Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas

Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE

ATENCIÓN EN ENFERMERÍA EN ALGUNAS
ESPECIALIDADES* DEL HOSPITAL NACIONAL
EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

(*) MEDICINA 3C, 4C, 6C, 7C, 10C, 11C; ENFERMEDADES SISTÉMICAS 4A; HOSPITALIZACIÓN I SALUD MENTAL; HOSPITALIZACIÓN II SALUD MENTAL; CENTRO
QUIRÚRGICO 2B; CIRUGÍA EXTRACORPÓREA; CENTROS QUIRÚRGICOS SATÉLITES Y EMERGENCIA OBSTÉTRICA; SOP PEDIÁTRICA; CIRUGÍA 3A, 3B, 4B, 6B;
NEUROCIRUGÍA 13B; CIRUGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL 13C; ONCO HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA; CIRUGÍA PEDIÁTRICA GENERAL DEL HOSPITAL NACIONAL
EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS 1 SUBGERENCIA DE PROCESOS

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HOJA DE CONTROL DE CAMBIOS

N° de Versión Fecha de Nombre del Proceso / Texto Responsable

Ítem aprobación Procedimiento Modificado

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 2 SUBGERENCIA DE

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INDICE

1. NOMBRE DE LA ENTIDAD........................................................................................................1
1. LOGOTIPO DE LA ENTIDAD......................................................................................................1
1. MANUAL DE GESTIÓN DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS (NIVEL 0).......................................1
1. CÓDIGO DEL MANUAL.............................................................................................................1
1. HOJA DE CONTROL DE CAMBIOS.............................................................................................2
1. ÍNDICE.....................................................................................................................................3
1. OBJETIVO DEL DOCUMENTO...................................................................................................4
2. ALCANCE.................................................................................................................................4
3. TÉRMINOS Y DEFINICIONES DEL PROCESO..............................................................................4
4. CONSIDERACIONES.................................................................................................................6
5. BASE LEGAL.............................................................................................................................6
6. DIAGRAMA DE BLOQUES........................................................................................................8
7. MATRIZ CLIENTE PRODUCTO...................................................................................................9
8. MATRIZ DE RESPONSABILIDADES..........................................................................................13
9 INVENTARIO DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS..................................................................14
10 MODELADO DE PROCESOS: DIAGRAMAS DE FLUJO...............................................................15
11 FICHA DE PROCESOS (NIVEL 2)..............................................................................................22
12 FICHAS DE PROCEDIMIENTOS (NIVEL 3)................................................................................23
13 FICHAS DE INDICADORES DE GESTIÓN...................................................................................36
14 FICHAS DE RIESGOS...............................................................................................................40
15 FACTORES CRÍTICOS..............................................................................................................54
16 OPORTUNIDADES DE MEJORA..............................................................................................55
17 CONCLUSIONES.....................................................................................................................56
18 RECOMENDACIONES.............................................................................................................56
ANEXOS: COORDINACIONES REALIZADAS ...................................................................................
ALINEAMIENTO ESTRATÉGICO .......................................................................................

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1. OBJETIVO DEL DOCUMENTO

1.1. Objetivo General

Establecer lineamientos que orienten y proporcionen criterios técnicos uniformes que faciliten la
implementación de la gestión por procesos en ESSALUD, permitiendo optimizar el aprovechamiento
de los recursos y agilizar los flujos de trabajo, orientados a la prestación de servicios humanizados y
de calidad.

1.2. Objetivos Específicos

1.2.1 Cambiar el tradicional modelo de organización funcional y migrar hacia una organización
por procesos transversales que implique generación de valor, de tal manera que asegure la
calidad que los bienes y servicios que brinda.
1.2.2. Fortalecer las aptitudes, reducir procesos, simplificación administrativa de procedimientos,
a través del uso de las Tecnologías de la Información (TICs) que permitan una mejora
continua en los servicios.
1.2.3. Alinear los Macro-procesos con los Objetivos Estratégicos que permita relacionar la
ejecución presupuestal con los objetivos de la entidad, esto quiere decir que se va a
ejecutar todo lo planificado para el cumplimiento de las metas trazadas.

2. ALCANCE
1.1. El presente documento está dirigido a todo el personal del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins involucrados en las actividades orientadas a la eficacia y eficiencia de los
procedimientos de “Atención en Enfermería en algunas Especialidades del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins”

3. TERMINOS Y DEFINICIONES DEL PROCESO

3.1 Actividad: Tarea o conjunto de tareas necesarias para realizar un proceso.

3.2 Bien o servicio: Es el resultado de un proceso.
3.3 Cliente Interno: Es el destinatario de los bienes y servicios, que puede ser una persona, grupo,
entidad, empresa, entre otros al interior del proceso que recibe un bien y servicio.
3.4 Cliente externo: Es el destinatario de los bienes y servicios, que puede ser un ciudadano, persona,
grupo, entidad, empresa, entre otros, externo al proceso, que recibe un bien y servicio o ambos.
3.5 Diagrama de Flujo: Es una representación con imágenes de las actividades de un proceso, útil para
investigar las oportunidades de mejora, al obtener un conocimiento detallado del modo real de
funcionamiento del proceso en ese momento.
3.6 Dueño del proceso: Persona que ocupa el cargo y tiene la responsabilidad del manejo del órgano,
unidad orgánica o área, quién realiza la ejecución o desarrollo de un proceso y garantiza que el
bien y servicio sea ofrecido en las mejores condiciones al ciudadano o destinatario del mismo.
También se le conoce como dueño o propietario del proceso.
3.7 Gestión por procesos: Enfoque metodológico que sistematiza actividades y procedimientos, tareas
y formas de trabajo contenidas en la “cadena de valor”, a fin de convertirlas en una secuencia, que
asegure que los bienes y servicios generen impactos positivos para el ciudadano, en función de los

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recursos disponibles. Comprende la identificación, el análisis, la mejora o cambio radical e incluye
el uso de herramientas, metodologías y su control.
3.8 Indicador: Es una medida asociada a una característica del resultado, del bien y servicio, del
proceso y del uso de los recursos; que permite a través de su medición en periodos y por
comparación con el estándar establecido, evaluar periódicamente dicha característica y verificar el
cumplimiento de los objetivos planificados.
3.9 Mapa de procesos: Representación gráfica de la secuencia e interacción de los diferentes procesos
que tienen lugar en una entidad.
3.10 Proceso: Conjunto de actividades mutuamente interrelacionadas o que interactúan, las cuales
transforman elementos de entrada en resultados. Conjunto de actividades relacionadas entre sí,
que tienen el propósito de producir un resultado o producto para un destinatario de bienes y
servicios (internos o externos). Generalmente los procesos involucran combinaciones de personas,
máquinas, herramientas, técnicas y materiales en una serie definida de pasos y acciones. Los
procesos raramente operan en forma aislada y deben ser considerados en relación con otros
procesos que pueden influir en ellos.
3.11 Proceso Nivel 0: Usualmente se utiliza el término Macroproceso para denominar grupos de
procesos.
3.12 Proceso de Nivel 1: Primer nivel de desagregación de un Proceso de Nivel 0.
3.13 Proceso de Nivel 2: Segundo nivel de desagregación de un Proceso de Nivel 0.
3.14 Proceso de Nivel 3: Tercer nivel de desagregación de un Proceso de Nivel 0.
3.15 Proceso de Nivel N: Último nivel de desagregación de un Proceso de Nivel 0. Se describe a través
de procedimientos que lo conforman.
3.16 Procedimiento: Es la descripción de forma específica y detallada del último nivel desagregado
del proceso, de cómo se lleva a cabo. Son las instrucciones, pautas, pasos que describen la forma
de ejecutar un proceso de Nivel N.
3.17 Producto: Bien o servicio creado por el proceso.
3.18 Proveedor: Entidad o persona que proporciona un bien y servicio. Un proveedor puede ser
interno o externo a la entidad. En una situación contractual el proveedor puede denominarse
“contratista”.
3.19 Compendio Normativo Institucional: Catálogo de normas institucionales aprobadas, vigentes y
publicadas en la intranet institucional.
3.20 Directiva: Documento que establece normas, reglas o criterios en materias específicas de tipo
operacional o administrativo, así como, procedimientos para la realización de los actos de
administración interna u otras actividades que deben realizarse en cumplimiento de disposiciones
legales vigentes o por necesidad institucional, siendo de cumplimiento obligatorio por los órganos
de ESSALUD.
3.21 Directiva General: Es aquella que contiene disposiciones de aplicación a más de un órgano
central, órganos desconcentrados, órganos prestadores nacionales o áreas operativas del Seguro
Social de Salud. También son consideradas aquellas cuyas disposiciones, sean de cumplimiento por
los asegurados, empleadores u otros administrados.
3.22 Directiva Específica: Es aquella que se deriva de una directiva general cuando se requiera
adecuar los procedimientos de acuerdo a la organización o por pertinencia cultural del ámbito
geográfico, siendo de aplicación a un solo órgano desconcentrado u órgano prestador nacional.
3.23 Documentos Normativos: Son documentos oficiales que tienen por objetivo establecer normas,
criterios, reglas o parámetros e indicadores sobre un tema o proceso prestacional o administrativo
del ámbito de ESSALUD, facilitando actuaciones estandarizadas y el cumplimiento de las funciones

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 5 SUBGERENCIA DE

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o procesos. Los documentos normativos son: documentos técnicos (guías o manuales de
procedimientos asistenciales), directivas y procedimientos documentados.
3.24 Formatos: Modelo estructurado para mostrar o recopilar información relacionado con alguna
actividad o tarea descrita en el documento normativo.
3.25 Implementación: Proceso que consiste en poner en ejecución la norma aprobada, lo cual implica
que las normas, reglas o lineamientos, criterios, metodologías y procedimientos consignadas en la
misma se apliquen, siendo necesario que, en una primera etapa, el órgano que la formula difunda
la directiva y desarrolle actividades de capacitación o asistencia técnica a los usuarios de la misma.
3.26 Procedimiento documentado: Documento que describe en forma detallada y secuencial las
actividades o tareas de un proceso determinado, desarrolladas en un texto, flujograma o una
combinación de éstos. El procedimiento documentado detalla las actividades, los responsables de
su ejecución, los formatos, los registros y mecanismos de control a ser ejecutados, según
corresponda.
El procedimiento puede ser derivado de una directiva y, a su vez, éste puede derivar en tareas
específicas que se desarrollen en un instructivo. El conjunto de procedimientos documentados se
integra en el Manual de Procesos y Procedimientos del Macroproceso establecido en el Mapa de
Macroprocesos Institucional.

4. CONSIDERACIONES

4.1. El presente Manual de Procesos y Procedimientos de Atención en Enfermería en algunas

Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins está sujeto a modificaciones y/o
actualizaciones, debido a que constantemente se realizan mejoras en los procesos para la
satisfacción del usuario.
4.2. Los procesos se enmarcan dentro del Texto Actualizado y concordado del Reglamento de
Organización y Funciones del Seguro Social de Salud – ESSALUD, aprobado por Resolución de
Presidencia Ejecutiva N° 767-PE-ESSALUD-2015 y modificatorías.
4.3. El presente Manual de Procesos y Procedimientos se basa en la Metodología de la Presidencia de
Consejo de Ministros (PCM), Decreto Supremo N° 004-2013-PCM - Política Nacional de
Modernización de la Gestión Pública.

5. BASE LEGAL

5.1. Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD), y su Reglamento, aprobado
por Decreto Supremo Nº 002-99-TR, y modificatorias respectivas.
5.2. Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento aprobado
por Decreto Supremo Nº 009-1997-SA, y modificatorias.
5.3. Ley N° 27658, Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado.
5.4. Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 656-PE-ESSALUD-2014, que aprueba la Estructura Orgánica
y el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud - ESSALUD, cuyo Texto
actualizado y concordado fue aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE-
ESSALUD-2015, y modificatorias.
5.5. Resolución de Gerencia General N° 227-GG-ESSALUD-2019, que aprueba la Directiva de Gerencia
General N°4-GCPP-ESSALUD-2019 V.01 “Directiva para la implementación de la Gestión por
Procesos del Seguro Social de Salud – ESSALUD”

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 6 SUBGERENCIA DE

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5.6. Directiva N° 002-GG-ESSALUD-2017, “Normas para la formulación, aprobación, publicación y
actualización de Directivas en ESSALUD”, aprobada por Resolución de Gerencia General N° 1806-
GG-ESSALUD-2017.
5.7. Resolución de Presidencia Ejecutiva N°125 - PE-ESSALUD-2018, Reglamento de Organización y
Funciones de la Red Prestacional Rebagliati.

