La Georreferenciacin y los Sistemas de Salud

Por Hctor R. LUJN y Fernando G. BERTONA RESUMEN

Se describe en el presente artculo la utilizacin de herramientas SIG (Sistemas de Informacin Geogrfica) en el marco de la Red Informtica de Salud del Gobierno de la Provincia de Crdoba (Repblica Argentina). Se presenta en primer lugar el paradigma de Salud que enmarca los diversos programas en curso y luego la visin general de los sistemas de informacin como soporte tecnolgico de la dinmica y articulacin de los diferentes programas sanitarios. Se describen a continuacin los principales sistemas/programas haciendo una breve descripcin de los mismos. Se avanza luego hacia la funcin que cumplen los SIG en este contexto y se describe de forma resumida- dos aplicaciones SIG: una de tipo estratgica y otra operativa. Se presentan finalmente algunas conclusiones y resultados.

1. INTRODUCCION
A mediados del siglo XIX muertes y desapariciones envolvieron a Londres. En el distrito de Soho, tempranamente, 600 personas murieron de clera en 10 das. El Dr. John Snow trat de encontrar las causas de esta enfermedad y su origen utilizando mapas y localizando en ellos los puntos donde se recoga el agua y los domicilios de las personas que murieron de dicha enfermedad. Estos mapas, bajo el ttulo Sobre el Modo de Comunicacin del Clera, fueron publicados en 1849, siendo los mismos famosos en los crculos epidemiolgicos. Lo descripto, como mtodo de trabajo, puede considerarse uno de los pilares en los cuales se sustenta la filosofa de los SIG. La diferencia entre este mtodo manual en toda su extensiny el actual en el cual es utilizada toda la potencia de las modernas tecnologas- es puramente de forma, no de esencia. El aspecto central de esta tecnologa es, justamente, posibilitar el desplazamiento del anlisis hacia un mbito puramente espacial, permitiendo vincular un conjunto de hechos (caracterizados por sus atributos) con la ocurrencia geogrfica de estos (caracterizado por un conjunto de capas). Es este conjunto de posibilidades las que permiten descubrir patrones, relaciones y tendencias que orientan y dan sustento tanto al criterio epidemiolgico y sanitario como a la propia toma de decisiones. La necesidad de acercar los servicios de salud al lugar donde ocurre la demanda, hace indispensable el uso de herramientas SIG, sobre todo en lo relacionado al inventario y distribucin de los recursos sanitarios como a la utilizacin de toda la potencia SIG en el anlisis de variables y tendencias (temporales y espaciales) de los hechos estudiados.

2. EL PROYECTO EN SALUD
Las principales caractersticas del paradigma prestacional en el sector de la Salud Pblica -que orienta el uso transversal e intensivo de los sistemas de informacin- son: El ciudadano como centro del Sistema de Salud. La prevencin por sobre la atencin mdica de la enfermedad. Servicios de buena calidad en forma universal. Modalidad de poblacin a cargo. Complementariedad entre lo pblico y lo privado.
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Pob

RHC EPI
Poblacin

laci n

1. 8. 2.
HISTORIA CLINICA UNICA (CIE-10)

RHM

ROSE 7.
6.

3. ESF

4. 5.

RMI

COCS

RPE

n ac i o bl P

FIGURA 1
Eficiencia en la administracin de recursos. Capacitacin continua a usuarios y efectores. Reingeniera en los circuitos hospitalarios. Disponibilidad permanente de informacin (tableros de control por niveles) Historia Clnica nica. Integracin de bases de datos principales. Unificacin de diagnsticos a travs de CIE-10. Padrn nico de Beneficiarios.

