EJEMPLOS DE HISTORIAS Y ESQUEMAS DE LA CIF

CASO CLÍNICO #1

EC es un px masculino de 25 años de edad, con dx de esguince de I grado de LLI de rodilla

izquierda, master en finanzas y jugador aficionado de futbol, quien refiere dolor
moderado 5/10 según EVA en rodilla izquierda, sensación de inestabilidad “trabón” y
dificultad para caminar, con tiempo de evolución de 3 días, a consecuencia de una lesión
mientras jugaba futbol en dos momentos, el primero fue en una caída donde cayó sobre la
pierna afecta con la rodilla hacia adentro; la segunda mientras llevaba la pelota otro
jugador le impacto sobre la parte externa de la rodilla provocando un chasquido y dolor
de la misma por lo que suspendió la actividad, posteriormente se colocó hielo en la zona
afectada por 20 minutos y vendaje compresivo alrededor de la misma, el cual ha
mantenido hasta el momento. El día de ayer fue al Ortopeda quien le realizó diversas
pruebas, siendo positiva la de bostezo medial con dolor inmediato en la zona interna de
rodilla derecha al estiramiento en ambas rodillas, pero el Dr. mencionó encontrar en la
prueba distención ligamentosa en ambas rodillas, diagnosticándole esguince de ligamento
colateral medial grado I, le indicó continuar con el método RICE y que si continuaba con
malestar fuera nuevamente para indicar medicamento y hacer estudios radiológicos. El px
hace 3 años sufrió luxación hombro derecho y hace 2 años del hombro izquierdo, le
hicieron reducción y estuvo en terapia por 2 meses después continuó rutina en gimnasio
según indicaciones del médico fisiatra, también ha tenido esguinces leves de ambos
tobillos, no padece otras enfermedades, ni antecedentes de enfermedades graves, realiza
sus actividades diarias de forma lenta teniendo cuidado de no forzar la rodilla, prefiriendo
permanecer más tiempo sentado, refiere malestar al momento de conducir hacia su
trabajo y caminar especialmente en terreno irregular, subir y bajar gradas, espera
recuperarse bien para poder continuar en actividades deportivas el próximo año.

En la exploración objetiva se encontró un ligero aumento de la temperatura de piel en

cara interna de la rodilla izquierda con eritema leve, no hay presencia de equimosis, los
rangos de movimiento están completos, pero con presencia de dolor a la extensión y
presión valgus activos y pasivos. Realiza marcha antiálgica limitando el tiempo de la fase
de apoyo en pie afecto, haciendo más descarga de peso en la derecha, se observa
debilidad (fibrilación muscular en ambos muslos a nivel de cuádriceps, refiriendo más
fatiga en la pierna derecha) fuerza de 4/5 según Daniels en flexión y extensión de rodilla,
flexión, abducción y aducción de cadera, EC también tiene una marcada disminución de la
propiocepción, ya que muestra inestabilidad para mantener equilibrio estático y dinámico
en ambas rodillas, pero es más marcada en la afectada.

En equilibrio estático: logró mantener los 30 segundos, pero con alteraciones del
equilibrio y movimientos constantes de la rodilla y pie, la rodilla se desvía constantemente
en valgus.

En equilibrio dinámico: se realizó sobre un cojín con los brazos en cruz, en la derecha
mantuvo el equilibrio, pero con oscilaciones, en la derecha lo mantuvo por 12 segundos
con rodilla extendida y 10 segundos con rodilla en semiflexión.

En la palpación se encontró dolor 6/10 en la parte interna de la rodilla (zona del ligamento
colateral medial) y aumento de tensión muscular en isquiotibiales.
 ESTRUCTURA DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO, DE LA DISCAPACIDAD Y LA SALUD

CONDICIÓN DE SALUD

+No padece otras -Esguince de ligamento

enfermedades lateral interno de rodilla
izquierda

DEFICIENCIA ACTIVIDAD PARTICIPACIÓN

Función Estructura +Independiente en - Alteración de la marcha +Paciente sigue - Incapaz de jugar futbol
+Funciones mentales Rodilla izquierda (dolor, las AVD de -Disminución de la con actividad
normales inflamación e vestuario, cuidado tolerancia a la laboral
+Funciones de MS. SS inestabilidad) personal e deambulación +Mantiene
y MID normales. instrumentales. -Dificultad para subir, buenas
-Dolor 5/10 en rodilla bajar gradas y correr relaciones
izquierda sociales e
-Inestabilidad interpersonales.
articular