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 7 SUBGERENCIA DE

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6. DIAGRAMA DE BLOQUES

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7. MATRIZ CLIENTE-PRODUCTO

M02.04.11.01 Atención en Salud Mental (Salud Mental: emergencia/consulta externa, Hospitalización I Salud
Mental, Hospitalización II Salud Mental

Certificado de defunción / Constancia de

Historia Sucinta Notas de Enfermería Hoja de filiación Informe de Alta Orden médica (prescripción receta) Orden médica (exámenes auxiliares) Orden médica (interconsulta) Orden médica (indicaciones) Constancia de Atención
defunción

-Servicios / Departamentos según

-Enfermera -Enfermera -Enfermera -Enfermera
especialidad
Oficinas de Admisión y Registros Oficinas de Admisión y Registros Oficina de Admisión y Registros
Médico / Enfermera No aplica
Médicos Médicos * Servicios de imageneología y -Servicios / Departamentos según -Servicios / Departamentos según Médicos
* Médico / enfermera * Farmacia (dosis unitaria)
laboratorio especialidad especialidad

-Paciente -Paciente -Paciente -Paciente

Paciente Paciente -Responsable legal -Responsable legal -Responsable legal Paciente Paciente Paciente -Responsable legal Familiares
-Acompañante -Acompañante -Acompañante -Acompañante

M02.04.11.02 Atención de Enfermería al Paciente Quirúrgico (Centro Quirúrgico 2B, Centros quirúrgicos satélites y
Sala de operaciones maternidad, SOP Pediátrica)

Certificado de defunción / Constancia de

Historia Sucinta Notas de Enfermería Hoja de filiación Informe de Alta Orden médica (prescripción receta) Orden médica (exámenes auxiliares) Orden médica (interconsulta) Orden médica (indicaciones) Constancia de Atención
defunción

-Servicios / Departamentos según

-Enfermera -Enfermera -Enfermera -Enfermera
especialidad
Oficinas de Admisión y Registros Oficinas de Admisión y Registros Oficina de Admisión y Registros
Médico / Enfermera No aplica
Médicos Médicos * Servicios de imageneología y -Servicios / Departamentos según -Servicios / Departamentos según Médicos
* Médico / enfermera * Farmacia (dosis unitaria)
laboratorio especialidad especialidad

-Paciente -Paciente -Paciente -Paciente

Paciente Paciente -Responsable legal -Responsable legal -Responsable legal Paciente Paciente Paciente -Responsable legal Familiares
-Acompañante -Acompañante -Acompañante -Acompañante

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 9 SUBGERENCIA DE

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M02.04.11.03 Atención del Paciente Neuroquirúrgico, Columna, Nervios periféricos y Neurointervencionista (Neurocirugía
13B y Columna vertebral 13C)

Producto
Formulario (Accidente de trabajo, Certificado de defunción / Constancia de
Historia Sucinta Notas de Enfermería Hoja de filiación Informe de Alta Orden médica (prescripción receta) Orden médica (exámenes auxiliares) Orden médica (interconsulta) Orden médica (indicaciones) Constancia de Atención
agresión, otros y pagares) defunción
Cliente

-Servicios / Departamentos según

-Enfermera -Enfermera -Enfermera -Enfermera
especialidad
Oficinas de Admisión y Registros Oficinas de Admisión y Registros Oficinas de Admisión y Registros Oficina de Admisión y Registros
CLIENTE INTERNO Médico / Enfermera No aplica
Médicos Médicos Médicos * Servicios de imageneología y -Servicios / Departamentos según -Servicios / Departamentos según Médicos
* Médico / enfermera * Farmacia (dosis unitaria)
laboratorio especialidad especialidad

-Paciente -Paciente -Paciente -Paciente

CLIENTE EXTERNO Paciente Paciente Paciente -Responsable legal -Responsable legal -Responsable legal Paciente Paciente Paciente -Responsable legal Familiares
-Acompañante -Acompañante -Acompañante -Acompañante

M02.04.11.04 Atención en Medicina Covid (Medicina 3C, 4C, 6C, 7C, 10C, 11C y Cirugía 3A, 3B, 4B, 6B)

Producto
Formulario (Accidente de trabajo, Certificado de defunción / Constancia de
Historia Sucinta Notas de Enfermería Hoja de filiación Informe de Alta Orden médica (prescripción receta) Orden médica (exámenes auxiliares) Orden médica (interconsulta) Orden médica (indicaciones) Constancia de Atención
agresión, otros y pagares) defunción
Cliente

-Servicios / Departamentos según

-Enfermera -Enfermera -Enfermera -Enfermera
especialidad
Oficinas de Admisión y Registros Oficinas de Admisión y Registros Oficinas de Admisión y Registros Oficina de Admisión y Registros
CLIENTE INTERNO Médico / Enfermera No aplica
Médicos Médicos Médicos Médicos
* Servicios de imageneología y -Servicios / Departamentos según -Servicios / Departamentos según
* Médico / enfermera * Farmacia (dosis unitaria)
laboratorio especialidad especialidad

-Paciente -Paciente -Paciente -Paciente

CLIENTE EXTERNO Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente Familiares
-Responsable legal -Responsable legal -Responsable legal -Responsable legal
-Acompañante -Acompañante -Acompañante -Acompañante

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M02.04.11.05 Atención de Enfermedades Sistémicas 4A

Producto
Formulario (Accidente de trabajo, Certificado de defunción / Constancia de
Historia Clínica Notas de Enfermería Hoja de filiación Informe de Alta Orden médica (prescripción receta) Orden médica (exámenes auxiliares) Orden médica (interconsulta) Orden médica (indicaciones) Constancia de Atención
agresión, otros y pagares) defunción
Cliente

-Servicios / Departamentos según

-Enfermera -Enfermera -Enfermera -Enfermera
especialidad
Oficinas de Admisión y Registros Oficinas de Admisión y Registros Oficinas de Admisión y Registros Oficina de Admisión y Registros
CLIENTE INTERNO Médico / Enfermera No aplica
Médicos Médicos Médicos Médicos
* Servicios de imageneología y -Servicios / Departamentos según -Servicios / Departamentos según
* Médico / enfermera * Farmacia (dosis unitaria)
laboratorio especialidad especialidad

-Paciente -Paciente -Paciente -Paciente

CLIENTE EXTERNO Paciente Paciente Paciente -Responsable legal -Responsable legal -Responsable legal Paciente Paciente Paciente -Responsable legal Familiares
-Acompañante -Acompañante -Acompañante -Acompañante

M02.04.11.06 Atención en Circulación Extracorpórea

Producto
Formulario (Accidente de trabajo, Certificado de defunción / Constancia de
Historia Sucinta Notas de Enfermería Hoja de filiación Informe de Alta Orden médica (prescripción receta) Orden médica (exámenes auxiliares) Orden médica (interconsulta) Orden médica (indicaciones) Constancia de Atención
agresión, otros y pagares) defunción
Cliente

-Servicios / Departamentos según

-Enfermera -Enfermera -Enfermera -Enfermera
especialidad
Oficinas de Admisión y Registros Oficinas de Admisión y Registros Oficinas de Admisión y Registros Oficina de Admisión y Registros
CLIENTE INTERNO Médico / Enfermera No aplica
Médicos Médicos Médicos * Servicios de imageneología y -Servicios / Departamentos según -Servicios / Departamentos según Médicos
* Médico / enfermera * Farmacia (dosis unitaria)
laboratorio especialidad especialidad

-Paciente -Paciente -Paciente -Paciente

CLIENTE EXTERNO Paciente Paciente Paciente -Responsable legal -Responsable legal -Responsable legal Paciente Paciente Paciente -Responsable legal Familiares
-Acompañante -Acompañante -Acompañante -Acompañante

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M02.04.11.07 Atención en Cirugía Pediátrica General y Especialidades

Producto
Formulario (Accidente de trabajo, Certificado de defunción / Constancia de
Historia Sucinta Notas de Enfermería Hoja de filiación Informe de Alta Orden médica (prescripción receta) Orden médica (exámenes auxiliares) Orden médica (interconsulta) Orden médica (indicaciones) Constancia de Atención
agresión, otros y pagares) defunción
Cliente

-Enfermera -Enfermera -Enfermera -Enfermera

Oficinas de Admisión y Registros Oficinas de Admisión y Registros Oficina de Admisión y Registros
CLIENTE INTERNO No aplica Médico / Enfermera Médico / Enfermera * Servicios de imageneología y -Servicios / Departamentos según -Servicios / Departamentos según No aplica
Médicos Médicos * Farmacia (dosis unitaria) Médicos
laboratorio especialidad especialidad

-Paciente -Paciente -Paciente -Paciente

-Responsable legal -Responsable legal -Responsable legal -Responsable legal
CLIENTE EXTERNO Paciente No aplica Paciente Paciente Paciente Paciente Familiares
-Acompañante -Acompañante -Acompañante -Acompañante

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8. MATRIZ DE RESPONSABILIDAD

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PROCESOS PRINCIPALES

ATENCIÓN SEGÚN
DEPARTAMENTOS / SERVICIOS PROCESOS ADMISIÓN SALA DE OBSERVACIÓN
PRIORIDAD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA C,R,I C,R,I C,R,I

SALUD MENTAL (ATENCIÓN SEGÚN PRIORIDAD) A,C,I A,C,I A,C,I

HOSPITALIZACIÓN I SALUD MENTAL A,C,I A,C,I A,C,I

HOSPITALIZACIÓN II SALUD MENTAL A,C,I A,C,I A,C,I

CENTRO QUIRÚRGICO 2B A,C,I A,C,I A,C,I

CENTROS QUIRÚRGICOS SATÉLITES Y EMERGENCIA OBSTÉTRICA A,C,I A,C,I A,C,I

SOP PEDIÁTRICA A,C,I A,C,I A,C,I

NEUROCIRUGÍA 13B A,C,I A,C,I A,C,I

COLUMNA VERTEBRAL 13C A,C,I A,C,I A,C,I

MEDICINA 3C, 4C, 6C, 7C, 10C, 11C A,C,I A,C,I A,C,I

CIRUGÍA 3A, 3B, 4B, 6B A,C,I A,C,I A,C,I

ENFERMEDADES SISTÉMICAS 4A A,C,I A,C,I A,C,I

CIRUGÍA EXTRACORPÓREA A,C,I A,C,I A,C,I

CIRUGÍA PEDIÁTRICA A,C,I A,C,I A,C,I

R: Responsible / Responsable. Es el que se encarga de hacer la tarea o actividad.

A: Accountable / Persona a cargo. Es la persona que es responsable de que la tarea esté hecha. No es lo mismo
puede delegarlo en otros. Sin embargo, si es quien debe asegurarse de que la tarea sea
C: Consulted / Consultar. Los recursos con este rol son las personas con las que hay consultar datos o decisiones
I: Informed / Informar. A estas personas se las informa de las decisiones que se toman, resultados que se produ
Todas las filas tienen que tener una y solo una A, al menos una R, y pueden tener ninguna o varias C o I.
Un mismo recurso puede tener varios roles, por ejemplo, ser responsable y persona a cargo de la tarea (RA).

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9. INVENTARIO DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

Código Código Denominación del Proceso Código Denominación del Proceso Código Denominación del Procedimiento
Denominación del
Nivel 0 Proceso Nivel 0 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 3
Atención en Salud Mental
(Salud Mental: emergencia/consulta externa,
M02.04.11.01
Hospitalización I Salud Mental, Hospitalización II Salud
Mental)

Atención de Enfermería al Paciente Quirúrgico

M02.04.11.02 (Centro Quirúrgico 2B, Centros quirúrgicos satélites y
Sala de operaciones maternidad, SOP Pediátrica)

Atención del Paciente Neuroquirúrgico, Columna,

M02.04.11.03 Nervios periféricos y Neurointervencionista
M02 Prestaciones de Salud M02.04 Atención de Salud M02.04.11 Enfermería
(Neurocirugía 13B y Columna vertebral 13C)

Atención en Medicina Covid

M02.04.11.04
(Medicina 3C, 4C, 6C, 7C, 10C, 11C y Cirugía 3A, 3B, 4B, 6B)

M02.04.11.05 Atención de Enfermedades Sistémicas 4A

M02.04.11.06 Atención en Circulación Extracorpórea

M02.04.11.07 Atención en Cirugía Pediátrica General y Especialidades

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10. MODELADO DE PROCESOS: DIAGRAMAS DE FLUJO

M02.04.11.01 Atención en Salud Mental (Salud Mental: emergencia/consulta externa, Hospitalización I Salud Mental,
Hospitalización II Salud Mental)

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 1 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins

M02.04.11.02 Atención de Enfermería al Paciente Quirúrgico (Centro Quirúrgico 2B, Centros quirúrgicos satélites y Sala
de operaciones maternidad, SOP Pediátrica)

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 1 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins

M02.04.11.03 Atención del Paciente Neuroquirúrgico, Columna, Nervios periféricos y Neurointervencionista (Neurocirugía
13B y Columna vertebral 13C)

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 1 SUBGERENCIA DE

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Martins

M02.04.11.04 Atención en Medicina Covid (Medicina 3C, 4C, 6C, 7C, 10C, 11C y Cirugía 3A, 3B, 4B, 6B)

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 1 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins

M02.04.11.05 Atención de Enfermedades Sistémicas 4A

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 1 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
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M02.04.11.06 Atención en Circulación Extracorpórea

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M02.04.11.07 Atención en Cirugía Pediátrica General y Especialidades

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Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

11. FICHA DE PROCESOS (NIVEL 2)

M02.04.11 Enfermería

FICHA TÉCNICA DEL PROCESO NIVEL 2

Nombre Enfermería
Brindar atención integral al asegurado en las diferentes especialidades que ofrece el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins con el fín de brindar una
Objetivo
atención de calidad, con calidez y que satisfaga las necesidades del asegurado.