En este marco es importante puntualizar, como uno de los pilares de este nuevo paradigma, la Informatizacin del Sistema de Salud, pues es precisamente este componente el que posibilita y sostiene el funcionamiento del mismo. La visin general de sistemas se muestra en la FIGURA 1. Puede observarse en sta los distintos programas y sistemas asociados a ellos (crculos numerados) organizados alrededor de un conjunto de bases de datos cuyo eje es la HCU (Historia Clnica nica), todos en un contacto creciente con la poblacin beneficiaria. Los sistemas y datos descriptos estn incluidos en de un proceso continuo y progresivo de articulacin, de manea tal que todos y cada uno de los usuarios (ya sean estos profesionales, funcionarios, administradores, operarios, etc.) tengan acceso a las bases de datos principales, con miras a una mejora de la toma de decisiones. Los principales sistemas mostrados en el grfico y ordenados en sentido horario- son: 1. Red Hospitalaria Crdoba (RHC) Descripcin: vincula un total de 34 hospitales provinciales, 24 de ellos en el interior de la provincia y 10 en Crdoba capital. La tecnologa de telecomunicaciones en la red es mixta (anillo de fibra ptica, vnculos punto a punto o enlaces satelitales). Principales funciones: admisin de pacientes (guardias y consultorios externos), internacin, farmacia, archivo, administracin, recupero del gasto, accin social, registro de diagnsticos. 2. Red Hospitalaria Municipal (RHM) Descripcin: da cobertura a centros de salud de municipios y comunas de la provincia. A la fecha se encuentran conectados sobre un total de 427 municipios y comunas en toda la
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provincia- 230 Centros de Salud Municipal. La tecnologa de telecomunicaciones es con enlaces dial up o mediante carga distribuida con procesamiento centralizado. Principales funciones: registro de datos personales y familiares, consultas, internaciones y prcticas ambulatorias, soporte tcnico. 3. Red de Equipos de Salud Familiar (ESF) Descripcin: asistencia sanitaria integral para una cobertura de 400.000 habitantes ubicados en reas crticas del territorio provincial a travs de 47 Equipos de Salud Familiar de conformacin interdisciplinaria (medicina, enfermera, psicologa, trabajo social, nutricin, odontologa y sistemas), distribuidos en las 9 Regiones Sanitarias de la provincia. Principales funciones: relevamiento del grupo familiar (infraestructura, educacin, vacunacin, nutricin, laboral, etc.), atencin sanitaria y registro de consultas, vacunacin y deteccin de SBO (sndrome bronquial obstructivo). A su vez participan y dan soporte a distintos programas de la RPE (Paternidad y Maternidad responsable, Lactancia, Nutricin, etc.). 4. Centro Operativo de Coordinacin Sanitaria (COCS) Descripcin: a travs de una lnea telefnica gratuita (136) se da cobertura, 7 das x 24 horas, a: urgencias y emergencias mdicas, atencin domiciliaria con entrega de medicamentos sin cargo, resolucin telefnica, gestin de turnos hospitalarios, derivacin y traslado de pacientes en la provincia de Crdoba. Cobertura en Capital: 1.300.000 habitantes; en el Interior: 200.000 habitantes. Los servicios del 136 se estn haciendo extensivo a localidades del interior de la provincia (Villa Mara, Villa Dolores, Malagueo, etc.) Principales funciones: a) Lnea telefnica abierta a la comunidad (orientada principalmente a la poblacin de riesgo y sin cobertura mdica) para la resolucin de urgencias, emergencias y atencin mdica domiciliaria; b) Gestin telefnica de turnos dentro de la Red Hospitalaria Crdoba; c) Coordinacin de las derivaciones y traslados de pacientes en las red hospitalaria provincial; d) Torre de vigilancia para eventos desarrollados en la provincia y coordinacin de actividades civiles. 5. Red de Programas Especiales (RPE) Descripcin: estas aplicaciones estn referidas a programas que cubren enfermedades que requieren un seguimiento e identificacin de pacientes tales como: diabetes, tumores, discapacidad, trasplantes y hemodilisis. Principales funciones: almacenar informacin relativa a los pacientes, medicamentos dispensados, stock de drogas especiales, datos de seguimiento y evolucin. 6. Red de Maternidad e Infancia (RMI) Descripcin: red local conectada a la Red Informtica de Salud que da soporte y permite la integracin progresiva de datos, procedimientos e informacin de los efectores de salud de la provincia en actividades propias de Maternidad e Infancia que como rgano de formulacin y aplicacin de las polticas materno infantiles- trabaja sobre 4 ejes estratgicos: Salud Sexual y Reproductiva, Perinatologa, Salud Infantil y Gestin de los Programas. Principales funciones: apoyo y asistencia tcnica efectores y actualizacin del registro de efectores. Entrega de insumos, leche, medicamentos y equipamiento (gestin de insumos). Diseo de aplicaciones y mejoramiento de los sistemas de registro y captura de datos. Soporte a Equipos de Salud. Monitoreo de actividades y evaluacin de resultados. Monitoreo de la poblacin a cargo. Capacitacin a los Equipos de Salud. Diseo y entrega gratuita de publicaciones y material de difusin. Estimulacin de organizacin de redes. Consejera en Salud Reproductiva. Promocin de la lactancia materna. Seguimiento del desarrollo del nio. Prevencin y seguimiento de las muertes infantiles. Educacin alimentaria nutricional. Acciones de prevencin de enfermedades prevalentes de la infancia.
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7. Red de Efectores: Obras Sociales / Efectores privados (ROSE) Descripcin: sobre la base de las atribuciones del Ministerio -en lo relativo a la Superintendencia de Salud y a las obligaciones de la nueva Ley N 9133 de Garantas Saludables para la poblacin- esta red incluye el relevamiento, seguimiento y control del Registro nico de Efectores de Salud (tanto pblicos como privados). Principales funciones: autorizacin del alta de efectores, supervisin de la infraestructura de los mismos y su categorizacin, control y auditoras de efectores, actualizacin y resguardo de las bases de datos generadas en el cumplimiento de las acciones del rea. 8. Epidemiologa (EPI) Descripcin: comprende el desarrollo de los programas epidemiolgicos en sus dos grandes ramas: zoonosis y vectores, como asimismo el conjunto de actividades de esta especialidad. Principales funciones: relevar, almacenar, mantener actualizado, proteger y efectuar el procesamiento de los datos correspondientes a enfermedades de notificacin obligatoria y los programas de inmunizaciones.

