el
DSM exige que se cumplan 5 de 9 criterios, lo cual da lugar Las autolesiones no autolíticas (ALNA), propuestas como
a más de 100 variantes clínicas diferentes, lo que afecta a la nueva categoría del DSM-V, son una estrategia de regula-
homogeneidad de la presentación clínica y en consecuencia ción emocional que, si bien no siempre llevan al suicidio
a la de la muestra. consumado, son un factor más de riesgo6 . Los pacientes que
Teniendo en cuenta estos factores, se puede comprender presentan ALNA tienen asociado elevados niveles de disocia-
que los estudios obtengan resultados contradictorios por ción, agresividad, impulsividad, problemas de autoestima,
3 razones4 : a) la categoría TLP es heterogénea; b) tiene emociones negativas (neuroticismo alto), síntomas depresi-
alta comorbilidad con otras afecciones graves; y c) las vos y criterios para diagnóstico de TLP, pero los que realizan
consecuencias sociales de esta afección constituyen un ALNA indirectas suelen tener más autocrítica y más riesgo
riesgo más asociado. A estas dificultades se suma el hecho de suicidio letal, que aquellos que realizan ALNA directas5 .
de que los criterios DSM para TLP no capturan todos los Klonsky et al.7 distinguen 4 subgrupos de adultos que pre-
componentes de la personalidad. sentan autolesiones: los grupos 1 y 2 (78%), con bajo número
Por otra parte, no toda autolesión implica intento de de criterios DSM para el diagnóstico de TLP, con autolesio-
autólisis. Las conductas autolesivas constituyen un extenso nes leves y poco frecuentes; el grupo 3 (11%), con elevada
abanico, que puede diferenciarse en al menos 5 tipos5 : ansiedad, autolesiones más frecuentes y variadas; y el grupo
4 (11%), con alto riesgo de consumar el suicidio, con auto-
a) Autolesión no autolítica (ALNA) directa (conducta para- lesiones severas (cortes profundos) tanto en solitario como
suicida): acto deliberado en el que se produce un daño en hospital. Diferenciar estos subgrupos puede ser útil a la
directo al cuerpo, pero sin intencionalidad suicida (por hora de tomar decisiones clínicas en urgencias, por 4 razones
ejemplo, cortes superficiales en antebrazos o piernas). principales: a) si bien las autolesiones son muy frecuentes
b) ALNA indirecta: conducta que no daña directamente el en el TPL, no toda autolesión indica riesgo de TPL (el 78%
cuerpo, pero que incluye maltrato a uno mismo (por de los sujetos con autolesiones no cumplen criterios para
ejemplo, involucrarse en relaciones abusivas, abuso de diagnóstico de TPL); b) autolesionarse no implica necesaria-
sustancias, conductas de riesgo, etc.). mente riesgo de consumar el suicidio (el 89% de los sujetos
c) Intento autolítico frustrado (no letal): intento de suicidio con autolesiones tiene bajo riesgo; grupos 1, 2 y 3); c) la
que no alcanza su fin y cuyo método no era letal en sí frecuencia y variedad de lesiones no implica más riesgo de
mismo. suicidio consumado (grupos 1, 2 y 3); la ansiedad puede ser
d) Intento autolítico letal frustrado: intento de suicidio que un factor protector (grupo 3); y d) la gravedad de la lesión
no alcanza su fin (la muerte) y cuyo método era poten- es un indicador de riesgo de suicidio consumado.
cialmente letal.
e) Suicidio consumado: se trata del intento autolítico que
acaba con la vida del sujeto.
Criterios diagnósticos DSM-IV del trastorno límite
de la personalidad

Metodología Muehlenkamp et al.8 , en una muestra de 441 pacien-

tes adolescentes con autolesiones, han hallado que solo
Búsqueda bibliográfica en PubMed utilizando las palabras 2 criterios diagnósticos de TLP del DSM predicen la rea-
clave «TLP», «suicidio» y «conductas autolíticas» (en inglés). lización de ALNA: alteraciones de identidad y relaciones
Trastorno límite de la personalidad y conductas autolíticas 151

interpersonales inestables. El número de criterios diagnós- Los pacientes con intentos letales se caracterizan por altas
ticos presentes correlaciona con la repetición del gesto. puntuaciones en la búsqueda de novedad, hostilidad e impul-
Sugieren que explorar con atención estos 2 criterios podría sividad, y baja puntuación en evitación del daño, por lo cual
prevenir las ALNA. los niveles elevados en las escalas de ansiedad podrían ser
McGirr et al.9 encuentran que la inestabilidad emocional un factor protector contra el suicidio letal13 .
y la ideación paranoide-disociación correlacionan negativa-
mente con el suicidio consumado.
Neurobiología