El Proceso de Enfermería comprende desde la órden de hospitalización, programa operatorio, programación quirúrgica o ingreso del paciente/hoja de valoración de
Descripción
enfermería hasta la entrega de documentos relacionados con el alta del paciente, fallecimiento, transferencia externa o a otros servicios de la institución

Alcance Servcio de Enfermería según listado de Procesos de Nivel 3

Destinatario de los bienes y
Proveedor Entrada Listado de Procesos de Nivel 3 Salidas
servicios
Expendiente de alta (epicrisis,
informe de alta, comprobante de
alta), exámenes auxiliares,
indicaciones, receta, historia clínica,
Servicios de emergencia, Atención en Salud Mental
indicaciones de transferencia y
transferencia de otros Paciente/hoja de valoración de (Salud Mental: emergencia/consulta
tratamiento del paciente; descanso Paciente atendido
servicios de hospitalización enfermería externa, Hospitalización I Salud Mental,
médico interconsultas, citas, citas
o consulta externa Hospitalización II Salud Mental )
para teleconsulta, interconsulttas a
la unidad de enfermería UPP,
PADOMI, etc

Atención de enfermería al paciente

quirúrgico
Responsable de Programa operatorio, paciente/hoja
(Centro Quirúrgico 2B, Centros quirúrgicos Hoja de descargo de materiales Paciente atendido
programación de valoración de enfermería
satélites y Sala de operaciones
maternidad, SOP Pediátrica)

Expediente de alta (epicrisis,

informe de alta, comprobante de
alta, indicaciones), exámenes
auxiliares, receta, historia clínica,
Atención del Paciente Neuroquirúrgico,
Servicios de emergencia u Orden de hospitalización, indicaciones de transferencia y
Columna, Nervios periféricos y
otros servicios de paciente/hoja de valoración de tratamiento del paciente; descanso Paciente atendido
Neurointervencionista
hospitalización enfermería médico interconsultas, citas, citas
(Neurocirugía 13B y Columna vertebral 13C)
para teleconsulta, PADOMI, informe
y certificado de defunción, etc

Expediente de alta (epicrisis,

informe de alta, comprobante de
alta, indicaciones, exoneración de
responsablidad), exámenes
auxiliares, receta, historia clínica,
Servicios de emergencia u Orden de hospitalización, Atención en Medicina Covid
indicaciones de transferencia y
otros servicios de paciente/hoja de valoración de (Medicina 3C, 4C, 6C, 7C, 10C, 11C y Cirugía Paciente atendido
tratamiento del paciente; descanso
hospitalización enfermería 3A, 3B, 4B, 6B)
médico interconsultas, citas, citas
para teleconsulta, PADOMI, informe
y certificado de defunción, etc

Expediente de alta (epicrisis,

informe de alta, comprobante de
alta, indicaciones), exámenes
auxiliares, receta, historia clínica,
Servicios de emergencia u Órden de hospitalización, indicaciones de transferencia y
otros servicios de paciente/hoja de valoración de Atención de Enfermedades Sistémicas 4A tratamiento del paciente; descanso Paciente atendido
hospitalización enfermería médico interconsultas, citas, citas
para teleconsulta, PADOMI, informe
y certificado de defunción, etc

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 2 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Responsable de
Programación quirúrgica,
programación
paciente/hoja de valoración de Atención en Circulación Extracorpórea Hoja de descargo de materiales Paciente atendido
(Departamento de Cirugía
enfermería
de Torax y
Cardiovascular)

Expediente de alta (epicrisis,

informe de alta, comprobante de
alta, indicaciones), exámenes
Servicios de emergencia, auxiliares, receta, historia clínica,
transferencia de otros Orden de hospitalización, indicaciones de transferencia y
Atención en Cirugía Pediátrica General y
servicios de hospitalización, paciente/hoja de valoración de tratamiento del paciente; descanso Paciente atendido
Especialidades
recuperación, UCIP o enfermería médico interconsultas, citas, citas
consultorio externo para teleconsulta, PADOMI, informe
y certificado de defunción, etc

Paciente dados de alta/mes, pacientes fallecidos/mes, pacientes transferidos a otros servicios de la institución/mes, pacientes transferidos externamente a la
Indicadores
institución/mes

Expendiente de alta (epicrisis, informe de alta, comprobante de alta, exoneración de responsablidad), exámenes auxiliares, indicaciones, receta, historia clínica,
Registros indicaciones de transferencia y tratamiento del paciente; descanso médico interconsultas, citas, citas para teleconsulta, interconsulttas a la unidad de enfermería
UPP, PADOMI, informe y certificado de defunción, hoja de descargo de materiales etc
Elaborado por: Jefes de los servicios de Enfermería
Revisado por: Sub Gerencia de Procesos - Gerencia de Organización y Procesos - Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto

Aprobado por: Jefe del departamento de Enfermería

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 2 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
12. FICHA DE PROCEDIMIENTOS (NIVEL 3)

M02.04.11.01 Atención en Salud Mental (Salud Mental: emergencia/consulta

externa, Hospitalización I Salud Mental, Hospitalización II Salud Mental)

FICHA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO

Atención en Salud Mental

Nombre
(Salud Mental: emergencia/consulta externa, Hospitalización I Salud Mental, Hospitalización II Salud Mental )

Brindar atención adecuada y oportuna en cada etapa de hospitalización del paciente, desde su ingreso hasta su egreso, con el fin de que el servicio de salud
Objetivo
brindado sea integral y de calidad

Desde el ingreso del paciente/hoja de valoración de enfermería hasta la entrega de documentos relacionados con el alta del paciente o su transferencia a otros
Alcance
servicios de la institución

Descripción de Actividades
Destinatario de los bienes y
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor servicios

Servicios de emergencia, Paciente/hoja de Expendiente de alta Paciente atendido

Ingresa por emergencia?
transferencia de otros valoración de (epicrisis, informe de
servicios de hospitalización enfermería alta, comprobante de
Si, pasar a la actividad 01.
o consulta externa alta), exámenes
Caso contrario, pasar a la
auxiliares, indicaciones,
pregunta "requiere
receta, historia clínica,
hospitalizacón"?
indicaciones de
transferencia y
01. Evaluar al paciente Médico
tratamiento del
paciente; descanso
Paciente es hospitalizado? médico interconsultas,
citas, citas para
teleconsulta,
Si, pasar al siguiente proceso. Caso
interconsulttas a la
contrario, pasar a la actividad 16. Fin
unidad de enfermería
UPP, PADOMI, etc
Proceso de diagnóstico y tratamiento
del paciente
(24 a 48 horas)

Requiere mayor tiempo de

hospitalización?

Si, pasar a la actividad 02. Caso

contrario, pasar a la actividad 17. Fin

02. Generar indicación y órden de

Médico
transferencia

03. Verficar orden de hospitalización,

datos de afiliación, historia clínica, Enfermera
entre otros documentos

Es conforme?

Si, pasar a la actividad 04. Caso

contrario, pasar a la actividad 18

04. Asignar cuarto compartido o

Enfermera
aislamiento

05. Recepcionar al paciente, controlar

funciones vitales y realizar evaluación Enfermera
completa

06. Recepcionar al paciente, realizar

el inventario de sus pertenencias y el Tecnico(a) de Enfermería
control de peso y talla

07. Evaluar/actualizar la historia

clínica y brindar indicaciones al Médico
paciente

Proceso de diagnóstico y tratamiento

del paciente

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 2 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Paciente es dado de alta?

Si, pasar a la actividad 08. Caso

contrario, pasar a la siguiente
pregunta "paciente es transferido a
otros servicios de la Institución?"

08. Elaborar documentos de alta del

Médico
paciente

En paralelo 09, 10 y 11

09. Informar a los familiares del

Médico
paciente. Fin

10. Preparar al paciente para su salida

(retiro y cambio de ropa hospitalaria)
Tecnico(a) de Enfermería
y hacer firmar entrega de
pertenencias. Fin

11. Recepcionar documentos de alta y

Enfermera
verificar conformidad de la receta

12. Entregar a los familiares del

paciente los documentos de alta,
Enfermera
medicinas y brindar orientación
sobre los cuidados post-alta. Fin

Paciente es transferido a otros

servicios de la Institución?

Si, pasar a la actividad 03. Caso

contrario, pasar al proceso "Proceso
de diagnóstico y tratamiento del
paciente"

13. Coordinar con el área de

Enfermería del servicio donde será Enfermera
transferido el paciente

14. Trasladar al paciente y entregar la

historia clínica, indicaciones de
Médico
transferencia y tratamiento al servicio
al que es transferido el paciente. Fin

Proceso de diagnóstico y tratamiento

del paciente

Requiere hospitalización?

Si, pasar a la actividad 01. Caso

contrario, pasar a la actividad 15

15. Continuar el control cada 3

Médico
meses. Fin

16. Entregar receta, aplicar

Médico
tratamiento y dar de alta. Fin

17. Entregar receta, aplicar

Médico
tratamiento y dar de alta. Fin

18. Comunicar al lugar de origen para

subsanar las observaciones. Pasar a la Enfermera
actividad 03.

Indicadores Paciente dados de alta/mes, pacientes transferidos a otros servicios de la institución/mes

Expendiente de alta (epicrisis, informe de alta, comprobante de alta), exámenes auxiliares, indicaciones, receta, historia clínica, indicaciones de transferencia y
Registros
tratamiento del paciente; descanso médico interconsultas, citas, citas para teleconsulta, interconsulttas a la unidad de enfermería UPP, PADOMI, etc

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 2 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.02 Atención de Enfermería al Paciente Quirúrgico (Centro Quirúrgico
2B, Centros quirúrgicos satélites y Sala de operaciones maternidad, SOP Pediátrica)

FICHA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO

Atención de Enfermería al Paciente Quirúrgico

Nombre
(Centro Quirúrgico 2B, Centros quirúrgicos satélites y Sala de operaciones maternidad, SOP Pediátrica)

Objetivo Brindar un cuidado seguro, efectivo y de calidad a pacientes quriúrgicos sometidos a cirugía electiva y de emergencia con el fin de contribuir a su recuperación

Alcance Desde la recepción del programa operatorio y paciente/hoja de valoración de enfermería hasta la entrega de la hoja de descargo de materiales al área de farmacia

Descripción de Actividades
Destinatario de los bienes y
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor servicios

Responsable de Programa operatorio, Hoja de descargo de Paciente atendido

programación paciente/hoja de 01. Preparar equipos, instrumental, materiales
Enfermera
valoración de material y dispositivos médicos
enfermería
02. Revisar equipos, instrumental,
Enfermera
material y dispositivos médicos

Es conforme?

Si, pasar a la actividad 03. Caso

contrario, pasar a la actividad 11

03. Recepcionar al paciente y realizar

Enfermera
la evaluación pre-operatoria

Es conforme?

Si, pasar a la actividad 04. Caso

contrario, pasar a la actividad 11

04. Trasladar paciente al quirófano Enfermera

Proceso de Cirugía

05. Trasladar al paciente Enfermera

06. Descargar y entregar insumos y

Enfermera
materiales a Farmacia. Fin

07. Realizar el pre-lavado del

instrumental utilizado y entregar al Enfermera
CAE. Fin

08. Limpiar equipos biomédicos. Fin Tecnico(a) de Enfermería

09. Comunicar al médico Enfermera

10. Comunicar al paciente la

reprogramación o suspención de la Médico
cirugía. Fin

11. Comunicar al médico Enfermera

12. Reprogramar o suspender la

Médico
cirugía. Continúa el paso 10.