3. LOS S.I.G. EN EL PROYECTO

Dentro del esquema tecnolgico del Ministerio de Salud, los SIG cumplen distintas funciones. Por un lado dan soporte al anlisis de grandes volmenes de datos para permitir acciones de evaluacin, correctivas y de apoyo a la planificacin estratgica. En este sentido es utilizado por las mximas autoridades del Ministerio (el ministro, su equipo de funcionarios jerrquicos y asesores) como un recurso esencial de un tablero de control con informacin actualizada sobre variables crticas, produccin hospitalaria y estado de avance de los distintos programas de salud que se ejecutan en el mbito de la provincia. Por otro lado, permite acciones operativas para satisfacer la demanda diaria de determinados servicios de salud. En este sentido es utilizado en el COCS (Centro Operativo de Coordinacin Sanitaria de la Provincia, ver punto 2.4) en donde a partir de una aplicacin desarrollada sobre un SIG- es posible definir de forma rpida y eficiente la ubicacin espacial de una determinada demanda sanitaria y dar una respuesta inmediata en funcin de los recursos disponibles en las adyacencias de dicha ubicacin. En la FIGURA 2 se intenta presentar un esquema simplificado de la utilizacin de los SIG. Se resaltan los dos ejemplos planteados: una como herramienta de gestin operativa (COCS) y como herramienta de acceso inmediato a informacin consolidada (Tableros de Control).

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EPI ROSE RMI

RHC
HCU
(CIE-10)

RHM ESF
Conjunto de Conjunto de Sistemas de Sistemas de Gestinen Salud Gestin en Salud

DATOS
ALFANUMRICOS GRFICOS

RPE

COCS COCS
Gestin

Cobertura: 1.700.000

SIG

Tablero de Control
Sistemas Sistemas Transaccionales Transaccionales
Informacin de gestin georreferenciada organizada en capas Sistemas Transaccionales Informacin de gestin (alfanumrica) organizada en tablas, grficos, informes, etc.