FACTORES AMBIENTALES FACTORES PERSONALES

+Acceso a servicios de salud. -Presencia de gradas en el edificio +Px colaborador y actitud positiva -Hiperlaxitud articular
+Apoyo y buenas relaciones donde trabaja +Soltero, 25 años
familiares. +Vive con Madre y hermano
+Tiene auto propio para trasladarse +Profesional
+Independiente económicamente
+Hábitos saludables
 CASO CLÍNICO #2

Px femenino de 56 años de edad con diagnóstico de secuelas de fractura distal de radio derecho,
Presenta dolor 3/10 en zona cubital posterior de muñeca y aumenta a 8/10 al movimiento; según VAS,
inflamación moderada en muñeca afecta, limitación articular de 30° a la flexión y extensión, 20°
desviación radial y 15° desviación cubital, 80° pronación, 30° de supinación y 30° en la flexión de dedos,
con tiempo de evolución de 2 meses y medio, a causa de caída de su propia altura (30 de agosto 2017),
con codo y muñeca en extensión. Al momento de la fractura fue llevada al Hospital Escuela
Universitario, donde le realizaron radiografías, estuvo enyesada por 6 semanas, retiraron el yeso el 26
de septiembre,17 pero la fractura no había consolidado y persistía un dolor fuerte, por lo que le
colocaron otro yeso por 2 semanas retirándoselo el 15 de octubre, 17, luego fue remitida a fisiatría
para iniciar la terapia y le indicaron glucosamina, flamidol y diclofenac que continúa tomando. Ella
padece de HTA controlada con irbesartán y espirinolactona, DM controlada con metformina
(diagnosticada hace 5 años) con antecedentes familiares. Además de la secuela de la mano la paciente
presenta dificultad en la marcha, siendo en steppage con pie caído, con rotación externa del miembro
inferior derecho, esto a causa de procedimiento casero, para poder para extirpar absceso en cadera
cuando era una bebé, utilizando cuchillo, ocasionando lesión nerviosa. A la edad de 9 años fue llevada
al hospital materno infantil para iniciar tratamiento, pero los doctores refirieron no poder ayudar.
Actualmente le afecta en la marcha prolongada, bipedestación prolongada, marcha en terreno
irregular ocasionando dolor a nivel de la cadera, articulación sacro ilíaca derecha y en zona posterior
del pie a nivel de metatarso. Las AVD las realiza con dificultad utilizando mano sana, requiriendo ayuda
en vestuario; abrochar brasier, abotonar blusas y faldas, peinarse y en algunas actividades domésticas
como barrer, trapear y cocinar, es independiente en aseo personal. La paciente vive en un hogar
integrado cuenta con el apoyo del esposo y de sus hijos, tiene buena dinámica social; asiste a
actividades de la iglesia y colonia donde vive, pero evita usar medios de transporte por la
inaccesibilidad, mala condición de calles y aceras y por sobreprotección de las hijas, con la terapia
espera recuperar al 100% la movilidad en mano, para realizar las AVD sin dolor.
ESTRUCTURA DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO, DE LA DISCAPACIDAD Y LA SALUD

CONDICIÓN DE SALUD

+ DM controlada -Secuelas de fractura distal de

+HTA controlada radio derecho

DEFICIENCIA ACTIVIDAD PARTICIPACIÓN

Función Estructura +Independiente -Alteración de la marcha. + Colabora con -No se involucra en
+Estado del sueño normal. -Dedos (dolor) en todas las -Incapacidad para levantar su cuidado de actividades que
-Dolor 0/10, al movimiento en -Muñeca AVD objetos pesados (baldes salud. requieran
dedos 2/10. (inflamación y *Alimentación llenos de agua) +Mantiene desplazamientos a
-Inflamación leve 17.5/17 de debilidad *Vestuario buenas distintos lugares de
muñeca der. muscular) *Higiene relaciones manera independiente.
-Limitación articular, muñeca -Tronco personal sociales e (ejemplo: centro
y mano. (asimetría +Duerme bien. interpersonales. comercial,
-Debilidad muscular de corporal) +Levanta y lleva supermercado, hospital,
muñeca y mano 3+ objetos de peso viajes, etc.)
moderado