Indicadores Procedimientos quirúrgicos realizados/mes, procedimientos quirúrgicos re-programados/mes

Registros Hoja de descargo de materiales

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 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.03 Atención del Paciente Neuroquirúrgico, Columna, Nervios periféricos
y Neurointervencionista (Neurocirugía 13B y Columna vertebral 13C)

FICHA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO

Atención del Paciente Neuroquirúrgico, Columna, Nervios periféricos y Neurointervencionista

Nombre
(Neurocirugía 13B y Columna vertebral 13C)
Brindar atención adecuada y oportuna en cada etapa de hospitalización del paciente, desde su ingreso hasta su egreso, con el fin de que el servicio de salud
Objetivo
brindado sea integral y de calidad
Desde la recepción de la órden de hospitalización y paciente/hoja de valoración de enfermería hasta la entrega de documentos relacionados con el alta del
Alcance
paciente, fallecimiento, transferencia externa o a otros servicios de la institución
Descripción de Actividades
Destinatario de los bienes y
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor servicios

Servicios de emergencia u Orden de Expediente de alta Paciente atendido

otros servicios de hospitalización, 01. Verficar orden de hospitalización, (epicrisis, informe de
datos de afiliación, historia clínica, Enfermera
hospitalización paciente/hoja de alta, comprobante de
valoración de entre otros documentos alta, indicaciones),
enfermería exámenes auxiliares,
Es conforme? receta, historia clínica,
Si, pasar a la actividad 02. Caso indicaciones de
contrario, pasar a la actividad 20 transferencia y
tratamiento del
02. Asignar ambiente uni o bipersonal
Enfermera paciente; descanso
(habitación)
médico interconsultas,
03. Recepcionar al paciente, controlar citas, citas para
funciones vitales y realizar evaluación Enfermera teleconsulta, PADOMI,
completa informe y certificado de
defunción, etc
04. Recepcionar al paciente en su
habitación y realizar el inventario de Tecnico(a) de Enfermería
sus pertenencias
05. Evaluar/actualizar la historia
clínica y brindar indicaciones al Médico
paciente
Proceso de diagnóstico y tratamiento
del paciente

Paciente es dado de alta?

Si, pasar a la actividad 06.
Caso contrario, pasar a la
siguiente
pregunta
06. Elaborar documentos de alta del
Médico
paciente

En paralelo 07, 08 y 09

07. Informar a los familiares del

Médico
paciente. Fin

08. Preparar al paciente para su salida

(retiro y cambio de ropa hospitalaria). Tecnico(a) de Enfermería
Fin

09. Recepcionar documentos de alta,

Enfermera
verificar conformidad de la receta

10. Coordinar con el transporte

Enfermera
sanitario de ser necesario

11. Entregar a los familiares del

paciente los documentos de alta y
Enfermera
brindar orientación sobre los
cuidados post-alta. Fin

Paciente fallece?

Si, pasar a la actividad 12.

Caso contrario, pasar a la
siguiente pregunta

12. Constatar fallecimiento e informar

Médico
al familiar del paciente

13. Elaborar el informe y certificado

Médico
de defunción y entregar a Enfermería

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 2 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Proceso de Manejo del cadaver hasta

su entrega al mortuorio. Fin

Paciente es transferido a otros

servicios de la Institución?

Si, pasar a la actividad 14.

Caso contrario, pasar a la
siguiente pregunta

14. Coordinar con el área de

Enfermería del servicio donde será Enfermera
transferido el paciente

15. Trasladar al paciente y entregar la

historia clínica, indicaciones de
Enfermera
transferencia y tratamiento al servicio
al que es transferido el paciente . Fin

Proceso de Manejo del cadaver hasta

su entrega al mortuorio. Fin

Paciente es transferido a otros

servicios de la Institución?
Si, pasar a la siguiente pregunta. Caso
contrario, pasar al "Proceso de
diagnóstico y tratamiento del
paciente"
Retorna al lugar de origen con alta y
contrareferencia?
Si, pasar a la actividad 16. Caso
contrario, pasar a la actividad 18

16. Coordinar el traslado del paciente

Enfermera
con el área de servicio social

17. Entregar al familiar el expediente

de alta (epirisis, infrme de alta,
Enfermera
comprobante de alta, indicaciones y
medicamentos). Fin

18. Coordinar el traslado del paciente

con el área de transporte sanitario y Enfermera
el establecimiento de salud

Proceso de Traslado del Paciente

19. Entregar al personal técnico que

transporta al paciente el expediente
de alta (epirisis, infrme de alta, Enfermera
comprobante de alta, indicaciones,
medicamentos y consentimiento
informado). Fin

20. Comunicar al lugar de origen para

subsanar las observaciones. Pasar a la Enfermera
actividad 01.

Paciente dados de alta/mes, pacientes fallecidos/mes, pacientes transferidos a otros servicios de la institución/mes, pacientes transferidos externamente a la
Indicadores
institución/mes

Expediente de alta (epicrisis, informe de alta, comprobante de alta, indicaciones), exámenes auxiliares, receta, historia clínica, indicaciones de transferencia y
Registros
tratamiento del paciente; descanso médico interconsultas, citas, citas para teleconsulta, PADOMI, informe y certificado de defunción, etc

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 2 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.04 Atención en Medicina Covid (Medicina 3C, 4C, 6C, 7C, 10C,
11C y Cirugía 3A, 3B, 4B, 6B)

FICHA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO

Atención en Medicina Covid

Nombre
(Medicina 3C, 4C, 6C, 7C, 10C, 11C y Cirugía 3A, 3B, 4B, 6B)
Brindar atención adecuada y oportuna en cada etapa de hospitalización del paciente, desde su ingreso hasta su egreso, con el fin de que el servicio de salud
Objetivo
brindado sea integral y de calidad
Desde la recepción de la órden de hospitalización y recepción del paciente/hoja de valoración de enfermería hasta la entrega de documentos relacionados con el
Alcance
alta del paciente, fallecimiento, transferencia externa o a otros servicios de la institución
Descripción de Actividades
Destinatario de los bienes y
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor servicios

Servicios de emergencia u Orden de Expediente de alta Paciente atendido

otros servicios de hospitalización, 01. Verficar orden de hospitalización, (epicrisis, informe de
hospitalización paciente/hoja de datos de afiliación, historia clínica, Enfermera alta, comprobante de
valoración de entre otros documentos alta, indicaciones,
enfermería exoneración de
responsablidad),
Es conforme?
exámenes auxiliares,
receta, historia clínica,
Si, pasar a la actividad 02. Caso indicaciones de
contrario, pasar a la actividad 20 transferencia y
tratamiento del
02. Asignar ambiente uni o bipersonal paciente; descanso
Enfermera
(habitación) médico interconsultas,
citas, citas para
03. Recepcionar al paciente, controlar
teleconsulta, PADOMI,
funciones vitales y realizar evaluación Enfermera
informe y certificado de
completa
defunción, etc
04. Recepcionar al paciente en su
habitación y realizar el inventario de Tecnico(a) de Enfermería
sus pertenencias
05. Evaluar/actualizar la historia
clínica y brindar indicaciones al Médico
paciente

Proceso de diagnóstico y tratamiento

del paciente

Paciente es dado de alta?

Si, pasar a la actividad 06.

Caso contrario, pasar a la
siguiente
pregunta
06. Elaborar documentos de alta del
Médico
paciente

En paralelo 07, 08 y 09

07. Informar a los familiares del

Médico
paciente. Fin

08. Preparar al paciente para su salida

(retiro y cambio de ropa hospitalaria). Tecnico(a) de Enfermería
Fin

09. Recepcionar documentos de alta,

Enfermera
verificar conformidad de la receta

10. Coordinar con el transporte

Enfermera
sanitario de ser necesario

11. Entregar a los familiares del

paciente los documentos de alta y
Enfermera
brindar orientación sobre los
cuidados post-alta. Fin

Paciente fallece?

Si, pasar a la actividad 12.

Caso contrario, pasar a la
siguiente pregunta

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 2 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

12. Constatar fallecimiento e informar

Médico
al familiar del paciente

13. Elaborar el informe y certificado

Médico
de defunción y entregar a Enfermería

Proceso de Manejo del cadaver hasta

su entrega al mortuorio. Fin

Paciente es transferido a otros

servicios de la Institución?

Si, pasar a la actividad 14.

Caso contrario, pasar a la
siguiente pregunta

14. Coordinar con el área de

Enfermería del servicio donde será Enfermera
transferido el paciente

15. Trasladar al paciente y entregar la

historia clínica, indicaciones de
Enfermera
transferencia y tratamiento al servicio
al que es transferido el paciente . Fin

Proceso de Manejo del cadaver hasta

su entrega al mortuorio. Fin

Paciente es transferido a otros

servicios de la Institución?
Si, pasar a la siguiente pregunta. Caso
contrario, pasar al "Proceso de
diagnóstico y tratamiento del
paciente"
Retorna al lugar de origen con alta y
contrareferencia?
Si, pasar a la actividad 16. Caso
contrario, pasar a la actividad 18

16. Coordinar el traslado del paciente

Enfermera
con el área de servicio social

17. Entregar al familiar el expediente

de alta (epirisis, infrme de alta,
Enfermera
comprobante de alta, indicaciones y
medicamentos). Fin

18. Coordinar el traslado del paciente

con el área de transporte sanitario y Enfermera
la clínica

Proceso de Traslado del Paciente

19. Entregar al personal técnico que

transporta al paciente el expediente
de alta (epirisis, infrme de alta,
Enfermera
comprobante de alta, indicaciones,
medicamentos y consentimiento
informado). Fin

20. Comunicar al lugar de origen para

subsanar las observaciones. Pasar a la Enfermera
actividad 01.

Paciente dados de alta/mes, pacientes fallecidos/mes, pacientes transferidos a otros servicios de la institución/mes, pacientes transferidos externamente a la
Indicadores
institución/mes

Expediente de alta (epicrisis, informe de alta, comprobante de alta, indicaciones, exoneración de responsablidad), exámenes auxiliares, receta, historia clínica,
Registros indicaciones de transferencia y tratamiento del paciente; descanso médico interconsultas, citas, citas para teleconsulta, PADOMI, informe y certificado de
defunción, etc

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 3 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.05 Atención de Enfermedades Sistémicas 4A

FICHA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO

Nombre Atención de Enfermedades Sistémicas 4A

Brindar atención adecuada y oportuna en cada etapa de hospitalización del paciente, desde su ingreso hasta su egreso, con el fin de que el servicio de salud
Objetivo
brindado sea integral y de calidad
Desde la recepción de la órden de hospitalización y paciente/hoja de valoración de enfermería hasta la entrega de documentos relacionados con el alta del
Alcance
paciente, fallecimiento, transferencia externa o a otros servicios de la institución
Descripción de Actividades
Destinatario de los bienes y
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor servicios

Servicios de emergencia u Orden de Expediente de alta Paciente atendido

otros servicios de hospitalización, 01. Verficar orden de hospitalización, (epicrisis, informe de
hospitalización paciente/hoja de datos de afiliación, historia clínica, Enfermera alta, comprobante de
valoración de entre otros documentos alta, indicaciones),
enfermería exámenes auxiliares,
receta, historia clínica,
Es conforme?
indicaciones de
transferencia y
Si, pasar a la actividad 02. Caso tratamiento del
contrario, pasar a la actividad paciente; descanso
20 médico interconsultas,
citas, citas para
02. Asignar ambiente uni o bipersonal
Enfermera teleconsulta, PADOMI,
(habitación)
informe y certificado de
03. Recepcionar al paciente, controlar defunción, etc
funciones vitales y realizar evaluación Enfermera
completa
04. Recepcionar al paciente en su
habitación y realizar el inventario de Tecnico(a) de Enfermería
sus pertenencias
05. Evaluar/actualizar la historia
clínica y brindar indicaciones al Médico
paciente

Proceso de diagnóstico y tratamiento

del paciente

Paciente es dado de alta?

Si, pasar a la actividad 06. Caso

contrario, pasar a la siguiente
pregunta
06. Elaborar documentos de alta
Médico
del paciente

En paralelo 07, 08 y 09

07. Informar a los familiares del

Médico
paciente. Fin

08. Preparar al paciente para su salida

(retiro y cambio de ropa hospitalaria). Tecnico(a) de Enfermería
Fin

09. Recepcionar documentos de alta,

Enfermera
verificar conformidad de la receta

10. Coordinar con el transporte

Enfermera
sanitario de ser necesario

11. Entregar a los familiares del

paciente los documentos de alta y
Enfermera
brindar orientación sobre los
cuidados post-alta. Fin

Paciente fallece?

Si, pasar a la actividad 12.

Caso contrario, pasar a la
siguiente pregunta

12. Constatar fallecimiento e informar

Médico
al familiar del paciente

13. Elaborar el informe y certificado

Médico
de defunción y entregar a Enfermería

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 3 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Proceso de Manejo del cadaver hasta

su entrega al mortuorio. Fin

Paciente es transferido a otros

servicios de la Institución?

Si, pasar a la actividad 14.