Cobertura: 800.000 ciudadanos (principalmente capital )

URGENCIAS Y ATENCION DERIVACION Y TRASTURNOS EMERGENCIAS DOMICILIARIA LADO DE PACIENTES HOSPITALARIO

FIGURA 2

3.1. El Centro Operativo de Coordinacin Sanitaria (C.O.C.S.)

En la FIGURA 3 se presenta un flujograma que expresa el proceso que se dispara cuando en el COCS se recibe la demanda de asistencia mdica domiciliaria por parte de un ciudadano. Este evento (presentado como ejemplo para la comprensin de la lgica del sistema) es traducido internamente en una consulta, la cual es resuelta mediante un algoritmo desarrollado sobre tecnologa SIG. La aplicacin denominada Geomed- est desarrollada en Visual Basic 6.0, con utilizacin de libreras Map Objects de ESRI para la gestin de los datos geogrficos. El objetivo de la misma puede centrarse en la siguiente premisa de diseo: dado un domicilio determinado, una disciplina profesional necesaria y un horario especfico, seleccionar todos los mdicos activos ms cercanos al domicilio dado- a fin de permitir al operador receptor del llamado decidir cul profesional asignar al caso.
CONSULTA

Ingreso domicilio del demandante Calle y altura o referencia Geocodificacin del domicilio Mdicos

Mapa: barrios, manzanas, zonas sanitarias, mdicos, calles, hospitales, referencias urbanas, etc

Consultar en BD: mdicos activos en esa zona

Mdicos Datos adicionales

SQL

Presentacin de datos en pantalla

DECISIN

FIGURA 3
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El ambiente de trabajo de la aplicacin el cual puede verse en la FIGURA 4- se divide en dos zonas. La primera conteniendo al mapa de la localidad de trabajo (conteniendo capas como: calles, manzanas, barrios, mdicos, hospitales, espacios verdes, referencias, recursos disponibles, etc.); ste posee herramientas bsicas para el manejo del mismo como identificar elementos, acercar, alejar y mover el mapa, buscar domicilios, etc. La otra zona de trabajo se utiliza para mostrar los resultados de las peticiones de bsqueda efectuadas. La aplicacin tiene bsicamente dos formas de ubicar las coordenadas del caso: mediante el nombre de la calle y la altura (nmero) o mediante referencias especficas (un club, un dispensario, un parque, una obra de infraestructura, etc.) para aquellos lugares con domicilio indefinido. A partir de la ubicacin del lugar del evento y su representacin en el mapa (el cual se visualiza en la pantalla con un smbolo rojo) dentro de una zona sanitaria, se procede a rastrear en la base de datos SQL los mdicos especialistas que estn activos en ese horario en las cercanas del punto. Hecho esto, el operador luego de analizar las cargas de trabajo asignadas para cada uno de los profesionales disponibles- toma contacto por radio con uno de ellos y le asigna el caso. Una vez resuelto el caso, el profesional actuante transmite los datos resultantes del mismo con lo cual -previa validacin de los datos- se cierra el evento. Esta transmisin es realizada mediante una aplicacin desarrollada con tecnologa WAP, la cual permite transmitir informacin desde el celular del profesional actuante hasta los servidores del COCS, sin intervencin de operador alguno. Esta aplicacin se complementa operativamente con otras como: Motivo de Consulta, Derivacin y Traslado de Pacientes, Sistema de Despacho y Sistema de Reportes.

FIGURA 4

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3.2. El Tablero de Control Ministerial (T.C.M.)

Esta aplicacin est diseada para correr en Internet. y est organizada en dos opciones de consulta diferenciados: Informacin Alfanumrica (conteniendo elementos como tablas, cuadros, grficos, informes, etc.) e Informacin Grfica (se trabaja sobre 2 mapas, uno de la Provincia de Crdoba y el otro de Crdoba Capital). Solamente esta ltima opcin de consulta utiliza recursos SIG. El mapa de la provincia trabaja con las siguientes capas generales: Departamentos, Zonas Sanitarias, Localidades, Rios y Rutas (ver un ejemplo en la FIGURA 5, donde se observan a la derecha una ventana del mapa provincial y, a la izquierda, las distintas capas factibles de activar) Los datos inherentes a Salud se representan a nivel de localidad y conforman las siguientes capas: casos de Sindrome Urmico Hemoltico; casos de Triquinosis; casos de Psitacosis; casos de Hepatitis A; casos de Tetano; casos de Mortalidad infantil; Medicos de Familia; derivaciones de pacientes; atencin en hospitales municipales y atencin en hospitales provinciales
Actualizacin de datos ArcGIS (ESRI)