Afección psiquiátrica asociada Todas las funciones ejecutivas, exceptuando la toma de

decisiones, están conservadas en los pacientes con TLP, pero
El riesgo de suicidio en pacientes con TLP aumenta si quienes tienen historia de intentos de suicidio tienen mayor
hay afección psiquiátrica del eje i asociada, especial- distracción ante interferencias (medido con «Stroop inter-
mente sintomatología depresiva10,11 y trastorno depresivo ference control»), siendo un factor de riesgo tan potente
mayor10,12,13 , trastorno bipolar12 , trastorno por uso de como los síntomas depresivos e independiente del diagnós-
sustancias12,13 , uso de sustancias previamente al intento tico psiquiátrico22 .
de suicidio14 y trastorno por estrés postraumático12 . Los La memoria autobiográfica empobrecida e inespecífica
pacientes con TLP y trastorno bipolar tienen 3 veces más dificulta el afrontamiento y resolución de los proble-
riesgo de suicidio, que los pacientes con trastorno bipolar, y mas, aumentando el número de intentos ante situaciones
7,6 veces más riesgo, que los pacientes con trastorno bipo- frustrantes23 .
lar y otros trastornos de personalidad, especialmente por la En estudios de neuroimagen se ha encontrado que los
impulsividad y la agresividad15 . TLP que realizan intentos de suicidio tienen menos sustan-
Respecto a la afección asociada del eje ii, el suicidio cia gris en determinadas regiones cerebrales, que los que no
consumado es más frecuente en mujeres con TLP y rasgos realizan intentos de suicidio; esto podría explicar la vulne-
antisociales, que en sus pares masculinos16 y en pacien- rabilidad emocional de quienes lo intentan18 . Soloff et al.24 ,
tes con elevada disregulación emocional (cluster B)13 . Sin tras comparar 2 grupos de pacientes con TLP (los que inten-
embargo, Soloff et al.10 encuentran que 2 trastornos de la tan el suicidio vs. los que no lo intentan) encuentran que
personalidad (TP) del cluster B (histriónico y narcisista) no los pacientes de alta letalidad tienen menor sustancia gris
correlacionan con el riesgo de suicidio consumado medido en varias regiones del lóbulo frontal, gyrus temporal, gyrus
por la letalidad de los intentos (no con la frecuencia de órbito-frontal, lóbulo de la ínsula y parahipocampo. Consi-
ALNA), lo cual ratifica la conveniencia de diferenciar TP deran que la reducción de sustancia gris en estas regiones se
dentro de este cluster17 . asocia a una mayor vulnerabilidad para la conducta suicida,
especialmente por disregulación emocional, menor capaci-
Rasgos de la personalidad dad en funciones ejecutivas y menor memoria episódica.

El riesgo de suicidio a lo largo de la vida aumenta en aquellos Tipo de gesto y episodios posteriores al mismo
pacientes con ALNA, que además tienen menor vulnerabi-
lidad emocional (tanto la labilidad como la intensidad)18 . Las personas que cometen intentos de autólisis letales pre-
Entre los pacientes con TLP e historia de conductas autolí- sentan intentos previos, abuso de sustancias, planificación
ticas recurrentes, la inestabilidad emocional varía entre los del intento y agresividad ---rasgo- de la persona14 , afección
sujetos, pero uno de sus componentes, el afecto negativo, de eje i asociada y menos ingresos previos13 . El principal
tiene alta relación con la ideación autolítica e inten- factor de riesgo de autólisis durante el primer año posterior
tos letales19 . En un estudio hecho en mujeres que han al intento es una depresión mayor asociada, pero a partir
delinquido20 , en las que se evalúa la relación entre el del segundo año el factor de riesgo principal es la mala
suicidio y la conducta criminal, los resultados sugieren adaptación social.
que el nivel de agresividad, medida con el «Agression Soloff et al.4 observan que las hospitalizaciones aumen-
Questionnaire», en pacientes con TLP es un predictor fiable tan el riesgo de suicidio, mientras que el apoyo familiar,
de intentos de suicidio y de letalidad. Otros 2 estudios14,15 social y ocupacional lo disminuyen.
encuentran resultados semejantes.
La impulsividad aumenta el riesgo de intentos de
suicidio15 , correlacionando más con el número de inten- Historia personal
tos que con la letalidad de los mismos14 . La inestabilidad
emocional y la impulsividad, al limitar las estrategias de Más allá del diagnóstico de TLP, hay factores de la histo-
afrontamiento eficaces, especialmente ante episodios vita- ria personal que aumentan el riesgo de suicidio consumado,
les adversos (favorecidos estos a su vez por los rasgos del entre los cuales se describen: trauma infantil13 , abuso sexual
trastorno) predisponen a gestos autolíticos, que aumentan infantil, progenitor que haya culminado el suicidio, ALNA,
el riesgo de suicidio consumado13 . intentos previos (cantidad y gravedad)11,12,14 y baja puntua-
Bajas puntuaciones en autodirección del TCI-R de Clonin- ción en la escala «atracción por la vida» de la escala de
ger y altas puntuaciones en enfado del STAXI (inventario de múltiples actitudes de tendencias suicidas (MAST)11 .
expresión de enfado), predicen el riesgo de intentos de autó- Entre las mujeres que han delinquido, el único fac-
lisis, mientras que altas puntuaciones en evitación del daño tor que relaciona abuso infantil con conducta autolítica
en el TCI-R, y en impulsividad correlacionan con ALNA21 . es la afección externalizadora (especialmente conducta
152 L. Forti Sampietro, M.A. Forti Buratti