Caso contrario, pasar a la
siguiente pregunta

14. Coordinar con el área de

Enfermería del servicio donde será Enfermera
transferido el paciente

15. Trasladar al paciente y entregar la

historia clínica, indicaciones de
Enfermera
transferencia y tratamiento al servicio
al que es transferido el paciente . Fin

Proceso de Manejo del cadaver hasta

su entrega al mortuorio. Fin

Paciente es transferido a otros

servicios de la Institución?
Si, pasar a la siguiente pregunta. Caso
contrario, pasar al "Proceso de
diagnóstico y tratamiento del
paciente"
Retorna al lugar de origen con alta y
contrareferencia?
Si, pasar a la actividad 16. Caso
contrario, pasar a la actividad 18

16. Coordinar el traslado del paciente

Enfermera
con el área de servicio social

17. Entregar al familiar el expediente

de alta (epirisis, infrme de alta,
Enfermera
comprobante de alta, indicaciones y
medicamentos). Fin

18. Coordinar el traslado del paciente

con el área de transporte sanitario y Enfermera
la clínica

Proceso de Traslado del Paciente

19. Entregar al personal técnico que

transporta al paciente el expediente
de alta (epirisis, infrme de alta,
Enfermera
comprobante de alta, indicaciones,
medicamentos y consentimiento
informado). Fin

20. Comunicar al lugar de origen para

subsanar las observaciones. Pasar a la Enfermera
actividad 01.

Paciente dados de alta/mes, pacientes fallecidos/mes, pacientes transferidos a otros servicios de la institución/mes, pacientes transferidos externamente a la
Indicadores
institución/mes

Expediente de alta (epicrisis, informe de alta, comprobante de alta, indicaciones), exámenes auxiliares, receta, historia clínica, indicaciones de transferencia y
Registros
tratamiento del paciente; descanso médico interconsultas, citas, citas para teleconsulta, PADOMI, informe y certificado de defunción, etc

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 3 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.06 Atención en Circulación Extracorpórea

FICHA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO

Nombre Atención en Circulación Extracorpórea

Brindar atención eficiente al paciente cardio quirúrgico pediátrico o adulto, en todos los procesos que incluye la participación de la enfermera perfusionista, con la
Objetivo
finalidad de brindar atención integral y de calidad.

Alcance Desde la recepción del programa operatorio y paciente/hoja de valoración de enfermería hasta la entrega de la hoja de descargo de materiales al área de farmacia

Descripción de Actividades
Destinatario de los bienes y
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor servicios

Responsable de Programación Hoja de descargo de Paciente atendido

programación quirúrgica, Es cirugía cardiaca? materiales
(Departamento de Cirugía paciente/hoja de
Si, pasar a la actividad 01. Caso
de Torax y Cardiovascular) valoración de
contrario, pasar al "Proceso de
enfermería
perfusión, preservación y traslado
del órgano (rinón, higado, corazón y
pulmón)"

01. Realizar evaluación y educación

Enfermera
pre-operatoria

Es conforme?

Si, pasar a la actividad 02. Caso

contrario, pasar a la actividad
07

02. Revisar equipos y materiales Enfermera

Es conforme?

Si, pasar al "Proceso de Circulación

Extracorporea". Caso contrario, pasar
a la actividad 05

Proceso de Circulación Extracorporea

En paralelo las actividades 03 y 04

03. Descargar y entregar insumos

Enfermera
y materiales a Farmacia. Fin

04. Limpiar equipos biomédicos. Fin Tecnico(a) de Enfermería

05. Comunicar al médico Enfermera

06. Comunicar al paciente la

Médico
suspensión de la cirugía. Fin

07. Comunicar al médico Enfermera

08. Reevaluar al paciente Médico

Es conforme?

Si, pasar a la actividad 02. Caso

contrario, pasar a la actividad
06
Proceso de perfusión, preservación
y traslado del órgano (rinón, higado,
corazón y pulmón)

Proceso de Implante del órgano

(higado, pulmón y corazón)

Indicadores Procedimientos de cirugía cardiaca realizadas/mes, implantes realizados/mes

Registros Hoja de descargo de materiales, Formato de proceso de enfermería intraoperatorio, Formato pre-operatorio

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 3 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.07 Atención en Cirugía Pediátrica General y Especialidades

FICHA TÉCNICA DE PROCEDIMIENTO

Nombre Atención en Cirugía Pediátrica General y Especialidades

Brindar atención adecuada y oportuna en cada etapa de hospitalización del paciente, desde su ingreso hasta su egreso, con el fin de que el servicio de salud
Objetivo
brindado sea integral y de calidad
Desde la recepción de la órden de hospitalización y paciente/hoja de valoración de enfermería hasta la entrega de documentos relacionados con el alta del
Alcance
paciente, fallecimiento, transferencia externa o a otros servicios de la institución
Descripción de Actividades
Destinatario de los bienes y
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor servicios

Servicios de emergencia, Orden de Expediente de alta Paciente atendido

Es transferido de recuperación y
transferencia de otros hospitalización, (epicrisis, informe de
UCIP?
servicios de hospitalización, paciente/hoja de alta, comprobante de
recuperación, UCIP o valoración de alta, indicaciones),
Si, pasar a la actividad 01. Caso
consultorio externo enfermería exámenes auxiliares,
contrario, pasar a la actividad 02
receta, historia clínica,
indicaciones de
01. Recepcionar al paciente en el transferencia y
lugar de origen, controlar funciones Enfermera tratamiento del
vitales y realizar evaluación completa paciente; descanso
médico interconsultas,
citas, citas para
02. Verficar orden de hospitalización, teleconsulta, PADOMI,
datos de afiliación, historia clínica, Enfermera informe y certificado de
entre otros documentos defunción, etc

Es conforme?

Si, pasar a la actividad 03. Caso

contrario, pasar a la actividad 22

03. Trasladar al paciente y asignar

Enfermera
ambiente en sala común

04. Valorar al paciente Enfermera

05. Recepcionar y monitorear las

Enfermera
funciones vitales del paciente

06. Instalar al paciente en su unidad y

realizar el inventario de sus Tecnico(a) de Enfermería
pertenencias
07. Evaluar/actualizar la historia
clínica y brindar indicaciones al Médico
paciente

Proceso de diagnóstico y tratamiento

del paciente

Paciente es dado de alta?

Si, pasar a la actividad 08.

Caso contrario, pasar a la
siguiente
pregunta
08. Elaborar documentos de alta del
Médico
paciente

En paralelo 09, 10 y 11

09. Informar a los familiares del

Médico
paciente. Fin

10. Preparar al paciente para su salida

(retiro y cambio de ropa hospitalaria). Tecnico(a) de Enfermería
Fin

11. Recepcionar documentos de alta,

Enfermera
verificar conformidad de la receta

12. Coordinar con el transporte

Enfermera
sanitario de ser necesario

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 3 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

13. Entregar a los familiares del

paciente los documentos de alta y
Enfermera
brindar orientación sobre los
cuidados post-alta. Fin

Paciente fallece?

Si, pasar a la actividad 14.

Caso contrario, pasar a la
siguiente pregunta

14. Constatar fallecimiento e informar

Médico
al familiar del paciente

15. Elaborar el informe y certificado

Médico
de defunción y entregar a Enfermería

Proceso de Manejo del cadaver

hasta su entrega al mortuorio. Fin

Paciente es transferido a otros

servicios de la Institución?

Si, pasar a la actividad 16.

Caso contrario, pasar a la
siguiente pregunta

16. Coordinar con el área de

Enfermería del servicio donde será Enfermera
transferido el paciente

17. Trasladar al paciente y entregar la

historia clínica, indicaciones de
Enfermera
transferencia y tratamiento al servicio
al que es transferido el paciente . Fin

Proceso de Manejo del cadaver

hasta su entrega al mortuorio. Fin

Paciente es transferido a otros

servicios de la Institución?
Si, pasar a la siguiente pregunta.
Caso contrario, pasar al "Proceso de
diagnóstico y tratamiento del
paciente"
Retorna al lugar de origen con alta
y contrareferencia?
Si, pasar a la actividad 18. Caso
contrario, pasar a la actividad
20

18. Coordinar el traslado del paciente

Enfermera
con el área de servicio social

19. Entregar al familiar el expediente

de alta (epirisis, infrme de alta,
Enfermera
comprobante de alta, indicaciones y
medicamentos). Fin

20. Coordinar el traslado del paciente

Enfermera
con el área de transporte sanitario

Proceso de Traslado del Paciente

21. Entregar al personal técnico que

transporta al paciente el expediente
de alta (epirisis, infrme de alta,
Enfermera
comprobante de alta, indicaciones,
medicamentos y consentimiento
informado). Fin

22. Comunicar al lugar de origen para

subsanar las observaciones. Pasar a la Enfermera
actividad 01.

Paciente dados de alta/mes, pacientes fallecidos/mes, pacientes transferidos a otros servicios de la institución/mes, pacientes transferidos externamente a la
Indicadores
institución/mes

Expediente de alta (epicrisis, informe de alta, comprobante de alta, indicaciones), exámenes auxiliares, receta, historia clínica, indicaciones de transferencia y
Registros
tratamiento del paciente; descanso médico interconsultas, citas, citas para teleconsulta, PADOMI, informe y certificado de defunción

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 3 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

13. FICHAS DE INDICADORES DE GESTIÓN

M02.04.11.01 Atención en Salud Mental (Salud Mental: emergencia/consulta

externa, Hospitalización I Salud Mental, Hospitalización II Salud Mental)

FICHA INDICADORES
Atención en Salud Mental
Nombre del Proceso (Salud Mental: emergencia/consulta externa, Hospitalización I
Salud Mental, Hospitalización II Salud Mental )
Nombre Indicador Caída(s) del paciente

Descripción del Indicador % de pacientes que han sufrido caida(s)

Objetivo del Indicador Medir la eficacia en la prevención de caidas

(Nro de pacientes que han sufrido caida(s) / Nro de pacientes

Forma de Cálculo
atendidos)*100%
Fuentes de Información Reporte de enfermería

Periodicidad de Medición Mensual

Responsable de Medición Jefatura de enfermería

Meta < 1%

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 3 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.02 Atención de Enfermería al Paciente Quirúrgico (Centro Quirúrgico
2B, Centros quirúrgicos satélites y Sala de operaciones maternidad, SOP Pediátrica)

FICHA INDICADORES
Atención de Enfermería al Paciente Quirúrgico
Nombre del Proceso (Centro Quirúrgico 2B, Centros quirúrgicos satélites y Sala de
operaciones maternidad, SOP Pediátrica)

Nombre Indicador Intervenciones quirúrgicas

Descripción del Indicador % de intervenciones quirúrgicas realizadas

Medir la eficacia en la realización de intervenciones
Objetivo del Indicador quirúrgicas
(Nro de intervenciones quirúrgicas realizadas / Nro de
Forma de Cálculo
intervenciones quirúrgicas programadas)*100%
Fuentes de Información Reporte de enfermería

Periodicidad de Medición Mensual

Responsable de Medición Jefatura de enfermería

Meta 100%

M02.04.11.03 Atención del Paciente Neuroquirúrgico, Columna, Nervios periféricos

y Neurointervencionista (Neurocirugía 13B y Columna vertebral 13C)

FICHA INDICADORES
Atención del Paciente Neuroquirúrgico, Columna, Nervios
Nombre del Proceso periféricos y Neurointervencionista
(Neurocirugía 13B y Columna vertebral 13C)

Nombre Indicador Intervenciones quirúrgicas

Descripción del Indicador % de intervenciones quirúrgicas realizadas

Medir la eficacia en la realización de intervenciones
Objetivo del Indicador quirúrgicas
(Nro de intervenciones quirúrgicas realizadas / Nro de
Forma de Cálculo
intervenciones quirúrgicas programadas)*100%
Fuentes de Información Reporte de enfermería

Periodicidad de Medición Mensual

Responsable de Medición Jefatura de enfermería

Meta 70%

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 3 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.04 Atención en Medicina Covid (Medicina 3C, 4C, 6C, 7C, 10C,
11C y Cirugía 3A, 3B, 4B, 6B)

FICHA INDICADORES
Atención en Medicina Covid
Nombre del Proceso
(Medicina 3C, 4C, 6C, 7C, 10C, 11C y Cirugía 3A, 3B, 4B, 6B)

Nombre Indicador Deterioro de la integridad cutanea

Descripción del Indicador % de pacientes con deterioro de la integridad cutanea

Objetivo del Indicador Medir la eficacia en el cuidado de la integridad cutanea

(Nro de pacientes con deterioro de la integridad cutanea /

Forma de Cálculo
Nro de pacientes hospitalizados)*100%
Fuentes de Información Reporte de Enfermería

Periodicidad de Medición Mensual

Responsable de Medición Jefatura de Enfermería

Meta 0%

M02.04.11.05 Atención de Enfermedades Sistémicas 4ª

FICHA INDICADORES

Nombre del Proceso Atención de Enfermedades Sistémicas 4A

Nombre Indicador Úlcera por presión

Descripción del Indicador % de pacientes con úlcera por presión

Objetivo del Indicador Medir la eficacia en el cuidado de los pacientes

(Nro de pacientes con úlceras por presión / Nro de pacientes

Forma de Cálculo
hospitalizados)*100%
Fuentes de Información Reporte de enfermería