FACTORES AMBIENTALES FACTORES PERSONALES

+ Acceso a servicios de salud. -No utiliza transporte público por +Px colabora con el proceso de -Dependiente económicamente.
+Apoyo y buenas relaciones inaccesibilidad, mal estado de recuperación. -Estado de depresión por
familiares. aceras y sobreprotección familiar +Siente apoyo familiar. enfermedad
 CASO CLÍNICO #3

KB es un varón de 45 años de edad con lumbalgia leve. Hace dos meses se cayó desde una escalera a 3
metros de altura y sufrió una contusión grave sobre partes blandas; sin embargo, no se observaron
datos de fractura o lesión discal debido al traumatismo. El paciente fue remitido a tratamiento
fisioterapéutico hace 1 mes con el diagnóstico de esguince lumbar y con una indicación de optimizar la
funcionalidad para poder volver a su actividad laboral. El paciente refiere que el dolor empeora a
menudo por la noche cuando está tumbado quieto, causándole problemas para dormirse, y que
mejora al darse una ducha caliente. Ha venido haciendo buenos progresos, con aumentos del ADM
lumbar, la fuerza y la resistencia, hasta las 2 últimas semanas, cuando el progreso se ha estabilizado. El
paciente participa actualmente en un programa de ejercicios activos para mejorar la flexibilidad y la
estabilidad de la columna, pero con frecuencia siente rigidez al iniciar los ejercicios. No ha vuelto a su
trabajo de carpintero debido al dolor en la zona lumbar, que se hace más intenso al flexionar el tronco,
y a la rigidez en la misma zona, que es más intensa durante las primeras horas del día y que le impide
levantar objetos. Tampoco ha vuelto a jugar al béisbol con sus hijos porque tiene miedo de que agrave
su dolor de espalda. Es independiente en las actividades diarias de cuidado personal, vestuario y
marcha. Cuenta con el apoyo de su familia quien le ha apoyado con gastos médicos; esposa y
hermanos, asiste a la iglesia y participa en actividades sociales con amigos, pero evita hacer tramos
largos en su automóvil para evitar riesgos. KB espera recuperarse completamente para volver a su
negocio ya que depende de ello para sostener a su familia.

Pruebas y medidas

La palpación pone de manifiesto espasmos de los músculos paravertebrales lumbares, y se ha

observado que KB tiene una restricción del ADM del 50% en la flexión activa del tronco y una
restricción del 30% en la flexión lateral del tronco bilateralmente; además, el paciente refiere tensión
en la zona lumbar al final del arco y dolor de 7/10 al flexionar el tronco. Otras medidas objetivas,
incluyendo la extensión activa del tronco, la movilidad articular pasiva y la fuerza y sensibilidad de las
extremidades inferiores, están dentro de los límites normales.
 ESTRUCTURA DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO, DE LA DISCAPACIDAD Y LA SALUD

CONDICION DE SALUD

+No padece otras -Lumbalgia leve por esguince

enfermedades.

DEFICIENCIA ACTIVIDAD PARTICIPACIÓN

Función Estructura +Independiente en - Incapacidad para +Buena - Incapacidad para
+ Buen estado de ánimo. -Columna actividades de flexionar el tronco dinámica social trabajar de
-Restricción del ADM lumbar (dolor y cuidado personal, -Dificultad para y familiar. carpintero
en el tronco en limitación) vestuario y marcha. levantar o jugar al béisbol
los movimientos -Músculos objetos
de 50% en flexión y de 30% en la paravertebrales -Dificultad para
inclinación (espasmos) conciliar el sueño
lateral
-Lumbalgia y espasmos de
los músculos paravertebrales
-Sensación de rigidez articular
-Dolor 7/10 en flexión de tronco.

