ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN
 Apellidos y Nombres : A. A. Q.
 Edad : 34
 Estado Civil : Soltero
 Lugar en la familia : El 2do de 5 hijos 2/5
 Grado de instrucción : Superior completa
 Lugar de Procedencia: Juliaca
 Informantes : Directo
 Fecha de evaluación : 18/11/2022
 Examinador : Est. Ps. Heberth Antony Mamani Poccohuanca

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente viene derivado del EsSalud por motivo de tensión muscular, dolores de cabeza,
dolor de estómago y una rigidez mental, así mismo menciona tener gastritis crónica.
PROBLEMA ACTUAL
El paciente menciona que hace 3 años durante una evaluación de rutina, la cual se lleva
a cabo para subir su cargo, fue diagnosticado con gastritis crónica, por lo cual causo que
se ponga ansioso, frustrado y que sienta una gran presión en el trabajo.

HISTORIA PERSONAL
Infancia y niñes
El proceso de embarazo fue con toda normalidad, el parto fue eutócico, no tuvo ningún
problema respiratorio y su alimentación fue por formula, por otro lado, el paciente
menciona que fue un niño enfermizo, también sufría insomnio y/o pesadillas por lo que
en las noches se levantaba sobre saltado y esto ocasiono que le tenga miedo a la
oscuridad.
El paciente refiere, que fue un niño tímido y muy obediente, nos menciona que la
relación con su padre era buena, pero que él debía hacer todo lo que el padre indicaba
y/o quería, pero la relación con su madre fue más de respeto, entre las órdenes que se le
daba, la que siempre obedecía era la de su padre ya que él lo educaba con severidad, por
lo que se puede evidenciar que se aplica un estilo de crianza mixto en el paciente….
Educación
El paciente fue a los 5 años a la escuela, menciona que el que la llevaba era su madre y
que no se quería quedar en la escuela solo, las primeras semanas sintió miedo y
desesperación, a la edad de 16 años concluyo el colegio, por lo que se presento a la
universidad, para estudiar ala carrera profesional de Derecho, concluyo a los 23 su
carrera universitaria.

Trabajo
El paciente menciona que comenzó a trabajar como notario y que le gusta su trabajo,
también nos comenta que quisiera tener su propia notaria en un futuro, actual mente no
se siente satisfecho con su salario, el quisiera ganar mucho más, no presenta problemas
económicos pero si tenciones emocionales(Presión en el trabajo) ya que el es muy
competitivo y quiere ser siempre el mejor, no tiene malas relaciones con sus
compañeros de trabajo, pero le gusta relacionarse con personas de su mismo rango
laboral o de mayor rango.
Vida sexual
El paciente tuvo su primera enamorada a los 17 años con la cual duro 1 año, con la
segunda enamorada que tuvo duro 6 meses, actual mente se encuentra comprometido y
con planes de casarse,
Hábitos e intereses
El paciente menciona que le gusta leer libros en sus momentos de ocio, tiene dos amigos
los cuales son de su misma carrera profesional, no es una persona religiosa y tiene ideas
políticas muy definidas, por otro lado, el paciente no consume bebidas alcohólicas
frecuentemente sino en reuniones de familia o sociales y cuando le insisten
excesivamente.
Historia familiar
Actual mente el padre del paciente vive en la ciudad de Juliaca, su madre falleció en
tiempo de pandemia por el COVID 19, su relación con sus hermanos es buena excepto
con su hermano mayor, pero su Hermano que es el tercero de los 5 hermanos falleció, lo
que ocasiono que su padre se culpe, el paciente refiere que siente una gran perdida ya
que su hermano era con el que más se llevaba bien y esto ocasiono una gran depresión.
 EXAMEN MENTAL

DATOS DE FILIACIÓN
 Apellidos y Nombres : A. A. Q.
 Edad : 34
 Estado Civil : Soltero
 Lugar en la familia : El 2do de 5 hijos
 Grado de instrucción : Superior completa
 Lugar de Procedencia: Juliaca
 Informantes : Directo
 Fecha de evaluación : 23/11/2022
 Examinador : Est. Ps. Heberth Antony Mamani Poccohuanca

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente viene derivado del EsSalud por motivo de tensión muscular, dolores de cabeza,
dolor de estómago y una rigidez mental, así mismo menciona tener gastritis crónica.
DESCRIPCIÓN FÍSICA
La paciente aparenta tener su edad cronológica, es de contextura muy delgada y de tez
clara muy pálida, ojos negros hundidos, cabello negro oscuro, presenta un adecuado
aliño personal, tiene una expresión facial de serenidad y tranquilidad.
DESCRIPCIÓN DE CONDUCTA
El paciente muestra tranquilidad y respeto durante la evaluación, por otra parte, desde
un inicio se mostró cooperativo y franco, ´por lo que se pudo lograr un buen rapport con
el examinador.
Orientación
El paciente está orientado en tiempo, espacio y persona ya que reconoce que fecha
estamos, que día es, en que mes estamos, en qué año estamos, quien es, donde está, qué
hora es y quienes son las personas que lo rodean.
Conciencia
Referente a la conciencia se encuentra en un estado de vigilia, se siente tranquilo, y
conoce su enfermedad, pero lo que quiere hacer es recuperarse para cambiar de vida
Atención
En lo que respecta a su atención, es focalizada y estable, no presenta distraibilidad, ya
que las preguntas que se le formulan las comprende con facilidad, lo que hace que sea
muy fácil los ejercicios como series de números, letras y restas adecuadamente.

Lenguaje
El curso de su lenguaje no es lento sino fluido y/o comprensible, por otra parte no se
encontró presencia de bloqueo al habla, en cuanto a su lenguaje y tono de voz es
moderado.
Pensamiento
Existe coherencia en las ideas que explica el paciente. Su pensamiento no es retardado,
pero mantiene rigidez en ideas de temas específicos.
Afectividad
En cuanto a su estado afectivo, el paciente esta estable, mantiene buena relación con su
familia y con su pareja.
Perceptivas.
De acuerdo a la observación y evaluación la paciente no presenta dificultades para
discernir o interpretar adecuadamente estímulos visuales, y en el reconocimiento de
aromas y de identificar texturas como algodón, punta de lápiz.
Memoria
De acuerdo a los resultados obtenidos en el examen mental la memoria del paciente esta
conservada ya que recuerda eventos relevantes en su vida y a través de diferentes
preguntas, ha demostrado que su memoria de largo y corto plazo no se encuentran en
perfecto estado.
Funciones intelectuales
El paciente tiene un grado de instrucción superior completa, por lo que no presenta
dificultad para realizar cálculos matemáticos simples, es capaz de diferenciar y
clasificar adecuadamente estímulos y objetos. Por lo cual podría decirse que sus
funciones intelectuales están conservadas.