ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
Úrsulo Galván Ver. A________ de _____________ del 20____
1. DATOS GENERALES DEL BENEFICICARIO
Nombre:
Sexo: ______________ Edad: ______ Fecha De Nacimiento: ___________ Lugar de
Origen: _________________________________ Estado civil: ___________________
Escolaridad: _____________________ Último grado cursado _______________
Ocupación: _______________________ Tipo de discapacidad: ______________________
2. DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA
Domicilio (N.º de la residencia, calles y avenidas colindantes con el domicilio, referencias
para dar con el domicilio):
Teléfono: ________________________ Medios de transporte para llegar al domicilio:
_________________________________________________________________________
3. INGRESOS ECONOMICOS DE LA FAMILIA
¿Quién aporta? ¿Cuánto aporta?
3.1 Trabajo o Profesión de la persona que aporta
4. ¿NÚMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN SU CASA?
N° Nombre Parentesco Edad
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
4.1 ¿NUMERO DE HERMANOS?
5. ¿NUMERO DE HIJOS?
________________________________________________________________
6. ¿ALGUN MIEMBRO DE SU FAMILIA O USTED RECIBE ALGUNO DE LOS
SIGUIENTES APOYOS?
Liquidación (Productor de caña)
Beca escolar por ser hijo/a de productor de
caña o empleado del Ingenio la Gloria
Pensión cañera
Pensión por viudez
Pensión IMSS
Pensión ISSSTE
Pensión Trabajo
7. ¿ALGUN INTEGRANTE DE LA FAMILIA CONSUME LOS SIGUIENTES
PRODUCTOS?
Pañales: SI ( ) NO ( ) Talla:
Formula láctea: SI ( ) NO ( ) Marca:
7. EGRESOS MENSUALES TIPOS DE GASTOS IMPORTE.
GASTO CANTIDAD EN PESOS ($)
Alimentación
Gas LP
Gas (Gasolina)
Transporte
Educación
Gastos médicos
Agua
Predial
Electricidad (Luz)
Abonos y/o créditos
Seguro (carro, casa, accidente)
Fondo de ahorro
Teléfono móvil
INFONAVIT O FOVISSTE
Tandas
Teléfono Fijo ( ) Paquete ( )
Internet
TV de Paga (SKY, VTV, DISH,
MEGACABLE)
Otros (especificar):
Total de egresos
8. DATOS DE LA VIVIENDA
La casa donde vive es:
Propia
Rentada $
Prestada
Invadida
Tipo de vivienda:
Casa sola
Departamento
Vecindad
Campamento
Albergue
Accesoria
Numero de dormitorios:
Cuenta con:
Sala
Comedor
Cocina
Dormitorio
Baño privado
Adentro ( ) Afuera ( )
Baño colectivo
Material predominante en la construcción de la vivienda:
1) Paredes
Tabique o block
Madera
Cartón
Otro (especificar)
2) Techo
Concreto
Lamina de asbesto
Lamina de cartón
Lamina metálica
3) Piso
Mosaicos
Loseta
Cemento
Tierra apisonada
Madera
Otro material (especificar):
4) Mobiliario:
Televisión
Estéreo o bocina
Estufa
Fogón ( ) Parrilla ( )
Horno de microondas
Lavadora
Refrigerador
Computadora
Cama (especificar):
9. ¿CUENTA CON VEHICULO PARTICULAR?
BICICLETA
MOTO O MOTONETA
COCHE
CAMIONETA
CARRO CAÑERO O DE CARGA
10. SALUD
Servicio médico: IMSS ( ) núm. De afiliación__________________________
ISSSTE ( ) otro: ___________________________________________________________
Frecuencia con la que asistes al médico:
_________________________________________________________________________
¿Padeces alguna enfermedad crónica? __________________________________________
¿Cuál?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Alergia a algún medicamento? ______________ ¿Cuál? _________________________
¿Lleva algún tratamiento médico? ___________________________________ ¿Cuál?
__________________________________________________________________________
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11. ACTIVIDADES DE LOS MENORES EN CASO DE HABERLOS.
Actividad SI NO
Estudia
Realiza deporte
Ve televisión
Hace sus tareas
Realiza quehaceres del
hogar
Videojuegos
Juega con sus amigos
Juega con sus familiares
Actividad que le gusta
12. ALIMENTACION DE LOS 7 DÍAS DE LA SEMANA CUANTOS COMES:
Alimento SI NO
Carne de res
Carne de pollo
Carne de cerdo
Carne de pescado
Leche
Cereales
Huevos
Frutas
Verduras
Frijol
Haba
Lentejas
Alubias
Alimentos chatarra
Embutidos
Alimentos especiales:
Ensure, Suplementos
alimenticios, Glucerna.
13. ¿ALGUN FAMILIAR O USTED RECIBE APOYO ECONOMICO POR PARTE
DEL GOBIERNO?
Programa social SI NO ¿QUIEN?
Adultos mayores: 68 y más
Jóvenes construyendo y/o escribiendo el
futuro
Beca Benito Juárez
Sembrando vida
Madres solteras y/o trabajadoras
Personas con discapacidad
Otros:
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OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR SOCIAL O ENTREVISTADOR:
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Firma del entrevistador