FACTORES AMBIENTALES FACTORES PERSONALES

+Acceso a servicios de salud. - +Px colabora con el proceso de -Dependiente del oficio de
+Apoyo y buenas relaciones recuperación. carpintería
familiares. +Siente apoyo familiar.
+Casado +Con hijos +Negocio
propio
 CASO CLÍNICO #4
RB es un varón de 74 años de edad que ha tenido recientemente un accidente cerebrovascular,
causado por un aumento súbito de la presión arterial actualmente controlada. Inicialmente presentó
hemiplejía izquierda, la cual ha progresado desde una parálisis flácida inicial a su estado actual de
hipertonía en el bíceps braquial y en los flexores plantares del tobillo. Tiene poco control del
movimiento en el lado izquierdo del cuerpo y necesita asistencia para moverse en la cama, los
traslados y vestirse, en la alimentación es independiente. Es capaz de ponerse de pie con ayuda, pero
tiene dificultad para mantener el equilibrio o dar pasos con un bastón cuadrípode por lo que tienen
cuidado por la presencia de gradas en el hogar. Es de personalidad alegre, está muy motivado para
recuperar la capacidad funcional y pasar tiempo con sus nietos, cuenta con el apoyo de sus hijos,
nietos y tienen una enfermera que les apoya con los cuidados de la piel, postura y la toma de
medicamentos.
Durante la observación clínica, RB apoya el antebrazo izquierdo sobre los muslos mientras está sentado
con la espalda apoyada, pero al ponerse de pie estira rápidamente el bíceps una vez que el antebrazo
no está apoyado sobre nada, y el codo izquierdo queda flexionado en aproximadamente 80°. Al
moverse en la cama, desplazarse o estar de pie, el codo nunca llega a estar totalmente estirado. Al
empezar a pasar a la posición de pie, el tobillo izquierdo da un salto presentando clonus de flexión
plantar, finalizando con casi todo el peso sobre la cabeza del primer metatarsiano a no ser que se tome
la precaución de colocar el pie antes de ponerse de pie para facilitar el traslado del peso hacia el talón.

En la exploración el paciente tiene un reflejo de estiramiento del músculo hiperactivo en el bíceps y el

tríceps izquierdos, pero el tono muscular en el tríceps es hipotónico, con 1 en la escala clínica del tono.
El tono del bíceps izquierdo y de los flexores plantares es 1+ de la escala modificada de Ashworth, que
equivale aproximadamente a 3 en la escala clínica del tono. Durante el estiramiento rápido de los
flexores plantares del tobillo izquierdo se observa clono, que dura tres palpitaciones. Cuando se le pide
que levante el brazo izquierdo, RB es incapaz de hacerlo sin elevar y retraer la escápula, abduciendo y
rotando externamente el hombro, y flexionando y supinando el codo, todo ello compatible con una
sinergia flexora. Al ponerse de pie, el paciente tiende a rotar internamente y aducir la cadera izquierda,
con retracción de pelvis e hiperextensión de rodilla, compatible con un patrón de sinergia extensora en
la extremidad inferior.
ESTRUCTURA DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO, DE LA DISCAPACIDAD Y LA SALUD

CONDICIÓN DE SALUD

+ HTA controlada -Hemiplejía izquierda

2dario a ECV

DEFICIENCIA ACTIVIDAD PARTICIPACIÓN

Función Estructura +Es -Necesita ayuda para -Imposibilidad para
+ Buen estado de ánimo. -Hemisferio independiente en moverse en la cama, hacer jugar con sus nietos
-Hipertonía 1+ en bíceps y derecho la alimentación. traslados y vestirse.
flexores plantares de tobillo. (isquemia) +Es capaz de - Imposibilidad de estar
- Dificultad para mantener el -Hemicuerpo ponerse de pie de pie sin ayuda
equilibrio derecho con ayuda -Dificultad para la marcha
-Presencia de clonus en flexión (parálisis y con bastón de 4 puntos.
plantar alteración de
-Alteración de tono: patrón tono).
flexor en miembro superior y
extensor en miembro inferior.

FACTORES AMBIENTALES FACTORES PERSONALES

+Buena dinámica familiar -Presencia de gradas en el hogar +Buena motivación en su -Edad
+Cuentan con el apoyo de un recuperación para compartir con -Enfermedad previa.
profesional para los cuidados los nietos.
médicos. +Alegre y colaborador.