Tabla 1 Factores relacionados con el riesgo de suicidio en

el trastorno límite de la personalidad A
C
Afección psiquiátrica asociada de ambos ejes T Depredador (B1) Teatral (B2)
Hospitalizaciones previas
Dimensiones TCI:
Inestable (B2)
Baja autodirección
Alta disregulación emocionala
P
Baja evitación del daño Ausente (A) Sumiso (C)
A
Neurobiología: S
Vulnerabilidad ante episodios vitales negativos
Memoria autobiográfica empobrecida Self Otros
NOP Limítrofe bajo Limítrofe alto Neurótico
Antecedentes personales de abuso o trauma infantil grave
Antecedentes familiares de suicidio consumado Figura 1 Estilos adaptativos. ACT-PAS: actividad/pasividad:
Entorno familiar y social inestable capacidad de modificar activamente el entorno o acomodarse
Planificación del acto y pocos intentos previos pasivamente al mismo; NOP: nivel de organización de la per-
Mala adaptación al entorno a partir del segundo año sonalidad de Kernberg (correlaciona respecto a la distribución
posterior al intento de TP con Self-otros: a mayor NOP más capacidad de tomar en
a Resultados contradictorios. cuenta al otro); Self-otros: capacidad de estar centrado en sí
mismo o volcado a los otros. Las letras entre paréntesis a con-
tinuación del estilo hacen referencia a los cluster A, B, C del
antisocial y abuso de sustancias), aunque ninguna de las DSM-IV. Por la relevancia del NOP en el pronóstico y tratamiento,
escalas del PCL-R de Hare pudo predecir nuevos intentos nos parece imprescindible subdividir el cluster B en 3 subtipos
de autólisis20 . (B1, B2 y B3).
Un artículo publicado recientemente por Soloff et al.10 Fuente: modificada de Forti27 .
diferencia 2 subgrupos de pacientes con TLP e intentos de
suicidio: 1) un subgrupo de alta letalidad, caracterizado por
intentos autolíticos repetidos y de mayor edad (indicador interpersonales inestables; siendo suficientes 5 criterios
indirecto de cronicidad), mayor número de hospitalizaciones para el diagnóstico, estos criterios pueden no estar presen-
(indicador indirecto de gravedad) y peor funcionamiento psi- tes en muchos pacientes con TLP.
cosocial; y 2) un subgrupo de baja letalidad, caracterizado Por otro lado, la mayoría de los estudios intentan dife-
por un mejor ajuste psicosocial, mayor negativismo, abuso renciar las ALNA de los intentos de suicidio y sugieren que
de sustancias y comorbilidad con TP narcisista o histriónico. si bien las ALNA aumentan el riesgo de suicidio consumado
Los autores no encontraron incidencias significativas de (especialmente las de tipo indirecto y en pacientes con ele-
3 predictores citados por la literatura: trastorno depresivo vada autocrítica), estas no son el único factor de riesgo: la
mayor, impulsividad y agresividad. Sin embargo, aceptan gran mayoría de los pacientes que realizan ALNA tiene bajo
que la impulsividad, al aumentar la frecuencia de inten- riesgo de consumar el suicidio7 . Esto sugiere que las ALNA
tos, puede aumentar el riesgo de consumación del suicidio, no son el único factor de riesgo de suicidio.
y que la agresividad, al aumentar la violencia del intento, Para que la investigación aporte resultados más fiables y
aumentaría indirectamente el riesgo de consumación. aplicables, debería tener en cuenta estas limitaciones, para
lo cual sugerimos se tengan en cuenta al menos 2 cuestio-
nes. En primer lugar, profundizar más en la diferenciación
Discusión de ALNA e intentos de suicidio. En segundo lugar, realizar
un diagnóstico exhaustivo de la personalidad que aporte
La hipótesis general que relaciona las conductas autolíti- más información que el diagnóstico con criterios DSM17 . Esta
cas con el TLP es que sus características (vulnerabilidad, exploración capturaría muchos de los factores de riesgo cita-
inestabilidad emocional, impulsividad, problemas de iden- dos, lo cual podría perfeccionar una toma de decisiones más
tidad, relaciones interpersonales inestables, bruscos virajes adecuada y, por lo tanto, ejercer una mejor profilaxis y tra-
de humor, miedo al abandono, baja cooperación y baja auto- tamiento.
dirección) le predisponen a un mecanismo dual respecto al La exploración exhaustiva incluye todos los niveles
riesgo de autólisis: a) por una parte es más vulnerable ante epistemológicos vigentes: genética, neurobiología, apego,
episodios vitales negativos; y b) esas mismas características antecedentes infantiles, capacidades adaptativas, nivel de
le hacen más propenso a exponerse con mayor frecuencia a organización de la personalidad, self y perfil dimensional.
situaciones vitales de riesgo a las que es más vulnerable. Integrando el nivel evolucionista (capacidades adaptativas
En la tabla 1 se resumen los principales factores de de Millon25 ) y el nivel psicodinámico (nivel de organiza-
riesgo de suicidio en pacientes con TLP. Sin embargo, como ción de personalidad de Kernberg et al.26 ) se obtiene una
mencionamos en la introducción, estos resultados son ambi- taxonomía en la que los TP se distribuyen hacia 4 polos,
guos y a veces contradictorios, fundamentalmente por la que denominamos «estilos adaptativos» (fig. 1): ausente,
heterogeneidad de la categoría «TP límite». Por ejem- sumiso, teatral y depredador27 .
plo, solo 2 criterios diagnósticos de TLP del DSM-IV-TR El estilo «ausente», con NOP limítrofe bajo, centrado en
predicen autólisis8 : problemas de identidad y relaciones sí mismo (no necesita del otro) y pasivo, se corresponde con
Trastorno límite de la personalidad y conductas autolíticas 153