Periodicidad de Medición Mensual

Responsable de Medición Jefatura de enfermería

Meta 5%

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 3 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.06 Atención en Circulación Extracorpórea

FICHA INDICADORES

Nombre del Proceso Atención en Circulación Extracorpórea

Nombre Indicador Cirugías cardiacas con circulación extracorporea (SEC)

% de cirugías cardiacas con circulación extracorporea (SEC)

Descripción del Indicador
realizadas
Medir la eficacia en la realización de cirugías cardiacas con
Objetivo del Indicador
circulación extracorporea (SEC)
(Nro de pacientes a los que se les realizó cirugías cardiacas
con circulación extracorporea (SEC) / Nro de pacientes
Forma de Cálculo
programados para el procedimiento cirugías cardiacas con
circulación extracorporea (SEC) )*100%
Fuentes de Información Reporte de enfermería

Periodicidad de Medición Mensual

Responsable de Medición Jefatura de enfermería

Meta 80%

M02.04.11.07 Atención en Cirugía Pediátrica General y Especialidades

FICHA INDICADORES

Nombre del Proceso Atención en Cirugía Pediátrica General y Especialidades

Nombre Indicador Caida(s) del paciente

Descripción del Indicador % de pacientes que ha sufrido caida(s)

Objetivo del Indicador Medir la eficacia en la prevención de caidas

(Nro de pacientes que han sufrido caidas / Nro de pacientes

Forma de Cálculo
atendidos)*100%
Fuentes de Información Reporte de enfermería

Periodicidad de Medición Mensual

Responsable de Medición Jefatura de enfermería

Meta 1%

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 3 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
14. FICHAS DE RIESGOS

M02.04.11.01 Atención en Salud Mental (Salud Mental: emergencia/consulta

externa, Hospitalización I Salud Mental, Hospitalización II Salud Mental)

FICHA DE RIESGO
FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL
RIESGO
Macroproceso (Nivel 0) Prestaciones de Salud
Proceso (Nivel 1) Atención de Salud
Proceso (Nivel 2) Enfermería
Atención en Salud Mental
1 NOMBRE DEL PROCESO Procedimiento (Salud Mental: emergencia/consulta externa, Hospitalización I Salud Mental,
Hospitalización II Salud Mental )
Proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente (24 a 48 horas)
Actividad Proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente (La estancia
hospitalaria puede ser de 1 a más meses )

Brindar atención adecuada y oportuna en cada etapa de hospitalización del

Descripcion paciente, desde su ingreso hasta su egreso, con el fin de que el servicio de salud
2 OBJETIVO DEL PROCESO brindado sea integral y de calidad

Ubicación (Departamento,Ciudad Distrito) Lima, Lima, Jesús María

3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo de Imagen Institucional, Operativo, de Salud
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Caídas del paciente
3.4 Causa N° 1 Paciente sin acompañamiento

Causa N° 2 Eventos de hipotensión ortostática imprevistos

Causa N° 3 Rondas de vigilancia insuficientes

CAUSA(S) GENERADORA(S)
Causa N° 4 Médico jefe de guardia indica el retiro de la sujeción

Causa N° 5 Paciente u otro paciente retira la sujeción mecánica

Causa N° 6 Número insuficiente de personal asistencial de enfermería

Diagrama Causa Efecto Diagrama de Ishikawa

TECNICA DE DIAGRAMACION
Diagrama de Flujo de Procesos

4
VALORACION DEL RIEGO
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA IMPACTO

Analisis Cualitativo Analisis Cuantitativo Analisis Analisis Cuantitativo

Muy baja 0.10 Muy bajo 0.05

4.1 Baja 0.30 Bajo 0.10

Moderada 0.50 Moderado 0.20 0.20

Alta 0.70 0.70 Alto 0.40

Muy alta 0.90 Muy alto 0.80

Alta 0.70 Moderado 0.20

4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO

Puntuación del Riesgo =Probabilidad x Impacto Prioridad
0.140 Prioridad Moderada
del Riesgo

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 4 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

5 RESPUESTA A LOS RIESGOS

5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo X Evitar Riesgo

Aceptar Riesgo Transferir Riesgo

5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo despues de haber

Oficina /Direccion No aplica
marcado Transferir el Riesgo)
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO No aplica

5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) % de pacientes que han sufrido una caida(s)

´- Acompañar permanentemente al paciente durante su estancia en sala de observación de emergencia, por personal
de enfermería.
- Valorar frecuentemente el riesgo de caída del paciente en todos los turnos.
- Monitorear funciones vitales del paciente en todos los turnos.
- Realizar rondas de enfermería de seguridad del paciente, que sean frecuentes y efectivas.
5.5 RESPUESTA AL RIESGO - Coordinar con el médico jefe de guardia sobre la pertinencia del retiro de sujeción mecánica del paciente.
- Programar personal asistencial de enfermería según la demanda del servicio y coordinar con la Jefatura de
enfermería el no desplazamiento del mismo.
- Solciitar a la Jefatura de enfermería el reemplazo del ausentismo programado y no programado.
- Solicitar horas extraordinarias cuando amerite.

FICHA DE RIESGO

Matriz de probabilidad e impacto

1. PROBABILIDAD DE

Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

OCURRENCIA

Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560

Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400

Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240

Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080

0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA
Muy Bajo Bajo Moderado Alto Muy Alto

3. PRIORIDAD DEL RIESGO Baja Moderada Alta

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 4 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.02 Atención de Enfermería al Paciente Quirúrgico (Centro Quirúrgico
2B, Centros quirúrgicos satélites y Sala de operaciones maternidad, SOP Pediátrica)

FICHA DE RIESGO
FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGO
Macroproceso (Nivel 0) Prestaciones de Salud
Proceso (Nivel 1) Atención de Salud
Proceso (Nivel 2) Enfermería
1 NOMBRE DEL PROCESO Atención de Enfermería al Paciente Quirúrgico
Procedimiento (Centro Quirúrgico 2B, Centros quirúrgicos satélites y Sala de operaciones
maternidad, SOP Pediátrica)

Actividad Recepcionar al paciente y realizar la evaluación pre-operatoria

Brindar un cuidado seguro, efectivo y de calidad a pacientes quriúrgicos sometidos a

Descripcion cirugía electiva y de emergencia con el fin de contribuir a su recuperación
2 OBJETIVO DEL PROCESO
Ubicación (Departamento,Ciudad Distrito) Lima, Lima, Jesús María
3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo de Imagen Institucional, Operativo, de Salud
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Pérdida de oportunidad de la atención quirúrgica del paciente
3.4 Causa N° 1 Inadecuada preparación pre-operatoria

Causa N° 2 Complicaciones atribuidas al paciente

Causa N° 3 Inadecuada programación operatoria

CAUSA(S) GENERADORA(S)
Causa N° 4 Falta o mal funcionamiento de equipos biomédicos

Causa N° 5 Falta de material médico e insumos

Causa N° 6 Falta de consentimiento informado de cirugia y anestesia

Diagrama Causa Efecto Diagrama de Ishikawa

TECNICA DE DIAGRAMACION
Diagrama de Flujo de Procesos

4
VALORACION DEL RIEGO
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA IMPACTO

Analisis Cualitativo Analisis Cuantitativo Analisis Analisis Cuantitativo

Muy baja 0.10 Muy bajo 0.05

4.1 Baja 0.30 0.30 Bajo 0.10

Moderada 0.50 Moderado 0.20 0.20

Alta 0.70 Alto 0.40

Muy alta 0.90 Muy alto 0.80

Baja 0.30 Moderado 0.20

4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO

Puntuación del Riesgo =Probabilidad x Impacto Prioridad
0.060 Prioridad Moderada
del Riesgo

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 4 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

5 RESPUESTA A LOS RIESGOS

5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo X Evitar Riesgo

Aceptar Riesgo Transferir Riesgo

5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo despues de haber

Oficina /Direccion No aplica
marcado Transferir el Riesgo)
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO No aplica

5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) % de intervenciones quirúrgicas realizadas

´- Programar visitas pre-quirúrgica para realizar intervenciones oportunas.

- Realizar el sinceramiento de la programación quirúrgica.
- Aplicación de lista de chequeo el dia anterior por el equipo multidisciplinario, ante la falta de material, equipos
5.5 RESPUESTA AL RIESGO
e insumos médicos.
- Verificar que se complete el riesgo quirúrgico y examanes auxiliares del paciente antes de la fecha de la
intervención quirúrgica.

Matriz de probabilidad e impacto

Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA

Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560

Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400

Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240

Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080

0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA
Muy Bajo Bajo Moderado Alto Muy Alto

3. PRIORIDAD DEL RIESGO Baja Moderada Alta

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 4 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.03 Atención del Paciente Neuroquirúrgico, Columna, Nervios periféricos
y Neurointervencionista (Neurocirugía 13B y Columna vertebral 13C)

FICHA DE RIESGO

FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGO

Macroproceso (Nivel 0) Prestaciones de Salud
Proceso (Nivel 1) Atención de Salud
Proceso (Nivel 2) Enfermería
1 NOMBRE DEL PROCESO Atención del Paciente Neuroquirúrgico, Columna, Nervios periféricos y
Procedimiento Neurointervencionista
(Neurocirugía 13B y Columna vertebral 13C)

Actividad Proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente

Brindar atención adecuada y oportuna en cada etapa de hospitalización del paciente,

Descripcion desde su ingreso hasta su egreso, con el fin de que el servicio de salud brindado sea
2 OBJETIVO DEL PROCESO integral y de calidad
Ubicación (Departamento,Ciudad Distrito) Lima, Lima, Jesús María

3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo de Imagen Institucional, Operativo, de Salud
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Pérdida de oportunidad de realizar la intervención quirúrgica
3.4 Causa N° 1 Falta de material médico e insumos

CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 2 Falta o mal funcionamiento de equipos biomédicos

Complicación del paciente por larga estancia, esperando ser operado
Causa N° 3

Diagrama Causa Efecto Diagrama de Ishikawa

TECNICA DE DIAGRAMACION
Diagrama de Flujo de Procesos

4
VALORACION DEL RIEGO
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA IMPACTO

Analisis Cualitativo Analisis Cuantitativo Analisis Analisis Cuantitativo

Muy baja 0.10 Muy bajo 0.05

4.1 Baja 0.30 0.30 Bajo 0.10

Moderada 0.50 Moderado 0.20 0.20

Alta 0.70 Alto 0.40

Muy alta 0.90 Muy alto 0.80

Baja 0.30 Moderado 0.20

4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO

Puntuación del Riesgo =Probabilidad x Impacto Prioridad
0.060 Prioridad Moderada
del Riesgo

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 4 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

5 RESPUESTA A LOS RIESGOS

5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo X Evitar Riesgo

Aceptar Riesgo Transferir Riesgo

5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo despues de haber

Oficina /Direccion No aplica
marcado Transferir el Riesgo)
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO No aplica

5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) % de intervenciones quirúrgicas realizadas

´- Aplicar lista de chequeo el dia anterior (por el equipo multidisciplinario) para prevenir la falta de material,
equipos e insumos médicos.
5.5 RESPUESTA AL RIESGO - Verificar que se complete el riesgo quirúrgico y exámenes auxiliares del paciente antes de la fecha de la
intervención quirúrgica.

FICHA DE RIESGO

Matriz de probabilidad e impacto

Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA

Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560

Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400

Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240

Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080

0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA
Muy Bajo Bajo Moderado Alto Muy Alto

3. PRIORIDAD DEL RIESGO Baja Moderada Alta

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 4 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.04 Atención en Medicina Covid (Medicina 3C, 4C, 6C, 7C, 10C,
11C y Cirugía 3A, 3B, 4B, 6B)

FICHA DE RIESGO

FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGO

Macroproceso (Nivel 0) Prestaciones de Salud
Proceso (Nivel 1) Atención de Salud
Proceso (Nivel 2) Enfermería
1 NOMBRE DEL PROCESO Atención en Medicina Covid
Procedimiento (Medicina 3C, 4C, 6C, 7C, 10C, 11C y Cirugía 3A, 3B, 4B, 6B)

Actividad Proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente (valoración Norton)

Brindar atención adecuada y oportuna en cada etapa de hospitalización del paciente,
Descripcion desde su ingreso hasta su egreso, con el fin de que el servicio de salud brindado sea
2 OBJETIVO DEL PROCESO integral y de calidad
Ubicación (Departamento,Ciudad Distrito) Lima, Lima, Jesús María

3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo de Imagen Institucional, Operativo, de Salud
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Presencia de lesiones por presión
3.4 Causa N° 1 Déficit de personal asistencial

Causa N° 2 Sobrecarga de trabajo en el personal asistencial existente

CAUSA(S) GENERADORA(S)
Causa N° 3 Movilización ineficiente del paciente

Causa N° 4 Incumplimiento del horario de movilización

Diagrama Causa Efecto Diagrama de Ishikawa

TECNICA DE DIAGRAMACION
Diagrama de Flujo de Procesos

4
VALORACION DEL RIEGO
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA IMPACTO

Analisis Cualitativo Analisis Cuantitativo Analisis Analisis Cuantitativo

Muy baja 0.10 Muy bajo 0.05

4.1 Baja 0.30 0.30 Bajo 0.10 0.10

Moderada 0.50 Moderado 0.20

Alta 0.70 Alto 0.40

Muy alta 0.90 Muy alto 0.80

Baja 0.30 Bajo 0.10

4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO

Puntuación del Riesgo =Probabilidad x Impacto Prioridad
0.030 Baja Prioridad
del Riesgo

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 4 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

5 RESPUESTA A LOS RIESGOS

5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo X Evitar Riesgo

Aceptar Riesgo Transferir Riesgo

5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo despues de haber

Oficina /Direccion No aplica
marcado Transferir el Riesgo)
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO No aplica

5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) % de pacientes con lesiones por presión

´- Programar personal según grado de dependencia.

