UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 18 años, mestizo, natural y procedente de Andahuaylas, previamente sano,
sin antecedentes patológicos, personales y familiares de importancia. Inició su cuadro clínico 8
meses antes del ingreso, con dolor y tumefacción en ambas rodillas, que se intensificaban luego
de actividad física. Seis meses antes del ingreso a hospitalización, se agregó limitación funcional
de ambas rodillas, dolor y tumefacción en ambos tobillos y en articulación metatarsofalángica
(MTF), que ocasionaban limitación y dificultad para la marcha. Cinco meses antes del ingreso,
aparecieron dolor, tumefacción y limitación funcional en las articulaciones metacarpofalángicas
(MCF), interfalángicas proximales (IFP), muñeca y codo, siendo estos síntomas más intensos por
las mañanas y durando de 60 a 90 minutos. El paciente además presentaba compromiso de
columna cervical, con dolor y limitación funcional a la flexión, extensión y rotación lateral.
Cuatro meses antes del ingreso, las artralgias se intensificaron, llevando al paciente a la
postración en cama, motivo por el cual es internado en el hospital de origen; durante su
hospitalización persistió con limitación funcional, dolor y tumefacción de articulaciones,
dándosele de alta con leve mejoría. Se le agregó luego sensación de alza térmica no cuantificada,
que se mantuvo en forma remitente; cinco días antes del ingreso se agregaron a los síntomas
descritos edemas de ambos miembros inferiores, con lesiones purpúricas palpables en tercio
inferior de pierna y parte dorsal del pie. Al ingreso refería hiporexia y disminución ponderal de
10 kg en los últimos 4 meses. Las funciones vitales fueron: frecuencia cardiaca de 90 latidos por
minuto, 22 respiraciones por minuto, presión arterial de 100/60 mmHg, peso de 52 kg e índice
de masa corporal de 18,42 kg/m2. Ectoscópicamente, el paciente no tenía facies característica,
estaba hidratado y adelgazado, colaborando con el examen. Piel pálida, lecho ungueal con
cianosis y frialdad acral, además de lesiones purpúricas palpables en tercio inferior de ambas
piernas, con leve edema en tercio inferior de pierna derecha. En mucosa bucal, presentaba
lesiones ulceradas no dolorosas. Se le palpaba ganglios linfáticos de 1,5 cm x 1 cm, móviles, de
consistencia aumentada, no pétreos, no dolorosos, en axilas, ingles y epitrócleas. Al examen del
sistema osteomioarticular, se encontró dolor, tumefacción de partes blandas y limitación
funcional bilateral, en articulaciones MTF, IFP proximales, muñecas, codos, MTF, tobillos y
rodillas; además, se evidenció desviación cubital en ambas muñecas. En tórax y pulmones, el
examen fue normal. Los ruidos cardiacos fueron rítmicos y de intensidad adecuada, con soplo
holosistólico multifocal, pulsos periféricos presentes, sin ingurgitación yugular ni reflujo
hepatoyugular. El abdomen fue blando y no doloroso, con hígado palpable a 5 cm por debajo
del reborde costal derecho, con proyección hepática de 14 cm, no se palpó punta de bazo. El
examen neurológico no tuvo hallazgos significativos. Los exámenes auxiliares al ingreso fueron
los siguientes: hematocrito 24%, hemoglobina 7,9 g/dL, volumen corpuscular medio 81 fL,
hemoglobina corpuscular media 27,1 pg, concentración media corpuscular de hemoglobina 33,3
g/dL y reticulocitos 2,3%; leucocitos 9 700 cel/µL (eosinófilos 8%, abastonados 6%, segmentados
65% y linfocitos 19%); plaquetas 368 000 cel/µL; tiempo de protrombina 14,5 segundos y una
razón normalizada internacional (INR, siglas en inglés) de 1,2. El frotis de sangre periférica reveló
hipocromia (+), anisocitosis (+), autohemaglutinación (++), leucocitos y plaquetas normales. En
bioquímica, tuvo glicemia de 84 mg/dL, urea 35 mg/dL, creatinina 0,81 mg/dL, TGP 47 U/L, TGO
77 U/L, deshidrogenada láctica 460 U/L y bilirrubinas totales 0,21mg/dl. Se encontraron
negativos los exámenes: gota gruesa, antígeno australiano, prueba rápida de VIH/sida y cinco
coloraciones para bacilo de Koch en esputo. Los exámenes de orina se observa en la Tabla 1. Se
realizó exámenes auxiliares generales, inmunológicos y se descartó cuadros infecciosos, lo cual
se detalla en la Tabla 2. En cuanto al diagnóstico por imágenes, se realizó una ecografía
abdominal superior, en la que se encontró hígado aumentado de tamaño (21,8 cm), con bordes
uniformes, parénquima aumentado en ecogenicidad, sin tumoraciones ni colecciones, vena
porta de 14 mm, bazo de consistencia homogénea y tamaño aumentado (13,4 cm). Las
radiografías mostraron: en manos, discreta osteopenia yuxtaaricular, con pequeñas zonas de
micronecrosis en extremos proximales de falanges proximales; en pelvis, sacroileítis bilateral, a
predominio izquierdo. En tórax, los rayos X no mostraron hallazgos que contribuyeran. Se realizó
ecocardiografía transtorácica, con función sistólica de ventrículo izquierdo normal (fracción de
eyección: 78%), morfología y función valvular normal. El paciente fue sometido a
electromiografía, en la que se encontró signos de mononeuritis múltiple y miopatía inflamatoria
proximal. Por este motivo, se tomó biopsia de nervio sural, donde no se encontró evidencia de
vasculitis. Durante la evolución, el paciente desarrolló lesiones purpúricas en miembros
inferiores, tomándose biopsia de la piel afectada y se observó discreto engrosamiento de las
paredes de los vasos de pequeño calibre, algunos con pequeños depósitos de mucina en su
pared, extravasación de glóbulos rojos y mínimo componente inflamatorio perivascular, lo cual
es compatible con vasculitis livedoide o vasculitis de vasos pequeños, limitada por intervención
terapéutica.