Tabla 2 Subtipos de trastornos límites de la personalidad y el riesgo autolítico

Estilos Rasgos Riesgo autolítico
Depredador Antisociales: impulsividad, ira, Alto riesgo de letalidad
irresponsabilidad, agresividad
Teatral Histriónicos: tormenta afectiva, demanda de Bajo riesgo de letalidad
atención. Alta frecuencia de ALNA
Narcisistas: manipulación del entorno,
necesidad de ser el centro
Sumiso Dependiente y/o evitativo: esfuerzos por Bajo riesgo (ansiedad como factor protector),
evitar el abandono, pan-ansiedad aunque la excesiva autocrítica aumenta el
riesgo de letalidad en caso de intento
Ausente Esquizoides: episodios micropsicóticos, Alto riesgo de letalidad Pan-ansiedad:
disociación y paranoidía ansiedad generalizada e indiscriminada, que
invade todos los aspectos del individuo, incluso
los cognitivos

los TP del cluster A (esquizoide, esquizotípico y paranoide). autolesivas, que podría aportar utilidad al abordaje clínico
El estilo «sumiso», con NOP alto o limítrofe alto, volcado en valoración del riesgo y para el desarrollo de futuras inves-
a los otros (necesita agradar y ser aceptado) y pasivo, se tigaciones que den cuenta de estos subtipos. En la tabla 2 se
corresponde con los TP del cluster C (dependiente, evita- resumen estos subtipos con el riesgo estimado de intentos
tivo y obsesivo). El cluster B, tanto por el NOP como por de suicidio y ALNA.
la capacidad Self-otros, debe ser dividido en al menos 3
estilos (B1, B2 y B3 en la fig. 1). El estilo «depredador»,
Conflicto de intereses
con NOP limítrofe bajo, centrado en sí mismo (el otro es un
objeto a utilizar) y activo modificador del entorno (manipula
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
el entorno para conseguir sus fines), se corresponde con el
TP antisocial. El estilo «teatral», con NOP alto o limítrofe
alto, volcado a los otros (encantar y captar su atención), Bibliografía
pero a diferencia del estilo sumiso, es un activo modificador
del entorno (manipula para ser el centro de atención), y se 1. Paris J. Treatment of Borderline Personality Disorder: Guide to
corresponde con los TP histriónico y antisocial. Evidence Based Practice. New York: Guilford Press; 2008.
El TLP formaría un quinto estilo, denominado inestable, 2. Mehlum L. Clinical challenges in the assessment and mana-
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