FIGURA 5

El mapa de Crdoba Capital cuenta con las siguientes capas generales: manzanas; barrios; calles; hospitales pblicos; centros perifricos de salud; espacios verdes y rios. Como capas particulares de salud se agregan: Mortalidad Infantil e Incidentes del COCS (totalizado por barrio). Los mapas publicados tienen herramientas para acercar, alejar, mover e imprimir el mapa y para identificar elementos. El usuario puede hacer visibles o no las capas de salud, mientras que las capas generales se hacen visibles o no de manera automtica, dependiendo de la escala. En la FIGURA 6 se puede visualizar el proceso de publicacin de informacin en Internet. Se inicia mediante un conjunto de procedimientos utilizando software ArcGIS (ESRI)- que permiten la actualizacin de los datos tanto alfanumricos como espaciales.

Geogrficos

Alfanumricos

Servidor de mapas Internet ArcIMS (ESRI)

Actualizacin de capas en el Servidor

PROVINCIA

-Enfermedades -Estadsticas de atencin

CAPITAL

-Casos atendidos -Traslados realizados

Publicacin en Internet

FIGURA 6

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A partir de aqu se trabaja con un servidor de mapas en Internet (ArcIMS -ESRI) que posibilita el trabajo de actualizacin de las capas, las cuales sern diferentes segn se trate de informacin de Capital o de provincia. En el primer caso se opera con capas que soportan informacin relacionada con casos atendidos y traslados realizados, diferenciadas por tipo de efector. En el segundo caso, a nivel provincial, se trabaja con capas de distribucin de enfermedades y de estadsticas de atencin.

4. CONCLUSIONES
El impacto que ha tenido la utilizacin de este tipo de tecnologa en la planificacin, ejecucin y soporte de los distintas acciones y programas sanitarios implementados, es muy grande y alentadora, habiendo sido esta situacin la que est incrementando progresivamente su utilizacin en otras reas y actividades. Los principales datos del impacto alcanzado son: COCS (punto 3.1.): la aplicacin desarrollada (GeoMed) interactuando con los dems sistemas transaccionales- ha permitido que los equipos de salud hayan llegado en tiempo y forma a los ms diversos lugares del territorio de Crdoba Capital (400 Km2 de extensin) para dar respuesta efectiva a ms de 800.000 casos ocurridos entre el 25/Abr/2003 y el 25/Abr/2004. Tablero de Control (punto 3.2.): el uso intensivo de las distintas herramientas y datos disponibles en esta aplicacin (complementado con informacin de los dems sistemas informticos de Salud) ha permitido soportar el anlisis y la toma de decisiones de nivel estratgico de los siguientes Programas y actividades: Produccin Hospitalaria (20 de los 34 hospitales provinciales), Presupuesto (del total de programas), Programa Materno Infantil (547 efectores provinciales), Equipos de Salud Familiar (47 equipos), Derivacin y Traslado de Pacientes (en las 9 Regiones Sanitarias), Distribucin de RRHH (equipos de salud y hospitales) y Recupero del Gasto (20 de 34 hospitales).

5. BIBLIOGRAFIA
Sistemas de Informacin Geogrfica en Salud, OPS, 2002. ESRI Users Manual ARCView, Training Course, 1994. GIS for Health Organization, LANG Laura, 2000. Informes Inditos del rea de Sistemas, Ministerio de Salud de la Provincia de Crdoba, Aos 1999-2004. Informes Inditos del rea de Salud de los Distintos Programas, Ministerio de Salud de la Provincia de Crdoba, Aos 1999-2004.

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