- Disponer de más personal en el área de curación UPP.
5.5 RESPUESTA AL RIESGO - Realizar la valoración de los pacientes al momento de su ingreso con la escala Norton.
- Implementar un reporte de movilizaciones.

Matriz de probabilidad e impacto

1. PROBABILIDAD DE

Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

OCURRENCIA

Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560

Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400

Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240

Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080

0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA
Muy Bajo Bajo Moderado Alto Muy Alto

3. PRIORIDAD DEL RIESGO Baja Moderada Alta

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 4 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.05 Atención de Enfermedades Sistémicas 4A

FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGO

Macroproceso (Nivel 0) Prestaciones de Salud
Proceso (Nivel 1) Atención de Salud

1 NOMBRE DEL PROCESO Proceso (Nivel 2) Enfermería

Procedimiento Atención de Enfermedades Sistémicas 4A

Actividad Proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente

Brindar atención adecuada y oportuna en cada etapa de hospitalización del paciente,

Descripcion desde su ingreso hasta su egreso, con el fin de que el servicio de salud brindado sea
2 OBJETIVO DEL PROCESO integral y de calidad
Ubicación (Departamento,Ciudad Distrito) Lima, Lima, Jesús María

3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo de Imagen Institucional, Operativo, de Salud
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Infecciones
3.4 Ingreso de pacientes por emergencia con úlceras por presión (UPP)
Causa N° 1

CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 2 Ingreso de pacientes desde casa en mal estado general (MEG)
Falta de movilización del paciente por sobrecarga de trabajo del personal
Causa N° 3
de enfermería
Diagrama Causa Efecto Diagrama de Ishikawa

TECNICA DE DIAGRAMACION
Diagrama de Flujo de Procesos

4
VALORACION DEL RIEGO
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA IMPACTO

Analisis Cualitativo Analisis Cuantitativo Analisis Analisis Cuantitativo

Muy baja 0.10 Muy bajo 0.05

4.1 Baja 0.30 0.30 Bajo 0.10

Moderada 0.50 Moderado 0.20 0.20

Alta 0.70 Alto 0.40

Muy alta 0.90 Muy alto 0.80

Baja 0.30 Moderado 0.20

4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO

Puntuación del Riesgo =Probabilidad x Impacto Prioridad
0.060 Prioridad Moderada
del Riesgo

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 4 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

5 RESPUESTA A LOS RIESGOS

5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo X Evitar Riesgo

Aceptar Riesgo Transferir Riesgo

5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo despues de haber

Oficina /Direccion No aplica
marcado Transferir el Riesgo)
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO No aplica

5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) % de pacientes que presentan infecciones

´- Educar a los familiares en el manejo adultos mayores en casa.

5.5 RESPUESTA AL RIESGO - Implementar acciones de prevención de úlceras por presión en pacientes en riesgo.
- Promover una cultura de seguridad y prevensión de riesgo dirigido al personal de enfermería.

FICHA DE RIESGO

Matriz de probabilidad e impacto

Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA

Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560

Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400

Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240

Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080

0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA
Muy Bajo Bajo Moderado Alto Muy Alto

3. PRIORIDAD DEL RIESGO Baja Moderada Alta

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 4 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.06 Atención en Circulación Extracorpórea

FICHA DE RIESGO

FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGO

Macroproceso (Nivel 0) Prestaciones de Salud

Proceso (Nivel 1) Atención de Salud

Proceso (Nivel 2) Enfermería
1 NOMBRE DEL PROCESO Procedimiento Atención en Circulación Extracorpórea
Proceso de Circulación Extracorporea
Actividad Proceso de perfusión, preservación y traslado del órgano (rinón, higado, corazón y
pulmón)
Proceso de Implante del órgano (higado, pulmón y corazón)
Brindar atención eficiente al paciente cardio quirúrgico pediátrico o adulto, en todos
Descripcion los procesos que incluye la participación de la enfermera perfusionista, con la
2 OBJETIVO DEL PROCESO finalidad de brindar atención integral y de calidad.

Ubicación (Departamento,Ciudad Distrito) Lima, Lima, Jesús María

3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo de Imagen Institucional, Operativo, de Salud
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Pérdida de oportunidad de atención al paciente cardio-quirúrgico que será sometido a cirugía
3.4 Causa N° 1 Falta o mal funcionamiento de equipos biomédicos

Causa N° 2 Falta de material médico e insumos

CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 3 Déficit de personal especializado

Causa N° 4 Déficit de camas en UCI

Causa N° 5 Mala preparación del paciente previo a su cirugía

Diagrama Causa Efecto Diagrama de Ishikawa

TECNICA DE DIAGRAMACION
Diagrama de Flujo de Procesos

4
VALORACION DEL RIEGO
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA IMPACTO

Analisis Cualitativo Analisis Cuantitativo Analisis Analisis Cuantitativo

Muy baja 0.10 Muy bajo 0.05

4.1 Baja 0.30 0.30 Bajo 0.10

Moderada 0.50 Moderado 0.20 0.20

Alta 0.70 Alto 0.40

Muy alta 0.90 Muy alto 0.80

Baja 0.30 Moderado 0.20

4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO

Puntuación del Riesgo =Probabilidad x Impacto Prioridad
0.060 Prioridad Moderada
del Riesgo

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 5 SUBGERENCIA DE

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Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

5 RESPUESTA A LOS RIESGOS

5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo X Evitar Riesgo

Aceptar Riesgo Transferir Riesgo

5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo despues de haber

Oficina /Direccion No aplica
marcado Transferir el Riesgo)
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO No aplica

5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) % de cirugías cardiacas con circulación extracorporea (SEC) realizadas

´- Coordinar con anticipación el tipo de cirugía (alto riesgo o excepcionale) y así verificar que todos los insumos y
equipos estén disponibles.
5.5 RESPUESTA AL RIESGO - Gestionar de forma oportuna el flujo de dotación logística (camas UCI, material médico, etc)
- Contratar a personal especializado y comprometido con la especialidad.
- Mejorar el procesos de valoración pre-operatorio por parte del servicio de origen.

FICHA DE RIESGO

Matriz de probabilidad e impacto

Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD

OCURRENCIA

Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560

Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400

DE

Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240

Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080

0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA
Muy Bajo Bajo Moderado Alto Muy Alto

3. PRIORIDAD DEL RIESGO Baja Moderada Alta

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Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
M02.04.11.07 Atención en Cirugía Pediátrica General y Especialidades

FICHA DE RIESGO

FICHA PARA IDENTIFICAR,ANALIZAR Y DAR RESPUESTA AL RIESGO

Macroproceso (Nivel 0) Prestaciones de Salud

Proceso (Nivel 1) Atención de Salud

1 NOMBRE DEL PROCESO Proceso (Nivel 2) Enfermería

Procedimiento Atención en Cirugía Pediátrica General y Especialidades

Actividad Proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente

Brindar atención adecuada y oportuna en cada etapa de hospitalización del paciente,

Descripcion desde su ingreso hasta su egreso, con el fin de que el servicio de salud brindado sea
2 OBJETIVO DEL PROCESO integral y de calidad
Ubicación (Departamento,Ciudad Distrito) Lima, Lima, Jesús María

3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 TIPO DE RIESGO Riesgo de Imagen Institucional, Operativo, de Salud
3.2 CODIFICACION
3.3 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Complicaciones post-caida
3.4 Causa N° 1 Barandas no elevadas de camas, cunas y camillas

Causa N° 2 Frenos de la cama y/o cunas desactivados

CAUSA(S) GENERADORA(S) Escasa información y/o educación sobre los riesgos de caídas dirigida al
Causa N° 3
paciente y/o familiar acompañante
Causa N° 4 No acudir oportunamente al llamado del paciente

Diagrama Causa Efecto Diagrama de Ishikawa

TECNICA DE DIAGRAMACION
Diagrama de Flujo de Procesos

4
VALORACION DEL RIEGO
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA IMPACTO

Analisis Cualitativo Analisis Cuantitativo Analisis Analisis Cuantitativo

Muy baja 0.10 Muy bajo 0.05

4.1 Baja 0.30 0.30 Bajo 0.10

Moderada 0.50 Moderado 0.20 0.20

Alta 0.70 Alto 0.40

Muy alta 0.90 Muy alto 0.80

Baja 0.30 Moderado 0.20

4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO

Puntuación del Riesgo =Probabilidad x Impacto Prioridad
0.060 Prioridad Moderada
del Riesgo

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 5 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

5 RESPUESTA A LOS RIESGOS

5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo X Evitar Riesgo

Aceptar Riesgo Transferir Riesgo

5.2 RIESGO ASIGNADO A (Solo despues de haber

Oficina /Direccion No aplica
marcado Transferir el Riesgo)
5.3 CAUSA (S) DEL RIESGO ASIGNADO No aplica

5.4 ALERTAS DE RIESGO (SEÑALES DE AVISO) % de pacientes que ha sufrido caida(s)

´- Mantener barandas elevadas.

- Mantener frenos activados las 24 horas.
- Educar e informar al paciente sobre los riesgos de caida.
5.5 RESPUESTA AL RIESGO
- Acudir oportunamente al llamado del paciente.
- Realizar la ronda de seguridad para cuidar al paciente.
- Realizar la deambulación asistida (pacientes pediátricos).

FICHA DE RIESGO

Matriz de probabilidad e impacto

Muy Alta 0.90 0.045 0.090 0.180 0.360 0.720

1. PROBABILIDAD

OCURRENCIA

Alta 0.70 0.035 0.070 0.140 0.280 0.560

Moderada 0.50 0.025 0.050 0.100 0.200 0.400

DE

Baja 0.30 0.015 0.030 0.060 0.120 0.240

Muy Baja 0.10 0.005 0.010 0.020 0.040 0.080

0.05 0.10 0.20 0.40 0.80

2. IMPACTO EN LA
Muy Bajo Bajo Moderado Alto Muy Alto

3. PRIORIDAD DEL RIESGO Baja Moderada Alta

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15. FACTORES CRÍTICOS
Los factores críticos identificados en el proceso de Atención de Enfermería y que tienen impacto
directo en el servicio que recibe el asegurado son:

 Contar con suficiente personal especializado que atienda la demanda requerida en las
diferentes especialidades, hasta el alta del paciente.
 Contar con personal de enfermería capacitado en temas de prevención de infecciones,
curaciones, seguridad del paciente, nuevas tecnologías, entre otros relacionados con su
especialidad. Asimismo, incluir a los familiares del paciente en temas relacionados
principalmente con la prevención y cuidados del adulto mayor (úlceras, caídas, hematomas,
etc)

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Martins

16. OPORTUNIDADES DE MEJORA

Las oportunidades de mejora son organizadas en tres (3) líneas de acción: automatización o mejora de los sistemas de información, actividades que
representan una oportunidad de mejora del proceso y viabilidad en la actualización de documentos de gestión (ver cuadro).

OPORTUNIDADES DE MEJORA IDENTIFICADAS EN EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

M02.04.11.01 M02.04.11.02 M02.04.11.03 M02.04.11.04 M02.04.11.05 M02.04.11.06 M02.04.11.07

Atención en Salud Mental Atención de Enfermería al Paciente Atención del PacienteNeuroquirúrgico, Atención en Medicina Covid Atención de Enfermedades Sistémicas 4A Atención en Circulación Extracorpórea Atención en Crugía Pediátrica
(Salud Mental: emergencia/consulta externa, Hospitalización Quirúrgico Columna, Nervios periféricos y (Medicina 3C, 4C, 6C, 7C, 10C, 11C y Cirugía
I Salud Mental, Hospitalización II Salud Mental ) (Centro Quirúrgico 2B, Centros Neurointervencionista 3A, 3B, 4B, 6B)
Líneas de acción quirúrgicos satélites y Sala de (Neurocirugía 13B y Columna vertebral
operaciones maternidad, SOP Pediátrica) 13C)

* Mejorar el flujo de dotación de material

Evaluar la * Garantizar que se cumpla la programación de personal de entre logística almacén y farmacia (No
enfermería en el servicio, en coordinación permanente con la esperar que el insumo esté agotado para
automatización o
Jefatura del departamento de enfermería. recién iniciar el proceso de compra en
mejora de los logística).
sistemas de * Supervisar los procesos de atención de enfermería,
* Implentar un programa de visitas pre- * Implementar talleres de aprendizaje * Valorar el riesgo de la úlcera por presión
información enfatizando la prevención de riesgos. * Contar con personal especializado que
quirurgicas realizadas por el profesional dirigidos a la familia, para la atención de (UPP) en el servicio de hospitalización.
cubra los turnos que no han sido cubiertos y
especialista de quirófano y enfermera. * Contar con personal suficiente para pacientes con UPP.
* Monitorear el cumplimiento del procedimiento de atención de "en diferentes horarios" (modalidad de
atender la demanda hasta el alta del * Implementar un programa educativo de • Cumplir con las intervenciones de
enfermería, deambulación del paciente, prevención de riesgos, horas extras, horas extras extraordinarias,
* Los centros quirurgicos deben contar con paciente. * Capacitar al personal de enfermería prevención de infecciones dirigido al prevención de riesgo de caidas para
satisfacción de necesidades básicas, vigilancia del efecto de guardias retén, contratación de personal
Actividades que todos los implementos de seguridad para la (personal de enfermería y técnicas) para personal de enfermería prevenir eventos adversos.
psicofármacos, sujeción mecánica, rondas de enfermería, especializado).
representan una contención verbal, ambiental, farmacológica y física, entre
atencio¿ón del paciente. * El personal médico debe realizar las realizar curaciones con los materiales
oportunidad de historias clínicas oportunamente (apenas existentes de acuerdo al grado de UPP. * Implementar capacitaciones periódicas • Reportar oportunamente algún incidente
otros). * Coordinar oportunamente con la unidad
* Ampliar horarios de atención de los ingresa el paciente). sobre temas de seguridad del paciente de caida de pacientes y seguir el protocolo
mejora del de cuidados intensivos y los servicios afines
pacientes quirúrgicos. * Implementar el uso de manuales de dirigidas al personal de enfermería. establecido.
proceso * Brindar educación sanitaria al familiar del paciente durante la
* Planificar con anticipación las órdenes de atención.
el flujo de camas libres y evitar horas
atención de enfermería; sobre la importancia del apego familiar "muertas" durante el proceso (demora en
* Acortar la brecha de personal faltante en exámenes auxiliares y depósitos de sangre. * Brindar capacitación a los familiares del
eficaz, cuidados del paciente en el hogar y prevención de ingresar a sala por confirmación de cama
los servicios. * Implementar el uso del protocolo para el paciente, especialmente en prevención y
caídas. en UCI, tiempo de espera prolongada
cuidado de los pacientes con deterioro de la cuidados del adulto mayor (úlceras, caidas,
después de terminada la cirugía cardiaca
* Realizar capacitación permanente al integridad cutanea. hematomas, etc)
* Brindar espacios donde el familiar exprese temores e porque no llega la cama, entre otros casos).
Viabilidad en la personal sobre las nuevas tecnologías.
inquietudes sobre el cuidado del paciente en el hogar,
actualización de brindarles apoyo emocional, aclarar dudas y temores. Coordinar • Mejorar el flujo para la adquisición y
documentos de con el médico jefe de guardia sobre el informe médico efectivo dotación de equipos (máquinas de
gestión que se debe brindar al familiar del paciente. extracorpórea, Intercambiador de
temperatura, Blender).

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Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
17. CONCLUSIONES
 Actualizar los procesos y procedimientos de Atención de Enfermería, considerando un nuevo
escenario de convivencia con el COVID.
 Mejorar la oferta del personal de enfermería para atender la demanda requerida por cada
especialidad.
 Contar con el respaldo de la Alta Dirección, para la implementación del plan de capacitación del
personal de Enfermería, en los temas relacionados con su especialidad.

18. RECOMENDACIONES
 Coordinar la implementación de las oportunidades de mejora identificadas en el presente manual
de Atención de Enfermería, en coordinación con los procesos involucrados.

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ANEXOS

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y 5 SUBGERENCIA DE

 Manual de Procesos y Procedimientos – Atención en Enfermería en algunas
Especialidades del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
De: Cabrera Valentin Elia Cecilia <[email protected]>
Enviado: lunes, 25 de enero de 2021 14:16
Para: [email protected] <[email protected]>
Cc: [email protected] <[email protected]>
Asunto: PRESENTACIÓN DEL EQUIPO - DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

Estimada Eliana,

Por la presente, agradezco su buena disposición y la de todo su equipo, en brindarme unos minutos
de su tiempo para reunirnos hoy y coordinar las actividades relacionadas con el Manual de Procesos
de Atención de Enfermería.

A continuación, copio el resumen de fechas y horarios coordinados, en los que daremos inicio a las
actividades programadas.

Código Código Denominación del Proceso Código Denominación del Proceso Código Denominación del Procedimiento 1era sesión
Denominación del
Responsables
Nivel 0 Proceso Nivel 0 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 3 Dia y hora programada

(Atención en Salud Mental) Lic. Gaby Arana Orti z / Viernes 29, 10 am

M02.04.11.01 Salud Mental, Hospitalización I Salud Lic. Roxana Bazán (se coordinó con la Lic.
Mental, Hospitalización II Salud Mental Ramos Victoria Maita)

(Atención del paciente quirúrgico)

Lic. Maria Roca Salas/ Viernes 29, 9 am
Centro Quirúrgico 2B, Centros quirúrgicos
M02.04.11.02 Lic. Cecilia Puemape (se coordinó con la Lic. Ceciia
satélites y Emergencia Obs tétrica, SOP
PD: Agradeceré reenviar el presente correo a todas las Licenciadas responsables para que Pediátrica
Lopez Púemape)

tomen nota de la programación de fechas y horarios. (Atención en Neuroquirúrgico-encéfalo y

M02.04.11.03 Funcionales y neurointervencionista)
Lic. Alicia Castro
Mechan / Lic. Ada
Martes 02 Febrero, 9 am
(se coordinó con la Lic. Ada
Neurocirugía 13B y Columna vertebral 13C Bernales Gutierrez Bernales)

¡Muchas gracias! Lic. Zoila Vite Cáceres

Jueves 28, 10 am
(se coordinó con la Lic. Li l iana
(Atención en MedicIna Interna 7C, 4B y 6B / Lic. Li l iana Lavado
M02 Prestaciones de Salud M02.04 Atención de Salud M02.04.11 Enfermería Lavado)
Covid)
M02.04.11.04 Lic. Cecilia Lévano
Medicina 3C, 4C, 6C, 7C, 10C, 11C y Cirugía 3A,
Santiago / Lic. Jueves 28, 12 am
3B, 4B, 6B
Gabriela Il lanes (se coordinó con la Lic. Cecilia
Bustamente Lévano)
Ing. Cecilia Cabrera Lic. Elvira Chumbes Pendiente, coordinar a su
M02.04.11.05 Enfermedades Sistémicas 4A retorno de vacaciones Martes
Chiroque
02 Febrero
Especialista de Lic. Milagros Montes
Viernes 29, 7:30 am
M02.04.11.06 Atención en Cirugía extracorpórea (se coordinó con la Lic.
Minaya
Milagros Montes)

Lic. Abelinda Quispe Miércoles 03 Febrero, 8 am (se

M02.04.11.07 Cirugía Pediátrica coordinó con la Lic. Abelinda
Alva
Quispe)

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OBJETIVOS ESTRATEGICOS VS MACRO-PROCESOS Marti

OBJETIVO ESTRATEGICO
ACCIONES ESTRATÉGICAS INSTITUCIONALES MACRO-PROCESO VINCULADO INDICADOR DE ALINEAMIENTO
PEI 20120-2024
E01 Gestión de Planificación Estratégica
Ratio de deuda respecto al Presupuesto

M01 Gestión de Aseguramiento en Salud

Gestión oportuna y eficiente de los recursos para financiar los servicios institucionales Índice de siniestralidad por tipo de Seguro
AEI. 1.1
S02 Gestión Financiera
Variación de la tasa de retorno de inversiones financieras respecto al periodo anterior Porcentaje de
E03 Gestión de Riesgos
Proteger Financieramente las Prestaciones que se
S01 Gestión Logística dispensación de medicamentos respecto al total prescrito
OEI. 01 brindan a los Asegurados garantizando una gestión
M02 Prestaciones de Salud
eficiente de los recursos Variación del gasto asistencial de las personas atendidas en situación de afiliación indebida o por
E04 Gestión de Calidad E02
fuera de su cobertura de salud
Modernización
AEI. 1.2 Manejo eficiente de los gastos institucionales M03 Prestaciones Sociales
M04 Prestaciones Económicas

E06 Control Interno Porcentaje de Gasto administrativo respecto al Presupuesto total

Satisfacción del usuario

M02 Prestaciones de Salud
Mejorar el modelo de atención integral diferenciado por ciclo de vida, con asegurados empoderados en
AEI. 2.1
sus derechos y deberes Porcentaje de cumplimiento de la cartera de servicios preventivos según norma técnica o protocolo nacional
M03 Prestaciones Sociales
establecido
M04 Prestaciones Económicas Porcentaje de cumplimiento de adherencia alta a las recomendaciones de las Guías de Práctica
M01 Gestión de Aseguramiento en Salud
S04 Gestión Jurídica Diferimiento en Consulta Externa en centros asistenciales del primer nivel
AEI. 2.2 Estándares de calidad alineados a las expectativas y necesidades de los asegurados
E04 Gestión de Calidad
Adherencia al registro de eventos relacionados a la seguridad del paciente
Brindar a los asegurados acceso oportuno a
E02 Modernización
OEI.02 prestaciones integrales y de calidad acorde a sus
Porcentaje de atenciones de emergencia de prioridad IV y V Porcentaje de
necesidades AEI. 2.3 Articulación efectiva de la red inter e intrainstitucional al servicio del asegurado
E03 Gestión de Riesgos referencia no pertinentes
Porcentaje de Contrarreferencias
S02 Gestión Financiera
Diferimiento de citas en procedimientos de apoyo al diagnóstico en Radiología y Ecografía
S01 Gestión Logística
AEI. 2.4 Servicios disponibles para brindar atenciones con oportunidad y calidad a los asegurados
S08 Gestión de Proyectos de Inversión Porcentaje de equipamiento operativo de Resonador, Tomógrafo, Equipo de Rayos X, Ecógrafo,
S07 Gestión de Tecnologías de Información y comunicación
S03 Gestión de Capital Humano Porcentaje de personal evaluado
AEI. 2.5 Recurso humano disponible, competente y eficientemente distribuido
E01 Gestión de Planificación Estratégica Porcentaje de ausentismo laboral (en horas)
S06 Gestión de Seguridad Integral, Emergencias y desastres
AEI. 2.6 Prevención de la vulnerabilidad y gestión de desastres Porcentaje de riesgos en IPRESS de mayor vulnerabilidad
E06 Control Interno

E01 Gestión de Planificación Estratégica

Porcentaje de procesos implementados en el marco de la separación de funciones
AEI. 3.1 Implementación de procesos para la separación de funciones según la Ley AUS
E02 Modernización Porcentaje de sistemas clave interoperables

Porcentaje de procesos que son soportados por sistemas clave interoperables

S07 Gestión de Tecnologías de Información y comunicación
Implementación de Sistemas Interoperables, que brinden información confiable y oportuna para tomar
AEI 3.2
Impulsar la transformación digital y la gestión para decisiones en la institución
S08 Gestión de Proyectos de Inversión S05 Porcentaje de aplicativos implementados en nube
OEI.03 resultados centrada en los asegurados logrando
Gestión Documental
modernizar la institución
Ratio de indicadores clave de gestión obtenidos por algoritmos automatizados, en los Procesos misionales
M01 Gestión de Aseguramiento en Salud
AEI 3.3 Gestión institucional articulada con enfoque de resultados y centrada en el asegurado
E05 Gestión de Imagen Institucional E06
Control Interno Índice de percepción de buen trato en los servicios
E04 Gestión de Calidad
AEI 3.4 Desempeño ético y empático de los colaboradores en la institución S03 Gestión de Capital Humano E03
Índice de clima laboral
Gestión de Riesgos
Elaborado : Subgerencia de Procesos - GOP

GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS 5 SUBGERENCIA DE PROCESOS